T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FORAMEN INFRAORBITALE NİN YETİŞKİN KURUKAFA VE KADAVRALARDAKİ YERLEŞİMİ VE KOMŞU YUMUŞAK DOKULARLA OLAN İLİŞKİSİNİN İNCELENMESİ Elçin ÜLKER ANATOMİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN Yrd. Doç. Dr. Süleyman Murat TAĞIL ISPARTA - 2008
i KABUL VE ONAY Sağlık Bilimleri Enstitü Müdürlüğüne; Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Anatomi Anabilim Dalı Yüksek Lisans Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Yüksek Lisans Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi: 06 / 05 / 2008 Tez Danışmanı: Yrd. Doç. Dr. Süleyman Murat TAĞIL Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Üye : Prof. Dr. Mehmet Ali MALAS Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Üye : Doç. Dr. Mustafa Asım AYDIN Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Üye : Yrd. Doç. Dr. Süleyman Murat TAĞIL Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Onay: bu yüksek lisans tezi, Enstitü Yönetim Kurulunca belirlenen yukarıdaki jüri üyeleri tarafından uygun görülmüş ve kabul edilmiştir Prof. Dr. Halis KÖYLÜ Enstitü Müdürü
ii ÖNSÖZ Bu çalışma Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı laboratuarlarında gerçekleştirilmiştir. Çalışmada 2008 yılında Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı laboratuarında bulunan kadavra ve kurukafa koleksiyonundan yararlanılarak foramen infraorbitale nin kurukafa ve kadavralardaki yerleşimi ve komşu dokularla olan ilişkilerinin anatomik olarak araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmamız sonucu bulduğumuz foramen infraorbitale nin varyasyonları ve bölge dokularla olan ilişkileri kılavuzluğunda, daha bilinçli müdahalelerde bulunulmasına yardımcı olunabileceği ve bu sayede hastalarda oluşabilecek olası komplikasyonların azalabileceği kanaatindeyiz. Çalışmamın her aşamasında bilgi ve desteğini aldığım tez danışmanım Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Sayın Yrd. Doç. Dr. Süleyman Murat TAĞIL a ve yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Mehmet Ali MALAS a teşekkür ederim. Anatomi laboratuarındaki çalışmalarım süresince bana yardım eden Araş. Gör. Neslihan Cankara ya ve aileme teşekkür ederim.
iii İÇİNDEKİLER KABUL VE ONAY... i ÖNSÖZ...ii İÇİNDEKİLER...iii TABLOLAR LİSTESİ... iv ŞEKİLLER ve RESİMLER LİSTESİ... v 1. GİRİŞ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. Viscerocranium un Embriyolojisi... 2 2.2. Viscerocranium un Genel Anatomisi... 3 2.2.1. Yüz Bölgesi Kemik Oluşumları... 3 2.2.1.1. Orbita... 3 2.2.1.2. Mandibula... 4 2.2.1.3. Maxilla... 4 2.2.2. Yüz Bölgesi Damarları... 5 2.2.2.1. Arterleri... 5 2.2.2.2. Venleri... 6 2.2.3. N. trigeminus... 7 2.2.3.1. N. maxillaris... 8 2.2.3.2. N. infraorbitalis... 8 2.3. Foramen Infraorbitale nin Klinik Açıdan Önemi... 9 2.4. Başta Bulunan Antropolojik Noktalar... 10 2.4.1. Orta Hatta Tek Olan Antropolojik Noktalar... 11 2.4.2. Çift Olan Antropolojik Noktalar... 12 3. GEREÇ ve YÖNTEM... 13 3.1. Kurukafada Yapılan Ölçümler... 13 3.2. Kadavrada Yapılan Ölçümler... 15 3.3. İstatistiksel Değerlendirme... 18 4. BULGULAR... 19 5. TARTIŞMA ve SONUÇ... 25 ÖZET... 31 SUMMARY... 32 KAYNAKLAR... 33
iv TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1. Kadavra ve kurukafada tek olan ölçümlerin ortalamaları ve standart sapmaları (mm)... 20 Tablo 2. Kadavra ve kurukafada yapılan ortak ölçümlerin ortalamaları ve standart sapmaları... 21 Tablo 3. Kurukafada Cranium un bütününden alınan ölçümlerin korelasyon tablosu... 21 Tablo 4. Kadavrada Cranium un bütününden alınan ölçümlerin korelasyon tablosu... 21 Tablo 5. Kurukafada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu... 22 Tablo 6. A. Kadavrada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu... 23 Tablo 6. B Kadavrada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu... 24
v ŞEKİLLER ve RESİMLER LİSTESİ Şekil 1. Foramen infraorbitale orbita nın margo infraorbitalis inin 1 cm altında yaklaşık olarak orta noktasında yer almaktadır (3)... 1 Şekil 2. Yüz bölgesi kemik oluşumları (5)... 3 Şekil 3. A. infraorbitalis (7).... 5 Şekil 4. V. infraorbitalis (7).... 7 Şekil 5. N. infraorbitalis ve dalları (7).... 9 Şekil 6. Kurukafada yapılan ölçümlerden bazıları (13)... 15 Resim 1. Ölçümlerde kullanılan kaliper... 13 Resim 2. Kurukafa nın kaliperle ölçümü... 17 Resim 3. Kadavra nın kaliperle ölçümü... 17
1 1. GİRİŞ Foramen infraorbitale, göz çukurunun alt kenarını sınırlayan margo infraorbitalis in orta noktasından yaklaşık olarak 8 mm kadar altta yer alır. Aziz, Marchena ve Puran bu değeri erkeklerde ortalama 8,5 ± 2,2 mm, kadınlarda 7,8 ± 1,6 mm olarak bildirmişlerdir (Şekil 1) (1). Bu foramen infero-medial bir yöndedir ve içerisinde aynı isim ile anılan infraorbitalis, v. infraorbitalis ve n. infraorbitalis çıkar, ayrıca bu foramen a. facialis ve v. facialis in uç dalı olan a. angularis ve v. angularis ile de komşudur (2). Foramen infraorbitale Şekil 1. Foramen infraorbitale orbita nın margo infraorbitalis inin 1 cm altında yaklaşık olarak orta noktasında yer almaktadır (3). N. infraorbitalis, a. infraorbitalis ve v. infraorbitalis i içinde bulunduran foramen infraorbitale ve canalis infraorbitalis; maksillofasyal ve plastik ve rekonstrüktif cerrahi girişimlerinde ve bu bölgeye yapılacak lokal anestezi uygulamalarında anatomik önem taşır (3). Foramen infraorbitale nin lokalizasyonunun bilinmesi klinik açıdan önemlidir. Daha önce yapılan çalışmalarda daha çok orbitadaki noktalar üzerinden foramen infraorbitale nin lokalizasyonu belirlenmiştir. Farklı noktalar ve yumuşak dokunun referans olarak alındığı çalışmaya taramalarımızda az sayıda rastlanmıştır. Bu nedenle çalışmamızda foramen infraorbitale nin kurukafa ve kadavralarda farklı referans noktaları ve çevre yumuşak dokularla olan ilişkilerinin ortaya konması amaçlanmıştır.
