SEMİRAPİD MAKSİLLER EKSPANSİYON

T.C. İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SEMİRAPİD MAKSİLLER EKSPANSİYON Fatih ATICI DOKTORA SEMİNERİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI Danışman Prof. Dr. Tancan UYSAL İZMİR- 2014

İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SEMİNER ONAY FORMU Adı Soyadı Anabilim/Bilim Dalı Fakültesi Lisansüstü Öğretim Türü Danışmanı Yüksek Lisans Doktora Seminer Konusu Tarih Verildiği Saat Yer Başarı Durumu Başarılı Başarısız Anabilim Dalı Başkanı Danışman Öğretim Üyesi Semineri İzleyen Öğretim Üyesi

İçindekiler ii ÖZET iii 1-GİRİŞ 1 2-GENEL BİLGİLER 2-1 Maksiller Darlık Etiolojisi 2 2-2 Yavaş Üst Çene Genişletmesi 4 2-3 Hızlı Üst Çene Genişletmesi 5 2-4 Yarı Hızlı Üst Çene Genişletmesi 6 2-5 Aparey Dizaynı 2-6 Yarı Hızlı Üst Çene Genişletmesinin Etkinliği 10 11 ve Stabilitesi 3-SONUÇ 12 4-KAYNAKLAR 13 ii

SEMİRAPİD MAKSİLLER EKSPANSİYON ÖZET Posterior çapraz kapanış, transversal yönde en fazla görülen maloklüzyonlardan biridir. Posterior çapraz kapanışın tedavisi amacıyla üst çenenin transversal yönde genişletilmesi, ortodontistler tarafından bir asırı aşkın süredir yapılan bir uygulamadır. Bu amaç için pek çok aparey kullanılmıştır. Bu apareyler, ankraj noktalarına, aktif parçalarına, suturayı açmak için uygulanan kuvvetin büyüklüğüne ve sıklığına göre hızlı, yarı hızlı ya da yavaş genişletme sağlarlar. Bu seminerin amacı yarı hızlı üst çene genişletmesi protokolünü, kullanılan apreyleri ve diğer tekniklerden farkını açıklamaktır. ABSTRACT A crossbite is one of the most common transverse malocclusions in the posterior region of the dental arch. Rapid maxillary expansion (RME) treatment has been used over the past century in orthodontics. Different methods have been used to expand constricted maxillary arches. When evaluated on the basis of anchorage points, frequency of the activations, magnitude of the applied force, duration of the treatment, different mechanics produce rapid, semi-rapid, or slow expansion iii

GİRİŞ Normal bir oklüzyonda; maksiller diş kavsi, mandibuler diş kavsini uzayın her yönünde kutu kapağı gibi örtmektedir [Ülgen, 2001]. Üst ve alt dişler arasındaki oklüzal ilişkinin bukkolingual yönde bozulması çapraz kapanış olarak tanımlanmıştır [Halicioglu et al., 2010]. Başka bir ifadeyle, posterior çapraz kapanışta dişler sentrik oklüzyonda iken üst posterior dişlerin vestibül tüberkülleri ile alt posterior dişlerin santral fossalarına temas eder [Wood, 1962]. Posterior çapraz kapanış, tek veya çift taraflı olarak gözlenebilir ve genellikle üst çenenin alt çeneye göre yetersiz genişlikte olmasından kaynaklanır [Chaconas and Caputo, 1982]. Posterior bölgede transversal düzlemde en sık karşılaşılan problemlerden biri de çapraz kapanışlardır [Ferrario et al., 2003]. Ortodontik düzensizlikler içinde en sık görülen problemlerden biride; maksillanın transversal yöndeki yetersizliğidir. Maksiller darlık tanımı ilk olarak Corpus Hippokratikum'da yapılmıştır. Burada dar ve derin damak yapısı sebebiyle dişlerle ilgili sorunlardan ve beraberinde gelen semptomlar olan başağrısı ve kulak şikayetlerinden bahsedilmektedir. Bu zamandan 1860 a kadar maksiller darlığın çözülmesinde, bazı yavaş genişletme tekniklerinin kullanılmasından başka teşebbüste bulunulmamıştır. Bu yavaş genişletme tekniklerini uygulayanlar arasında; Fauchard (1728), Bourdet (1757), Fox (1803), Delabarre (1819), Lefoulon (1839 ve 1841), Shange (1841), Robinson (1846), Tomes (1848), Allen (1850), White (1859) ve Wescott (1859) bulunmaktadır.bu yetersizlik hem dişsel hem de iskeletsel olarak görülebilmektedir.bunun sonucunda gelişen tek veya çift taraflı posterior çapraz kapanışın giderilmesi,ortodontik tedavinin temel amacıdır. Maksillanın transversal yöndeki daralması sonucu gelişen anomalilerin sıklığı ile ilgili birçok epidemiyolojik çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların raporlanan sonuçları oldukça farklıdır. Posterior çapraz kapanış insidansı farklı toplumlarda % 2,7 ile % 18,2 arasında bulunmuştur [Ferrario et al., 2003]. Türk toplumunda ise bu oran 1

