PROSPECTIVE EVALUATION OF THE RISK FACTORS, ETIOLOGY AND THE ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITIES OF THE ISOLATES IN NOSOCOMIAL BACTEREMIC PATIENTS

MİKROBİYOL MİKROBİYOLOJİ BÜL 2008; 42: BÜLTENİ 17-27 17 NOZOKOMİYAL BAKTERİYEMİLİ HASTALARDA RİSK FAKTÖRLERİ, ETİYOLOJİ VE İZOLE EDİLEN ETKENLERİN ANTİBİYOTİK DUYARLILIKLARININ PROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ PROSPECTIVE EVALUATION OF THE RISK FACTORS, ETIOLOGY AND THE ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITIES OF THE ISOLATES IN NOSOCOMIAL BACTEREMIC PATIENTS Fatma ÖZTÜRK 1, Sibel GÜNDEŞ 1, Cavit IŞIK 2 ÖZET: Bu çalışmada, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde yatarak tedavi gören erişkin ( 18 yaş) hastalarda bakteriyemi sıklığı, risk faktörleri, etkenler ve bu etkenlerin antibiyotik duyarlılıklarının araştırılması amaçlanmıştır. Bir yıllık süre içinde 2602 hastadan, yatışı takiben en erken 48 saat sonra alınan kan kültürü örnekleri, BACTEC 9120 ve BACTEC 9050 (Becton-Dickinson, ABD) aerop kan kültür sistemlerinde değerlendirilmiş, üreyen bakterilerin tiplendirilmesi ve antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi VITEK 1 (biomerieux, Fransa) cihazı ile gerçekleştirilmiştir. Toplam 385 hastanın kültüründe (%14.7) bakteri üremesi saptanmış; kontaminasyon oranı %9.1 (238/2602), gerçek bakteriyemi oranı ise %5.6 (147/2602) olarak belirlenmiştir. Bakteriyemi saptanan 147 hastanın (86 kadın, 61 erkek) %45 i dahili, %28 i cerrahi ve %27 si yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalardır. Kan kültürlerinde üreme olmayan hastalardan rastgele seçilen 148 i (81 kadın, 67 erkek) kontrol grubu olarak alınmıştır. Nozokomiyal bakteriyemi etkeni kabul edilen üremelerin %68.7 sinde (101/147) grampozitif, %26.5 inde (39/147) ise gram-negatif bakteriler saptanırken, %4.7 sinin (7/147) Candida spp. olduğu izlenmiştir. Gram-pozitif bakteriler içinde stafilokoklar (84/101; %83.1), gram-negatif bakteriler içinde de E.coli (14/39; %35.8) ilk sırayı almıştır. Kontaminasyon olarak değerlendirilen kültürlerin %79 unu koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) oluşturmuştur. S.aureus izolatlarının %61.6 sında, KNS ların ise %68.1 inde metisilin direnci saptanmıştır. ESBL pozitiflik oranı E.coli için %64, Pseudomonas spp. için %62, Klebsiella spp. için %47, Acinetobacter spp. için %24 olarak bulunmuş; bu suşlarda seftazidim ve diğer β-laktam/β-laktamaz kombinasyonlarına karşı direnç %39-67 arasında değişen oranlarda belirlenmiştir. Gram negatif basillerde en düşük direnç, %3-26 ile karbapenemlere karşı saptanmıştır. Hasta ve kontrol gruplarının karşılaştırması sonucu bakteriyemi için risk faktörleri değerlendirildiğinde; mekanik ventilasyon uygulaması ve tüm katater girişimlerinin (intravenöz kateter hariç) en önemli risk faktörleri olduğu bulunmuştur (her birisi için p<0.05). Hastalarda en sık rastlanan enfeksiyon odağının akciğer (%29.9) olduğu, bunu abdominal ve kateter (her ikisi de %23.8) kaynaklı bakteriyemilerin izlediği belirlenmiştir. Sonuç olarak çalışmamızda nozokomiyal bakteriyemi etkenlerinde saptanan yüksek antibiyotik direnç oranları, hastanemizdeki 1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmit. (sgundes@yahoo.com) 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İzmit. Geliş Tarihi: 24.9.2007 Kabul Ediliş Tarihi: 17.12.2007