2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Viscerocranium un Embriyolojisi Kranyum gelişmekte olan beynin etrafında, mezenkimden gelişir. Kranyum, beynin koruyucu tabakası olan neurocranium ile yüz iskeletini oluşturan viscerocranium dan oluşmuştur (4). Yüz taslağı, oldukça büyük stomadeum etrafında, 4. hafta başlarında görülmeye başlar. Beş yüz taslağı stomadeum etrafında çıkıntılar (prominentia) şeklinde görülür (4). Tek frontonazal çıkıntı (prominentia frontonasalis) Çift maxiller çıkıntı (prominentia maxillaris) Çift mandibuler çıkıntı (prominentia mandibularis) Frontonazal çıkıntılar alın ve burun un dorsum ve apex ini oluşturur. Lateral nazal çıkıntılar burun kanatlarını oluşturur. Medial nazal çıkıntılar nazal septum u yapar. Maxiller çıkıntılar, üst yanak bölgelerini ve üst dudağın büyük bir kısmını oluşturur. Mandibuler çıkıntılar, çene, alt dudak ve alt yanak bölgelerini yapar (4). Yüz gelişimi, esas olarak 4. ve 8. haftalar arasında gerçekleşir. Embriyonal dönemin sonunda (8. hafta sonunda) embriyonun yüzü insan yüzü özelliklerini kazanır. Yüzün kısımları ise fetal dönemde gelişir. Mandibula ve alt dudak, oluşan ilk yüz kısımlarıdır. Bunlar 4. haftada median düzlemdeki mandibular çıkıntıların medial son kısımların kaynaşmasıyla oluşurlar(4). Nazal plakların kenarlarındaki mezenşim çoğalarak, medial ve lateral nazal çıkıntıları oluştururlar. Maxiller çıkıntılardaki mezenşimin çoğalması, çıkıntıların genişlemesine ve nazal çıkıntılara ve birbirlerine doğru medial yönde büyümelerine neden olur. Nazolakrimal yarık maxiller çıkıntıdan ayrılır. 6. haftanın sonunda her maxiller çıkıntı nazolakrimal yarık hattı boyunca lateral nazal çıkıntılarla birleşmeye başlar. Böylece burun kanatlarıyla yanak devamlılığı sağlanmış olur (4). 7. ve 10. haftalar arasında, medial nazal çıkıntılar, birbirleriyle, maxiller ve lateral nazal çıkıntılarla kaynaşırlar. Medial, nazal ve maxiller çıkıntıların birleşmesi, üst çene ve dudağın devamlılığını sağlar. Medial nazal çıkıntılar birleşirken, bir
3 intermaxiller segment oluştururlar. İntermaxiller segment; üst dudağın philtrum u, maxilla nın premaxilla parçasını ve onunla ilişkili diş eti, primer damak ı meydana getirir (4). Üst dudağın lateral kısımları, maxilla nın büyük bir kısmı ve sekonder damak maxiller çıkıntılardan oluşur (4). Şekil 2. Yüz bölgesi kemik oluşumları (5). 2.2. Viscerocranium un Genel Anatomisi 2.2.1. Yüz Bölgesi Kemik Oluşumları Yüzde bulunan pek çok kemik yapı kolaylıkla gözlenebilir veya palpe edilebilir. 2.2.1.1. Orbita Yüz bölgesinde kolaylıkla palpe edilebilen bir yapı orbita kenarlarıdır (margo orbitalis). Orbita nın dış kenarını palpe ederek os zygomaticum, iç kenarını palpe ederek os ethmoidale, üst kenarını palpe ederek os frontale ve alt kenarını
4 palpe ederek maxilla hakkında bilgi sahibi olabiliriz. Orbita kenarları palpe edilirken, burun kanadından aynı taraftaki gözün dış canthus una doğru çizilen noktanın ortalarında foramen infraorbitalis hissedilir. Bu bölgeye bası uygulandında bu delikten geçen n. infraorbitalis de sinir basısı hissi uyandırabilmek mümkün olur (6). 2.2.1.2. Mandibula Mandibula yüz iskeletinin en büyük kemiğidir. Çiğneme, yutma, konuşma ve yüz görünümünde önemli bir yeri vardır. Çene kırıkları, tümörleri ya da enfeksiyonlarında bu fonksiyonlar bozulduğu gibi fizik görünüm de etkilenir (6). 2.2.1.3. Maxilla Mandibula hariç, yüz iskeletini oluşturan kemiklerin en büyüğüdür. İki tarafın maxilla sı birleşerek üst çeneyi oluşturur. Ağız boşluğu, burun boşluğu, orbita ve sinus maxillaris olmak üzere dört boşluğun, fossa infratemporalis ve fossa pterygopalatina olmak üzerede iki çukurun yapısına katılır (6). Maxilla nın bir corpus u dört de çıkıntısı vardır. Corpus maxillae, tabanı burun boşluğuna bakan bir piramit şeklinde olup içindeki boşluğa sinus maxillaris (cavum higmore) denilir. Maxilla nın ince kemiklerden yapılmış facies nasalis, facies infratemporalis, facies orbitalis ve facies anterior olmak üzere dört yüzü vardır (6). Facies orbitalis hafif konkav olup, orbita nın alt duvarının büyük bölümünü oluşturur. Bu yüz medial tarafta önden arkaya os lacrimale, os ethmoidale nin lamina orbitalis i ve os palatinum un proc. orbitalis i ile eklem yapar. Os lacrimale nin oturduğu çentiğe inc. lacrimalis denir (6). Margo infraorbitalis denilen ön kenarı, orbita girişini alt-iç taraftan sınırlar ve mediale doğru proc. frontalis, laterale doğruda proc. zygomaticus olarak uzanır. Facies orbitalis de arka kenardan başlayıp ortalara kadar bir oluk bulunur. Sulcus infraorbitalis denilen bu oluk, kemik içinde canalis infraorbitalis olarak devam eder. Bu kanal foramen infraorbitale aracılığı ile maxilla nın ön yüzüne açılır. Canalis infraorbitalis den ayrılan ikinci bir kanal, sinus maxillaris in ön duvarından geçerek ön taraftaki diş alveollerine açılır (6).
5 Facies anterior denilen ön yüzü, deri ile örtülüdür ve ikisi arasında sadece mimik kasları bulunur. Ön-iç tarafındaki derin çentiğe inc. nasalis denilir. Karşı tarafın aynı çentiği ve os nasale lerin alt kenarları ile birlikte apertura piriformis denilen açıklığı sınırlar. Apertura piriformis in alt-orta kısmındaki çıkıntıya, spina nasalis anterior denilir. Apertura piriformis sadece tüm kafa iskeletinde görülebilir ve canlıda buraya burun kıkırdakları tutunur. Ön yüz yukarıda proc. frontalis in dış yüzü ile aşağıda da proc. alveolaris in ön yüzü ile devam eder. Proc. alveolaris de diş köklerinin oturduğu kabartılar bulunur. Ortalarda bulunan for. infraorbitale nin hemen altındaki çukura fossa canina denilir (6). 2.2.2. Yüz Bölgesi Damarları 2.2.2.1. Arterleri Yüzü besleyen esas damar a. facialis dir. Angulus mandibulae nin hemen arkasında a. carotis externa dan ayrılır, gl. submandibulae nin arkasından dolanır ve daha sonra m. masseter in ön kenarı hizasında mandibula nın alt kenarını dönerek yüze ulaşır. Mandibula dan itibaren düzensiz bir seyir izleyerek gözün iç canthus una kadar a. facialis seyri sırasında, dudaklara ve buruna giden dallar verir (6). Şekil 3. A. infraorbitalis (7). A. maxillaris; a. carotis externa nın kalın olan uç dalıdır. Dalları 3 bölümde incelenir: 1. bölüm: Mandibular bölüm
6 2. bölüm: Pterigoid bölüm 3. bölüm: Pterygopalatin bölüm A. infraorbitalis pterygopalatin bölümden çıkan dallardandır. A. maxillaris in devamı şeklinde öne doğru uzanarak fissura orbitalis inferior un arka bölümünden orbitaya girer. Burada n. infraorbitalis ile birlikte önce sulcus infraorbitalis de, daha sonra da canalis infraorbitalis de ilerleyerek for. infraorbitale den çıkar, yüzeyde dallarına ayrılarak etraf yapıları besler; a. facialis ve a. ophthalmica nın dalları ile anastomoz yapar (6). A. infraorbitalis orbita içinde uzanırken gl. lacrimalis ve m. rectus inferior ile m. obliquus inferior a dallar verir. Canalis infraorbitalis de uzanırken aa. alveolares superiores anteriores denilen dallarını verir. Bu dallar üst çene köpek ve kesici dişlerine (rr. dentales), dişetlerine, alveol duvarına (rr. peridentales) ve sinus maxillaris mukozasına dallar verir (6). 2.2.2.2. Venleri Yüzün derin venleri: v. jugularis externa ile v. jugularis interna ya açılırlar(6). V. maxillaris; plexus pterygoideus u oluşturan bir kısım venlerin birleşmesi ile oluşur. Plexus pterygoideus; a. maxillaris'in dallarına eşlik eden venöz ağdır. V. infraorbitalis bu venöz ağa açılır (6).
