ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 29, Sayı: 4, Sayfa: 51-55, 2005 Gömülü Yirmi Yaş Cerrahisinde Hastaların Operasyon ve İyileşme Dönemi Beklentilerini Etkileyen Faktörler Factors Effective on Patient s Expectations About Operation and Healing Period of Impacted Third Molars *Dr. Gökçe MERAL, *Dt.Zehra BASAL, *Yard.Doç.Dr. Mustafa SAYSEL, **Dr. Erdem KARABULUT *Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı **Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Amaç: Bu çalışmanın amacı gömülü yirmi yaş dişi cerrahisinde yaş, cinsiyet, daha önce geçirilmiş operasyon tecrübeleri, anksiyete düzeyleri ve operasyon süresinin hastaların operasyon ve postoperatif iyileşme dönemi beklentilerine olan etkilerini belirlemektir. Bireyler ve Yöntem: Gömülü yirmi yaş dişi çekim endikasyonu konulmuş 303 hastanın ayrıntılı anamnezleri kaydedilerek operasyon öncesi ve iyileşme döneminde verilen formları doldurarak intraoperatif ve postoperatif dönemi beklentileri doğrultusunda değerlendirmeleri istenmiştir. Hastaların operasyon öncesi anksiyeteleri VAS (visual analog scale) kullanılarak ölçülmüştür. Bulgular: Yapılan istatistiksel analizler sonucunda, çalışmaya dahil edilen hasta grubunda operasyon süresi, VAS ve geçirilmiş cerrahi tecrübelerin hastaların operasyon değerlendirmelerinde etkili olduğu, iyileşme döneminde ise, cinsiyet ve operasyon tecrübelerinin hasta beklentilerini farklılaştırdığı bulunmuştur. Sonuç: Hastaların gömülü yirmi yaş dişi operasyonları ve iyileşme dönemleri hakkındaki beklentileri hastaya, hekime ve operasyona bağlı birçok faktörden önemli ölçüde etkilenmektedir. ANAHTAR KELİMELER Gömülü yirmi yaş, Hasta profili, Operasyon öncesiiyileşme dönemi hasta beklentileri Objective: The purpose of the study is the investigate the effects age, sex, anxiety, surgery experience and operation time factors on patient s expectation about intraoperative and postoperative period. Patients and Methods: The anamnesis of 303 patients with impacted third molar extraction indication was recorded and they requested to answer the preoperative and postoperative questionnaire forms according to their expectations from the operation and the healing period. The operation time recorded and patient2s anxiety was measured with VAS (visual analog scale). Results: Statistical analysis showed that the operation time, VAS values and surgery experience were effected the patient s expectations from the impacted third molar operations. For the healing period patient s prospects, sex and the operation experiences was found effective. Conclusion: The patient s expectations about the impacted third molar operations and postoperative healing period were strongly effected from the patient, surgeron and operation variables. KEYWORDS İmpacted third molar, Patient s profile, Preoperativeposoperative patient s expectations
