İrritable Barsak Sendromu Dr. Ömer Şentürk İrritable barsak sendromu (İBS) yaygın görülen, kalın barsakları etkileyen bir hastalıktır. Karın ağrısı, kramp, şişkinlik, gaz, diyare veya kabızlık hastalığın semptom ve belirtilerini oluşturur. Hastaların çok az bir kısmında bu belirtiler şiddetli olur. Büyük kısmı yaşam tarzı değişikliği, diyet, egzersiz ve stresle mücadeleyi öğrenmek suretiyle semptomlarını kontrol altına alsa da hastalık kronik ve tekrarlayıcı özelliğe sahiptir. Çok şiddetli semptomu olanlarda bunlara göre ilaçlar kullanılabilir. Hastalık kronik olmasına karşın barsağın yapısında herhangi bir değişikliğe yol açmaz, kolorektal kanser açısından da bir risk oluşturmaz. Esas belirtiler Hastalığın bulgu ve belirtileri değişkenlik gösterir. En sık görülenler: Karın ağrısı, kramp ve şişkinlik (bu yakınmalar tipik olarak tamamen veya kısmen dışkılama ile rahatlama gösterir) Aşırı gaz Diyare veya kabızlık (bazen her ikisi aralıklarla görülür)(barsak alışkanlığında değişiklik) Ani dışkılama isteği, dışkılamadan kısa süre sonra yeniden dışkılama isteği Dışkıda müküs Hastaların çoğunda belirtiler bazen hafif, bazen şiddetli ve bazen de hiç yoktur. İlave sorunlar Güçsüzlük, yorgunluk Kendini sürekli hasta hissetmek Sırt ağrısı İdrar ile ilgili sorunlar (gece idrara sıkışık olarak uyanmak, ani idrar yapma isteği, tam olarak idrarı yapamama) Ağrılı cinsel ilişki (dyspareunia) Gaita kaçırma (nadiren) İBS semptomları aynı zamanda kişinin günlük yaşamı üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir ve derin bir psikolojik etkiye sahiptir. Sonuç olarak, bu durumdaki birçok insan, depresyon ve kaygı duygularına sahiptir. 1
İBS hastası ne zaman doktora gitmelidir? Aşağıdaki semptomlar gelişen hastalar doktora başvurmalıdır: Kilo kaybı Gece olan diyare Rektal kanama Demir eksikliği anemisi Açıklanamayan kusma Yutma zorluğu Dışkılama ile rahatlamayan sürekli ağrı Nedenler İBS nin kesin nedeni bilinmiyor. Rol oynayan faktörler: Barsakta kas kontraksiyonları. Normalde barsak içeriğinin ileriye doğru gitmesini sağlayan barsak duvarının kas tabakasının kontraksiyonları İBS li hastalarda daha şiddetli ve daha uzun süreli olarak gerçekleşir. Bu durum şişkinlik, gaz, kramp ve diyareye yol açar. Diğer yandan bu kontraksiyonlardaki azalma pasajın yavaşlamasına ve kabızlığa neden olur. Sinir sistemi. Sindirim sistemindeki sinirlerde olan anormallikler buradaki olayların daha abartılı hissedilmesine yol açar. Beyinle barsak arasında bu anlamda koordinasyon eksikliği sindirim sisteminde abartılı tepkilerin oluşmasına neden olur. Barsakta enflamasyon. İBS li bazı hastaların barsaklarında artmış immun sistem (bağışıklık sistemi) hücreleri vardır. İmmun sistemin bu cevabı ağrı ve diyare ile birliktedir. Şiddetli enfeksiyon. İBS bazen bakteri veya virus tarafından oluşturulan şiddetli bir gastroenterit sonrası meydana gelir. Bazen de kullanılan bir antibiyotik sonrası (veya başka nedenlerle olan) bakteri aşırı çoğalması sonrası oluşur. Gastrointestinal sistemde mikroflora değişikliği. Mikroflora sağlıklı barsak için temel koşul olup, İBS hastalarında normal (sağlıklı bireylere göre) değişen bir mikroflora vardır. Tetiği çeken faktörler İBS semptomları aşağıdaki durumlarla ortaya çıkabilir: Gıdalar. Gıda alerjisi veya gıdalara olan entolerans İBS hastalarında tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Gerçek gıda alerjisi nadiren İBS nedenidir. Bununla beraber İBS li çoğu hasta bazı gıdaları aldıktan sonra (yiyecek veya içecek olabilir) semptomlar ağırlaşabilir. 2
