SAĞLIK YÖNETİMİ TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖRGÜTLENMESİ Kaynak: Sağlık İşletmeleri Yönetimi Prof. Dr. Dilaver TENGİLİMOĞLU Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT Yrd. Doç. Dr. Oğuz IŞIK
*Türk sağlık sisteminin oldukça karmaşık bir yapısı vardır. Türk sağlık sektöründeki aktörleri kamu, yarı-kamu ve özel kurumlar ile dernek ve vakıflardan oluşmaktadır. * Pek çok kamu, yarı kamu ve özel kuruluş, sağlık hizmetlerinin üretim, finansman ve politika oluşturulması aşamalarında ortaya çıkmaktadır. Kamu kesiminde SB, MSB, üniversiteler ve belediyeler sağlık hizmeti üretimini gerçekleştirmektedir. Bunun yanı sıra Kızılay ve vakıflara ait sağlık kuruluşları da hizmet üretmektedir. 2
Türkiye Büyük Millet Meclisi Sağlık Bakanlığı POLİTİKA OLUŞTURMA AKTÖRLERİ İDARİ KARAR ALMA AKTÖRLERİ Anayasa Mahkemesi Bilim, Sanayi eve Teknoloji Bakanlığı Yüksek Öğretim Kurumu Sağlık Bakanlığı İl Sağlık Müdürlüğü Maliye Bakanlığı Sosyal Güvenlik Kurumu (SSK, Bağ-Kur, E.Sandığı) FİNANSMAN AKTÖRLERİ Özel Sigorta Kuruluşları Kendi Kendini Finanse Eden Kuruluşlar Uluslararası Ajanslar HİZMET SUNUM AKTÖRLERİ Özel Hastaneler Vakıf Hastaneleri Azınlık Hastaneleri Özel Muayenehaneler Ayakta Tedavi Klinikleri SİVİL TOPLUM ÖRGÜTLLERİ KAMU ÖZEL Kızılay Vakıflar ve Dernekler Sağlık Bakanlığı Milli Savunma Bakanlığı Üniversiteler Belediyeler Laboratuarlar ve Tanı Merkezleri 3 Tıbbi Cihaz ve Malzeme Satıcıları
*Sağlık Bakanlığı, devletin sağlık sektöründe politika belirlenmesi, programlar aracılığıyla ulusal sağlık stratejilerinin uygulanması ve sağlık hizmetlerinin doğrudan sunumundan sorumlu temel organıdır. *Birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri ile anne sağlığı, çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerinin ana tedarikçisidir. 4
*Sağlık Bakanlığı ile bağlı kuruluşlarının yeniden yapılandırılması; 06.04.2011 tarihli ve 6223 sayılı Kanun un verdiği yetkiye dayanılarak, Bakanlar Kurulunca 11.10.2011 tarihinde kararlaştırılmış olup; 2 Kasım 2011 tarih ve 28103 sayılı mükerrer Resmi Gazete de yayımlanan Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ile düzenleme yürürlüğe girmiştir. *Bu tarih itibari ile 181 Sayılı Kanun Hükmünde kararname ile gerçekleştirilen teşkilat yapısı sona erdirilmiş ve Bakanlık teşkilatı yeniden düzenlenmiştir. Buna göre Bakanlık teşkilatı, Bakanlık merkez ve taşra teşkilatı ile bağlı kuruluşlardan oluşmaktadır. 5
6
*Bakanlığın taşra teşkilâtı; illerde kurulan il sağlık müdürlükleri ile ihtiyaca göre ilçelerde kurulan ilçe sağlık müdürlüklerinden oluşur. İl sağlık müdürleri Bakanlığın ildeki temsilcisi ve valinin sağlık müşaviridir *Acil sağlık hizmetleri il ve ilçe sağlık müdürlükleri tarafından yürütülür. Bu müdürlükler söz konusu hizmetlerin yürütülmesi için kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişilere ait tüm sağlık kurum ve kuruluşlarının sevk ve idaresinden sorumlu ve bu konuda yetkilidir. 7
*İl ve ilçe sağlık müdürlüğü yetki devri çerçevesinde Bakanlıkça yürütülen görevleri il ve ilçe düzeyinde yerine getirir, yapılan düzenlemelere uyumu denetler ve gerekli müeyyideleri uygular. *Birden fazla ildeki sağlık hizmetlerinin bir arada değerlendirilmesi, gelişmişlik farklarının giderilmesi ve hizmetlerin ve ihtiyaçların müşterek planlanması amacıyla Bakanlıkça belirlenen illerdeki müdürlerden biri koordinatör olarak görevlendirilebilir. *İlçe sağlık müdürlüğünün kurulmadığı yerlerde sağlık grup başkanlıkları oluşturulabilir. Bu başkanlıklara ayrıca kadro tahsisi yapılmaz ve buralarda gerek duyulan hizmetler ilgili 8 ilçede bulunan personel eliyle yürütülür.
