DEMİNERALİZE KEMİK TOZUNUN KEMİK İYİLEŞMESİ ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİN DENEYSEL OLARAK İNCELENMESİ

Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 2, Sayı 2, 1999 DEMİNERALİZE KEMİK TOZUNUN KEMİK İYİLEŞMESİ ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİN DENEYSEL OLARAK İNCELENMESİ Dr. Dt. H. Önder ÇILBIR*, Doç. Dr. İnci KARACA**, Uzm. Dr. Bizden SABUNCUOĞLU,*** Prof. Dr. Canan AKBAY*** ÖZET Amaç: insan demineralize kemik tozunun heterolog bir modelde çeneler bölgesinde oluşturulan kemik defektlerine uygulanmasının kemik iyileşmesi üzerinde oluşturdukları etkilerinin histopatolojik yönden incelenmesi bu çalışmanın amacını oluşturmaktadır. Materyal ve Metod: Çalışmada 21 adet tavşanın sağ alt çenelerinde ikişer adet standart kemik defekti oluşturuldu ve defektlerden birine demineralize kemik tozu uygulanırken diğer defekt normal iyileşmeye bırakılarak kontrol olarak değerlendirildi. Denekler 1., 2. ve 4. haftaların sonunda öldürülerek elde edilen örnekler ışık mikroskobunda incelendi. Bulgular: Endokondral kemikleşmenin izlendiği demineralize kemik tozu uygulanan gruptaki örneklerin tüm inceleme dönemlerinde kontrol örneklerine göre daha ileri düzeyde bir kemik iyileşmesi gösterdiği ve materyalin doku tarafından iyi tolere edildiği saptanmıştır. Sonuç; Demineralize kemik tozunun, bir kemik grefti kullanımı gerektiren defektlerde yaralanılabilecek uygun bir materyal olduğu ve bu modelin, klinik kullanımdan önce materyalin osteorejeneratif kapasitesinin denenebileceği uygun bir sistem olduğu sonucuna varılmıştır. SUMMARY Purpose: The aim of this study was to evaluate the biological performance of human demineralized bone powder in a clinically relevant xenogenic model. Material and Method: Two standard osseos defects were created at the right mandibles of 21 New Zealand White male rabbits. One of the two defects was filled with demineralized bone powder while the remaining was left empty as a control. Animals were sacrified at 1., 2. and 4 week postoperative intervais ofr histopathological examination Results: Demineralized bone powder application promoted bone regeneration more rapidly than the control group and showed endochondral ossification. Conclusion: Demineralized bone powder is a convenient biomaterial tor rapid osseos regeneration and the used xenogenic model is a suitable system for the assessment of the capacity of bone regeneration of demineralized bone powder before clinical use. Key Words: Demineralized bone powder, xenogenic model, bone regeneration Anahtar Kelimeler: Demineralize kemik tozu, heterolog model, kemik iyileşmesi GİRİŞ Malformasyon, enfeksiyon, travma veya onkolojik bir rezeksiyon sebebiyle oluşan oral ve maksillofasiyal bölgedeki kemik defektlerinin yapısal ve fonksiyonel rekonsfrüksiyon problemi henüz tatmin edici bir şekilde çözümlenememiş olup modern cerrahinin en zor uğraşlarından biri olarak karşımıza çıkmaktadır. 