%2.7 olarak bildirilmiştir [Sandikcioglu and Hazar, 1997]. Bu durum kendini süt dentisyonda da üst arktaki lateral darlık olarak belli etmektedir [da Silva Filho et al., 1991]. Apikal kemik kaidesi yeterli ve ve darlık dental düzeyde ise sadece diş kavsinin genişletilmesi gerekmektedir. Ancak, apikal kemik kaidesinde bir darlık ve bununla beraber oluşan kompansasyondan dolayı dişlerin kronlarında bukkal yönlü bir eğim mevcutsa midpalatal suturanın açılmasıyla apikal kaidenin genişletilmesi gerekmektedir [Proffit and White, 2003]. Maksiller Darlık Etiyolojisi Kutin ve Hawes, maksiler darlık etyolojisi olarak süt dişlerinin retansiyonunu, çapraşıklığını, süt dişlerinde görülen prematür kontakları, dudak damak yarıklarını, parmak emmeyi ve diş/ ark boyu uyumsuzluklarını görmektedir [Kutin and Hawes, 1969]. Graber ve Swain, Harvold ve ark. maksiller dental konstrüksiyonun anormal fonksiyona ve fonksiyonel alışkanlıklara bağlı olarak meydana gelebileceğini bildirmişlerdir [Harvold et al., 1972]. Harvold ve ark. deneysel olarak nazal tıkanıklık yaratılan Rhesus maymunlarında dar maksiller dental arklar oluştuğunu gözlemlemişlerdir [Harvold et al., 1972]. Linder-Aronson maksiller darlığı olan hastalarda nazal obstrüksiyon ile sıklıkla karşılaşıldığını, ancak erken dönemde yapılacak müdahalelerle nazal solunuma geçildiğinde problemin kendiliğinden düzelebileceğini bildirmiştir [Linder-Aronson and Lindgren, 1979]. Adenoid yüz tipi olan hastalarda yüksek nazal dirençten dolayı ağız solunumu görülmektedir. Bu duruma retrognatik mandibula, protrüze üst kesiciler, derin ve V şeklinde maksilla, daralmış maksiller dental ark, kısa ve zayıf üst dudak, zayıf ağız çevresi kasları sebep olmaktadır ve tüm bunların sonucunda ağız açık bir postür ortaya çıkmaktadır [Warren et al., 1987]. Thilander ve ark. süt dişlenme döneminde genellikle unilateral çapraz kapanış görülmesini parmak emmeye bağlamaktadırlar [Thilander et al., 1984]. 2

Proffit nazal enflamasyon veya kronik nazal obstrüksiyonlar sonucu ağız solunumunun, mandibulanın alçalmasına, dilin mandibulada konumlanmasına ve dolayısıyla maksiller darlığa neden olabileceğini ifade etmiştir [Proffit, 2000]. Fonksiyonel çapraz kapanış, çoğunlukla süt ve karışık dişlenme döneminde görülmektedir. İstirahat pozisyonunda alt çene transversal yönde normal konumdadır. Üst çene diş kavsi alt çene diş kavsine göre dar olduğundan, alt çene istirahat konumundan maksimum kapanışa geçerken erken temaslar nedeniyle laterale doğru kayarak, posterior çapraz kapanış oluşturmaktadır. Bu durum tedavi edilmezse, hem temporamandibular eklemde fonksiyonel kaymalara hem de çenelerde asimetrik dentoalveolar ve bazal kaide gelişimine neden olabilmektedir [Proffit, 2000]. Dişsel posterior çapraz kapanış, diş kavislerinde darlık olmaksızın dişlerin sadece palatinale eğilmesiyle karakterizedir. Bu tek bir diş olabileceği gibi bir diş grubunu da kapsayabilmektedir. Dişsel posterior çapraz kapanış çoğu kez lokal faktörler nedeniyle ortaya çıkmaktadır [Proffit, 2000]. İskeletsel posterior çapraz kapanışta ise, maksilla ve mandibula arasındaki transversal yön uyumsuzluğunun nedeni çoğunlukla maksillanın çift veya tek taraflı olarak daralmasıdır. Maksillada apikal kemik kaidesi yetersizdir. Posterior çapraz kapanış, maksillanın normal gelişip mandibulanın aşırı gelişmesiyle de ortaya çıkabilmektedir. Maksiller darlık dudak-damak yarıkları, Binder sendromu, akondroplazi gibi bazı sendromlar sonucu da görülebilmektedir [Bishara and Staley, 1987]. Moyers, ortodontik anomalilerin etyolojisini 7 kategoride incelemektedir [Moyers, 1988, ]: 1-Kalıtım 2-Kaynağı bilinmeyen gelişimsel defektler 3-Travma 4-Fiziksel ajanlar 5-Alışkanlıklar 6-Hastalıklar 7-Kötü beslenme 3