*Türkiye deki sağlık hizmetleri kamu ve özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından üretilmektedir. En büyük kamu hizmet sunucusu Sağlık Bakanlığı dır. Ayrıca, birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinin temel tedarikçisi ve koruyucu hizmetlerin tek tedarikçisi de SB dir. SB birinci, ikinci, üçüncü basamak yataklı ve ayakta tedavi kurumları ile çok geniş bir kapsamda hizmet üretmektedir. *Sağlık Bakanlığı dışında üniversite hastaneleri de önemli hizmet sunucusudur. Üniversiteler 65 hastane, 35.150 hasta yatağı ile çok güçlü bir hizmet üretim kapasitesine sahiptir. Bu iki ana hizmet sunucusuna diğer başlığı altında verilen MSB, belediye ve kamu vakıf hastaneleri de katıldığı zaman Türkiye deki hastanelerin %63,5 i ve yatakların %81,1 İ ile kamu sağlık kuruluşlarının çok yaygın bir şekilde hizmet sundukları görülmektedir. Kamu sektöründeki bu kapsamlı hizmet üretimine özel sektör de hem ayakta hem de yataklı tedavi hizmeti 9 vererek katılmaktadır
*Birinci Basamak ve Koruyucu Sağlık Hizmetleri *2012 Sağlık Bakanlığı İstatistik Yıllığı verilerine göre SB, 6.660 aile sağlığı merkezi, 189 AÇS/AP merkezi, 957 toplum sağlığı merkezi, 179 verem savaş dispanseri ve 124 kanser erken teşhis, tarama ve eğitim merkezi ile ülke çapında yaygın bir hizmet sunum ağına sahiptir. AÇS/AP merkezleri bu alanda uzmanlaşmış hekimler ve diğer sağlık personeli görev yapmaktadır. Özellikle kentsel bölgelerde bu alanda uzmanlaşmış merkez ve dispanserlerde önemli hizmetler sunulmaktadır. Verem savaş dispanseri, uzman kadrosu ile koruyucu ve tedavi edici hizmetler sunmasının yanı sıra, diğer birinci basamak tedavi birimlerinin sağlık personeline de eğitimler vermektedir. Bu merkez ve dispanserlerin dışında sıtma savaş dispanserleri ve kanser erken teşhis ve tarama merkezleri ile SB birinci basamakta önemli hizmetler sunmaktadır. 10
*5258 sayılı yasada aile hekimi, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya Sağlık Bakanlığının öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabip şeklinde tanımlanmaktadır. *Aile hekimi, ailenin tüm bireylerinin hekimidir. Bu kapsamda, bireysel koruyucu sağlık önlemleri ile ayakta tedavi ve evde bakım hizmetleri de aile hekimliği kapsamına girer. *Birinci basamak sağlık hizmetini aşan sorunlar için diğer uzman hekimler, diş hekimi, diyetisyen gibi kişilere hastayı yönlendirerek, koordinatör görevini üstlenir. Dolayısıyla kendisine kayıtlı kişilerin aynı zamanda sağlık danışmanı, bu konuda onlara 11 yol gösteren ve onların haklarını savunan kişi konumundadır.
