Kronik Otitis Media Cerrahisinde Otoendoskopi

OTOSKOP 2000; 1: 5-11 PROSPEKTÝF KLÝNÝK ÇALIÞMA Kronik Otitis Media Cerrahisinde Otoendoskopi Doç. Dr. O. Nuri ÖZGÝRGÝN, Op. Dr. Tuncay ÖZÇELÝK, Op. Dr. Barkýn GÜRCAN, Op. Dr. Alp K. PERÇÝN, Op. Dr. Murat AKÞÝT ÖZET Kolesteatomun cerrahi tedavisinde rezidüel hastalýðý minimale indirgemek maksadý ile bugüne dek birçok yöntem öne sürülmüþtür. Temelde açýk ve kapalý teknikler arasýnda tartýþmalar sürerken kolesteatomun sýk saklandýðý fasial reses ve sinüs timpani gibi alanlarýn deðerlendirilmesine yönelik bazý araçlarda tanýmlanmýþtýr. Son yýllarda orta kulak cerrahisinde kullanýmý güncelleþen endoskoplar rezidüel kolesteatomun kontrolünda en etkin araç olmaya adaydýr. Özellikle açýlý endoskoplarýn orta kulak cerrahisi sýrasýnda kullanýmý ile fasial reses ve timpanik sinüs gibi alanlara hakim olmakla kalmayýp, bu maksada uygun enstrumentasyon ile, saptanan patolojinin de uzaklaþtýrýlmasý mümkün olmaktadýr. Bunun yanýsýra kulak zarýnýn ve özellikle retraksiyon poþlarýnýn deðerlendirilmesi maksadý ile ve kapalý teknik timpanoplastiyi takiben mastoidin deðerlendirilmesi için de kullanýmý yaygýndýr. Kolesteatom nedeni ile timpanoplasti sýrasýnda farklý açýlarda endoskop kullandýðýmýz 50 olgunun 7 sinde, operasyon mikroskobu ile saptayamadýðýmýz kolesteatom matriksinin endoskoplarýn kullanýmý ile tespit edilerek temizlenmesi, rezidüel patolojinin kontrolü açýsýndan çok anlamlý bulunmuþtur. Anahtar Kelimeler Kronik otit Cerrahi Otoendoskopi Key Words Chronic otitis Surgery Otoendoscopy KBB Departmaný Bayýndýr Týp Merkezi ANKARA Otoendoscopic procedures in choronic otitis media surgery The discussion on minimizing the residual disease after tympanoplasty is still continuing. While the debate on closed and open techniques is going on several instruments have been defined to gain access to the areas difficult to reach, such as sinus tympani and facial recess. The telescopes have the potential of being the most effective instruments to control the residual cholesteatoma. Angled telescopes will enable the otologic surgeon to identify the residual cholesteatoma and remove it by using special instruments designed for this purpose. Detailed evaluation of the tympanic membrane and retraction pockets and also the mastoid following intact canal wall tympanoplasties are also enabled by using endoscopes. We have detected residual diasease in 7 cases operated for cholesteatoma which the operation microscope has showed no evidence of disease. This proves the superiority of endoscopes on removing the residual disease. G R Endoskopik yöntemlerin KBB cerrahisine katýlýmý özellikle fonksiyonel cerrahinin geliþmesinde olumlu etkenlerden birisidir. 1970 li yýllarda endoskopik yöntemlerin paranazal sinüs cerrahisinde uygulanmaya baþlamasý ile çok taraftar bulmuþ ve süratle yaygýnlaþmýþtýr. Artýk bu konuda konvansiyonel yöntemler hemen hemen terkedilmiþ durumdadýr. 