İKİ ENDOMETRİOSİS EKSTERNA VAK'ASI tizerine EXTRA - GENITAL ENDOMETRIOSIS (CASE REPORT: 2 CASES) Dr. Burhanettin ÜSTUNEL {*) Dr. V. ÖZCAN. {***) Dr. Mehmet AKUN (**) Dr. S. OTLUOGLU (****) Ameliyat yarasının zor kapanmasını, periyodik hematemezi tarif eden bir hastamızda, endometriosis eksterna teşhisini anatomopatolojik olarak teyit etmemiz üzerine neşrini uygun bulduk. Vak'amıza 23.1.1973 tarihinde servisimizde kolosistektomi ameliyatı yapılmı, şifa ile taburcu olan hastanın muhtelif zamanlarda polikliniğe yaptığı müracaatta ameliyat yarasından kan geldiği şikayetindfl bulunmuş olup ameliyat yerinde iki adet fistül şeklinde, etrafı ileri derecede burjonmanla kaplı yara tespit edilmiştir. 15.10.1973 günü şişman olan hastamız postoperatuvar evantrasyonla müracaat etmiş, gereken müdahale yapılmıştır. Ameliyattan evvel her zaman olduğu gibi periyodik heınatemezlerden şikayet eden hastanın birinci ameliyattaki gibi ameliyat yarasında kanayan burjonmanlar mevcut idi. 2.9.1974 tarihinde aynı yerden evantre olarak müracaat eden hastanın ameliyattan üç gün evvel yine hematemezi görülmüş, tetkik için ameliyat bir hafta ertelenmiş. Tekrar müdahale sonu yaranın evvel~ kilerinin aynı evsafta olması üzeri- (*) Zeynep Kamil Hastanesi Başhekimi. (**) Zeynep Kamil Hastanesi II. Cerrahi Servisi Şefi. (***) Zeynep Kamil Hastanesi Jinekoloji Asistanı. (****) Zeynep Kamil Hastanesi Jinekoloji Asistanı. ~.. 84~
ÜSTÜNEL - AKÜN - ÖZCAN -OTLUOGLU ne ameliyat yerinden bilhassa bur~ jonmanları,ihtiva eden kanayan yaradan alınan parçanın anatomo-pato~ lojik muayenesi yaptırılmış ve sebep endometriosis eksterna olduğu teyid edilmiştir. Geç te olsa bit cerrahi servisinde bu teşhisin konulmasını enteresan kabul ediyoruz. Hastamızın ilk annemnez ve muayenelerinde elde ettiğimiz bulgular şunlardır: Sağ hipokondriyumda ağrı, bulantı, kusma. Öz geçmişi: Kolesistektomi ve postoperatif evantrasyon tashihinden başka özellik yok. Soy geçmişi: Özellik yok. Yapılan muayenede: Genel durum iyi. İkter, ödem, siyanoz, dispne yok. Sistem muayenelerinde dikkati çekecek patolojik bulgu yok. Yalnız karın duvarında eski ameliyat nedbesinde kanayan burjonmanlı bölge görüldü. Laboratuar bulguları: Kan: Hb: %80; Eritrosit: 3.810.000; L-Okosit: 4600; Kanama müddeti: 45 saniye; Pıhtılaşma müddeti: Baş. 4 dak., Bit.: 6 dak.; Sedimantasyon: 1. saat 22 mm, 2. saat 45 mm. Kan şekeri: % 104 mg; Kanda üre: %26,2 mg. İdrar: Dansite: 1015; Albümin: Eser; Şeker: Yok; Ürobilinojen: Normal; Bilürübin: Yok; Sediment: Her sahada 10-12 lökosit, bol epitel hücresi. Bu vesile ile endometriosis hakkında konuşmayı uygun bulduk. İkinci Vak'amız: Bayan Ferda Karas, 38 yaşında, ev hanımı. 5.6.1974 günü karnında özellikle pubis üzerindeki şişlik ve ağrı, şikayetleri ile müracaat ederek 2881 protokol no'ya kayıt ederek yatırılıyor. Anemnezinde 1961 ve 1969 yıllarında iki defa sezeryen amleiyatı olduğunu ifade ediyor. İki yıl önce de ameliyat yerinde bir şişlik farketmiş. Bu şişlik zamanla büyümeye başlamış. Yürürken ağrı yapıyormuş. Adetleri esnasında şikayetleri daha da artıyormuş. Öz geçmşii: 1961 v e1969 da sezeryenden başka özellik yok, adetleri muntazam. S.A.T.: 23 Mayıs. Soy geçmişte özellik