Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi 111 Kombine Spinal-Epidural Anestezi Yöntemi ile Gerçekleştirilen Alt Batın Operasyonlarından Sonra Tramadol ya da Morfinle Epidural Hasta Kontrollü Analjezi Comparison of Epidural Patient Controlled Analgesia with Tramadol Versus Morphine After Lower Abdominal Surgery Under Combined Spinal-Epidural Anesthesia Nur BAYKARA *, Fatih KARABEY**, Dilek ÖZDAMAR*, Kamil TOKER*** ÖZET Bu çalışmada kombine spinal epidural anestezi (KSE) ile gerçekleştirilen alt batın operasyonlarından sonra epidural hasta kontrollü analjezi yöntemiyle (epi-hka) uygulanan tramadol ve morfin postoperatif ağrı üzerine etkileri ve istenmeyen etkileri açısından karşılaştırıldılar. Alt batın cerrrahisi geçirecek, ASA I-II grubundan, tramadol (Grup T, n=15) ve morfin (Grup M, n=15) grubu olarak 2 ye ayrılmış 30 hasta çalışmaya alındı. Anestezi uygulaması bütün hastalarda KSE anestezi yöntemiyle yapıldı. Postoperatif 48 sa boyunca Grup T de tramadol, Grup M de morfinle, epi HKA yöntemi uygulandı. Ağrı değerlendirilmesi için postoperatif 3., 6., 12., 24. ve 48. saatlerde visuel analog scalası (VAS) uygulandı, kan basıncı, kalp hızı ve yan etkiler kaydedildi. İki gruptada çalışma süresince istirahat VAS skoru 3 hedefine ulaşıldı ve gruplar arasında VAS skorları açısından istatistiksel önemi olan fark yoktu. İstatistiksel önemlilik düzeyine ulaşmasa da yan etkiler Grup M de daha sık gözlendi. KSE ile gerçekleştirilen alt batın operasyonlarından sonra analjezi amacıyla epi-hka yöntemiyle tramadol uygulaması aynı yöntemle morfin uygulamasına iyi bir alternatif olabilir. Anahtar kelimeler: Hasta kontrollü analjezi: tramadol, morfin; epidural analjezi; kombine spinal epidural anestezi. SUMMARY The present study compared epidural patient controlled analgesia (ep-pca) tramadol with ep-pca morphine for postoperative analgesia and side effects after lower abdominal surgery under combined spinal-epidural anesthesia (CSE). A total of 30 patients, ASA 1-2, scheduled for lower abdominal surgery were randomly allocated to tramadol (Group T, n=15) or morphine (Group M, n=15) groups. CSE was performed for anesthesia in all patients. Group T received epidural tramadol and Group M received epidural morphine for the first 48 hours postoperatively by PCA. VAS scores, side effects, blood pressure, heart rate were recorded at 3, 6, 12 and 48 h after the end of surgery. VAS rest scores 3 could be achieved with either group and VAS scores were not different significantly between the two groups. Side effects were more frequent in Group M, even though the differences did not reach statistical significance. In conclusion; epi- PCA tramadol can be a good alternative to epi-pca morphine in the treatment of postoperative pain following lower abdominal surgery. Key words: Patient controlled analgesia:tramadol, morphine; epidural analgesia; combined spinal-epidural anesthesia C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (3):111 116, 2003 GİRİŞ Teknolojideki gelişmeler postoperatif ağrı tedavisini de etkilemiştir. Bir mikropressor kontrollü pompa kullanılarak uygulanan hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemleri, ilk olarak 1968 de Sechzer ve ark. * Yard. Doç Dr., Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD, Sopalı Çiftliği, Kocaeli ** Arş. Gör. Dr., Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD, Sopalı Çiftliği, Kocaeli *** Prof. Dr., Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD, Sopalı Çiftliği, Kocaeli 111