18 BAKTERİYEMİLİ HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ yoğun antibiyotik kullanımının kontrol altına alınması gerektiğini göstermiş; kontaminasyon oranının gerçek bakteriyemi oranından yüksek olması da, kan kültürü alma uygulamaları ile ilgili daha ciddi hizmet içi eğitimlerinin yapılması gerektiğini düşündürmüştür. Anahtar sözcükler: Nozokomiyal bakteriyemi, etiyoloji, katetere bağlı enfeksiyon, risk faktörleri, antibiyotik duyarlılık. ABSTRACT: This study was aimed to assess the frequency, risk factors and etiology of bacteremia and antimicrobial susceptibilities of strains isolated from adult bacteremic patients hospitalized in Kocaeli University Hospital, Turkey during a 12- month period. Blood specimens obtained from a total of 2602 patients after at least 48 hours of hospitalization, were cultured in aerobic BACTEC 9120 and BACTEC 9050 (Becton-Dickinson, USA) automatized systems, and the identification and antibiotic susceptibilities of bacteria were performed by VITEK 1 (biomerieux, France) system. Blood cultures of a total of 385 (14.7%) patients yielded bacterial growth; the contamination rate being 9.1% (238/2602) and nosocomial bacteria rate being 5.6% (147/2602). The distribution of the 147 (81 female, 67 male) bacteremic patients were as follows: 45% internal ward, 28% surgical ward and 27% intensive care unit. A total of 148 patients (81 female, 67 male) with no growth in their blood cultures were randomly chosen as the control group. The pathogens isolated from nosocomial bacteremias revealed 101 gram-positive bacteria (68.7%), 39 gram- negative bacilli (26.5%) and seven Candida species (4.7%). The most frequent gram-positive bacteria were staphylococci 84/101; 83.1%) and gram-negative bacteria were E.coli (14/39; 35.8%). Coagulase negative staphylococci (CNS) were isolated from 79% of the cultures evaluated as contaminants. Methicillin resistance was determined in 61.6% of S.aureus and 68.1% of CNS. Extended spectrum beta-lactamases were detected in 64% of E.coli, 62% of Pseudomonas spp., 47% of Klebsiella spp. and 24% of Acinetobacter spp. and resistance rates to ceftazidime and beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combinations in these strains were 39-67%. The most effective drug group was found to be carbapenems with 3-26% resistance rates. The evalution of risk factors between patient and control groups revealed that mechanical ventilation (p<0.05) and interventional catheters (except for intravenous catheters) (p<0.05) were the most frequent sources of bacteremias. The most frequent focus of infection were the lungs (29.9%), followed by abdominal and catheter originated infections (23.8% each). The high rate of antibiotic resistance determined in the nosocomial bacterial isolates in our hospital indicated that antibiotic use policies in our setting should be taken under control. The high rate of contamination in blood cultures emphasize that more attention should paid for continous education about collection of blood culture specimens. Key words: Nosocomial bacteremia, etiology, catheter-related infection, risk factors, antibiotic susceptibility. GİRİŞ Sepsis ve ilgili sendromlar, gerek yüksek mortalite ve morbidite, gerekse getirdikleri ciddi mali yük nedeniyle önemli sağlık sorunlarıdır. Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl hastaneye başvuran 35 milyon hastanın yaklaşık 250.000 inde nozokomiyal bakteriyemi geliştiği ve buna bağlı ölüm hızının toplumdan kazanılmış enfeksiyonlara oranla çok daha yüksek olduğu belirtilmektedir 1. Diğer taraftan sepsisin erken tanısı ve doğru tedavisi, mortalite oranlarını anlamlı derecede azaltmaktadır. Dolayısıyla etken mikroorganizmanın