7 Şekil 4. V. infraorbitalis (7). 2.2.3. N. trigeminus En kalın kafa çifti olan n. trigeminus beyni pons un yan taraflarında, pedunculus cerebellaris medius un pons a bağlandığı yerden terk eder (6). Bu sinirin büyük bölümü yüz derisi ile başın müköz membranlarından duyu alır. Küçük bir bölümü ise özellikle çiğneme kaslarına somatomotor lifler verir. Üç ayrı ana dal şeklinde dağıldığından üçüz anlamına gelen trigeminus ismi verilmiştir(6). N. trigeminus, büyük kısmı sensitif (radix sensoria) ve küçük kısmı da somatomotor (radix motoria) olmak üzere iki ayrı bölümden oluşur (6). Periferik uzantılar gang. trigeminale den çıkarken üç dala ayrılır: N. ophthalmicus N. maxillaris N. mandibularis
8 2.2.3.1. N. maxillaris N. maxillaris gang. trigeminale nin ön orta kısmından çıkar. Horizontal planda öne doğru uzanarak önce sinus cavernosus un dış duvarının alt kısmından, daha sonra da duramater in altında for. rotundum a doğru uzanır. For. rotundum dan kafa iskeletini terk ederek fossa pterygopalatina ya girer. Sonra ön tarafa doğru uzanır ve fissura orbitalis inferior dan geçerek orbita ya ulaşır. Orbita da ismi n. infraorbitalis olur ve orbita nın tabanındaki sulcus infraorbitalis de daha sonra da canalis infraorbitalis de öne doğru uzanır. Bu kanalı foramen infraorbitale den terk ederek yüze ulaşır. Yüzde m. levator labii superioris in derininde dallarına ayrılarak yüzün alt göz kapağından üst dudağa kadar olan bölümünün derisinden duyu alır (6). 2.2.3.2. N. infraorbitalis N. maxillaris in devamı şeklinde olup, fissura orbitalis inferior dan orbita ya girer. Orbita tabanının arka yarısında sulcus infraorbitalis de ön yarısında ise canalis infraorbitalis de ilerler ve for. infraorbitale den çıkarak yüzdeki dallarına ayrılır (6). Yüzde dağılan dalları: Rr. palpebrales inferiores, m. orbicularis oculi nin derininde yukarı çıkarak alt göz kapağı derisi ve konjuktivaya dağılır. Burada n. facialis ve n. zygomaticofacialis in dalları ile bağlantı kurarlar (6). Rr. nasales externi, burnun yan taraflarındaki deride dağılır (6). Rr. nasales interni, burun bölmesi nin hareketli ön bölümünde dağılır ve n. nasociliaris in terminal dalları ile bağlantı kurarlar (6). Rr. labiales superiores, çok sayıda kalın dallardır. M. levator labii superioris in derininden geçerek üst dudak derisinde, mukozasında ve labial bezlerde dağılır. Orbita nın aşağısında n. facialis in dalları ile birleşerek plexus infraorbitalis i oluştururlar (6).
9 Şekil 5. N. infraorbitalis ve dalları (7). 2.3. Foramen Infraorbitale nin Klinik Açıdan Önemi Foramen infraorbitale hem cerrahi hem de lokal anestezi perspektifi açısından oral ve maksillofasial cerrahi açısından önemli bir anatomik belirleyicidir. Bu yapının lokalizasyonu ve multiple olma ihtimali periorbital cerrahi sırasında önemlidir (1). Canalis infraorbitalis, n. infraorbitalis ve foramen infraorbitale nin mikroanatomik morfometrisi ve tam lokalizasyonun bilinmesi ve cerrahi belirleyici noktaların bilinmesi başarılı cerrahi tamir ve rejyonel blok anestezi başarısı için önem arz eder. Bu bilgi aynı zamanda yüzün orta bölgesine yapılacak herhangi bir cerrahi müdahale ve n. infraorbitalis e rejyonel blok anestezi yapılması işlemlerinde de faydalıdır (8). Maksillofasyal alana uygulanacak cerrahi prosedürler ve lokal anestezi girişimleri için for. supraorbitale, for. infraorbitale ve for. mentale nin nörovasküler dalları önemli yapılardır. Foramen infraorbitale nin yerleşiminin ve anatomisinin iyi anlaşılması efektif sinir blokajı ve burada bulunan nörovasküler demetlere zarar vermemek açısından gereklidir (9).
10 N. infraorbitalis, n. maxillaris in en geniş terminal dalıdır. Orbita ve canalis infraorbitalis in tabanını geçtikten sonra yüze, m. levator labii superior un derininde bulunan foramen infraorbitale ye ulaşır. (10) N. infraorbitalis in 3 dalı (inferior palpebral, eksternal nasal ve superior labial dallar) alt gözkapağının konjonktiva ve cildini, burnun lateral kısmını ve üst göz kapağının deri ve mukozasını innerve eder (10). N. infraorbitalis total olarak bir duyu siniri olup oftalmik ve plastik cerrahi ile diş girişimlerinde anestezi uygulanması gereklidir. Bu sinirin blokajı aynı zamanda farmakolojik olarak cevapsız ve inatcı trigeminal nevralji nin tedavisinde de faydalı bir tedavidir. N. infraorbitalis in blokajı için cerrahın margo infraorbitalis i palpe ederek foramen infraorbitale yi bulması ve iğneyi buraya yukarıya doğru olacak şekilde uygulayıp lokal anestetik maddeyi bu bölgeye vermesi gereklidir. Bu nedenle, foramen infraorbitale ve canalis infraorbitalis in yönünün bilinmesi, tam blokaj için gereklidir. Ek olarak, foramen infraorbitale etrafındaki kanin fossa ve foramenin yukarısındaki yapılar iğnenin uygun doğrultusunun belirlenmesinde önemli görünmektedir.(11) Infraorbital foramen nin tam üstüne parmakla bastırılması lokal, şiddetli bir ağrıya neden olur. Anestezistler hastayı uyandırırlarken bu hareketi yaparak anestezinin derinliğini saptarlar (1). N. infraorbitalis; üst çene tümörlerinin alınması, maksiller rezeksiyon ve zigomatikomaksiller çene pedikül flebi uygulanması gibi birçok cerrahi girişimlerde önem arz eder. Bu gibi cerrahi girişimler sonrasında bu sinirin tamamen ya da kısmen hasarlanmasına maruz kalan hastalarda, sinirin dağılım alanlarında his kayıpları veya şiddetli ağrılar gibi klinik bulgular ortaya çıkar (10). 2.4. Başta Bulunan Antropolojik Noktalar Baştaki sabit birçok nokta antropolojik olarak tanımlanmıştır. Bunların bazıları yumuşak dokulara dayalı olduğundan sadece canlıda bulunur. Diğerleri ise kemik çıkıntı ve oluşumlara göre tanımlandığından hem kafatasında hemde canlıda belirlenebilir. Orta hatta tek olanlar ve çift olan antropolojik noktalar olmak üzere iki grupta ele alınırlar (12).
11 2.4.1. Orta Hatta Tek Olan Antropolojik Noktalar Gnathion (Symphysis menti): Mandibula alt kenarının orta hat noktasıdır. Pogonion (Protuberantia mentalis): Mandibula nın en ön noktası olup, protuberantia mentalis e uyar. Infradentale: Alt kesici dişlerin kemik doku ile kesiştiği orta hat noktasıdır. edilir. Stomion: Ağız kapalı iken rima oris in orta noktasıdır. Sadece canlıda tarif hat noktasıdır. Prosthion (Supradentale): Üst kesici dişlerin kemik doku ile kesiştiği orta görülür. Subnasale: Philtrum ile septum nasi nin birleştiği nokta olup sadece canlıda Nasospinale: Spina nasalis anterior a uyar. Rhinion: Apertura piriformis in üst orta noktasıdır. Nasion: Canlıda tarif edilen bir antropolojik noktadır. Burun kökünün en çukur noktasıdır. Sella nasi olarak da adlandırılır. Kafatasında ve röntgen grafilerinde sutura frontonasalis in ortasına uyar. Glabella: Canlıda tarif edilen bu nokta, kaşlar arasındaki orta noktadır. Ophryon: Arcus superciliaris ler arasındaki orta noktaya uyar. Metopion: İki tuber frontale yi birleştiren çizginin orta noktasıdır. Trichion: Saçlı deri sınırının orta noktasıdır, canlıda tarif edilir. Bregma: Stura sagittalis in sutura coronalis ile birleştiği noktadır. Vertex (Obelion): Anatomik pozisyonda sutura sagittalis üzerindeki en üst noktadır. Lambda: Sutura sagittalis in sutura lambdoidea ile birleştiği noktadır. Opisthocranion: Anatomik pozisyonda baş konveksitesinin en arka noktasıdır. Inion: Protuberantia occipitalis externa ya uyar.
