AŞIRI DİŞ HASSASİYET TEDAVİSİNDE GÜNCEL DENTİN HASSASİYET GİDERİCİ AJANLARIN ETKİNLİĞİ: SİSTEMATİK BİR DERLEME

AŞIRI DİŞ HASSASİYET TEDAVİSİNDE GÜNCEL DENTİN HASSASİYET GİDERİCİ AJANLARIN ETKİNLİĞİ: SİSTEMATİK BİR DERLEME Wellington luiz de oliviera da rosa 1 / rafael guerra lund, Phd 2 / evandro Piva, Phd 2 / adriana fernandes da silva, Phd 2 1. 2. Undergraduate Student, Faculty of Dentistry, Federal University of Pelotas, Pelotas, Brazil. Professor, Department of Restorative Dentistry, Federal University of Pelotas, Pelotas, Brazil. türkçeye çev ren: dt. Pinar köşker let ş m: Adriana Fernandes da Silva, Department of Restorative Dentistry, School of Dentistry, Federal University of Pelotas, 457 Gonçalves Chaves St. #504, Downtown, Pelotas - RS Brazil 96015-560. Email: adrisilvapiva@gmail.com Amaç: Dentinin termal, buharlaştırıcı, dokunsal, ozmotik veya kimyasal uyaranlara maruz kalması ile ağrılı yanıt oluşması olarak tanımlanan dentin aşırı hassasiyetinin tedavisinde, dentin hassasiyetini giderici ajanlar kullanılmaktadır. Günümüzde kullanılan hassasiyet gidericilerin etkinliğini değerlendirmek amacıyla en az üç aylık takip süresi ile sistematik bir derleme gerçekleştirilmiştir. Gereç ve yöntem: Sekiz elektronik veritabanında arama yapılmıştır: MedLine (PubMed), Embase, Lilacs, ibecs, Web of Science, Scopus, Scielo ve Cochrane Kütüphanesi. Sadece 2000 ile 2012 arası yayınlanan klinik çalışmalar dahil edilmiştir. Bulgular: toplam 3,029 geçerli kayıt saptanmıştır. Başlık ve özet incelemesi sonucunda 2,645 makale çıkarılmıştır. Bir veri çıkarım formu tasarlanarak retrospektif karşılaştırma amacıyla derleyiciler tarafından seçilmiş çalışmalar da doldurulmuştur. Ayrıntılı gözden geçirme için yeniden ele alınmış olan 99 çalışmanın sadece 17'sinin en az üç aylık değerlendirme zamanı olduğu ve dahil edilme kriterlerini tümüyle karşıladığı görülmüştür. Sonuç: Cervitec Plus, SE Bond & Protect Liner F, lazer ve iyontoforez 3 ve 6 ay arası sürelerde, tatmin edici tedavi sonrası sonuçlar göstermiştir. Yine de, daha uzun dönemde farklı tedavi seçeneklerini ve etkinliklerini daha iyi karşılaştırabilmek için ek klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. (Quintessence Int 2013;44:535-546). anah tar ke l me ler: Dentin hassasiyet giderici ajanlar, dental materyaller, dentin hassasiyeti, sistematik derleme. QUintESSEnCE 2014 3 17

Dentin aşırı hassasiyeti (DA) oral konfor ve fonksiyonu etkileyen ve en sık görülen ağrılı durumlardan biridir. 1,2 Aynı zamanda dişlerin en az başarılı çözümlenen problemlerinden biridir. 3 DA, dentinin tipik olarak termal, buharlaştırıcı, dokunsal, ozmotik veya kimyasal uyaranlara maruz kalması ile oluşan ve başka dental hasar veya patolojilerle açıklanamayan, geçici bir ağrı veya abartılmış yanıt olarak tanımlanabilir. 1,3-8 Şüphesiz ki, primer tedavi stratejileri abfraksiyon, abrazyon veya eroziv bileşenler gibi zemin hazırlayan etmenlerin ortadan kaldırılması ve böylece tekrarlamalarının önlenmesini amaçlamalıdır. 1,9,10 normal koşullar altında dentin, mine veya sement ile kaplıdır ve doğrudan uyarılara açık değildir. 11 Ancak, abrazyon, erozyon veya abfraksiyonla mine kaybına bağlı olarak dentinal tübüllerin açığa çıkması ya da gingival geri çekilme, periodontal tedavi veya her iki durumun birlikteliği ile kök yüzeyinin açığa çıkması şiddetli dentin hassasiyetine yol açabilir. 4-12 Servikal lezyonlar ile kök alanlarının açığa çıkması, diş fırçalamadan dolayı kronik travma, anormal kapanış, yük kuvvetlerine bağlı diş bükülmesi, parafonksiyonel alışkanlıklar, akut veya kronik enflamatuar gingivitis ve periodontal hastalıklar gibi birden çok etkene bağlı olabilir. 3,9 DA'yı karakterize etmek için bir kaç hipotez öne sürülmüş olsa da, fizyolojik sebebi için genel olarak kabul edilen zemin Brännstrom'ün hidrodinamik teorisidir. 4,13-16 Bu teorinin prensiplerine göre, diş yüzeyindeki açığa çıkmış ve açık dentinal tübüller, tübüllerin içerisinde sıvı hareketine olanak tanır ve bu durum pulpadaki sinir hücrelerinin duyusal aktivasyonuna neden olarak ağrıya yol açar. 4,13,17 DA'nın önlenmesi ve tedavisinde birçok yaklaşım bulunmaktadır. 13 Evrensel olarak kabul gören tek bir tedavi yöntemi olmasa da, bu durumun tedavisi için yoğun araştırmalar yürütülmektedir. 14 Dentinal tübüllere geçerek sinir sinapslarını depolarize eden ve böylece ağrı uyarılarının iletimini engelleyerek, duyarlılığı azaltan kimyasal ajanlarla (örneğin potasyum nitrat) tedavi, günlük diş macunları içinde kullanılan bir yöntemdir. 