19,20 Kemiğin içinde veya kenarında bulunan ve yeni kemikle dolması gereken bölgeler olarak tanımlanan kemik defektleri kemik dokusunun kendini rejenere etme ve yeniden şekillendirme özelliğiyle iyileşmekle birlikte, bu mekanizmanın yetersiz kaldığı konjenital veya travmaya bağlı olarak ortaya çıkan deformitelerin ve kemik patolojilerinin cerrahi eksizyonu sebebiyle meydana gelen geniş kemik defektlerinin tedavisinde, yeni kontür sağlanması ve kemik iyileşmesinin desteklenmesi amacıyla kemik greftleri veya kemik yerine geçen materyallerin kullanımı gerekmektedir. 1,2 Bu konuda yapılan yoğun çalışmaların sonu- * Serbest Hekim ** G.Ü. Dişhek. Fak, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D. *** AÜ. Tıp Fak. Histoloji, Embriyoloji A.B.D. cu olarak günümüze dek birçok kemik greft materyali klinik ve laboratuar aşamalarında denenmiş ve bir bölümü rutin uygulamaya konulmuştur. Kemik doku uygulamalarında kullanılacak üstün özellikler içeren greft materyalleri üzerindeki arayışlar sürerken, demineralizasyon sırasında antijenik özelliklerinin de elimine edildiği ve ideal biyomateryallerde olması beklenen özelliklerin çoğunu taşıdıkları düşüncesi ile demineralize kemik greftleri birçok çalışmaya konu olmuştur. 4,6,9,17,19,23 Demineralize kemik greftleri ile yapılan klinik çalışmalar incelendiğinde bu materyalin osteoindüksiyonu stimüle etmek amacıyla periodontal defektlerin onarılmasında, mandibular augmentasyonda, kraniofasiyal ve alveolar yarıkların tedavisinde ve diğer birçok dental ve ortopedik uygulamalarda başarıyla kullanıldığı görül mektedir. 3,4,18,23 Demineralize kemik greftleriyle yapılan deneysel çalışmalar, bu materyalin kemik doku uygulamalarında osteojenik aktivasyonunun yüksek ol- 117

C.Ü. DİŞHEKİMLİGİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 2 duğunu ve osteogenezisi hızlandırdığını göstermektedir. 4,6,18,21 Hosny ve arkadaşları 11 allojenik demineralize kemik greftinin osteoindüktif etkisini rhesus maymunlarında inceledikleri çalışmada, demineralize kemik tozunun insanlarda da kemik oluşumunu indükleyecek bir kemik greft materyali olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Rabie ve arkadaşları 19 tavşan parietal kemiğinde oluşturulan kemik defektlerine endokondral otojen kemik grefti, demineralize kemik ve her ikisinin kombinasyonunu ayrı ayrı implante etmişler, tüm gruplardaki kemik iyileşmesinin kıkırdak varlığı ara safhasıyla gerçekleştiğini, iki materyalin kombine olduğu grupta kemik iyileşmesinin anlamlı olarak daha fazla gözlendiğini ve demineralize kemik tozunun hem alıcı yatağın hem de kemik greftinin osteoindüksiyonunu artırdığını belirtmişlerdir. Özellikle geniş kemik defektlerinin onarılması amacıyla kapsamlı bir şekilde denenen demineralize kemik greftleri ile allojenik hayvan modellerinde başarılı sonuçlar alınırken, 11,19 insan demineralize kemik greftlerinin osteojenik potansiyelinin heterelog modellerde incelendiği çalışmaların oldukça sınırlı olduğu görülmektedir. 