T.C. Sa lık Bakanlı ı Prof. Dr. Siyami Ersek Gö üs Kalp ve Damar Cerrahisi E itim ve Ara tırma Hastanesi stanbul Ba hekim: Prof.Dr. brahim Yekeler Klinik efi: Doç.Dr.Murat Demirta KR T K LAD LEZYONU OLAN HASTALARDA M N MAL NVAZ F D REKT KORONER ARTER BYPAS (MIDCAB) LE STERNOTOM YLE ATAN KALPTE (OPCAB) KORONER BYPAS SONUÇLARININ KAR ILA TIRILMASI Uzmanlık Tezi Dr. Osman Eren Karpuzo lu stanbul, 2007
TE EKKÜR Ba hekimimiz Prof. Dr. brahim Yekeler ve onun ahsında geçmi te hastanemizde görev yapmı tüm ba hekimlerimize, Uzmanlık e itimim boyunca bilgi ve deneyimlerini büyük bir özveriyle bana aktaran, mesleki becerilerinin yanısıra insani de erlerini de örnek aldı ım Doç. Dr. Murat Demirta a, E itimimde herbirinin yeri ayrı olan klinik eflerimiz Doç. Dr. Ergin Eren, Doç. Dr. Azmi Özler, Doç. Dr. Sabri Da salı, Doç. Dr. Fuat Bilgen, Doç. Dr. Serap Aykut Aka, Prof. Dr. Mehmet Salih Bilal ve Op. Dr. Ilgaz Do usoy a, Klini imizin ef muavinleri Op. Dr. Remzi Tosun, Op. Dr. Murat Akçar, Op. Dr. Fikri Yapıcı ve Op. Dr. Tamer Okay a, E itimimin ve tez çalı mamın her a amasında beni destekleyen, hiçbir zaman yardımlarını esirgemeyen Op. Dr. Serdar Çimen, Op. Dr. Rafet Günay, Op.Dr. Bülend Ketenci, Op.Dr. Batuhan Özay, Op.Dr. Sibel Sarı ve onların ahsında birlikte çalı tı ım tüm ba asistan ve uzmanlarıma, Hastanemizden ayrılmı olmalarına ra men e itim sürecimde emeklerini esirgememi, desteklerini herzaman hissettiren Doç.Dr. Hakan Gerçeko lu ba ta olmak üzere Op.Dr. Tufan ener, Op.Dr. Naz Bige Aydın, Op.Dr. lknur K. Kehlibar, Op.Dr. Tansel Türko lu na, Birlikte çalı maktan mutluluk duydu um, dostlu u meslekta lı ının önünde yeralan Dr. Timuçin Aksu ya, Ekibimizde birlikte çalı tı ımız Dr. Ahmet Elibol, Dr. Mehmet Biçer ve onların ahsında birlikte çalı tı ım tüm asistan arkada larıma, Ba ta Uzm. Dr. Sevim Canik ve Prof. Dr. Zuhal Aykaç olmak üzere Anestezi ve Reanimasyon Klini i nde görev yapan tüm ef muavini, ba asistan, uzman ve asistanlara, Kardiyoloji Klini i ef, ef muavini, ba asistan, uzman ve asistanlarına, Hastanemizde hizmet veren tüm sa lık personeline, Çalı mamın istatistiksel analizinde büyük katkısı olan, eski hocam ve a abeyim.ü. stanbul Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalından Doç.Dr.Nadir Arıcan a, Ya amım boyunca hep yanımda olan, sevgilerini ve desteklerini esirgemeyen aileme, Her zaman oldu u gibi tez çalı mam döneminde de beni yalnız bırakmayan ve hem uzmanlık e itimimin hem de tez çalı mamın bütün zorlu unu benimle birlikte payla an sevgili e im Dr. Hande Karpuzo lu na TE EKKÜR EDER M. Dr. Eren Karpuzo lu 2
Ç NDEK LER TE EKKÜR...2 Ç NDEK LER...3 KISALTMALAR...4 G R VE AMAÇ...6 GENEL B LG LER...8 1. TAR HÇE...8 2. KORONER ARTER BYPAS CERRAH S...10 2.1 KARD YOPULMONER BYPAS LE KORONER ARTER CERRAH S..10 2.2 ATAN KALPTE KORONER ARTER CERRAH S...11 2.3 M N MAL NVAZ F KORONER ARTER CERRAH S...11 2.4 M N TORAKOTOM...12 2.5 M N STERNOTOM...12 2.6 PARASTERNAL NS ZYONLAR...13 2.7 KS FO D ve SUBKS FO D NS ZYONLAR...13 2.8 ROBOT K ve ENDOSKOP K CERRAH...16 GEREÇ VE YÖNTEM...19 I. Anestezi...19 II. Cerrahi Teknik...20 i. Grup I Minimal nvazif...20 ii. Grup II Tam Sternotomi...21 III. statistik...22 BULGULAR...23 TARTI MA...29 KAYNAKLAR...33 3
KISALTMALAR ACT Aktiflenmi pıhtıla ma zamanı AF Atriyal fibrilasyon BMI Vücut kütle indeksi CCS Canadian Cardiovascular Society CK-MB Kreatin kinaz myokard bandı DM Diabetes mellitus % EF Ejeksiyon fraksiyonu Endo-ACAB Endoskopik atravmatik koroner arter bypas G S Gastrointestinal sistem HT Hipertansiyon Htc Hematokrit IABP ntra aortik balon pompası KA nterkostal aralık MA nternal mammarian arter KABG Koroner arter bypas greft KBY Kronik böbrek yetmezl i KOAH Kronik obstrüktif akci er hastalı ı KPB Kardiyopulmoner bypas LAD Sol ön inen koroner arter LAST Sol anterior mini torakotomi L MA Sol internal mammarian arter MI Myokard enfarktüsü MIDCAB Minimal invazif direkt koroner arter bypas NS statistiksel olarak anlamlı de il OPCAB Atan kalpte koroner arter bypas PAH Periferik arter hastalı ı RAVECAB Robotik yardımlı video destekli koroner arter bypas 4
SVO TDP TECAB TOPS YBÜ YYE Serebrovasküler olay Taze donmu plazma Total endoskopik koroner arter bypas Total endoskopik atan kalpte cerrahi Yo un bakım ünitesi Yara yeri enfeksiyonu 5
G R ve AMAÇ Kalp cerrahisi tüm dünyada ve ülkemizde en sık uygulanan cerrahi giri imlerden biridir. Amerika Birle ik Devletlerinde 2000 yılında yakla ık 400.000 koroner arter bypas cerrahisi ameliyatı gerçekle tirilmi tir. Türkiye de ise bu sayının 20.000 civarında oldu u tahmin edilmektedir. 1 Revaskülarizasyon amacıyla sol internal mammarian arterin (L MA), sol ön inen dala (LAD) anastomozu uzun dönem açıklık oranları ve hastaların sürvisine olan katkılarından dolayı öncelikle tercih edilmektedir. 2,3 zole LAD hastalıklarında stent kullanımının yaygınla masına ra men komplikasyon riskinin arttı ı yüksek dereceli koroner arter lezyonlarda minimal invazif bypas cerrahisi kabul gören bir alternatif yöntemdir. 4 Günümüzde minimal invazif giri imler giderek yaygınla maktadır. zole LAD lezyonlarında, MIDCAB (Minimal Invasive Direct Coronary Artery Bypass Minimal nvazif Direkt Koroner Arter Bypass) veya LAST (Left Anterior Mini Thoracotomy Sol Anterior Mini Torakotomi) diye adlandırılan, sol anterior mini torakotomi ile atan kalpte LAD-L MA anastomozu en bilinen minimal invazif koroner arter bypass cerrahisi yöntemidir. 5 Minimal invazif giri imler iyi kozmetik sonuçlarının ötesinde insizyonun küçüklü ü nedeniyle daha az yara enfeksiyonuna rastlanması, daha az post operatif kanama ve dolayısıyla daha az kan ve kan ürünü ihtiyacı ile daha kısa yo un bakım ve hastane yatı süreleri nedeniyle tercih edilmektedir. 6 Minimal invazif direkt koroner arter bypas cerrahisi (MIDCAB) teknik olarak zorlayıcı bir yöntem olsa da seçilmi hastalarda güvenle kullanılabilece ine dair çalı malar mevcuttur. 7 Literatürde birçok çalı mada stentlerle MIDCAB sonuçlarının kar ıla tırıldı ı görülmektedir. Bu çalı maların sonuçlarındaki ortak nokta cerrahi giri imlerin daha uzun açıklık süreleri vermesi ve tekrarlayan koroner giri im ihtiyacının azlı ıdır. 8,9 6