yok. Yapılan muayenelerde: Genel durum iyi. İkter, ödem, cyanose yok. Sistem muayenelerinde dikkati çekecek patolojik bulgular yok. Karın duvarında eski yara nedbesi altında portakal cesametinde sert, az mobil palpasyonla çok az hassas bir kitle mevcut. Tuşe vajinalde bu kitle ile karın içi organlarının bir alakası yok. Laboratuvar Muayeneleri: Kan: Hb: %87; Eritrosit: 4.200.000; Lökosit: 5.600; Kanama müddeti: 45 saniye; Pıhtılaşma müddeti: Baş. 4 dakika, '.BU: 6. dakika; Sedimantasyon: ı - 85-
ZE"l1'.NEP - KAMİL TIP BtlLTENİ ŞekU: l - 2. Vok'aınızda oper.. yonla alınan endoınetriosls kitıesl Besim: U - 2. Vok'amızda oper.. yon!aahnan endomelriosls kitlesinin ~ kobik görünümü. -86-
USTUNEL-AKÖN -ÖZOAN-OTLUOÖLU sa.at 7 mm, 2. saat 15 mm; Açlık kan şekeri: %97 mg; Kanda üre: %18,6 mg; Thrombosit: 164.000; Prothrombin zamanı: 16 saniye. İdrar: Dansite: 1017; Alb.: Yok; Şeker: Yok; Ürobilinojen: Normal; Bilirübin: Yok; Sediment: Her sahada 1-2 lökosit, bol epitel hücresi görüldü. 7.5.1974 günü hastaya operasyon uygulandı. Ameliyat protokolu şöy.. ledir: genel anestezi yapıldı, eski ensizyon nedbesi alınıp pubis üzerindeki sert kitleye varıldı. Portakal ce~ sametindeki ve sıfak üstünde periton önünde etrafa iltisak etmiş kitle çıkarıldı. Meç kondu. Tabaka, tabaka kapatıldı. 7.5.1974 tarih ve 900/74 protokol nolu patolojik anatomi raporu bağ dokusu içinde irili ufaklı endometriyum odacıklarının bulunduğunu ve teşhisin endometriyosis olduğunu teyid etti. Endometriyosis jinekolojide olduğu gibi genel patolojide mühim bir yer işgal eder. Fonkiyon gösterebilen uterus mukozasının normal yerinden ayrılarak yakın uzak organları istila etmesi ve oralarda normal yerde olduğu gibi faaliyet göstermesidir (1, 2, 5). Endometriosis qpkusunun normal yerinden başka bir yerde bulunabileceği 1896 senesinde Vonreclinghausen ve Cullen tarafından gösterilmiştir. Bundan sonra 1899 da Russel overlerdeki endometriosis lokalizasyonunu tespit etmiştir (3). Endometriosise en çok genital aktif çağda rastlanır. Total yaş or.. tal aması 25 ila 45 yaştır. Endometriosis eksterna 80-40 yaşlarında, endometriosis interna ise 40-50 yaşlarında daha sık görülmektedir. Çok nadir olarak menepoz ve olgunluk çağında erken rastlanan vak'alar neşredilmiştir. Erken evlenip çok doğuranlarda endometriosise daha af rastlandığını söyleyenler vardır (4). Kürtaj, appendectomi, histerosalpingrafi, ensuflasyondan sonra görülebildiği gibi diğer jinekolojik ve genel cerrahi operasyonlarından sonra da görüldüğü saptanmıştır. Endometriosis kliniği ve teıhisi: Endometriosisi aseınptomatik ve semptomatik olarak incelemek ye.. rinde olur. Asemptomatik endometriosis hastada ikayetlere sebebiyet vermez. Daima başka sebeplerle yapılan laparotomilerde elde edilen materyelin histopatolojik tetkikleri sırasında tesadüfen teşhis edilmiştir. Semptomatik endometriosiste a.. razlar çok değişiktir. En çok duyu lan araz adet bozukluğu., dismenore ve menorajidir. Menstrüyel ağrı aşikardır. Ağrı siklik tabiattadır. Adetten önce başlar, adet esnasında artar ani hareketlerle şiddetlenir. Ektopik lokaliszasyonlar bulun... dukları bşoluklarda seroza veya mukoza tarafından kapsüllenmiş veya satha açılıp ülsere şekillerde bulu- - 8'1-
