SERBEST DİŞ HEKİMLİĞİNDE ORTODONTİ UYGULAMALARI

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI SERBEST DİŞ HEKİMLİĞİNDE ORTODONTİ UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Hilal TARKAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr. Banu DİNÇER İZMİR 2015

2 ÖNSÖZ Serbest Dişhekimliğinde Ortodonti Uygulamaları konulu mezuniyet tezimin hazırlanmasında bana yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen çok değerli hocam Prof.Dr. Banu DİNÇER e ve hayatım boyunca beni destekleyen aileme özellikle de sevgili ikiz kardeşim Nihal Tarkan a ve çok değerli dostum Yılmaz Balcı ya teşekkür ederim. Saygılarımla, İzmir-2015 Stj. Diş Hekimi Hilal TARKAN

3 İçindekiler GİRİŞ... 1 GENEL BİLGİLER Dişhekimliğinde ortodonti uygulamalarının sınırları neler olmalıdır? Neden ortodontik tedavi gereklidir? Amacı nedir? Ortodontik tedavi ne zaman yapılmalıdır? Ortodontik tedavi nasıl uygulanır? Ortodonti Hastasının Muayene ve Değerlendirilmesi Oral Hijyen ve Dişlerin Sağlığının Değerlendirilmesi Mandibular Ark Değerlendirilmesi Maksiller Ark Değerlendirilmesi Dişlerdeki Okluzyonun İncelenmesi ORTODONTİK ANOMALİLER Kötü Alışkanlıklar ve Sonuçları Biberonlar Yalancı Emzikler Parmak Emme Dudak Emme ve Isırma Dil emme Dilin Dişler Arasına Sokulması Yutkunma Bozuklukları... 12

4 Diş Gıcırdatma Konuşma Bozuklukları Ağızdan Solunum Tırnak Yeme Dil ve Dudak Egzersizleri Diş Eksiklikleri Yerin Korunması Arka Dişlerin Öne Getirilmesi DİŞ KAVSİ ÜZERİNDE YER KAZANMA YÖNTEMLERİ Transversal genişletme Kesici Protrüzyonu Molar Distalizasyonu Diş Çekimi Diş Çekimlerinde Göz Önünde Bulundurulması Gereken Faktörler Diş Kavsi Üzerinde Yer kazanmak Amacıyla Yapılan Diş Çekimi İskeletsel Yapının Normal Sınırlara Gelmesi İçin Yapılan Diş Çekimi Seri çekim Stripping KORUYUCU VE DURDURUCU ORTODONTİ Koruyucu Ortodonti Yer Tutucular... 28

5 Yer Tutucu Endikasyonları Yer Tutucu Çeşitleri Durdurucu Ortodonti HAREKETLİ APAREYLER Hareketli Apareylerle Elde Edilebilecek Hareket Şekilleri Hareketli Apareylerin Endikasyonları Hareketli Apareylerin Kontraendikasyonları Hareketli Apareylerin Bölümleri Tutucu Elemanlar Kroşeler Vestibül arklar Aktif Elemanlar Zemberekler Vidalar Gövde Plakları Hareketli Apareylerin Kullanımı Hareketli Apareylerde Ankraj Hareketli Apareylerde Ankraj Kuvvetlendirme Yöntemleri Destek Noktaların Seçimi Kroşelerin Cinsi Kroşelerde Kullanılan Tel Kalınlığı... 46

6 Akrilik Plak Sınırları Damağın Şekli Kuvvetin Şiddeti ve Uygulama Yönü KARIŞIK DİŞLENME DÖNEMİNDEKİ ORTODONTİK SORUNLAR Yer Kaybı Üst Daimi Kaninin Gömük Kalması Konjenital Diş Eksikliği Üst Premoların Bukkal Durumda Sürmesi İkinci Daimi Moların İkinci Premolardan Önce Sürmesi Alt ve Üst Birinci Premolar Okluzyonu Çapraz Kapanış Dişsel Çapraz Kapanışlar Fonksiyonel Çapraz Kapanışlar Morfolojik Çapraz Kapanışlar Çapraz Kapanışların Tedavisi Posterior Çapraz Kapanışlar Anterior Çapraz Kapanışlar Diastemaların Kapatılması Açık Kapanış İskeletsel açık kapanış Dişsel Açık Kapanış... 56

7 8. PEKİŞTİRME TEDAVİSİ Pekiştirme Tedavisi Yöntemleri SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 65

8 GİRİŞ Ortodonti Yunanca kökenli normal, doğru veya düz anlamlarına gelen orthos kelimesi ve dişleri ifade eden dontos kelimesinin birleşiminden meydana gelmektedir.(4) Ve ortodonti dental yapıyı daha estetik veya fonksiyonel hale getirebilmek için dokuların düzenlenmesidir. Bu konuda bir takım kararlar ve prosedürler zorunludur, dolayısıyla ortodonti ile ilgili derinlemesine bilgi ve disiplin gerektirir. Bunlar dişlerin ve yüzün büyüme ve gelişimi, diş hareketleri ve dentofasiyal yapının büyüme paterninin karakterizasyonudur.(1) Ülkemiz şartlarında ortodontik tedavi gereksinimi ve ortodonti uzmanı sayısı arasında belirgin bir orantısızlık bulunmaktadır. Bunun sonucunda çoğu serbest diş hekimi ortodontik tedavi girişiminde bulunmaktadır. Bir kısım serbest diş hekimi ortodontik tedavinin ciddiyetini anlamış olmakla birlikte bir kısmı ise bu ciddiyetten uzak kalmaktadır. Şüphesiz buradaki anahtar kelime kendi sınırlarını bilmek olmalıdır. Yapılacak uygulamanın sonuçlarını bilmeden ortodontik tedavi girişiminde bulunmak hastaya ve hekimin kariyerine zarar verecek sonuçlar doğurabilir. Her diş hekimi, meslek hayatı boyunca tedavi koşulu olsun ya da olmasın çok sayıda ortodontik anomaliye veya potansiyel ortodontik anomaliye sahip hastayla karşılaşacaktır. Hekimlerin öncelikli görevi mevcut veya potansiyel anomaliyi tanımak, daha sonra kendi yapabilecekleri ve yapamayacaklarını ayırt etmek, yapabilecekleri için girişimde bulunmak, kendilerini aşan durumlarda hastalarını bir uzmana göndermektir.(2) Bu tez çalışmasının amacı, basit ortodontik tedavilerin tanı ve değerlendirilmesinde, koruyucu ve durdurucu ortodonti konusunda, serbest diş hekimlerinin pratikte ihtiyaç duyacağı düzeyde bilgi vermektir.

9

10 GENEL BİLGİLER 1. Dişhekimliğinde ortodonti uygulamalarının sınırları neler olmalıdır? Hekimin öncelikle düşünmesi gereken konu, koruyucu ve durdurucu ortodontik tedavi uygulamaları olmalıdır. a) Kötü alışkanlıkların önlenmesi, b) Diş kavsinde gelişen yer kayıplarının durdurulması ya da kaybedilmiş yerin dişler henüz tam olarak sürmeden geri kazandırılması, c) Süt dişleri döneminde kapanış sırasındaki erken temaslara bağlı olarak alt çene kaymalarının engellenmesi(2) Bunların dışında pekiştirme tedavisi için yapılan uygulamalardan bazıları da eklenebilir. Ayrıca ortodontik tedavi sürecinde endikasyonları sınırlı ve kolay manipüle edildiğinden dolayı araç olarak hareketli apareyler tercih edilmelidir. Fakat bunların kullanımı da yeterli teorik bilgi, doğru planlama ve mekanik bilgisi dâhilinde olmalıdır Neden ortodontik tedavi gereklidir? Amacı nedir? Ortodontik tedavi gerektiren birçok neden vardır: 1. Dentofasiyal görünümü geliştirmek, 2. Dişlerin okluzal fonksiyonunu düzeltmek, 3. Dişleri ve periodonsiyumu uzun dönemde zarar verebilecek okluzyonu ortadan kaldırmak.(4) Ortodontinin amacı, ortodontinin bütün imkânlarını ve gücünü kullanarak anomaliyi tedavi etmek ve tedavi sonunda aşağıdaki hedeflere ulaşmaktır: 2

11 1. İyi bir çiğneme, konuşma ve solunum fonksiyonu sağlamak. 2. İyi bir diş, çene ve yüz estetiği sağlamak. 3. Ortodontik tedavi sonucu erişilen durumun kalıcı olmasını sağlamak, nüksetmeyi önlemek. 4. Dolayısıyla hastanın ruh sağlığını, moralini düzeltmek.(1) 1.2. Ortodontik tedavi ne zaman yapılmalıdır? Ortodontik tedavi, anomalinin özelliğine bağlı olarak, doğumdan itibaren bebek yaşlardan ömrün sonuna kadar yapılabilir. Genel olarak, ortodontik tedavi için en uygun dönemin yaşlar olduğu kabul edilir. Bunun birkaç nedeni vardır: 1. Bu dönemde bütün dişler sürmüş ya da sürmesini tamamlamak üzeredir. Bu nedenle alveol kavisleri son derece aktiftir. 2. Bu yaşlar bireyin artık çocukluktan çıktığı hekimle işbirliği yapabildiği dönemdir. 3. Pubertal büyüme atılımı yakındır. Bu dönemde vücuttaki hormonal ve hücresel faaliyetlerin hızlı olmasına bağlı olarak diş ve çene hareketleri de oldukça hızlıdır. Çeneler arasındaki (iskeletsel) sorunlar ancak büyüme ve gelişim döneminde düzeltilebilir. Pubertal büyüme döneminin sona ermesiyle birlikte artık erişkin tedavisinden söz edilir. Erişkin dönemde uygulanan tedaviler çoğunlukla dişseldir ve tedavi süresi çocuk yaşlara göre biraz daha uzundur. Karışık dişlenme döneminde de ortodontik tedavi uygulamaları yapılabilir. Bunlar büyük oranda koruyucu ve durdurucu ortodontik uygulamalardır.(2) 1.3. Ortodontik tedavi nasıl uygulanır? Hangi tedavi yönteminin tercih edileceğine karar verebilmek için ortodontik anomaliler, ortodontik tedavi planlaması ve büyüme ve gelişim hakkında yeterli bilgiye sahip olmak gereklidir. (4) 3