1987 yýlýnda video sistemi ile birlikte endoskopik yöntemlerin kullanýlmasý otolojik ve otonörolojik cerrahide de yeni bir çýðýr açmýþtýr. Rezidüel kolesteatom geliþimi timpanoplastinin deðiþmeyen problemlerinden birisidir. 2 aþamalý timpanoplastilerde olgularýn 1/3 ünde rezidiüel kolesteatom geliþtiði belirtilmiþtir. Rezidüel kolesteatomun önlenmesine yönelik çeþitli giriþimlerde bulunulmuþtur ve bunlarýn baþýnda optik sistemlerin geliþtirilmesi gelir. BT ve MRI gibi görüntüleme yöntemleri kemik yapýlarýn ardýnda doku hacimlerini göstermekte ancak bunlarýn ne yapýda olduðu ve 3. boyutlarý genellikle anlaþýlamamaktadýr. Makalenin geli tarihi: 02.12.1998 Yay na kabul tarihi: 29.09.1999 5

ÖZGÝRGÝN ON, ÖZÇELÝK T, GÜRCAN B, PERÇÝN AK, AKÞÝT M. Resim 1. Otoskop ve endoskop ile yapýlan kulak zarý muayenesi. Endsokop, otoskopi veya otomikroskopiye kýyasla daha detaylý bilgi vermektedir. Jansen geliþtirmiþ olduðu 0.6 mm kalýnlýðýndaki fiberoptik endoskopu tuba yolu ile orta kulaða kadar ulaþtýrmakta ve preoperatif deðerlendirmede yararlanmaktadýr. Operasyon amacý ile fiberoptik endoskoplarýn kullanýlmasý imkânsýzdýr. Ayrýca bu tip endoskoplarýn tuba östaki kanalý ile orta kulaða ulaþtýrýlabilmesi her hastada kolay olmamakta, cam elyafýnýnýn kýrýlmasý da bir baþka sorun oluþturmaktadýr. Son zamanlarda kohlear implantasyon cerrahisinde kohlear kanalda implantýn yerleþtirilmesine engel olabilecek solid yapýlar fiberoptik endoskoplarla deðerlendirilip lazer vasýtasý ile de elimine edilebilmektedir. 1,2 Buna karþýlýk rijid endoskoplar da çoklukla peroperatuar olmak üzere transtimpanik veya trans mastoid kullanýlabilmektedir. Rijid endoskoplarý diagnostik amaçla transtimpanik olarak da kullanmak mümkündür. Böylelikle orta kulak anatomik strüktürlerinin deðerlendirilmesi mümkün olduðu gibi perilenf fistüllerinin tanýsýnda da kullanýlabilir. Orta kulaðýn endoskop ile deðerlendirilmesine yönelik 3 yol vardýr: 3 1. Dýþ kulak yolu ile. Kulak zarýndaki perforasyon aracýlýðý ile dýþ kulak yolundan sokulan endoskopun orta kulaða yönlendirilmesidir. 2. Timpanotomi posterior penceresi vasýtasýyla mastoidektomi kavitesinden sokulan endoskopun orta kulaða yönlendirilmesidir. 3. Burundan sokulan ince fiberoptik endoskopun nazofarenks kanalý ile ve tuba östaki yolu ile orta kulaða yönlendirilmesidir. ENDOSKOP VASITASI LE OTOSKOP Dýþ kulak yolunun lümeni kulak zarýnýn alanýna oranla daha dardýr. Bu nedenle dýþ kulak yolunun eðimli kýsýmlar ardýndaki zar kýsmýnýn görülmesini engeller. Ancak endoskoplar kullanýlarak bu sorun giderilebilir. Ayrýca teleskop lensi ile kulak zarý arasýndaki mesafesinin azalmasý timpan membran üzerindeki detaylarýn daha iyi görülmesine fýrsat verecektir. Kulak zarýnýn ardýndaki patolojinin reflesini deðerlendirmek te daha kolay olacaktýr. Retraksiyon ceplerinin normal otoskopik muayene ile görülmeyen diplerinin görünümüne fýrsat verecektir. Anterior timpanomeatal açýya hâkimiyet endoskop vasýtasý ile kolaydýr. Ayrýca bazý radikal