Dar maksillaya sahip bireylerde genişletme için değişik yöntemler kullanılmaktadır. Aktivasyon frekansı, kullanılan kuvvetin şiddeti, hasta yaşı ve uygulanacak tedavinin süresine göre farklı teknikler uygulanabilmektedir [Usumez and Uzel, 2008] Üst çene genişletmesi ne kadar farklı amaçlar için kullanılmış olsa da temel hedef sutura palatina medianın açılmasıdır. Bu yüzden üst çene genişletmesinde kullanılan yöntemler, suturanın açılma hızına bağlı olarak sınıflandırılmıştr [Bishara and Staley, 1987]. Suturanın açılma hızına bağlı olarak üç farklı metod ile üst çene genişletmesi yapılabilir. 1. Yavaş Üst Çene Genişletmesi (SME Slow Maxillary Expansion) Yavaş üst çene genişletmesi metodu ile 450 ile 900 gr. arasında kuvvet uygulayan mekanikler ile genişletme işlemi ortalama olarak 2 ile 6 ay arasında yapılmaktadır [Bishara and Staley, 1987; Lagravere et al., 2005] Bell, yavaş üst çene genişletmesi ile üst çenenin yeniden pozisyonlanması ve yeniden şekillenmesi esnasında doku bütünlüğü korunduğu için nüksün daha az olacağını ve 900 gr. lık kuvvetin üst çenede sutural ayrılmayı sağlayabileceğini ancak yaş ilerledikçe bu etkinin azaldığını söylemiştir [Bell, 1982]. Mew, ise yavaş üst çene genişletmesi ile haftada 1/3 mm. genişletmenin hedeflendiğini vurgulsmıştır [Mew, 1997]. Yavaş üst çene genişletmesiyle elde edilen toplam genişlemenin ne kadarının iskeletsel genişleme olduğunu araştıranlardan; Sandıkçıoğlu ve Hazar [Sandikcioglu and Hazar, 1997] ve Mossaz-Joelson ve Mossaz [Mossaz-Joelson and Mossaz, 1989], % 50 oranında, Hicks [Hicks, 1978] ise % 16 sı ile % 30 u arasında iskeletsel genişleme olduğunu söylemiştir. Yavaş üst çene genişletmesinde, sutural dokuların direnci kırılmadığı için ortodontik hareket miktarı fazla ortopedik hareket miktarı azdır [Bishara and Staley, 1987], Bununla birlikte özellikle süt veya karışık dişlenme dönemlerinde üst çenenin ortopedik separasyonunun sağlandığı da belirtilmiştir [Hicks, 1978]. 4

2. Hızlı Üst Çene Genişletmesi (RME - Rapid Maxillary Expansion) Temeli 1860[Angell, 1860] lara dayanan hızlı üst çene genişletme prosedürü zamanla, dar maksillası olan hastalar için rutin bir ortopedik genişletme yöntemi halini almıştır[haas, 1980]. Hızlı üst çene genişletmesinin maksiller darlığı olan genç hastalarda, pseudo Cl III malokluzyonlarda, solunum problemi olanlarda ve yarık damak olgularında geçerli bir proseür olduğu gösterilmiştir [İsaacson and Murphy, 1964] Hızlı üst çene genişletmesiyle; dişlere ve alveoler yapılara ortodontik diş hareketi limitlerini aşan kuvvetler uygulayarak [Timms, 1980], ortodontik diş hareketinin miktarını azaltmak ve ortopedik hareketin miktarını arttırmak istenilmektedir [Bishara and Staley, 1987]. Hızlı üst çene genişletmesi metodu ile 0.9-4.5 kg. kuvvet uygulayan mekanikler kullanılarak haftada 3 mm. veya daha fazla genişletme yapılmaktadır [Mew, 1977] Hızlı üst çene genişletmesi işleminin en çok tartışılan kısmı genişletme hızı olmuş ve literatürde çok değişik vida çevirme protokolleri önerilmiştir. Zimring ve Isaacson, genç bireylerde sutura açılıncaya kadar (ortalama 4-5 gün) günde 2 çeyrek tur, suturanın açılmasını takiben günde 1 çeyrek tur yapılarak elde edilen genişletmenin daha dengeli olacağını belirtmişlerdir [Zimring and Isaacson, 1965]. Yaşlı bireylerde ise ilk iki gün 2 çeyrek tur, daha sonraki 5. veya 7. güne kadar yani sutura açılana kadar ve sonrasında günde 1 çeyrek turluk çevirme programını önermişlerdir. Haas [Haas, 1973], birinci gün beşer dakika aralıklarla 15 dakika içinde genişletme vidasını 4 çeyrek tur, sonraki günlerde ise günde 2 çeyrek tur olacak şekilde çevirme protokolünü uygularken, Biederman [Biederman, 1973] ise birinci gün 5 veya 10 dakika aralıklarla 3 çeyrek tur, sonraki günlerde ise günde 2 çeyrek tur olacak şekilde vida aktivasyonu uygulamıştır.ceylan ve arkadaşları [Ceylan et al., 1996] ile Taşpınar ve arkadaşları [Taspinar et al., 2003] ise sutura açılana kadar günde 3 çeyrek tur, suturanın açılmasından sonra ise günde 2 çeyrek tur yapılan vida çevirme programını uyguladıklarını bildirmişlerdir.tecco ve arkadaşları [Tecco et al., 2005] ise vidanın ilk gün 4 çeyrek tur, takip eden günlerde 1 5