4,15 Marinak ve arkadaşları 15 insan demineralize kemik greftlerinin osteoindüktif etkisini heterolog bir modelin heterotopik bir bölgesinde incelemek üzere yaptıkları çalışmada, kemik greftterini ratlara subkutan olarak uygulamışlar ve bu sistemde yeni kemik oluşumunun seyrek olduğunu belirtmişlerdir. Bu araştırmacılar, insan demineralize kemiğinin heterolog uygulamalarında indüklenen kemik miktarının düşük olmasının, klinik kullanım öncesinde osteojenik potansiyelin belirlenmesinde bu model sisteminin kullanımını kısıtlayacağını ileri sürmüşlerdir. Zhang ve arkadaşları, 23 demineralize kemiğin heterolog hayvan modellerinde tür kısıtlılığı sebebiyle nadir kullanıldığını belirterek bu kısıtlılığı gidermek için fareler üzerinde çalışmışlardır. Muskular ve subkutan greft uygulamaları bu hayvanlardaki yeni kemik indüksiyonunun, allojenik hayvan modellerinde gözlenen endokondral kemik oluşumu yoluyla gerçekleştiğini göstermiştir. Çalışmada heterolog model olarak bu hayvanların kullanılmasının, tür kısıtlılığına bağlı minimal yeni kemik oluşumu probleminin üstesinden geldiği ve demineralize kemik greftlerinin kalitesinin klinik kullanımdan önce belirlenmesi için uygun bir yol olduğu vurgulanmıştır. Chesmel ve arkadaşları 4 otojen kemik greftinin ve dört değişik formdaki insan demineralize kemiğinin kemik iyileşmesi üzerine etkilerini incele- mek amacıyla ratlarda oluşturulan kranial defektlere otogreft, demineralize rat kemiği ve 4 değişik formdaki insan demineralize kemiğini uygulamışlar ve rat demineralize kemiğinin ve insan demineralize kemik türlerinin otojen greft ile benzer oranlarda yeni kemik yapımı oluşturduğunu bildirmişlerdir. İnsan demineralize kemik tozunun heterolog bir modelde çeneler bölgesinde oluşturulan kemik defektlerine uygulanmasının kemik iyileşmesi üzerinde oluşturdukları etkilerinin histopatolojik yönden incelenmesi bu çalışmanın amacını oluşturmaktadır. MATERYAL VE METOD Bu araştırmada, deney hayvanı olarak 3 aylık, 2000-2500 gram ağırlığında 21 adet erkek Yeni' Zelanda tavşanı, kemik greft materyalleri olarak demineralize insan kemik tozu (Demineralized Bone, Biodynamics International GmbH, Wetterkreuz 19 a, D-91058 Erlangen, Germany), greft materyalinin uygulama yeri olarak deneklerin sağ alt çenelerinin korpus bölgesi seçildi. Bu bölgede her hayvanda 2 adet olmak üzere 21 tavşanda toplam 42 defekt açılması planlandı. işlemler sırasında denekler intramuskuler (İM) olarak 0.5 ml xylazin {Rompun %2, Bayer Türk Kimya San. Tic. Ltd. Şti.) ve 1 ml ketamin HCI (Ketalar, 50mg/mt, Eczacıbaşı ilaç San. ve Tic. A.Ş.) ile anesteziye edildi. Deneklerin anestezileri sağlandıktan sonra cerrahi prensipler altında mandibulanın alt kenarına yakın 2 cm'lik yatay bir insizyon yapıldı. Açığa çıkarılan kemik üzerinde 3mm çapında cerrahi ront frez kullanılarak serum fizyolojik perfüzyonu altında sağ alt çenelerde korpus mandibulanın bazise yakın kısmında 0.5 cm aralıklı olacak şekilde 2 adet standart kemik defekti oluşturuldu. Defekt bölgeleri doku debrislerini ve olası yabancı cisimleri uzaklaştırmak için yıkanıp kanama kontrolü yapıldı. Defektlerin birine materyal uygulanırken diğer defekt kontrol amacıyla boş bırakıldı. Çalışma bölgesinde son kontroller yapıldıktan sonra kas ve cilt altı dokular 4/0 poliglaktin 910 sütur ile, cilt ise 4/0 ipek sütur materyali ile primer olarak kapatıldı. Cerrahi sonrası deneklere olası postoperatif enfeksiyona karşı 0.5 ml/kg penisilin-g prokain (Pronapen,300000 IU, Pfizer İlaçları A.Ş.) intramuskuler olarak tek doz uygulandı. Postoperatif dönemde ayrı kafeslerde rutin diyet uygulaması yapılan denekler 1., 2. ve 4. haftaların sonunda rastgele seçimle 7'şer adet olmak üzere yüksek dozda İM tiyopentai sodyum (Pentothal Sodium 1 gr, Abbott Lab. A.Ş.) enjeksiyonu ile öldürüldü. Deney bölgesi olan mandibula çıkarıldı. 118