Bu çalı ma, hastanemizde gerçekle tirilen ilk minimal invazif koroner arter cerrahisi olgularını, aynı zaman aralı ında, aynı cerrahi ekip tarafından atan kalpte tam sternotomiyle yapılan tek damar koroner bypas olgularıyla kar ıla tırarak bu yöntemin erken dönem sonuçlarını göstermektedir. 7
GENEL B LG LER 1. TAR HÇE zole bir organın perfüzyonunun sa lanması ve bu perfüzyonun oksijenlenmi kanla yapılabilmesi amacıyla 1900 lerden beri çe itli çalı malar gerçekle tirilmi tir. lk yapay sirkülasyon 1812 de Le Gallois tarafından tav anda karotis arterlerden beyin kanlanması sa lanılarak ba arıldı. lk kan pompası nı 1885 de Von Frey ve Gruber geli tirmi olup, kanın içi bo bir silindir içinde oksijene maruz bırakılmasıyla oksijen baloncukları ile arteriyelize edilmesini sa lamı lardır. 1895 de Jacobi izole hayvan akci erini oksijenatör olarak kullanmı tır. 10 Heparin bulunana dek kanın pıhtıla masını önlemek amacıyla kan, defibrine olana dek çalkalanmak zorundaydı ve kanın pıhtıla ması tüm çalı maları etkiliyordu. Bu tarihten sonra ise hızlı geli meler meydana gelmi ve birçok bilim adamı ekstrakorporeal sirkülasyon konusunda önemli adımlar atmı tır. Alexis Carrel ve Charles Lindbergh, 1935 yılında 18 gün boyunca bir kedinin tiroid bezini perfüze edebildikleri bir cihaz geli tirdiler. Daha sonraki yıllarda da birçok organı bu cihazla perfüze etmeyi ba ardılar. 10 John Gibbon 1937 yılında üç hayvan üzerinde yeterli kardiyo-respiratuar fonksiyonları kısa bir süre için bile olsa sa layabildi i cihaz ile ilk ba arılı demonstrasyonu gerçekle tirdi. Gibbon, 6 Mayıs 1953 de genç bir bayan hastada atrial septal defekt onarımını KPB ile ba arılı bir ekilde gerçekle tirerek KPB ın klinik kullanımına öncülük etmi tir. Aynı tarihlerde C. Walton Lillehei ve ark. Minnesota Üniversitesi nde kontrollü kros-sirkülasyon adıyla bir teknik geli tirdiler ve 26 Mart 1954 de ventriküler septal defekti olan bir çocuk ve babası arasında kurdukları bu teknikle defekti ba arılı bir ekilde onardılar. Kirklin, 1955 de Gibbon tarafından uygulanan tekni e benzer bir teknikle intrakardiyak 8
defekti olan 8 hastayı opere etmi tir. DeWall ve Lillehei ın 1956 da geli tirdikleri bubble oksijenatör Texas Heart Institute de ilk olarak kullanılmı tır. 10 Bu geli meler sayesinde konjenital kalp cerrahisi ve kapak cerrahisinde önemli geli meler kaydedilirken 1962 yılında Cleveland Clinic de Dr. Sones ve Dr. Shirey tarafından ilk koroner anjiyografinin ba arılı bir ekilde gerçekle tirilmesi ile koroner arter hastalı ının tanınmasında ve bu anlamda koroner arter cerrahisinin geli imininde çok önemli bir adım atılmı oldu. 10,11 Arthur Vineberg, 1946 yılında internal mammarian arteri ( MA) bir tünel eklinde iskemik miyokarda yönlendirerek kanlanmasını sa lamayı amaçlamı tır. Bu yöntem iskemik miyokardın perfüzyonunu artırmaya yönelik ilk giri im olarak kabul edilmektedir. 12 Vladimir Demikhov, 1952 de MA ile koroner arter arasındaki ilk ba arılı anastomozu köpeklerde gerçekle tirmi tir. William Longmire, 1958 de sa koroner artere endarterektomi uygularken arterin yırtılması üzerine internal mammarian arteri ilk kez bir koroner artere anastomoze etti. Otojen safen ven grefti ile ilk ba arılı koroner arter bypas greft (KABG) operasyonu 1964 de W. Dudley Johnson tarafından gerçekle tirildi. V. I. Kolessov, 1967 de sol torakotomi ile sol ön inen koroner arter (LAD) - sol internal mammarian arter (L MA) anastomozu yaparak revaskülarize etti i 6 olguyu bildirmi tir. 13 Bu olgular preoperatif koroner anjiyografi yapılmadan ve KPB a girmeden opere edilmi tir. Sonraki yıllarda Bailey, Hirose ve Green ayrı ayrı koroner arterler için MA kullandıkları olguları bildirmi lerdir. 10 Dünyada bu geli meler ya anırken ülkemizde de 1950 li yıllarda kardiyovasküler cerrahi alanında önemli geli meler kaydedilmi ve 1959 yılında Dr. Mehmet Tekdo an ülkemizde ilk kez açık kalp cerrahisini uygulamaya ba lamı tır. Dr. Aydın Aytaç, 1962 yılında konjenital kalp cerrahisi ve 1965 yılında Dr. Yüksel Bozer eri kin kalp cerrahisi alanında ülkemizde ilkleri gerçekle tirmi lerdir. Dr. Siyami Ersek tarafından 1962 yılında kurulan ve stanbul Gö üs Cerrahisi Merkezi adını alan, 1993 yılında ölümüyle adı Dr. Siyami Ersek Gö üs Kalp ve Damar Cerrahisi E itim ve Ara tırma Hastanesi olan 9
hastanemizde ilk açık kalp operasyonu 15 Nisan 1963 tarihinde kendisi tarafından atrial septal defekti ve pulmoner stenozu olan bir hastaya uygulanmı tır. 23 Kasım 1972 de hastanemizde ilk kez otojen safen ven grefti ile bir hastaya koroner arter bypas operasyonu uygulanmı tır. 14,15 2. KORONER ARTER BYPAS CERRAH S 2.1 KARD YOPULMONER BYPAS LE KORONER ARTER CERRAH S Açık kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypasın amacı öncelikle sistemik homeostazisi sa lamaktır. Bunu da sistemik perfüzyonu, kanın oksijenlenmesini ve aynı zamanda da karbondioksidin elimine edilmesini sa layarak gerçekle tirir. Ekstrakorporeal sirkülasyon sistemi bu fonksiyonları gerçekle tirmek üzere u bölümlerden olu ur: pompa (yapay kalp), oksijenatör (yapay akci erler), rezervuar, ısı de i tirici, filtre, kanüller ve ba lantı tüpleri. KPB esnasında bu bölümlerden ve tüplerden kan akımı, gaz de i imi, kanın içinde dola tı ı nonendotelyal yüzey ile etkile imi ve bunun sonucunda retiküloendotelyal sistem fonksiyonlarında meydana getirdi i etkiler sebebiyle kısmen ya da tamamen normal insan fizyolojisinde de i ikliklere sebep olan bir takım yan etkiler görülür. Klinik uygulamada ise bu de i ikliklere ba lı olarak ba ta nörolojik, renal, hematolojik, gastrointestinal sistem (GIS) fonksiyonları olmak üzere birçok sistem ve organ bu i lemden etkilenir. 16 Kardiyopulmoner bypasın rutin prati e girmesiyle aorto-koroner venöz bypas ve internal mammarian arter-koroner arter anastomozları 1960 ların sonu, 1970 lerin ba ından itibaren giderek popülarite kazanmı olup, günümüzde en çok sayıda yapılan büyük ameliyatlardan biri olmu tur. 17 10