13 Alternatif bir yaklaşım ise dişin, açığa çıkmış dentinal tübülleri mekanik olarak tıkayan bir tabaka oluşturan kimyasal veya fiziksel ajanlarla tedavisi ve böylece dentinal sıvı akışının engellenerek hassasiyetin azaltılmasıdır. Bu yöntem profilaksi macunları ve cilaları ile uygulanmaktadır. 13-16 DA'ı dindirme amacıyla çeşitli hassasiyet giderici ajanlar 20-30 yıldır klinik olarak test edilmiştir. 3,14 Farklı yöntemlerin kullanılması, subjektif yanıtların değişkenliği ve plasebo etkisinin tesiri ile bulgular değişkendir ve bir ölçüde sonuca varamamaktadır. 13,18 Hafif ve orta derecedeki semptomların hızla giderilmesi için dental tübüllerin oklüzyonu, noninvaziv olarak stronsiyum tuzları ve/veya yüksek konsantrasyonda florid lakları veya cilaları içeren diş macunları ile sağlanabilir. 11,19,20 Bir başka yaklaşım intradental sinir uyarılabilirliğini değiştiren potasyum tuzu formüllerinin kullanılmasıdır. 21,22 Şiddetli semptomların varlığı halinde, bağlayıcı ajan veya adeziv restoratif materyalin uygulanması yolu ile yarı-invaziv bir tedavi dentin tübüllerini tıkayabilir. 23,24 Zaman içinde bu farklı tedavi yöntemleri değişken sonuçlar göstermişlerdir. 1,11,21,23-28 Günümüzdeki tedaviler sadece geçici etkiler göstermektedir ve etkinin oluşması için birden fazla uygulama gerektirmektedir, bu durum kısa vadede ağrı azalmasını değerlendiren çalışmaların çokluğunu ve aynı zamanda bu materyallerin uzun vade etkilerinin yokluğunu açıklamaktadır. 28-31 Bu çalışmanın amacı, DA tedavilerinin klinik etkinliğini en az 3 aylık takip süresi ile analiz etmektir. GEREÇ VE YÖntEM Arama Stratejileri Bu sistematik derleme PRiSMA (Preferred Reporting items for Systematic Reviews and Meta-analyses; Sistematik Derleme ve Meta analizler İçin tercih Edilen Raporlama Maddeleri) beyanına dayanılarak gerçekleştirilmiştir. 32 Literatür araştırması iki bağımsız araştırıcı (WLOR ve AFS) tarafından Ocak 2000 ve Ağustos 2012 arası yayınları içerecek şekilde yapılmıştır. Sekiz veri tabanında - MedLine (PubMed), Embase, Lilacs, ibecs, Web of Science, Scopus, Scielo ve Cochrane Kütüphanesi - "dentin hassasiyeti", "dentin aşırı hassasiyeti", "dentin hassasiyet giderimi", "dental hassasiyet", "dişlerin aşırı hassasiyeti", "dentin hassasiyet giderici ajanlar", "diş hassasiyet gidericiler" ve "dental hassasiyet giderici" anahtar kelimeleri ile arama yapılmıştır. Dentin hassasiyet giderici ajanları sade- 18 QUintESSEnCE 2014 3

RESTORATİF DİŞ TEDAVİSİ ce belli bir zaman dilimi içinde değerlendiren çalışmalar seçilmiştir. Bütün belirlenen yayınlar, belirtilen dahil edilme kriterlerine göre değerlendirilmiş ve seçilmiştir (Resim 1): dentin aşırı hassasiyeti ile ilgili protokolü olan en az üç ay takip zamanı olan herhangi bir in vivo çalışma. Çalışmaların Seçilmesi PRiSMA beyanına göre, 32 özetler iki araştırıcı tarafından bağımsız bir şekilde gözden geçirilmiştir (WLOR ve AFS). tarama ve uygunluk kriterlerinin bireysel olarak tamamlanmasının ardından, görüş birliği sağlanmış ise makale çalışmaya dahil edilmiştir. Görüş birliği yoksa üçüncü bir yazar, makalenin tartışılması için davet edilmiştir. Çalışmalar seçme kriterlerine göre incelenmiştir (Resim 1). Sadece bütün kriterleri karşılayan çalışmalar kabul edilmiştir. Seçilmiş olan yayınlarda veri veya bilgi eksikliği varsa, yazarlarla e-posta yoluyla iletişime geçilmiştir. İlk elektronik posta gönderildikten iki hafta sonra yanıt alınamamışsa, ikinci bir e-posta iletilmiştir. İlk temastan bir ay sonra yanıt elde edilememişse, kayıp bilgi derlemede kullanılmamıştır. Aynı gruptaki yazarların benzer hasta veritabanları, gereçleri, yöntemleri ve bulguları olan yayınları değerlendirilirken, yayınların hasta havuzunun aslında aynı olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yazarlarla irtibat kurulmuştur. Veri Çıkarımı Veri çıkarım formu ad hoc tasarlanmıştır ve seçilmiş çalışmalardan veri kaydının yapılması için araştırıcılar tarafından doldurulmuştur. Demografik veriler (ör; hasta sayısı, ülke) çalışmaların her biri için kaydedilmiştir (tablo 1). Değerlendirilen hasta ve diş sayısı da aynı zamanda kaydedilmiştir. Her çalışma için, test edilen materyallerin cinsi (tablo 2) ve ana sonuçlar (tablo 3) çalışmada açıklandığı şekilde kaydedilmiştir. Metodolojik Kalitenin Değerlendirilmesi Çalışmaların, test edilen materyallerin, tedavi seanslarının sayısının farklı olması, kullanılan takip dönemlerinin çeşitliliği nedeniyle yüksek derecede heterojenlik olması yüzünden, seçilmiş çalışmalarla bir meta analiz yürütülmesi uygunsuz bulunmuştur. DA'da azalma zaman içinde analiz edilmiştir. Ek olarak, her çalışmada kullanılan hassasiyet gidericinin tipi, hasta ve diş sayısı, değerlendirme zamanı ve zaman içinde elde edilen sonuçlar materyallerin etkinliğinin değerlendirilmesi için göz önüne alınmıştır. tablo 3 dahil edilen çalışmaların ana sonuçlarını özetlemektedir. Resim 1. Seçme kriterleri QUintESSEnCE 2014 3 19