çeyrek tur şeklinde çevrilmesini önermişlerdir. Sander ve arkadaşları, hızlı üst çene genişletmesi nedeniyle oluşan kök rezorpsiyonunun vidanın uyguladığı kuvvetten ziyade aktif tedavi süresi ile ilişkili olduğu düşüncesiyle Hyrax vidasının günde en az 5 defa (0,225 mm. x 5 = 1,125 mm.) çevrilmesini önermişlerdir [Sander et al., 2006]. Chatellier ve Chateau ise ilk 3 gün içinde üst çenede 6 mm. ve takip eden bir hafta içinde ise 3 mm. olacak şekilde genişletme işlemi uygulamışlar ve bu işleme ultra-rapid maksiller ekspansiyon ismini vermişlerdir [Chatellier and Chateau, 1963]. Farklı apareylerle yapılan hızlı üst çene genişletmesinde genel olarak önerilen yöntem vidanın sabah ve akşam olmak üzere günde 2 çeyrek tur çevrilmesidir [Haas, 1973; Timms, 1980]. 3. Yarı Hızlı Üst Çene Genişletmesi (SemiRapid Maxillary Expansion) Uzun dönemli çalışmalar dikkatleri hızlı maksiller genişletmenin relaps eğilimine çekmiştir [Bishara and Staley, 1987]. Bir çok araştırmacı hızlı üst çene genişletmesinin stabilitesini; hasta yaşı, genişletme miktarı [Bishara and Staley, 1987], aperey dizaynı [McNamara and Brudon, 1993; Velazquez et al., 1996], retansiyon döneminin uzunluğu ve retansiyon sürecindeki hasta kooperasyonu, maksiller darlığın derecesi, midpalatal sutur ve çevre dokuların cevabı [Memikoglu and Iseri, 1999] ve yumuşak dokuların yeni pozisyonlarına adaptasyonları [Halazonetis et al., 1994] gibi stabiliteye etkili faktörlerle değerlendirmiştir. Literatür maksiller genişletme işleminin çevre iskeletsel yapıları etkilediği konusunda hemfikirdir. Buradaki asıl önemli husus doku direncini azaltarak ve çevre yapıların adaptasyonunu sağlayarak uzun dönemde stabil bir tedavi sonucuna ulaşmaktır[iseri and Ozsoy, 2004]. Bishara ve Staley yaptıkları çalışmada oluşan direncin suturun kendisinden değil de, sfenoid ve zygomatik kemik gibi çevre dokulardan kaynaklandığını belirtmişlerdir [Bishara and Staley, 1987]. Işeri ve ark. da yaptıkları çalışmada özellikle sfenoid kemiğin pterygoid plaklarının üst kısımlarında ve zygomatik kemiğin ön bölgesinde en yüksek stres ölçümlerine ulaşmıştır[iseri et al., 1998]. Tüm bu bilgilere dayanarak maksiller genişletmenin sadece suturda değil, 6

