SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMANI

Transkript

1 Giriş Bir ülkenin en önemli kaynağı insandır. Toplumu oluşturan bireylerin ve dolayısıyla toplumun en büyük zenginliği ise sağlığıdır. Bireylerin ve toplumların sağlık hizmetine olan gereksinimi sonsuz olmasına karşın bu hizmetlere ayrılan kaynaklar kısıtlıdır. Ülkemizde insan sağlığını koruyacak ve geliştirecek çabaları, birçok ülkede olduğu gibi devlet göstermektedir. Anayasanın 56. maddesi sağlık ile ilgili şu hükümleri getirmektedir: BASİT KARMAŞIK 1 Giriş Herkes sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak onları denetleyerek yerine getirir (1982 Anayasası). BASİT KARMAŞIK 2 Süleyman Demirel Üniversitesi 1

2 Giriş Sağlık hizmetlerinin üretiminde devletin birinci derecede rol oynamasının nedenleri ise şöyle sıralanabilir: Sağlık hizmetlerinin üretilmesi, iyileştirilmesi, kişiler açısından önemli olduğu kadar toplumun bütünü açısından da önemlidir. Sağlık hizmetleri talebinin belirlenmesi; insanların bilgisizliği, gelir dağılımındaki eşitsizlik, sağlık hizmetleri kalitesi, vb. nedenlerle oldukça zordur. Devlet sağlık hizmetleri talebini elindeki bilgilerle daha doğru tahmin edebilir ve kaynakların daha verimli kullanılmasını sağlayabilir. Sağlık hizmetlerinde özel kesim girişimleri, sağlık hizmetlerine olan talebi karşılamaya yeterli değildir. BASİT Özel kesimde firmalar karlılık oranına göre hareket ettikleri için sağlık yatırımları KARMAŞIK belli bölgelerde yoğunlaşabilir. 3 Giriş Her ne kadar Devlet Sağlık Hizmetlerinin sunumunda etkin bir rol alsa da, hizmetlerin sunumundaki değişim, beraberinde hizmetlerin finansmanıyla ilgili değişimleri de getirmiştir. Çünkü Sağlık hizmetlerinin harcama düzeyi her ülkede genel enflasyon hızından çok daha yüksek bir artış göstermektedir. Bu artışın temel nedenleri ise şöyle sıralanabilir: Demografik Faktörler: Dünya nüfusu giderek yaşlanmaktadır. Epidemiyolojik Faktörler: Günümüzde, eskiden ölümle sonuçlanacak birçok vaka yaşatılmakta, ancak bu başarının mali bedeli yüksek olmaktadır. Teknolojik Gelişmeler: Genişleyen teknolojik olanaklar, sağlık hizmetlerinin finansmanında yükselişle sonuçlanmaktadır. BASİT İletişim ve Ulaşım Olanakları: Dünyanın bir ülkesinde görülen yeni bir buluş KARMAŞIK kısa sürede bütün ülkelere yayılmakta ve talepler hızla artmaktadır. 4 Süleyman Demirel Üniversitesi 2

3 Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Kavramı Sağlık hizmetlerinin finansmanı kavramı genel olarak; sağlık sektöründe finansal kaynakların harekete geçirilmesi ve kullanılmasını içermektedir. Sağlık sistemleri, hastalanmanın finansal riskine karşı güvence sağlamak için ödeyicileri geliştirmiştir. Özel ve kamu kuruluşu olabilen ödeyiciler, sağlık hizmetlerini finanse etmek için, güvence altına aldığı nüfustan doğrudan veya dolaylı olarak gelir toplamaktadır. Toplanan gelir ya doğrudan ödedikleri hizmet bedelini geri ödemek için hastalara (geri ödeme) ya da sundukları hizmetin karşılığı olarak hizmet sunuculara aktarılmaktadır. 5 Sağlık Hizmetleri Finansmanının Amaçları Tüm bireylerin sağlık hizmetlerine finansal açıdan ulaşabilmesi için sürdürülebilir kaynak yaratmak, sağlık hizmetleri finansmanın temel amacıdır. Herkese finansal koruma sağlarken adaleti gözetmek, kaynakları verimli bir şekilde kullanmak ve kaynak oluştururken insanların yoksullaşmasını engellemek gibi hedefleri bulunmalıdır. 6 Süleyman Demirel Üniversitesi 3