BULGULAR Çalışma Karakteristikleri Son elektronik araştırma Ağustos 2012' de gerçekleştirilmiştir. tüm veri tabanlarından toplam 3,029 potansiyel olarak geçerli kayıt elde edilmiştir. Resim 2' de makale seçim sürecini özetleyen bir akış şeması görülmektedir. toplam 285 kayıt çift tutulmuştu ve başlık ve özet incelemesi sonucunda 2,645 makale dahil edilme kriterlerini karşılamadığı için çıkarılmıştır (Resim 1). Detaylı inceleme için elde olunan 99 çalışmadan 827 tanesi değerlendirme zamanının 3 aydan kısa olması ve seçilme kriterlerini karşılamaması nedeniyle dışlanmıştır (Resim 2). toplam 17 çalışma seçilme kriterlerinin tümünü karşılamış ve derlemeye dahil edilmiştir. tablo 1, bu çalışmada ele alınan çalışmaların demografik verilerini göstermektedir. Bütün dahil edilen çalışmalar 2002 ve 2012 yılları arasında yayınlanmıştır. Bu sistematik derlemeye 949 olgu ve 3,039 diş dahil edilmiştir (2 çalışmada bahsedilmeyen veriler göz önüne alınmazsa). Farklı ülke ve ırklardan olan kişilerden veri raporlanmıştır. tablo 2 de dahil edilen çalışmalarda kullanılan farklı tiplerdeki materyaller gösterilmiştir. 17 çalışmanın 9'u aşırı hassas dişlerin tedavisinde en az üç aylık süre boyunca lazerin etkinliğini değerlendirmişlerdir. Gluma Desensitizer (Heraeus Kulzer) altı farklı klinik çalışmada değerlendirilmiştir, Cervitec (ivoclar Vivadent) ve Oxa-Gel (Art-Dent) 3 çalışmada değerlendirilmiştir ve iyontoforez ile terapi iki çalışmada değerlendirilmiştir. 20 QUintESSEnCE 2014 3

RESTORATİF DİŞ TEDAVİSİ Resim 2. Arama akış şeması (PRiSMA beyanında açıklandığı gibi). 32 Arjinin %8, CPP-ACP (kasein fosfopeptid ve amorf kalsiyum fosfat) veya kalsiyum sodyum fosfosilikatı (novamin, novamin teknoloji) içeren, günümüzde sık kullanılan hassasiyet gidericiler ile yapılan bazı tedaviler zaman içinde tatmin edici sonuçlar vermişlerdir. 33-36 Halbuki bu materyaller birden fazla uygulama veya hasta tarafından düzenli kullanılmayı gerektirir ki bu da onların etkinliklerini garanti etmemektedir. Ayrıca, çalışmaların çoğu bu materyallerle ağrıda azalmayı 3 aydan kısa bir zaman aralığında değerlendirmişlerdir. 37-40 Bu yüzden, bu dentin hassasiyeti gidericilerle çalışmalar bu derlemeye dahil edilmemişlerdir. Esas Sonlanımlar 2002' den itibaren dentin hassasiyeti giderici ajanları değerlendiren klinik çalışmalar ele alındığında, daha önceden seçilmiş olan 99 kayıt arasından sadece 17'si en az 3 aylık bir zaman dilimi içinde DA'da azalmayı değerlendiren seçilmiş çalışmalar arasına dahil edilebilmiştir. Seçilmiş çalışmaların çoğunun 3 aya kadar ağrıda azalmayı incelediklerini belirtmek yanlış olmaz (Resim 3). Sadece bir klinik çalışma 26 6 ay sonrasında dentin hassasiyeti giderici ajanların etkinliğini değerlendirmiştir. tedavi sonrası sonlanımlarla ilgili olarak, bu karmaşık duyusal durumun yönetiminde hiç bir tedavinin ideal tedavi olarak değerlendirilemeyeceği söylenebilir. Aynı zamanda, çalışma tasarımları da karşılaştırmayı güçleştirecek şekilde yüksek düzeyde heterojendi. tedavi sonrası ekinlik kaybının sebebi ise tedavide kullanılan maddelerin zaman içinde oral kavitede kaybolması olabilir. 28,41 tartişma Farklı hassasiyet giderici ajanları kullanan klinik çalışmaların farklı yaklaşımları mevcuttu, bu da onların etkin karşılaştırmalarının yapılmasını zorlaş- QUintESSEnCE 2014 3 21

