ÇOCUKLARDA HAVA YOLUNUN AÇILMASI VE SOLUNUMUN SAĞLANMASI 1
ÖĞRENĠM HEDEFLERĠ; 1. Bebek ve çocukların solunum sistemi anatomi ve fizyolojisinin eriģkindekinden farklarını sayabilmek ve bu farklılıkların doğurduğu sonuçları tanımlayabilmek. 2. Nabız oksimetresinin özelliklerini ve kullanımının kısıtlı olduğu durumları sayabilmek. 3. CO 2 algacının özelliklerini ve kullanımının kısıtlı olduğu durumları sayabilmek. 4. Çocuklara oksijen verme yollarını sayabilmek ve hangi yolla ne kadar yoğunlukta oksijen verilebileceğini tanımlayabilmek. 5. Orofaringeal ve nazofaringeal kanül kullanabilmek. 6. Balon-maske ile solutma yapabilmek. 2
ÖĞRENĠM HEDEFLERĠ; 7. Trakeal entübasyon yapabilmek. 8. Laringeal maske kullanabilmek 9. Entübe edilmiģ bir hastada genel durumun aniden bozulmasının nedenlerini tespit edip uygun giriģimleri yapabilmek. 10. Ġğne ile krikotirotomi yapabilmek. 3
GĠRĠġ Solunum sistemi ile ilgili sorunlar çocuklarda Sık görülür Kardiyak arrestin en önemli nedenidir Solunumla ilgili sorunlar Üst veya alt solunum yolu tıkanıklığı, Alveollerde gaz değiģiminin bozulması, Pulmoner kan akımı anormallikleri, Solunumun kontrolünde bozukluklar. 4
AMAÇ Hızlı tanı, Hızlı ve doğru tedavi, Solunum yetmezliği riskini azaltmak, Çocuğun yaģamını sekelsiz bir Ģekilde sürdürebilmesini sağlamak. 5
ÇOCUKLARIN HAVA YOLUNUN ERĠġKĠNLERE GÖRE FARKLILIKLARI Hava yolunun çapı daha küçük ve uzunluğu daha kısadır Hafif bir ödem bile önemli sorunlar yaratabilir Bebeklerde dil/altçene oranı daha büyüktür Dil arkaya doğru kayabilir Bebek ve küçük çocuklarda epiglottis U Ģeklinde uzun, dar ve yumuģaktır Epiglotun laringoskop ile kontrolü daha zordur. 6
ÇOCUKLARIN HAVA YOLUNUN ERĠġKĠNLERE GÖRE FARKLILIKLARI Vokal kordlar çocuklarda daha aģağıda yerleģmiģtir Tüpün özefagusa girme olasılığı daha yüksektir Hava yolunun en dar kısmı çocuklarda krikoid kıkırdak, eriģkinde ise glottis hizasındadır Tüpün etrafından hava kaçağı olamamakta ve barotravma riski artmaktadır. Bebek ve küçük çocuklarda larinks daha yüksek yerleģimlidir Entübasyonu sırasında düz laringoskop bıçağı kullanılmalıdır 7
HĠPOKSĠ OLUġUM MEKANĠZMALARI Akciğerlere ulaģan oksijenin yetersiz olması (örneğin solunan havada oksijen miktarının azalması, hava yolunun yabancı cisim ile tıkanması, hava yolu ödemi, solunum merkezinin baskılanması) Oksijenin akciğerlerden kana geçiģinin yetersiz olması (örneğin pnömoni, pnömotoraks, pulmoner ödem) Oksijenin taģınmasında bozukluk (örneğin anemi,karbomonoksit zehirlenmesi, kanama, Ģok, kalp yetmezliği, doğumsal kalp hastalıkları) Dokunun oksijenlenmesinin yetersiz olması (örneğin ödem, hipertroidi, ateģ) 8
HAVA YOLU TIKANIKLIĞI BELĠRTĠLERĠ Üst hava yollarının tıkanıklığı: Soluk alınması sırasında belirti verir: HIRILTI Alt hava yollarının tıkanıklığı: Soluk verilmesi sırasında belirti verir: HIġILTI 9