4 Sağlık Hizmetleri Finansmanının İşlevleri Sağlık hizmetlerinin finansmanında üç temel işlevi bulunmaktadır. Bunlar: 1) Gelir Toplama: Sağlık hizmetlerinin finansmanında gelir toplama; sağlık sisteminin çalışanlardan ve işverenlerden para toplama yöntemlerini gösteren bir fon oluşturma sürecidir. Kimin, hangi yöntemle ne kadar ödeme yapacağı; bu ödemelerin kimleri ve neleri kapsayacağı ve ödemeleri toplayacak kurumları içermektedir. 2) Fon Havuzlama: Bireysel düzeyde yer alan ve önceden hesaplanamayan büyük riskler çok sayıda birey üzerinde havuzlandığında önceden hesaplanabilir hale gelmektedir. Temel amaç; belirsiz sağlık ihtiyacının finansal riskinin paylaşılmasıdır. Ayrıca, fon havuzlama sağlık hizmetleri talebini destekleyip fon akışını garantilemektedir. Bu sayede belirsizlik azaltılmakta ve yeni yatırımlara yönelme teşvik edilmektedir. 3) Hizmet Sunucularına Ödeme Yapma: Toplanan gelirlerin üyelerin sağlık hizmetleri kullanımı karşılığında hizmet sunuculara aktarılması, sağlık finansmanında hizmet sunuculara ödeme yapma şeklinde özetlenebilir. 7 Sağlık Hizmetleri Finansmanının Tarihçesi 1.1) MÖ 2000 Hammurabi Kanunları 1.2) Ortaçağ Avrupası, Sendikalar 1.3) 1974 Singapur (ABD, Çin, G. Afrika) 2.1) 1883 OttoVan Bismarck (Almanya) İşçilerde Zorunlu Olarak Başlıyor 1930 Hastalık ve Analık Sigortası Kapsamı Genişletiliyor 2.2) 1920 Macaristan İlk Girişim 1938 Yeni Zelenda İlk Uygulayan 1948 İngiltere İlk Batı Ülkesi 2. Dünya Savaşı Sonrası Gelişiyor 1) Özel Nitelikli Finansmanın Gelişimi 1.1) Cepten Ödemeler 1.1.1) Doğrudan Ödeme 1.1.2) Kullanıcı Katkısı 1.1.3) İnformal Ödeme 1.2) Özel Sağlık Sigortacılığı 1.3) Tıbbi Tasarruf Hesapları 2) Kamu Nitelikli Finansmanın Gelişimi 2.1) Sosyal Sağlık Sigortaları 2.2) Vergilerle Finansman 8 Süleyman Demirel Üniversitesi 4

5 Türkiye de Sağlık Hizmetleri Finansmanının Tarihçesi Özel Nitelikli Finansman 13. YY Ahilik (Meslek Örgütleri) 15. YY Loncalar 17. YY Vakıflar 1921 Hastalık Sigortası (Maden) 1950 Hastalık ve Analık Sigortası (Genel) Kamu Nitelikli Finansman 1945 İşçi Sigortaları Kurumu (Bağımlı Çalışanların Bir Kısmı) 1949 Emekli Sandığı (Kamu Çalışanları) 1965 Sosyal Sigortalar Kurumu (Tüm Bağımlı Çalışanlar) 1971 Esnaf ve Sanatkarlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanunu 1985 Bağ Kur 1992 Yeşil Kart 2006 Genel Sağlık Sigortası 9 Sağlık Hizmetlerinin Finansman Yönteminin Belirlenmesi Bir ülkede sağlık hizmetlerinin finansman modelinin belirlenmesi, birçok farklı dinamiğin etki sahibi olduğu bir süreçtir. Bu süreçte göz önüne alınması gereken en temel kriterler şunlardır: Ülkenin Sosyo Ekonomik Gelişmişlik Düzeyi Mali Kapasite Uygulanabilirlik Verimlilik Hakkaniyet Talep/Kullanım ve Tüketici Davranışı Arz/Hizmet Sunumu ve Hizmet Sunucusu Davranışı 10 Süleyman Demirel Üniversitesi 5