2.2 ATAN KALPTE KORONER ARTER CERRAH S Kardiyopulmoner bypasın rutin kullanıma geçmesinden önceki ilk koroner arter cerrahisi giri imleri atan kalpte gerçekle tirilmi ti. 18 Safen ven greftinin sa koroner artere atan kalpte anastomozu ilk defa Sabiston tarafından 1962 yılında bildirilmi tir. 19 Garrett ise 1964 te atan kalpte LAD ye safen ven grefti kullandı ı olguları yayınlamı tı. Kolessov ise sol torakotomi ile atan kalpte LAD-L MA anastomozu yaptı ı olguları 1967 yılında yayınladı. 13,18,20 Kalp akci er makinasının rutin kullanıma geçmesinden sonraki dönemde atan kalpte yapılan operasyonlar bazı istisnalar haricinde neredeyse tamamen unutulmu tu. 21,22 Atan kalpte koroner arter cerrahisi Benetti ve ark ile Buffalo ve arkada larının yayınlarından sonra 1990 larda tekrar popülarite kazanmaya 23,24, 25 ba ladı. Teknolojik ilerlemelere paralel olarak daha etkili stabilizatörlerin geli tirilmesi ve kalbin posterioruna ula mak için yeni manevraların bulunması atan kalpte koroner arter cerrahisinin uygulanabilirli ini arttırmı tır. 26 Puskas ve arkada larının yakın tarihli meta analizinde, atan kalpte koroner arter cerrahisinin konvansiyonel kardiyopulmoner bypasa güvenilir bir alternatif oldu u ve hatta peroperatif morbiditeyi azalttı ı gösterilmi tir. 27 2.3 M N MAL NVAZ F KORONER ARTER CERRAH S Minimal invazif kalp cerrahisinin birden çok tanımı vardır. Bazı yazarlara göre sadece kardiyopulmoner bypas kullanılmaması yeterli görülürken, kimileri atan kalpte medyan sternotomi dı ındaki bir insizyonla yapılan koroner revaskülarizasyonları minimal invazif olarak adlandırmı tır. 28 Minimal invazif kalp cerrahisinde temel dü ünce; küçük cilt insizyonu yapıldı ında hastaların daha az doku hasarına maruz kalacakları, daha a rısız ve 11
daha hızlı bir iyile me süreci sonucunda daha erken taburcu olabilece i üzerine kuruludur. Minimal invazif kalp cerrahisinde insizyon 8 10 cmdir. nsizyon kalp boyutlarından küçük oldu u için planlanan giri ime göre uygun pozisyon ve insizyon bölgesinin seçimi çok önemlidir. Di er önemli noktalar; yeterli cerrahi görü alanının sa lanması, komplikasyon riskinin az olması, yara iyile mesinin kolay olmasıdır. 29 2.4 M N TORAKOTOM Ula ılmak istenen hedef damara göre sol anterior mini torakotomi, sa anterior minitorakotomi, sol lateral minitorakotomi ve sol posterolateral minitorakotomi yapılabilir. Genellikle kot veya kıkırdak doku çıkartılmasına gerek kalmaz. En çok tercih edilen insizyon LAD ve diagonal dala ula ımın kolay oldu u sol anterior minitorakotomidir. Toraksa ve mediastene sol 4. veya 5. interkostal aralıktan girilir. nsizyon 8-10 cm i geçmemelidir. 29 2.5 M N STERNOTOM Küçük bir cilt insizyonu ile yapılan parsiyel sternotomidir. Cilt insizyonu yakla ık 10 cmdir ve planlanan prosedüre göre yerle imi de i ir. Transvers, sa, sol parsiyel, alt ve üst parsiyel sternotomi yapılabilir. Koroner arter cerrahisi için en uygun olanı sol parsiyel sternotomidir. Transvers sternotomi komplikasyon oranı çok yüksek oldu u için günümüzde kullanılmamaktadır. 29 12
2.6 PARASTERNAL NS ZYONLAR Sa koroner arterin gövdesi ve LAD sternum kenarlarına paralel seyretti i için parasternal yakla ımla bu koroner arterlerin hemen üzerine dü ülmektedir. Ayrıca bu ekilde her iki MAnın çıkartılması torakotomiden kolaydır. Bu yöntemin en büyük dezavantajı zayıf ve kasları iyi geli memi hastalarda parasternal hat boyunca kronik paradoksal hareket geli ebilmesidir. 29 2.7 KS FO D ve SUBKS FO D NS ZYONLAR Ksifoid üzerine gelecek ekilde yakla ık 6-8 cmlik bir insizyon yapılır, ksifoid ikiye ayrılır ve gerekli oldu unda insizyon sternum alt ucunda bir veya iki interkostal aralık boyunca uzatılabilir. Postoperatif a rının torakotomiden daha az olu u, distal LAD ve distal L MAnın anatomik yakınlı ı bu insizyonun avantajlarıdır. 28 Subksifoid yakla ımla sa koroner arter distaline ula mak ve greftlemek mümkündür. 29 13
Resim 1. Tam sternotomi insizyon hattı Resim 2. Sol anterior minitorakotomi insizyon hattı 14
Resim 3. Ministernotomi insizyon hattı (sol üst) Resim 4. Ksifoid insizyon hattı 15
2.8 ROBOT K ve ENDOSKOP K CERRAH Özellikli bir cerrahinin, portlar aracılı ı ile uzaktan ve sınırlı bir çalı ma alanı içinde yüksek teknoloji yardımı ile uygulanması için yaygın olarak kullanılan Robotik Cerrahi teriminin gerçek kar ılı ı Telemanüplasyon Cerrahisi dir. Özel olarak hazırlanmı bu sistem, cerrahın elinin uzantısı gibi davranarak, cerrahın yaptı ı manüplasyonları çok eklemli aletlerin ucuna ileterek uygular. Tüm bunlar üç boyutlu görüntü sa layan endoskopik cihazlar yardımıyla gerçekle tirilir. 17 Robotik cerrahide; Aesop Hermes-Ready (Aesop-Computer Motion Inc) Zeus (Computer Motion Inc.) ve Da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, ABD) sistemleri kullanılır. 17 Geli tirilmi MIDCAB (Advanced MIDCAB), Endo-ACAB (Endoscopic Atraumatic Coronary Artery Bypass - Endoskopik Atravmatik Koroner Arter Bypas), RAVECAB (Robotic Assisted Video Enhanced Coronary Artery Bypass - Robot Yardımlı Video Destekli Koroner Arter Bypas), TECAB (Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass Total Endoskopik Koroner Arter Bypas), TOPS (Totally Endoscopic Off-Pump Surgery Total Endoskopik Atan Kalpte Cerrahi) gibi yöntemler kullanılmaktadır. 17 Bu giri imlerin bir kısmında kardiyopulmoner bypasa girilebilir. Bunun için Delik Ula ımlı (Heart Port Port Access) kardiyopulmoner bypas cihazları kullanılır. Bu yöntemde endovasküler yerle tirilmi kardiyopulmoner bypas ve kardiyoplejik sistemle mini bir insizyondan ameliyat yapılır. Femoral arter ve venden kanülasyon yapılır, arteryel kanül aynı zamanda endovasküler klamp görevini üstlenir. MA torakoskopi yardımı ile hazırlanır. Bu yöntemin sonuçları klasik yöntemlere yakla maktadır ancak bazı kontrendikasyonları mevcuttur. 17,31 16
Kombine giri im gerektiren olgular (birden çok kapak hastalı ı, kapak+koroner, üç veya daha fazla damar hastalı ı olanlar), periferik arter hastalı ı, kronik böbrek yetmezli i ve aterosklerotik aortası olanlar delik ula ımlı koroner arter cerrahisi için uygun adaylar de ildir. 29 17