tırdı. Bu derlemenin kapsadığı zaman diliminden önce, 6 ay içinde duyarlılıkta azalmayı değerlendiren çalışmalar mevcuttu. Bunlardan birinde, Kielbassa ve ark 42 biri %6 naf ve %6 CaF2 içeren (Biflorid 12, Voco) ve diğeri sadece %6 naf içeren (kontrol grubu) iki florid verniğin etkinliğini değerlendirmişlerdir. 6 ve 12 aylık dönemlerden sonra yapılan değerlendirmeler, her iki verniğin kullanımının tedavi öncesine göre sebat eden düşük aşırı hassasiyet skorlarını sağladığı görülmüştür. Bu süreç içinde ağrıda yatışma mevcuttu ancak verniklerden hiç biri ağrılı durumu tamamen ortadan kalkmasını sağlayamadı. 42 Bu bulgu muhtemelen hassasiyet giderici ajanların, doğrudan dentinal tübüllerin kapatılması ve sinir aktivitesinin blokajını destekleme kapasitesi ile ilgili olan etkinlikleri ile ilişkili idi. 14,31,43,44 Bu geçici etkiler hassasiyet giderici ajanların geçici etkisinden veya DA etiyolojisinin tedavi edilmemesinden dolayı olmaktadır. Resim 4'te dişeti çekilmesine bağlı bir DA olgusu görülmektedir. Etkin korunma ve tedavi için hastalığın etiyolojisinin belirlenmesi esastır. 9 Bazı araştırıcılar 43,45,46 çalışmalarına periodontal tedavi için başvuran olguları da dahil etmişlerdir. Başka bir dental bozukluk veya hastalığa bağlanamayan, açığa çıkmış dentin nedeniyle oluşan kısa ve keskin ağrı olarak tanımlansa da, 26,47,48 birçok yazar periodontal tedavi sonrasında ortaya çıkan DA olasılığını akılda tutmaktadır ki bu durum geçici bir hassasiyet olarak tanımlanabilir ve belirli 22 QUintESSEnCE 2014 3

RESTORATİF DİŞ TEDAVİSİ bir sonlanımdır. Hastalığın tanımı konusunda görüş birliği olmamakla birlikte, bu derlemede ele alınan çalışmalar periodontal işlemler sonrası DA gelişmiş olan hastaları da kapsamaktadır. Öte yandan, dental beyazlatma sonrası hassasiyeti değerlendiren klinik çalışmalar bu derlemeye dahil edilmemiştir, çünkü beyazlatma işlemi sonrası gelişen bu hassasiyet geçici gibi görünmektedir. Beyazlatma işlemi uygulanan olguların çoğu postoperatif hassasiyetten yakınsa da, diş hassasiyeti ile dentin-pulpa kompleksindeki değişimleri bağdaştıran klinik araştırmalar mevcut değildir. 49,50 Beyazlatma sırasında intradental sinirin kemosensitif iyon kanalı trpa1 yoluyla doğrudan aktivasyonunun duyarlılık mekanizmasını tetiklediği hipotezi öne sürülmüştür. 49 QUintESSEnCE 2014 3 23

Resim 3. Dahil edilen çalışmaların tedavi sonrası zamanları. DA'nın geleneksel tedavileri arasında, açığa çıkan kök uçlarının tedavisi için tasarlanmış iki vernik (Cervitec Plus ve Cervitec; ivoclar Vivadent) 3 aylık süre için değerlendirilmiştir. 51 Belli bir zaman aralığında her ikisi de aşırı hassasiyeti eşit ölçüde azaltmıştır. Halbuki, verniğin daha iyi adezyonu nedeniyle, Cervitec Plus'ın etkinliğinin uygulamadan 90 gün sonra halen devam ettiği görülmüştür. Bir başka çalışmada Cervitec ile Gluma Desensitizer karşılaştırıldığında, 47 ilki 1 ve 3 ay sonunda daha etkin bulunmuştur. Bu derlemede ele alınan bir başka çalışmada 52 Gluma Desensitizer, Single Bond (3M ESPE), Health-Dent Desensitizer (Healthdent), SE Bond & Protect Liner F (Kuraray) ve Fluoline (PD Dental) ile de karşılaştırılmıştır. 3 aylık değerlendirme süresi sonunda bütün hassasiyet gidericiler ilk hale göre daha düşük hassasiyet değerleri göstermiştir. Bunlardan sadece SE Bond & Protect Liner F tübüler blokaj anlamında tedavi potansiyeli taşıyan kolloidal silika içermektedir. Çalışma süresi boyunca SE Bond ve Protect Liner F'in en iyi ajanlar olmasını sağlayan bu farklı madde olabilir. 52 Derlememize dahil edilen çalışmalardan sadece bir tanesi 26 6 aylık süre içinde aşırı hassasiyetin azalmasını değerlendirmiştir. Bu çalışmada aşırı hassas dişler düşük viskozite cam iyonomeri (Fuji Vii, GC) ve bir rezin esaslı gluteraldehit içeren primer (Gluma Desensitizer) ile tedavi edilmiştir. Üç ay sonunda Fuji Vii, Gluma Desensitizer'dan daha etkili bulunmuştur ve etkisi yaklaşık 25 ay boyunca devam etmiştir. Bu, cam iyonomerin daha fazla kaldığını ve birçok kez diş fırçası ile plak kaldırılmasının ardından hala dentin tübülleri kapladığını göstermiştir. Şimdiki tedavilerle ilişkili olarak, popülarite kazanan bir başka tedavi yöntemi iyontoforezdir. Bu yöntem, elektriksel basınç altında dentinal tübüllerin derinliklerine floridin ulaştırılmasını sağlayan a b c Resim 4a-c. 15, 23, 34, 35, 43 ve 44 numaralı (FDi diş numaralama sistemi) dişlerde gingival geri çekilmeye bağlı DA sı olan bir hastayı gösteren klinik olgu resimleri. (a) Anterior görünüm. (b) Sağ lateral görünüm. (c) Sol lateral görünüm. 24 QUintESSEnCE 2014 3