6 Sağlık Hizmetlerinin Finansman Modelleri Sağlık Hizmetlerinin Kamu Ekonomisi Aracılığıyla Finansmanı Sağlık Hizmetlerinin Piyasa Ekonomisi Aracılığıyla Finansmanı Bismarck Modeli (Prim) Beveridge Modeli (Vergi) Cepten Ödeme Özel Sigorta Karma Model 11 Sağlık Hizmetlerinin Finansmanını Değerlendirme Ölçütleri Sağlık Hizmetlerine Ulaşabilirlik: Yeterli sağlık hizmetlerini, ödenebilir bir fiyatla, tüm nüfusun hizmetine sunmak anlamına gelmektedir. İki farklı kapsamı bir arada bulundurmaktadır. Yeterli sağlık hizmeti sunmak ve bu hizmetleri ödenebilir bir fiyatla tüm nüfusa sağlamaktır. Tüm nüfusa sağlık güvencesi sağlamanın en önemli özelliği, tüm bireylerin toplam sağlık harcamalarının finansmanını paylaşmasıdır. Sağlık Hizmetlerinin Sunumunda Adalet: Dikey ve yatay olmak üzere iki tür adalet kavramından söz edilebilir. Dikey adalet, farklı ödeme gücüne sahip bireylerin farklı miktarlarda; yatay adalet, aynı ödeme gücüne sahip bireylerin aynı miktarda katkı yapmasını öngörmektedir. 12 Süleyman Demirel Üniversitesi 6

7 Sağlık Hizmetlerinin Finansmanını Değerlendirme Ölçütleri Sağlık Hizmetlerinin Sunumunda Verimlilik Sağlık finansmanında verimlilik; sağlık hizmetinin olası en düşük maliyetle sağlanması, kaynakların farklı sağlık hizmetleri arasında uygun bir şekilde dağıtılmasını esas almalıdır. Sağlık Hizmetlerinin Sunumunda Sürdürülebilirlik Sağlık finansmanda gelir oluşturma sürecini, mevcut finansman seviyelerinin sürdürülebilirliğini ve gelirin arttırılmasını etkileyen pek çok değişken mevcuttur. Ekonomik yapı, siyasal kurumlar, ülkedeki politik kararlar sürdürülebilirliği etkileyen önemli değişkenlerdir 13 Türkiye de Sağlık Hizmetlerinin Finansman Sisteminin Gelişimi 19 Şubat 2005 tarihinde Türkiye Sağlık Sisteminin en önemli reformlarından biri gerçekleştirilmiştir. Üniversite hastaneleri, Savunma Bakanlığı ve belediye hastaneleri dışında, tüm kamu sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığına devredilmiştir. SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri ile sağlık hizmet sunumu ile sağlık finansmanı ayrılmıştır. SSK eczaneleri kapatılarak, SSK lıların özel eczanelerden ilaç alabilmesinin önü açılmıştır. Bu gelişmelerin devamı niteliğinde 2006 yılı Mayıs ayında sağlık reformunun en önemli adımlarından biri olarak, 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu yürürlüğe girmiş ve mevcut sosyal güvenlik kuruluşları (SSK, BAĞ KUR ve Emekli Sandığı) birleştirilmiştir. Hemen akabinde 2006 yılı Haziran ayında vatandaşa farklı şartlarda sunulan sağlık hizmetlerini ortak bir standarda kavuşturmak için GSS sistemi kurulmuştur yılı Eylül ayında sağlık finansmanında çok önemli bir adım daha atılmıştır. SGK da ilaç harcaması takip sistemi kurulmuş ve MEDULA sistemi başlatılmıştır. MEDULA; MED (ikal) ULA(k) sözcüklerinin birleşmesinden oluşmuş, GSS ile hizmet sunucuları arasında fatura bilgisini elektronik olarak toplamak ve geri ödemesini gerçekleştirmek için oluşturulmuş bütünleşik sistemin adıdır. 14 Süleyman Demirel Üniversitesi 7

