13.06.2007 Ayşe Buğra ve Çağlar Keyder ile Sosyal Politika Forumu ndan Ö. Madra: Bugün gündemin çok ön sıralarında artık gelmiyorsa bile, biz gene de sağlık meselelerini konuşalım demiştik. AKP liler neler yaptı, neler yapılabilir? Bir de ABD de de bayağı ciddi bir tartışma konusu olduğunu biliyoruz. Ç. Keyder: Evet. Aslında daha heyecansız zamanlarda yaşasaydık bu sağlık meselesi gündemin çok ön planında olacaktı. Amerika da biraz öyle aslında. Biliyorsun orada seçim kampanyası neredeyse 1,5 yıl önce, çok erken başladı. Bütün aday adaylarından sağlık ile ilgili ne yapacaklarını açıklamaları bekleniyor ve herkesin bir planı var. Şimdilik Obama nın planının epey ikna edici olduğu görülüyor çünkü daha evrensel bir kapsam düşünüyor. Diğerleri biraz daha bireysel tercihe bağlı bir sağlık sigortası planı getirmeye çalışıyorlar. Amerika olayına fazla girmek istemiyorum ama bir hatırlatma yapmak istiyorum. Clinton cumhurbaşkanı olduğu sırada, ilk başlarda herkesi kapsayacak bir sağlık sigortası getirmek istemişti, bunu bayağı iddiali bir şekilde ortaya attı ama olmadı. Karısı Hillary Clinton bu projenin başkanlığını yaptı ve etrafına birçok teknokrat topladı. Tipik bir Clinton yaklaşımıyla bu olayı hiçkimseyi fazla incitmeden yapmak istedi. Özellikle de sigorta şirketlerini fazla incitmek istemedi çünkü Amerika daki sigorta şirketleri şu anda ülkede sağlığa yapılan harcamaların yaklaşık yüzde otuzunu ceplerine atıyorlar. Nihayetinde o kadar paramparça bir plan ortaya çıktı ki; kimsenin anlamasına imkan olmayan binlerce sayfalık bir raporla ortaya çıktılar ve sigorta şirketleri bunu çok ufak bir çalımla teperek olayı mahvettiler. Televizyonda bir reklam alarak, bakın bu plan sizi istediğiniz doktora gitmekten men edecek diyerek neredeyse on dakikada projeyi berheva ettiler. A. Haligua: Peki birşey soracağım. Yüzde otuzluk bir karı olan bir sektör müdür sigorta sektörü? Ç. Keyder: Sigorta sektörü zaten çok karlı bir sektördür de benim söylemek istediğim şu: Amerika dünyada en yüksek sağlık harcaması olan ülke. Yılda kişi başına 7000 USD kadar harcanıyor. Amerika da GSMH nın aşağı yukarı yüzde 16 sı sağlık sektörüne harcanıyor. Bu harcamanın dörtte biri kadarı havadan sigorta şirketlerine gidiyor. Yani sigorta şirketlerini sistemden elimine etseler, bu yüzde 16 mesela yüzde 12 ye düşecek. Ö. Madra: Çok ilginç rakamlar doğrusu. Ç. Keyder: Çok önemli. Amerika da bu çok tartışılan bir konu fakat sigorta şirketlerinin siyasi gücü ve kampanya güçleri çok yüksek. Dediğim gibi televizyonda bir reklam alarak Hillary ve Bill i kenara savurdular. Kimse de ama bu sağlık bize çok pahalıya patlıyor, ayrıca da 40-50 milyon insanın hiç güvencesi yok diye itiraz edemedi. Neyse, yani demek istediğim sağlık sektörü, sağlık sigortası çok önemli. Türkiye de normal bir seçim sürecinde olsaydık bu konunun üzerinde çok tartışma yapılıyor olması gerekirdi. Yine de biz öyleymiş gibi yapıp sağlık sektörü ile ilgili birtakım şeyler söylemeye çalışalım. Biliyorsunuz AKP döneminin belki de sosyal politika açısından en önemli projesi buydu. Kendileri de bunun farkında, çok da üzerinde çalıştılar. Amerika dan, Dünya Bankası ndan çok raporlar geldi. Potansiyel olarak Türkiye gibi bir ülkede Amerika daki kadar yüksek değil ama yine de gayrisafi milli hasılanın onda biri, on ikide biri, yani yüzde 8-10 civarında bir büyüklüğün harcanması ile ilgili bir projeden söz ediyoruz. Ayrıca bütün dünyada son 10-15 yılda sağlık sektörlerinde çok önemli yeniden yapılanmalar söz konusu. Bu çerçevede AKP nin de epey