Kombine spinal-epidural anestezi... tarafından tarif edilmiştir (1). 1982 de Bennett ve arkadaşları tarafından ilk defa postoperatif hastalarda uygulanmış ve minumum sedatif etkiyle uygun analjezi durumu sağlayan bir metod olarak rapor edilmiştir (2). Konvensiyonel metodlara (aralıklı intramüsküler uygulama) göre daha az narkotik tüketimiyle daha iyi ağrı kontrolü sağladığı, hastanede kalma süresini kısalttığı, anksiyeteyi azalttığı, pulmoner fonksiyonlara olumlu etkide bulunduğu bildirilmiştir (3,4,5). Tramadol HCL 1970 den beri akut ve kronik ağrı tedavisinde kullanılan santral etkili bir analjeziktir (6,7). Analjezik etkisinde hem opioid hem de non-opioid mekanizmaların rol aldığı düşünülmektedir (6,7). Oral, intramüsküler, intravenöz, rektal ve epidural yollardan uygulanabilir. Bağımlılık yapma potansiyelinin düşük olması, solunum depresyonuna ve major organ toksisitesine neden olmaması gibi özellikleri nedeniyle uzun süreli analjezi sağlamak için de uygun bir ajan olarak görülmektedir (6). Bu nedenlerle intravenöz hasta kontrollü analjezi (iv-hka) yöntemiyle kullanılmış, her ne kadar bulantı kusma sıklığını artırsa da, postoperatif dönemde etkili analjezi sağlamıştır (8,9). Biz bu çalışmada KSE anestezi yöntemiyle gerçekleştirilen alt batın operasyonlarından sonra postoperatif epidural HKA ile uygulanan tramadolün ağrı, hemodinami üzerine etkilerini ve istenmeyen etkilerini morfinle karşılaştırmalı olarak incelemeyi amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul izni alındıktan sonra, alt batın cerrahisi geçirecek olan, ASA I-II sınıfından, 20-70 yaş arası 30 hasta çalışmaya dahil edildi. Kooperasyon kurulamayan, rejyonel anestezi için bir kontrendikasyonu olan, renal ya da hepatik yetmezliği olan, yöntemi kabul etmeyen, MAO inhibitörü kullanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalara operasyondan bir gün önce VAS cetveli ve HKA cihazı (Lifecare Infusor-4200, Abbott Laboratories, North Chicago, IL) tanıtıldı. Premedikasyon için 0,03 mg.kg -1 midazolam iv olarak uygulandı. Preoperatif olarak damar yolu açıldıktan sonra 10 ml.kg -1 laktatlı ringer solüsyonu verildi. Ameliyat odasına alınan hastalar monitorize edilerek EKG, indirek kan basıncı (KB) ve oksijen satürasyonu (SpO 2 ) takibine başlandı (Drager, PM 8040, Holland). Tüm hastalara anestezi yöntemi olarak KSE anestezi lateral dekubitis pozisyonunda L4-5 yada L3-4 aralığından aseptik koşullarda uygulandı (Combined spinal-epidural tray, Abbot, Irland). 18 G tuohy iğnesi ile girilerek direnç kaybı yöntemi ile epidural aralık bulundu. 