kraniofasiyal kompleksin birçok bölgesinde yüksek dereceli kuvvetler oluşturduğu görülmektedir. Fasiyal kemiklerdeki hızlı yer değiştirmenin ve deformasyonun uzun dönemde relaps eğilimini artıracağı düşünülmektedir. Ancak rölatif olarak daha yavaş yapılan bir maksiller genişletme işlemi nazomaksiller kompleksde daha az doku direnci oluşturabilmektedir [Iseri and Ozsoy, 2004]. Suturun açılmasını sağlayan bir hızlı genişletme işleminin hemen arkasından devam ettirilen yavaş maksiller genişletmeye semirapid maksiller genişletme ismi verilmektedir [Iseri and Ozsoy, 2004]. 1977 yılında Mew bioblock ismini verdiği kroşeleri ve akrilik kaidesi bulunan vidalı müteharrik bir aparey ile haftalık 1 1.5 mm.'lik genişletme yapmış ve bu miktardaki genişletmenin yavaş ve hızlı üst çene genişletmesine göre daha fizyolojik olduğunu söylemiştir [Mew, 1977]. Mew bir başka çalışmasında, yine aynı aparey ile haftada 1 mm. olarak yaptığı üst çene genişletme işlemini yarı hızlı üst çene genişletmesi olarak adlandırmıştır [Mew, 1983]. Diğer bir tarifi ile yarı hızlı üst çene genişletmesi quad-helix ve mine expander gibi yay ya da vida ile aktive olan sistemlerle sağlanabilir. Bu tip apareyler bantlarla ya da akrilik bloklarla dişlere sabitlenirler. Quad-helix ve minne expander gibi apareylerin aktivasyon mekanizmaları maksillaya uyguladıkları sürekli kuvvetlere dayanır. Aktivasyon miktarına ve sayısına bağlı olarak sağladıkları ekspansiyon miktarı ayda 2-2,5 mm arasında değişmektedir [Rokasi and Graber, 2010]. Hicks ve ark. 10-15 yaş arası 5 hasta üzerinde implantlarla yaptıkları çalışmada minne expander ın iskeletsel etkilerini irdelemiş ve tüm genişleme miktarının %16 sı ile % 30 u arasında olduğunu bulmuştur [Hicks, 1978]. Yine implantlarla yapılan diğer bir çalışmada ise haftalık 0.64 mm lik açılma oranıyla kullanılan minne expander ın % 50 iskeletsel etki oluşturduğu gözlenmiştir [Mossaz-Joelson and Mossaz, 1989]. Ancak bu araştırmadaki çalışma grubunun 8-12 yaş arası hastalardan oluşması bu sonucun ortaya çıkabilmesini sağlamaktadır. 2 pound luk bir kuvvet kullanılarak yapılan ekspansiyon işlemi maksillanın iki parçası arasında açılmaya neden olmamakta, 5-6 derecelik bir açıyla frontomaksiller sutur etrafında bir devrilme hareketi oluşturmaktadır [Haas, 1980]. Bazı kaynaklarda quad-helix ve minne expander yavaş genişletme 7

apareyleri olarak gösterilirken [Halicioglu et al., 2010] bazı kaynaklarda da yarı hızlı genişletme apareyleri sınıfına alınmıştır [Rokasi and Graber, 2010]. Quad-Helix Apareyi: Klinik olarak en çok kullanılan yavaş genişletme apareyidir. Ortalama 400 gr. kuvvet uygulayan helikal bükümlü paslanmaz 0.9 mm. çapında çelik teller ile anterior ve posterior genişleme miktarı ayarlanabilmekte ve molar dişlerdeki rotasyonlar düzeltilebilmektedir [Halicioglu et al., 2010]. Karışık dişlenme gibi erken yaşlarda midpalatal suturanın ayrılması ile ortopedik etki sağlanırken erişkin yaşlarda alveol ve dişlerin eğilmesine yol açarak ortodontik etki meydana getirdiğini söyleyen yazarlar da vardır [Rokasi and Graber, 2010]. Quad-Heliks apareyinin okluzal görüntüsü Quad-heliks apareyi gibi kalın bir tel yardımıyla kuvvet uygulayan Porter aygıtı ve W apareyi; quad-helix apareyinin modifikasyonları olarak sayılabilirler. 1978 yılında Harberson ve Myers, süt ve karışık dişlenme döneminde 10 bireyde W apareyi ve Porter aygıtı ile çapraz kapanışı düzelttiklerini bunlardan sekizinde midpalatal suturada açılma izlendiğini söylemişlerdir [Harberson and Myers, 1978]. Minne apareyi: 1978 yılında Cotton, tarafından tanıtılan bu aparey bir vida düzeneğine sahiptir ve uyguladığı kuvvet bir coil springin sıkıştırılmasıyla oluşur ve ortalama 0.5 1 kg. kuvvet uygular. Cotton, Minne apareyi ile macaca mulatta maymunları üzerinde genişletme yapmış ve sutural açılma oluşturduğunu söylemiştir [Cotton, 1978]. Akkaya ve arkadaşları bu apareyi 8