üzerinde düşünülmüş, etraflı bir projesi vardı fakat bunu şimdilik gerçekleştiremedi. Projenin çok ufak bir kısmı gerçekleşmiş oldu, geri kalan kısmı rafta. Ö. Madra: Peki bir şey soracağım. Şimdi bu olay içinde bulunduğumuz seçim kampanyası döneminde de AKP nin seçim programının ağırlıklı bir yerini teşkil edecek mi acaba? Ç. Keyder: Tahmin ediyorum ki evet. Çünkü şimdiye kadar yaptıkları yapmak istediklerine oranla çok ufak olmasına karşılık bayagi popüler. İki tane önemli gelişme oldu: birincisi SSK Emekli Sandığı hastaneleri ayrımının kalkmasıydı. Bütün SSK hastaneleri devlete bağlandı. Dolayısıyla, SSK da bu sosyal güvenlik kurumları içinde en büyüğü olduğu için çok önemli bir grubun bütün hastanelerden yararlanması söz konusu şu anda. Ayrıca yine bu bağlamda özel hastanelerin de SSK, Emekli Sandığı veya Bağ-Kur mensuplarına hizmet vermesini sağladı. Yani, siz bir Emekli Sandığı mensubu olarak bir özel hastaneye gidiyorsunuz, aynı bir devlet hastanesinde olabileceği gibi hizmet alıyorsunuz ve sonra sizin kurumunuz onlara ödeme yapıyor. Böylece sigorta kurumu mensuplarına özel hastaneler de açilmış oldu. İkinci önemli nokta ilaç konusunda; gerek SSK mensuplarının gerekse de Yeşil Kartlıların ilaç alabilmeleri çok daha kolaylaştı. Eskiden SSK hastanelerinde eczanelerde sıra bekleyen insanlar şimdi herhangi bir eczaneye gidip, devletin o eczanelerle sözleşmeli olarak onlara ödeme yapabilmesi sayesinde çok daha fazla serbestiye sahip oldular. Yoksullara sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için verilen Yeşil Kart ile eskiden ilaç alabilmek bayağı zordu, Yeşil Kartlılar bazı durumlarda alamıyorlardı, bazı durumlarda Dayanışma Fonu ndan alabiliyorlardı. Şimdi o çok daha kolaylaştı. Yani bu iki gelişmenin AKP tarafndan gerçekleştirilmiş olması benim gözlediğim kadarıyla, büyük bir popülarite sağladı. Birkaç kere AKP nin bunu yapmış olması benm nezdimde AKP ye oy vermek için kafidir gibi laflar da duyduğum oldu. Dolayısıyla tahmin ediyorum ki genel sağlık sigortası olayının çok az bir kısmını gerçekleştirmiş olmalarına rağmen, bu sosyal politika uygulaması AKP ye epey bir oy sağlayacaktır. Bu seçim kampanyasında da muhtemelen bu üzerinde durulacak bir nokta olur. Fakat işin başında önerdikleri genel sağlık sigortasını hala aynı şekilde savunuyorlar mı ondan emin değilim çünkü çok sorunlu bir projeydi. Ö. Madra: Daha önce de birazcık ipuçları üzerinde konuşmuştuk ama onun bir etraflı ele alınmasına ihtiyaç var herhalde. Ç. Keyder: Evet, AKP nin bu genel sağlık sigortası projesi dünya bağlamında düşünülmeli. Çünkü dünyada birçok yerde bu tip genel sağlık sigortaları, özellikle de 1990 dan sonra Doğu Avrupa daki eski rejimin bitmesi ile ilgili olarak, ortaya çıktı. Genel sağlık sigortası projeleri neoliberal dönemde düşünülmeye başlandı. 90 ların başında herkes piyasaya daha çok yer bırakalım, daha çok rekabet olsun, daha çok rekabet olunca etkinlik artar, maliyet azalır gibi düşüncelere kapılmıştı. Fakat 90 ların ortasında dünya kamuoyu ve Dünya Bankası gibi kurumlar da değişti. Genel olarak piyasa gördüğümüz kadarıyla herşeyi yapamıyor ve bu durum bir kutuplaşmaya ve yoksullaşmaya da neden olduğu için birtakım önlemler almak lazım ki bu dışarda kalanları da içeriye çekme imkanımız olsun gibi bir görüş ortaya çıkmaya başladı. Dolayısıyla sağlık sigortası ile ilgili yaklaşımlar da değişmeye başladı. Sonunda sağlık sigortaları bir şekilde evensel kapsamlı olmaya çalışsın, yani herkese yönelik sağlık hizmeti verebilsin. Fakat bu hizmetin çok da kapsamlı olması şart değil, asgari bir paket düşünelim. Daha sonra buna daha orta sınıfa yönelik olarak ekstra birtakım paketler de ekleyebiliriz. Yani bir şekilde devlet herkese asgari bir sağlık hizmeti getirsin ama hiç olmazsa orta sınıfta olanlardan kendi bütçelerine göre birtakım kesintiler, katkılar alabilelim ve de onların paketi biraz daha zengin olsun şeklinde bir uzlaşma çıktı ortaya.