RESTORATİF DİŞ TEDAVİSİ bir tekniktir. 10,14,53,54 Sodyum florid (naf) ile birlikte kullanıldığında kalsiyum florid çökelmesine neden olarak dentinal tübüllerde sıvı hareketini düşürüp, DA'yı azaltabilir. 14 %2 naf-iyontoforezi 3 ay için değerlendiren klinik çalışmalar 14,48, iyontoforezin diğer tedavi yöntemlerinden daha etkin olduğunu gözlemişlerdir (tablo 2). Bu çalışmalar, elektriksel olarak elde edilmiş florid iyonlarının, floroapatit oluşturmak üzere hidroksiapatitteki kalsiyumla reaksiyon göstererek dentinal tübülleri tıkadığı hipotezini desteklemektedir. 10,27,48 DA'nın rutin tedavisi ile etkin başarı elde edilememesi nedeniyle, ilk kez 80'li yılların ortalarında potansiyel bir tedavi şekli olarak lazer tedavisi tanıtıldı. 29,55,56 Bu derlemede değerlendirilen çalışmalardan dokuzu lazer tedavisi içermekteydi. Diş hekimliğinde büyüyen bir uygulama alanı olması nedeniyle, elde olunan lazer tiplerinin hem niteliğinde hem de niceliğinde birçok gelişme kaydedilmiştir. 55,56 Düşük derece lazer tedavisi kullanılarak DA tedavisi yapılması için oturmuş protokoller olmadığından, çalışmalar arası karşılaştırma yapmak zorlaşmıştır. 45 Ayrıca, geleneksel tedavi yaklaşımları ile karşılaştırıldığında, lazer tedavisinin ofis uygulamalarında yüksek maliyet, kullanımının karmaşıklığı ve zaman içinde etkinliğinin azalması gibi klinik kullanımını kısıtlayan bir takım sıkıntılar mevcuttur. neodmiyum veya erbiyum katkılı yttriyum alüminyum garnet (nd:yag veya Er:YAG), CO2, Hene ve diyot (ör; GaAiAs) lazerler gibi çeşitli lazer tipleri kullanılmaktadır. Bunların hepsi çeşitli enerji ayarlarında ve 632.8 nm (He-ne) ile 10,600 nm (Er:YAG, CO2) arası dalga boylarında uygulanabilir. 56 Ayrıca, Er,Cr:YSGG lazer (dalga boyu 2,780 nm) yakın zamanda test edilmiştir ve kullanımı en az 3 aylık stabil bir etki göstermiştir. 31,57 Düşük seviyeli lazerlerin DA üzerine etkisinin sadece hızlı analjezik etkiye değil, aynı zamanda nöral iletim ağlarındaki değişikliklere ve odontoblastların artmış metabolik aktivitesine bağlı olarak tersiyer dentin ile dentinal tübüllerin gecikmiş obliterasyonuna dayandığını göz önüne almak önemlidir. 44,46,58 Yine de, lazer kullanımının etkinliği ve etki mekanizması çelişkilidir, çünkü ışınlama protokolü ile ilgili bilgi eksikliği ve DA değerlendirmesinde subjektiflik mevcuttur. 28,56 Beş farklı tedavi yöntemini (Oxa-Gel, Gluma Desensitizer, Seal&Protect [Dentsply], nuprogel [Dentsply] ve GaAiAs düşük yoğunlukta lazer terapisi [LiLt]) karşılaştıran başka bir 6 aylık değerlendirmede, 3 lazerin hassasiyetin hızlı giderilmesini sağlamadığını göstermişlerdir. 6 ay sonunda bütün hassasiyet giderici ajanlar DA'yı azaltabilmiştir. Buna benzer bir başka klinik çalışma 28 3 ay sonunda GaAiAs ve potasyum oksalat jelin hassasiyet seviyesini azalttığını göstermiştir; halbuki plasebo jel de zaman içinde benzer bir etkinlik göstermiştir. Ayrıca, randomize kontrollü bir çalışmada, 55 CO2 ve Er:YAG lazer altı ay için potansiyel hassasiyet giderici etkiler göstermiştir. Buna ek olarak, naf ile birlikte lazer uygulaması her iki yöntemin tek başına uygulanmasına göre daha iyi etkinlik göstermiştir. Bu çalışmalarda hassasiyette azalma teyit edilmiş ise de, hiç bir tedavi dentin hassasiyetinin tamamen ortadan kalkmasını sağlamamıştır. Dört aylık bir tedavi sonrası değerlendirmede, 59 aktive olmuş nd:yag lazerin ağrı hissini azaltmadaki etkileri istatistiksel olarak anlamlı veya plasebo grubundan (aktive olmamış lazer) farklı değildi. Halbuki, bir başka çalışmada 43 6 ay sonunda nd:yag lazer tedavisi uygulanan ve etiyolojik faktörleri ortadan kaldırılan hastalarda DA'da anlamlı azalma olduğu belirtilmişti. Aynı lazerin kullanıldığı bir başka çalışmada 29 6 ay sonunda ağrıyı azaltmada nd:yag lazerin, Er:YAG lazere göre daha etkili olduğu gösterilmişti. Etkinliğini teyit etmek için 6 aylık sürelerle daha çok karşılaştırmalı çalışmaların yapılması gerekse de, bu çalışmalar DA için lazer tedavisinin potansiyel etkinliğini göstermişlerdir. Bu çalışmalardan, birçok terapi DA'yı tedavi etmeyi amaçlasa da, dentin tübülleri etkin bir şekilde tıkayacak hiç bir ajanın olmadığı anlaşılabilir; çünkü zaman içinde kullanılan maddelerde kayıp olmaktadır ve birçok uygulamaya ihtiyaç duyulmaktadır. Bütün seçilmiş çalışmalarda kısaca bahsedilen ve araştırmacılar tarafından dikkate alınmaz ise çalışma tasarımında yanlılığa neden olabileceği için göz önünde tutulması gereken bir başka önemli etmen, DA etiyolojik faktörlerinin ortadan kaldırılmasıdır. Diğer yöntemlerden pahalı ve doğrudan karşılaştırılmamış olmalarına rağmen, bu derlemeye dahil edilen bütün çalışmalar içinde, lazer ve iyontoforezi içeren tedaviler, sırasıyla 6 ve 3 aylık dönemlerde tatmin edici sonuçlar göstermişlerdir. Cervitec Plus veya SE Bond ve Protect Liner F gibi mekanik bariyer kullanan tedavilerin de 3 aya kadar etkinliği olduğu görülmektedir. QUintESSEnCE 2014 3 25