12 Opisthion: Kafatasında ve röntgen grafilerinde foramen magnum un en arka noktasına verilen addır. Basion: Kafatasında ve röntgen grafilerinde foramen magnum un en ön noktasına uyar (12). 2.4.2. Çift Olan Antropolojik Noktalar Gonion: Angulus mandibulae nin en lateral noktasıdır. Zygion: Arcus zygomaticus un en lateral noktasıdır. Porion: Porus acusticus externus un üst orta noktası olup, canlıda ve kafatasında tarif edilir. Tragion: Canlıda tanımlanan bu nokta, incisura intertragicaya uyar. Supraauriculare: Canlıda tanımlanan bu nokta, kulak kepçesi (auricula) nın en üst noktasıdır. Infraauriculare: Canlıda lobulus auriculae nin en alt noktasıdır. Mastoid: Processus mastoideus un en alt ucuna uyar. Dacryon: Kafatasında maxilla, os frontale ve os lacrimale nin birleştiği noktadır. Canlıda ise aditus orbitae nin en medial noktası dacryon olarak adlandırılır. Supraorbitale: Margo supraorbitalis in en üst orta noktasıdır. Infraorbitale: Margo infraorbitalis in en alt orta noktasıdır. Stephanion: Kafatasında sutura coronalis in linea temporalis superior ile kesiştiği noktadır. Pterion: Os parietale, os frontale ve ala major un birleştiği noktadır. Asterion: Os parietale, os occipitale ve os temporale nin birleştikleri noktadır. Eurion: Tuber parietale nin en lateral noktasıdır. Frontale: Tuber frontale nin en lateral noktasıdır (12).
13 3. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamızda Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı laboratuvarında bulunan kadavra başı ve kurukafa koleksiyonundan yararlanıldı. Laboratuvarda bulunan erişkin 13 kurukafa ve 8 kadavra başında çift taraflı olarak kaliper yardımıyla ölçümler yapıldı. Kurukafalarda cinsiyet ve yaş tespiti yapılmadan çalışıldı, kadavraların ise yaşları belirsiz ama cinsiyetleri belliydi. 2 kadavra kadın 6 kadavra ise erkekti. Kadavrada yapılan ölçümlerde kadavraların çoğu daha önceden disseke edildiği için foramen infraorbitale ler kolaylıkla bulundu (Resim 1). Kadavra ve kurukafada yapılan tüm ölçümler ayrı değerlendirildi. Resim 1. Ölçümlerde kullanılan kaliper 3.1. Kurukafada Yapılan Ölçümler 1. Foramen infraorbitale ile nasion arası mesafe: Foramen infraorbitale merkezi ile sutura frontonasalis in orta noktası arasındaki mesafe ölçüldü. 2. Foramen infraorbitale ile margo supraorbitalis arası mesafe: Vertical düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile orbita üst kenarı arasındaki mesafe 3. Foramen infraorbitale ile margo infraorbitalis arası mesafe: Vertical düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile orbita alt kenarı arası mesafe 4. Foramen infraorbitale ile zygion arası mesafe: Transvers düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile arcus zygomaticus un en lateral noktası arası mesafe 5. Foramen infraorbitale ile zygomaticomaxiller sutur arası mesafe: Transvers düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile zygomaticomaxiller sutur arası mesafe
14 6. Foramen infraorbitale merkezi ile spina nasalis anterior arasındaki mesafe 7. Foramen infraorbitale ile prosthion arası mesafe: Foramen infraorbitale merkezi ile üst kesici dişlerin kemik doku ile kesiştiği orta hat noktası 8. Foramen infraorbitale maxiller midline arası mesafe: Vertical düzlemde foramen infraorbitale merkezinden çekilen hat ile maxiller kemiklerin eklem yaptığı orta hat arası mesafenin transvers düzlemde ölçümü 9. Foramen infraorbitale ile porion arası mesafe: Foramen infraorbitale merkezi ile porus acusticus externus un üst orta noktası 10. Her iki infraorbital foramenin merkezleri arası mesafe 11. Baş çevresi: Arkada os occipitale nin protuberentia occipitalis externa sı yanda os temporale ve önde os frontale nin arcus superciliaris lerinden geçen hat uzunluğu arası 12. İki medial orbita duvarı arası mesafe: iki orbita margo medialis lerin 13. İki lateral orbita duvarı arası mesafe: iki orbita margo lateralis lerin arası 14. Baş genişliği (Diamater biparietale): os parietale lerdeki tuber parietale lerin arası mesafe
15 Şekil 6. Kurukafada yapılan ölçümlerden bazıları (13) A; Foramen infraorbitale ile nasion, B; Foramen infraorbitale ile margo supraorbitalis, C; Foramen infraorbitale ile margo infraorbitalis, D; Foramen infraorbitale ile zygomaticomaxiller sutur, E; Foramen infraorbitale ile spina nasalis anterior, F; Foramen infraorbitale ile prosthion, G; Foramen infraorbitale maxiller midline H; Her iki infraorbital foramenin arasındaki mesafe, J; İki medial orbita duvarı arası mesafe, K; İki lateral orbita duvarı arası mesafe 3.2. Kadavrada Yapılan Ölçümler 1. Foramen infraorbitale ile ala nasi arası mesafe: Foramen infraorbitale nin merkezi ile burun kanatlarının en laterali 2. Foramen infraorbitale ile anguli oris arası mesafe: Foramen infraorbitale nin merkezi ile ağız köşesi 3. Foramen infraorbitale ile philtrum: Foramen infraorbitale nin merkezi ile labium superior un üst kenarı ile philtrum un birleşim yeri arasındaki mesafe 4. Foramen infraorbitale nin merkezi ile apex nasi arası mesafe 5. Foramen infraorbitale merkezi ile facial orta hat arası mesafe
16 6. Foramen infraorbitale ile tragus arası mesafe: Foramen infraorbitale nin merkezi ile cavum conchae nin önündeki çıkıntı arası mesafe 7. Foramen infraorbitale ile gonion arası mesafe: Foramen infraorbitale nin merkezi ile angulus mandibulae nin en lateral noktası arası mesafe 8. Foramen infraorbitale ile nasion arası mesafe: Foramen infraorbitale nin merkezi ile radix nasi nin en çukur noktası arası mesafe 9. Foramen infraorbitale nin merkezi ile tuber mentale arası mesafe 10. Foramen infraorbitale ile gnathion arası mesafe: Foramen infraorbitale nin merkezi ile mandibula alt kenarı orta noktası arası mesafe 11. Foramen infraorbitale ile margo supraorbitalis arası mesafe: Vertical düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile orbita üst kenarı arasındaki mesafe 12. Foramen infraorbitale ile margo infraorbitalis arası mesafe: Vertical düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile orbita alt kenarı arası mesafe 13. Lateral ve medial kantal tendonlar hizasındaki medial ve lateral orbita duvarları arasından geçen çizgide: a) Foramen infraorbitale nin merkezinin 1/3 lük hatta yerleşimi b) Foramen infraorbitale nin bu hatta olan uzaklığı mesafe mesafe 14. İki medial orbita duvarı arası mesafe: Medial kantal tendonlar arası 15. İki lateral orbita duvarı arası mesafe: Lateral kantal tendonlar arası 16. Bizygion (Yüz genişliği, iki zygion arası mesafe): Arcus zygomaticus un en laterali 17. Bigonion (İki gonion arası mesafe): Angulus mandibulae nin en laterali 18. Bituber mentale: İki tuber mentale ler arası mesafe 19. Her iki foramenin birbirine olan uzaklıkları ölçüldü.
17 Resim 2. Kurukafa nın kaliperle ölçümü Resim 3. Kadavra nın kaliperle ölçümü
18 3.3. İstatistiksel Değerlendirme SPSS istatistik programı kullanılarak kurukafa ve kadavralardan alınan parametrelerin ortalamaları ve standart sapmaları belirlendi. İstatistiki analizde anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alındı. Alınan parametreler arasındaki ilişkilerin taraflar açısından değerlendirilmesi vaka sayısının azlığı nedeniyle nonparametrik testlerden Mann-Whitney U testi ile yapıldı. Ayrıca alınan parametrelerin arasındaki ilişkiler Pearson korelasyon testi kullanılarak belirlendi.