25 G quincke uçlu spinal iğne ile epidural iğnenin içinden geçirilerek subaraknoid aralığa girildi. Beyin omurilik sıvısı (BOS) gelişi görüldükten sonra % 0.5 lik hiperbarik bupivakainden 2 ml (10 mg) uygulandı. Duyu blok seviyesi pin prick testiyle kontrol edilerek spinal blok T4-6 seviyesine geldiğinde operasyon başlatıldı. Operasyon esnasında 15 dakikalık aralarla duyu blok seviyesi kontrol edilip seviye iki bölge aşağı indiğinde % 0.25 lik bupivakainden 10 cc verildi. Gerekirse aynı dozda tekrarlandı. Hastalar; rasgele Tramadol Grubu (Gr T, n=15) ve Morfin Grubu (Gr M, n=15) olarak 15 er hastadan oluşan 2 gruba ayrıldılar ve Grup T ye operasyon esnasında fasya dikişine başlandığında epidural kataterden 10 cc serum fizyolojik içinde 50 mg tramadol yükleme dozu olarak yapıldı. Daha sonra içinde 4 mg /cc tramadol solüsyonu bulunan HKA cihazı epidural kataterden bağlandı. HKA cihazı 13 mg/ 3,3 cc bolus dozları, 20 dk. lık kilit süreleri sabit tutulmak üzere ve 4 saatlik limit 80 mg/ 20 cc olacak şekilde ayarlandı. Gr M ye yükleme dozu olarak 10 cc serum fizyolojik içinde 4 mg morfin yapıldı ve içinde 0,3 mg/cc morfin solüsyonu bulunan HKA cihazı epidural kataterden bağlandı. HKA cihazı 1 mg/ 3.3 cc bolus dozları, 20 dk. lık kilit süreleri sabit tutulmak üzere ve 4 saatlik limit 6 mg/ 20 cc olacak şekilde ayarlandı. Hastalar operasyondan sonra 1 sa kadar derlenme odasında tutuldular. Bu dönemde tüm hastalara yüz maskesiyle 4 L.dk -1 O 2 verildi, daha sonra cerrahi servislerde oda havasında takip edildiler. Postoperatif dönemde sürekli pulse oksimetre ile izlenen, saat başı solunum sayısı, solunum eforu takip edilen hastalarda solunum depresyonu SpO 2 <95 ya da solunum sayısı<10.dk -1 olarak tarif edildi. Hastalarda ağrı düzeyi VAS cetveli (0=hiç ağrı yok; 10=dayanılmaz ağrı) ile değerlendirildi. VAS değerlendirilmesi hasta istirahat ve hareket (hastalar öksürtüldükten sonra, dinamik VAS) halinde olmak üzere postoperatif 3, 6, 12, 24 ve 48. saatlerde yapıldı. Aynı gözlem periodlarında kan basıncı, kalp hızı değerleri kaydedildi. Postoperatif 48 sa boyunca gözlenen bulantı, kaşıntı, titreme gibi yan etkiler kaydedildi. İstatistik: İstatistiksel analizi için SPSS 9.0 bilgisayar programı kullanıldı. Postoperatif analjezi sonuçları Mc Nemar testi ile değerlendirildi. Yan etki 112

Baykara ve ark. sıklıklarının karşılaştırılması Fisher s exact testi ile yapıldı. Diğer parametrelerin istatistiksel analizinde Mann-Whitney U testi kullanıldı. 24 saatlik izlem sonucunda elde edilen değerlerin tramadol ve morfin grupları arasındaki karşılaştırılmasında ise tekrarlayan ölçümlerde varyans analizi testi kullanıldı. İstatistiksel önemlilik düzeyi p<0.05 olarak belirlendi. Sonuçlar ortalama±sd ile ifade edildiler. BULGULAR Hasta grupları demografik özellikler, cerrahi süre, total epidural bupivakain dozu açısından farklı değildi (p>0.05, Tablo 1). Her iki grupta da çalışma süresince tatmin edici istirahat VAS değerleri (VAS 3) sağlandı (Şekil 1). Dinamik VAS değerleri ortalaması çalışma süresince her iki grupta 4 ve altında idi. Gruplar arasında istirahat ve dinamik VAS değerleri açısından istatistiksel önemli fark oluşmadı (p>0.05, Şekil 1). Şekil 1: Grupların istirahat ve dinamik VAS değerleri Tablo 1. Demografik Özellikler Grup Grup T Grup M Yaş (yıl) 47.9 ± 12.6 48.2 ± 12.7 Cinsiyet (K/E) 10/5 10/5 Ağırlık (kg) 66.7 ± 6 66.6 ± 5.4 ASA (I/II) 11/4 12/3 Cerrahi süre (dk) 92.7±29.5 95.3±33.2 Cerrahi türü (n) TAH + BSO 6 7 Miyomektomi 4 3 Şekil 2: Hasta gruplarına ait sistolik ve diastolik kan basıncı değerleri İnguinal Herni 5 5 Epidural bupivakain dozu(mg) 32.5±12.1 30±10.5 Morfin grubunda epi-hka yöntemi ile kullanılan morfin miktarı 13.8 ± 10.2 mg, tramadol grubunda ise epi-hka yöntemi ile kullanılan tramadol