kavitelerin gözlenmesinde ve postoperatif takipte önemli avantajlar saðlar (Resim 1). TRANST MPAN K ENDOSKOP Otomikroskopik muayenenin en önemli sýnýrlamasý retrotimpanik, attik, protimpanik boþluklar gibi reseslerin deðerlendirilememesidir. Özellikle açýlý endoskoplarýn bu gibi köþeleri görme olanaðý vardýr. Otomikroskopik muayene ile sýnýrlarý saptanamayan retraksiyon poþlarý otolog için daima potansiyel tehlike olmuþtur. Açýlý endoskoplarýn kullanýma sunulmasý ile poþlarýn diplerini 6

KRONÝK OTÝTÝS MEDÝA CERRAHÝSÝNDE OTOENDOSKOPÝ Kulak zarýnýn intakt olduðu olgularda parasentez iþlemi yapýlarak endoskop sokulduðunda parasentez kenarlarýnda geliþecek kanama iþlemi zorlaþtýrabilir, bu nedenle parasentez iþleminin lazer vasýtasý ile yapýlmasý önerilmektedir. 8 TRANSMASTO D ENDOSKOP Resim 2. 70 derece 6 cm rigid oto-endoskop görmek ve dolayýsýyla daha doðru cerrahi endikasyon koymak imkaný da doðmuþtur. 4 Muayene maksatlý sýklýkla kullanýlan endoskoplar 0 ve 30 derecelik olanlardýr (Resim 2). Dýþ kulak yolunun geniþliðine göre 2.7 veya 4 mm lik endoskoplar kullanýlabilir. Buna karþýlýk Karhuketo ve ark. 5 orta kulak yapýlarýnýn deðerlendirilmesinde 0 derece teleskoplarýn mikroskoptan üstünlüðü olmadýðýný, uygun açýlarýn 30 ve 90 derece olduðunu vurgulamýþlardýr. Transtimpanik endoskopi özellikle retraksiyon ceplerinin deðerlendirilmesinde, inkudostapedial eklemin gözlenmesinde, tuba östaki osseöz parçasýnýn deðerlendirilmesinde kullanýlýr. Ayrýca perilenf fistüllerinin tanýnmasýnda diagnostik maksatla kullanýlabilir. Perilenf fistüllerinin tanýnmasýnda lokal anestezi sýzýntýlarýnýn sorun oluþturmasý nedeni ile transtimpanik endoskoplarýn açýlarýndan da yararlanýlarak fistüllü alanýn bulunmasý daha kolay olabilir 6. Fiberoptik endoskoplarýn transtubal yolla uygulanmasý ile de fistül varlýðýnýn ve lokalizasyonunun saptanabileceði belirtilmektedir. 7 ORTA KULAK ENDOSKOP S SIRASINDA KAR ILAB LECEK SORUNLAR Kanama kontrolü zorluk gösterebilir. Endoskopun dýþ kulak yoluna temasý halinde lens kirlenebilir, özellikle 70 derecelik teleskop kullanýrken derinlik hissi kaybolabileceðinden iþlem sýrasýnda kemikçik zinciri hasar görebilir. Endoskopik ikinci seans eksplorasyonda transmastoid endoskopinin geçerliliði bugün tartýþýlmaya baþlanmýþtýr. Özellikle rekürren ve rezidüel kolesteatomun saptanmasýnda yalancý negatif sonuç verebilir. Retroaurikuler alandan yapýlacak küçük bir insizyon ve buradan endoskopun sokularak mastoidin deðerlendirilmesi her zaman kolay deðildir. Endoskopun sýk kirlenmesi, kanama problemi iþlemi zorlaþtýrabilir. Ayrýca posterior timpanotomi her vakada orta kulaðýn tamamýnýn gözlenmesine izin vermeyeceði gibi, her olguda da yeterince geniþ olmayabilir. Transmastoid endoskopi de en rahat kullanýlacak endoskoplar 14 cm 1.7 mm 30 derecelik endoskoplardýr. Son zamanlarda geliþtirilen endoskopik teknikler özellikle sinüs timpani ve fasial reses yerleþimli kolesteatomun tamamen temizlenmesine