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ 19 izolasyonu ve antimikrobiyal ilaçlara karşı duyarlılığının hızla saptanması, uygun tedavinin düzenlenmesi ve sağkalım açısından büyük öneme sahiptir. Ancak ülkemizde bakteriyemi ve sepsis ile ilgili olarak yeterli istatistiksel verilere ulaşmak henüz olanaklı değildir 2. Bu çalışmada, nozokomiyal bakteriyemisi olan hastaların demografik özelliklerinin değerlendirilmesi, bakteriyemi etkenlerinin ve antibiyotik duyarlılıklarının saptanması ve enfeksiyon kaynakları ile hazırlayıcı faktörlerin irdelenmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmada, SCCM (Society of Clinical Care Medicine) konsensus toplantısında kabul edilen tanımlar 3 [kontaminasyon, nozokomiyal bakteriyemi, sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS), sepsis] esas alınarak hasta profili oluşturuldu ve takip formu hazırlandı. Bu kriterlere göre, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi nde son 12 aylık süre içinde yatarak tedavi gören 18 yaş hastalardan, yatışı takiben en erken 48 saat sonra alınan kan kültürleri çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan her pozitif kan kültürü örneği, hastanın hikayesi, bulgular, vücut ısısı, klinik seyir, vücudun diğer yerlerinden alınan kültür sonuçları ve pozitif kan kültürlerinin sayısı göz önünde bulundurularak değerlendirildi. Hastada ateş yüksekliği, titreme, hiperventilasyon, hipotermi, cilt lezyonları, mental durumda değişiklik gibi belirti ve bulguların olmaması ve floraya ait bir mikroorganizmanın tek bir kültürde üremesi kontaminasyon olarak kabul edildi 4,5. Kan kültürü, tekniğine uygun olarak alınarak, hasta başında BACTEC 9120 ve BACTEC 9050 (Becton-Dickinson, ABD) aerop kan kültür sistemlerine yerleştirildi. Pozitif sinyal veren şişelerden Gram boyama ile koyun kanlı, EMB ve çikolatalı agar besiyerlerine ekim yapıldı ve besiyerleri hem aerop ve hem de %5 CO 2 li ortamda 35 C de inkübe edildi. Üreyen bakterilerin tiplendirilmesi ve antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi, VITEK 1 (biomerieux, Fransa) cihazı ile gerçekleştirildi. Enterobacteriaceae türlerinde genişlemiş spektrumlu betalaktamaz (ESBL) aktivitesi çift disk sinerji testi (ÇDST) ile, stafilokoklarda metisilin direnci ise oksasilin (6 µg/ml) disk difüzyon testi ile araştırıldı. Her hasta yattığı serviste değerlendirilerek, adı ve soyadı, yaşı, cinsiyeti, hastaneye yatış tarihi, tanısı, kan kültürü alındığı saatteki vücut ısısı, nabzı, solunum sayısı, kan basıncı ve sistemik muayene bulguları kaydedildi. Hastalarda eş zamanlı olarak diğer tetkikler de (tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, C reaktif protein, kan biyokimyası) yapıldı. Hastalar; altta yatan hastalıklar (diyabet, hipertansiyon, kalp hastalıkları, malignite, böbrek yetersizliği, serebrovasküler olay, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, travma, geçirilmiş splenektomi, kollajen doku hastalığı, peptik ülser) ve diğer risk faktörleri [antibiyotik tedavisi, kortikosteroid kullanımı, operasyon, mekanik ventilasyon uygulanması, diyaliz, nötropeni varlığı, parenteral beslenme, kan transfüzyonu, sedasyon, yoğun bakım ünitesinde yatma, kan kültüründe üreme olduğu zamana dek hastanede kalış süresi, biyomateryal kullanımı (idrar sondası, periferik veya santral venöz kateter, trakeal intübasyon, cerrahi dren, tünelli kateter, nazogastrik sonda, periferik arter kateteri) ve biliniyorsa kaç gündür takılı olduğu] yönünden sorgulandı.