*Aile hekimliğine dayalı hizmetin yürütülmesinde "hasta" değil "kişi", anlayışı esas alınır. Dolayısı ile aile hekimi ekibi ile birlikte ilgi alanındaki kişilerin sağlık düzeyini yükseltmekten sorumludur. Hekim ve diğer aile sağlık personeli, yalnızca kendilerine başvuran hastalarla değil, hasta ya da sağlam, kendisinden hizmet alan herkese hizmeti sunar. *Aile hekimi, hastasının ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti veren bir kuruluşa başvurmasına gerek olup olmadığına karar verir. Gerek görülmesi halinde hastayı da bilgilendirerek sevk eder ve hastasına verilen sağlık hizmetini geri bildirim vasıtası ile izler. 12
Aile hekimliği disiplininin özellikleri şunlardır: *Normal olarak sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturur; hizmet almak isteyenlere açık ve sınırsız bir giriş sağlar; yaş, cinsiyet ya da kişinin başka herhangi bir özelliğine bakmaksızın tüm sağlık sorunlarıyla ilgilenir. *Bireylere sunulan bakımı koordine etmek, birinci basamakta diğer sağlık çalışanlarıyla birlikte çalışmak ve gerektiğinde hasta adına üstlendiği savunuculuk göreviyle diğer uzmanların sunduğu hizmetlerle teması yönetmek suretiyle sağlık kaynaklarının etkili kullanımını sağlar. *Bireyin kendi ailesini ve yaşadığı toplumu odak noktasına alarak, kişi merkezli bir yaklaşım geliştirir. *Doktor ve hasta arasında etkili bir iletişim süreci geliştirmek suretiyle zaman içinde ilişki kurarak, kendine özgü bir danışma süreci oluşturur. 13
Aile hekimliği disiplininin özellikleri şunlardır: *Hastanın ihtiyacının ne olduğuna karar vermek suretiyle bakımın sürekliliğinin sağlanmasından sorumludur. *Toplumda görülen hastalıkların insidans ve prevelans hızlarının belirlenmesiyle ilgili özel bir karar verme süreci vardır. *Hastaların hem akut hem de kronik sağlık sorunlarını aynı anda yönetir. *Gelişiminin erken evresinde henüz ayrışmamış bir şekilde ortaya çıkan ve acil girişim gerektirebilen rahatsızlıkları yönetir. *Uygun ve etkili müdahalede bulunarak sağlık ve iyilik durumunu destekler. *Toplumun sağlığı için özel bir sorumluluğu bulunmaktadır. *Sağlık sorunlarını fiziksel, ruhsal, toplumsal, kültürel ve varoluşsal boyutlarıyla ele alır. 14
Aile hekimliğinin amaçları şunlardır: *Erken tanı ve tedaviyi sağlamak, *Hastalık ve sağlık konularında sadece fiziksel etmenleri değil, sosyal ve ruhsal et-menleri de göz önüne alarak yaklaşmak, *Sağlıkla ilgili tüm konularda ilk değerlendirmeyi yapmak, *Kronik hastalıklarda sürekli bakım ve tedaviyi sağlamak, böyle hastalıkları olan kişileri izlemek, *Hastalarla uzun süreli ilişkiler kurarak onları izlemek, *Birinci basamakta verilmesi gereken hizmetleri topluma sunmak, *Bireylerin yaşam kalitesini ve sağlık düzeyini geliştirmeye çalışarak toplumların gelişmelerine katkı yapmak. 15
*Toplum Sağlık Merkezleri (TSM), bölgelerinde yaşayan toplumun sağlığını geliştirmeyi ve korumayı ön plana alarak sağlıkla ilgili risk ve sorunları belirleyen, bu sorunları gidermek için planlama yapan ve bu planları uygulayan, uygulatan; birinci basamak koruyucu, iyileştirici ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini il sağlık müdürlüğünün sevk ve idaresinde organize eden, bu hizmetlerin verimli şekilde sunulmasını izleyen, değerlendiren ve destekleyen, bölgesinde bulunan sağlık kuruluşları ile diğer kurum ve kuruluşlar arasındaki koordinasyonu sağlayan sağlık kuruluşlardır. Bu kapsamda; toplumla ilgili hastalıkların kontrolü, çevre sağlığı, gereği halinde adli tıp hizmetleri, okul sağlığı, iş sağlığı ve güvenliği, acil sağlık hizmetleri, sağlık eğitimi, laboratuvar hizmetleri gibi hizmetlerin sunumu ve gerekli kurumlarla işbirliği içinde koruyucu ve tedavi edici hizmetlerden vatandaşların en iyi şekilde yararlanması için bölgedeki nüfusun sağlık düzeyini yükseltici planların ve hizmetlerin 16 yapılmasına destek verirler.