12 Bunun dışında ortodontik tedavi disiplin ve sabır isteyen bir tedavidir. Sabit veya hareketli apareylerle uygulanan herhangi bir tedavi yönteminde öncelikli olan hasta kooperasyonudur. Hasta her iki türlü tedavi yönteminde de üzerine düşenleri yerine getirmeli, bazı alışkanlıklarından vazgeçmelidir. Bu durumda yaş oldukça önemli bir etken oluşturmaktadır. 2. Ortodonti Hastasının Muayene ve Değerlendirilmesi Hastanın muayene ve değerlendirilmesi için çeşitli yöntemler bulunmaktadır fakat aşağıdaki yöntemler klinikte hem pratik hem kapsamlı yöntemlerdir. 1. Oral hijyen ve dişlerin sağlığının değerlendirilmesi 2. Mandibular ark değerlendirilmesi 3. Maksiller ark değerlendirilmesi 4. Dişlerin okluzyonlarının değerlendirilmesi 5. Radyografik değerlendirme (3) 2.1.Oral Hijyen ve Dişlerin Sağlığının Değerlendirilmesi Şiddetli malokluzyonların olduğu durumlarda bile diş hastalıklarının olduğu durumlarda ortodontik tedaviye başlanmamalıdır. Eğer oral hijyen alışkanlığı yok ise ortodontik apareyde plak birikimine neden olduğu gibi beslenmesi yetersiz olan hastalarda geri döndürülemez hasarlar oluşabilir. Hastanın dişleri düzenli bile olsa göz önünde bulundurulması gereken bir dekalsifikasyon olması durumunda uygulamanın sonucunun daha kötü olup olamayacağı tartışılabilir bir konudur. Açıkçası hekimin tedavi açısından yanlış uygulamalar tercih etmesi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Zayıf oral hijyen ve karyojenik diyet ortodontik apareylerin çevresinde dekalsifikasyon oluşumu tehlikesini ortaya çıkarır. Sadece dekalsifikasyona da değil 4

13 aktif diş hareketleri sırasında periodontal hastalık ve marginal gingivitis kemik kaybının artmasına sebep olur. Aktif diş hastalıkları sırasında diş hareketleri yaptırmak feci sonuçların doğmasına sebep olabilir. Bu nedenle dişlerin sağlığının şüpheli olduğu hastalarda ortodontik tedavi çekim ile dişlerin kendiliğinden hizalanması ile sınırlı olmalıdır. Apikal kök rezorpsiyonu ortodontik tedavi sonrası en yaygın görülen durumdur. Bununla birlikte, rezorpsiyon bazen şiddetli olabilir. Diş hareketleri sırasında var olan apikal patolojinin rezorpsiyonu hızlandırdığı bilinmektedir, bu nedenle ortodontik tedavi öncesi göz önünde bulundurulmalıdır.(3) 2.2.Mandibular Ark Değerlendirilmesi Mandibular ark tedavi öncesi ilk olarak değerlendirilmesi gereken yerdir. Tedavinin şeklini çoğunlukla alt çenenin durumu belirler. Bu nedenle alt çenenin gelişimi ilk bakılması gereken noktalardandır. Alt çenenin konumu ortodontik anomalilerde teşhis koyabilmek amacıyla çok önemli bir bulgudur. Alt çenenin antero-posterior konumu dişlerdeki ilişkiler, hastanın yüz profili ve gibi birçok özelliğin değerlendirilmesinde rol oynar. Bunun dışında hastanın alt çenesini açıp kapaması sırasındaki hareketleri de gözlemlenmelidir. Herhangi bir deviasyon veya kısıtlılık olup olmadığına bakılır. Bu bulgu hastanın eklem rahatsızlıkları veya daha sonra oluşacak fasiyal asimetri açısından önemlidir. Bir diğer dikkat edilmesi gereken nokta ise alt yirmi yaş dişleridir. Röntgende ve ağız içerisinde mutlaka muayene edilmelidir. Ortodontik açıdan önemlidir. Ayrıca dişlerdeki herhangi bir rotasyon, devrilme ve çapraşıklık veya diş eksikliği varsa değerlendirilmelidir. 5

14 2.3. Maksiller Ark Değerlendirilmesi Mandibular arkla benzer özellikler incelenir. Mandibular arka ek olarak karışık dişlenme döneminde orta hatta diastema varlığı, yer darlığına bağlı olarak gömük kalan kanin dişlerin pozisyonları incelenir. Orta hat diasteması daha çok karışık dişlenme döneminde görülmektedir. Etiyoljik faktörler olarak düşünülen faktörler şunlardır: 1. Normal fizyolojik gelişim 2. Frenilum 3. Küçük boyutlu dişler 4. Diş kaybı 5. Orta hatta supernumerer diş varlığı Fizyolojik aralık genellikle daimi kaninlerin sürmesi sonucu okluzyonun gelişimi ile gözlem dışında hiçbir tedavi gerektirmeden kendiliğinden kaybolur. Frenilektomi operasyonları frenilum çok büyük olmadıkça nadiren endikedir. 10 yaşında daimi kanin bukkal mukozada palpe edilebilmeye başlar. Eğer palpe edilemiyorsa ve süt kanin diş sallanmıyorsa; daimi kanin dişin nerede olduğunu bulmak için paralel teknik kullanarak radyografiden yararlanılmalıdır. Eğer daimi kanin diş palatinalde konumlanmış ise her iki taraftaki süt kanin diş çekilmelidir. Süt kanin dişlerin her iki taraftan çekilmesi daimi kanin dişlerin daha uyumlu bir sürme yolu izlemesine rehberlik edecek ve orta hatta herhangi bir kaymayı engelleyecektir.bu palpasyonun bu yaş grubundaki bütün hastalarda yapılması esastır. Kanin dişlerin gömük kalması sık görülen bir durumdur.(3) Bunun dışında üst çene, 1. Büyüme ve gelişimi 6

15 2. Ark şekli 3. Patoloji varlığı 4. Damak şekli ve derinliği 5. Dişlerdeki rotasyonlar, devrilmeler, çapraşıklıklar 6. Diş eksiklikleri açısından da değerlendirilmelidir Dişlerdeki Okluzyonun İncelenmesi Öncelikle hastanın orta hattı cetvel yardımı ile belirlenmeli ve hastanın diğer dişleri bu hatta göre değerlendirilmelidir. Daha sonra hastanın bukkal okluzyonuna bakılır, bunun için de molar ilişkisine bakılır. Bu oldukça önemli bir noktadır. Çünkü tedavi planlaması yapılırken kabul edilebilir mi yoksa düzeltilmesi mi gerekeceğine karar verilir. Kanin ve molar dişlerin ilişkileri sınıf 1,2 ve 3 olarak belirlenmiştir. Son olarak, herhangi bir ön veya arka çapraz kapanış olup olmadığı değerlendirilir, çapraz kapanış var ise ; bununla birlikte herhangi bir çene deplasmanı olup olmadığı hekim tarafından kontrol edilmelidir. Bu çok önemlidir, çünkü dişlerin pozisyonları nedeniyle bu deplasman maskelenebilir ve interokluzal ilişkiler hakkında yanıltıcı fikir verebilir.(3) 3. ORTODONTİK ANOMALİLER Ortodontik bölge içerisinde görülen yapılardaki normalden sapmalara ortodontik anomali denir. Ortodontik bölge ise; ilk planda alt ve üst çenede var olan süt ve daimi dişler, dişlerin üzerinde konumlandığı alveolar kemik, alveolar kemiğin yer aldığı çene kemikleri ve çene kemiklerinin ilişki içinde oldukları kafa kemikleri ortodontik 7

16 bölgeyi oluşturur. Tüm bu yapıları örten ; yumuşak dokular da ortodontik bölgenin içinde yer almaktadır. Ortodontik anomalide bahsedilen sapmalar ise dişlerde, dişlerin birbiriyle olan ilişkilerinde, dişlerin yer aldıkları kemikle olan ilişkilerinde, çene kemiklerinde, çene kemiklerinin birbiriyle olan ilişkilerinde, çene kemiklerinin kafa kaidesiyle olan ilişkilerinde görülebilir.(4,5) Bu bölümde serbest diş hekimliğinde görülebilecek bazı ortodontik anomaliler ve bunların tedavileriyle ilgili bilgiler verilecektir Kötü Alışkanlıklar ve Sonuçları Alışkanlıklar belirli bir hareketi yapma veya belirli bir şekilde hareket etme eğilimidir.(6) Bu hareketler kişi tarafından o kadar çok yapılır ki artık bu onun için otomatik hale gelir. Alışkanlıklar yaşam süreci içinde kişiyle beraberdir ve günlük hareketlerinin tamamlanmasında gerekli rol oynar. Hareketleri kolaylaştırıp kişinin daha az yorulmasını sağlar. Alışkanlıklar iyi ya da kötü olabilirler. Eğer sosyal fiziksel psikolojik zararları yoksa iyi olarak nitelendirilirler. Fakat tersi bir durum söz konusu ise kötü alışkanlık adını alır.(7) Kötü alışkanlıkların sıralaması: 1. Biberonlar 2. Yalancı emzikler 3. Parmak emme 4. Dudak emme ve ısırma 5. Dil emme 6. Dilin dişler arasına sokulması 7. Yutkunma düzensizlikleri ve dil taşması 8. Diş gıcırdatma 8