20 BAKTERİYEMİLİ HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Hasta verileri SPSS 12.0 versiyonuna kaydedildikten sonra tüm istatiksel analizler T-testi ve Ki-kare testi kullanılarak yapıldı. BULGULAR Çalışmamızda, 2602 erişkin hastaya ait kan kültürleri değerlendirilmiş ve 385 hastanın kültüründe (%14.7) bakteri üremesi saptanmıştır. Bu örneklerin 238 i (%61.8) kontaminasyon, 147 si (%38.2) gerçek bakteriyemi olarak kabul edilmiştir. Toplam kontaminasyon oranı %9.1 (238/2602), toplam gerçek bakteriyemi oranı %5.6 (147/2602) olarak hesaplanmıştır. Kan kültürü alınan ancak kültürlerinde üreme olmayan hastalardan rastgele seçilen 148 i kontrol grubu olarak alınmıştır. Hasta ve kontrol grupları arasında yaş, cinsiyet ve yattıkları servis açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur (p>0.05) (Tablo I). Tablo I. Hasta ve Kontrol Gruplarının Yaş, Cinsiyet ve Yattıkları Servislere Göre Dağılımı Yaş Cinsiyet Servis <65 65 Kadın Erkek Dahili Cerrahi Yoğun bakım Hasta 91 56 86 61 66 41 40 Kontrol 88 60 81 67 71 53 24 P değeri 0.347 0.597 0.108 Nozokomiyal bakteriyemi saptanan 147 hastadan izole edilen etkenlerin dağılımı Tablo II de verilmiştir. Etkenlerin %68.7 sinin (101/147) gram-pozitif, %26.5 inin (39/147) gram-negatif bakteriler ve %4.7 sinin Candida spp. olduğu görülmektedir. Gram-pozitif bakteriler içinde stafilokoklar (84/101; %83.1), gram-negatif bakteriler içinde de E.coli (14/39; %35.8) ilk sırayı almıştır. Kontaminasyon olarak değerlendirilen kültürlerin %79 unu koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) oluşturmuştur. Tablo II. Bakteriyemili Hastalardan İzole Edilen Etkenlerin Dağılımı Etken Sayı (%) Koagülaz negatif stafilokoklar 42 (28.5) S.aureus 42 (28.5) E. coli 14 (9.5) Enterococcus spp. 7 (4.7) Pseudomonas aeruginosa 7 (4.7) Viridans streptokoklar 6 (4.1) Acinetobacter baumannii 6 (4.1) Klebsiella pneumoniae 4 (2.7) Streptococcus pneumoniae 2 (1.3) Streptococcus pyogenes 2 (1.3) Enterobacter spp. 2 (1.3) Diğer enterik bakteriler* 6 (4.1) Candida spp. 7 (4.7) Toplam 147 (100) * Klebsiella spp. Pseudomonas spp, Acinetobacter spp., Serratia spp.

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ 21 S.aureus izolatlarının %61.6 sında, KNS ların ise %68.1 inde metisilin direnci saptanmıştır. ESBL pozitiflik oranı Pseudomonas spp. için %62, E.coli için %64, Klebsiella spp. için %47, Acinetobacter spp. için ise %24 olarak bulunmuştur. Bu suşlarda seftazidim ve diğer β-laktam/β-laktamaz kombinasyonlarına direnç oranları %39-67 arasında değişmektedir (Tablo III). Tablo III. Bakteriyemi Etkeni Olarak Saptanan Gram Negatif Etkenlerin Direnç Oranları (%) Antibiyotik E.coli Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. Klebsiella spp. Amoksisilin-klavulonat 36.2 37.8 49 59 Piperasilin-tazobaktam 37.4 29.2 46.2 51 Seftriakson 50.2 67 68 69 Seftazidim 39.6 66 62 48 Siprofloksasin 21.3 37 59 32.6 Levofloksasin 19 29.8 42 32.9 Gentamisin 30 67 69 45.3 Amikasin 24 34 52 31.8 İmipenem 2.6 21 17 6.3 Meropenem 3.1 26.4 23 9.1 Çalışmaya alınan hastalar, altta yatan hastalıkları ve tedaviye bağlı risk faktörleri açısından kontrol grubu ile karşılaştırıldığında mekanik ventilasyon uygulamasının en önemli risk faktörü olduğu görülmüştür (Tablo IV). Hastaların yatış süreleri içinde geçirmiş oldukları tıbbi girişimler dikkate alındığında, intravenöz kateter dışındaki tüm girişimlerde istatistiksel olarak anlamlılık görülmüştür (Tablo V). Bakteriyemisi olan 44 pnömonili hastanın 24 ünde (%54.5) trakeal kateter; katetere bağlı bakteriyemisi olan 35 hastanın 21 inde (%60) santral kateter, 9 unda (%25.7) ise tünelli kateter mevcuttur. Hastalar enfeksiyon odağı açısından değerlendirildiğinde; akciğer kaynaklı 44 (%29.9), abdominal kaynaklı 