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2. SAYI: 2 Etrafındaki tüm yumuşak dokular uzaklaştırıldıktan sonra defektlerin bulunduğu kısımlar, çevrelerinde sağlıklı kemik doku bölümü bırakılacak şekilde uygun aletlerle ayrılarak %10'luk formaldehit solüsyonunda tespit edildi. Akar suda formaldehitten kurtarıldıktan sonra De Castro sıvısı (Absolü alkol 300 ml, kloral hidrat 50 mg, saf su 670 mi, %70'lik nitrik asit 30 mi) içinde günlük yumuşama kontrolü ile dekalsifiye edildi. Dereceli alkol seviyelerinden geçirilerek ksilende şeffaflaştırman örnekler parafine gömüldü. Parafin bloklardan Leitz mikrotom ile 6_m kalınlığında kesitler alınarak Hematoksilen- Eozin (H.E.) boyası ile boyandı. Elde edilen preparatlar, ışık mikroskobunda incelenerek Zeiss Axioscop fotomikroskobunda fotoğraflandı. Histopatolojik incelemelerde kullanılan materyal biyouyumluluk kriteri, yeni kemik oluşturma potansiyeli ve rezorbe olabilme durumu yönünden değerlendirildi. BULGULAR Tüm deney hayvanlarının cerrahi işlemleri iyi tolere ettiği ve intra veya postoperatif ölüm olmadığı gözlendi. Herhangi bir postoperatif komplikasyon veya beslenme problemi görülmedi. Çalışmanın 1., 2. ve 4. haftalarda yapılan histopatolojik incelemeleri, kontrol grubu ve demineralize kemik grubu olmak üzere 2 grupta değerlendirildi. Kontrol Grubu 1.Hafta: Defekt bölgesinde, açılan.kavite geniş bir alanda gözlenirken periferden osteoid doku yapımının başladığı görüldü. Bu dokuyla birlikte bağ dokusunun da, içerdiği kan damarları, kollajen lifleri ve başta fibroblastlar olmak üzere hücreleriyle birlikte kavitenin içine doğru girmekte olduğu görüldü (Resim1). Kemik trabekülleri çevresinde osteoblastik aktivite izlendi. de osteoid doku yapımı izlendi (Resim 2). Kavitenin halen tamamen doldurulmadığı ve osteoblastik aktivitenin devam ettiği görüldü. Resim 2: 2. haftada kontrol grubunda defekt bölgesinin kenarlarında yoğun bağ dokusu (BD) zemininde osteoid doku (OS) yapımının devam ettiği görülmektedir (H.E.,x50). 4.Hafta: Defekt bölgesinde kanlanmadaki artış dikkat çekiciydi. Bol kan damarlarının yanı sıra oluşan yeni kemik trabekülleri ve trabeküller çevresinde osteoblastlar görüldü (Resim 3). Bazı alanlarda kollajen lifler ve fibroblastlar daha yoğun izlendi. Resim: 3: 4. haftada kontrol "grubunda bol kan damarları(kd) oluşan yeni kemik trabekülleri (kt) ve osteoblastlar (ok) izlenmektedir (H.E.,x50). Demineralize Kemik Grubu 1.Hafta: Defekt alanında kanlanmada artış ve endokondral kemikleşmenin başladığı saptandı. Kıkırdak dokusu ve bol osteoklast içeren bu alanda yer yer materyal gözlendi (Resim 4). Resim 1: haftada kontrol grubuna ait kavite alanında (K) osteoid doku (OS) gelişimi, çevresinde bağ dokusu (BD) izlenmektedir (H.E.,x50). 2.Hafta: Defekt bölgesinde 1. haftaya göre daha geniş bir alanda yoğun bağ dokusu zeminin- 119 Resim4: 1. hartada demineralize kemik grubunda defekt alanında kanlanmada artış, kıkırdak dokusunda kondrositler (ko), ve demineralize kemik materyali (D), izlenmektedir (H.E.,x100).