17 9. Konuşma bozuklukları 10. Ağızdan solunum 11. Tırnak yeme(8) Kötü alışkanlıklara bağlı maloklüzyonun şiddeti üç faktöre bağlıdır: 1. Süre: Alışkanlığın başlangıcından itibaren geçen süre 2. Sıklık: Alışkanlığın gün içerisinde kaç defa tekrarlandığı 3. Yoğunluk: Alışkanlığın türüne bağlı olarak uygulanan kuvvet.(9) Biberonlar Çocuk doğduğunda alt çenesi bir miktar geridedir; anne memesini emdikçe alt çene öne gelir ve normal ilişkilere gelir. Çocuk anne sütünü alabilmek için ağzının içinde kuvvetli vakum oluşturmak mecburiyetindedir. Bunu yapabilmek için dilini, alt çene kaslarını ve ağız çevresi kaslarını belli bir düzen içinde çalıştırır. Bunun sonucunda hem çocuğun emme içgüdüsünün tatmin edilmesi hem ağız çevresi kasların gelişmesi hem de alt çenenin öne gelmesi sağlanır. Biberonla beslenen çocuklarda anne memesinde olduğu kadar vakum yapma ihtiyacı olmadığından söz konusu kaslarda yeterli güçlenmeler olamayacaktır. Bu da diş dizilerinin (içten dil, dışarıdan yanak kuvvetleri arasında) dengelenmesini zorlaştıracaktır. Sonuç olarak üst kesicilerin ileri itimine neden olacaktır.(2) Bu nedenlerle ideal biberonda sütün aktığı delik dar, emzik ucu yaklaşık 4-5 mm olmalı, biberon sert kauçuktan yapılmalıdır. (10) Yalancı Emzikler Bebeklik döneminde çocuğun emme içgüdüsünü tatmin etmek amacıyla yanlış bir uygulama değildir. Fakat ortodontik sorunlara yol açması bakımından kullanılma süresi önemlidir.(2) Yalancı emzikler yanlış kullanım sonucu dudağın anormal 9

18 derinleşmesi, ön bölgede dişsel açık kapanış, emzik tablasının yaptığı basınç sonucu alt ve üst kesici dişlerin labiale veya palatinale devrilmeleri en tipik bulgularıdır.(6) Parmak Emme En sık rastlanan zararlı alışkanlıkların başında parmak emme gelmektedir. Parmak emme alışkanlığı 3-4 yaşına kadar normal kabul edilebilen bir davranıştır. Bu yaştan sonra devam eden alışkanlık patolojik kabul edilmektedir ve genellikle duygusal yoksunluk ve gerginlik sırasında ortaya çıkmaktadır. Bu alışkanlığın normalden uzun sürmesi ile ilgili olarak bebeklikte emme ihtiyacının yeterli olarak tatmin edilememesi, duygusal bozukluk, emme alışkanlığından zevk alma olmak üzere üç teori mevcuttur.(10) Parmak emmenin engellenmesi amacıyla hareketli bir aparey olan vestibül plak kullanılmaktadır. Hareketli apareylerde başarı, hastanın apareyi kullanmasına bağlıdır. Bu nedenle bu apareyin sabit tiplerinin kullanımı önerilmektedir. Bunlar ise üst azılara bandlar ve bu bandlara lehimlenmiş palatal ark ve bu arkın önüne tespit edilmiş dikey tarzda tellerden ibarettir.(11) Daha küçük çocuklarda ise eldiven, yüzük veya parmaklık takılması önerilebilir.(10) Parmak emme sonucu oral yapılarda meydana gelen değişiklikler ise aşağıdaki gibi sıralanabilir: 1. Üst anterior dişlerin labiale devrilmesi üst ileri itimle sonuçlanır. Alt keserlerde ise linguale eğim görülür. 2. Üst ileri itime bağlı olarak overjet oluşur. 3. Kesici dişlerin sürmesinin sınırlandırımasından dolayı posterior dişlerde supra erüpsiyon görülür. Buna bağlı olarak anterior açık kapanış oluşur. 4.Parmak emme sırasında oluşan yanak kaslarının kontraksiyonu sonucu maksiller arkda daralma ve posterior çapraz kapanış oluşur. 5. Çocuk anterior açık kapanış dolayısıyla dil itme alışkanlığı geliştirebilir. 10

19 6. Mentalis kasının hiperaktivitesi sonucu üst dudak genellikle hipotoniktir.(9) Dudak Emme ve Isırma Üst dudak emme alışkanlığına bağlı olarak üst dişlerde palatinale devrilme, alt dudak emme alışkanlığına bağlı olarak ise alt dişlerde linguale devrilme gözlenir. Ayrıca dudak emme sonucu overjet oluşur. Durdurucu tedavilerinde ise diğer alışkanlıklar ile benzer yöntemler uygulanır. Ağız solunumu yapan, zararlı emme alışkanlıkları veya dudak disfonksiyonu olan çocuklarda, bu alışkanlıkları önleyebilmek ve dudakların düzgün kapanabilmesini sağlamak amacıyla vestibul plak apareyi ile miyofonksiyonel tedavi uygulanabilir. Bu apareyler hem alışkanlık kırıcıdır hem de bu vakalarda görülebilen dudak hipotonisitesinin tedavisinde etkilidirler. Alt dudak emme alışkanlığı olanlarda lip bumper apareyi de kullanılabilir. Bu aparey alt dudağın emilmesini engeller ve alt kesici dişleri dil basıncının etkisiyle labioversiyona uğratır.(12) Dil emme Dil ucunun üstte kesicilerin arkasına dayanarak yapılan emme şeklidir. Bunun sonucunda: 1. Üst alveolar bölgenin ileri itimi gerçekleşir. 2. Üst dudağın ileride konum alır. 3. Overjette artma görülür.(11) Dil emmenin engellenmesi amacıyla dilin dişler arasına sokulmasını engelleyen dil tutucu şeklinde hareketli plaklar yapılabileceği gibi, dişlere sabitlenen bir halkadan meydana gelen sabit aparey de yapılabilir. 11

20 Dilin Dişler Arasına Sokulması Bu alışkanlık dişlerin değişimi sırasında kazanılır. Süt dişlerini kaybeden çocuk meydana gelen aralığa dilini sokmaktan hoşlanabilir. Ve bu olay alışkanlık halini alır. Daimi dişlerin sürme sırasında infrapozisyonlarına neden olur. İleri kuvvetler etkisi ile de alt ve üst ileri itime neden olur. Tedavisinde yer tutucular ve egzersizler uygulanır.(6) Yutkunma Bozuklukları Anormal yutkunma, dişler okluzyona gelmeden yutkunmanın tamamlanmasıdır. Anormal yutkunmanın sebebi parmak emme alışkanlığı ve fizyolojik olmayan biberon kullanımı olabileceği gibi solunum yolu problemi de olabilir. Tedavisi için ideal yaş 3-4 yaştır. Alınan tedbirler şöyledir: 1. Kötü alışkanlık sonucu oluştuysa bu alışkanlık ortadan kaldırılmalıdır. Solunum yolu problemi varsa kulak burun boğaz hastalıkları uzmanıyla görüşülmelidir. Hastaya dil egzersizleri yapması önerilir. 2. Süt dişlenme döneminde, dil normal konumunu alıncaya kadar, belli bir zaman için fizyolojik yalancı emzik önerilir. 3. Çocuğun yaşı çok küçük değilse, normal yutkunma egzersizleri uygulanır. 4. Yukarıdaki yöntemlerle başarı sağlanamıyorsa aparey kullanımı önerilir. Dil tutucu şeklinde hazırlanan bu apareyler sabit ya da hareketli yapılmaktadır. 5. Anormal yutkunmada, çocuğun yaşı büyük ise, alt ve üst çeneyi kapsayan ve akrilikten yapılan monoblok adı verilen apareylerle hem dilin önde konumlanması önlenir hem de dental düzenlemeler sağlanabilir.(10,11) 12

21 Diş Gıcırdatma Bruksizm olarak adlandırılan bu kötü alışkanlığın tanımı, dişlerin sıkma, yüklenme, gıcırdatma ve aşınmasını içeren fonksiyonel olmayan temasının sağlandığı bir eylemdir. İkiye türlü bruksizm vardır: 1. Gündüz görülen bruksizm: Bilinçli veya bilinaltına bağlı olarak gün içerisinde dişlerin gıcırdatılması şeklindedir. 2. Gece görülen bruksizm: Masseterin EMG aktivitesi sonucu bilinçaltına bağlı görülen ritmik diş gıcırdatma hareketidir. Etiyoljisinde psikolojik faktörler, genetik yapı, okluzal uyumsuzluk, sistemik faktörler, mesleki nedenler gibi etkenler yer alır. Klinik olarak incelendiğinde alt ve üst dişlerde aşınmalar ve buna bağlı olarak dikey boyutta azalma meydana gelir. Okluzal travmaya bağlı dişlerde sallanma ve alveol kemik kaybına neden olur. Çene kaslarında hassasiyet oluşumu, yorgunluk, masseter hipertrofisi görülür. Temporomandibular eklemde ağrı oluşur. Bunların dışında baş ve boyun ağrısına neden olur. Tedavisinde: 1. Okluzal düzenleme 2. Okluzal splint: Okluzal yüzeyi örten sert akrilden ince plakların yapılması ve birkaç ay süre ile kullanılması ile yapılır. 3. Restoratif tedavi: Abrazyon meydana gelen durumlarda tercih edilir. 4. Psikoterapi: Alışkanlık farkındalığı oluşturmak ve stres düzeyini azaltmaya rehberlik etme amacıyla uygulanır. 5. Ortodontik düzenleme: Fonksiyonel malokluzyonla birlikte görülen sınıf 2 ve sınıf 3 malokluzyonlar bruksizm oluşması için predispozan etkilidir.(13) 13

22 Konuşma Bozuklukları Herhangi bir sesin çıkarılmasında yanlış konuşmaya bağlı olarak dil, dişlerde ve alveolde yanlış kuvvet uygular. Bu da anatomik sapmalara neden olur. İç ve dış kaslar dengesiz çalışır. Konuşma bozukluları ortodontik bozukluklara neden olduğu gibi tam tersi de mümkündür. Tedavisi dil terapisi, myoterapidir. (7,13) Ağızdan Solunum Ağız solunumunun 3 tipi vardır: 1.Obstrüktif: Nazal yolla solunuma karşı hava yolunda artmış bir direnç olduğundan dolayı nefes alma ve verme eylemi zor olur. 2. Alışkanlığa bağlı: Obstrüksiyon ortadan kalksa bile alışkanlık nedeniyle çocuk ağızdan solumaya devam eder. 3. Anatomik: Üst dudak kısa olduğu takdirde ağzın aşırı çaba harcamadan tam kapanmasına izin vermez. Genellikle nazal yollardaki bir obstruksiyon nedeniyle görülür. Bu obstruksiyonların nedenleri konka hipertrofisi, faringeal tonsiller dokudaki adenoid büyümesi gibi nedenlerdir. Bunun dışında kalın septum, septum deviasyonu, nazal polipler gibi nazal defektlerde ağız solunumuna neden olur. Hastanın fasiyal profili de önemli bir etkendir. Dar ve uzun yüzlü çocuklarda genetik yapıdan dolayı nazal obstrüksiyona diğer çocuklardan fazla yatkınlık görülür. Klinik incelemede başlıca görülenler: - Ekstraoral bulgular. 1. Adenoid yüz 2. Fasiyal yükseklikte artma 3. Kısa ve zayıf üst dudak, büyük ve dışa dönük alt dudak 14