SOLUNUM ĠġLEVLERĠNĠN ĠZLENMESĠ Arteriyel kan gazları ölçümü. Nabız oksimetresi: ġok veya dolaģım bozukluğu durumunda ölçümün güvenilirliği azalır. Soluk sonu CO 2 ölçümü: Sayısal ölçümler yapılabildiği gibi, kabaca ölçümler de yapılabilir. 10
OKSĠJEN VERĠRKEN: Verilen oksijen nemlendirilmeli ve ısıtılmalı Çocuk huzursuz edilmemeli Yöntem çocuğu rahatsız etmemeli Uykuya meyilli veya bilinci kapalı çocuklarda hava yolunun açık olduğuna emin olunmalı Gerekiyorsa solunuma destek olunmalıdır. 11
OKSĠJEN VERME YÖNTEMLERĠ Oksijen Çadırı: %50 den fazla yoğunlukta oksijen sağlayabilir Oksijen BaĢlığı: Yüksek akımlarda sağlayabilir %80-90 yoğunlukta oksijen Oksijen Maskeleri: 6-10 L/dk akıģ hızı ile %35-60 arası yoğunlukta oksijen sağlanabilir Arkasına takılan bir hazne ile daha yüksek yoğunlukta oksijen sağlanabilir Çocuğun solukla sağlanmalıdır verdiği CO 2 nin dıģarı atılması Nazal Kanül: Sağlanan oksijen yoğunluğu akım hızına bağlıdır. 12
HAVA YOLUNUN AÇILMASI Pozisyon Orofaringeal kanül Nazofaringeal kanül Aspirasyon Entübasyon Trakeostomi 13
BAġA POZĠSYON VERĠLMESĠ BaĢ geri-çene yukarı hareketi Travma Ģüphesi yoksa omuzlar altına havlu konur Travma durumunda Çene itme hareketi 14
HAVA YOLUNUN AÇILMASI Orofaringeal Kanül Kullanımı Kıvrımlı kısmı sayesinde dilin arkasına uzanır ve dilin geriye düģmesini engeller, Hipofarinksin, farinks arka duvarına yapıģmasına engel olur 15
HAVA YOLUNUN AÇILMASI Orofaringeal Kanül Kullanımı Sadece bilinci kapalı olan hastalarda kullanılmalıdır, Uygun boyda kanül seçilmelidir: Ağız köģesi-alt çene köģesi Kanülü yerleģtirirken, dil basacağı ile dil aģağı doğru bastırılmalıdır. 16
HAVA YOLUNUN AÇILMASI Nazofaringeal Kanül Kullanımı Burun ile farinks arasındaki mesafenin açık kalmasını sağlar Bilinci açık olan çocuklarda da kullanılabilir KısaltılmıĢ bir trakeal tüp de nazofaringeal kanül yerine kullanılabilir. Kanülün boyu burun ucundan tragusa kadar olan mesafe kadar olmalıdır. 17
HAVA YOLUNUN AÇILMASI Nazofaringeal Kanül Kullanımı Nazofaringeal Kanül Kullanımı Nazofaringeal Kanül Yerine Trakeal Tüp Kullanımı 18
HAVA YOLUNUN AÇILMASI Aspirasyon 80-120 mmhg gücündeki bir negatif basınç yeterlidir. Vagal uyarı ile ciddi bradikardi geliģebilir Trakeal aspirasyon steril yöntemle yapılmalıdır Kateter trakeal tüpün ucuna veya 1-2 cm aģağısına kadar itilmelidir Aspirasyonun hemen öncesinde ve sonrasında kısa süreli olarak %100 oksijen ile solunum yapılmalıdır Aspirasyon iģlemi 10 saniyeden uzun sürmemelidir. 19
SOLUNUMUN SAĞLANMASI 20
YÖNTEMLER Balon-Maske ile Laringeal Maske ile Trakeal Tüp ile 21
BALON-MASKE ĠLE SOLUTMA Yüz Maskeleri Kauçuk, silikon veya plastikten yapılmıģtır, ġeffaf olan maskeler tercih edilmelidir, Maske çocuğun ağzını ve burnunu içine almalı, Burun kökü ile alt çene ucu arasına oturmalı, gözlere bası yapmamalıdır. 22