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 2 2.Hafta: Defekt alanında yeni oluşan kemik dokusu ile aralarında bol kan damarları içeren bağ dokusu izlendi. Osteoklastik aktivitenin devam ettiği görüldü (Resim 5). Resim 5: 2. narada demıneralıze kemikgrubunda defekt alanında oluşan yeni kemik trabekülleri (kt), aralarında bağ dokusu (BD) izlenmektedir (H.E.,x100). 4.Hafta: Defekt alanının yeni kemik trabekülleri ve aralarında gelişmiş myeloid doku ile onarıldığı gözlendi (Resim 6). Osteoblastik aktivitenin yer yer devam ettiği görüldü. Resim 6: 4. haftada demineralize kemik grubunda defekt alanında yeni kemik trabekülieri (kt), ve myeioid doku (MD) izlenmektedir (H.E., x50), Demineralize kemik grubunda her üç inceleme döneminde kontrol grubuyla karşılaştırıldığında kemik iyileşmesi bulguları demineralize kemik grubunda daha iyi bulundu. TARTIŞMA Son yıllarda yapılan çalışmalar doğal kaynaklı greft materyallerinin önemli dezavantajları olan immünolojik reaksiyonlar oluşturma ve viral patojenlerin transferi problemlerini elimine etmek için geliştirilen bazı özel yöntemlerle heterogreft veya allogreft formunda semisentetik greft materyalleri elde edilmesi üzerinde yoğunlaşmıştık. Bu gelişmeler doğrultusunda demineralizasyon işleminin kemik morfogenetik proteinlerini açığa çıkarması ile yüksek osteoindüktif özellikler kazandığı belirtilen demineralize kemik grefti birçok çalışmaya konu olmuştur. 4,6,8,9,17-19,23 Bireyin yaşam süresi boyunca kendiliğinden iyileşmeyen en küçük kemik içi yara olarak tanımlanan kritik boyut defektinin iyileşmesi büyük bir problem olup, bu tip kemik defektlerinin optimal bir osseöz iyileşme sağlaması hedefi ile deneysel çalışmalara gerek duyulmaktadır. 1,4,18,21 Deneysel koşullarda hayvan türleri, yaş, anatomik lokasyon, defektin unikortikal veya bikortikal olması, periostun mevcudiyeti ve defektin stabilitesi kemik onarımının kalitesini ve miktarını etkilemektedir. 1 Bu bilgiler göz önüne alınarak bu araştırmada elde edilebilme ve barındırma şartlarının uygunluğu ve çeneler bölgesinin bu tür uygulamalara elverişli bir hayvan olması gibi nedenlerin yanısıra özellikle kemirgenlerin primatlardan (insan ve maymun) daha üstün osteojenik potansiyeli olmasından dolayı 2,10 deney hayvanı olarak tavşanlar üzerinde çalışılmasına karar verilmiştir. Literatür incelemesinde, kemik greftlerinin osteojenik potansiyelinin genç alıcılarda yaşlılara göre daha güçlü olduğunun bildirilmesi 12,13 sebebiyle tüm deneklerin 3 aylık olmasına dikkat edilerek yaş farklılığının kemik oluşumu üzerinde göstereceği değişiklikler elimine edilmiştir. Bu tür çalışmalar incelendiğinde, deneysel defektlerin oluşturulduğu kemiklerin çoğunlukla kranial kemikler 4,10,18 ve mandibula 3,20 olduğu görülmektedir. Bu çalışmada oral ve maksillofasiyal cerrahi girişimlere daha iyi bir rehber olacağı düşüncesiyle, uygulamaların çeneler bölgesinde yapılması uygun görülmüştür. Bu çalışmada oluşturulan kemik defektlerinin tüm gruplarda unikortikal olmasına, tüm deneklerde kemik defektlerinin hazırlanması sırasında periostun korunmasına ve deneysel olarak oluşturulan defektlerin stabil olmasına özen gösterilerek standardizasyon sağlanmış ve bu faktörlerden doğacak kemik oluşumu üzerindeki etkileşimler ortadan kaldırılmıştır. Tavşanlarda deneysel olarak oluşturulan kraniofasiyal defektler hızlı iyileşme gösterdiklerinden dolayı 16 bu çalışmanın 4 haftada bitirilmesi uygun görülmüştür. Çalışmada kullanılan materyallerin etkinliklerinin kemik iyileşmesinin erken dönemlerinde karşılaştırılması amacı ile ara dönemler olarak 1. ve 2. haftalar seçilmiştir. Bu çalışmada kullanılan kemik greft materyali ile yapılan birçok çalışmada bu materyale karşı gelişen inflamatuar cevabın çok az olduğu veya hiç olmadığı belirtilmektedir. 