KOCAELİ BAROSU ADLİ YARDIM BAŞVURU FORMU

Transkript

1 KOCAELİ BAROSU ADLİ YARDIM BÜROSU KÖRFEZ MAH. ANKARA KARAYOLU ÜZERĠ KOCAELĠ PLAZA NO:111/5 ĠZMĠT/KOCAELĠ Telefon :(0262) Fax: (0262) Ġnternet : KOCAELİ BAROSU ADLİ YARDIM BAŞVURU FORMU / /2011 Bir avukatın hukuki yardımına ihtiyacım bulunmaktadır. Avukat atayacak ekonomik gücüm olmadığından, Baronuz Adli Yardım Bürosu nca hukuki sorunumda beni temsil edecek bir avukat görevlendirmenizi saygılarımla arz ederim. BAŞVURANIN KİŞİSEL BİLGİLERİ ADI VE SOYADI İKAMET ADRESİ TELEFON - CEP TEL NO BAĞLANTI KURULABİLECEK KİŞİLER AKRABA/YAKINI ADI SOYADI : TEL : EĞİTİM DURUMU ĠLK OKUL ORTA OKUL LĠSE ÜNĠVERSĠTE YOK MESLEĞİ TC KİMLİK NO BAŞVURANIN EKONOMİK DURUMU İLE İLGİLİ BİLGİLER ÇALIŞMA DURUMU ÇALIŞIYOR EVET HAYIR ÇALIŞIYOR İSE AYLIK ÜCRETİ AYLIK SABİT GİDER - KİRA - BORÇ - TAKSİT İŞ ADRESİ 1

2 İŞSİZ EVET HAYIR EMEKLİ EVET HAYIR GEÇİMİNİ KİM SAĞLIYOR KENDĠSĠ EġĠ ANA-BABA SOSYAL HĠZMET DĠĞER SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SSK BAĞ-KUR EMEKLĠ SANDIĞI YEġĠL KART ÖZEL YOK SOSYAL GÜVENLİK KİME AİT KENDĠSĠNE EġĠNE AĠLESĠNE EŞİNİN ADI SOYADI EŞİNİN ÇALIŞMA DURUMU ÇALIġIYOR EMEKLĠ ĠġġĠZ BAŞVURANIN AİLESİ HAKKINDAKİ BİLGİLER HANEDE BULUNAN FERT SAYISI HANEDE ÇALIŞAN FERT SAYISI AİLENİN AYLIK GELİRİ OTURULAN KONUT KENDĠSĠ EġĠ ANA-BABA DĠĞER ÇOCUKLARIN ADI SOYADI YAŞI EĞİTİM DURUMU MESLEĞİ BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİLER BAŞVURU BİLGİLERİ DAVA/TALEP KONUSU TALEBE ESAS OLAYIN ÖZETİ 2