52 GİRİŞ Mandibuler gömülü yirmi yaş dişlerinin cerrahi çekimi en sık uygulanan cerrahi operasyonlardan biri olup iyileşme döneminde ağrı, ödem, trismus, az miktarda kanama gibi doğal komplikasyonlara neden olabilmektedir 1,2. Hastaların gömülü yirmi yaş operasyonları ve iyileşme dönemi hakkındaki düşüncelerini etkileyen birçok faktör olduğu bildirilmiştir 3,4,5. Yaş, cinsiyet, daha önce geçirilmiş olan operasyon tecrübeleri, hastaların korku ve endişe seviyeleri bu etkenlerin en önemlilerindendir. Son yıllarda hastaya bağlı bu faktörlerin operasyon sırasında ve sonrasında gelişebilecek olan ağrı dahil tüm komplikasyonları doğrudan ve önemli oranda etkilediği rapor edilmektedir 6,7. Hastaların uygulanacak işlem konusunda tam olarak bilgilendirilmeleri ve operasyonu gerçekleştirecek cerrah ile kurdukları iletişim preoperatif anksiyete derecelerini ve cerrahi girişimle ilgili düşüncelerini etkilemektedir. Operasyon süresinin uzamasının da hastaların cerrahi çekim ve postoperatif dönem memnuniyetsizlik oranlarını yükselttiği aynı zamanda komplikasyon riskini belirgin oranda attırdığı rapor edilmiştir 8,9. Operasyon süresi, dişin kemik içindeki derinliği, pozisyonu ve operasyonu gerçekleştiren cerrahın deneyimi ile ilişkilidir 10. Bu makalenin amacı hastaya bağlı (yaş, cinsiyet, daha önce geçirilmiş olan operasyon tecrübeleri, hastaların korku ve endişe seviyeleri) preoperatif etkenlerin ve gömülü yirmi yaş cerrahi çekim operasyon süresinin, işlem öncesi ve iyileşme döneminde hastaların beklentilerine olan etkilerini incelemektir. BİREYLER ve YÖNTEM 2001-2003 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalına mandibular gömülü yirmi yaş dişi çekimi endikasyonu ile başvuran 201 kadın (%66.3), 102 erkek (%33.7) 303 hasta araştırmaya dahil edilmiştir. Kontrol altında olmayan bir sistemik hastalığa sahip hastalar çalışmaya alınmamıştır. Yaş ortalaması 24.95 olan (14-62) hastalardan operasyon öncesi ayrıntılı anamnez alındıktan sonra yapılacak girişim hakkında geniş bilgi verilerek, çalışma için hazırlanan özel formları doldurmaları istenmiştir. Bu formlarda daha önce geçirilen oral cerrahi operasyonların varlığı ve uygulanacak operasyonla ilgili beklentilerini belirtmeleri istenmiştir. Ayrıca bu formlarda preoperatif anksiyete düzeylerini VAS (visual analog scale) ile 10cm lik skalada tamamen rahatım ve hiçbir korkum yok ile çok rahatsızım ve çok korkuyorum değerleri arasında işaretlemeleri istenmiştir. Tüm operasyonlar çalışmaya katılan aynı cerrahlar tarafından lokal anestezi altında gerçekleştirilmiştir. İnferior alveoler blok anestezisinin başarısı tespit edildikten sonra destekleyici bukkal anestezi yapılmıştır. Mukoperosteal flap kaldırılarak gömülü yirmi yaş dişi çekimi gerçekleştirilmiş ve yara yeri primer kapatılmıştır. Lokal anestezinin uygulanmasından suturasyonun bitimine kadar geçen süre operasyon süresi olarak kaydedilmiştir. Tüm hastalara postoperatif antibiyotik, analjezik ve antiseptik gargara reçete edilmiş olup sözlü ve yazılı olarak postoperatif öneriler bildirilmiştir. Cerrahi işlem sonunda hastalara verilen formlarla operasyonu ve iyileşme dönemini beklediğimden kolaydı, beklediğim gibiydi ve beklediğimden zordu şeklinde değerlendirmeleri istenmiştir. Hasta formları postoperatif 7. günde sutur alımı sırasında toplanmış ve değerlendirilmiştir. İstatistiksel değerlendirmede Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis and ki-kare testleri kullanılarak tüm değerlendirme ve karşılaştırmalarda p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. SONUÇLAR Araştırmamıza dahil edilen 303 hastanın 227 si (%74.9) gerçekleştirdiğimiz gömülü yirmi yaş dişi çekiminin ilk oral cerrahi tecrübeleri olduğunu, 76 sı ise (%25.1) daha önce en az bir operasyon geçirdiklerini bildirmişlerdir. Ortalama VAS değerleri 5 (2-9) olarak bulunmuştur. Operasyon sürelerinin ortalama değeri ise 30 (10-70) dakika olarak kaydedilmiştir. Hastaların gömülü 3. molar operasyonu ile