oklüzal yüzüne akrilik ekleyerek akrilik bonded genişletme apareyi olarak modifiye etmişlerdir [Akkaya et al., 1998]. Minne apareyinin oklüzal görüntüsü (Bishara SE, Textbook of Orthodontics W.B.Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, 2001). 2004 yılında İşeri ve Özsoy tarafından rijit akrilik bonded hızlı maksiller genişletme apareyinin vida çevirme programı, sutural açılma oluncaya kadar günde iki çeyrek tur (0.4 mm.), sutural açılma oluştuktan sonra haftada 3 çeyrek tur (0.6 mm.) şeklinde değiştirilerek üst çene genişletmesi yapılmış ve bu vida çevirme programı Yarı Hızlı Maksiller Üst Çene Genişletmesi adıyla literatüre tanıtılmıştır [Iseri and Ozsoy, 2004]. İşeri ve Özsoy ve Özsoy, maksiller genişletmenin daha yavaş olarak uygulanmasıyla çevre dokulara daha fizyolojik kuvvetlerin uygulanacağını, çevre dokuların tamir işlemiyle birlikte yeni duruma daha iyi uyum sağlanacağını söylemişler ve hızlı genişletme işlemi sonrası meydana gelen değişimlerin 3 yıllık pekiştirme dönemi sonrasında da korunduğunu rapor etmişlerdir [Özsoy, 2001]. 9

APAREY DİZAYNI Yarı hızlı üst çene genişletmesindeki ilk aparey Mew [Mew, 1983] tarafından tanımlanmıştır. Bu dizayn akrilik kaidesi bulunan vidalı ve haraketli bir genişletme apareyinden oluşmaktadır. Işeri Ve ark. 2004 de tanımladığı bonded rijit semirapid genişletme apareyi Memikoğlu ve İşeri yaptıkları çalışmada yavaş ekspansiyon vidasını 1. premolarlar hizasında, palatal kubbenin mümkün olan derin noktasına yerleştirmişlerdir. Maksiller posterior dişlerin vestibül yüzeyleri akrilikle örtülmüştür. Aparey ilk 5-7 gün dişlere simante olarak kullandırılmış ve suturdaki açılma okluzal radyografi ile onaylandıktan sonra aparey çıkarılarak slow ekspansiyondaki gibi hareketli olarak kullanılmaya başlanılmıştır. Aktif ekspansiyon süresi yaklaşık 4 ay olarak uygulanmış ve ilave 3 ay da retansiyon için kullanılmıştır. Ramoğlu ve ark.[ramoglu and Sari, 2010] ile Kılıç ve ark. [Nichat and Hüsamettin, 2008] ise rijit bonded akrilik RME apareyini, sutur açılana kadar, günde iki çeyrek tur çevrilen hızlı genişletme prosedürüne uyarak kullanmış, daha sonra günde bir çeyrek tura düşürerek, bu prosedürü yarı hızlı maksiller genişletme olarak uygulamışlardır. 10

YARI HIZLI GENİŞLETMENİN ETKİNLİĞİ VE STABİLİTESİ Rapid maksiller genişletmede olduğu gibi semi rapid genişletmede de hastanın yaşı etkinliğin değerlendirilmesinde en önemli faktörlerden biridir. Bir çok araştırmacı erken yaşlarda yapılan hızlı üst çene genişletme tedavisinin daha stabil olduğunda hemfikirdirler. Yaşla birlikte artan kraniofasiyal kompleksin rijitliği uzun dönemdeki stabiliteyi olumsuz yönde etkileyecektir [Bell, 1982; Haas, 1980]. Ramoğlu ve ark. [Ramoglu and Sari, 2010] yaptıkları çalışmada rapid ve semi rapid üst çene genişletmesinin dentofasiyel yapılar üzerinde, benzer etkileri olduğunu belirtmiştir. Midpalatal suturda görülen açılmanın yanında bir çok kaynakta yarı hızlı üst çene genişletmesinden sonra zygomatik genişlikte de belirgin artış olduğundan bahsedilmiştir [Iseri and Ozsoy, 2004; Memikoglu and Iseri, 1999]. Nasal kavite genişliğinde de artış olduğu ve özellikle bu artışın midpalatal sutura bitişik nasal tabanda gerçekleştiği belirtilmiştir [Haas, 1973, 1980]. Yarı hızlı maksiller genişletmenin etkili olduğu diğer parametrelerden biri de maksiller kaidedeki artıştır. İşeri ve ark. [Iseri and Ozsoy, 2004] yaptıkları çalışmada maksiller kaidenin, dentoalveoler yapılardakinin yarısı kadar açıldığını belirtmiştir. Memikoğlu ve ark. nın hızlı üst çene genişletme ile yaptıkları çalışmada ise maksiller kaidenin intermolar genişlemenin yarısından fazla açıldığı saptanmıştır [Memikoglu and Iseri, 1999]. Aynı çalışmada en çok dikkat çeken husus yarı hızlı üst çene genişletmesi vakalarında sutural açılmanın en az gelişim gösteren bulgu olmasıdır. Bu vakalarda maksiller genişlemenin temeli dentoalveoler yapılardaki değişime dayanmaktadır [Iseri and Ozsoy, 2004]. Değişik kaynaklarda farklı teknikler tanımlanmış olsa da semi rapid üst çene genişletmesinin ana prensibi dentofasiyal yapılar üzerindeki rezidüel stresi azaltmak [Ramoglu and Sari, 2010] ve adaptasyon sürecini stimüle etmektir [Iseri and Ozsoy, 2004]. Hem kısa hemde uzun dönemde görülen bulgulara dayanarak bu prensibin relapsı minuma indirgediğidir [Iseri and Ozsoy, 2004]. 11