Halbuki, bu tedavilerin daha uzun dönemlerde etkinliğini değerlendirebilmek için, tedavi sonrası 3 aydan fazla dönemi değerlendiren çalışmalara ihtiyaç vardır. Daha ötesi, DA'nın etkin tedavisi, hassasiyet giderici ajanın dentin tübüllerin biyomineralizasyonunu sağlayarak dişin biyolojik yanıtı ile sonuçlanması ve böylece doğrudan patolojiyi hedefleyerek tübülleri tıkaması ile başarılabilir. Şimdiki tedavilerin tekrarlayan hassasiyetle sonuçlanması nedeniyle DA'nın etyolojik faktörlerinin ortadan kaldırılması ile ilişkili biyolojik tedavileri kullanan araştırmalara ihtiyaç vardır. SOnUÇ Altı aylık süre içinde farklı tipte dentin hassasiyet giderici ajanları değerlendiren klinik çalışmaların eksikliği mevcuttur. Cervitec Plus, SE Bond ve Protect Liner F, lazer ve iyontoforezi ele alan bazı çalışmalar 3 ila 6 aylık sürede tatmin edici sonuçlar vermiştir. Yine de, daha uzun dönemlerde farklı tedavi tiplerini ve etkinliklerini daha iyi karşılaştırabilmek için ek klinik çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. KAY NAK LAR 1. Aparna S, Setty S, thakur S. Comparative efficacy of two treatment modalities for dentinal hypersensitivity: a clinical trial. indian J Dent Res 2010;21:544 548. 2. Kumar ng, Mehta DS. Short-term assessment of the nd:yag laser with and without sodium fluoride varnish in the treatment of dentin hypersensitivity: a clinical and scanning electron microscopy study. J Periodontol 2005;76:1140 1147. 3. Aranha AC, Pimenta LA, Marchi GM. Clinical evaluation of desensitizing treatments for cervical dentin hypersensitivity. Braz Oral Res 2009;23:333 339. 4. Assis JS, Rodrigues LK, Fonteles CS, Colares RC, Souza AM, Santiago SL. Dentin hypersensitivity after treatment with desensitizing agents: a randomized, double-blind, split-mouth clinical trial. Braz Dent J 2011;22:157 161. 5. Hoang-Dao Bt, Hoang-tu H, tran-thi nn, Koubi G, Camps J, About i. Clinical efficiency of a natural resin fluoride varnish (Shellac F) in reducing dentin hypersensitivity. J Oral Rehabil 2009;36:124 131. 6. Kara C, Orbak R. Comparative evaluation of nd:yag laser and fluoride varnish for the treatment of dentinal hypersensitivity. J Endod 2009;35:971 974. 7. Sowinski J, Ayad F, Petrone M, et al. Comparative investigations of the desensitising efficacy of a new dentifrice. J Clin Periodontol 2001;28:1032 1036. 8. Zappa U. Self-applied treatments in the management of dentine hypersensitivity. Arch Oral Biol 1994;39 (Suppl):107S 112S. 9. Addy M, Pearce n. Aetiological, predisposing and environmental factors in dentine hypersensitivity. Arch Oral Biol 1994;39(Suppl):33S 38S. 10.Gangarosa LP Sr. Current strategies for dentist-applied treatment in the management of hypersensitive dentine. Arch Oral Biol 1994;39(Suppl): 101S 106S. 11.Orsini G, Procaccini M, Manzoli L, Giuliodori F, Lorenzini A, Putignano A. A double-blind randomized-controlled trial comparing the desensitizing efficacy of a new dentifrice containing carbonate/hydroxyapatite nanocrystals and a sodium fluoride/potassium nitrate dentifrice. J Clin Periodontol 2010;37:510 517. 12.Kishore A, Mehrotra KK, Saimbi CS. Effectiveness of desensitizing agents. J Endod 2002;28:34 35. 13.Banerjee A, Hajatdoost-Sani M, Farrell S, thompson i. A clinical evaluation and comparison of bioactive glass and sodium bicarbonate air-polishing powders. J Dent 2010;38:475 479. 14.Brahmbhatt n, Bhavsar n, Sahayata V, Acharya A, Kshatriya P. A double blind controlled trial comparing three treatment modalities for dentin hypersensitivity. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17: e483 490. 15.Brannstrom M, Astrom A. the hydrodynamics of the dentine; its possible relationship to dentinal pain. int Dent J 1972;22:219 227. 16.Corona SA, nascimento tn, Catirse AB, Lizarelli RF, Dinelli W, Palma-Dibb RG. Clinical evaluation of low-level laser therapy and fluoride varnish for treating cervical dentinal hypersensitivity. J Oral Rehabil 2003;30:1183 1189. 17.Castillo JL, Rivera S, Aparicio t, et al. the short-term effects of diamine silver fluoride on tooth sensitivity: a randomized controlled trial. J Dent Res 2011;90: 203 208. 18.West nx, Addy M, Jackson RJ, Ridge DB. Dentine hypersensitivity and the placebo response. A comparison of the effect of strontium acetate, potassium nitrate and fluoride toothpastes. J Clin Periodontol 1997;24:209 215. 19.Gillam DG, newman Hn, Davies EH, Bulman JS, troullos ES, Curro FA. Clinical evaluation of ferric oxalate in relieving dentine hypersensitivity. J Oral Rehabil 2004;31:245 250. 20.Ozen t, Orhan K, Avsever H, tunca YM, Ulker AE, Akyol M. Dentin hypersensitivity: a randomized clinical comparison of three different agents in a short-term treatment period. Oper Dent 2009;34: 392 398. 26 QUintESSEnCE 2014 3