olanak vermiþtir. Özellikle 70 derecelik teleskoplarýn kullanýlmasý ile ve uygun cerrahi enstrümanlar ile kolesteatomun, matriksi ile birlikte temizlenmesi mümkündür. Söz konusu uygulama deneyim gerektirmekle birlikte kolesteatomun tam eradikasyonunda günümüzün en etkin yöntemidir. Ýki zamanlý kolesteatom cerrahisinde BT ikinci operasyonun yerini alamaz. Kolesteatomun spesifik bir radyo densitesi olmamasý nedeni ile kolesteatomun ayýrýcý tanýsýný BT ile yapmak mümkün deðildir. Ancak kemik erozyonunun varlýðý bir iþaret olmakla birlikte kemik erozyonunun bir önceki cerrahiden mi kaynaklandýðý yoksa reziduel veya rekürren kolesteatomun sonucu mu olduðunu anlamak mümkün deðildir. Erozyonun görülmüþ olmasý yapýlacak ikinci cerrahinin fonksiyonel sonuçlarý açýsýndan zamanýn geçmekte olduðunu gösterir. Oto endoskopik yöntemlerin 2. seansýn yerini alabilacaði konusu artýk tartýþmalýdýr. Özellikle geniþ posterior timpanotomili olgularda bu mümkün olabilir. Avantajý günübirlik yöntem olarak uygulanabilmesidir. Endoskop lensinin çok sýk kirlenmesi önemli bir dezavantajdýr. 7

ÖZGÝRGÝN ON, ÖZÇELÝK T, GÜRCAN B, PERÇÝN AK, AKÞÝT M. Resim 4. Kolesteatom matriksinin temizlenmesi maksadý ile kullanýlan Thomassin dissektör. Resim 3. 70 derecelik teleskop ile fasial reses ve sinüs timpaninin görünümü Küçük kavite, aditus ve posterior timpanotomi açýklýðýný örten bað dokusunun varlýðý yeterince deðerlendirmeye engeldir. Ayrýca ameliyat sýrasýnda lateral sinüsü örten kemik duvar açýlmýþ ise sýnýrlý bir cilt insizyonundan endoskopun geçiþi sýrasýnda sinüsü zedelememeye dikkat etmek gerekir. Mc Kennan 9, Youssef ve Poe 10 ikinci seans mastoidektomi yerine transmastoid endoskopi uyguladýklarý hastalarýnda yalancý negatif sonuç almadýklarýný ifade etmiþlerdir. TRANS STAK ENDOSKOP Mikrofiberoptik endoskoplarýn veya anjiofiberskoplarýn kullanýmý ile mümkün olur. Bunlarýn çaplarý 0.5, 0.7, 0.8, 1, 1.2 ve 1.4 mm dir. Hastalarýn deðerlendirilmesi genel anestezi gerektirebilir. Ýþlem öncesinde endoskoplarýn geçeceði yolun vazokonstriktör uygulamaya tabi tutulmasý gerekir. Timpanoplasti planlanan kronik otitis medialý olgularda tuba östaki fonksiyonlarý büyük önem taþýr. Tubanýn özellikle mukosilier fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesi gerekir. Nazal yolla nazofarenkse sokulan rigid endoskoplar vasýtasý ile orta kulaða damlatýlan floressein gibi bo- Resim 5. Sinüs timpaniyi dolduran kolesteatom ve endsokopi yardýmý ile çýkarýlmasý 8

KRONÝK OTÝTÝS MEDÝA CERRAHÝSÝNDE OTOENDOSKOPÝ yalarýn tuba aðzýndan geliþi ve akým hýzý yorumlanabilir. 11 Endoskoplarýn pontoserebellar alanda da kullanýmý son günlerde popüler olmaktadýr. Operasyon mikroskopunun görüþ alanýnýn sýnýrlý olmasý pontoserebellar köþede bulunan önemli oluþumlara sadece 2 boyutlu ulaþýma imkân vermesi endoskoplarýn bu alanda da kullanýmýný indüklemiþtir. Endoskoplarýn bu alanda operasyon mikroskopuna olan üstünlüðü, bakýþ açýsýnýn geniþ olmasý pontoserebellar açýya farklý açýlarda yaklaþým imkaný saðlamasýdýr. 