*TSM, kurulacak yerin özellikleri dikkate alınarak valiliklerin teklifi ve Bakanlığın onayı ile kurulur. Bu merkezlerde sağlık hizmetleri bir bütün olarak değerlendirilir. Sağlık kuruluşları ile koordinasyonu sağlamak, gerektiğinde diğer kuruluşlarla işbirliği yapmak suretiyle toplumun ver bireyin sağlığını korumak ve sağlık düzeylerini yükseltmekten sorumludur. *Toplum Sağlığı Merkezleri, aile hekimlerine aşılama, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması gibi öncelikli hizmet alanlarında, Sağlık Bakanlığının yıllık programına uygun olarak ücretsiz lojistik destekte bulunmayı amaçlamaktadır. Mevcut olan ve fiilen birinci basamak sağlık hizmeti veren AÇSAP merkezleri, verem savaş dispanserleri ve kurum hekimlikleri bir toplum sağlık merkezleri bünyesinde toplanmaya çalışılmaktadır. Ayrıca, uygun olan mekânlarda ilçe sağlık idaresi, toplum sağlığı merkezi ve 112 ilk ve acil yardım istasyonlarının aynı bina bünyesinde hizmet vermesi öngörülmektedir. 17
*KETEM, hastanelere entegre olarak kurulduğu gibi, resmi ve özel kurumlarca da kurulabilir. Bu alanda eğitimden geçmiş hekimlerden biri, Sağlık Bakanlığı na bağlı hastanelere entegre olan merkezlerde Başhekimlikçe, diğer Merkezlerde ise yetkililerince merkez sorumlusu olarak görevlendirilir. *2004 yılından itibaren KETEM faaliyetlerine başlatılmıştır. 2009 yılında Kanserle Savaş Daire Başkanlığı nca 81 ilde 81 KETEM kurulmuştur. Ayrıca KETEM faaliyetlerini yürütmek üzere İstanbul Büyükşehir Belediye Başkanlığı na bağlı 34 Kadın ve Aile Sağlığı Merkezi ile toplam 122 KETEM kurulmuştur. Aktif Kanser Kayıt Sistemi Kanser Kayıt Elemanları tarafından tek tek hasta dosyaları ve elektronik veri tabanları araştırılan bilgiler, kanser kayıt formlarına aktarılmaktadır. Bu formların il sağlık müdürlüğü kanser kayıt merkezlerinde özel bilgisayar programına girilmesinin ardından dublikasyon kontrolü ve diğer kalite kontrol çalışmaları yapıldıktan sonra veriler 18
İkinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri temelde tedavi hizmetlerinin sunulmasını gerekli kılmaktadır. Ancak birinci basamakta tedavi edilemeyen ve uzmanlık bilgisi gerektiren poliklinik hizmetleri de bu aşamalarda sunulabilir. Başka bir ifade ile yataklı tedavi kuruluşları yatan hastaların yanı sıra poliklinik hastalarına da hizmet vermektedir. 19
*Yataklı tedavi kurumlarında poliklinik hizmetlerinin giderek artması, birinci basamak sağlık hizmetlerinin kullanılmamasının yanı sıra, bu basamakta verilmesi gereken hizmetlerin yerine, hastanelerin poliklinik hizmetleri için çaba ve kaynak harcamasına neden olmaktadır. *Bu durum hem ikinci basamaktan itibaren daha pahalıya mal olan hizmetlerin gereksiz kullanımı nedeni ile kaynak israfına hem de uzmanlık bilgisine sahip sağlık personelinin uzmanlık bilgisini gerektirmeyen hastaların yoğunluğu nedeni ile gerekli 20 hizmeti vermesine engel olmaktadır.