23 4. Uzun yüze bağlı maksiler anteriorda aşırı görünüm 5. Yetersiz dudaklar 6. Gummy smile - İntraoral bulgular 1. Maksiller anteriorda ileri itim 2. Artmış overjet 3. Posterior çapraz kapanış 4. Dar maksiler ark ve derin damak 5. Özellikle maksillanın anterior bölgesinde olmak üzere hiperplastik gingivitis görülür. Tedavinin yönetiminde aşağıdaki unsurlara dikkat edilmelidir: 1. Çocuğun yaşı: Çoğu kişide puberteden sonra ağız solunumu kendiliğinden düzelebilir. 2. Kulak-Burun-Boğaz bölümüne faringeal obtrüksiyon için yönlendirme yapılabilir. 3. Ağızdan solunumun düzeltilmesi: Ağızdan solunum karışık dişlenme döneminde okluzyon üzerinde yıkıcı etkilerinin önlenmesi amacıyla düzeltilmelidir 4. Semptomatik tedavi: Gingival ve periodontal dokunun semptomatik tedavisi yapılmalıdır. Tedavisinde ise: 1. Etiyolojik faktörler ortadan kaldırılmalıdır. 2. Alışkanlık önlenmelidir: Eğer obstrüksiyonun tedavi edilmesine rağmen alışkanlık devam ediyorsa bu durum düzeltilmelidir. a) Ağız ve dudak egzersizleri uygulanabilir. b) Gece veya gündüz fiziksel egzersiz yapılabilir. c) Hastaya üflemeli bir çalgı önerilebilir. 15

24 3. Hızlı üst çene genişletmesi uygulanabilir. 4. Bir hareketli aparey olan vestibül plak kullanımı burundan nefes almayı teşvik edip ağızdan nefes almayı önlemede en etkili yöntemdir.(13) Tırnak Yeme Dişlerde çapraşıklık, rotasyon, alt keserlerde atrisyona neden olabilir. Çoğu vakada tedavi gerekmeyebilir. Cezalandırma alışkanlığı tetikleyeceği için uygulanmamalıdır. Bunun yerine alışkanlığı yapan kişinin stresini azaltmasına yönelik dışarıda yapılan aktivitelere yönlendirme yapılabilir. Veya tırnak cilası, koton tek parmaklı eldiven tarzı hatırlatıcı yöntemlerde uygulanabilir.(13) Dil ve Dudak Egzersizleri Ortodontik sorunların önemli bir bölümü yumuşak ve sert dokular arasındaki uyumsuzluklarla kendini gösterir. Yumuşak dokular tarafından yapılan bazı egzersizler sayesinde ortodontik sorunlar engellenebilir. Dudak tonuslarının düzenlenmesi için aşağıdaki basit egzersizler oldukça yararlıdır. 1. Büyükçe bir madeni para uç kısmından dudaklar arasına yerleştirilir ve hastanın pasif saatlerde ağzından düşürmeden ağzında tutması istenir. Oldukça uzun bir süre ağzın kapalı kalmasına ve dudak kaslarının çalışmasına yardımcı olduğundan hasta tarafından kolay kabul edilebilen bir egzersizdir. 2. Sınıf 2 divüzyon 1 olgularında alt dudağın üst dudak üzerine kapatılıp sıkılması ve bırakılması şeklinde her gün sabah- öğleden sonra- akşam olmak üzere günde 3 kere onar tekrardan ikişer set olarak( günde toplam 60 defa) uygulanabilir. Hastanın motivasyonuna bağlı olarak sayı az olarak başlatılıp sonradan artırılabilir. Bu egzersizler çok etkili olsa dahi çocuklar tarafından 1-2 gün uygulanıp sonradan sıkılıp bırakmaları ile sonuçlanabilir. Bu nedenle vestibül plak hasta ve ailesine sorumluluk ve tedavi bilinci vermesi nedeniyle daha etkili olabilmektedir. 16

25 Dilin dişler arasına girdiği olgularda ise aparey olarak dil tutucu kullanılabildiği gibi aşağıdaki egzersizler de uygulanabilir: 1. Dil ucuna lastik rondel konur. Hasta dil ucunu üst orta kesiciler arkasındaki papilla incisiva üzerine temas ettirdikten sonra rondeli düşürmeden yutkunmaya çalışır. 2. Dilin ucu damakta mümkün olan en geri noktaya temas ettirilerek ağız kapatılır ve yutkunulur. 3. Hastanın dil ucuna, bu bölgeyi daha iyi hissetmesi için sonnd ucuyla hafifçe dokunulur. Hasta daha sonra ayna karşısından ayrılmadan dil ucunu papiller incisiva ya değdirecek şekilde la la la la seslerini çıkararak tekrarda bulunur Diş Eksiklikleri Hipodonti olarak adlandırılan bu durum en sık olarak 3. molarlarda görülmektedir. Bu dişleri takiben mandibular 2. premolar, maksiller lateral dişler, maksiller 2. premolar dişler ve mandibular keserler gelmektedir.(14) Bu dişler arasında maksiller lateral dişler hem estetiği bozduğundan hem de ön bölgedeki okluzal ilişkiyi bozduğundan üzerinden durulması gereken önemli bir konudur.bu dişlerin eksiklikleri bazen tek taraflı olabilmektedir. Üst yan keser eksikliklerinde temel olarak iki tedavi seçeneği bulunmaktadır Yerin Korunması Eksik olan dişlerin yerleri korunur ya da bu dişlerin boşlukları komşu dişlerin hareketi ile daralmışsa aktif olarak yer açılır. Böylece arka bölgede ve kaninler bölgesindeki ilişkiler de korunmuş olur. Bu boşluklar sürekli dişlenme dönemi tamamlandıktan sonra protetik olarak kapatılır. 17

26 Arka Dişlerin Öne Getirilmesi Eksik olan yan keserlerin yerleri kanin, premolar ve molarların bütün olarak öne taşınmasıyla kapatılabilir. Bu yöntemin avantajı ön bölgede protez dişler yerine doğal dişlerin yer almasıdır. Fakat dezavantajı ise lateral dişlerin yerine getirilen kaninlerin estetik olarak bazı sorunlara neden olmasıdır. Bunun için kaninlerden mölleme yapılarak lateral formu verilebilir.(2) 4.DİŞ KAVSİ ÜZERİNDE YER KAZANMA YÖNTEMLERİ 4.1. Transversal genişletme En sık kullanılan yer kazanma yöntemlerinden biridir. Çapraz kapanış ve hafif çapraşıklıklarda uygun bir tedavi yöntemidir. Bunun için maksillada en çok kullanılan yöntemlerden birisi hareketli aparey kullanımıdır. Bu apareylerde vidalı veya omega zemberekli plaklar tercih edilmektedir. Her ikisinde de vida veya zemberek damağın en derin kısmına gelecek şekilde yerleştirilir. Genişletme molar dişlerin bukkale devrilmesine neden olur. Bu nedenle genişletme yapılacağı zaman dişlerin eksenlerine dikkat etmelidir. Çapraz kapanış olgularında kapanış yükseltilmesi de yapılır. Simetrik genişletme sağlanmak isteniyorsa apereyin akrilik kaidesi orta kısımdan ayrılmış şekilde planlanarak eşit molar destek sağlanır. Fakat asimetrik genişletme düşünülüyorsa genişletme olmayacak kısım daha çok dişle temas edecek şekilde apereyin kaidesi asimetrik bir şekilde ayrılabilir (15) Alt çenede ise genişletme oldukça sınırlıdır. Bunun nedenleri ise: 1. Sürekli keserlerin sürme dönemi bittikten sonra transversal genişlikte bir daha artma görülmez. Hatta bir miktar azalma bile görülebilir. Bu nedenle tedavi sonrası nüks görülebilir. 18

27 2. Molar ve premolar dişlerin bukkalinde oldukça kalın bir kompakt kemik yer alır. Bu kalın dokuya rağmen yapılan diş hareketleri genellikle nüksetmektedir. 3. Buksinatör ve masseter kasları diş hareketleri için engel oluşturur. (2) 4.2. Kesici Protrüzyonu Kesicilerin ileri itilmesi diş kavsinde oldukça fazla yer kazandıran yöntemlerden birisidir. Ancak, kesicilerin eksenlerinin çok artırılması ya da azaltılması da belirli kurallara bağlıdır. Özellikle alt kesiciler oldukça ince bir kemik yapı üzerinde, içeriden dil, dışarıdan alt dudak (mental kas) arasında oldukça hassas bir denge içinde dizilirler. Alt kesici çapraşıklığı olan olgularda bu dişlerin ileri doğru itilerek yer kazanılması en sık başvurulan tedavi yöntemlerinden biridir. Bu dişlerin ileri itilmesi bölgede kuvvet dengelerini ve alt- üst kesiciler arasındaki ilişkileri değiştirir. Alt kesicilerin ileri itilmesiyle kesiciler arası açı, overjet ve overbite azalır, dişler kemiğin dışına doğru çıkarlar. Hatta baş başa kapanış bile meydana gelebilir. Derin kapanışlı olgularda overbite ın azalması istenen bir durumdur. Baş başa kapanış gösteren olgularda ise overbite azalması demek ön bölgede açıklık ve çapraz kapanış oluşması demektir. Bu nedenle baş başa kapanışlı olgularda, çapraşıklık da olsa, kesici protrüzyonu ile yer kazanımı endike değildir. Bu olguların bir ortodonti uzmanı tarafından tedavi edilmesi gerekir. Alt kesicilerin labiale hareket ettirilmesindeki ikinci risk bu dişlerin aktif olan mental kas içine itilmeleridir. Bu kasın aktivitesi ile dişler zamanla yeniden distale itilirler ve çapraşıklık nüksedebilir. Bu sebeple kesici protrüzyonu oldukça dikkatli uygulanmalı ve sınırlı tutulmalıdır. Alt kesiciler, üzerinde bulundukları ince kemik yapının dışına doğru normalden fazla itildikleri takdirde bu dişlerin vestibülünde kemik desteği kalmayacağı için 19