19 4. BULGULAR Foramen infraorbitale nin yeri kurukafa ve kadavralarda tespit edildikten sonra çevre kemik ve yumuşak dokularla ve baş bölgesinde bulunan bazı antropolojik noktalarla olan mesafeleri ve başın bütününden alınan bazı ölçümlerle foramen infraorbitale arasındaki ilişkiler değerlendirildi. Kurukafa ve kadavrada yapılan ölçümlerin ortalamaları Tablo 1 ve Tablo 2 de gösterildi. Çalışmamızda belirlenen parametreler arasında ilişkilerin korelasyonları ise Tablo 3, 4, 5, 6 da gösterildi. Tablolarda Kullanılan Kısaltmalar: BZ: Bizygion BTM: Bituber mentale APN: Apex nasi FOH: Facial orta hat PHL: Philtrum TM: Tuber mentale TR: Tragus SNA: Spina nasalis anterior MM: Maxiller midline BÇ: Baş çevresi BIK: Bi iç kantal BIOF: Biforamen infraorbitale MSO: Margo supraorbitalis IOF: Foramen infraorbitale BG: Bigonion KOH: Kantal orta hat ALN: Ala nasi AO: Anguli oris GO: Gonion GN: Gnathion ZMS: Zygomaticomaxiller sutur PO: Porion PR: Prosthion BP: Biparietal BDK: Bi dış kantal N: Nasion MIO: Margo infraorbitalis Z: Zygion R: Sağ L: Sol
20 Tablo 1. Kadavra ve kurukafada tek olan ölçümlerin ortalamaları ve standart sapmaları (mm) KADAVRA VAKA SAYISI ORTALAMA BZ 5 225,00 ± 10,00 mm BG 5 196,00 ± 9,61 mm BTM 8 20,00 ± 2,20 mm IOF-KOH (R) 8 25,25 ± 3,45 mm IOF-KOH (L) 8 24,37 ± 3,66 mm IOF-APN(R) 8 39,62 ± 6,73 mm IOF-APN (L) 8 41,50 ± 8,00 mm IOF-ALN (R) 8 13,00 ± 3,11 mm IOF-ALN (L) 8 13,00 ± 3,16 mm IOF-FOH (R) 8 31,37 ± 6,13 mm IOF-FOH (L) 8 30,87 ± 5,56 mm IOF-AO (R) 8 42,37 ± 3,92 mm IOF-AO (L) 8 42,87 ± 3,35 mm IOF-PHL (R) 8 45,25 ± 6,18 mm IOF-PHL (L) 8 44,50 ± 6,07 mm IOF-GO (R) 5 88,00 ± 7,07 mm IOF-GO (L) 7 85,85 ± 9,59 mm IOF-TM (R) 8 87,75 ± 8,06 mm IOF-TM (L) 8 87,75 ± 8,11 mm IOF-GN (R) 8 83,75 ± 9,69 mm IOF-GN (L) 8 83,87 ± 9,29 mm IOF-TR (R) 5 100,60 ± 2,70 mm IOF-TR (L) 6 98,33 ± 6,53 mm KURUKAFA VAKA SAYISI ORTALAMA IOF-ZMS (R) 13 14,53 ± 2,18 mm IOF-ZMS (L) 13 15,07 ± 3,27 mm IOF-SNA (R) 13 32,92 ± 2,43 mm IOF-SNA (L) 13 32,61 ± 2,29 mm IOF-PO (R) 13 96,69 ± 6,14 mm IOF-PO (L) 13 96,53 ± 6,71 mm IOF-MM (R) 13 27,00 ± 3,02 mm IOF-MM (L) 13 26,46 ± 2,75 mm IOF-PR (R) 13 40,07 ± 2,39 mm IOF-PR (L) 13 40,92 ± 3,22 mm BÇ 12 500,83 ± 11,04 mm BP 12 138,33 ± 10,25 mm
21 Tablo 2. Kadavra ve kurukafada yapılan ortak ölçümlerin ortalamaları ve standart sapmaları VAKA SAYISI KADAVRA VAKA SAYISI KURUKAFA BİK 8 32,37 ± 3,92 mm 13 22,07 ± 2,56 mm BDK 8 101,75 ± 7,51 mm 13 101,76 ± 7,76 mm BIOF 8 60,37 ± 11,80 mm 13 53,30 ± 4,85 mm IOF-N (R) 8 49,75 ± 5,41 mm 13 45,76 ± 3,60 mm IOF-N (L) 8 49,87 ± 5,40 mm 13 46,15 ± 3,57 mm IOF-MSO (R) 8 43,37 ± 3,70 mm 13 43,00 ± 3,05 mm IOF-MSO (L) 8 41,62 ± 2,77 mm 13 42,69 ± 3,42 mm IOF-MIO (R) 8 10,00 ± 1,19 mm 13 8,69 ± 2,13 mm IOF-MIO (L) 8 8,75 ± 1,38 mm 13 8,15 ± 2,40 mm IOF-Z (R) 5 79,20 ± 10,13 mm 13 62,53 ± 5,72 mm IOF-Z (L) 5 80,60 ± 7,70 mm 13 62,61 ± 4,42 mm Tablo 3. Kurukafada Cranium un bütününden alınan ölçümlerin korelasyon tablosu BÇ BIK BDK BIOF BP BÇ 1 BIK -0,02 1 BDK -0,18 0,57* 1 BIOF 0,49-0,37-0,20 1 BP 0,31-0,36-0,67* 0,03 1 Tablo 4. Kadavrada Cranium un bütününden alınan ölçümlerin korelasyon tablosu BIK 1 BIK BDK BZ BG BTM BIOF BDK 0,50 1 BZ -0,73-0,22 1 BG -0,08-0,15 0,58 1 BTM 0,76* 0,75* -0,83-0,23 1 BIOF 0,77* 0,48-0,12 0,21 0,57 1 Bütün parametreler için p<0,001 * p<0,05 ** p<0,01 r= korelasyon katsayısı; pearson korelasyon testi sonucu r= 1,00-0,76; çok iyi derecede korelasyon r= 0,75-0,51; iyi derecede korelasyon r= 0,50-0,26; orta derecede korelasyon r= 0,25-0,00; zayıf derecede korelasyon
22 Tablo 5. Kurukafada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu iof-n R İof-n L İof-msoR İof-mso L iof-mio R iof-mio L iof-z R iof-z L iof-zms R iof-zms L iof-sna R iof-sna L iof-pr R iof-pr L iof-mm R iof-mm L iof-po R iof-n R 1 iof n L 0,95** 1 iof-mso R 0,89** 1 iof-mso L 0,84** 0,90** 1 iof- mio R 0,39 0,38 1 iof-mio L 0,50 0,49 0,93** 1 iof-z R 0,28 0,51 0,39 1 iof-z L 0,54 0,481 0,11 0,76** 1 iof-zms R 0,22 0,21-0,10-0,06 1 iof-zms L 0,11 0,23 0,16 0,01 0,69** 1 iof-sna R 0,56* 0,62* 0,31 0,39-0,21 1 iof-sna L 0,61* 0,40 0,50 0,57* -0,27 0,65* 1 iof-pr R 0,58* 0,61* 0,07 0,27-0,00 0,53 1 iof-pr L 0,58* 0,33 0,10 0,64* -0,33 0,70** 0,85** 1 iof-mm R 0,45 0,27 0,29 0,04-0,47 0,52 0,48 1 iof-mm L 0,62* 0,28 0,46 0,56* -0,14 0,90* 0,78** 0,57* 1 iof-po R 0,20 0,42 0,12 0,71** -0,25 0,45 0,16 0,16 1 iof-po L 0,32 0,24 0,10 0,66* 0,19 0,32 0,05 0,26 0,89** Bütün parametreler için p<0,001 * p<0,05 ** p<0,01 r= korelasyon katsayısı; pearson korelasyon testi sonucu r= 1,00-0,76; çok iyi derecede korelasyon r= 0,75-0,51; iyi derecede korelasyon r= 0,50-0,26; orta derecede korelasyon r= 0,25-0,00; zayıf derecede korelasyon