Resim 5. Robotik cerrahi sisteminin ematik görünümü Resim 6. Delik ula ımlı (Port Access) kalp cerrahisinde kullanılan malzemelerin ematik görünümü 18
GEREÇ ve YÖNTEM Çalı maya hastanemizde Temmuz 2003 ile Haziran 2006 tarihleri arasında aynı cerrahi ekip tarafından tek damar hastalı ı nedeniyle opere edilen 54 hasta dahil edildi. Koroner lezyonları haricinde ek giri im gerektiren kardiyak patolojileri (kapak hastalı ı, karotis stenozu, periferik arter hastalı ı vb.) bulunan hastalar çalı maya alınmadı. Grup I de 27 hastaya minimal invazif koroner bypas, Grup II deki 27 hastaya ise tam sternotomiyle atan kalpte koroner bypas uygulandı. Hastaların hangi gruba dahil edilece i kararı genel durum, anatomik özellikler, lezyonun yeri ve tipi, ko-morbiditelerin varlı ı ve hastaların tercihleri gözönüne alınarak belirlendi. Hastalar ameliyat sonrası 1. hafta ve 1. ayda poliklinik kontrolleriyle takip edildi. Hastaların demografik özellikleri, preoperatif verileri, peroperatif ve postoperatif verileri prospektif olarak toplandı. I. Anestezi Tüm hastaların operasyondan bir gün önce preoperatif tetkikleri yapıldı, tetkiklerinde ameliyat yönünden sakınca olu turabilecek anormallikleri olanların operasyonları ertelendi. Cilt ve barsak temizli i operasyondan önceki gece tamamlandı. Hastalara premedikasyon olarak 5 mg midazolam (Dormicum, Roche Müstahzarları San A, stanbul, Türkiye) ve 0,5 mg atropin im olarak yapıldı. Cerrahi proflakside intravenöz 1 gr sefazolin sodyum (Cefamezin, Eczacıba ı laç San ve Tic A, stanbul, Türkiye) kullanıldı. ndüksiyonda 2 mg/kg propofol (Diprivan, AstraZeneca Türkiye laç San Ve Tic Ltd ti., stanbul, Türkiye), 50 mcg/kg fentanil (Abbott Laboratuvarları, stanbul, Türkiye), 0,15 mg/kg pankuronyum (Pavulon) kullanıldı. damede 6 mcg/kg/s fentanil, 2 mg/kg/s propofol ve 0,3 mg/kg/s pankuronyum ile dengeli anestezi uygulandı. Gerekli durumlarda anestezi derinli ini arttırmak için inhalasyon anesteti i sevofloran (Sevorane Likid, Abdi brahim laç San. ve Tic A.., stanbul, Türkiye) kullanıldı. 19
Tüm hastalar ameliyat boyunca ve yo un bakım takipleri süresince iki kanallı elektrokardiyografi ile ST segment de i ikli i ve ritim bozuklukları açısından takip edildi. Grup I deki hastaların hepsi çift lümenli endotrakeal tüp kullanılarak ventilatöre ba landı ve cerrahi i lem boyunca sol akci erin solunuma katılması engellendi. Grup II deki hastalar standart endotrakeal tüp ile entübe edildi. Hastaların hepsine internal juguler venden santral venöz kateter yerle tirildi, ejeksiyon fraksiyonu %40 ın altında olanlar Swan-Ganz kateteri ile takip edildi. Her iki gruptaki hastalar ACT (Activated clotting time- aktiflenmi pıhtıla ma zamanı) 250 saniyenin üzerine çıkacak ekilde heparinize (Heparin Sodyum, Nevparin, Mustafa Nevzat laç San. A, stanbul, Türkiye) edildi. Anastomozların tamamlanmasından sonra heparin etkisi yarı doz protamin (Protamin ICN, Onko Ecz San ve Tic Ltd ti., stanbul, Türkiye) ile nötralize edildi. Vücut ısısı hasta altlarında bulunan sıcak su yatakları yardımıyla korundu. Ameliyatın bitmesini takiben Grup I deki hastaların endotrakeal tüpleri standart tüplerle de i tirildi. II. Cerrahi Teknik i. Grup I Minimal nvazif Hastalar supin pozisyonda, sol toraks yukarda kalarak horizontal düzlemle 45 derece açı olu turacak biçimde sırtı desteklenerek yatırıldı. Sol anterolateral minitorakotomi (sternumun yakla ık 2-3 cm lateralinden ba latılarak 8 ila 10 cm boyunda) uygulandı. Yara iyile mesinin daha iyi olması ve kozmetik nedenlerle cilt insizyonu meme çizgisinin hemen altına (5. KA üzerine) gelecek ekilde yapıldı, ciltaltı serbestle tirilerek 4. KAtan toraksa girildi. L MA, insizyonun hemen medial kö esinden serbestle tirilmeye ba lanarak direkt olarak çıkartıldı. L MA standart elektrokoter ile pediküllü greft eklinde hazırlandı. Proksimalde 1. interkostal artere ula ılıp klipslendi, distalde muskulofrenik ve süperior epigastrik arter bifurkasyonundan önce ba lanıp ayrıldı. Seyreltilmi, sıcak papaverin ile muamele edildi. 20
Perikard açılarak, ipek sütürlerle asıldı. Kalbin altına sıcak ıslak gazlı bezler konularak kalbe pozisyon verildi. LAD belirlendikten sonra 4/0 polipropilen ile proksimale askı diki i konuldu. Preconditioning uygulanmadı. Hastaların 13 ünde (% 48) Octopus Vakumlu stabilizatörü (Octopus III veya IV, Medtronic Inc, Minneapolis, MN, ABD), 12 sinde (% 44) Estech Vakumlu stabilizatörü (Estech OPVAC Synergy II Stabilizer, Estech Inc, San Ramon, CA, ABD) ile hedef bölge stabilize edildi. Kalan 2 (% 7) hastada sadece askı diki leri ile yeterli stabilizasyon sa landı. Anastomoz 7/0 veya 8/0 polipropilen ile çift sütür kullanılarak yapıldı. Hava/serum fizyolojik üfleme ile kansız bir operasyon sahası sa landı. Retrograd kanamanın anastomozu ileri derecede zorla tırdı ı az sayıda olguda LAD distaline de 4/0 polipropilen ile askı diki i kondu. Anastomoz sonrası L MA 7/0 poliproplen sütürlerle epikardiuma tespit edildi. Tek toraks dreni (36F) yerle tirildikten sonra torakotomi standart ekilde kapatıldı. ii. Grup II Tam Sternotomi Hastalar operasyon masasına supin pozisyonda yatırıldı. Tüm hastalara standart median sternotomi uygulandı. L MA, asimetrik sternum ekartörü ile, elektrokoter kullanılarak pediküllü greft eklinde hazırlandı. Perikard açılarak, ipek sütürlerle asıldı. Kalbin altına sıcak ıslak gazlı bezler konularak kalbe pozisyon verildi. LAD belirlendikten sonra 4/0 polipropilen ile proksimale askı diki i konuldu. Preconditioning uygulanmadı. Vakumlu stabilizatör (Estech OPVAC Synergy II Stabilizer, Estech Inc, San Ramon, CA, ABD) ile hedef bölgenin stabilizasyonu sa landı. Anastomoz 8/0 polipropilen ile çift sütür tekni i kullanılarak yapıldı. Hava/serum fizyolojik üfleme ile kansız bir operasyon sahası sa landı. Retrograd kanamanın anastomozu ileri derecede zorla tırdı ı az sayıda olguda LAD distaline de 4/0 polipropilen ile askı diki i kondu. Safen ven grefti kullanılan olgularda proksimal anastomoz distal anastomozdan önce, lateral klamp kullanılarak yapıldı. 21