SONUÇ İskeletsel seviyedeki posterior çapraz kapanış, üst ve alt çene arasında transversal yöndeki uyumsuzluktan kaynaklanmaktadır. Tedavi seçenekleri değerlendirilirken;darlığın tipi ve miktarı,hastanın yaşı,hastanın kassal ve kemiksel pattemi,hastanın kooperasyon yeteneği gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Yarı hızlı üst çene genişletmesinin günümüz literatüründeki amacı hızlı genişletme işleminde gerek dentoalveoler gerekse tüm nazomaksiller komplekste oluşan aşırı gerilimleri azaltmak ve tedavinin sonundaki relaps potansiyelini en aza indirgemektir. Yarı hızlı üst çene genişletme prosedürü bir çok araştırmacı tarafından farklı tekniklerle uygulanmıştır Tekniği ilk olarak Mew tarafından tanımlanmış ve bioblock ismini verdiği kroşeli ve hareketli ortodontik apareye genişletme vidası ekleyerek üst çene genişletmesi amaçlanmıştır. Daha sonra İşeri ve ark. aparey dizaynını ve çevirme prosedürünü özel bir şekilde tanımlamış ve literatüre kazandırmışlardır. Yarı hızlı üst çene genişletmesi ile ilgili çalışma sayısı literatürde oldukça azdır. Ancak genel olarak teknik; hızlı üst çene genişletmesi sırasında sutural açılma sağlandıktan sonra çevirme prosedürünün yavaşlatılmsına dayanmaktadır. Yapılan uzun dönem çalışmalarda da yarı hızlı üst çene genişletmesi ile sağlanan transversal değerlerin stabil kaldığı görülmüştür. 12

KAYNAKLAR Akkaya S, Lorenzon S, Ucem TT: Comparison of dental arch and arch perimeter changes between bonded rapid and slow maxillary expansion procedures. European journal of orthodontics 1998;20:255-261. Angell E: Treatment of irregularities of the permanent or adult teeth. Dental Cosmos 1860;1:540 544. Bell RA: A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and patient's age. American journal of orthodontics 1982;81:32-37. Biederman W: Rapid correction of class 3 malocclusion by midpalatal expansion. American journal of orthodontics 1973;63:47-55. Bishara SE, Staley RN: Maxillary expansion: Clinical implications. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics 1987;91:3-14. Ceylan I, Oktay H, Demirci M: The effect of rapid maxillary expansion on conductive hearing loss. The Angle orthodontist 1996;66:301-307. Chaconas SJ, Caputo AA: Observation of orthopedic force distribution produced by maxillary orthodontic appliances. American journal of orthodontics 1982;82:492-501. Chatellier J, Chateau M: Premieres observations des disjonctions mediopalatine ultra rapide sous anesthesie locale. Rev Stomatol 1963;64:145-149. Cotton LA: Slow maxillary expansion: Skeletal versus dental response to low magnitude force in macaca mulatta. American journal of orthodontics 1978;73:1-23. da Silva Filho OG, Boas MC, Capelozza Filho L: Rapid maxillary expansion in the primary and mixed dentitions: A cephalometric evaluation. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics 1991;100:171-179. Ferrario VF, Garattini G, Colombo A, Filippi V, Pozzoli S, Sforza C: Quantitative effects of a nickel- titanium palatal expander on skeletal and dental structures in the primary and mixed dentition: A preliminary study. European journal of orthodontics 2003;25:401-410. Haas AJ: Rapid palatal expansion: A recommmended prerequisite to class iii treatment. Transactions European Orthodontic Society 1973:311-318. Haas AJ: Long- term posttreatment evaluation of rapid palatal expansion. The Angle orthodontist 1980;50:189-217. Halazonetis DJ, Katsavrias E, Spyropoulos MN: Changes in cheek pressure following rapid maxillary expansion. European journal of orthodontics 1994;16:295-300. Halicioglu K, Kilic N, Yavuz I, Aktan B: Effects of rapid maxillary expansion with a memory palatal split screw on the morphology of the maxillary dental arch and nasal airway resistance. European journal of orthodontics 2010;32:716-720. Harberson VA, Myers DR: Midpalatal suture opening during functional posterior crossbite correction. American journal of orthodontics 1978;74:310-313. Harvold EP, Chierici G, Vargervik K: Experiments on the development of dental malocclusions. American journal of orthodontics 1972;61:38-44. 13