Sağlık sigortalarında bence iki tane önemli nokta var. Bir tanesi kapsam. Yani sağlığı bir vatandaşlık hakkı olarak görme ve bu görüş çerçevesinde ülkede yaşayanların tümünün, yani bütün vatandaşların ve vatandaş olmayıp da ülkede yaşıyor olanların da sağlık hizmetlerinden yararlanması meselesi. Aslında buna karşı çıkan çok az ülke var dünyada. Hala bu evrensel kapsam olayını kabul etmeyen Amerika var. Niye? Çünkü Amerika da devletin böyle bir yükümlülüğü yoktur, herkesin kendi başına sigortalanması gerekir. En yoksulları ve 65 yaş üstündekileri devlet sigortalar; ama onun dışındakilerin arasında doğru dürüst işi olmayan ve bireysel sigortaya parası yetişmeyen 50 milyonu bulan bir nüfus var. Ayrıca kendileri sigorta almaya mecbur kalan Amerikalılar da acaba benim sigortam bunu karşılayacak mı, acaba şuraya gidersem kaç para olur diye sürekli bir tedirginlik içinde yaşıyorlar. Yani sağlığın vatandaşlık hakkı olması diye bir düşünce gelişmemiş orada. Dünyanın birçok ülkesinde de zaten henüz oraya gelmedik. Türkiye ye bakarsak sağlığın bir vatandaşlık hakkı olduğu anayasada yazılı gibi. Fakat de facto Türkiye deki nüfusun yaklaşık yüzde 30 unun hiçbir sağlık güvencesi yok. Dolayısıyla bu sağlık sigortalarında ilk ayrım kapsam, yani nüfusun tümünün sağlık güvencesine sahip olmasını kabul ediyor muyuz etmiyor muyuz meselesi. Türkiye de 1960 lardan beri sosyalizasyon vs. çerçevesinde bu kağıt üstünde kabul ediliyor. Fakat uygulamaya baktığımızda özellikle 90 lardan sonra gazetelerde hep hastane kapılarında sürünen insanlar, alınmayan insanlar, sigortaları olmadığı için sokakta kalan insanlar görüyoruz. Yani pratikte Türkiye de demin de söylediğim gibi aşağı yukarı nüfusun üçte birinin sağlıkla ilgili olarak hiçbir güvencesi yok. Ö. Madra: Şimdi bu Amerika dan da daha kötü gibi görünüyor. Ç. Keyder: Evet rakam olarak daha kötü. Bizim gibi birçok az gelişmiş ülkede de buna benzer durumlar var, bir kısım ülkede de yeni yeni ortaya çıkıyor. Bu durum yoksullukla da ilişkili ama daha çok zihniyet ile ilişkili. Artık Türkiye nin yoksul bir ülke olmasıyla herşeyi mazur gösteremeyiz. Türkiye de gayri safi milli hasılaya baktığımız zaman vatandaşın tümüne bir düzeyde sağlık hizmeti getirecek gücümüz var gibi gözüküyor. Bu bir mazeret değil demek istiyorum. İkinci önemli soru, bu olayın finansmanının nasıl olacağına ilişkin. Finansman durumunda da biraz önce Amerika örneğini vermiştim, yani yaşlılar ve yoksullar hariç herkesin cebinden sigorta primi alınması. Finansmanda en uç nokta, İngiltere türü bir modeldir. Bu modelde sağlık hizmeti alan insanlar ceplerinden hiçbir şey ödemezler. Ayrıca da sağlık hizmetlerine yönelik olarak ücretlerinden bir kesinti de olmaz. Çünkü sağlık hizmeti tümüyle devletin topladığı vergilerden yapılan harcamalardan karşılanır. Yani siz gelir vergisi, KDV, kurum vergisi, şirket kar vergisi verirsiniz. Devlet aldığı vergilerin bir kısmıyla F16 aldığı gibi bir kısmıyla da hastane açar. En temiz yöntem devletin aldığı vergilerin bir kısmının devletin kendisinin yaptığı veya kendisinin ödediği sağlık hizmetlerine harcanması. Diğer uçtaki örnekte ise birden çok özel ve özel olmayan