ZEYNE~ KAMİL TIP B'OLTENİ nurlar. Kapsüllü şekillerde müteaddit adet kanamalarıyla dolarak gerilir ve daha fazla ağrı tevlid eder. Miyometriyumu istila eden endometriyal enkülzonlar adet zamanı adelenin fizyolojik kasılmasına,mani o larak fazla kanamaya sebep olurlar. Pıhtılı adet kanı bunun en güzel örneğidir. Patlayan cidar endometriosizinde uzuvların sathılarını bozarak ülser ve abselerin teşekkülüne zemin hazırlarlar. Bazen bir intraabdomi.. nal endometriosis kistinin patlaması hat appandist, patlamış dış gebelik veya torsiyone olmuş bir over kistini andıran had semptomlar verebilir. Ektopik endometriyum dokusu tuba, ov~r fonksiyonlarjnı bozacağından yaşlı endometriosisli kadınlarda siterilite nisbeti yüksektir. Tu.. balarda darlıklar peristaltik hareketlerde bozukluklar olur. E:n.dometriosis teşhisini sadece semptomlara dayanarak konulmaz. Bimanuel abdomine pelvik muaye... nede anormal bulgular şarttır. Bulgular arasında uterosakral ligarnant, duglas çıkmazında, vajen duvarında, kollumda hassas nodüller, rektova.. jinal septurn sertleşmesi pelvisin bir veya iki tarafında muhtelif büyüklükte iltisaklı 'hassas kitle, fikse u.. terus, yumruk cesametine varan sert uterus mevcudiyeti sayılabilir. Bü-,,... - - tün bu bulgular sipesifik değildir. Endometriosisin gebelikteki durumu ise bambaşkadır. Uterus adelesi, arasındaki odaklar çeşitli komplikasyonlara sebep teşkil eder. Gebelikte veya travayda rüptürlere sebep teşkil edebilir. Cesametlerinden, bulunduğu yerden ötürü distosilere sebebiyet verebilir. Atonik kanamalar olabilir. Bu komplikasyonlann yanı sıra gebelikte tamamen gerileyen şekiller de mevcuttur. PATOGENEZ Endometriosis patolojisi üzerine çeşitli teoriler ortaya atılmıştır. Bu teorilerden metaplazi teorisinde, eı:nbiriyonda ovariyumun jerminatif e... piteli, peritonun endoteli ve uterus tubalannın mukozası aynı orijinden yani coleom espitelyumundan mey.. dana gelmektedir. Bu epitelyumun diferansiye olmasından, Wolffien te.. oride endometriosisinin Wolff kana~ lı artıklarından ileri geldiği kabul edilmekte, direkt istila,, lenf ve venöz yayılma implantasyon teorileri bugün sadece tarihi inkişafın bilinmesi yönünden faydalıdır. En son olarak ortaya atılan ve bugün ispat.. lanmış olan fikir endometriosisin nor mal endometriumdan husule geldiği fikridir. Bu esas fikirden gidilecek olur sa endometriosis odaklarının üç yolla husule geldiği,kabul edilir (4, 5). 1 - - İmplantaayon teorisi, 2 - V asküler teorisi 3 - Divertikül teorisi Bu üç teori ile bütün endometriosis lokalizasyonlannı izaha kafi gelmektedir. -88-
USTÜNEL - AICÜN - ÖZCAN - OTLUOGLU 1 - İMPLANTASYON TEORİSİ: Küçük endomerium parçalarını taşıyan adet kanının bir kısmının tubalar yoluyla küçük pelvise geçtiği ve yerleştiği küçük endometriosis kistlerinin meydana geldiği, bunların da patlayarak daha başka endoteliyal kistleri husule getirdiği görülmüştür. Adet kanındaki endometriyum parçalarının canlılığını maymun, kobay, kedi ve dof!lt1:z gibi hayvanlarda endometriyum implantasyonu yapmışlar ve tecrübi o larak endometriosis meydana getirmişlerdir. Bu teori ile uzak lokalizasyonların izahı yapılmadığından ortaya metastaz (vasküler) teori atılmıştır {l, 2, 4, 5). 