28 dişeti çekilmesiyle birlikte kökler açığa çıkabilir. Bu, ortodontik olarak hiç arzu edilmeyen bir yan etkidir.(2) 4.3. Molar Distalizasyonu Maksiller molar dişlerin distalizasyonu ile normal bukkal okluzyonun sağlanması, bununla birlikte yer darlığı sonucu oluşmuş olan çapraşıklığın veya artmış overjetin giderilmesi amaçlanmaktadır. Ortodontide molar dişlerin distalizasyonu temel olarak ağız içi ve ağız dışı yöntemlerle gerçekleştirilir. Ağız dışı apareylerde hasta kooperasyonunun önemli bir sorun olması, çeşitli komplikasyonlar görülmesi ve özellikle ilerleyen yaşlarda Sınıf I bukkal okluzyon ilişkisi elde edilmesinin güçleşmesi nedeniyle araştırmacılar ağız içinden uygulanan distalizasyon mekanikleri geliştirmişlerdir. (16) Molar distalizasyonunda göz önünde bulundurulması gereken bazı noktalar vardır. Bunlar içinde en önemli olanlardan birisi 2. molarlar sürmeden bu işlemi gerçekleştirmenin daha kolay olmasıdır. Diğer bir önemli husus ise destek alınan bölge olarak en uygun alan süt molarlar veya premolar dişler bölgesinin olmasıdır. Hareketli apereylerde bu bölgeye konacak güçlü kroşelerle distalizasyon sırasında etkili ankraj desteği sağlamak mümkün olabilir.(2) 4.4. Diş Çekimi Ortodontistler uzun zamandır diş - diş arkı uyuşmazlığında diş çekiminin gerekliliğini savunmaktadırlar. Çünkü diş çekimi ortodontik tedavilerde önemli yer kazanma yollarından biridir. Geleneksel olarak çekimi takiben hemen ortodontik tedaviye başlanmalıdır. Halen yaygın olan bu uygulama istenmeyen diş hareketlerini özellikle komşu dişlerin bu bölgeye hareketini engellemek için yapılır. Ancak çekimi takiben hemen tedaviye başlamak her zaman gerekli olmayabilir. 20

29 Çekim sonrası fizyolojik dental drift periodunun potansiyel faydalan ilk defa Bourdet tarafından tavsiye edilmiştir. Daha iyi okluzal ilişki artmış dentoalveoler destek ve spontan düzelmeye bağlı daha kısa periotta sabit tedavinin uygulanması gibi faydaları vardır. Zira gerek sabit tedavi uygulamaları esnasında kullanılan elemanlar, gerekse sıklıkla yararlanılan ağız dışı apareylerin uzun süreli kullanımı hastalarda hem kooperasyon kaybına neden olmakta hem de ağız hijyenini olumsuz yönde etkilemektedir.(17) Ortodontik tedavide çekim iki ana sebepten dolayı gereklidir: 1. Diş kavsi üzerinde yer kazanmak 2. İskeletsel yapıların normal sınırlara gelmesi amacıyla (18) Diş Çekimlerinde Göz Önünde Bulundurulması Gereken Faktörler Amaca yönelik diş çekimi yapmadan önce dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Bunlardan başlıcaları : 1. Çapraşıklık şiddeti: Ortalama 4 mm üzerindeki çapraşıklık miktarında diş çekimi yapılır. 2. Çapraşıklık bölgesi: Çekimler çapraşıklık bulunan bölgenin merkezinden yapılır. 3. Overjet- overbite miktarı: Diş çekimi overbite ın artmasına overjet in azalmasına sebep olur. 4. Olgunun ankraj isteği: Minimum ankraj olgularında ön dişlerin yerlerinde korunup arka dişlerin öne hareketi istenir. 5. Yüzün orta çizgisine göre dişlerin orta çizgisinde kayma olup olmaması: Orta hatta kayma olan çekim endikasyonu bulunan olgularda kaymanın aksi tarafından ve tek taraflı olarak çekim yapılır. Böyle olgular uzmanlık gerektirir ve sabit apareylerle tedavi edilmelidir. 21

30 6. Dişlerin sayısı ve kalitesi: Konjenital eksiklikler, restorasyon varlığı, sürme yönleri çok iyi değerlendirilmelidir. 7. Tedavi sonunda molarlar bölgesinde beklenen ilişki şekli: Olgunun durumu ve yapılmak istenen tedavi arasındaki ilişki iyi değerlendirilmeli, örneğin molar distalizasyonu yerine çekim tercih edilecekse elde edilecek molar ilişki önceden belirlenmelidir. 8. Sürme yönünden sapma gösteren ve gömük kalan kaninlerin varlığı: Ektopik ve gömük kaninler ortodontik amaçla çekilebilir. 9. Hastanın dik yöndeki gelişim modeli: Diş çekimi hiperdiverjansı azaltma eğilimindedir. 10. Hastanın ön-arka yöndeki iskelet yapı modeli: Çekim yapılan çenede diş kavsi boyutu azalacağından ön-arka yönde çene ilişkilerini bozabilir. 11. Hastanın yaşı: Büyüme ve gelişim dönemindeki hastalarda büyüme potansiyelinden faydalanılabilir. 12. Kesici-dudak ilişkisi: Diş çekimi sonucu kesicilerin retraksiyonuna paralel olarak dudakların da retrüzyona uğraması beklenir. Estetik açıdan dikkat edilmesi gereken bir husustur. (2) Diş Kavsi Üzerinde Yer kazanmak Amacıyla Yapılan Diş Çekimi Dişlerin boyutları ile bazal ark boyutları uyumsuz olduğunda meydana gelen çapraşıklığı düzeltmek amacıyla diş çekimi kabul edilebilir bir tedavidir. Böyle bir karar vermeden önce düşünülmesi gereken hususlar vardır: a)dişlerin durumu: Kırık, büyük restorasyonlu, hipoplastik, aşırı kron harabiyeti olan dişlerin çekilmesi daha uygundur. 22

31 b)çapraşıklığın konumu: Eğer yer darlığı ve çapraşıklık bir bölgede lokalize ise dental arkda çapraşıklığa uzak bölgeden çekim yapmak yerine çapraşıklığa komşu bölgeden çekim yapmak çapraşıklığın giderilmesini daha kolaylaştıracaktır. c)dişlerin konumu: Aşırı derecede malpoze olmuş hizalaması zor olacak dişlerin çekimde tercih edilmesi daha uygundur. Dişe kök hareketi yaptırmak kron hareketinden daha zor olacağı için dişin apeksinin konumu da oldukça önemlidir. (18) Ayrıca çekim sonrası asimetri olmaması için simetrik diş çekimi yapmaya, alt üst çene arasındaki okluzal ilişkiyi sağlayabilmek adına her iki çeneden de çekim yapmaya dikkat edilmelidir. Tedavi bitiminde nüks, gıda sıkışması, boşlukların kontrolsüz bir şekilde kapanmasının önlenmesi için çekim boşluklarının tamamen kapatılması da önemli bir husustur. (2) İskeletsel Yapının Normal Sınırlara Gelmesi İçin Yapılan Diş Çekimi İskeletsel açık kapanış gibi dik yön anomalilerinde erişkin yaşta iskeletsel sınıf 2 anomali gösteren bireylerde iskeletsel anomalinin dişsel kamuflajında uygulanır. İskeletsel açık kapanış olgularında hastada çapraşıklık olmasa dahi çekim yapılabilir. Bu tip olgularda çekim boşluğunun kullanılması büyük önem arz ettiğinden bir uzmanın müdahale etmesi gereken olgulardır Seri çekim Önleyici ortodontik tedavinin prosedürlerinden biri olan seri çekim erken karışık dişlenme döneminde dentofasiyal yapıdaki tahmini veya görülebilen potansiyel düzensizliklerin önceden planlanmış bir şekilde belirli süt ve daimi dişlerin çekimi ile düzeltilip böylelikle sürmekte olan daimi dişlerin daha uygun pozisyonlarda sürmesine rehberlik edilmesidir. Seri çekim iki prensip üzerine gerçekleştirilir: 23

32 1. Diş boyutları dental ark uzunluğu uyumsuzluğu 2. Fizyolojik diş hareketleri Seri çekimin amacı, belirli süt dişlerinin mölllenerek ve sonrasında zamanı gelince çekilmesi, bunu takiben süren daimi dişin de çekilmesi sonucu çapraşıklığın spontan olarak düzeltilmesidir. Endikasyonları: 1. Konveks veya çizgisel profil 2. Dişlerde sınıf 1 malukluzyon 3. Herediter diş boyutları dental ark uzunluğu uyumsuzluğu 4. Lingualdeki lateral kesiciler 5. Dentisyonda çapraşıklık 6. Süt diş dizisinde yer olmaması 7. Karışık dişlenme döneminde mm yer darlığı olması 8. Bukkal segmentin mezyale migrasyonu 9. Anormal sürme yolu olan veya anormal sürmüş diş 10. Süt kanin dişin erken kaybı Kontraendikasyonları: 1. Hipodiverjan büyüme modeline sahip bireyler 2. Hafif çapraşıklık 3. Derin kapanış 4. Angle sınıf 2 ve sınıf 3 malokluzyon 5. Hafif malokluzyon 6. Malformasyonlu dişler 7. Konjenital diş eksikliği 8. Açık kapanış 24