53 ilgili düşünceleri değerlendirildiğinde, erkeklerin %50.1 i operasyonu beklediğim gibiydi diye tanımlarken kadınların %40.5 inin beklediğimden kolaydı tanımlamasını seçtikleri belirlenmiştir (Tablo I). Aynı parametrede daha önce oral cerrahi tecrübesi olmayan ve en az bir operasyon geçirmiş olan hastaların değerlendirmeleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.04). Ortalama cerrahi süresi 25 dakika olan hastaların operasyonu beklediğimden kolaydı tanımlamasıyla değerlendiriken, 30 dakika olan hastaların beklediğim gibiydi ya da beklediğimden zordu tanımlamasını kullandıkları belirlenmiştir. VAS değerleri arasındaki fark da istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo I). Hastaların iyileşme dönemine ait değerlendirmelerinin incelenmesi Tablo II de sunulmaktadır. Buna göre erkek hastaların %44.9 u postoperatif dönemi beklediğimden daha zordu diye tanımlarken, kadınların %22.1 i bu grubu işaretlemiştir. Daha önce cerrahi tecrübesi olmayan hastaların %38.2 si beklediklerinden daha zor bir iyileşme dönemi geçirdiklerini belirtirken, en az ikinci cerrahisi olan hastaların %67.7 si beklediğim gibiydi tanımlamasını kullanmışlardır. Bu iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.000). Operasyon süresi ve VAS değerleri ile iyileşme dönemi düşünceleri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. TABLO I Cinsiyet, operasyon düşünceleri, operasyon süresi ve VAS değerlerinin hastaların gömülü yirmi yaş çekimi sonunda doldurdukları formlara göre operasyon hakkındaki düşüncelerine etkilerinin dağılımı (* : istatistiksel olarak önemli olan p<0.05 değerleri) Operasyon Düşünceleri Faktörler beklediğimden kolaydı beklediğim gibiydi beklediğimden zordu p Cinsiyet 0.060 Kadın 66(%40.5) 62(%38.0) 35(%21.5) Erkek 30(%30.6) 52(%53.1) 16(%16.3) operasyon tecrübesi 0.004* ilk operasyon 68(%34.2) 98(%49.2) 33(%16.6) en az ikinci operasyon 28(%45.2) 16(%25.8) 18(%29.0) operasyon süresi 0.001* Median 25 min 30 min 30 min VAS 0.003* median 5 5 6 TABLO II Cinsiyet, operasyon düşünceleri, operasyon süresi ve VAS değerlerinin hastaların postoperatif iyileşme dönemine ait düşüncelerine etkilerinin dağılımı (* :istatistiksel olarak önemli olan p<0.05 değerleri) Postoperatif İyileşme Dönemi Düşünceleri Faktörler beklediğimden kolaydı beklediğim gibiydi beklediğimden zordu p cinsiyet 0.000* kadın 46(%28.2) 81(%49.7) 36(%22.1) erkek 26(%26.5) 28(%28.6) 44(%44.9) operasyon tecrübesi 0.000* ilk operasyon 5(%28.1) 67(%33.7) 76(%38.2) en az ikinci operasyon 16(%25.8) 42(%67.7) 4(%6.59) operasyon süresi 0.604 median 27min 30min 25min VAS 0.065 median 5 6 5
54 TARTIŞMA Ağrı tanımlaması hastaların daha önceki deneyim öğrenim ve psikolojik durumlarından direkt olarak etkilenebilen kişisel subjektif bir bulgudur. Coulthard ve ark hasta anksiyetesi ile postoperatif ağrı ilişkisini araştırdıkları çalışmalarında, erkeklerin kadınlara oranla ağrıyı daha şiddetli olarak tanımladıklarını, kadınların ise çoğunlukla beklediğim gibiydi tanımlamasını tercih ettiklerini bildirmişlerdir 11. Aynı çalışmada cerrahi prosedür hakkında daha korkak ve kaygılı hastaların daha çok postoperatif ağrı duydukları rapor edilmiştir. Bunun yanında Benediktsdottir ve ark gömülü yirmi