Hicks EP: Slow maxillary expansion. A clinical study of the skeletal versus dental response to low- magnitude force. American journal of orthodontics 1978;73:121-141. Iseri H, Ozsoy S: Semirapid maxillary expansion- - a study of long- term transverse effects in older adolescents and adults. The Angle orthodontist 2004;74:71-78. Iseri H, Tekkaya AE, Oztan O, Bilgic S: Biomechanical effects of rapid maxillary expansion on the craniofacial skeleton, studied by the finite element method. European journal of orthodontics 1998;20:347-356. İsaacson R, Murphy T: Some effects of rapid maxillary expansion in cleft lip and palate patients. Angle Orthod 1964;34:143 154. Kutin G, Hawes RR: Posterior cross- bites in the deciduous and mixed dentitions. American journal of orthodontics 1969;56:491-504. Lagravere MO, Major PW, Flores- Mir C: Long- term skeletal changes with rapid maxillary expansion: A systematic review. The Angle orthodontist 2005;75:1046-1052. Linder- Aronson S, Lindgren J: The skeletal and dental effects of rapid maxillary expansion. British journal of orthodontics 1979;6:25-29. McNamara J, Brudon W: Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. Ann Arbor, Mich, Needham Press, 1993. Memikoglu TU, Iseri H: Effects of a bonded rapid maxillary expansion appliance during orthodontic treatment. The Angle orthodontist 1999;69:251-256. Mew J: Relapse following maxillary expansion. A study of twenty- five consecutive cases. American journal of orthodontics 1983;83:56-61. Mew J: In favor of semirapid expansion. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics 1997;112:20A- 21A. Mew JR: Semi- rapid maxillary expansion. British dental journal 1977;143:301-306. Mossaz- Joelson K, Mossaz CF: Slow maxillary expansion: A comparison between banded and bonded appliances. European journal of orthodontics 1989;11:67-76. Moyers R: Handbook of orthodontics,, Yearbook medical publishers inc., 1988,. Nichat K, Hüsamettin O: Effects of semirapid maxillary expansion on conductive hearing loss. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics 2008;133. Özsoy F: Semirapid üst çene genişletmesinin dentofasiyal yapılar üzerine olan etkilerinin incelenmesi; in: Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ortodonti Anabilim Dalı Ankara, Ankara Üniversitesi 2001. Proffit W: Contemporary orthodontics. St. Louis, Mosby Co., 2000. Proffit W, White R: Contemporary treatment of dentofacial deformity,. Toronto, Mosby, 2003. Ramoglu SI, Sari Z: Maxillary expansion in the mixed dentition: Rapid or semirapid? European journal of orthodontics 2010;32:11-18. Rokasi T, Graber TM: Orthodontic and dentofacial orthopedic treatment. Germany, Thieme, 2010. Sander C, Huffmeier S, Sander FM, Sander FG: Initial results regarding force exertion during rapid maxillary expansion in children. Journal of orofacial 14

orthopedics = Fortschritte der Kieferorthopadie : Organ/official journal Deutsche Gesellschaft fur Kieferorthopadie 2006;67:19-26. Sandikcioglu M, Hazar S: Skeletal and dental changes after maxillary expansion in the mixed dentition. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics 1997;111:321-327. Taspinar F, Ucuncu H, Bishara SE: Rapid maxillary expansion and conductive hearing loss. The Angle orthodontist 2003;73:669-673. Tecco S, Festa F, Tete S, Longhi V, D'Attilio M: Changes in head posture after rapid maxillary expansion in mouth- breathing girls: A controlled study. The Angle orthodontist 2005;75:171-176. Thilander B, Wahlund S, Lennartsson B: The effect of early interceptive treatment in children with posterior crossbite. European journal of orthodontics 1984;6:25-34. Timms DJ: A study of basal movement with rapid maxillary expansion. American journal of orthodontics 1980;77:500-507. Usumez M, Uzel I: Evaluation of rapid maxillary expansion and quad- helix in the late mixed dentition period. Turkish Journal of Orthodontics 2008; 21:187 195. Ülgen M: Ortodonti anomaliler, sefalometri, etioloji, büyüme ve gelişim, tanı. İstanbul, Yeditepe Üniversitesi Yayınları), 2001. Velazquez P, Benito E, Bravo LA: Rapid maxillary expansion. A study of the long- term effects. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics 1996;109:361-367. Warren DW, Hershey HG, Turvey TA, Hinton VA, Hairfield WM: The nasal airway following maxillary expansion. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics 1987;91:111-116. Wood A: Anterior ve posterior crossbite. J Dent Child 1962;29:280-285. Zimring JF, Isaacson RJ: Forces produced by rapid maxillary expansion. 3. Forces present during retention. The Angle orthodontist 1965;35:178-186. 15