33 9. Diastema varlığı 10. İskeletsel malokluzyon (9) Klasik ve modern çekim teknikleri bulunmaktadır. Dewel tarafından bulunan klasik seri çekim yöntemi 3 aşamadan oluşur. 1. Süt kaninlerin çekimi: Bu uygulama ile santral ve lateral dişlerin düzgün bir şekilde sürebilmesi için yer sağlanır. 2. Süt 1. moların çekimi: Bu uygulama ile 1. premolar dişlerin sürmesini hızlandırmak amaçlanmaktadır. Mandibulada daimi kanin ve premolar dişlerin sürme zamanındaki benzerlikten dolayı nadiren başarılı olabilmektedir. 3. Daimi 1. premoların çekimi: Sürmüş olan alt ve üst daimi 1. Premolarların çekimi ile seri çekim tamamlanır. Bir diğer çekim yöntemi olan tweed tarafından uygulamaya getirilen seri çekim tekniği olan modern çekim yönteminde ise daimi kaninlerin sürmesinin geciktirilmesi amacıyla ilk olarak 1. süt molarlar çekilir. Sırasıyla sürmüş daimi 1. premolar ve süt kaninlerin çekimi yapılır. (19) 4.5. Stripping Proksimal stripping yöntemi yapılan dişlerde mezio-distal genişlikte azalma ile yer kazanılan bir uygulamadır. Dişlerin genellikle mandibular anterior dişlerin aproksimal bölgelerine stripping uygulanır. Maksiller anterior ve her iki çenedeki premolar dişler de aproksimal stripping uygulamasıyla yer kazanılan diğer bölgelerdir. Stripping yapılacak dişler aşağıdaki faktörler yardımıyla seçilir: 1. Çapraşıklığın olduğu bölgenin lokalizasyonu 2. Çapraşıklık miktarı 3. Çapraşıklık olan bölgedeki dişlerin mine kalınlıkları 25

34 4. Hastanın çürük ve oral hijyen potansiyeli Stripping endikasyonları: 1. Yer ihtiyacının az olduğu durumlarda (2,5-3 mm) 2. Bolton uyumsuzluğu olan olgular (2,5 mm den az ise) 3. Genellikle fazlalık mandibular anterior bölgede olduğunda Aproksimal stripping kontraendikasyonları: 1.Çürük aktivitesi açısından şüpheli hastalar 2. Pulpa odası çok geniş olan genç bireylerde kaçınılmalıdır. Stripping uygulanışı: 3 adımda uygulanır. Öncelikle yer gereksinimi değerlendirilir. Her çene için en fazla 2,5 mm materyal fazlalığı varsa aproksimal stripping işlemi için uygundur. Materyal fazlalığının lokalizasyonunu belirlemek için Bolton analizinden yararlanılabilir. 2. adımda ise seçilen dişlerin srtipping yapılacak mine miktarı belirlenir. Bunun için seçilen bölgeden alınan periapikal film ile mine kalınlığına bakılır. Uzun kon tekniği ile alınan filmler distorsiyon miktarının az olması nedeniyle daha uygundur. Mine kalınlığının yarısından fazlasının kaldırılması uygun değildir. Gerekli yeri elde etmek için daha fazla dişe stripping uygulaması yapılması bir bölgeden fazla stripping uygulayarak minenin inceltilmesinden daha doğrudur. Son olarak minenin stripping işlemiyle inceltilmesi gelir. Bu işlem için kullanılan materyaller: Metal abraziv bantlar: Metal bantlarda bulunan abraziv partiküllerden yapılmıştır. Bu partiküller bandın bir yüzünde bulunur. Kullanımı kolaylaştırmak amacıyla özel tutucularla kullanılabilir. Bantlardaki abrazivlerin boyutlarına göre kalın-orta-ince olarak adlandırılmaktadır. Genellikle minede derin çiziklere neden olmadığı için ince bantlar tercih edilir. 26

35 Elmas diskler: Stripping amacıyla geniş kapsamlı olarak kullanılabilmektedir. Komşu dişlerin arasına girebilmek için oldukça ince ve bir miktar esnektir. Tek taraflı zımparalı diskler: İlk olarak geniş kapsamlı olarak kullanılabilirken rijit ve kolay kırılabilen bir materyal olması gibi problemler görüldü. Kırılıp hasta ve hekime zarar vermesi ihtimali yüksektir ve posterior bölgede kullanımının zordur. İnce fissur frezler: Konik veya düz frezler aproksimal stripping işlemi için kullanılır. Fakat mine dokusunda derin yara oluşmasına neden olur bu nedenle uygulama sonrası metal abraziv bant uygulamasına ayrıca polisaj işlemine gereksinim duyulur. Stripping uygulanan dişler mine kalınlığında azalmaya bağlı olarak uygulama sonrası daha hassas olurlar. Çürüğe ve diş hassasiyetine daha meyillidirler. Mine yüzeyindeki çizilmelere bağlı olarak daha çok plak birikir. Bundan dolayı flor uygulaması oral hijyen açısından sıkı bir rejim gerektirir. Hassasiyeti gidermek mümkün değildir fakat mineyi asit ataklarından ve çürükten korumayı sağlar. (20) 5. KORUYUCU VE DURDURUCU ORTODONTİ 5.1. Koruyucu Ortodonti Ortodontinin ilk görev ve amacı, çocukta ortodontik anomali oluşmasını önlemektir. Koruyucu ortodontik tedavi denilen uygulamalarla, anomalinin meydana gelmesi önlenir. Örneğin çürük nedeniyle süt azıları erken kaybedilebilir, çekilebilir. Buna bağlı olarak ilk süren altı yaş dişlerinin mesial yönde fızyolojik hareketi sonucu, ileride sürecek olan premolarların yeri çalınarak yer eksikliği, yer darlığı oluşur. İşte erken kaybedilen süt dişinin yerini korumak ve altı yaş dişinin öne yürümesini engellemek için yer tutucu denilen aygıtlar yapılır. Böylece anomali oluşmasından çocuk korunmuş olur, Çürüyen süt dişlerine dolgu yapılarak, mesio- 27

36 distal genişliklerinin korunması koruyucu ortodontik tedavidir, Çünkü böylece altı yaş dişlerinin öne yürümesi önlenmiş olur. (1) Yer Tutucular Yer tutucular süt dişi kaybı sonucu oluşan yerin korunması amacıyla yapılan apareylerdir. Yer tutucuların kullanılma amaçları: 1. Malokluzyonu önlemek, azaltmak 2. Kötü alışkanlıkları önlemek, azaltmak 3. Fiziksel travmayı önlemek 4. Dental arkın kollapsını önlemek 5. Kaybedilen dişin yerini korumak için yer tutucular kullanılır Yer Tutucu Endikasyonları Yer tutucu endikasyonları: 1. Süt 1. molar dişin erken kaybı 2. Süt 2. molar dişin 2. premolar dişin sürmesinden önce kaybı 3. Anteriordaki süt dişlerinin erken kaybı 4. Konjenital diş eksikliklerinde protez amaçlı olarak yerin korunması istendiğinde Premolar dişin sürmesi için aktif yer tutucu yapılarak daimi 1. moların distalizasyonu yapılacaksa 6. Ön diş kayıplarında estetik amaçlı 7. Çiğneme fonksiyonunun yerine getirilmesi amacıyla 8. Psikolojik 9. Periodontal ve çürük problemlerini önlemek için (9) 28

37 Yer Tutucu Çeşitleri Yer tutucular genel olarak sabit ve hareketli yer tutucular olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Sabit yer tutucular: Tek veya iki diş eksikliği olan vakalarda ve hasta ile kooperasyonun kurulamadığı durumlarda uygulanan yer tutucu tipidir. Süt ikinci azı dişinin erken kaybında, özellikle üst çenede daimi büyük azı dişlerinin öne doğru hareket etmesiyle ark boyu kısalmaktadır. Süt ikinci azı dişinin erken kaybında daimi birinci büyük azı dişlerinin sürmesine rehberlik etmesi için yapılan sabit yer tutucuya kron distal shoe adı verilmektedir. Bu tip yer tutucuda, birinci süt azı dişi paslanmaz çelik kronla kaplanmakta ve bu krona krom kobalt bir bar lehimlenmektedir. Birinci süt azı dişi erken kaybedilmiş ise kron loop tipi sabit yer tutucuların yapılması endikedir. Kron loop tipi sabit yer tutucular, ankraj bantla sağlanırsa band loop tipi sabit yer tutucu olarak adlandırılmaktadır. Dental ark uzunluğunun korunması amacıyla alt çenede, arktaki en gerideki dişteki (ikinci süt azı veya daimi birinci büyük azı) bantlara lingual arkın sabitlendiği yer tutucu tipine lingual holding ark denilmektedir. Lingual holding arkın ön kısmı kesici dişlerin lingualine temas etmektedir. Yapılan çalışmalar lingual arkın ark uzunluğunun korunmasında son derece etkili olduğunu göstermiştir. Nance holding ark, lingual holding arkın üst çenede kullanılan tipidir. Apareyin ön bölümünde gömülmeyi önlemek amacıyla akrilik bir buton mevcuttur. Diş çekiminden hemen sonra yer tutucu yapılmamışsa daimi dişin çıkması gereken yerde yer kaybı oluşmuş olabilir. Bu durumda kaybedilen yeri tekrar kazanmak ve korumak amacıyla fonksiyonel sabit yer tutucu uygulaması yapılmalıdır. 29

38 Çeneler geliştikçe ve daimi dişler sürmeye başladıkça yer tutucuların değiştirilmesi gerekmektedir. (21) Hareketli yer tutucular: Birden fazla tek veya çift taraflı yer kayıplarında, anterior diş kayıplarında fazla sayıda diş ilavesi gerekiyorsa, hastanın kooperasyonu yeterliyse hareketli yer tutucular uygulanmaktadır. Hareketli yer tutucular pasif görevdeki iki adams kroşe ve bir vestübül arktan oluşmaktadır. Başarısı hastanın kullanımına bağlıdır. (21) 5.2. Durdurucu Ortodonti Çocukta anomali oluşması engellenmemiş ise; anomalinin durdurularak ortaya çıkmasını önlemek durdurucu ortodontik tedavidir. Örneğin süt azıları erkenden kaybedilmiş ve yer tutucu da yapılmadığından altı yaş dişleri öne yürüyerek, yer darlığı oluşan bir olgu varsayılsın. Fakat daimi kaninler ve premolarlar henüz sürmedikleri için, anomali de henüz ortaya çıkmamıştır. Eğer bu durum premolar ve daimi kaninlerin sürmelerinden önce teşhis edilir ve erken yaşta bir premolar çekilirse (ortodontik seri çekim), bütün sürekli dişler sürdüğünde çapraşıklık oluşması önlenmiş olur. İşte buna durdurcu ortodontik tedavi denir. Bir başka örnek vermek gerekirse; süt dişlenme döneminde dil emme veya parmak emme sonucu alt ve üst kesici dişler arasında ön açık kapanış oluşmuş olsun. Eğer bu kötü alışkanlık daimi kesici dişler sürerken de devam ederse, kalıcı dişler arasında da bir açık kapanış meydana gelecektir. Eğer bu kötü alışkanlık durdurulursa, daimi dişler arasında açık kapanış oluşması önlenmiş ve böylece durdurucu ortodontik tedavi yapılmış olur. (1) 30

