KOCAELİ BAROSU ADLİ YARDIM BÜROSU KÖRFEZ MAH. ANKARA KARAYOLU ÜZERİ KOCAELİ PLAZA NO:111/5 İZMİT/KOCAELİ Telefon :(0262) 321 41 12 Fax:(0262)3214081 İnternet :www.kocaelibarosu.org.tr E-mail :info@kocaelibarosu.org.tr KOCAELİ BAROSU ADLİ YARDIM BAŞVURU FORMU TARİH / /... Bir avukatın hukuki yardımına ihtiyacım bulunmaktadır. Avukat atayacak ekonomik gücüm olmadığından, Baronuz Adli Yardım Bürosu nca hukuki sorunumda beni temsil edecek bir avukat görevlendirmenizi saygılarımla arz ederim. BAŞVURANIN KİŞİSEL BİLGİLERİ ADI VE SOYADI İKAMET ADRESİ TELEFON - CEP TEL NO BAĞLANTI KURULABİLECEK KİŞİLER AKRABA/YAKINI ADI SOYADI : TEL : EĞİTİM DURUMU İLK OKUL ORTA OKUL LİSE ÜNİVERSİTE YOK MESLEĞİ TC KİMLİK NO BAŞVURANIN EKONOMİK DURUMU İLE İLGİLİ BİLGİLER ÇALIŞMA DURUMU ÇALIŞIYOR EVET HAYIR ÇALIŞIYOR İSE AYLIK ÜCRETİ AYLIK SABİT GİDER - KİRA - BORÇ - TAKSİT İŞ ADRESİ 1
işsiz EVET EMEKLi EVET HAYIR HAYIR GEÇiMiNi KiM SAĞLIYOR KENDiSi EŞi ANA-BABA SOSYAL HiZMET DiĞER SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SSK BAĞ-KUR EMEKLİ SANDIĞI YEŞİL KART ÖZEL YOK SOSYAL GÜVENLİK KİME AİT KENDiSiNE ESiNE AiLESiNE EŞİNİN ADI SOYADI EŞİNİN ÇALIŞMA DURUMU ÇALIŞIYOR EMEKLİ İŞŞİZ BAŞVURANIN AİLESİ HAKKINDAKİ BİLGİLER HANEDE BULUNAN FERT SAYISI HANEDE ÇALIŞAN FERT SAYISI AİLENİN AYLIK GELİRİ OTURULAN KONUT KENDİSİ EŞİ ANA-BABA DİĞER ÇOCUKLARIN ADI SOYADI YAŞI EĞİTİM DURUMU MESLEĞİ BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİLER DAVA/TALEP KONUSU BAŞVURU BİLGİLERİ TALEBE ESAS OLAYIN ÖZETİ 2
ADLİ YARDIM BÜROSU İLE İLGİLİ BİLGİLER DAHA ÖNCE DAVA AÇMIŞ MI EVET HAYIR MAHKEME ADI DOSYA NO SONUCU DAHA ÖNCE VEKALETNAME VERMİŞ Mİ EVET HAYIR AVUKATIN ADI SOYADI DAHA ÖNCE ADLİ YARDIM HİZMETİ ALDINIZ MI EVET HAYIR DAHA ÖNCE HALKA HİZMET BÜROSUNDAN YARARLANDINIZ MI EVET HAYIR ADLİ YARDIM HİZMETİNDEN NASIL HABERDAR OLDUNUZ Kocaeli Barosu Adli Yardım Bürosuna yapmış olduğum başvuruyla ilgili olarak, Avukatlık Yasası ve Adli Yardım Yönetmeliğinden kaynaklanan hak ve sorumluluklarımı bilerek ve özgür irademle imzaladığım bu belge ile: 1. Başvuru tarihinden itibaren 10 gün içinde Adli Yardım Bürosu nu arayarak başvurumun akıbetini soracağımı ve şahsen başvurarak avukat atama yazısını alacağımı, tutanak ve taahhütnameyi imzalayarak, atama tarihinden itibaren en geç 45 gün içinde avukatıma ulaşacağımı, gerek dava ve hukuki yardım öncesinde gerekse dava ve hukuki yardımın tüm aşamalarında adli yardım hizmetinin görülebilmesi için gerekli belge ve bilgileri, vekaletnameyi ve avukatlık ücreti dışındaki zorunlu yargılama giderlerini avukatıma vereceğimi, aksi taktirde sorumluluğun tarafıma ait olduğunu ve herhangi bir yazışma, ihbar veya ihtara mahal bırakmaksızın atamanın iptal edilmesini/adli yardım hizmetinin sona erdirilmesini kabul ederim. 2. Adli Yardım başvurum sırasında verdiğim bilgi ve belgelerin gerçeğe aykırılığının saptanması durumunda görevlendirilen avukatın üstlendiği vekalet görevinden çekilmekte haklı sayılmasını ve adli yardım hizmetinin kendiliğinden durdurulmasını, bu halde görevlendirilen avukata ödenen ücretin iki katını ve adli yardım bürosu tarafından yapılan masrafları yasal faizleriyle birlikte adli yardım bürosuna ödemeyi, 3. Haksız davranışımın avukatın istifasına neden olması veya adli yardım talebinden kendi isteğimle vazgeçmem, davadan feragat etmem yada aleyhimdeki davayı kabul etmem hallerinde avukata ödenen ücreti ve adli yardım bürosu tarafından yapılan masrafları faiziyle birlikte adli yardım bürosuna ödemeyi, 4. Yararlandırılacağım adli yardım hizmeti sonucunda herhangi bir maddi yarar elde ettiğim takdirde, bu maddi yararı hükme bağlayan ilamda(kararda) belirlenen harca esas değerin ya da sulh belgesinde belirlenen maddi yararın %5 ini ve avukata ödenen ücreti hiçbir ihbar ve işleme gerek kalmaksızın adli yardım bürosuna peşinen ödemeyi kayıtsız şartsız kabul ve taahhüt ederim. 