8 Türkiye de Sağlık Hizmetlerinin Finansman Sisteminin Gelişimi Sağlık reformunun önemli bir adımı olarak 2007 yılı Mayıs ayında devredilen emekli sandığı mensupları gibi devredilen SSK ve devredilen BAĞ KUR mensuplarının da SGK ile sözleşmeli üniversite hastanelerine ve sözleşmeli özel sağlık tesislerine doğrudan müracaat edebilmesi imkânı sağlanmıştır. Reformun eksik ayaklarının tamamlanabilmesi için 2008 yılı Ağustos ayında yeşil kart ve genel bütçeli kuruluşlar kapsamında yer alan kişilerin sağlık harcamalarının SGK ya devrinin 3 yıl içinde tamamlanması hükme bağlanmıştır yılı Ekim ayından itibaren daha önce bir kaç kez ertelenen GSS uygulaması başlatılmış, SSK, BAĞ KUR ve Emekli Sandığı birleştirilmiştir yılı Ocak ayında devlet memurları, 2012 yılı Ocak ayında ise yeşil kart programı, GSS kapsamına alınmıştır. Yaşanan gelişmeler neticesinde, SGK'nınsağlık harcamaları 2002 yılıyla karşılaştırıldığında 2013 yılında 5,2 kat civarında artmıştır. 15 (YILLARA GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI) yılları arası sağlık harcamaları nominal olarak %350 reel olarak ise %61 artmıştır. 16 Süleyman Demirel Üniversitesi 8

9 (KİŞİ BAŞI SAĞLIK HARCAMALARI) döneminde kişi başı sağlık harcamaları nominal olarak %290, reel olarak %40 artmıştır. 17 Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında Yapılan Harcamaların Sınıflandırılması Finansmanı Sağlayanlara Göre Sağlık Harcamaları A) Kamu Sağlık Harcamaları Sosyal Güvenlik Kurumlarının Sağlık Harcamaları Merkezi Yönetim Birimlerinin Sağlık Harcamaları Yerel Yönetimler ve Diğer Kamu Kurumlarının Sağlık Harcamaları B) Özel Sektör Sağlık Harcamaları Cepten Yapılan Sağlık Harcamaları Diğer Özel Sağlık Harcamaları 18 Süleyman Demirel Üniversitesi 9

10 (FİNANSMANI SAĞLAYANLARA GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI) 19 Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında Yapılan Harcamaların Sınıflandırılması Hizmet Sunucularına Göre Sağlık Hizmetleri Finansmanı Sağlık Bakanlığına Yapılan Sağlık Harcamaları Üniversite Sağlık Tesislerine Yapılan Sağlık Harcamaları Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Yapılan Sağlık Harcamaları Serbest Eczanelerden Temin Edilen İlaç Harcamaları Diğer Sağlık Hizmetlerine Yapılan Sağlık Harcamaları 20 Süleyman Demirel Üniversitesi 10

11 (HİZMET SUNUCULARINA GÖRE ) 21 Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında Yapılan Harcamaların Sınıflandırılması Fonksiyonlarına Göre Sağlık Hizmetleri Finansmanı Halk Sağlığı ve Aile Hekimliği Hizmetlerine Yapılan Harcamalar 112 Acil Sağlık Hizmetlerine Yapılan Harcamalar Hastane Hizmetlerine Yapılan Harcamalar Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetlerine Yapılan Harcamalar Perakende İlaç Hizmetlerine Yapılan Harcamalar Sağlık Yönetimine Yapılan Harcamalar Diğer Sağlık Hizmetlerine Yapılan Harcamalar 22 Süleyman Demirel Üniversitesi 11

12 (FONKSİYONLARINA GÖRE ) 23 Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında Yapılan Harcamaların Sınıflandırılması Niteliğine Göre Sağlık Hizmetleri Finansmanı A) Cari Sağlık Harcamaları Personel Harcamaları Hizmet Alım Harcamaları İlaç Harcamaları Tıbbî Malzeme Harcamaları Tıbbî Tetkik Harcamaları Yönetim Harcamaları Kanuni Yükümlülükler Diğer Cari Sağlık Harcamaları Sınıflandırılamayan Cari Harcamalar B) Sağlık Yatırım Harcamaları Sağlık Yapıları İçin Yapılan Harcamalar Sağlık Donanımı İçin Yapılan Harcamalar Onarım İçin Yapılan Sağlık Harcamaları Ambulans Alım Harcamaları Diğer Sağlık Yatırım Harcamaları 24 Süleyman Demirel Üniversitesi 12