yaş dişinin cerrahi çekiminden sonra kadınların erkeklerden 3 kat daha şiddetli ağrı tanımladığını belirtmişlerdir 8. Ağrının etnik köken dahil pekçok nedenden etkilenen subjektif bir bulgu olması farklı sonuçları doğurmaktadır. Bu çalışmada operasyonun tanımlanmasında kadın ve erkek hastalar arasındaki farklar önemli bulunmazken, postoperatif dönemde erkekler kadınlara oranla daha zor bir iyileşme dönemi geçirdiklerini bildirmişlerdir. Bazı araştırıcılar operasyon süresinin postoperatif komplikasyonlar ve hasta beklentileri konusunda etken olmadığını bildirirken, gömülü yirmi yaş dişinin pozisyon ve derinliği ile beraber operasyon süresinin de iyileşme dönemindeki bulgularda önemli olduğunu rapor eden çalışmalar da mevcuttur 12,13. Literatürde 7.5-105 dakika arasında değişen gömülü yirmi yaş dişi çekim operasyon süreleri bildirilmiştir 6,9. Araştırmamızda ortalama operasyon süresi 30 dakika (10-70) olarak bulunuştur ve cerrahi girişim süresinin hastaların operasyonun zorluğu ile ilgili düşüncelerini etkilerken, iyileşme dönemi beklentilerinde istatistiksel bir önem taşımadığı tespit edilmiştir. İyileşme döneminde daha önce operasyon geçirmiş hastaların %6.59 unun, ilk kez opere olan hastaların ise %76 sının bu dönemi beklediğimden zordu olarak tanımladığı belirlenmiştir. Hastaların geçirilmiş kötü ve iyi tecrübelerin operasyon ve postoperatif dönem reaksiyonlarını ne ölçüde etkilediği tartışılmaktadır. Çalışmamızda ilk kez opere olan hastaların büyük çoğunluğunun gömülü yirmi yaş cerrahisinin doğal iyileşme dönemi bulgularını beklediğimden zordu olarak nitelendirmeleri bu konuda deneyimli hastaların operasyon sonrası dönemi daha iyi tolere edebildiği sonucuna varmamızı kolaylaştırmaktadır. Operasyon öncesi korkak ve endişeli hastaların intraoperatif ve postoperatif daha çok ağrı hissettikleri bilinmektedir 14,15,16. Bu araştırmanın sonuçlarına göre operasyonu beklediğimden zordu şeklinde nitelendiren hastaların ortalama VAS değeri diğer gruplardan daha yüksek bulunmuştur. Hastaların gömülü yirmi yaş dişi çekim operasyonu ile ilgili düşünceleri preoperatif korku ve endişe seviyelerinden önemli ölçüde etkilenmektedir. Blinder ve ark 17 hastaların gömülü 3.molar operasyonları öncesi ayrıntılı olarak bilgilendirilmeleri ile olası komplikasyonlar ve beklenen bulguların açıklanmasının postoperatif dönemin hastaların beklentilerine uygun ve rahat geçmesini sağladığını bildirmesine rağmen, Vallerand ve ark 18 detaylı bilgilendirilen hastalarda postoperatif ağrı kontrolünün daha zor olduğunu ve hastaların artan anksiyetelerine bağlı olarak olumsuz deneyimler yaşadığını rapor etmişlerdir. Bu çalışmaya dahil olan hastalar operasyon öncesi bilgilendirilmiş, postoperatif dönemde uygulamaları gereken uyarı ve önlemler yazılı ve sözlü olarak hastalara bildirilmiştir. Sonuç olarak gömülü yirmi yaş dişlerinin çekimi sırasında ve sonrasında başta ağrı olmak üzere tüm subjektif bulguları etkileyen önemli faktörler arasında, hastanın cinsiyeti, geçirilmiş operasyon tecrübeleri, anksiyete düzeyi ve operasyon süresi mevcuttur. Ancak özellikle opere edilen gömülü dişin pozisyonu, hastaların eğitim düzeyi ve postoperatif önerileri uygulayıp uygulamadıkları gibi önemli etkenlerin de araştırılması ve hasta-hekim ilişkisinde bilgilendirmenin öneminin vurgulanması amacı ile ileri çalışmalar yapılması gereklidir.