BALON-MASKE ĠLE SOLUTMA Balon-Maske Cihazı Oksijen takılmasa bile hastayı oda havasıyla solutmak olasıdır 10 L/dk akıģ hızı ile %30-80 arasında oksijen sağlanabilir Oksijen haznesi ile oksijen yoğunluğu %60-95 e çıkarılabilir Barotravmayı önlemek için basınç kapakcığı mevcuttur. Balonu kendi kendine ĢiĢen cihaz Hacmi en az 450-500 ml olmalıdır. 23
BALON-MASKE ĠLE SOLUTMA YÖNTEMLERĠ Boyun travması yoksa baģ geri itilmelidir. Uygun bir maske, ağız ve burunu içine alacak Ģekilde yüze yerleģtirilmelidir. Bir elin baģ ve iģaret parmakları C Ģekline getirilip maske sıkıca kavranmalı ve yüze yapıģtırılmalıdır. 3., 4. ve 5. parmaklar ise E Ģekline getirilerek çene altına yerleģtirilmelidir 24
ALON-MASKE ĠLE SOLUTMA YÖNTEMLERĠ Alt çene öne ve yukarıya doğru kaldırılarak dilin arka farinksi kapatması engellenmelidir Hava yolunun açılmasını ve maskenin yüze sıkıca yapıģmasını sağlayan bu yönteme E-C yöntemi denir. 25
LARĠNGEAL MASKE KULLANIMI Bilinci kapalı çocuklarda laringoskop kullanmadan hava yolunun açılmasını sağlar Bir tüp ve tüpün ucunda maske Ģeklinde bir kaftan ibarettir 26
LARĠNGEAL MASKE KULLANIMI Orofarinksten hipofarinkse doğru itilir Kaf ĢiĢirilerek hipofarinksin kapanması sağlanır Böylece maskenin açık tarafı glottik açıklığa doğru yerleģmiģ olur. 27
TRAKEAL ENTÜBASYON ENDĠKASYONLAR Merkezi sinir sistemi kontrolünün yeterli olmaması, ĠĢlevsel veya anatomik olarak hava yolunun tıkalı olması, Solunum iģ yükünün aģırı olması, Yüksek inspiryum basıncına gereksinim olması, Derin sedasyona gereksinim olması. 28
TRAKEAL TÜP Steril, tek kullanımlık ve Ģeffaf olmalı Üzerinde santimetre iģaretleri, vokal kord iģareti ve radyoopak çizgisi bulunmalı. Uç kısmında daralma olmamalı Alt uçta yan tarafta da delik olmalı (Murphy gözü) Çocuklarda genellikle kafsız tüpler kullanılmakla birlikte yenidoğan hariç kaflı tüpler de güvenle uygulanabilirler. 29
TRAKEAL TÜP ĠKĠ YAġINDAN BÜYÜKLER ĠÇĠN: Kafsız trakeal tüp iç çapı (mm)= YaĢ (yıl) + 4 4 Kaflı trakeal tüp iç çapı (mm)= YaĢ (yıl) + 3 4 Üst dudaktan itibaren tüpün uzunluğu (cm)= YaĢ (yıl) +12 Üst dudaktan itibaren tüpün uzunluğu (cm)= Ġç çap x 3 2 30
LARĠNGOSKOP Sap kısmı Uç kısmı (bıçak) Pil Düz veya eğri olabilir Süt çocuğunda düz bıçak tercih edilmelidir Ampülden oluģmaktadır. 31
ENTÜBASYONA HAZIRLIK Entübasyon öncesinde yüksek yoğunlukta oksijen uygulanmalı Gerekiyorsa entübasyon öncesinde balon-maske ile solunuma yardım edilmeli Mümkünse yaģamsal bulgular sürekli izlenmeli Gerekli malzemenin eksiksiz ve çalıģır durumda olduğu kontrol edilmeli Atropin 0,01-0,02 mg/kg dozunda yapılabilir (En düşük doz: 0,1mg, en yüksek toplam doz: 1mg). 32
ENTÜBASYON YÖNTEMĠ BaĢ ve boyun travması olmayan çocuklar için en uygun pozisyon, baģın hafifçe önde ve arkada olmasıdır Laringoskop daima sol elde tutulmalıdır Laringoskop bıçağı ağza orta hattan sokulmalı ve dilin köküne kadar ilerletilmelidir 33
ENTÜBASYON YÖNTEMĠ Epiglottis görünür hale geldikten sonra laringoskop bıçağının ucu vallekülaya oturtulur Hafifçe yukarı doğru kaldırılarak vokal kordların görünmesi sağlanır. 34