23 Tablo 6. A. Kadavrada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu iof-koh iof-koh iof-z iof-z iof-n İof-n iof-mso iof-mso iof- mio iof-mio iof-apn İof-apn iof-aln iof-aln R L R L R L R L R L R L R.L iof-koh R 1 iof-koh L 0,5 1 iof-zyg R -0,58 1 iof-zyg L -0,35 0,98** 1 iof-nas R 0,43-0,89* 1 iof nas L 0,19-0,97** 0,91** 1 iof-mso R 0,70-0,21 0,44 1 iof-mso L 0,05 0,07 0,10 0,05 1 iof- mio R 0,24 0,31-0,37 0,16 1 iof-mio L 0,21 0,03-0,02-0,17 00 1 iof- ap.nr 0,41-0,96** 0,88* 0,27-0,37 1 iof-ap.n.l 0,36-0,88* 0,86* 0,19-0,42 0,92** 1 iof-al.n. R -0,47-0,21 0,43-0,21-0,15 0,44 1 iof-al.n. L -0,51-0,29 0,54-0,34 0,06 0,25 0,98** 1 iof-foh R 0,20-0,87 0,79* 0,10-0,13 0,78* 0,64 iof-foh L -0,13-0,79 0,88* -0,17 0,10 0,59 0,73* iofan.or.r -0,56-0,15 0,21-0,15-0,85** 0,29 0,42 iofan.or.l 0,12-0,29 0,51 0,27 0,45 0,25 0,47 iof-philt.r -0,08-0,77 0,81* 0,10-0,50 0,77* 0,79* iof-philt.l -0,24-0,76 0,85* 0,12-0,18 0,69 0,78* iof-gon. R -0,67 0,25-0,65-0,77-0,58-0,43-0,12 iof-gon. L 0,16 0,32 0,14 0,55 0,51-0,07 0,04 ioftub.m.r -0,29-0,16 0,45-0,17-0,84** 0,38 0,29 iof-tub.m.l 0,26-0,10 0,48 0,69-0,03 0,51 0,11 iof-gnat.r -0,24-0,39 0,51-0,16-0,92** 0,42 0,27 iof-gnat. L 0,30-0,18 0,47 0,76* 0,04 0,47 0,02 iof-trag. R -0,09 0,57-0,42-0,19 0,82-0,62-0,18 iof-trag. L 0,26 0,59 0,31 0,41 0,32 0,18 0,12 Bütün parametreler için p<0,001 * p<0,05 ** p<0,01 r= korelasyon katsayısı; pearson korelasyon testi sonucu r= 1,00-0,76; çok iyi derecede korelasyon r= 0,75-0,51; iyi derecede korelasyon r= 0,50-0,26; orta derecede korelasyon r= 0,25-0,00; zayıf derecede korelasyon
24 Tablo 6. B Kadavrada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu İof-foh R iof-foh L iof- ao R iof- ao L iof- phl R iof- phl L iof- go R iof- go L iof- tm R iof- tm L iof- gn R iof- gn L iof- tr R iof-koh R iof-koh L iof-zyg R iof-zyg L iof-nas R iof nas L iof-mso R iof-mso L iof- mio R iof-mio L iof- ap.nr iof-ap.n.l iof-al.n. R iof-al.n. L iof-foh R 1 iof-foh L 0,95** 1 iofan.or.r 0,16 1 iofan.or.l 0,35 0,95** 1 iof-philt.r 0,84** 0,48 1 iof-philt.l 0,80* 0,60 0,98** 1 iof-gon. R -0,31 0,87-0,22 1 iof-gon. L -0,03 0,86* 0,23 0,99** 1 ioftub.m.r 0,21 0,82* 0,50 0,78 1 iof-tub.m.l 0,12 0,74* 0,52 0,69 0,99** 1 iof-gnat.r 0,27 0,85** 0,58 0,64 0,96** 1 iof-gnat. L 0,11 0,75* 0,47 0,75* 0,98* 0,98** 1 iof-trag. R -0,33-0,58-0,66-0,18-0,51-0,68 1 iof-trag. L 0,12 0,71 0,34 0,83* 0,78 0,742 0,82 Bütün parametreler için p<0,001 * p<0,05 ** p<0,01 r= korelasyon katsayısı; pearson korelasyon testi sonucu r= 1,00-0,76; çok iyi derecede korelasyon r= 0,75-0,51; iyi derecede korelasyon r= 0,50-0,26; orta derecede korelasyon r= 0,25-0,00; zayıf derecede korelasyon
25 5. TARTIŞMA ve SONUÇ Çalışmamızda foramen infraorbitale nin kurukafa ve kadavralarda yerleşimi ve çevre kemik ve yumuşak dokularla ve baş bölgesinde bulunan bazı antropolojik noktalarla ve başın bütününden alınan bazı ölçümlerle arasındaki ilişkiler anatomik pozisyona uygun olarak değerlendirildi. Daha önce yapılan çalışmalarda foramen infraorbitale nin farklı noktalar ile olan ilişkileri araştırılmış. Çalışmamızda diğer çalışmalardan farklı olarak kadavralarda; foramen infraorbitale nin margo supraorbitalis, apex nasi, anguli oris, philtrum, gonion, tuber mentale, gnathion ve tragus ile olan ilişkileri, kurukafada ise foramen infraorbitale nin margo supraorbitalis, porion, prosthion ile olan ilişkilerine bakıldı. Ayrıca çalışmamızda iki foramen arasındaki mesafenin kadavralarda bi iç kantal, bi dış kantal, bizygion, bigonion ve bituber mentale ile olan ilişkileri, kurukafa da ise bi iç kantal, bi dış kantal, biparietal ve baş çevresi ile olan ilişkileri değerlendirildi. Maxilla nın anterior ve superior duvarının cerrahisi, n. infraorbitalis in anatomisinin iyi bir şekilde anlaşılması ile güvenli bir şekilde yapılabilir. Rhinoplasty, Caldwell-luc operasyonları, tümör cerrahisi, orbital tabanın küçültülmesi (blow-out) ve malar fraktür tamirleri ve Le-fort I tip osteotomi girişimleri gibi cerrahi müdahaleler n. infraorbitalis in iatrojenik hasarına neden olabilir (8). İkinci divizyon trigeminal nevralji, basit daha az invaziv ve kullanışlı bir teknik olan n. infraorbitalis e nörolitik solusyon enjeksiyonu yöntemi ile tedavi edilebilir (8). Burunun yumuşak dokuları, yanak, üst ve alt göz kapağı ve maksiller kesici dişler gibi alanların minör cerrahi prosedürleri de sıklıkla n. infraorbitalis in rejyonel blok anestezisi ile yapılmaktadır (8). Fasial anesteziye göre operasyon sahasında daha az şişme oluşturduğu, iyi bir intraoperatif şart sağladığı ve daha az lokal anestezik madde kullanılmasını
26 sağlaması nedeniyle rejyonel sinir bloğu teknik olarak uygulaması kolay ve güvenli bir tekniktir (8). N. infraorbitalis bloğu yapan kişinin, foramen infraorbitale den sinirle birlikte damarların da çıkıyor olması nedeniyle dikkatsiz yapılan bir enjeksiyonla bu pasajın anestetik maddeyle dolması ve sonucunda da extraoküler kasların kalıcı paralezisi gibi sonuçların ortaya çıkabileceğini aklında tutması ve bu sebeple çok dikkatli davranması gerekmektedir (8). Bu nedenle bu anatomik lokalizasyonlara uygulanacak lokal anestezi girişimleri ve rejyonel sinir blokajlarının başarılı olarak yapılmasında foramen infraorbitale nin lokalizasyonunun bilinmesi önemlidir (8). Klinik uygulamalarda foramen infraorbitale nin yerinin belirlenmesi için farklı metodlar kullanılmaktadır. Foramen infraorbitale nin supraorbital foramen yada çentik ile aynı düzlemde bulunması şeklinde genel bir inanış vardır. Aziz ve ark. yaptıkları çalışmada % 50 oranında, Chung ve ark Koreli kurukafalarda fotoğraf üzerinden yaptıkları çalışmada %36,4 oranında her iki forameni aynı düzlemde yerleşimli olarak bulmuşlardır (1,14). Supraorbital çentikten çekilen vertikal hattın üzerinde margo infraorbitalis in 10-15 mm aşağısına doğru uzatılması ile elde edilen noktaya anestezik maddenin verilmesini tarifleyen bir teknik belirtilmiştir (15). Aziz ve ark. göre ise foramen infraorbitale nin bulunması için en uygun alan: fasyal orta hatta 24-29 mm lateral ve faysal orta hatta dik bir çizgi içerisinde margo infraorbitalis den yaklaşık 8 mm aşağıda premolar diş ile aynı vertikal düzlemdeki bölge olmalıdır (1). Foramen infraorbitale nin lokalizasyonunun belirlenmesi için pek çok çalışma yapılmıştır (1,9,14,16-24). Daha önce yapılan çalışmalara bakıldığında Kazkayası ve ark. foramen infraorbitale ile nasion arası mesafeyi anatomik pozisyonları doğrultusunda 35 kurukafada radyolojik olarak ölçmüşler ve ortalama mesafeyi 43,46 mm olarak bulmuşlar (17). Çalışmamızda ise yine anatomik pozisyona göre yapılan ölçümde bu değerler ortalama 45,96 mm olarak bulundu. Foramen infraorbitale ile margo infraorbitalis arası mesafe 4 ila 10 mm ye kadar olan aralıkta verilmiştir ve bu mesafeyle ilgili pek çok çalışma yapılmıştır (25,26). Canan ve ark. 45 kadavrada yaptıkları çalışmada bu mesafeyi sağda 7-9,7