5. Başvurumun değerlendirilmesi için gerekli olan ikametgah senedi, fakirlik ilmuhaberi, nüfus cüzdanı ve davama ilişkin belgelerimi 15 (Onbeş) gün içinde ibraz edeceğimi taahhüt ederim. Bu süre içinde ibraz etmediğim takdirde herhangi bir yazışma, ihbar veya ihtara gerek kalmaksızın başvurumun iptal edilmesini kabul ederim. 6. Bildirdiğim adres yasal ikametgah adresim olup, adres değişikliğini adli yardım bürosuna bildirmediğim takdirde bu adrese yapılan tebligatlar Ģahsıma yapılmış sayılacaktır. 7. Uyuşmazlık halinde KOCAELİ mahkemelerinin ve icra müdürlüklerinin yetkisini kabul ederim. BAŞVURANIN ADI SOYADI İMZA 3
BAŞVURUYU ALAN AVUKATIN KANAATİNİ BİLDİRİR NOTLAR (Görüşleriniz Adli Yardım Değerlendirmesinde Öncelikle Dikkate Alındığından Lütfen Bu Bölümü Eksiksiz Doldurunuz!!!!) 1. HUKUKSAL DEĞERLENDİRMENİZ :... 2. BAŞVURUCUNUN EKONOMİK DURUMUNA İLİŞKİN KANAATİNİZ :... BAŞVURUYU ALAN AVUKATIN ADI SOYADI İMZASI 4
...BELEDİYE BAŞKANLIĞI NA Kocaeli Barosu Adli Yardım Bürosuna yaptığım başvuru için gerekli olan kaydımın (Emlak Servisi) çıkartılarak dilekçe altına şerh edilmesini saygılarımla arz ederim. TARİH :.../.../... Adı ve Soyadı : Baba Adı : Doğum Yeri : Doğum Tarihi : Adres : 5
...SGK İL MÜDÜRLÜĞÜ NE Kocaeli Barosu Adli Yardım Bürosuna yaptığım başvuru için gerekli olan kaydımın çıkartılarak dilekçe altına şerh edilmesini saygılarımla arz ederim. TARİH :.../.../... Adı ve Soyadı : Baba Adı : Doğum Yeri : Doğum Tarihi : Adres : 6
...TAPU SİCİL MÜDÜRLÜĞÜ NE Kocaeli Barosu Adli Yardım Bürosuna yaptığım başvuru için gerekli olan kaydımın (gayrimenkul) çıkartılarak dilekçe altına şerh edilmesini saygılarımla arz ederim. TARİH :.../.../... Adı ve Soyadı : Baba Adı : Doğum Yeri : Doğum Tarihi : Adres : 7
...MAHALLE / KÖY MUHTARLIĞI NA Kocaeli Barosu Adli Yardım Bürosuna yaptığım başvuru için gerekli olan FAKİRLİK İLMUHABERİ nin (köy azası ve ya ihtiyar heyeti imzaları bulunacak) çıkartılarak tarafıma verilmesini saygılarımla arz ederim. TARİH :.../.../... Adı ve Soyadı : Baba Adı : Doğum Yeri : Doğum Tarihi : Adres : 8
...NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜ NE Kocaeli Barosu Adli Yardım Bürosuna yaptığım başvuru için gerekli olan vukuatlı nüfus aile kayıt tablosunun çıkartılarak tarafıma verilmesini saygılarımla arz ederim. TARİH :.../.../... Adı ve Soyadı : Baba Adı : Doğum Yeri : Doğum Tarihi : Adres : 9
... TRAFİK TESCİL ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ'NE Kocaeli Barosu Adli Yardım Bürosu/na yapmış olduğum başvuru için gerekli olan üzerime kayıtlı araç olup olmadığı hususunda trafık tescil kayclımın çıkartılarak tarafıma verilmesini saygılarımla arz ederim. TARİH :.../.../... ADI VE SOYADI : BABA ADI : DOĞUM YERİ : DOĞUM TERİHİ : ADRES : 10
KOCAELİ BAROSU KADIN HAKLARI MERKEZİ ŞİDDET ŞABLON FORMU 1- Adli yardım bürosuna başvurmanıza sebep olan olayda karşı taragtan şiddet gördünüz mü? Evet Hayır 2- Şiddet gördü iseniz gördüğünüz şiddeti aşağıdaki şiddet türlerinden hangisi veya hangileri içerisine dahil edersiniz? Fiziksel (bedensel) şiddet Psikolojik (duygusal) şiddet Ekonomik (maddi) şiddet Cinsel şiddet 3- Şiddet konusu olay ile ilgili herhangi bir kuruma başvuru yaptınız mı? Evet Hayır 4- Şiddet konusu olayla ilgili uzaklaştırma veya koruma kararı aldınız mı? Evet Hayır 5- Şiddet konusu olayla ilgili yapılmış ya da yapılmakta olan soruşturma veya açılmış bir kamu davası var mı? Evet Hayır 11