12 PEROPERATUAR OTOENDOSKOP END - KASYONLARI Kolesteatom cerrahisinde: - Saðladýðý bakýþ açýsý ile, primer cerrahinin sonunda kolesteatom kesesi veya matriksinin eradikasyonunu saðlayabilmek için önemlidir. Posterior epitimpanumun izlenebilmesi için yeterli aydýnlatmayý saðlayan mükemmel bir yaklaþým aracýdýr. - Ýntakt kanal wall tekniðinin uygulandýðý vakalarda retroaurikuler küçük bir insizyon ile minik reziduel kolesteatomlarýn saptanabilmesini saðlar. Kemik ik zinciri rekonstruksiyonu uygulanan olgular n kontrol : - Özellikle stapes suprastrüktürünün bulunmadýðý olgularda operasyonun sonunda timpanotomi posterior penceresine yönlendirilen 30 derecelik endoskopla uygulanan protezin bütünlüðünün kontrolu saðlanýr. 13 ORTA KULA IN ENDOSKOP K ANATOM S Sin s timpani: Timpanik sinüsün orifisinin aksý dýþ kulak yolu aksýna dik yerleþimlidir. Dolayýsý ile operasyon mikroskopu ile görülemez. Yalnýzca 70 derecelik teleskopla görülmesi mümkündür. Orifisi eliptik biçimdedir üstünde pontikulum, altýnda ise subikulum mevcuttur. Sinüs timpaninin derinliði 2.5-9.5 mm arasýnda deðiþiklik gösterir (Resim 3). Anterior timpanik bo luk: Mastoidektomi ve attikotomi posterior yapýldýktan sonra bu yolla teleskopun yerleþtirilmesi tüm anterior epitimpanik alanýn görülmesini mümkün kýlar. 14 OLGULAR ve Y NTEM Çalýþmamýz kronik otitis media nedeni ile ameliyat olan olgularý içermektedir. Storz firmasýna ait 2.7 mm ve 4 mm çaplý endoskoplar kronik otitis media cerrahisi sýrasýnda peroperatif olarak kullanmýþtýr. Özellikle orta kulaðý etkileyen patolojinin temizlenmesi sýrasýnda fasial reses ve sinüs timpani gibi ulaþýlmasý güç alanlarýn deðerlendirilmesi amacý ile 30 ve 70 dereceli teleskoplarý tercih etmekteyiz. Görüntü bir video kamera vasýtasý ile monitörize edilmekte ve dolayýsý ile zoom sistemi vasýtasý ile amplifiye edilerek detaylar hakkýnda bilgi sahibi olunabilmektedir. Orta kulak cerrahisi sýrasýnda özellikle kolesteatomlu olgularda timpanotomi posterior yaparak bakýþ açýsý dahilindeki tüm patolojiyi temizledikten sonra rekonstruksiyon öncesinde eksplorasyon amacý ile endoskopi uygulamaktayýz. 0 derecelik teleskop kullanarak orta kulaðýn geneline ve tuba östaki timpanik orifisine, 30 derecelik teleskopla posterior epitimpanum, stapes çevresi ve kýsmen fasial resese ve sinüs timpaniye, 70 derecelik teleskop ile ise fasial rese ve sinüs timpaninin tamamýna hakim olmaktayýz. Ýzlenebilen kolesteatom kalýntýlarý uygun enstrumentasyonla temizlenebilmektedir (Resim 4). BULGULAR Kolesteatomlu kronik otitis media nedeniyle timpanoplasti uyguladýðýmýz olgulardan 50 sinde otoendoskopiden yararlanýlmýþtýr. 11 olguda nüks nedeni ile operasyon gerçekleþtirilmiþtir. Bu hastalarýn týbbi özgeçmiþleri ve detaylý klinik muayenesi ile kolesteatomun 4 olguda rekürren, 7 olguda ise rezidüel kaynaklý olduðu saptanmýþtýr. Diðer vakalarda kolesteatom adheziv otitis media sonucu ortaya çýkmýþ idi. Retraksiyon poþu 28 vakada pars tensa arka üst kadran yerleþimli, 11 vakada ise pars flaksida yerleþimli idi. Operasyon mikroskopu bulgularý tüm olgularýn 37 sinde sinüs timpani ve fasial reseste yassý epitelin varlýðýný ortaya koymuþtur. 13 olguda 9