Biri toraksa (plevranın açıldı ı olgularda), di eri mediastene iki adet 36F dren yerle tirildikten sonra sternotomi standart ekilde kapatıldı. III. statistik Veriler ortalama ± standart sapma olarak verilmi tir. Gruplar arasındaki farklılı ın istatistiksel anlamlılı ı veri da ılımına uygun olarak Student t test, Mann Whitney-U test, Ki kare veya Fischer s exact test ile de erlendirilmi tir. p<0,05 de eri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmi tir. 22
BULGULAR Grup I (MIDCAB) ve Grup II deki (Tam Sternotomi) hastaların tanımlayıcı özellikleri Tablo I de verilmi tir. MIDCAB grubunda 5 i (%18,5) kadın 27 hasta ve tam sternotomi uygulananlarda 6 sı (%22,2) kadın 27 hasta olmak üzere toplam 54 hasta çalı maya dahil edilmi tir. Ya, cinsiyet, diabetes mellitus, KOAH, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezli i, hiperlipidemi, periferik arter hastalı ı, ortalama ejeksiyon fraksiyonu, son 3 ay içinde MI, obezite (BMI> 30) ve CCS Klas (Canadian Cardiovascular Society Anjina Sınıflandırması) açısından her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. Son üç ay içerisinde MI geçiren hastaların oranı tam sternotomi grubunda daha yüksek bulunmasına ra men istatistiksel olarak anlamlı de ildi (Grup I: n=9 (%33,3), Grup II: n=15 (%55,6), p>0,05). ki grupta da operasyon sırasında mortalite bulunmamaktadır. Acil ameliyat gerektiren sadece bir hasta olup o da tam sternotomi grubundadır. Çe itli nedenlerden dolayı (L MA distalinde yaralanma, L MA boyunun yetersiz kalması gibi) MIDCAB grubunda 4 (%14,8), tam sternotomi uygulananlarda 1 (%3,7) hastada L MAya safen ven greftinin ucuca anastomoz edilmesi gerekti. MIDCAB grubunda operasyon sırasında sternotomiye geçi gerekmedi. Her iki grupta kardiyopulmoner bypasa girilmesini gerektiren bir durum (kardiyak arrest, önlenemeyen ventriküler fibrilasyon, vb) ya anmadı. ntraoperatif veriler Tablo 2 de verilmi tir. 23
PREOP MIDCAB STERNOTOM (n=27) (n=27) P Kadın / Erkek 5 / 22 6 / 21 (%18,5 / 81,5) (%22,2 / 77,8) NS Ya (ort), yıl 56,07 ± 11,2 54,59 ± 8,3 NS DM 4 (%14,8) 4 (%14,8) NS KOAH 2 (%7,4) 2 (%7,4) NS HT 13 (%48,1) 9 (%33,3) NS KBY 0 1 (%3,7) NS PAH 0 2 (%7,4) NS % EF 47,9 ± 4,6 45,1 ± 7,5 NS Hiperlipidemi 10 (%37) 13 (%48,1) NS MI 9 (%33,3) 16 (%59,3) NS Obezite (BMI>30) 5 (%18,5) 8 (%29,6) NS CCS Klas I 0 0 CCS Klas II 13 (%48,1) 15 (%55,6) NS CCS Klas III 13 (%48,1) 11 (%40,7) NS CCS Klas IV 1 (3,7) 1 (3,7) NS Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri ve ko-morbiditeleri NS: statistiksel olarak anlamlı de il OPERASYON MIDCAB STERNOTOM P (n=27) (n=27) Mortalite 0 0 Acil 0 1 (%3,7) NS KPB 0 0 Safen eklenmesi 4 (%14,8) 1 (%3,7) NS Tablo 2. ntraoperatif veriler 24
Postoperatif veriler Tablo 3 te verilmi tir. ki grupta da erken mortalite bulunmamaktadır. Mekanik ventilasyon süresi Grup I de (6,8 ± 3,0 s), Grup II dekine oranla kısa (8,3 ± 1,6 s) (p=0,03) olup istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Yo un bakım ünitesinde kalı süresi MIDCAB grubunda (21,56 ± 2,37 s) ve tam sternotomililerde (23,11 ± 1,62 s) (p=0,07) olup, farklılık anlamlı de ilken, toplam hastane yatı süreleri sırasıyla 4,5 ± 0,7 g ve 5,2 ± 1,4 g bulundu, farklılık anlamlı olarak de erlendirildi (p=0,03). Toplam drenaj miktarı Grup I de 547 ± 391 ml ve Grup II de 696 ± 198 ml (p>0,05), kan kullanımı sırasıyla 0,9 ± 1,2 Ü ve 0,7 ± 0,9 Ü (p>0,05), taze donmu plazma (TDP) sırasıyla 1,6 ± 1,1 Ü ve 1,4 ± 0,7 (p>0,05) olarak tespit edildi, anlamlı farklılık bulunamadı. MIDCAB grubunda 3 hasta (%11,1) postop dönemde kanama nedeniyle revizyona alınırken, tam sternotomi yapılanlarda hiç kanama revizyonu gerekmedi (p>0,05), ancak farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Postop 1. gün hematokrit (Htc) kontrollerinde Grup I in ortalaması %34,1 ± 4,3 ve Grup II nin %31,9 ± 3,9 bulundu (p>0,05). ki grupta da postop erken myokard enfarktüsü (MI) görülmedi, hiçbir hastanın hemodinamik stabilizasyonu için intraaortik balon pompası ihtiyacı olmadı. Tam sternotomi yapılan grupta sadece 1 hastaya (%3,7) erken dönemde pozitif inotrop deste i kullanıldı (p>0,05). Gastrointestinal (GIS) kanama, serebrovasküler olay (SVO) ve yeni ba lamı böbrek yetmezli ine iki grupta da rastlanmadı. Postop 1. gün kontrol kreatin kinaz-myokard bandı (CK-MB) düzeyleri Grup I için ortalama 32,9 ± 16,0 U/L, Grup II için 36,3 ± 27,6 U/L olarak ölçüldü (p>0,05), anlamlı bulunmadı. Postop dönemde, MIDCAB ve tam sternotomi gruplarında 2 er (%7,4) hastada atriyal fibrilasyon (AF) geli ti (p>0,05), medikal tedaviyle sinüs ritmine dönü sa landı. Minimal invazif giri im yapılan hastaların 2 sinde (%7,4) yara yeri enfeksiyonu (YYE) görülürken tam sternotomili olgularda YYE rastlanılmadı 25
(p>0,05). statistiksel anlamlılık görülmedi. Uygun antibiyoterapi ve sık pansumanlarla tedavi uygulandı, hiçbir hastada yara yeri revizyonu gerekmedi. POSTOP MIDCAB STERNOTOM P (n=27) (n=27) Mortalite 0 0 Mekanik ventilasyon süresi 6,8 ± 3,0 8,3 ± 1,6 0,028 (saat) YBÜ kalı (saat) 21,56 ± 2,37 23,11 ± 1,62 NS Toplam Hastane Yatı ı (gün) 4,5 ± 0,7 5,2 ± 1,4 0,03 MI 0 0 Postop 1. CK-MB U/L 32,9 ± 16,0 36,30 ± 27,6 NS IABP 0 0 notrop ihtiyacı 0 1 (%3,7) NS Drenaj (ml) 547 ± 391 696 ± 198 NS Revizyon 3 (%11,1) 0 (%0) NS Kan kullanımı (Ü) 0,9 ± 1,2 0,74 ± 0,9 NS TDP kullanımı (Ü) 1,6 ± 1,1 1,4 ± 0,7 NS Postop 1. Hct 34,1 ± 4,3 31,9 ± 3,9 NS GIS kanama 0 0 AF 2 (%7,4) 2 (%7,4) NS SVO 0 0 YYE 2 (%7,4) 0 (%0) NS Tablo 3. Postoperatif veriler 26
Kanama revizyonuna alınan hastalar çıkartılarak, istatistiksel ölçümler tekrarlandı ında MIDCAB grubunda anlamlı olarak daha kısa çıkan mekanik ventilasyon, yo un bakım ünitesi kalı ve toplam hastanede yatı süreleri belirginle irken, daha önce farklı bulunmayan toplam drenaj miktarı da anlamlı olarak az bulundu. Bu veriler Tablo 4 te özetlendi. POSTOP MIDCAB STERNOTOM P (Revizyonlar hariç) (n=24) (n=27) Mekanik 6,3 ± 2,5 8,3 ± 1,6 0,002 ventilasyon süresi (s) Drenaj (ml) 469 ± 264 696 ± 198 0,001 Kan kullanımı (Ü) 0,6 ± 0,8 0,7 ± 0,9 NS YBÜ kalı (s) 21,2 ± 2,3 23,1 ± 1,6 0,001 Tablo 4. Kanama revizyonu olan olgular çıkartıldıktan sonra yapılan hesaplamalar. (YBÜ: Yo un bakım ünitesi) 27