Stres. İBS hastalarının çoğunda fiziksel veya psişik stres sonrası semptomlarda alevlenme olur. Hormonlar. İBS kadınlarda 2 kat daha fazla görülür. Bu durum hastalığın ortaya çıkmasında hormonal faktörlerin rol oynayabileceğini düşündürtmektedir. Çoğu kadın hastada İBS semptomları menstruasyon periyodu boyunca alevlenme gösterir. Risk faktörleri Aslında birçok insanda İBS nin semptom ve belirtileri görülür. Bununla beraber bazı risk faktörü olanlarda İBS olma olasılığı daha yüksektir: Genç yaşta olanlar. İBS 50 yaş altındaki bireylerde daha sık görülür. Bayanlar. İBS, erkeklere göre kadınlarda daha sık görülür. Ayrıca menapoz öncesi veya sonrası östrojen tedavisi İBS için risk faktörüdür. Ailesinde İBS olanlar. İBS nin ortaya çıkmasında genetik ve çevresel faktörler birlikte rol oynar. Ruhsal sorunu olanlar. Anksiyete, depresyon ve diğer mental durumlar sıklıkla İBS ile birliktelik gösterir. Cinsel, fiziksel veya emosyonel istismarlar risk faktörleri arasında sayılabilir. Tanı Tekrarlayan karın ağrıları ile birlikte barsak alışkanlığında değişiklik tanıda esas alınır. Tipik olarak diyare, kabızlık ve diyare-kabızlık dönemlerine eşlik eden karında şişkinlik, gaz ve gerginlik vardır. Belirtilerin 6 ay önce başlamış olması ve en az 3 aydır sürekli devam ediyor olması gerekir. Konu ile ilgili Uluslar Arası Çalışma Grubunun ortaya koyduğu tanı kriterleri aşağıdaki gibidir: En az 6 ay önce başlayan, son 3 ay içerisinde haftada en az 1 gün tekrarlayan karın ağrısıyla birlikte aşağıdaki 3 bulgudan en az 2 sinin olması: 1. Dışkılama ile ağrının hafiflemesi 2. Dışkılama sıklığında değişiklik 3. Dışkının görünümünde değişiklik 3
Tanısal testler İBS tanısal kriterlerine uyan hastalarda aşağıda belirtilen testler diğer olası hastalıkları dışlamak için yapılır: Tam kan sayımı (CBC) Sedimantasyon (ESR) C-Reaktif Protein (CRP) Çölyak serolojik testler (anti-endomysium veya doku transglutaminaz antikorları). İBS kriterlerini karşılayan hastalarda tanıyı doğrulamak için aşağıdaki testlere gerek yoktur: ultrason sigmoidoskopi kolonoskopi; baryumlu grafiler tiroit fonksiyon testleri dışkı mikroskopisi (parazit, yumurta) dışkıda gizli kan hidrojen solunum testi (laktoz entoleransı ve bakteriyel aşırı çoğalma için) Komplikasyonlar Kronik kabızlık veya diyare hemoroid oluşumuna neden olur. İlave olarak İBS hastalarında: Yaşam kalitesi azalmıştır. İBS hastalarının çoğunda yaşam kalitesi orta-şiddetli derecede bozulmuştur. İBS hastaları normal bireylere göre 3 kat daha fazla işgücü kaybı gösterirler. Ruhsal sorunlar daha sık olarak görülür. İBS hastalarında depresyon ve anksiyete daha sık olarak görülürken, aynı zamanda bu klinik tablolar İBS nin alevlenmesi için birer risk faktörüdür. Tedavi İBS semptomları sıklıkla diyet ve yaşam tarzı değişikliğinin yanında altta yatan durumun düzeltilmesi ile kontrol altına alınabilir. Bazı hastalarda ilaç ve psikolojik tedavi faydalı olabilir. 4