ÖZGÝRGÝN ON, ÖZÇELÝK T, GÜRCAN B, PERÇÝN AK, AKÞÝT M. ise kolesteatomun attikten baþlayarak inkusun uzun kolunu harap ederek aditusa doðru yayýldýðý saptanmýþtýr. Operasyon mikroskopu ile kolesteatomu tamamen temizlediðimizi düþündüðümüz 7 olguda 30º ve 70º lik teleskoplar kullanýldýðýnda rezidüel kolesteatom matriksinin varlýðý saptanmýþtýr. Thomassin dissektör ve pikleri kullanýlarak rezidüel patolojinin tamamen temizlendiði saptanmýþtýr (Resim 5). Bu olgularýn tümünün arka-üst kadran yerleþimli Grade III ve sonrasý adheziv otitis media nedeni ile opere edildiði dikkat çekmiþtir. 17 vakaya açýk teknik operasyon yapýlmýþ diðer vakalarda ise kapalý teknik timpanoplasti uygulanmýþtýr. Zarýn rekonstruksiyonu amacýyla rekürren kolesteatomu engellemek için perikondriumlu kartilaj greft kullanýlmýþtýr. TARTI MA Kolesteatomlu kronik otitis medianýn cerrahi tedavisi bugüne dek tartýþmalarý da beraberinde getirmiþtir. Özellikle dýþ kulak yolu arka duvarýnýn korunup korunmama tartýþmasý rezidüel kolesteatom problemini daima gündemde tutmuþtur. Özellikle dýþ kulak yolu arka duvarýnýn korunduðu kolesteatomlu olgularda fasial reses ve sinüs timpani gibi ulaþýlmasý güç alanlarda býrakýlan kolesteatom veya yassý epitel kýsa zaman içinde geliþme sürecine devam ederek orta kulak ve mastoidi etkileyebilmektedir. Bunun engellenmesi amacý ile Zini aynasýnýn kullanýlmasý, timpanotomi posterior yapýlmasý ve açýk teknik gibi bir takým yöntemlerin uygulanmasý önerilmiþ ve bu bazda farklý sonuçlar bildirilmiþtir. 15 Endoskopinin orta kulak cerrahisine girmesi de öncelikle ayný amaca yöneliktir. Özellikle 30 ve 70 derecelik teleskoplarla sinüs timpani ve fasial reses gibi kör alanlarýn tam olarak deðerlendirilmesi mümkün olabilmektedir. 30 derecelik endoskopla bu alana %40 oranýnda 70 derecelik endoskoplarla ise %100 oranýnda hâkimiyet mümkün olmaktadýr. Bu sayede özellikle kolesteatom veya yassý epitel artýklarýnýn temizlenmesi mümkün olabilmektedir. Ayrýca 0 derece teleskopla orta kulaðýn ve özellikle tuba östakinin timpanik orifisinin incelenmesi ve buradaki patolojilerin temizlenmesi mümkün olabilmektedir. Yedi olguda operasyon mikroskobu ile patolojinin temizlendiði sanýldýðý halde, uygun açýlý endoskoplarla kolesteatomun varlýðýnýn tesbiti çok anlamlýdýr. Bu tespit endoskoplarýn katkýsý ile özellikle kapalý teknik uygulanan olgularda rezidüel kolesteatom insidansýnýn önemli ölçüde azalacaðýný göstermektedir. Karhuketo, endoskopu kronik otitis media cerrahisinde kullanmaya baþlamasý ile yalancý negatif olgularýn yanýsýra yalancý pozitif olgularý da ortaya çýkarmýþtýr. Çeþitli orta kulak patolojilerini içeren 151 olguluk serisinde ise 24 kulakta kolesteatoma hem mikroskop ve hem de endoskop ile hakim olabilmiþtir. 