35 (%23.8), kateter kaynaklı 35 (%23.8), deri ve yumuşak doku kaynaklı 23 (%15.6), üriner sistem kaynaklı 16 (%10.8) ve odak saptanamayan 13 (%8.8) bakteriyemi mevcuttur. Operasyonu takiben gelişen nozokomiyal bakteriyemili 54 hastanın 18 inde (%33) pnömoni, 13 ünde (%24) deri ve yumuşak doku enfeksiyonu saptanmıştır. TARTIŞMA Nozokomiyal enfeksiyonlar arasında bakteriyemi oranı, ülkelere göre farklılıklar göstermekle birlikte, ülkemizde güvenilir bir oran vermek için geniş sayılara sahip daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Bouza ve arkadaşlarının 6 1999 yılında yaptığı ve Türkiye den dört hastanenin sonuçlarını da içeren çalışmasında, kan kültürlerinde pozitiflik oranı Avrupa ülkelerinde %13.4, Avrupa dışı ülkelerde %19.1 olarak bildirilmiştir. Akalın ve arkadaşları 7, BACTEC kan kültür sistemini kullandıkları çalışmada bu oranı %16.7 olarak rapor etmişlerdir. Sunulan çalışma, hastanemize ait verilerin toplanmasıyla bir takip protokolü hazırlamak ve ülkemize ait veri tabanına katkıda bulunmak amacıyla

22 BAKTERİYEMİLİ HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Tablo IV. Bakteriyemili Hasta ve Kontrollerde Altta Yatan Hastalıklar ve Tedaviye Bağlı Risk Faktörlerinin Dağılımı Diyabet Hasta (n=147) Kontrol (n=148) P değeri 31 116 36 112 0.50 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 14 133 13 135 0.82 Kronik böbrek yetmezliği 19 128 13 135 0.25 Kalp hastalığı 44 103 53 95 0.28 Neoplazi 33 114 37 111 0.60 Antibiyotik tedavisi 104 43 100 48 0.55 Steroid kullanımı 17 130 10 138 0.15 Operasyon 54 93 62 86 0.36 Mekanik ventilasyon 37 110 10 138 0.00

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ 23 Tablo V. Bakteriyemili Hasta ve Kontrol Grubunun Tıbbi Girişimler Açısından Karşılaştırılması Hasta Kontrol P değeri Üriner kateter 86 61 68 80 0.03 IV kateter 137 10 140 8 0.61 Trakeal kateter 38 109 11 137 0.00 Santral kateter 58 89 22 126 0.00 Cerrahi dren 24 123 11 137 0.01 Tünelli kateter 14 133 5 143 0.03 Nazogastrik 39 108 20 128 0.00 Arteriyel kateter 37 110 12 136 0.00 * Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılan hemodiyaliz veya periton diyaliz kateteri.

24 BAKTERİYEMİLİ HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ planlanmış ve gerçekleştirilmiştir. Çalışmamızda, BACTEC 9050 ve BACTEC 9120 otomatize kan kültür sistemleri kullanılmış ve toplam pozitiflik oranı %14.7 olarak bulunmuştur. Ancak pozitif örneklerin %61.8 i kontaminasyon olarak kabul edildiğinden, gerçek nozokomiyal bakteriyemi oranı %5.6 olarak belirlenmiştir. Kan kültürlerinin değerlendirilmesinde en önemli sorun kontaminasyondur. Genellikle kan kültürü alınırken antisepsi kurallarına tam olarak uyulmamasından kaynaklananan kontaminasyon oranı, ülkemizde yapılan çalışmalarda %2-5 arasında bildirilmektedir 8-10. Bizim çalışmamızda saptanan toplam %9.1 lik (238/2602) oran, bu verilere göre yüksektir. Bu durum, çalışma süresince gerek klinik gerekse laboratuvar olarak gerçek bakteriyemi tanımına 3 sadık kalınmasına ve tek kültürde üreyen koagülaz negatif stafilokok (KNS), Corynebacterium spp. ve Propionibacterium acnes gibi deri flora elemanlarının etken olarak kabul edilmemesine bağlı olabilir. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) ın 1986-1997 yılları arası verilerinde, yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların kan kültürlerinde en sık üreyen bakterilerin KNS ve S.aureus olduğunu, bunları Enterococcus spp., Candida albicans ve Enterobacter türlerinin izlediği bildirilmektedir 11. Nozokomiyal bakteriyemilerde gram-pozitif etkenlerin ilk sırayı aldığı birçok çalışmacı tarafından da rapor edilmiştir 1,6,12,13. Bizim çalışmamızda da, gerçek pozitif kan kültürlerinin %68.7 sinde gram-pozitif koklar tespit edilmiş, bunu %26.5 ile gram-negatif bakteriler ve %4.7 ile Candida spp. izlemiştir. Metisiline direnç, S.aureus enfeksiyonlarının tedavisinde büyük sorun yaratmaktadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda, kan kültürlerinden izole edilen hastane kökenli stafilokok suşlarında metisilin direncinin %15-68 arasında değişen oranlarda olduğu belirtilmektedir 14-17. Çalışmamızda, S.aureus izolatlarının %61.6 sında, KNS ların ise %68.1 inde saptanan metisiline direnç oranları, Özakın ve arkadaşlarının 17 bildirdiği oranlara (S.aureus için %42, KNS lar için %68) benzerlik göstermektedir. Ülkemizde, hastanede yatan hastaların kan kültürlerinde üreyen grampozitif ve -negatif bakteriler ile Candida türlerinin sırasıyla %27-78, %20-64 ve %2-25 oranları arasında saptandığı ifade edilmektedir 18-24. Bu çalışmaların çoğunda izole edilen Enterobacteriaceae üyeleri arasında E.coli nin ilk sırada yer aldığı görülmektedir 18,19,22. Çalışmamızda da, gram-negatif kan kültürü izolatları arasında %35.8 lik oran ile E.coli en sık saptanan tür olmuş, bunu %18 lik oran ile P.aeruginosa izlemiştir (Tablo II). Enterobacteriaceae türlerinde saptanan geniş spektrumlu sefalosporin ve florokinolon direnci ile P.aeruginosa da saptanan karbapenem direnci endişe verici boyutlara ulaşmaktadır. ABD ve Kanada da kan kültürlerinde üreyen etkenler üzerinde yapılan çok merkezli bir çalışmada, piperasilin/tazobaktam, kinolonlar, seftriakson ve karbapenem için direnç oranları E.coli de %0.4-4, Klebsiella türlerinde ise %2.7-3.6 arasında bildirilmiş; P.aeruginosa da seftazidim direnci %13, imipenem direnci %12, amikasin direnci %1.6 ve siprofloksasin direnci %11 olarak saptanmıştır 13. Bizim çalışmamızda da, gramnegatif bakterilerin antibiyotik direnç oranları yüksek bulunmuş (Tablo III) ve

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ 25 bu durumun, hastanemizdeki yoğun antibiyotik kullanımından kaynaklandığı düşünülmüştür. ESBL pozitiflik oranı da Pseudomonas spp. için %62, E.coli için %64, Klebsiella spp. için %47 ve Acinetobacter spp. için %24 olarak bulunmuş; bu suşlarda seftazidim ve diğer β-laktam/β-laktamaz kombinasyonlarına direnç oranlarının %39-67 arasında değiştiği izlenmiştir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda, nozokomiyal etkenlerde ESBL oranları %25-34 arasında bildirilmektedir 15,23,24. Elde ettiğimiz veriler, hastanemizde nozokomiyal bakteriyemi tedavisinde en güvenilir ajanların karbapenem grubu antibiyotikler olduğunu göstermektedir. Tıbbi tedavi olanaklarının genişlemesi, damar içi kateter kullanımının yaygınlaşmasına neden olmuş; nozokomiyal bakteriyemi sıklığındaki artış da bu uygulamanın en önemli komplikasyonu haline gelmiştir. Grady ve arkadaşlarının 25 çalışmasında, intravasküler katetere bağlı bakteriyemilerde mortalite oranının %12-28 gibi yüksek düzeylere ulaştığı vurgulanmaktadır. Kateter yerleştirilen bölgede deriye kolonize olan mikroorganizmaların tür ve sayısı ile katetere bağlı bakteriyemi arasında doğrudan ilişkiyi gösteren prospektif çalışmalar mevcuttur 25,26. Ülkemizde Tunçbilek ve arkadaşları 27, hemodiyaliz hastalarında gelişen kateter enfeksiyonlarını araştırmış, 157 subklaviyen kateterin %28 inde enfeksiyon geliştiğini; en sık görülen etkenlerin ise S.aureus (%59) ve P.aeruginosa (%13) olduğunu göstermişlerdir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde 1992 yılında intravenöz kateter enfeksiyonları üzerine yapılan bir çalışmada, kateterlerdeki anlamlı kolonizasyon oranı %32, katetere bağlı sepsis oranı ise %4 olarak bulunmuştur 28. Aynı çalışmada, kateterin kalış süresi ve hiperalimentasyon uygulamasının kolonizasyona yol açan en önemli faktörler olduğu saptanmıştır 28. Bizim çalışmamızda, bakteriyemi