39 6. HAREKETLİ APAREYLER Graber in tanımlamasına göre hareketli apareyler, bir veya bir grup dişin optimal ortodontik kuvvet yoluyla hareket ettirilmesini sağlayan cihazlardır. Hareketli apareyler hasta ve hekimin koltukta geçirdiği zamanı azaltarak laboratuar tarafından yapılan şeffaf malzemelerle hazırlanarak ayrıca estetik hale getirilen takıp çıkarılabilen apareylerdir. Bu özellikler hareketli apareylerin yetişkin hastalar tarafından daha kabul edilebilir olmasını sağlar. Bu avantajlarından dolayı hasta ve hekim tarafından hareketli apareyler devamlı olarak ilgi görmektedir. (22) 6.1. Hareketli Apareylerle Elde Edilebilecek Hareket Şekilleri Hareketli aparey sisteminde, kuvvet, aktif eleman olarak kullanılan zemberekler, vidalar ya da elastikler tarafından dişin kronu üzerinde tek bir noktadan uygulanır. Bu kuvvetler etki çizgisi, dişin direnç merkezinin uzağından geçtiği için dişin kontrolsüz devrilme hareketi yapmasına neden olur. Dolayısıyla temel olarak hareketli apareyler dişlerde kontrolsüz devrilme hareketi yaparlar. Kontrolsüz devrilme en kolay ve hızlı gerçekleştirilen diş hareketidir. Bu hareket ile diş direnç merkezine çok yakın bir nokta olan dönme merkezi etrafında hareket eder. Bunun sonucunda dişin hareket mesafesi çok az olur. Bir diğer özelliği ise dişin eksen eğiminde çok büyük bir değişim olur. Buna bağlı olarak bu dişler üzerine uygulanan çiğneme kuvvetlerinin kemiğe iletilmesi esnasında istenmeyen aşırı kuvvetlerin bu bölgelerde yoğunlaşmasına ve sonuç olarak açısal kemik defektleriyle karakterize periodontal sorunların ortaya çıkmasına neden olabilir. Kontrolsüz devrilme hareketinde uygulanan kuvvetin şiddeti iyi ayarlanmadığı taktirde diş üzerindeki moment yani devrilme etkisi çok kuvvetli olup endirekt rezorbsiyona neden olabilir. (2) 31

40 6.2. Hareketli Apareylerin Endikasyonları 1. Çeneler arasında antero-posterior yönde uyumsuzluğun görülmediği yani iskeletsel sınıf 1 ilişkinin bulunduğu durumlarda 2. Sagittal yönde artmış overjetin veya tersine overjetin çene kemiklerine uyumsuzluğuna bağlı değil, keserlerin konumlarındaki bozukluğa bağlı olduğu durumlar 3. Alt ve Üst diş kavislerinin birbirinden bağımsız tedavi edilebildiği durumlarda 4. Bir veya birkaç dişi ilgilendiren,diş köklerinin iyi konumda olduğu kronların ise basit eğilme hareketi ile normal konumuna gelebileceği durumlarda 5. Seri çekim veya yer miktarı fazla olan bazı çekimli olgularda basit devrilme hareketi ile dişlerin konumlarında düzelme sağlanabilecek durumlarda 6.Transversal yönde tek veya çift taraflı dişsel çapraz kapanış olgularında, bukkolingual yöndemandibuler yana kaymaya bağlı okluzal bozuklukların düzeltilmesinde 7. Karışık dişlenme döneminde görülen büyüme değişimi esnasında 8. Bitmiş bir tedavinin pekiştirilmesi amacıyla 9. Hasta işbirliğinin iyi olduğu durumlarda kullanılır Hareketli Apareylerin Kontraendikasyonları 1. Çeneler arasında vertikal, sagittal ve transversal yön uyumsuzluğunun söz konusu olduğu olgular (monoblok aparey dışında) 2. Tedavi alt ve üst diş kavislerinin koordinasyonu ile yürütülecek ise (Çeneler arası intermaksiller traksiyon gerektiren olgular) 3. Aşırı çapraşıklık, polidiastema, birden fazla dişe rotasyonun bulunduğu durumlar 4. Köklerin uyumsuz konumu, hareket ettirilecek dişlerin eksen eğimlerinin yetersizliği 5. İntikali diş hareketi gerektiren olgular 32

41 6. Dikey yönde uyumsuzluğun olduğu örtülü kapanış ve açık kapanışın bulunduğu olgular 7. Yumuşak doku ve diş kavsi ilişkisinin uygun olmadığı durumlar 8. Hastanın uyumsuzluğu ve ihmali söz konusu ise hareketli apareyler ile tedavi uygun değildir. (23) 6.4. Hareketli Apareylerin Bölümleri Tek çeneyi ilgilendiren hareketli apareyler aşağıdaki bölümlerden oluşur: 1. Tutucu elemanlar - Kroşeler - Vestibül ark - Gövde plak 2. Aktif elemanlar a. Devamlı (sürekli) aktif elemanlar - Zemberekler - Elastikler - Vestibül ark b. Kesintili (Süreli) aktif elemanlar - Vidalar 3. Gövde plak (23) Tutucu Elemanlar Kroşeler, vestibül ark ve plaktan oluşur. Hareketli apareyin ağızda retansiyonunu sağlar. 33

42 Kroşeler Kroşe kelime anlamıyla bağlamak ve sıkıca kavramak demektir. Bu bir apareyin yerleştirilmesi, sabitlenmesi ve retansiyonunu sağlayan bir ataşmandır. Kroşelerde bulunması gereken başlıca özellikler şöyle sıralanabilir: - Aparey için yeterli retansiyonu sağlamalıdır. - Bukkal ve gingival mukozada irritasyona sebep olmamalıdır. - Dişlerin okluzaline taşmamalıdır. - Dişlerde kama etkisi yaratarak separasyona sebep olmamalıdır. - Embraşürlere ve andırkatlara temas etmelidir. - Retantif kol 1-1,5 mm planlanan doku yüzeyinden uzakta olmalıdır. - Biyouyumlu olmalıdır. - Kroşe teli yavaşça istenilen şekilde konturlu olmalıdır. Keskin bükümler kırılmaya daha meyillidir. Tele fazla stres yüklenmemelidir. - Hareketli apareyler üzerinde kullanılmaya başlandığı andan itibaren dişlerin maksimum konturları üzerinde yerleşmelidir. - Potansiyel zayıflık kaynağı olacağından lehim bağlantılardan kaçınılmalıdır. Bu tür bağlantılar kırılma ve korozyona sebep olur. Lehim yapılacaksa yapılan bölgeye polisaj uygulanmalıdır. - Aksi gerekmedikçe kroşeler pasif olmalıdır. Aktif olurlarsa dişte yer değiştirme ve kırılmaya sabep olabilirler. - Çiğneme kuvvetlerine dayanacak kadar güçlü olmalıdırlar. Bunların dışında birçok kroşe çeşidi vardır. Bunlardan başlıcaları Adams, topuz, damla, ok(schwarz), tek kollu kroşe tipleridir. (22) Adams kroşe: Schwarz ın ok kroşesinin bir modifikasyonudur. Kroşeler içinde en çok tercih edilen kroşe tipidir. Liverpool kroşesi (üniversal kroşe) veya modifiye ok 34

43 kroşe olarak da bilinir. Dişlerin embraşürleri yerine mezyo-bukkal ve disto-bukkal andırkatlarına girer. Böylece dişlerde separasyona neden olmaz. Yaklaşık 12 cm boyutunda 0,7-0,8 mm kalınlığında bir tel öncelikle düzleştirilir. Dişin mezyo-distal genişliğinin 2/3 ü kadar genişlikte olacak şekilde tel bükülür. Bu şekilde yapılan köprü şeklindeki bükümden sonra köprünün her iki tarafındaki kollarda keskin dönüşlü bükümler yapılır. Pensin ucu etrafında döndürülerek elde edilir. Bu şekilde oluşturulan kollar diş üzerinde kontrol edildiğinde paralel görünmelidir. Oluşturulan kolların andırkatlara girebilmesi için diş yüzeyi ile 45 derecelik açı yapmalıdır. Son olarak bu kolların yarısı kadar olan uzunluktan tel bükülerek bundan sonra telin geri kalan kısımları dişin lingualine geçecek ve okluzale taşmayacak şekilde palatinal mukozaya uyumlandırılır. Gövde plak içerisinde retansiyon oluşturmak amacıyla telin her iki tarafında en uç kısımlarda tel 90 derece bükülür. (Şekil 1) Adams kroşeler küçük ve estetiktirler. Bukkal sulkusda ve gövde plakta minimum yer kaplar. Süt dişi, sürmüş daimi diş veya yarı sürmüş daimi dişe adapte olabilir. Çiğneme kuvvetlerine ve distorsiyona karşı oldukça güçlüdür. Yapımı için özel pens gerekli değildir. Kolayca tamir edilebilir. Modifiye edilebilir ve tutuculuğu mükemmeldir. (22) Şekil 1: Adams Kroşe 35

44 Ok(Schwarz) kroşe: Süt, karışık ve daimi diş dizilerinde geniş kullanım olanağı olan bir kroşe tipidir. Olguya özgü durumlarda üstün sonuçlar elde etmek amacıyla el ile yapılmalıdır. Yapımı özel bir pensle gerçekleştirilmekle birlikte ince uçlu düz penslerle de yapılabilir. 0,7-0,8 mm telden bükülür. Vestibülde yumuşak dokulara temas etmemelidir. Ok uçları kronların ekvator hattının hemen altından dişeti yönünde yatırılır. Kroşenin ucu dişeti papillasına fazla basınç uygulamamalıdır. (Şekil 2) Ayrıca yapımı oldukça zordur.(2,22,23) Şekil 2: Ok Kroşe Topuz (damla=eyelet) kroşe: Genellikle premolar ya da süt molarlar, bazen önde kesiciler arasında kullanılan ve orta derecede tutuculuğu olan kroşelerden biridir. Olguya göre 0,7-0,8 mm telden bükülür. Dişlerin kontakt yerlerinden geçerek bukkalden linguale uzanır. Gingival dokulardan uzak olduğu için mukozaya zarar vermez.(şekil 3) Hazır olarak alınıp kullanılabilen tipleri de vardır. (2,23) 36