sigorta kurumu vardır, insanlar bunlara ödeme yapar. Kapsam bütün vatandaşları kapsayan bir şekilde evrensel olabilir ama finansman yöntemi çok farklı olabilir. Mesela herkes bir sigorta kurumuna para vermek mecburiyetindedir, devlet ya para veremeyenlerin parasını ben vereceğim veya para vermeyenleri hapise atacağım diyebilir. Türkiye de AKP nin ortaya getirdiği projede ikinciye yakın bir yaklaşım var. Diyorlar ki, bir sigorta kurumu ortaya çıkacak ve herkes ücretlerden yapılan şu kadar kesinti ile bu kuruma katkı yapacak. Peki diğerleri ne olacak? Türkiye de ücret veya maaş alanların ve onların baktıkları insanların toplam nüfus içindeki payı yüzde 50 yi bulmaz. Gerisi enformel sektörde, tarımda, vs. Bunlar için şu anda Yeşil Kart sahibi olanlar gibi yoksul olanların katkılarını devlet kendisi yapacağını söylüyor. Ama geride yine de muazzam bir nüfus kalıyor, muhtemelen 25-30 milyon kadar. Onlar da kendi
gelirlerinin bir kısmını gidip kendileri gönüllü olarak sağlık sigortası fonuna yatıracaklar. Bu insanlar doktora veya hastaneye geldikleri zaman primlerinin ödenip ödenmediğine bakılacak, ödenmemişse onlara hizmet verilmeyecek. Yani eger art niyet yoksa bu safça bir yaklaşım...bir yandan sağlık hizmeti ile polisiye olayı biraraya getiriyor; bir yandan olmayacak bir olayı sanki olacakmış gibi gösteriyor. Türkiye de bir doktorun veya hastanenin bir hastayı prim vermemiş diye geri çevirebileceğini sanmıyorum. Ama önerilen kanuna göre tam da bu gerekiyor. Prim vermeyenlere hizmet verilmeyecek, belki de borçlu olmaktan dolayı suçlu muamelesi yapılacak. Eğer proje bu şekilde gerçekleşirse, prim vermeyenler de facto olarak vatandaşlıktan yararlanamıyor olacak, yani kapsamdan, evrensellikten fedakarlık edilmiş olacak. Bu nedenle bence bu çok yanlış bir yaklaşım fakat AKP şimdilik hala bu projenin üzerinde ısrar ediyor. Bu AKP projesi bildiğimiz korporatist yapıyı düzeltmeye yönelikti. Yani memurlar Emekli Sandığı na tabidir. İşçilerin statüsü ayrıdır, onlar SSK dadır. Kendi adına çalışan Bağ- Kur lular vardır. Bir de yoksul olan yeşil kartlılar vardır. Bu biçimde nüfusu farklı kademelere, farklı gruplara, farklı mesleklere bölme yaklaşımı vardır. Sosyal sigorta olayını toplumu katmanlaştırarak halletmek Bismarck tan kalma eski bir yaklaşımdır. Bu çerçevede farklı kurumlar ortaya çıkmış, her birinin farklı birtakım ayrıcalıkları var, hiyerarşide farklı yerlere oturuyorlar. Ö. Madra: Şimdi ne oluyor? Ç. Keyder: Bu kurumları birleştirme çabası var, bu iyi bir gelişme. Yani korporatist yaklaşımdan çıkıp vatandaşlık kavramına yönelen bir yaklaşım. Fakat aynı zamanda bu ortak kurumun katkılara bağlı olarak hizmet vermesini istiyorlar. Yani devlet yoksulların primini verecek, diğer insanlar katkı olarak gelirlerinden bir pay verecekler. Şu anda dünyada katkı ve primle yürüyen sağlık sigortalarında, özellikle Güney Avrupa da, vergiye doğru yani İngiltere modeline doğru geçiş var. Burada farklı bir noktaya daha eğilmek gerekir. Hizmet alan açısından, yani hastalanan birey açısından, bu sağlık hizmetlerinin nasıl verileceği önemli mi değil mi? Mesela en devletçi model olarak nitelenebilecek İngiltere