ENTÜBASYON YÖNTEMĠ Trakeal tüp sağ el ile, çocuğun ağzının sağ köģesinden içeriye, vokal kordların arasından trakeaya sokulur Tüp kafsız ise vokal kord çizgisine kadar, kaflı ise kaf vokal kordu geçene kadar ilerletilmelidir Entübasyon giriģimleri 30 saniyeden daha uzun olmamalıdır. 35
TÜPÜN TRAKEADA OLDUĞUNUN DOĞRULANMASI Ġlk doğrulama yöntemleri: 1. Göğüs hareketlerinin yeterli ve simetrik olması, 2. Soluk verme sırasında tüp içinde buhar oluģması, 3. Solunum seslerinin koltuk altı bölgelerinden her iki tarafta ve eģit olarak duyulması, 4. Solunum seslerinin mide üzerinde duyulmaması 5. Oksijen saturasyonunun artması, rengin pembeleģmesi. 6. Solukla atılan CO 2 nin izlenmesi. 36
TÜPÜN TRAKEADA OLDUĞUNUN DOĞRULANMASI Kesin doğrulama yöntemleri: 1. Akciğer grafisi Tüpün trakeada olduğuna emin olunduktan sonra çektirilmelidir. 2. Doğrudan laringoskopi 37
TÜPÜN TRAKEADA OLDUĞUNUN DOĞRULANMASI Renk ile değerlendirme Yöntemi: Çocuk iki yaģından büyük olmalı Yeterli dolaģımı olmalı En az altı kez solunum yaptırılmalı Cihazının rengi: Mor: Maalesef Açık kahve rengi: Acaba Sarı: Süper! olarak akılda kalabilir. 38
TRAKEAL TÜPÜN TESPĠT EDĠLMESĠ BaĢ nötral pozisyonda sabit tutulmalıdır Fleksiyonda tüp içeriye daha fazla girer, Ekstansiyonda tüp dıģarı çıkar Tüp yüze flasterle tespit edilmelidir Tespit edilirken tüpün üst dudak hizasına denk gelen uzunluk ölçümü mutlaka kaydedilmelidir Gerekirse bir havayolu kanülü konabilir 39
HAVA YOLU VE SOLUNUMLA ĠLGĠLĠ ACĠL DURUMLAR Entübe bir çocukta yeterli solunum ve/veya oksijenlenme sağlanamıyorsa: 1. Trakeal tüp çok küçük olabilir 2. Basınç yetersiz olabilir (yüksek basınca gerek duyulan durumlarda balon- maskenin basınç kapağı açık kalmıģ olabilir). 3. Balon-Maske nin bağlantılarında hava kaçağı olabilir 4. Uygulayıcı yeterli tidal hacmi veremiyor olabilir 5. Diğer nedenler: Tüp tıkanıklığı, pnömotoraks, hidrotoraks, oksijen kaynağında sorun olması vb. 40
HAVA YOLU VE SOLUNUMLA ĠLGĠLĠ ACĠL DURUMLAR Entübe Bir Çocuğun Stabil Ġken Aniden KötüleĢmesi Tüp yerinden çıkmıģ olabilir, Obstrüksiyon geliģmiģ olabilir, Pnömotoraks geliģmiģ olabilir, Aletlerle ilgili sorunlar olabilir, ÇeĢitli nedenler (kafa içine kanama, kalp durması vb.) olabilir. 41
KRĠKOTĠROTOMĠ /TRAKEOSTOMĠ YÖNTEM Perkütan Cerrahi Ġğne ile krikotirotomi ENDĠKASYONLAR Yabancı cisim, Enfeksiyon Laringeal fraktür Ciddi yüz travması nedeniyle hava yolunun tam olarak tıkanması 42
ĠĞNE ĠLE KRĠKOTĠROTOMĠ BaĢ iyice geriye itilir, böylece larinks öne doğru gelir Tiroid ile krikoid kıkırdak arasında yer alan boģluk (krikotiroid zar) palpe edilir Ucuna intraket takılmıģ bir enjektörle zar delinerek trakeaya girilir Girilirken enjektörün pistonu geri çekilerek havanın geldiğine emin olunmalıdır. 43
ĠĞNE ĠLE KRĠKOTĠROTOMĠ Trakeaya girildikten sonra iğne intraketten çekilir Ġntraketin uçuna trakeal tüp bağlantısı takılır Balon-maske ile solunuma yardım edilebilir 44