55 KAYNAKLAR 1. Chiapasco M, De Cicco L, Marrone G. Side effects and complications associated with third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76: 412-20. 2. Garcia Garcia A, Gude Sampedro F, Gandara Rey J, Gallas Torreira M. Trismus and pain after removal of impacted lower third molars. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 1223-6. 3. Shugars DA, Benson K, White RP. Developing a measure of patient perceptions of short-term outcomes of third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:1402-8. 4. Conrad S, Blakey GH, Shugars DA, Marciani RD, Philips C. Patient s perception of recovery after third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:1288-94. 5. Capuzzi P, Montebugnoli L, Vaccaro MA. Extraction of impacted third molars. A longitudinal prospective study on factors that effect postoperative recovery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77: 341-3. 6. Bruce RA, Frederickson GC, Small GS. Age of patients and morbidity associated with mandibular third molar surgery. J Am Dent Assoc 1980; 101: 240-5. 7. Fisher SE, Frame JW, Rout PG, McEntegart DJ. Factors effecting the onset and severity of pain following the surgical removal of unilateral impacted mandibular third molar teeth. Br Dent J 1988; 164: 351-4. 8. Benediktsdottir IS, Wenzel A, Petersen JK, Hintze H. Mandibular third molar removal: Risk indicators for extended operation time, postoperative pain and complications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97: 438-46. 9. Renton T, Smeeton N, McGurk M. Factors predictive of difficulty of third molar surgery. Br Dent J 2001; 190: 607-610. 10. Santamaria J, Arteagoitia I. Radiologic variables of clinical significance in the extraction of impacted mandibular third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:469-73. 11. Coulthard P, Pleuvry B, Dobson M, Price M. Behavioral measurement of postoperative pain after oral surgery. Br J Oralmaxillofac Surg 2000; 38: 127-131. 12. Yuasa H, Masayuki S. Clinical postoperative findings after removal of impacted third molars: prediction of postoperative facial swelling and pain based on preoperative variables. Br J Oralmaxillofac Surg 2004; 42: 209-214. 13. Berge TI, Boe OE. Predictor evaluation of postoperative morbidity after surgical removal of mandibular third molars. Acta Odontol Scand 1994;52:162-9. 14. Feinman C, Ong M, Harvey W, Harris M. Psychological factors influencing post-operative pain and analgesic consumption. Br J Oralmaxillofac Surg 1987;25: 285-292. 15. Arntz A, Dressen L, Merkelbach H. Attention, not anxiety, influences pain. Behav Researc Ther 1991; 29: 41-50. 16. Muhonen A, Venta I, Ylipaavalniemi P. Factors predisposing to postoperative complications related to wisdom tooth surgery among university students. J Am Coll Health 1997; 46: 39-42. 17. Blinder D, Rotenberg L, Peleg M, Taicher S. Patient compliance to instructions after oral surgical procedures. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 216-219. 18. Vallerand WP, Vallerand AH, Heft M. The effects of postoperative preparatory information on the clinical course following third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 1165-1170. İLETİŞİM ADRESİ Dr.Gökçe MERAL Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye-Ankara Tel: 0 312 305 22 00 e-mail: dmeral@hacettepe.edu.tr