12 olguda operasyon mikroskopu ile kolesteatomun sinüs timpaniye doðru ilerlediði saptanmýþ ancak endoskopla bu bölgelerin temiz olduðunu gözlemiþtir. 8 olguda ise endoskop yardýmý ile operasyon mikroskopu kullanarak saptayamadýðý kolesteatoma eriþebilmiþtir. 16 Otoendoskopinin uygulandýðý 50 olgunun geç dönem bulgularý kolesteatom rekurrensi açýsýndan en az 5 yýllýk süre geçmediðinden daha ileride deðerlendirilecektir. Endoskopinin kulakta 2. bir kullaným alaný da mastoidektomi kavitesinin postoperatif olarak deðerlendirilmesidir. Geç postoperatif dönemde mastoidektomi kavitesinin deðerlendirilmesi amacý ile retroaurikuler bölgeden yapýlacak 5-10 mm lik bir insizyon vasýtasý endoskopun kaviteye ulaþtýrýlmasý mümkün olur. Böylelikle mastoid kaviteyi örten mukoza, tuba ve posterior epitimpanum hakkýnda bilgi sahibi olmamýz mümkün olur. Ýntakt kanal duvar tekniðinin fonksiyonel sonuçlarý açýsýndan üstünlüðü yanýnda fasial reses ve sinüs timpani gibi potansiyel alanlarda rezidüel kolesteatom geliþimi veya rekürren kolesteatom insidansýnýn yüksekliði bu tip operasyonlarda ikinci baký giriþimlerini de gerekli kýlmaktadýr. Ancak hiç bir yakýnmasý yokken hastalar bu yaklaþýmlara çok sýcak bakmamaktadýr. Reziduel ve hatta rekürren kolesteatomun yayýlýmýnýn aditus yolu ile antruma doðru olabileceði dikkate alýnýr ise 2. bir operasyon yerine endoskop kullanýlarak mastoi- 10

KRONÝK OTÝTÝS MEDÝA CERRAHÝSÝNDE OTOENDOSKOPÝ doskopi yapýlmasý birçok olguda operasyon gereðini ortadan kaldýrabilir. Bunun yanýnda mastoidoskopinin diðer avantajlarý ise þöyle sýralanabilir: Açýlý ve geniþ açýlý teleskoplarla kavitenin tamamýna hakim olmak mümkün olabilir. Ýnsizyon sadece 1 cm kadar olacaðýndan dolayý hastalarýn postoperatif toleranslarý daha fazladýr. Kolaylýkla poliklinik prosedürü olarak uygulanabilir. Postaurikuler insizyonun neden olduðu uyuþukluk veya aurikuler deplasman gibi sorunlarla karþýlaþýlmaz. Operasyon süresi 20-30 dakika kadar kýsadýr. Mastoidoskopi uyguladýðýmýz olgularda endoskoplarýn üstünlüðü konusunda kaygýlarýmýz oluþtu. Özellikle lensin sýk kirlenmesi, bað dokusu ve yeni kemik dokusu teþkili nedeni ile teknik zorluklarla karþýlaþtýk. Ayrýca mastoidoskopi ile orta kulaða her seferinde hakim olmanýn zorluðunu düþünerek mastoidoskopi uygulamasýný rutin kullanýmdan uzaklaþtýrdýk. Otolojik cerrahide ve kulaðýn pre ve postoperatif deðerlendirilmesinde fiberoptik endoskoplarýn kullanýmý da bildirilmiþtir. 0.6-1 mm kalýnlýðýnda olan bu endoskoplar minik bir perforasyon aracýlýðý ile orta kulaða sokularak preoperatif deðerlendirmede kullanýlabildiði gibi daha sýklýkla tuba östaki yolu ile orta kulaða yönlendirilerek oradaki patoloji hakkýnda fikir sahibi olunabilmiþtir. Ancak bu kadar ince fiberoptik endoskoplarýn kullanýlmasýnýn tuba östakinin kateterizasyon güçlüðü ve çok ince olmasýndan dolayý kolaylýkla kýrýlabilmesi gibi bazý dezavantajlarý vardýr. 