Diyet İBS hastaları için tek bir diyet yoktur. Diyet, semptomlara göre (kabızlığı olanda farkı, ishali olanda farklı) belirlenmelidir. Bununla beraber aynı semptomu gösteren farklı hastalarda diyete olan cevap da farklı olabilir. Bu nedenle de İBS hastalarında diyet bireyselleştirilmelidir. Yakınmaları artıran gıdalardan uzak durulmalıdır. Bununla beraber bu gıdalar ömür boyu sakınılması gereken gıdalar olarak da kabul edilmemelidir. Lifli gıdalar İBS li hastalara sıklıkla lifli gıdalar önerilir. Esas olarak 2 türlü lifli gıda vardır: suda eriyebilenler ve eriyemeyenler. Suda eriyebilen lifli gıdalar: yulaf arpa çavdar muz ve elma gibi meyveler havuç, patates gibi sebzeler keten tohumu Suda erimeyen lifli gıdalar: tam tahıllı ekmek kepek hububat fıstık ve tohumlar Eğer diyaresi olan hasta söz konusu ise suda erimeyen lifli gıdalar alınmamalıdır. Bu hastalar aynı zamanda taze sebze ve meyvelerden de kaçınmalıdır. Eğer kabızlığı olan hasta ile karşı karşıya isek o zamanda suda eriyen lifli gıdalar ve yanı sıra bol sıvı gıda alınması önerilmelidir. 5
Düşük FODMAP diyeti Eğer sürekli ve şiddetli şişkinlik yakınması varsa düşük FODMAP [fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols] diyet etkili olabilir. FODMAP diyet, fermente edilebilir oligosakkaritler, disakkaritler, monosakkaritler ve poliolleri içerir. Bunlar gastrointestinal sistemde kolaylıkla parçalanamayan ve de emilemeyen bir tür karbonhidratlardır. Dolayısıyla bunun anlamı gastrointestinal sistemde hızla fermente olup gaz oluşumuna yol açan gıdalar demektir. Özellikle yüksek FODMAP e sahip ürünlerde (özellikle bazı sebze ve meyveler, hayvansal sütler, buğday ürünleri ve fasulye) ciddi kısıtlamalar yapılmalıdır. Genel olarak yemek yemeye ait ipuçları İBS semptomları aşağıdaki durumları yapınca da rahatlama gösterebilir: düzenli beslenme öğün atlamama (uzun açlık olmamalı) günde en az 8 fincan çay içmeli (tercihen su veya kafein içermeyen bitkisel içecekler) günlük çay ve kahve alımını maksimum 3 fincanla kısıtlama alkol ve gazlı içeceklerden uzak durma genellikle işlenmiş veya yeniden pişirilmiş gıdalarda bulunan, ince barsaklarda sindirimi zor olan nişastaları almamak günlük meyve alımını 3 porsiyonla sınırlamak diyaresi olan hastalar şeker ve tatlandırıcılardan uzak durmalıdır şişkinlik ve gazı olanlar yulaf (kahvaltıda yulaf ezmesi) ve keten tohumu (günde 1 çorba kaşığı) alabilir Egzersiz İBS ye sahip çoğu hasta egzersiz ile rahatlar, haftada 3-4 gün, 45dk ve üzerinde yürüyüş yapılmalıdır. Yapılacak egzersizle kalp ve solunum sayısı hızlanmalıdır. Stresten uzak durulmalı Stresten uzak durma veya stresi azaltma İBS semptomlarının şiddet ve sıklığını azaltır. Bu amaçla: 6