gelişimi ile tüm tıbbi girişimler (intravenöz kateter hariç) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki görülmüştür (p<0.05) (Tablo V). Kan kültüründe üreme olan hastaların %23.8 inde (35/147) katetere bağlı bakteriyemi saptanmış, bu hastaların 21 inde (%60) santral kateter, dokuzunda (%25.7) ise hemodiyaliz kateteri olduğu izlenmiştir. Hastalarda en sık rastlanan enfeksiyon odağının akciğer (%29.9) olduğu, bunu abdominal ve kateter (her ikisi de %23.8) kaynaklı bakteriyemilerin izlediği belirlenmiştir. Bakteriyemili hastaların %8.8 inde ise enfeksiyon odağı saptanamamıştır. Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) nde yatan hastalar nozokomiyal enfeksiyonlar açısından en önemli risk grubunu oluşturmaktadır. Yapılan çok merkezli bir çalışmada, YBÜ nde en sık izole edilen etkenlerin S.aureus, KNS, E.coli ve P. aeruginosa olduğu bildirilmektedir 29. Çalışmamızda, yoğun bakım hastalarının kan kültürlerinden en sık izole edilen etkenler S.aureus, KNS ve Enterococcus türleri olmuş, bunu P.aeruginosa izlemiştir. Çalışmamızda, kan kültürlerinde saptanan gerçek pozitiflik oranı (%5.6), kontaminasyon oranının (%9.1) altında kalmıştır ki, bu durum kan kültürü alma uygulamaları açısından, ilgili sağlık personelinin ciddi bir şekilde eğitilmesi gerektiğini göstermektedir. Sonuç olarak, nozokomiyal bakteriyemilerin önlenebilmesi ya da asgari düzeye indirilebilmesi için, hastane bazında yapılacak sürveyans çalışmalarıyla etken mikroorganizmaların ve antibiyotik duyarlılık

26 BAKTERİYEMİLİ HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ paternlerinin belirlenmesi, insidansın ve risk faktörlerinin saptanması, hastane içinde antibiyotik kullanımının kontrol altına alınması ve sağlık personelinin hizmet içi eğitimler ile sürekli bilgilendirilmesinin gerekli olduğu düşüncesine varılmıştır. KAYNAKLAR 1. Karlowsky JA, Jones ME, Draghi DC, et al. Prevalence and antimicrobial suspectibilities of bacteria isolated from blood cultures of hospitalized patients in the United States in 2002. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2002; 3: 7. 2. Doğanay M. Nozokomiyal sepsis: önemi ve tanımlar. Hastane İnfeksiyonları Derg 1998; 2:179-81. 3. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Concensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-74. 4. Weinstein MP. Blood culture contamination: persisting problems and partial progress. J Clin Microbiol 2003; 6: 2275-8. 5. Bartlett JG, McGowan JE, Shulman JA. Bloodstream invasion, pp: 552-61. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds), Infectious Diseases. 3rd ed, 2005. WB Saunders Co, Philadelphia. 6. Bouza E, Perez MJ, Munoz P. Report of ESGNI-001 and ESGNI-002 studies. Bloodstream infections in Europe. Clin Microbiol Infect 1999; 5: 1-12. 7. Akalın H, Özakın C, Erener B ve ark. BACTEC otomatize kan kültür sistemi ile 1993-96 yıllarında alınan sonuçların değerlendirilmesi. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 1997, Antalya. Kongre Program ve Özet Kitabı, s: 505. 8. Eren N, Tunçbilek S, Öztürk S. Pozitif kan kültürlerinin hasta kliniği ile birlikte değerlendirilmesinin önemi. XXVII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 7-10 Mayıs 1996, Antalya. Program ve Özet Kitabı, s: 147. 9. Sarnıç A, Günaydın M, Özdemir Ş ve ark. Kan kültürlerinde hızlı tanı sisteminin etkinliğinin araştırılması. Klimik Derg 1995; 8: 135-6. 10. Köseoğlu Ö, Öztoklu İ, Tezcan S ve ark. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Erişkin Hastanesi kan kültürlerinin mikrobiyolojik ve klinik değerlendirilmesi. İnfeksiyon Derg 2000; 14: 387-92. 11. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. National nosocomial infections surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986-April 1997. Am J Infect Control 1997; 25: 477-87. 