2 - VASKÜLER TEORİ: Sampson endometriyal parçaların venöz yolla yayılabileceğini a det sırasında yaptığı histerektomilerde uterus venlerinde canlı endometri um parçalarını tespit etti. Halban lenf yolla yayıldığını çeşitli lenf nodüllerinde endometrium parçalarını tespit etmekle gösterdi (5). 3 - DİVERTİKÜL TEORİSİ: Divertikül teorisinde ise cullen, ceseriandan sonra yap~an histerektomi incelemiş. Bunlardan bir kısmında izole, bir kısmında endometriyum uteri ile temadiyet halinde ~-n dometri.. yu - m mih... rakları... o ld.u 0 mı...- nu gösterdi. İzole olanları bugün ven veya lenf yoluyla husule geldiği kabul edilmektedir. PROGNOZ: Lokalizasyonlara göre değişiktir. Acil müdahaleyi icap ettiren çok a ğır klinik tablolar husule getirdiği gibi sessiz sedasız gelip geçen şekilleri de vardır. Umumi kanaata göre overler aktif olduğu devrede gelişir, onun fonksiyonel faaliyetine uyar, menapozda, kastrosyondan sonra seyrekleşir, kaybolur. Kist cidarınclaki lokalizasyonlarda ya kistin gerilmesi ve cidarının incelmesiyle beslenme bozukluğundan zamanla nekroz olur veya kist içindeki mayi hacminin artmasıyla patlayabilir. Ektopik endometriyum parçacıkları yayılabilir. Yeni lokalizasyonlar ortaya çıkar. Dokular arasındaki lokalizasyonlarda asıl doku tarafından yabancı cisim muamelesi görür. TEDAVİ: Endometriosis tedavisinde hareket tarzı hastanın yaşına göre değişir. Tedavide başlıca üç yol vardır. 1 - Cerrahi Tedavi: Bu ameliyede iki yol denenir. Konservatif yol: Endometriosis odakları çıkarılır. Uterus ve overler muhafaza edi.. lir. Raidkal yol ise endometriosis ih tiva eden organlar çıkarılır. Operasyondan iki veya üç ay önce medikal tedavi operasyonu kolaylaştırır. - 89-
r ZEYNEP.. KAMİL TIP Btl'LTINl 2 - Hormona! Tedavi: Endometriosisin devamlı büyümesi ovariyum hormonlannın aktivitesine bağ.. lı olduğu göz önünde tutularak tedavide androjenlerin verilmesinin uygun olacağı düşünülmüştür. Bu gaye ile testesteron propianat yapılır. Overlerin normal aktiviteleri baskı altında tutularak ovalisyona mani olunmakta, böylece semptomlann azalması modüllerin kaybolması söz konusudur. Östrojen, _ progesteron kanıımlanndan faydalanılır. 3 - Radlum ve Röntgen Tedavi ~i: Over fonksiyonlarını durdurmak için 300.. 400 rad. verilir. Bir çok yan tesirleri vardır. Direkt radyum tatbiki tatminkar delildir. Sahanın mesaneye yakınlılı sebebiyle tehli kelidir (3... 4). KLiNtötMlz MA'lERYELİNİN DEGERLENDİRİLMESİ: 1961-1965 senesi arasında patoloji raporlan ; ile teyit edilmiş 110 vak'a tespit edilmiştir. Bu arada nisbet %4,8 bulunmuıtur. 1971-1974 seneleri arasında ile 8 vak'a tespit edilmiştir. ameliyat nedbesi üze iki endometriosis inceledik. Bu yazımızda rinde rastladığımız eksterna vak'alarım ÖZET 1 - Akol, Klmll: Kadın Hastalıkları, 1959. 2 - Yenen, Ertutrul; Arısan Kizım, Mostar, Samim: Kadın. Hastalıklan, 1963. LITERAT'Ü'R ZUSAMMENFASSUNG In dieser Arbeit berichten wir auf zwei endometriosis externa Faelle, die wir über operations-narben.. beobachtet ha ben. 3 - Novak and Novak: Textbook of Gynecology, 19G2 4 - Kennel-Bowert: Modern trends in obst. and. Gyn. 1950 5 - Browne F. J.: Pustgraduatet Obst and gynecology. -90-