miktarı 197.1 ± 54.5 mg olarak bulundu. Bu çalışma sonuçlarına göre tramadol / morfin eş analjezik doz oranı 14.3 /1 dur. Grupların preoperatif KB ve KAH değerleri benzerdi (p>0.05). Postoperatif dönemde KB açısından gruplar arasında anlamlı fark oluşmadı (p>0.05, Şekil 2). KAH, çalışma süresince genel olarak tramadol grubunda morfin grubuna göre daha yüksek seyretmekle beraber gruplar arasındaki fark, istatistiksel önemlilik düzeyine ulaşmadı (p>0.05, Şekil 3). Şekil 3: İki gruba ait ortalama kalp atım hızları Yan etkiler Tablo 2 de görülmektedir. Hiçbir hastada SpO 2 <95 ya da solunum sayısı<10.dk -1 olarak tarif edilen solunum depresyonu gözlenmedi. Morfin grubunda postoperatif dönemde 3 hastada kaşıntı, 4 113

Kombine spinal-epidural anestezi... hastada bulantı şikayeti gözlenirken, tramadol grubunda hiçbir hastanın kaşıntı ve bulantı şikayeti olmadı (NS). Bütün hastaların idrar kateteri olduğu için idrar retansiyonu değerlendirilemedi. Tablo 2: Postoperatif 48 sa süresince gözlenen yan etkiler (hasta sayısı, %) Grup T Grup M Solunum depresyonu - - Bulantı - 4 (26.6) Kusma - - Kaşıntı - 3 (20) TARTIŞMA Postoperatif ağrı kontrolü amacıyla kullanılan yöntemlerden birisi olan HKA yöntemleri gerek intravenöz gerekse epidural yoldan uygulandıklarında, genel olarak, hasta tatmini ve VAS skorları açısından başarılı bulunmuşlardır (4). Çeşitli HKA modları ve analjezik, lokal anestezik kombinasyonları postoperatif analjezi amacıyla denenmiştir (10,4,11,5). Bu amaçla tramadolün iv HKA yöntemiyle kullanımı araştırılmış ve başarılı postoperatif ağrı kontrolü sağlamasına karşın yüksek bulantı kusma oranlarına neden olduğu saptanmıştır (8). Epi-HKA uygulaması ile, iv HKA ye göre daha az opioid dozuyla daha iyi analjezi sağlandığı, daha az opioid yan etkisinin gözlendiği, hastanede kalış süresinin daha kısa olduğu bildirilmiştir (12,4). Bu nedenlerle biz bu çalışmada rejyonel anestezi sonrası epi-hka ile tramadol uygulamasını morfinle karşılaştırmalı olarak araştırdık. Çalışmamızda her iki grupta da tatmin edici postoperatif analjezi sağlandı. Her iki gruptada istirahat VAS değerleri 3, dinamik VAS değerleri ise 4 idi. Gruplar arasında VAS skorları açısından istatistiksel fark yoktu. Morfin grubunda 48 sa içinde toplam morfin tüketimi ortalaması 13.8 (10.2) mg, tramadol grubunda ise 197.1 (54.5) mg olarak bulundu. Eriksson-Mjöberg ve arkadaşları daha önce yaptıkları bir çalışmada genel anestezi altında histerektomi geçiren hastalara analjezi amacıyla postoperativ olarak epidural morfin (aralıklı bolus tekniğiyle) uygulamışlardır (13). Çalışmanın sonucuna göre, postoperativ 18 sa içindeki epidural morfin tüketimi (17.2±16mg) bizim çalışmamızda saptanan postoperativ 48 sa içindeki epidural morfin tüketiminden (13.8±10.2 mg) yüksektir. Üstelik Eriksson-Mjöberg ve arkadaşlarının çalışmasında operasyon öncesi preemptiv amaçla epidural mepivakain de verilmiştir. Çalışmamızda epidural morfin tüketiminin düşük bulunuşunda anestezi yöntemi olarak rejyonel anestezi yönteminin uygulanışının muhtemelen önemli etkisi vardır. Spinal anestezinin preemptif etkisi olduğu bilinmektedir (14,15). Preemptif spinal analjezi nedeniyle, spinal anestezi sonrası HKA de doz ihtiyaçları genellikle beklenenden düşük olmaktadır (16). Ayrıca spinal anestezinin