27 mm arası solda ise 6,8-9,8 mm arasını güvenilir mesafe olarak vermişlerdir (18). Çalışmamızda Canan ve ark. güvenilir mesafelerine yakın olarak bu değerler sağda ortalama 10,00 mm, sol da ise 8,75 mm olarak bulunmuştur. Wilhelmi ve ark. yine 14 kadavrada yapılan başka bir çalışma da ise ortalama mesafeyi 9,8 mm olarak bulmuşlar (19), çalışmamızda ise bu mesafe 9,37 mm olarak bulunmuştur. Kazkayası ve ark. 35 kurukafanın değerlendirilmesiyle foramen infraorbitale nin superior kenarı ile margo infraorbitalis arası ortalama mesafeyi 7,19 mm bulmuşlar (17), yine Chung ve ark. 124 Koreli kafatasında yaptıkları çalışmada foramen infraorbitale nin merkezi ile margo infraorbitalis arası mesafeyi ölçmüşler ve bu mesafeyi 8,6 mm bulmuşlar (14). Aycan ve ark. 42 kafatasında foramen infraorbitale nin üst kenarı ile margo infraorbitalis arası en yakın mesafeyi 8 mm bulmuşlar (20), foramen infraorbitale nin merkezi esas alarak yaptığımız çalışmamızda bu mesafe diğer çalışmalardaki sonuçlara uygun olarak ortalama 8,42 mm olarak bulundu. Elias ve ark. da 210 Brezilyalı kafatasında yaptığı çalışmada foramen infraorbitale nin superior kenarı ile margo infraorbitalis arası mesafe sağda 6,71 mm, solda 6,83 mm bulmuşlardır (16). Gozdziewski ve ark. ise aynı mesafeyi Polonya da 186 kurukafa üzerinde yaptıkları çalışmada sağ 6,74 mm, sol 6,69 mm bulmuşlar (21). Çalışmamızda bu mesafe foramen infraorbitalis in merkezi esas alınarak ölçüldü ve sağda 8,69 mm, solda ise 8,15 mm bulundu. Mesafeler arasındaki farkın diğer çalışmalarda foramen infraorbitale nin superior kenarının esas alınıp, çalışmamızda ise foramen infraorbitale nin merkezinin esas alınmasından dolayı ölçüm noktası farklılığından kaynaklandığı düşünüldü. Wilhelmi ve ark. 14 kadavrada yaptıkları çalışmada medial-lateral kantal tendonlar arasından geçen hat ile foramen infraorbitale arası ortalama mesafeyi 16,8 mm olarak bulmuşlar (19). Çalışmamızda ise medial-lateral orbita duvarları arasından geçen hatla foramen infraorbitale arası ortalama mesafe 24,81 mm olarak bulundu. Mesafeler arasındaki farkın çalışmamızda kullanılan kadavraların daha önce disseke edilmiş olmasına bağlı olabileceğini düşünüldü. Ayrıca çalışmamızda kantal tendonlar arasında geçen hatta göre foramen infraorbitalenin yerleşimi 1/3 lük alana göre % 50 oranında ortada bulundu.
28 Song ve ark. Kore de 50 kadavrada digital fotoğraflar üzerinde yaptıkları ölçümlerde foramen infraorbitale nin merkezi ile ala nasi arası mesafe 15,9 mm olarak bulunmuş. Çalışmamızda ise bu mesafe ortalama olarak 13 mm bulundu. Yine Song ve ark. aynı çalışmasında iki foramen infraorbitale arası mesafe 54,9 mm olarak bulunmuş (22), çalışmamızda ise bu mesafe ortalama olarak 60,37 mm bulundu. Song ve ark. Çalışmasın da kullanılan kadavraların doğu asya ırkından olduğu düşünülünce mesafeler arasındaki farklılıkların ırklar arasındaki antropometik farklılıklara dayandırılabileceği düşünüldü. Kazkayası ve ark. 35 kurukafada radyolojik olarak yaptıkları ölçümlerde foramen infraorbitalelerin merkezini esas alarak iki foramen infraorbitale arası mesafeyi 64.44 mm olarak bulunmuş (17). Çalışmamızda yine merkez esas alınarak bu mesafe ortalama olarak 53,30 mm olarak bulundu. Mesafeler arası farklılıkların Kazkayası ve ark. yaptığı çalışmada ölçümlerin çekilen radyogramlar üzerinden yapılmış olmasıyla ilgili olabileceği düşünüldü. Agthong ve ark. ise 110 asyalı kafatasında yapılan ölçümlerde foramen infraorbitale nin merkezi ile anterior nasal spina arası mesafe ortalama olarak sağda 34,1 mm solda 34,3 mm olarak belirlenmiş (9). Çalışmamızda ise bu mesafe sağda 32,92 mm solda ise 32,61 mm olarak bulundu. Aziz, ve ark. 47 kadavra üzerinde yaptıkları çalışmada foramen infraorbitale ile fasial orta hat arası mesafe maxiller midline seviyesinde erkeklerde 27,7 mm, kadınlarda 26,2 mm olarak bulunmuş (1), yine Cutright ve ark. 80 kadavrada yapılan ölçümlerde foramen infraorbitale den geçen vertikal hat ile maksiller orta hat arası ortalama mesafe 27 mm bulmuşlar (23).Çalışmamızda ise bu mesafe 31,12 mm bulunmuştur. Mesafeler arasındaki farkın fazla olma nedeninin Aziz ve ark. yaptıkları çalışmada kadavraların daha önceden disseke edilmemiş olmasına, Cutright ve ark. yaptığı çalışmada ise kadavraların beyaz ve siyah ırktan oluşması nedeniyle ırklar arasındaki antropometik farklılıklara bağlı olabileceğini düşünüldü. Yine Apinhasmit ve ark. nın 106 Taylandlı kurukafada yaptıkları ölçümlerde bu mesafenin ortalama olarak 28,43 mm bulunması (24), çalışmamızda ise aynı mesafenin 26,73 mm olarak ölçülmesinin aynı ırksal farklılık nedenine bağlanabileceği düşünüldü.