17 Takahashi ve ark. 18 efüzyonlu otitis medialý çocuklarda ventilasyon tüpü uygulamasý sýrasýnda gerçekleþtirdikleri endoskopi ile orta kulak mukozasý ve tuba östaki timpanik orifisi hakkýnda bilgi sahibi olduklarýný ve bu bulgularýn tedavide kendilerine yardýmcý olduðunu belirtmiþlerdir. Yaz ma Adresi: Nuri ÖZGÝRGÝN Bayýndýr Týp Merkezi KBB Departmaný 06520 Söðütözü ANKARA Tel: 0 312 287 90 00 Fax: 0 312 285 07 33 1. Bottrill ID, Poe DS. Endoscope-assisted ear surgery. Am J Otol 1985; 16(2):158-63. 2. Balkany T. Endsocopy of the cochlea during cochlear implantation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99: 919. 3. Magnan J. Eustachian tube and Middle ear endsocopy, in Sanna M (ed): Cholesteatoma and mastoid surgery (ed1). Rome, CIC Edizioni Internazionali, 1997, pp 795-94. 4. Yung MM. The use of rigid endoscopes in cholesteatoma surgery. J Laryngol Otol 1994; 108(4): 307-9. 5. Karhuketo TS, Laippala PJ, Puhakka HJ, Sipila MM. Endoscopy and otomicroscopy in the estimation of middle ear structures. Acta Otolaryngol (Stockh) 117(4):585-589, 1997. 6. Poe DS, Bottrill ID. Comparison of endoscopic and surgical explorations for perilymphatic fistulas. Am J Otol 1994; 15(6): 735-8. 7. Ogawa K, Kanzaki J, Ogawa S, et al. Endoscopic diagnosis of idiopathic perilymphatic fistula. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1994; 514: 63-5. 8. Silverstein H, Rosenberg S, Arruda J. Laser-assisted otoendoscopy. Ear Nose Throat J 1997; 76(9): 674-6. 9. McKennan KX. Endoscopic 'second look' mastoidoscopy to rule out residual epitympanic/mastoid cholesteatoma. Laryngoscope 1993; 103(7): 810-4. 10. Youssef TF, Poe DS. Endoscope-assisted second-stage KAYNAKLAR tympanomastoidectomy. Laryngoscope 1997;107(10): 1341-4. 11. El Guindy A. Manometric and endoscopic study of the tubal function in drum perforation. AJO 1993;14: 580-4. 12. Magnan J, Chays A, Lepetre C, et al. Locatelli P. Surgical perspectives of endoscopy of the cerebellopontine angle. Am J Otol 1994; 15: 366-70. 13. Thomassin JM, Doris-Duchon JM, Emram B, et al. Otochirurgie endoscopique. Premier Bilan. Ann Oto- Laryng (Paris) 1990; 107: 564-70. 14. Thomassin JM, Korchia D, Duchon JM. Endoscopic guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatomas. Laryngoscope 1993; 103: 939-43. 15. Bowdler DA, Pracy JP, Blayney S. Otoscopic second look intact canal wall mastoid surgery, in Sanna M(ed): Cholesteatoma and mastoid surgery (ed1). Rome, CIC Edizioni Internazionali, 1997, pp 795-8. 16. Karhuketo T. Middle ear endoscopy. Academic Dissertation, University of Tampere, Medical School, Tampere University Hospital, Vammala, 1999, Vammalan Kirjapa ino Oy. 17. Edelstein DR, Magnan J, et al. Microfiberoptic evaluation of the middle ear cavity. Am Jour Otol 1994; 15: 50-4. 18. Takahashi H, Honjo I, Fujita A, Kurata K. Transtympanic Endoscopic findings in patients with otitis media with effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 11861-89. 11