sağladığı analjezi postoperatif birkaç sa kadar devam etmektedir. Spinal anestezi sırasında blok düzeyi düştüğünde uygulanan epidural bupivakaininde postoperativ analjezik ihtiyacının düşük oluşunda kuşkusuz payı vardır. Ancak epi-hka yöntemiyle analjezik tüketiminin diğer yöntemlere (gerek konvansiyonel gerekse iv-hka yöntemlerine göre) göre daha az olması da etkili bir faktördür (4). Bu çalışma sonuçlarına göre epidural tramadol / morfin eş analjezik doz oranı 14.3 /1 dir. HKA yöntemleri, gerekli analjezik ihtiyacını hasta belirlediği için analjezik ajanların eşdeğer dozlarını belirlemede ideal yöntem olarak kabul edilir (6). Ancak daha önce Chrubasik ve ark. nın (10) yaptığı bir çalışmada postoperatif analjezi amacıyla major cerrahi girişimlerden sonra morfin ve tramadol epidural infüzyon ve hasta kontrol (on demand) modlarının kombinasyonu şeklinde uygulanmış ve bu yöntemle morfinin tramadolden yaklaşık 30 kat daha fazla analjezik etkinliğe sahip olduğu bildirilmiştir. İki çalışma sonucunun bu kadar farklı oluşunu tam olarak açıklayamamakla beraber, bunda iki çalışma arasında farklı HKA modlarının kullanılmasının (bizim çalışmamızda sadece HKA, Chrubasik ve ark.nın çalışmasında HKA modu ve devamlı infüzyon modunun birlikte kullanılması) ve hasta popülasyonunun kısmen farklı oluşu (bizim çalışmamızda alt batın operasyonları Chrubasik ve ark. nın çalışmasında major batın operasyonları) operasyon için uygulanan anestezi tiplerinin farklı oluşu (bizim çalışmamızda rejyonel anestezi Chrubasik ve arkadaşlarının çalışmasında genel anestezi) rol oynamış olabilir. Morfin grubunda 3 hastada kaşıntı, 4 hastada bulantı gözlenirken tramadol grubunda 15 hastanın hiçbirinde bu yan etkiler izlenmedi. Daha önce yapılan bir çalışmada Baraka ve ark. (17) genel anestezi altında gerçekleştirilen major abdominal cerrahi girişimlerin hastaları iki gruba ayırarak bir grup hastaya 114

Baykara ve ark. postoperatif analjezi amacıyla epidural morfin (4 mg) diğer gruba epidural tramadol (100 mg) vermişlerdir. İki grup hastada 24 sa boyunca izlenen VAS skorları benzeşirken morfin grubunda tramadol grubuna göre daha çok hastada bulantı, kusma, kaşıntı gözlemişlerdir. Ancak bizim çalışmamızda olduğu gibi iki grup arasında yan etki sıklığı açısından gözlenen fark istatistiksel önemlilik düzeyine ulaşmamıştır. Bunda gerek bizim gerekse Baraka ve ark. nın çalışmasındaki hasta sayılarının az oluşunun payı olabilir. Tramadol ve morfin grupları bizim çalışmamızda 15 er, Baraka ve ark nın çalışmasında 10 ar hasta içeriyordu. Epidural yoldan uygulanan tramadolün bulantı-kusmaya neden oluşu dozla ilişkili görünmektedir. Delilkan ve ark nın (18) yaptığı bir çalışmada abdominal cerrahi sonrası hastalar 3 gruba ayrılmış. 1. gruba 100 mg tramadol, 2. gruba 50 mg tramadol, 3. gruba ise % 0.25 lik bupivakain verilmiştir. En iyi postoperatif analjezi 100 mg tramadolle sağlanmakla birlikte postoperatif dönemde bulantı, kusma insidansı da diğer iki gruba göre (50 mg tramadol ve % 0.25 lik bupivakain grupları) yüksek bulunmuştur (18). Bizim çalışmamızda epidural yükleme dozunun düşük oluşu, tramadol grubunda bulantı-kusma gözlenmemesine neden olmuş olabilir. İki grup hastada da postoperatif dönemde solunum depresyonu gözlenmedi. Postoperatif dönemde solunum depresyonununu