Resim 7. MIDCAB prosedürü uygulanan hastanın postop 10. gününde cerrahi insizyonun görünümü. L MA LAD Resim 8. Aynı hastanın operasyon sonrası kontrol anjiografi görüntüsü. 28
TARTI MA Koroner arter hastalıklarının hala en sık ölüm nedeni olarak kar ımıza çıkması, koroner revaskülarizasyonun önemini göstermektedir. Günümüzde en çok sayıda uygulanan cerrahi prosedürlerden biri koroner arter bypas cerrahisidir. 17 Geli en teknolojnin de deste iyle perkütan koroner giri imlerin giderek yaygınla ması sonucunda koroner revaskülarizasyonların sadece %26 sı cerrahi olarak yapılmaktadır. 32 Bütün cerrahi bran larda oldu u gibi kalp cerrahisinde de minimal invazif teknikler giderek ön plana çıkmaktadır. Bu durumun koroner arter cerrahisine yansıması kardiyopulmoner bypas olmaksızın - atan kalpte - OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass) yapılan giri imlerdir. Buffalo ve ark. ile Benetti ve arkada larının sundukları serilerin ardından atan kalpte koroner arter bypas cerrahisi uygulamalarında artı gözlendi. 23,33 Amerika Birle ik Devletlerinde, HCA Ulusal Hastane Sistemine ba lı 76 hastanede izole koroner arter bypas operasyonlarının %21,6 sı atan kalpte gerçekle tirilmi tir. 32,34 Olgu sayısının artmasıyla birlikte bu konu üzerine yapılan çalı malarda artmı ve kardiyopulmoner bypastan kaçınmanın post operatif komplikasyon oranlarında, toplam hastane yatı sürelerinde ve maliyetlerde iyile me sa ladı ı gösterilmi tir. 35,36 Çalı mamızda, artık standart olarak kabul gören tam sternotomiyle atan kalpte koroner arter bypas cerrahisiyle, göreceli olarak yeni bir teknik olan minimal invazif direkt koroner arter bypas (MIDCAB) olgularımızın erken dönem sonuçlarını kar ıla tırdık. Hastaların demografik özellikleri her iki grup arasında benzerdi. Hastalarda mevcut olan ko-morbiditeler de erlendirildi inde, gruplar arasında anlamlı bir farklılı a rastlanmadı. Yakın dönemde geçirilmi miyokard enfarktüsü, ejeksiyon fraksiyonu yüzdesi ve Canadian Cardiovascular Society sınıfı gibi özellikler 29
arasında da farklılık olmaması çalı maya dahil etti imiz grupların benzer karakteristikleri oldu unu göstermektedir. Hiçbir operasyonda kardiopulmoner bypas ihtiyacı olmamasının yanısıra, MIDCAB grubunda sternotomiye dönü bulunmamaktadır. Bizim sonuçlarımızın literatürdeki benzer çalı malardan daha iyi olması olgu sayımızın dü üklü üne ba lı olabilir. Örne in Holzhey ve arkada ları 1347 MIDCAB olgusunu inceledikleri çalı malarında, operasyonların %1,7 sinde (n=23) kardiopulmoner bypas, sternotomiye dönü veya her ikisinin birden gerekti ini bildirmi tir. 37 Detter ve arkada ları ise 111 MIDCAB operasyonunun 4 ünde (%3,6) kardiopulmoner bypas (KPB), 1 inde (%0,9) sternotomi ve 3 ünde (%2,7) port access; 229 OPCAB operasyonunun ise 10 unda (%4,4) KPB ye dönmek zorunda kaldıklarını bildirmi tir. 7 Mekanik ventilasyon süresi MIDCAB grubunda anlamlı olarak kısa bulunmu tur. Bu sonuçta insizyonun küçük olmasının yanısıra etkin a rı kontrolünün de rolü vardır. Literatürde bu konuda farklı görü ler mevcuttur. Gersbach ve arkada larının çalı masında erken ekstubasyon oranı MIDCAB olgularında daha yüksek bulunurken, Vicol ve arkada ları MIDCAB sonrası ventilasyon ve yo un bakım yatı sürelerinin daha uzun olmaya e ilimli oldu unu 38, 39 göstermi tir. Tüm hastaların dahil edildi i ilk istatistiksel hesaplamalarda toplam drenaj miktarı, kan ve taze donmu plazma (TDP) kullanımı, revizyon gereklili i ve yo un bakım ünitesinde (YBÜ) kalı süreleri arasında anlamlı farklılık bulunmadı. MIDCAB grubunda 3 olgunun kanama nedeniyle revizyona alınmasına kar ın OPCAB grubunda revizyon olmaması olgu sayısının dü üklü üyle açıklanabilir. Çe itli serilerde OPCAB olgularında %1 ila %2,3 arasında de i en oranlarda kanama revizyonu oldu u bildirilmi tir. 7,39,40 Hastanemizdeki OPCAB operasyonlarındaki revizyon oranı da literatürle uyumludur. Revizyon yapılmayan olgularda genel olarak drenaj miktarının az oldu unu göz önüne alarak bu hastaları çıkarttıktan sonra istatistiksel hesaplamaları tekrarladık. Bu durumda 30
önceden de anlamlı farklılık bulunan mekanik ventilasyon süresindeki azalma daha belirginle ti. Önceden istatistiksel olarak farklılık bulunmayan toplam drenaj miktarı ve YBU kalı süresi MIDCAB lehine anlamlı olarak dü ük bulunurken, toplam kan kullanımında farklılık görülmedi. Bu veriler Tablo 4 te özetlendi. Postop dönemde hiçbir hastada myokard enfarktüsü (MI), intraaortik balon pompası (IABP) gereksinimi olmadı. OPCAB grubunda 1 hastada (%3,7) pozitif inotropik ilaç ihtiyacı oldu. Postop MI oranları farklı serilerde MIDCAB için %0,6-5, OPCAB içinse %1,3-2,6 arasında bildirilmi tir. 7,37,39,40 Hernandez ve arkada larının yakla ık 8000 hasta dahil ettikleri çalı malarında; OPCAB hastalarında daha az IABP kullanıldı ı vurgulanmı tır. 36 Gastrointestinal (GIS) kanama ve perioperatif serebrovasküler olay (SVO) görülmedi. Kardiyopulmoner bypasa girmeyen hastalarda SVO sıklı ının dü ük oldu u Cleveland ve arkada larının yaptı ı, yakla ık 120000 hastanın dahil edildi i çok merkezli bir çalı mayla da gösterilmi tir. 41 MIDCAB ve OPCAB gruplarında 2 er hastada (%7,4) postoperatif yeni ba layan atriyal fibrilasyon (AF) görüldü. Koroner bypas cerrahisi sonrasında AF sıklı ı yakla ık %30 olup en çok postop 2. ila 3. günde görülür. 42,43,44,45,46 Minimal invazif ve atan kalpte KPB olmaksızın yapılan cerrahi giri imlerin postoperatif AF riskini azaltı ına dair yayınlar bulunmaktadır. 36,47,48 Bizim çalı mamızda MIDCAB ve OPCAB operasyonlarının ardından AF geli me sıklı ı benzer bulundu, bu Lancey ve arkada larının bulgularıyla örtü tü. 49 Minitorakotomi uygulanan 2 hastada (%7,4) yüzeyel yara yeri enfeksiyonu tespit edildi. Derin dokuların etkilenmedi i bu hastalar uygun antibiyoterapi ve pansumanla tedavi edildi, cerrahi debridman veya yara yeri revizyonu gerekmedi. Genel olarak atan kalpte cerrahinin yara yeri enfeksiyonu ve mediastiniti azalttı ı görülmektedir. 50 Ancak minimal invazif giri imlerle ilgili literatürde birbirinden farklı sonuçlar bulunmaktadır. Toraks ekartörünün cilt ve ciltaltı dokulara uyguladı ı gerilim neticesindeki iskemi ve ardından nekroz enfeksiyona predispozisyon olu turmaktadır. Vicol ve arkada larının çalı malarında da 31