rahatlama teknikleri örn. meditasyon veya solunum egzersizleri fiziksel aktiviteler örn. yoga, plates düzenli egzersiz örn. yürüme, koşma, yüzme gibi Ciddi stresi olanlar ise bu açıdan psikologla görüşme yapmalıdır. Probiyotikler Probiyotikler gastrointestinal sistemin doğal florasını koruma amaçlı alınabilir. İBS semptomu olan hastaların bazılarında probiyotikler semptomların sıklık ve şiddetinde azalmaya yol açabilir. Tedavi cevabı için en az 4 hafta kullanılmış olması gerekir. Probiyotikler ilaç olarak alınabileceği gibi, doğal olarak da (örn.kefir) alınabilir. İlaçlar İBS tedavisinde çeşitli ilaçlar kullanılabilir: antispazmodikler karın ağrısı ve krampları azaltır laksatifler kabızlığı hafifletir antimotilite ilaçlar diyareyi azaltırlar düşük doz antidepresanlar gastrointestinal sistemin duyarlılığını azaltırlar ve buna bağlı olarak da ağrı ve krampın azalmasını sağlarlar Antispazmodikler Buscopan gibi antispazmodikler sindirim sistemi kaslarında gevşeme yaparak spazm çözücü olarak kullanılabilirler. Yan etkileri oldukça nadirdir. Laksatifler Kabızlığı olanlarda kütle oluşturucu laksatifler kullanılabilir. Bu ilaçlar alındığında bol su içmeyi unutmamalıdır. Bol miktarda su alma, bu ilaçlara bağlı olası barsak tıkanıklığını (obstrusiyon) ortadan kaldırır. İlaçlar düşük dozda başlanır, günde 1-2 kez dışarı çıkmayı sağlayıncaya kadar doz artırılmalıdır. Bu ilaçlar yatmadan önce alınmamalıdır. Bu ilaçlara bağlı nadiren şişkinlik ve gaz gibi yan etkiler görülebilir. Antimotilite ilaçlar 7
Antimotilite bir ilaç olan loperamid İBS ile birlikte olan ishalde sıklıkla önerilir. Bu ilaç barsak kaslarındaki kontraksiyonları yavaşlatır, dolayısıyla da barsak içeriğinin daha hızlı ilerlemesini engeller, dışkının sıvı içeriğinin azalmasını sağlar (dışkı biraz daha katılaşır). Loperamidin yan etkileri: karında şişkinlik ve kramp, kulak çınlaması, ağız kuruluğu ve cilde kızarıklılık. Antidepresanlar İBS tedavisinde 2 tip antidepresan kullanılır:1- Trisiklik antidepresanlar (TCAs), 2- Selektif seratonin reuptake inhibitörleri (SSRIs). Antispazmodiklerle kontrol altına alınamayan ağrı ve kramp gibi semptomların tedavisinde amitriptilin gibi TCAs lar önerilir. Bu ilaçlar sinirlerden sindirim sistemine sinyal gönderilmesini önlerler. Etkileri 3-4 hafta sonra görülmeye başlar. Bu ilaçlara ait yan etkiler olarak; ağız kuruluğu, kabızlık veya diyare, bulanık görme ve uyuşukluk sayılabilir. Bu yan etkiler birkaç gün içerisinde ortadan kalkar. Eğer yan etkiler uzun sürerse başka bir antidepresana geçilebilir. Psikolojik tedaviler Eğer tedaviye başlayalı 12 ay geçmesine rağmen hastanın yakınmaları devam ediyorsa hasta psikolojik destek ve tedaviye başvurmalıdır. Bu noktada yapılabilecek çeşitli psikolojik tedaviler söz konusudur. İBS lı hastalara yapılan psikolojik tedaviler: psikoterapi sorun ve kaygılara farklı bakışı sağlamak için eğitimli bir terapist ile görüşme yapılması bilişsel davranış tedavileri [cognitive behavioural therapy (CBT)] inanç ve düşüncelerin davranış ve duygularla nasıl bağlantılı olduğunu inceleyen bir psikoterapi türüdür ve durumunuzla başa çıkmanıza yardımcı olmak için davranışınızı ve düşünce şeklinizi değiştirmenin yollarını öğretir hipnoterapi bilinçaltı zihinsel davranış değişikliği yaparak belirtilerin kontrol altına alınması amaçlanır Tamamlayıcı tedaviler 8
Bazı hastalar akapunktur gibi yaklaşımların da yakınmalarda azalma sağladığını ifade etse de bu etkiler kanıtlanmış ve tümüyle herkese önerilecek noktada değildir. Önleme Stresle mücadele ve baş etme İBS semptomlarını kontrol altına alabilir. Rehber desteği Biyofeedback tedavi Progressif relaksasyon egzersizleri Dikkat eğitimi 9