solunum sayısı ve SpO 2 takipleriyle araştırdık. Epidural/intratekal opioid alan hastalarda en iyi solunum monitorizasyonunun hangisi olduğu konusu henüz tartışmalıdır. CO 2 cevap eğrisinde depresyon saptanması solunum depresyonu için genel olarak duyarlı bir indeks olarak kabul edilir, ancak eğrinin oluşturulması zaman alıcı ve hasta kooperasyonunu gerektiren bir işlemdir (19). PaCO 2, alveoler hipoventilasyonun temel göstergesi olarak kabul edilmiştir. Halbuki vücuttaki O 2 rezervi sınırlıdır ve O 2 almayan hastalarda hipoksemi PaCO 2 deki yükselmeden önce ortaya çıkar. O 2 desteği alan hastalarda ise alveoler O 2 konsantrasyonundaki göreceli artış nedeniyle PaCO 2 daki yükselme hipoksemiden önce ortaya çıkabilir (17). Epidural opioidlerin neden olduğu solunum depresyonu ani olarak değil, yavaş olarak gelişir ve öncesinde sıklıkla bulantı, kusma, sedasyon gözlenir. Bu nedenle sıkı hemşire takibi, solunum sayısının takibi, solunum eforunun izlenmesi, sedasyon varlığının araştırılması epidural opioid uygulamalarından sonra en iyi solunum monitorizasyon yöntemi olarak kabul edilmiştir (20). Görevli sağlık personelinin eğitimi ile yaşlı ya da organ disfonksiyonu olmayan hastalara epidural opioidler servislerde de verilebilmektedirler (21). Bizim çalışmamızda hastalar erken postoperatif dönem dışında O 2 almadılar. Solunum monitorizasyonu solunum sayısı takibi, SpO 2 takibi ve hemşire izlemi ile yapıldı. İki grup hastada da solunum sayısı<10.dk -1 ya da SpO 2 <95 ile saptanan solunum depresyonu gözlenmedi. Daha önceki çalışmalarda epidural morfinle klinik önemi olan solunum depresyonu % 0.1-0.4 oranında tarif edilmiştir (22,23). Ancak epidural tramadol uygulamalarıyla solunum depresyonu gözlenmemiştir (17,18). Bunda iki ajanın farklı etki mekanizmalarının rol aldığı düşünülür. Güçlü bir mu ve kappa reseptör agonisti olan morfinin aksine tramadol bütün opioid reseptörleri için zayıf bir agonisttir. Mu reseptörleri için bir miktar seçicilik gösterir. Tramadolün etki mekanizmasında non opioid mekanizmaların (noradrenalin uptake inhibisyonu ve serotonin sekresyonunun uyarılması) önemli rolü vardır (7,24). Bu iki transmitter medulla spinalisteki inen yollarda yer almaktadır. Hemodinamik açıdan iki grup arasında anlamlı fark gözlenmedi. Kalp hızı çalışma süresince tramadol grubunda genel olarak morfin grubuna göre daha yüksek seyretse de gruplar arasındaki fark istatistiksel önemlilik düzeyine ulaşmadı. Sonuç olarak rejyonel anestezi ile gerçekleştirilen alt batın operasyonlarından sonra tramadolle ep- HKA uygulaması ile alt batın operasyonlarından sonra morfinle olduğu kadar tatmin edici analjezi sağlanabilmektedir. 50 mg tramadol yükleme dozuyla erken dönemde etkili analjezi sağlanabilmekte ve istatistiksel önemlilik düzeyine ulaşmasa da yan etki sıklığı morfin grubuna göre daha nadir izlenmektedir. KAYNAKLAR 1. Sechzer PH. Objective measurement of pain. Anesthesiology 1968; 29: 209-10. 2. Benneth RL, Batenhorst RL, Bivins BA, et all: Patient contolled analgesia: a new concept of postoperative pain relief. Ann Surg 1982; 195:700-5 3. Boulanger A, Choiniere M, et all. Comparison between patient-controlled analgesia and intramuscular meperidine after thoracotomy. Can J Anaesth 1993; 40:409-15. 115