OPCAB grubunda YYE görülmezken, MIDCAB grubunda %5 oranında YYE bulunmu tur. Her iki çalı mada gruplar arasında YYE geli mesi farkı istatistiksel olarak anlamsız bulunmu tur. 39 Toplam hastane yatı süreleri MIDCAB grubunda anlamlı olarak daha kısadır. Literatürde yeralan birçok farklı çalı mada atan kalpte koroner cerrahi uygulanan hastaların kardiyopulmoner bypasa girilenlerden daha erken taburcu 36, 49 edildi i bildirilmi tir. Anjioplasti ve stent uygulaması tekniklerindeki hızlı ilerlemelere ra men kalbin ön duvarının revaskülarizasyonunda L MA-LAD anastomozu hala altın standarttır. 39 Perkutan koroner anjioplasti giri imleri yüksek restenoz oranları nedeniyle daha fazla ek revaskülarizasyon prosedürleri gerektirirler. 51 Cerrahi revaskülarizasyon sonuçları ise erken, orta ve uzun dönemde çok daha iyidir. 2,3,52,53,54 MIDCAB prosedürü, bir taraftan cerrahi travmayı azaltırken di er taraftan da L MA-LAD anastomozunun mükemmelli i kanıtlanmı uzun dönem sonuçlarını verebilmektedir. 55 Teknolojik yeniliklerin cerrahiye adaptasyonu ile daha iyi stabilizasyon ve eksposure imkanları, bu tip ameliyatların tekrarlanabilir sonuçlarla farklı merkezlerde yapılabilmesine olanak sa lamı tır. Daha küçük insizyonlardan çalı mayı gerektiren MIDCAB cerrahisi, daha zor bir teknik olmakla birlikte postop dönemde hasta konforunda belirgin artı sa lamaktadır. Bunların yanı sıra, konvansiyonel yöntemlere göre daha az kan ve kan ürünü transfüzyonu gerektirmekte, cerrahi alan enfeksiyonlarında azalma, yo un bakım ve toplam yatı süresinde kısalma sonucunda maliyetlerde anlamlı dü ü e neden olmaktadır. Sonuç olarak, izole LAD stenoz ve oklüzyonlarında MIDCAB cerrahisi, perkütan koroner giri imlerin yüksek riskli oldu u hastalarda güvenle uygulanabilir. Literatürdeki benzer çalı malarla uyumlu gelen sonuçlarımız minimal invazif giri imlerin gelecekte daha da önem kazanıp yaygınla aca ını dü ündürmektedir. 32
KAYNAKLAR 1. Çobano lu A, sbir S. Koroner Arter Bypass Cerrahisi. Paç M, Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sarıo lu T; Kalp ve Damar Cerrahisi, MN Medikal & Nobel, 2004:657-666. 2. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Stewart RW, Goormastic M, Williams GW, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med, 1986;314:1-6. 3. Cameron A, Davis KB, Green G, Schaff HV. Coronary bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts effects on survival over a 15-year period. N Engl J Med, 1996;334:216-9. 4. Boodhwani M, Ruel M, Mesana TG, Rubens FD. Minimally invasive direct coronary artery bypass for the treatment of isolated disease of the left anterior descending coronary artery Can J Surg, 2005;48: 307-10. 5. Niinami H, Ogasawara H, Suda Y, Takeuchi Y. Single-Vessel Revascularization With Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass: Minithoracotomy or Ministernotomy? Chest, 2005;127: 47-52. 6. ener T, Gerçeko lu H, Evrenkaya S, et al. Comparison of Minithoracotomy With Conventional Sternotomy Methods in Valve Surgery. The Heart Surgery Forum, 2001;4 (1):26 30. 7. Detter C, Reichenspurner H, Boehm DH, et al. Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting (MIDCAB) and Off-Pump Coronary Artery 33
Bypass Grafting (OPCAB): Two Techniques for Beating Heart Surgery. The Heart Surgery Forum, 2002;5 (2):157 162. 8. Diegeler A, Spyrantis N, Matin M et al. The revival of surgical treatment for isolated proximal high grade LAD lesions by minimally invasive coronary artery bypass grafting. Eur J Cardio-thorac Surg, 2000;17: 501-504. 9. Cisowski M, Morawski W, Drzewiecki J, et al. Primary Stenting Versus MIDCAB: Preliminary Report Comparision of Two Methods of Revascularization in Single Left Anterior Descending Coronary Artery Stenosis. Ann Thorac Surg, 2002;74:1334 9. 10. Stephenson LW. History of cardiac surgery. In: Edmunds LH Jr, Cohn LH ed. Cardiac surgery in the adult. New York, McGraw-Hill Companies, 2003:3-29. 11. Sones FM Jr, Shirey EK. Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1962;31:735-738. 12. Vineberg AM. Development of anastomosis between coronary vessels and transplanted mammary artery. Med Assoc J 1954; 71:594. 13. Kolessov VI. Mammary artery-coronary anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1967;54:535-544. 14. Demirta MM, Siyami Ersek Gö üs Kalp ve Damar Cerrahisi E itim ve Ara tırma Hastanesi ar iv kayıtları. 15. Kehlibar K. Kardiyopulmoner bypass kullanılarak ve atan kalpte kardiyopulmoner bypass kullanılmadan koroner arter revaskülarizasyonu 34
yapılan hastalarda histamin düzeylerinin kar ıla tırılması, Uzmanlık Tezi, 2003. 16. Edmunds LH Jr, Hessel EA, Colman RW, Menasche P, Hammon JW Jr. Extracorporeal circulation. Edmunds LH Jr, Cohn LH ed. Cardiac surgery in the adult. New York, McGraw-Hill Companies, 2003:315-87. 17. Sönmez B, Arbatlı H, Demirsoy E ve ark. Koroner arter hastalı ının cerrahi tedavisi. Duran E, Kalp ve Damar Cerrahisi Çapa Tıp Kitabevi, stanbul 2004:1343-1400. 18. Buffolo E, Gerola LR. The evolution of coronary artery grafting on the beating heart. In: Salerno TA, Ricci M, Karamanoukian HL, D Ancona G, Bergsland J ed. Beating heart coronary artery surgery. New York, Futura Publishing Company, 2001:3-8. 19. Sabiston DC. The coronary circulation. John Hopkins Med J 1974:314. 20. Ener S. Çalı an kalpte koroner cerrahisi. Paç M, Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sarıo lu T; Kalp ve Damar Cerrahisi, MN Medikal & Nobel, 2004:713-736. 21. Favoloro RG, et al. Direct myocardial revascularization by saphenous vein graft. Present operative technique and indications. Ann Thorac Surg 1970;10:97-111. 22. Ankeney JL. To use or not to use the pump oxygenator in coronary bypass operations. Ann Thorac Surg 1975;19:108-9. 35