3 ADLİ YARDIM BÜROSU İLE İLGİLİ BİLGİLER DAHA ÖNCE DAVA AÇMIŞ MI EVET HAYIR MAHKEME ADI DOSYA NO SONUCU DAHA ÖNCE VEKALETNAME VERMİŞ Mİ EVET HAYIR AVUKATIN ADI SOYADI DAHA ÖNCE ADLİ YARDIM HİZMETİ ALDINIZ MI EVET HAYIR DAHA ÖNCE HALKA HİZMET BÜROSUNDAN YARARLANDINIZ MI EVET HAYIR ADLİ YARDIM HİZMETİNDEN NASIL HABERDAR OLDUNUZ Kocaeli Barosu Adli Yardım Bürosuna yapmıģ olduğum baģvuruyla ilgili olarak, Avukatlık Yasası ve Adli Yardım Yönetmeliğinden kaynaklanan hak ve sorumluluklarımı bilerek ve özgür irademle imzaladığım bu belge ile: 1. BaĢvuru tarihinden itibaren 10 gün içinde Adli Yardım Bürosu nu arayarak baģvurumun akıbetini soracağımı ve Ģahsen baģvurarak avukat atama yazısını alacağımı, tutanak ve taahhütnameyi imzalayarak, atama tarihinden itibaren en geç 45 gün içinde avukatıma ulaģacağımı, gerek dava ve hukuki yardım öncesinde gerekse dava ve hukuki yardımın tüm aģamalarında adli yardım hizmetinin görülebilmesi için gerekli belge ve bilgileri, vekaletnameyi ve avukatlık ücreti dıģındaki zorunlu yargılama giderlerini avukatıma vereceğimi, aksi taktirde sorumluluğun tarafıma ait olduğunu ve herhangi bir yazıģma, ihbar veya ihtara mahal bırakmaksızın atamanın iptal edilmesini/adli yardım hizmetinin sona erdirilmesini kabul ederim. 2. Adli Yardım baģvurum sırasında verdiğim bilgi ve belgelerin gerçeğe aykırılığının saptanması durumunda görevlendirilen avukatın üstlendiği vekalet görevinden çekilmekte haklı sayılmasını ve adli yardım hizmetinin kendiliğinden durdurulmasını, bu halde görevlendirilen avukata ödenen ücretin iki katını ve adli yardım bürosu tarafından yapılan masrafları yasal faizleriyle birlikte adli yardım bürosuna ödemeyi, 3. Haksız davranıģımın avukatın istifasına neden olması veya adli yardım talebinden kendi isteğimle vazgeçmem, davadan feragat etmem yada aleyhimdeki davayı kabul etmem hallerinde avukata ödenen ücreti ve adli yardım bürosu tarafından yapılan masrafları faiziyle birlikte adli yardım bürosuna ödemeyi, 4. Yararlandırılacağım adli yardım hizmeti sonucunda herhangi bir maddi yarar elde ettiğim takdirde, bu maddi yararı hükme bağlayan ilamda(kararda) belirlenen harca esas değerin ya da sulh belgesinde belirlenen maddi yararın %5 ini ve avukata ödenen ücreti hiçbir ihbar ve iģleme gerek kalmaksızın adli yardım bürosuna peģinen ödemeyi kayıtsız Ģartsız kabul ve taahhüt ederim. 5. BaĢvurumun değerlendirilmesi için gerekli olan ikametgah senedi, fakirlik ilmuhaberi, nüfus cüzdanı ve davama iliģkin belgelerimi 15 (OnbeĢ) gün içinde ibraz edeceğimi taahhüt ederim. Bu süre içinde ibraz etmediğim takdirde herhangi bir yazıģma, ihbar veya ihtara gerek kalmaksızın baģvurumun iptal edilmesini kabul ederim. 6. Bildirdiğim adres yasal ikametgah adresim olup, adres değiģikliğini adli yardım bürosuna bildirmediğim takdirde bu adrese yapılan tebligatlar Ģahsıma yapılmıģ sayılacaktır. 7. UyuĢmazlık halinde KOCAELĠ mahkemelerinin ve icra müdürlüklerinin yetkisini kabul ederim. BAŞVURANIN ADI SOYADI İMZA 3

4 BAġVURUYU ALAN AVUKATIN KANAATĠNĠ BĠLDĠRĠR NOTLAR (Görüşleriniz Adli Yardım Değerlendirmesinde Öncelikle Dikkate Alındığından Lütfen Bu Bölümü Eksiksiz Doldurunuz!!!!) 1. HUKUKSAL DEĞERLENDĠRMENĠZ : BAġVURUCUNUN EKONOMĠK DURUMUNA ĠLĠġKĠN KANAATĠNĠZ :... BAġVURUYU ALAN AVUKATIN ADI SOYADI İMZASI 4

5 ...BELEDĠYE BAġKANLIĞI NA Kocaeli Barosu Adli Yardım Bürosuna yaptığım başvuru için gerekli olan kaydımın (Emlak Servisi) çıkartılarak dilekçe altına şerh edilmesini saygılarımla arz ederim. 5

6 ...SGK ĠL MÜDÜRLÜĞÜ NE Kocaeli Barosu Adli Yardım Bürosuna yaptığım başvuru için gerekli olan kaydımın çıkartılarak dilekçe altına şerh edilmesini saygılarımla arz ederim. 6

7 ...TAPU SĠCĠL MÜDÜRLÜĞÜ NE Kocaeli Barosu Adli Yardım Bürosuna yaptığım başvuru için gerekli olan kaydımın (gayrimenkul) çıkartılarak dilekçe altına şerh edilmesini saygılarımla arz ederim. 7

8 ...MAHALLE / KÖY MUHTARLIĞI NA Kocaeli Barosu Adli Yardım Bürosuna yaptığım başvuru için gerekli olan FAKĠRLĠK ĠLMUHABERĠ nin (köy azası ve ya ihtiyar heyeti imzaları bulunacak) çıkartılarak tarafıma verilmesini saygılarımla arz ederim. 8

9 ...NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜ NE Kocaeli Barosu Adli Yardım Bürosuna yaptığım başvuru için gerekli olan vukuatlı nüfus aile kayıt tablosunun çıkartılarak tarafıma verilmesini saygılarımla arz ederim. 9