Kombine spinal-epidural anestezi... 4. Lebovits AH, Zenetos P, O Neill DK, et all. Satisfaction with epidural and intravenous patient-controlled analgesia. Pain Medicine 2001; 2:280-6. 5. Thomas V, Heath M, Rose D, Flory P. Phychological characteristics and the effectiveness of patientcontrolled analgesia. Br J Anaesth 1995; 74:271-6. 6. 6.) Lee CR, McTavish D, Sorkin EM. Tramadol. A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in acute and chronic pain states. Drugs 1993; 46:313-40. 7. Lehmann KA. Tramadol in acute pain. Drugs 1997; 53:25-33. 8. Pang WW, Mok MS, Lin CH, Yang TF, Huang MH. Comparison of patient controlled analgesia (PCA) with tramadol versus morphine. Can J Anesth 1999;46:1030-5. 9. Pang WW, Mok MS, Huang S, Hung CP, Huang MH. Intraoperative loading attenuates nausea and vomiting of tramadol patient-controlled analgesia. Can J Anesth 2000;47:968-73. 10. Chrubasik J, Warth L, Wust H, Zindler M. Analgesic potency of epidural tramadol after abdominal surgery. Pain 1987;154: Suppl. 4A. 11. Lubenow TR, Tanck EN, Hopkins EM, McCarthy RJ, Ivankovich AD. Comparison of patient assisted epidural analgesia with continuous infusion epidural analgesia for postoperative patients. Reg Anesth 1994;19:206-11. 12. Cousins MJ, Mather LE. Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 1984;61:276-310. 13. Eriksson Mjöberg M, Svensson JO, Almkvist O, Ölund A, Gustafsson LL. Extradural morphine gives better pain relief than patient controlled i.v. morphine after hysterectomy. Br J Anaesth 1997;78:10-6. 15. Katz J, Kavanagh BP, Sandler AN. Preemptive analgesia: Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain. Anesthesiology 1992;77:339-45. 16. Bridenbaugh PO, Greene NM, Brull SJ. Spinal neural blockade. In: Causins MJ, Bridenbaugh PO, editors: Neural blockade. 3 rd. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p: 234. 17. Baraka A, Jabbour S, Ghabash M, Nader A, Khoury G, Sibai A. A comparison of epidural tramadol and epidural morphine for postoperative analgesia. Can J Anaesth 1993; 40:308-13. 18. Delilkan AE, Vijayan R. Epidural tramadol for postoperative pain relief. Anaesthesia 1993;48:328-31. 19. Kafer ER, Brown J, Scott D, et all. Biophasic depression of ventilatory response to CO 2 following epidural morphine. Anesthesiology 1983;58:418-22. 20. Ready LB, Loper KA, Nessly M, Wild L. Postoperative morphine is safe on surgical wards. Anesthesiology 1991;75 :452-6. 21. Ready LB, Oden R, Chadwick HS, et al. Development of an anesthesiology based postoperative pain management service. Anesthesiology 1988;68:100-5. 22. Rawal N, Schott U, Dahlstrom B, et al. Influence of naloxone infusion on analgesia and respiratory depression following epidural morphine. Anesthesiology 1986;64:194-201. 23. Rawal N, Arner S, Gustafsson LL, Allvin R. Present state of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden. A nationwide follow-up survey. Br J Anaesth 1987;59:791-9. 24. Raffa RB, Friderichs E, Reimann W, et all. Complementary and synergistic antinociceptive interaction between the enantiomers of tramadol.j Pharmacol Exp Ther 1993;260:275-85. 14. Dahl JB, Kehlet H. The value of pre-emptive analgesia in the treatment of post-operative pain. Br J Anaesth 1993;70:44-9. Yazışma adresi : Dr.Nur Baykara, Tubitak loj:4a, Gebze, Kocaeli 116