12. Karchmer AW. Nosocomial bloodstream infections: organisms, risk factors and implications. Clin Infect Dis 2000; 31: 139-43. 13. Pfaller MA, Jones RN, Doern GV, et al. Bacterial pathogens isolated from patients with bloodstream infection: frequencies of occurence and antimicrobial susceptibility patterns from the SENTRY antimicrobial surveillance program (United States and Canada,1997). Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 1762-70. 14. Çetinkaya Y, Ünal S. MRSA infeksiyonları: epidemiyoloji ve kontrol. Flora 1996; 1: 3-16. 15. Gür D, Turan N ve Teikoplanin Duyarlılık Çalışma Grubu. Teikoplaninin metisiline duyarlı ve dirençli stafilokok türlerine karşı in vitro etkinliği, iki antimikrobik duyarlılık testlerinin karşılaştırılması. Ankem Derg 2000;14: 20. 16. Pekmezci S, Balaban N, Yetener V ve ark. Kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları. XXX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 30 Eylül-4 Ekim 2002, Antalya. Kongre Kitabı, s: 278. 17. Özakın C, Yılmaz E, Coşkun Y ve ark. UÜTF Bakteriyoloji Laboratuvarında 2001 yılında değerlendirilen kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları. XXX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 30 Eylül-4 Ekim 2002, Antalya. Kongre Kitabı, s: 283.

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ 27 18. Kılıç D, Kurt H, Tekeli E ve ark. Kan kültürlerinden izole edilen gram negatif aerob basillerin dağılımı ve antibiyotiklere duyarlılıkları. İnfeksiyon Derg 1994; 8: 55-8. 19. Yılmaz F, Cabadak H, Hızel K, et al. Kan kültürlerinde saptanan mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıklarının değerlendirilmesi. XXX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 30 Eylül-4 Ekim 2002, Antalya. Kongre Kitabı, s: 349. 20. Durmaz G, Us T, Aydınli A, Kiremitci A, Kiraz N, Akgün Y. Optimum detection times for bacteria and yeast species with the BACTEC 9120 aerobic blood culture system: evaluation for a 5-year period in a Turkish University Hospital. J Clin Microbiol 2003; 41: 819-21. 21. Esel D, Doganay M, Alp E, et al. Prospective evaluation of blood cultures in a Turkish university hospital: epidemiology, microbiology and patient outcome. Clin Microbiol Infect 2003; 9:1038-44. 22. Öksüz L, Genç L, Gürel S ve ark. 2002 yılında kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik direnç oranları. Ankem Derg 2003; 17: 2. 23. Geyik MF, Kökoğlu ÖF, Uçmak H ve ark. Hastane kaynaklı gram-negatif bakterilerde genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlar. İnfeksiyon Derg 2002; 16: 175-8. 24. Çelen MK, Ayaz C, Geyik MF ve ark. Hastane kökenli gram negatif bakterilerde genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlar. Ankem Derg 2006; 20:148-51. 25. Grady NP, Alexander M, Dellinger P, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2002; 35: 1281-307. 26. Öncü S, Özsüt H, Yildirim A, et al. Central venous catheter related infections: risk factors and the effect of glycopeptide antibiotics. Ann Clin Microbiol 2003; 2: 3. 27. Tunçbilek S, Aslan H, Özdemir N ve ark. Hemodiyaliz hastalarında subklavian kateter infeksiyonu. İnfeksiyon Derg 1998; 12: 337-41. 28. Akan OA, Gunalp A, Akalin HA. Infections associated with intravenous catheters: risk factors and comparison of two methods to detect infection. 18th International Congress of Chemotherapy, June 27-July 2 1993, Stockholm. Programme and Abstracts Book, P 90-1. 29. Jones ME, Draghi DC, Thornsberry C, Karlowsky JA, Sahm DF, Wenzel RP. Emerging resistance among bacterial pathogens in the intensive care unit-a European and North American Surveillance study (2000-2002). Ann Clin Microbiol Antimicrob 2004; 3: 14.