29 Gozdziewski ve ark.186 kurukafada foramen infraorbitale nin merkezini esas alarak zygion la olan mesafesini ölçtükleri çalışmada bu mesafe sağda 53,89 mm, solda 53,59 mm olarak bulunmuştur (21). Çalışmamızda ise bu mesafe anatomik pozisyona göre ölçüldü ve sağda 62,53 mm, solda ise 62,61 mm olarak bulundu. Ölçümler arasındaki farkın yayının fultexine ulaşamadığımız için ölçüm metoduyla alakalı olabileceği düşünüldü. Daha önce yapılan çalışmalarda orbita nın üst duvarı ile alakalı olarak foramen infraorbitale ile foramen/incisura supraorbitale nin ilişkilerine bakılmış (1,14,24). Çalışmamızda bunlardan farklı olarak foramen infraorbitale nin margo supraorbitalis le olan ilişkilerine de bakıldı. Ortalama mesafe kadavralarda sağda 43,37 mm solda 41,62 mm, kurukafalar da ise sağda 43 mm, solda 42,69 mm bulundu. Song ve ark. nın yaptıkları çalışmada, kadavralarda yumuşak doku referans noktası olarak ala nasi yle foramen infraorbitale nin ilişkilerine bakılmış. Çalışmamızda Song ve ark.dan farklı olarak foramen infraorbitale nin kadavralarda anatomik pozisyona uygun olarak apex nasi, anguli oris, tragus ve philtrum la olan ilişkilerine bakıldı. Yapılan ölçümlerde foramen infraorbitale ile apex nasi arası mesafe sağda 39,62 mm, solda 41,50 mm, anguli oris arası mesafe sağda 42,37, solda 42,87, tragus la olan mesafesi sağda 100,60 mm, solda 98,33 mm, philtrumla olan mesafesi ise sağda 45,25 mm, solda 44,50 mm olarak ölçüldü. Çalışmamızda yine daha önce yapılan çalışmalarda rastlamadığımız, foramen infraorbitale nin tuber mentale yle ve bazı antropolojik noktalarla olan ilişkilerine bakıldı. Foramen infraorbitale nin tuber mentale yle olan anatomik pozisyona uygun mesafesi kadavralarda sağda 87,75 mm, solda 87,75 mm bulundu. Foramen infraorbitale nin antropolojik noktalarla olan ilişkilerine bakıldığında, kadavralarda gonion la olan mesafesi sağda 88 mm, solda 85,85 mm, gnathion la olan mesafesi sağda 83,75 mm, solda ise 83,87 mm bulundu. Kurukafalarda ise foramen infraorbitale nin porion la olan mesafesi sağda 96,69 mm, solda 96,53 mm, prosthion la olan mesafesi ise sağda 40,07 mm, solda ise 40,92 mm bulundu.
30 Çalışmamızda yapılan ölçümlerin sonuçları taraflar açısından karşılaştırıldığında sağ ve sol arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p>0,05). Çalışmamızda ayrıca transvers ve vertikal ölçümlerle ilgili olarak aralarındaki korelasyonlara bakıldığında bazı ölçümlerde iyi ve çok iyi derecelerde korelasyonlar bulundu( p<0,05 ve p<0.01). Çalışmamızda elde ettiğimiz veriler diğer literatürlerle karşılaştırıldığında pek çok veri birbirine benzer bulundu, ancak bazı ölçümlerde farklılıklar olduğu gözlendi. Bu farklılıkların ırk, ölçümlerde kriter alınan referans noktaları ve ölçüm yöntemlerinin farklı olmasından ve kadavraların daha önce diseke edilip edilmediğiyle alakalı olabileceği düşünüldü. Sonuç olarak foramen infraorbitale nin anatomik karakteristiklerinin bilinmesi cerrahi ve lokal anestezi planlanması sırasında anestezik komplikasyonların azaltılması için önemlidir. Maksillofasyal cerrahi veya n. infraorbitalis blokajına gidecek olan hastalarda foramen infraorbitale nin preoperatif olarak titiz bir şekilde değerlendirilmesi gereklidir. Eğer anatomik morfometri göz önüne alınırsa, fasyal cerrahinin komplikasyon riskinin azalabileceği düşünülmüştür.
31 ÖZET Foramen Infraorbitale nin Kurukafa ve Kadavralardaki Yerleşimi Çalışmamız foramen infraorbitale nin kurukafa ve kadavralardaki yerleşimi ve komşu yumuşak dokularla olan ilişkilerinin anatomik olarak araştırılması amacıyla yapılmıştır. Çalışma 8 kadavra ve 13 kurukafa üzerinde gerçekleştirilmiştir. Çalışmada ilk olarak foramen infraorbitale nin yeri belirlenmiş daha sonra ise komşu doku, kemik referans noktaları ve antropometrik noktalarla olan mesafelerinin ölçümleri yapılmıştır. Alınan ölçüm sonuçları taraf ilişkisi açısından değerlendirilmiş ve taraflar arası belirgin farklara rastlanmamıştır. Foramen infraorbitale nin bölge dokularla ve kemik referans noktalarıyla olan ilişkileri de çalışmada gösterilmiştir. Bu ilişkilerin kılavuzluğunda, klinik sahada foramen infraorbitale yle ilgili girişimlerde daha bilinçli müdahalelerde bulunulmasına yardımcı olunabileceği ve bu sayede oluşabilecek olası komplikasyonların azalabileceği kanaatindeyiz. Anahtar Kelimeler: foramen infraorbitale,antropometrik nokta
32 SUMMARY The Localization of Foramen Infraorbitale in Cadavers and Dry Skulls The aim of our study was to investigate the location of Foramen infraorbitale and its relations with other structures anatomically in cadavers and dry skulls. In our study was performed on 8 cadavers and 13 dry skulls. Location of foramen infraorbitale was described, then distances were measured between foramen infraorbitale and nearby tissues, bonny landmarks and anthropometic points. All data collected from these measurements were evaluated for the relation between sides but no statistical differences were found. We also point the relations of foramen infraorbitale with surrounding tissue and bonny landmarks in this study. In conclusion, our data could help to find the exact localization of Foramen infraorbitale and by this result we thought that the possible complications of surgical procedures that related to foramen infraorbitale can be decreased. Key Words: foramen infraorbitale, anthropometrik point
33 KAYNAKLAR 1. Aziz SR, Marchena JM, Puran A. Anatomic Characteristics of the Infraorbital oramen: A Cadaver Study. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58: 992-6. 2. Pernkopf E, Atlas der Topographiscen und Angewandten Anatomie des Menschen. Erster Band, Kopf und Hals, Urban&Schwartzenberg. München und Berlin; 1963: 111, 148, 149. 3. Büyükertan M, Kökten G. Dental Lokal Anestezilere Anatomik Bir Yaklaşım (diş anestezisi, dental anesthesia) İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Mart-Haziran 2005, cilt 39, sayı 1-2; 21-26 4. Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human Clinically Oriented Embryology. Yıldırım M, Okan İ, Dalçık H,,İnsan Embriyolojisi (çeviri). Nobel Tıp Kitapevleri. İstanbul.2002.236-42 5. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Cumhur M (çev ed). İnsan Anatomisi Atlası (ikinci baskıdan çeviri). Ankara, Palme Yayıncılık; 2002; 1:1 6. Arıncı K, Elhan A,Anatomi,2. cilt,3.baskı. Ankara, Güneş kitabevi.2001.135-142 7. Drake R. L, Vogl W, Mitchell A. V. M. Gray s Anatomy. Yıldırım M (çev ed). Ankara, Güneş Kitabevi; 2007; 8: 822-94 8. Kazkayası M, Ergin A, Ersoy M. Microscopic Anatomy of the Infraorbital Canal, Nerve and Foramen. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:692-7 9. Agthong S,Huanmanop T, Chentanez V. Anatomical Variations of the Supraorbital, Infraorbital and Mental Foramen Related to Gender and Side. J. Oral Maxillofac Surg. 2005; 63:800-4 10. Hu KS, Kwak H, Song WC, Kang HJ.Branching Patterns of the Infraorbital Nerve and Topography Within the Infraorbital Space. The Jur. of Craniofacial Sur.2006;17:1111-5 11. Lee UY, Nam SH, Han SH. Morphological Characteristics of the Infraorbital Foramen and Infraorbital Canal Using Three-dimensional Models. Surg Radiol Anat. 2006; 28:115-20 12. Yıldırım M, Mesut R. Diseksiyona Yönelik Topografik Anatomi. İstanbul, Beta Yayıncılık; 1995: cilt 1: 18-22 13. Putz R, Pabst R. Sobotta İnsan Anatomisi Atlası, 1. cilt,12. İngilizce baskı, Urban and Schwarzenberg, 1994; 4 14. Chung MS, Kim HJ, Kang HS. Locational Relationship of the Supraorbital Notch or Foramen and Infraorbital and Mental Foramina in Koreans. Acta Anat (Basel) 1995; 154:162-6 15. Elias MG, Silva RB, Pimentel ML, Cardoso VTS, Rivello T, Babinski MA. Morphometric Analysis of the Infraorbital Foramen and Acessories Foraminas in Brazilian Skulls. Int. J. Morphol.2004; 22:273-8