RESTORATİF DİŞ TEDAVİSİ 21.Pradeep AR, Sharma A. Comparison of clinical efficacy of a dentifrice containing calcium sodium phosphosilicate to a dentifrice containing potassium nitrate and to a placebo on dentinal hypersensitivity: a randomized clinical trial. J Periodontol 2010;81:1167 1173. 22.Wara-aswapati n, Krongnawakul D, Jiraviboon D, Adulyanon S, Karimbux n, Pitiphat W. the effect of a new toothpaste containing potassium nitrate and triclosan on gingival health, plaque formation and dentine hypersensitivity. J Clin Periodontol 2005;32:53 58. 23.tengrungsun t, Sangkla W. Comparative study in desensitizing efficacy using the GaAlAs laser and dentin bonding agent. J Dent 2008;36:392 395. 24.Yu X, Liang B, Jin X, Fu B, Hannig M. Comparative in vivo study on the desensitizing efficacy of dentin desensitizers and one-bottle self-etching adhesives. Oper Dent 2010;35:279 286. 25.Liu H, Hu D. Efficacy of a commercial dentifrice containing 2% strontium chloride and 5% potassium nitrate for dentin hypersensitivity: a 3-day clinical study in adults in China. Clin ther 2006;34:614 622. 26.Polderman Rn, Frencken JE. Comparison between effectiveness of a low-viscosity glass ionomer and a resin-based glutaraldehyde containing primer in treating dentine hypersensitivity: a 25.2-month evaluation. J Dent 2007;35:144 149. 27.Prasad KV, Sohoni R, tikare S, Yalamalli M, Rajesh G, Javali SB. Efficacy of two commercially available dentifrices in reducing dentinal hypersensitivity. indian J Dent Res 2010;21:224 230. 28.Vieira AH, Passos VF, de Assis JS, Mendonca JS, Santiago SL. Clinical evaluation of a 3% potassium oxalate gel and a GaAlAs laser for the treatment of dentinal hypersensitivity. Photomed Laser Surg 2009;27:807 812. 29.Birang R, Poursamimi J, Gutknecht n, Lampert F, Mir M. Comparative evaluation of the effects of nd:yag and Er:YAG laser in dentin hypersensitivity treatment. Lasers Med Sci 2007;22:21 24. 30.Goodis HE, White JM, Marshall GW Jr, et al. Effects of nd: and Ho:yttrium-aluminium-garnet lasers on human dentine fluid flow and dental pulp-chamber temperature in vitro. Arch Oral Biol 1997;42:845 854. 31.Yilmaz HG, Cengiz E, Kurtulmus-Yilmaz S, Leblebicioglu B. Effectiveness of Er,Cr:YSGG laser on dentine hypersensitivity: a controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2011;38:341 346. 32.Moher D, Liberati A, tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRiSMA statement. J Clin Epidemiol 2009;62:1006 1012. 33.Fu Y, Li X, Que K, et al. instant dentin hypersensitivity relief of a new desensitizing dentifrice containing 8.0% arginine, a high cleaning calcium carbonate system and 1450 ppm fluoride: a 3-day clinical study in Chengdu, China. Am J Dent 2011;23(Spec no A):20A 27A. 34.Kowalczyk A, Botulinski B, Jaworska M, Kierklo A, Pawinska M, Dabrowska E. Evaluation of the product based on Recaldent technology in the treatment of dentin hypersensitivity. Adv Med Sci 2006;51(Suppl 1):40 42. 35.Que K, Fu Y, Lin L, et al. Dentin hypersensitivity reduction of a new toothpaste containing 8.0% arginine and 1450 ppm fluoride: an 8-week clinical study on Chinese adults. Am J Dent 2011;23(Spec no A):28A 35A. 36.Sharma n, Roy S, Kakar A, Greenspan DC, Scott R. A clinical study comparing oral formulations containing 7.5% calcium sodium phosphosilicate (novamin), 5% potassium nitrate, and 0.4% stannous fluoride for the management of dentin hypersensitivity. J Clin Dent 2011;21:88 92. 37.Du Min Q, Bian Z, Jiang H, et al. Clinical evaluation of a dentifrice containing calcium sodium phosphosilicate (novamin) for the treatment of dentin hypersensitivity. Am J Dent 2008;21:210 214. 