4,15 Yapılan histopatolojik incelemelerde kullanılan materyale karşı herhangi bir inflamatuar veya yabancı cisim reaksiyonunun oluşmadığı ve materyalin tümünün doku ile çok iyi uyum gösterdiği bu çalışmanın sonuçları bu bulguları destekler niteliktedir. Hızlı osteoindüktif aktivite gösteren mater- 120

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 2 yallerde rezorbsiyonun yavaş olması istenilen bir özellik olmayıp; bu materyallerin yeni kemik oluşumunu etkili bir şekilde artırarak kısa sürede yerini yeni kemiğe bırakması kraniofasiyal augmentasyon cerrahisine belirgin bir yarar sağlamaktadi. 14,22 Bu araştırmada 4 haftalık çalışma döneminin sonunda demineralize kemik uygulanan kavitelerin incelenmesinde materyalin benzer çalışmalardaki bulgularla uyumluluk gösterecek şekilde 4,6 kısmen rezorbe olduğu, ancak bazı örneklerde halen bulunduğu izlenmiştir. Allojenik demineralize kemik greftleriyle yapılan çalışmalarda 4,6 ve insan demineralize kemik matriksinin heterolog modellerde uygulandığı araştırmalarda 4 8. haftada materyalde kısmi rezorbsiyon olduğu bildirilmektedir. Kontrol grubu defektlerinin değerlendirilmesinde, her üç inceleme döneminde de 1. haftadan 4. haftaya doğru kemik iyileşmesinde olumlu bir gelişme sürdüğü, kanlanmanın gittikçe arttığı ve 4. haftanın sonunda osteoblastik aktivitenin devam ettiği saptanmıştır. Demineralize kemik grubunun kemik iyileşmesi yönünden incelenmesinde 1. haftada kıkırdak ara safhasının yer aldığı saptanmıştır. Demineralize kemik greftlerinin intramembranöz kemik defektlerinde incelendiği birçok çalışmada 7,-14. günler arasında kıkırdak matriks ve kondrositlerin bulunduğu belirtilmektedir. 18,19,21 Bu çalışmada da defektlerin açıldığı mandibula bölgeleri intramembranöz ossifikasyonla gelişmiş olup bu defektlerde izlenen kemik iyileşmesi bulguları, 1. hafta itibarıyla bu literatür verileriyle uyum göstermektedir. 2. haftada bu bulgunun izlenmemesi, kıkırdak formasyonunu takiben birkaç gün içerisinde kemik oluşumunun başladığını bildiren çalışmalara paralellik göstermektedir. 14,18,19,4 Haftanın sonunda defekt alanının yeni kemik trabekülleriyle ve myeloid doku ile onarıldığının saptanması ve bu materyalin uygulandığı kavitelerin kontrol grubuna göre daha üstün bir iyileşme göstermesi bulguları literatüre uymaktadır. 7,21 KAYNAKLAR 1. AABOE M, PINHOLT ME, HJ0RTING-HANSEN E: Healing of Experimentally Created Defects: A Review. Br J Oral Maxillofac Surg 33: 312, 1995 2. BERNARD GW: Healing and Repair of Osseous De fects. Dent Clin North Am 35(3): 469, 1991 3. BLOCK MS, KENT JN, ARDOIN RC, DAVENPORT W; Mandibular Augmentation in Dogs With Hydroxylapatite Combined With Demineralized Bone. J Oral Maxillofac Surg 45: 414, 1987 4. CHESMEL KD, BRANGER J, VVERTHEIM H, SCAR- BOROUGH N: Healing Response to Various Forms of Human Demineralized Bone Matrix in Athymic Rat Cranial Defects. J Oral Maxiliofac Surg 