modelinde, sağlık hizmeti veren personelin çok önemli bir kısmı devlet memurudur. İkinci bir model ise devletin sağlık hizmetlerini kendi adına çalışan ya da özel sektörde olan hastanelerden, doktorlardan, labaratuvarlardan satın almasına dayanıyor. Burada devlet single payer, yani tüm vatandaşların sigortacısı konumunda, ama sağlık hizmetini kendisi vermiyor. Kullanıcı açısından bu iki modelin çok büyük bir farkı olmayabilir. Hastaneye gittiğimiz zaman karşımızdaki doktorun maaşının nereden geldiği bizim için önemli olmayabilir. Oysa, Türkiye deki genel sağlık sigortası projesi ile ilgili tartışmanın çok büyük bir kısmı burada cereyan etti. Yani doktorlar ve diğer sağlık personeli sözleşmeli mi olacak yoksa devlet memuru olarak mı kalacaklar? Hastaneler işletme mi olacak yoksa devlet hastanesi olarak mı kalacak? Bunun da nedeni bu tartışmanın daha çok doktorlar tarafından, yani Tabipler Birliği tarafından ve de sağlık çalışanları sendikaları tarafından sürdürülmüş olmasıydı. Tabii ki sağlık personelinin iş güvenliği gibi konular açısından memur ile sözleşmeli personel arasında önemli bir fark var, ama hizmet alanlar açısından bu belki de çok önemli bir konu değil. Esas önemli konu karşısındaki insandan alacağı hizmetin nasıl bir kalitesi olacağı, ne kadar kolay alınacağı, vesaire gibi konular. Bu bağlamda üzerinde durulması gereken diğer bir konu ise maliyet. Neoliberal yaklaşım başından beri hizmeti veren özel sektör olursa arada rekabet olur, daha etkin olur ve dolayısıyla maliyeti azaltır yaklaşımını savunuyor. Bu iddia tabii tartışmalı. Devlet de hizmet
sunsa, hizmeti özel sektörden de satın alsa, maliyet çok büyük bir sorun. Dünyadaki örneklere bakarak bir sistemin diğerine üstün olduğunu söylemek zor: aşağı yukarı benzer miktarlarda harcamayla benzer sonuçlar alınıyor. İki durumda da devletin maliyetleri azaltmak açısından çok proaktif, çok etkin bir şekilde işin içine girmek mecburiyetinde olduğunun altını çizmek gerekiyor. Nasıl olacak? Bir düzenleme çerçevesinde girecekler. Mesela doktorlara, hastanelere şu durumda şu ilacı yazabilirsiniz, şu durumda şu testleri yapabilirsiniz gibi birtakım düzenlemeler getirmek mecburiyetinde devlet. Aksi takdirde harcamanın sınırı yok. Sürekli yeni ilaçlar, yeni testler bulunuyor, sürekli yeni teknolojiler ortaya çıkıyor. Nüfus yaşlanıyor, daha çok tıbbi müdahale ihtiyaçları var vs. Genel sağlık sigortasının şekli ne olursa olsun, her durumda bu siyasi kararı devletin vermesi gerekiyor. Kendi memuruyla, kendi hastanesi ile hizmet verdiği takdirde de öyle; sözleşmeli işletmeli otonom hastanelerle hizmet verdiği takdirde de aynı. Bir düzenleme kurulu gerekiyor. Şu ilacın şu şekilde kullanıldığı, şu yaşta şu müdahalenin yapılıp yapılmadığı gibi birtakım çok zor kararların alınması gerekiyor. Bu düzenleme kapasitesinin devlet içinde gelişmesi gerekiyor. AKP nin projesine geri dönersek, bu düzenleme ya da denetleme kapasitesinin nasıl ortaya çıkacağının üzerinde de yeteri kadar düşünülmediğini söylemek gerekiyor. Ö. Madra: Evet, bu son derece can alıcı bir konu. Herhalde sadece seçim öncesi değil ondan sonra da gündeme alınması gerekiyor. Ç. Keyder: Evet.