38.He t, Chang J, Cheng R, Li X, Sun L, Biesbrock AR. Clinical evaluation of the fast onset and sustained sensitivity relief of a 0.454% stannous fluoride dentifrice compared to an 8.0% arginine-calcium carbonate-sodium monofluorophosphate dentifrice. Am J Dent 2012;24:336 340. 39.Kakar A, Kakar K, Sreenivasan PK, DeVizio W, Kohli R. Comparison of the clinical efficacy of a new dentifrice containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1000 ppm fluoride to a commercially available sensitive toothpaste containing 2% potassium ion on dentin hypersensitivity: a randomized clinical trial. J Clin Dent 2012;23:40 47. 40.Salian S, thakur S, Kulkarni S, Latorre G. A randomized controlled clinical study evaluating the efficacy of two desensitizing dentifrices. J Clin Dent 2011;21:82 87. 41.Azarpazhooh A, Limeback H, Lawrence HP, Fillery ED. Evaluating the effect of an ozone delivery system on the reversal of dentin hypersensitivity: a randomized, doubleblinded clinical trial. J Endod 2009;35:1 9. 42.Kielbassa AM, Attin t, Hellwig E, Schade-Brittinger C. in vivo study on the effectiveness of a lacquer containing CaF2/naF in treating dentine hypersensitivity. Clin Oral investig 1997;1:95 99. 43.Ciaramicoli Mt, Carvalho RC, Eduardo CP. treatment of cervical dentin hypersensitivity using neodymium: Yttriumaluminum-garnet laser. Clinical evaluation. Lasers Surg Med 2003;33:358 362. QUintESSEnCE 2014 3 27

44.Ladalardo tc, Pinheiro A, Campos RA, et al. Laser therapy in the treatment of dentine hypersensitivity. Braz Dent J 2004;15:144 150. 45.Clavijo EMA, Clavijo VRG, Bandeca MC, et al. Clinical efficiency of low-level diode laser in reducing dentin hypersensitivity. Laser Physics 2009;19:2041 2044. 46.Kobler A, Kuss O, Schaller HG, Gernhardt CR. Clinical effectiveness of a strontium chloride-containing desensitizing agent over 6 months: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Quintessence int 2008;39:321 325. 47.Sethna GD, Prabhuji MLV, Karthikeyan BV. Comparison of two different forms of varnishes in the treatment of dentine hypersensitivity: a subject-blind randomised clinical study. Oral Health Prev Dent 2011;9:143 150. 48.Singal P, Gupta R, Pandit n. 2% sodium fluoride-iontophoresis compared to a commercially available desensitizing agent. J Periodontol 2005;76:351 357. 49. Markowitz K. Pretty painful: why does tooth bleaching hurt? Med Hypotheses 2010;74:835 840. 50.Reis A, Dalanhol AP, Cunha ts, Kossatz S, Loguercio AD. Assessment of tooth sensitivity using a desensitizer before light-activated bleaching. Oper Dent 2011;36:12 17. 51.Drebenstedt S, Zapf A, Rodig t, Mausberg R, Ziebolz D. Efficacy of two different CHX-containing desensitizers: a controlled double-blind study. Oper Dent 2012;37:161 171. 52.Duran i, Sengun A. the long-term effectiveness of five current desensitizing products on cervical dentine sensitivity. J Oral Rehabil 2004;31:351 356. 53.Assis C, A., Antoniazzi RP, Zanatta FB, Rosing CK. Efficacy of Gluma Desensitizer on dentin hypersensitivity in periodontally treated patients. Braz Oral Res 2006;20:252 256. 54.Dilsiz A, Aydin t, Emrem G. Effects of the combined desensitizing dentifrice and diode laser therapy in the treatment of desensitization of teeth with gingival recession. Photomed Laser Surg 2010;28(Suppl 2):S69 74. 55.ipci SD, Cakar G, Kuru B, Yilmaz S. Clinical evaluation of lasers and sodium fluoride gel in the treatment of dentine hypersensitivity. Photomed Laser Surg 2009;27:85 91. 56.Sgolastra F, Petrucci A, Gatto R, Monaco A. Effectiveness of laser in dentinal hypersensitivity treatment: a systematic review. J Endod 2011;37:297 303. 57.Yilmaz HG, Kurtulmus-Yilmaz S, Cengiz E, Bayindir H, Aykac Y. Clinical evaluation of Er,Cr:YSGG and GaAlAs laser therapy for treating dentine hypersensitivity: A randomized controlled clinical trial. J Dent 2011;39:249 254. 58.Kimura Y, Wilder-Smith P, Yonaga K, Matsumoto K. treatment of dentine hypersensitivity by lasers: a review. J Clin Periodontol 2000;27:715 721. 59.Lier BB, Rosing CK, Aass AM, Gjermo P. treatment of dentin hypersensitivity by nd:yag laser. J Clin Periodontol 2002;29:501 506. 60.Yilmaz HG, Kurtulmus-Yilmaz S, Cengiz E. Long-term effect of diode laser irradiation compared to sodium fluoride varnish in the treatment of dentine hypersensitivity in periodontal maintenance patients: a randomized controlled clinical study. Photomed Laser Surg 2011;29:721 725. Kitap sipariflleriniz daha kolay www.quintessence.com.tr 28 QUintESSEnCE 2014 3