23. Benetti FJ, Naselli G, Wood M, Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. Chest 1991;100:312-6. 24. Buffalo E, Andrade JCS, Branco JNR, et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996;61:63-66. 25. Ascione R, Caputo M, Angelini GD. Off-pump coronary artery bypass grafting: Not a flash in the pan Ann Thorac Surg 2003;75:306-13. 26. Duran E. Çalı an kalpte bypass Duran E, Kalp ve Damar Cerrahisi Çapa Tıp Kitabevi, stanbul 2004:1447-1456. 27. Puskas J, Cheng D, Knight J et al. Off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting: a meta-analysis and consensus statement from The 2004 ISMICS Consensus Conference. Innovations 2005;1:3-27. 28. Dullum MKC, Pfister AJ. The MIDCAB operation. Goldstein DJ, Öz MC; Minimally Invasive Cardiac Surgery. 2nd Edition. Humana Press, 2004:113-127. 29. Yılmaz AT, ener E, Kuralay E ve ark. Minimal invazif kalp cerrahisi. Paç M, Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sarıo lu T; Kalp ve Damar Cerrahisi, MN Medikal & Nobel, 2004:681-712. 30. Reitz BA, Stevens JH, Burdon TA, et al, Port-access coronary artery bypass grafting. Lessons learned in a phase I clnical trial(abstract). Circulation 1996; 94 (suppl I): I-52. 36
31. Ribakove GH, Galloway AC, Grossi EA, et al. Port-access coronary artery bypass grafting. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9:312-9 32. Dewey TM, Mack MJ. Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass, Edmunds LH Jr, Cohn LH ed. Cardiac surgery in the adult. New York, McGraw-Hill Companies, 2003:609-25. 33. Buffalo E, Andrade JCS, Branco JNR, et al. Myocardial revascularization without extracorporeal circulation: seven-year experience in 592 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1990; 4:504-9. 34. HCA Case Mix Database, HCA Hospital Company, Nashville, TN. 35. Arom KV, Emery RW, Flavin TF, Petersen RJ. Cost-effectiveness of minimally invasive coronary artery bypass surgery, Ann Thorac Surg, 1999; 64:928-9. 36. Hernandez F, Cohn WE, Baribeau YR, et al. for the Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. In-hospital outcomes of off-pump versus on-pump coronary artery bypass procedures: a multicenter experience. Ann Thorac Surg 2001;72:1528-33. 37. Holzhey DM, Jacobs S, Mochalski M, et al. Seven-Year Follow-up After Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass: Experience With More Than 1300 Patients Ann Thorac Surg 2007;83:108-114. 38. Gersbach P, Imsand C, von Segesser LK, et al. Beating heart coronary artery surgery: is sternotomy a suitable alternative to minimal invasive technique? Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:760-4. 37
39. Vicol C, Nollert G, Mair H, et al. Midterm results of beating heart surgery in 1- vessel disease: minimally invasive direct coronary artery bypass versus offpump coronary artery bypass with full sternotomy. Heart Surg Forum 2003;6:341 4. 40. Fukui T, Takanashi S, Hosada Y, Suehiro S. Early and midterm results of offpump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2007;83:115-9. 41. Cleveland JC, Shroyer AL, Chen AY, Peterson E, Grover FL. Off pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity. Ann Thorac Surg 2001;72:1282-8. 42. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ, Hart JC, Herrmann HC, Hillis LD, Hutter AM Jr, Lytle BW, Marlow RA, Nugent WC, Orszulak TA. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). American College of Cardiology Web Site. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/cabg/cabg.pdf 43. Fuller JA, Adams GG, Buxton B. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: is it a disorder of the elderly? J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:821-5.179. 44. Cox JL. A perspective of postoperative atrial fibrillation in cardiac operations. Ann Thorac Surg 1993;56:405-9. 38
45. Rubin DA, Nieminski KE, Reed GE, Herman MV. Predictors, prevention, and long-term prognosis of atrial fibrillation after coronary artery bypass graft operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:331-5. 46. Frost L, Mølgaard H, Christiansen EH, Hjortholm K, Paulsen PK, Thomsen PE. Atrial fibrillation and flutter after coronary artery bypass surgery: epidemiology, risk factors and preventive trials. Int J Cardiol 1992;36:253-61. 47. Chauhan VS, Woodend KA, Tang AS. Lower incidence of atrial fibrillation after minimally invasive direct coronary artery bypass surgery than bypass surgery. Circulation 1997;96(suppl I):I-263. 48. Ascione R, Caputo M, Calori G, Lloyd CT, Underwood MJ, Angelini GD. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: a prospective, randomized study. Circulation 2000;102:1530-5. 49. Lancey RA, Soller BR, Vander Salm TJ. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery: A case-matched comparison of clinical outcomes and costs. Heart Surg Forum #2000-2110 2000;3(4):277-281. 50. Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ et al. Economic outcome of off-pump coronary artery bypass surgery: a prospective randomized study. Ann Thorac Surg 1999; 68:2237-42. 51. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. Randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Eng J Med 1994;331:496-501. 39
52. Mack MJ, Osborne JA, Shennib H.. Arterial graft patency in coronary artery bypass grafting: what do we really know? Ann Thorac Surg 1998;66:1055-9. 53. Guyton RA. Coronary Artery Bypass is Superior to Drug-Eluting Stents in Multivessel Coronary Artery Disease. Ann Thorac Surg 2006;81:1949-57. 54. Fraund S, Herrmann G, Witzke A, et al. Midterm Follow-Up After Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting Versus Percutaneous Coronary Intervention Techniques. Ann Thorac Surg 2005;79:1225-31. 55. Calafiore AM, DiGiammarco G, Teodori G, et al. Midterm results after minimally invasive coronary surgery (LAST-Operation). J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;115:763-771. 40