56: 857, 1998 5. CONSTANTINO PD, FRIEDMAN CD; Soft Tissue Augmentation and Replacement in the Head and Neck. Otolaryngol Clin North Am 27(1): 1, 1994 6. DUPOIRIEUX L, COSTES V. JAMMET P, SOUYRIS F: Experimental Study on Demineralized Bone Matrix (DBM) and Coral as Bone Graft Substitutes in Maxillofacial Surgery. Int J Oral Maxiilofac Surg 23: 395, 1994 7. GEPSTEIN R. WEISS RE, SABA K. HALLEL T: Bridging Large Defects in Bone by Demineralized Bone Matrix in the Form of a Powder. J Bone Joint Surg 69(7): 984, 1987 8. HARAKAS NK: Demineralized Bone-Matrix-lnduced Osteogenesis. Clin Orthop 188: 239, 1984 9. HELM GA. SHEEHAN JM. SHEEHAN JP. JANE JA, Dİ PIERRO CG. SIMMONS NE, GILLIES GT, KALLMES DF, SVVEENEY TM: Utilization of Type 1 Collagen Gel, Deminerali zed Bone Matrix, and Bone Morphogenetic Protein-2 to Enhance Autologous Bone Lumbar Spinal Fusion. J Neurosurg 86: 93, 1997 10. HETHERINGTON HE, HOLLINGER JO, MORRIS MR, PANJE WR: Onlay Bone Augmentation With an Osteoinductive Impiant. Ann Otol Rinol Laryngol 105: 568, 1996 11. HOSNY M, SHARAWY M: Osteoınduction in Rhesus Monkeys Using Demineralized Bone Powder Allografts. J Oral Maxillofac Surg 43: 837, 1985 12. HOSNY M, SHARAWY M: Osteoinduction in Young and Old Rats Using Demineralized Bone Powder Allografts. J Oral Maxillofac Surg 43: 925, 1 985 13. IRVING JT, LE BOLT SA. SCHNEİDER EL: Ectopic Bone Formation and Aging. Ciin Orthop 154: 249. 1981 14. LANE JM, SANDHU HS: Current Approaches to Experimental Bone Grafting. Orthop Clin North Am 18(2): 213, 1987 15. MARINAK KW, MELLONIG JT, TOWLE HJ: The Osteogenic Potential of Two Human Demineralized Bone Preparations Using a Xenogeneic Model. J Periodontot 60(1): 12, 1989 16. MUNDELL RD, MOONEY MP. SIEGEL Mi. LOŞ KEN A: Osseous Guided Tissue Regeneration Using a Colla gen Barrier Membrane. J Oral Maxillofac Surg 51: 1004, 1993 17. PINHOLT EM, SOLHEIM E, BANG G. SUDMANN E: Bone Induction by Composites of Bioresorbable Carriers and Demineralized Bone in Rats. J Oral Maxillofac Surg 60: 1300,1992 18. RABIE ABM, DENG YM. SAMMAN N, HÂGG U. The Effect of Demineralized Bone Matrix on the Healing of Intramembranous Bone Grafts in Rabbit Skull Defects. J Dent Res75(4): 1045. 1996 19. RABIE ABM. LIE KEN JIE RKP: Integration of Endochondral Bone Grafts in the Presence of Demineralized Bone Matrix. Int J Oral Maxillofac Surg 25: 311, 1996 20. REDONDO LM. CANTERA JMG. HERNÂNDEZ AV, PUERTA CV: Effect of Particulate Porous Hydroxyapatite on Osteoinduction of Demineralized Bone Autografts in Expenmental Reconstruction of the Rat Mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 24: 445, 1995 21. SOLHEIM E, PINHOLT EM, BANG G, SUDMANN E; Regeneration of Calvarial Defects by a Composite of Bioerodible Polyorthoester and Demineralized Bone in Rats. J Neu rosurg 76: 275, 1992 22. URİST MR. NILSSON O. RASMUSSEN J. HIROTA W, LOVELL T. SCHMALZREID T. FINERMAN GAM: Bone Re generation under the influence of a Bone Morphogenetic Prote in (BMP) Beta Tricalcium Phosphate (TCP) Composite in Skull Trephine Defects in Dogs. Clin Orthop 214: 295, 1987 23. ZHANG M, POWERS RM JR, VVOLFINBARGER L JR: A Ouantitative Assessment of Osteoinductivity of Human Demineralized Bone Matrix. J Periodontot 68: 1076, 1997 Yazışma Adresi: Dr. Dt. H. Önder Çılbır Olgunlar Sok. 24/12 Bakanlıklar 06640 ANKARA 0312 4173820 121