13 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI) 2002 yılına göre 2013 yılında sağlık harcamaları toplamda 3,5 kat, cari sağlık harcamaları 3,3 kat ve yatırım sağlık harcamaları ise 9,6 kat artmıştır. Bu dönemde cari sağlık harcamalarında yaşanan gelişmelerin yanında sağlık yatırımlarında da hem kamu hem de özel sektörde çok önemli gelişmeler yaşanmıştır. 25 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI PERSONEL HARCAMALARI) 26 Süleyman Demirel Üniversitesi 13

14 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI PERSONEL SAYILARI) Personel Sayısının Değişimi Sağlık Personeli Uzman Hekim Pratisyen Hekim Asistan Hekim Diş Hekimi Eczacı Hemşire Ebe Diğer SağlıkPersoneli Diğer Personel Toplam Personel Sayısı yılında 367 bin civarında olan Türkiye sağlık personeli sayısı 2013 yılında %65 artış ile 607 bin civarına çıkarılmıştır. 27 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI PERSONEL HARCAMALARI) Personel Giderlerinin Hizmet Sunucularına Göre Gelişimi 28 Süleyman Demirel Üniversitesi 14

15 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI HİZMET ALIM HARCAMALARI) 29 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI İLAÇ HARCAMALARI) 30 Süleyman Demirel Üniversitesi 15

16 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI TIBBÎ MALZEME HARCAMALARI) 31 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI TIBBÎ TETKİK HARCAMALARI) 32 Süleyman Demirel Üniversitesi 16

17 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI YÖNETİM HARCAMALARI) 33 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI KANUNİ YÜKÜMLÜLÜKLER) 34 Süleyman Demirel Üniversitesi 17

18 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI DİĞER CARİ SAĞLIK HARCAMALARI) 35 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI SINIFLANDIRILAMAYAN CARİ HARCAMALAR) 36 Süleyman Demirel Üniversitesi 18

19 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI SAĞLIK YATIRIM HARCAMALARI) 37 (NİTELİĞİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI SAĞLIK YATIRIM HARCAMALARI) 38 Süleyman Demirel Üniversitesi 19

20 Sağlıkla İlgili Ekonomik Göstergelerdeki Gelişmeler 39 Sağlıkla İlgili Ekonomik Göstergelerdeki Gelişmeler 40 Süleyman Demirel Üniversitesi 20

21 Sağlığın Finansmanında Sağlanan Gelişmeler Vatandaşların sağlık sigortalarıyla özel hastanelerden hizmet alması sağlanmıştır. Acil ve yoğun bakım tedavileri tüm hastanelerde ücretsiz hale getirilmiştir. Yoksul vatandaşların, kamu sağlık hizmetlerinden bütünüyle faydalanabilmesi sağlanmıştır. İlaçta Referans Fiyat Sistemi uygulamasına geçilmiştir. Sağlık Bakanlığı hastaneleri genel işletmecilik ilkeleri doğrultusunda yönetilmeye başlanmıştır. Ekonomi koordinasyon kurulu ile sağlık finansmanı ile ilgili birimler arasında uyum ve koordinasyon tesis edilmiştir. Sağlık hizmetlerinin finansmanında Global Bütçe Modeli geliştirilmiştir. 18 yaşın altındaki tüm nüfusun ve eğitim görenlerin GSS kapsamına alınması sağlanmıştır. Sağlık hizmeti alabilmesi için prim ödeme süresi 30 güne indirilmiştir. İlaçta global bütçe uygulamasına geçilmiştir. 41 Değerlendirme ve Sonuç döneminde yürütülen Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı ile Türkiye sağlık sistemi finansman yapısından, hizmet anlayışına, vatandaşın beklentisinden, personel davranışlarına, ayrılan kaynak miktarından, finansal sürdürülebilirliğe kadar oldukça farklı bir yere gelmiştir. Bu program ile sağlık alanında Türkiye'de önemli bir dönüşüm yaşanmıştır. 42 Süleyman Demirel Üniversitesi 21