Özel sektördeki sağlık hizmetleri beş farklı şekilde sunulmaktadır: *Özel muayenehaneler *Özel poliklinik ve tıp merkezleri *İş yeri hekimlikleri *Özel tanı laboratuar merkezleri *Özel hastaneler 21
Muayenehane, bir tabip tarafından mesleğini serbest olarak icra etmek üzere açılan, cerrahi ve girişimsel tıbbi işlemlerin yapılmadığı işyeridir. Türk vatandaşı olan ve hekimlik diploması olan herkes Türk Tabipler Birliği nin, bulunduğu ildeki şubesine müracaat etmek ve Maliye Bakanlığı na vergi bildiriminde bulunmak sureti ile muayenehane açabilir, serbest hekimlik yapabilir. 22
Özel poliklinik ve tıp merkezleri 15.02.2008 tarih ve 26788 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik hükümlerine göre kurulur ve işletilir. Poliklinikler, tıpta uzmanlık alanlarının dağılımına bakılmaksızın, temel olarak muayenehane ve diğer gerekli asgari destek hizmetleri ile bir veya birden çok tıpta uzmanlık dalı ve/veya genel pratisyenlik olarak en az iki hekimin hizmet verdiği, ayrıca istenirse ilave olarak diş hekimliği hizmetinin bir araya gelmesi ile kurulan özel sağlık kuruluşlarıdır. 23
Tıp merkezleri, iç hastalıkları, kadın hastalıkları ve doğum, çocuk sağlığı ve hastalıkları ve genel cerrahi tıp dallarında birer uzman hekim olmak üzere asgari dört uzmanlık dalında faaliyet gösteren ve bünyelerindeki bu uzmanlardan iç hastalıkları veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarından bir kadrolu hekim ile kadın hastalıkları ve doğum veya genel cerrahi tıp dallarında bir kadrolu hekim olmak üzere en az iki kadrolu uzman hekim çalıştıran, ağız ve diş sağlığı alanında hizmet vermek amacıyla en az bir diş ünitesi ve diş hekimi ile sürekli ve düzenli olarak gelişmiş donanım ve personel desteği ile 24 saat süre ile ayakta teşhis ve tedavi hizmeti sunan özel sağlık kuruluşlarıdır. 24
İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü nün 91. maddesine göre 50 den daha fazla eleman çalıştıran özel şirketlerin Sosyal Sigortalar Kurumunca sağlanan tedavi hizmetleri dışında kalan işçilerin sağlık durumlarının denetlenmesi, ilk yardım, acil tedavi ve diğer koruyucu sağlık hizmetlerini düzenlemek üzere, işyerindeki işçi sayısına ve işteki tehlikenin büyüklüğüne göre bir yada daha fazla iş yeri hekimi bulundurması gerekmektedir. Eğer özel kuruluşun eleman sayısı 700 den az ise bu iş yeri hekimi yarı zamanlı olarak çalıştırılabilir; aksi halde tam zamanlı olarak çalıştırılmak zorundadır. 25
Türkiye de Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönet-melik gereğince laboratuvar ve tanı merkezleri açılmakta ve işletilmektedir. Sağlık kuruluşlarında, sadece kendi hastalarına yönelik teşhis hizmetlerinde kullanılmak ve tetkiki isteyen tabibin sorumluluğunda olmak kaydıyla, laboratuvar tetkikleri ve radyolojik tetkikler, 992 ve 3153 sayılı Kanun uyarınca ruhsat alınmaksızın yapılabilir. İleri seviyedeki laboratuvar ve radyoloji tetkikleri için 992 sayılı Kanun ve 3153 sayılı Kanun hükümlerine göre ilgili dallardaki uzman tabiplerin sorumluluğunda, işleten adına ruhsatlandırılan laboratuvar ve radyoloji ünitelerini bulundurabilir veya bu hizmetleri Bakanlıkça ruhsatlandırılmış kuruluş ve/veya hastanelerden karşılayabilir. 26
Özel hastaneler ülkemizde sağlık hizmetlerinin kalitesinin gelişmesinde, hastaların daha iyi şartlarda hizmet alımında ve kamu hastanelerini kaliteli hizmet sunmaya zorlayarak rekabet ortamının yaratılmasında önemli bir görev yaptığını kabul etmek gerekir. Bu nedenle bu hastanelerin gelişmesi ve ülke genelinde yaygınlaşması konusunda gerekli destek sağlanmalıdır. Nitekim sağlık sektöründe özel sektörün payının %15 lerden %25 lere çıkarılması hedeflenmektedir. 27
Vakıf hastaneleri dışında sivil toplum kuruluşlarının bir kısmı sağlık sektöründe hizmet üretmektedirler. Ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması, diyabet ve kanser gibi belirli hastalık ya da hastalık grubuna özel faaliyette bulunan dernek ve vakıflar buna örnek olarak gösterilebilir. Ancak bu dernek ve vakıfların sunacakları hizmetlerin sınırlı olacağı dikkate alınmalıdır. 28
29