45 Şekil 3: Topuz Kroşe Tek kollu kroşe: mm telden bükülen ve çoğunlukla süt dişleri üzerinde kullanılan bir kroşedir. Özellikle yer tutucularda erken kaybedilmiş ya da çekilmiş dişin boşluğunun korunması amacıyla komşu dişler üzerine uygulanır. Bu kroşenin tutuculuk özelliği zayıftır. (2) Vestibül arklar Vestibül ark hareketli apareylerin en önemli bölümlerinden biridir. Pasif veya aktif olmak üzere birçok amaçla kullanılabilir. Bu amaçların başlıcaları: - Tutuculuk - Aktif eleman olarak kesici dişleri palatinale ya da linguale hareket ettirmek amacıyla - Diş kavsinin ön bölgesinin formunu vermek ya da bu formu korumak amacıyla pekiştirme apareyi olarak - Kesici rotasyonu gibi karmaşık diş hareketlerinde destek olarak - Elastik asmak amacıyla - Alt çenenin büyümesini ve hareketlerini kontrol etmek amacıyla 37

46 - Dudakları önde tutarak üst kesicilerin ileri itilmesini sağlamak amacıyla vestibül ark kullanılır. Vestibül arklar 4 bölümden oluşur: - Keser dişlerin üzerindeki bölüm - Vertikal loplar - Okluzalden geçen telin geriye döndüğü kısım - Gövde plak içerisindeki retansiyon kolları (Şekil 4) Kural olarak vestibül ark kaninler bölgesinde U loplar içerir. Kanin dişin 1/3 mezyalinden dik açı ile yapılır. Kanin dişin gingivasının 2-3 mm üzerinden geçerek dişetine temas etmez böylece dişeti irritasyonu önlenir. Kanin dişin konumunda değişiklik yapılmak isteniyorsa U büküme ilave yapılmalıdır. Keser dişler üzerindeki bölüm vakaya özgüdür, dişlerin insizal üçlüsüne hafifçe temas edecek şekilde lateral dişin distal kenarına kadar uzanır. Bu bölüm dişin insizal kenarına yaklaştıkça devrilme hareketine eğilimi artar. Labial ark tek çenede uygulanmakla beraber, karşıt çeneyi de kapsayacak şekilde yapılabilir. 0,9 mm den yapılan büküm, üst çeneden alt çeneye uzatılır; ayrıca heliks ilavesi de yapılırsa mandibulanın öne hareketi engellenebilir. Mandibuladaki ön dişleri geriye doğru eğer. (2,22) Şekil 4: Vestibül Ark 38

47 Aktif Elemanlar Daha önce de sözü edildiği gibi devamlı ve kesintili olmak üzere iki başlık altında incelenir. Öncelikle devamlı aktif elemanlardan bahsedilecektir Zemberekler Paslanmaz yuvarlak çelik telden yapılırlar. Kullanıldıkları amaca göre tel çapı değişiklik gösterir. Zembereklerde kullanılan telin kalınlığı; zemberek kolunun uzunluğuna, hareket ettirilecek dişlerin sayı ve büyüklüğüne ve ayrıca arzu edilen etki alanının büyüklüğüne bağlıdır. Zemberekler 3 şekilde karşımıza çıkar; - Serbest sonlanan (Açık) zemberekler - İki ucu da gövde plağında da sonlanan (Kapalı) zemberekler - Arklara ek olarak bağlanan çeşitli biçimdeki zemberekler Serbest sonlanan zemberekler: Bir ucu akril içine gömülen diğer ucu serbest olan zembereklerdir. Helikal bükümler içerirler. İlgili diş veya dişler üzerinde gerekli basıncı elde etmek için zemberekler aktive edilmelidir. Bu tip zembereklerin çeşitli şekilleri vardır. Bunlardan en basiti parmak zemberek tir.(şekil 5) Heliks ve zemberek hareket yönüne dik bir kuvveti dişe uygulayabilecek şekilde yerleştirilmelidir. Heliksler hareket yönünün tersine bükülmeli ve bu tip zemberekler açılarak aktive edilmelidir. Kanin ve küçük azı dişlerinin çekim boşluklarına doğru distal hareketlerini sağlamak amacıyla tek heliksli veya çift heliksli zemberekler yaygın olarak kullanılan tiplerdir. 39

48 Şekil 5: Parmak zemberek Üst kesici dişlerin çapraz kapanışlarında 0,5 mm telden bükülen çift heliksli zemberek ile dişlerin antero-posterior yönde hareketini sağlamak mümkündür. Zemberek kolu dişin hareket yönü ile dik açı yapacak şekilde yerleştirilir. Bazen çift heliksli zemberek bükümlerinde ilave edilen rehber kısım; zembereği uygun pozisyonda tutarak dişin hareketine yol gösterir ve daha iyi bir kontrolün yapılmasını sağlar. Bir diğer serbest uçlu zemberek ise kanin distalizasyon zembereği dir. 0,7 mm telden bükülür. Fakat büküm sırasında dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır: - Zembereğin mezyal ucu kanin dişin mezyal konturunu tam anlamıyla kavramalıdır. - Heliks kısmı sulkusta mümkün olduğu kadar derine uzanmalı, fakat yumuşak dokuyu irrite etmemelidir. - Heliks kısmı kanin dişin mezyal kenarı ile 2. premolar dişin mezyal kenarı arasındaki mesafenin tam orta dikmesi üzerinde yer almalıdır. - Zembereğin distal kenarı 2. premoların mezyal kenarına iyice değmelidir.(şekil 6) 40

49 Şekil 6: Kanin distalizasyon zembereği U bükümlü kanin distalizasyon zemberekleri ise labial sulkusun sığ olması nedeniyle heliksli kanin distalizasyon zembereğinin kullanılamadığı durumlarda uygulanır. 0,7 ve 0,6 mm lik telden bükülür. Zembereğin yalnızca mezyal ucu dişe temas eder, diğer bölümü kanin dişin uzağindan seyreder. Zembereği aktive etmek için uç kısmı 1 mm geriye doğru bükülür. Diş bu aktivasyon ile hareket ettikten sonra uçtan 1 mm kesilir ve tekrar büküm yapılır. (Şekil 7) Şekil 7: U looplu kanin distalizasyon zembereği Kanin distalizasyon zemberekleri kapatılarak aktive edilen zemberek gruplarındandır. İki ucu da gövde plağında sonlanan zemberekler: Bu zembereklerde serbest uç yoktur. Etkili bölüme gerekli şekil verildikten sonra zemberek telinin her iki ucu da 41

50 akril plak içerisine girerek tutucu uç bölümleri oluştururlar. En yaygın kullanılan kapalı zemberek Schwarz zembereği dir. Genellikle bir grup dişe antero-posterior yönde kuvvet uygular. 0,6 mm lik telden bükülür. Arklara ek olarak bağlanan çeşitli biçimdeki zemberekler: Genellikle vestibül arkın U bükümlerine ilave edilen bu tip zemberekler 0,4-0,5 mm lik tellerden bükülürler ve vestibülde yer alan kesici ve kanin dişlerinin pozisyonlarının düzeltilmesinde kullanılırlar. (23) Vidalar Vidalar hareketli apareylerin kesikli kuvvet uygulayan aktif elemanıdır. Bu nedenle aynı şartlar altında zembereklere oranla daha uzun sürede diş hareketi oluştururlar. Vidaların kullanım amacına göre çok çeşidi vardır. Bunları esas olarak transversal genişletme, anterior protruzyon, molar distalizasyonu amaçlarıyla olmak üzere üç ayrı sınıfa ayırmak mümkündür. Vidalar her çevrilişlerinde ¼ tur dönerler. Vidanın uygulanışı hareket ettirilecek diş sayısına göre değişir. Önemli olan vidanın düzgün bir durumda doğru açıda ve mümkün olduğunca etki edilecek bölgeye yakın uygulanmasıdır. Vidanın uzun aksı hareket ettirilecek segment çizgisine ve okluzal düzleme paraleldir. Vidanın çevrilme yönü, dişlerin hareket edeceği yön ile dik açı yapacak şekildedir. Vidalı plaklar yapacakları göreve göre değişik şekillerde bulunurlar. Geliştirilmiş olan farklı tip ve boyuttaki vidalarla değişik yönlerde genişletme hareketi sağlanabilir. Direkt lateral genişletme, radyal genişletme, asimetrik genişletme, bukkat segmentin distale hareketi bunlardan en önemlileridir. Direkt lateral genişletmede dikkat edilmesi gereken en önemli noktalar şöyledir: - Damakta mümkün olduğunca en derinde - Birinci molar dişler arasında 42

51 - Uzun ekseni okluzal düzleme paralel - Sutura palatina media ile dik açıda olacak şekilde vida yerleştirilmelidir. Radyal genişletmelerde ise vida mümkün olduğunca önde ve derinde bulunmalıdır. (2,23) Gövde Plakları Gövde plağın üç önemli görevi bulunmaktadır. Bunlardan biri hareketli apareyin diğer parçalarını bir arada tutmak; ikincisi ise dental arkdaki dişlere değecek şekilde tam olarak adapte olarak diş hareketi sağlayacak olan kuvvetin dağılımını sağlamak ve son olarak hareketli apareyin retansiyonunu sağlamaktır. Zembereklerin, kroşelerin, arkların ya da bunların kollarının gövde plak içerisinde güvenli bir şekilde gömülmesi gerekir. Bu yapıların uzantılarının gevşek olmamasının sağlanması için bir kısmının gövde plak içerisinde yer alacak şekilde yapılması gereklidir. Gövde plak 1-2 mm den kalın olmamalıdır ve diğer elemanların uzantılarını güvenli bir şekilde tutabilmek için bu bölgelerde kalınlaştırılarak yapılmamalıdır. İnce gövde plaklar yeterli derecede dayanıklı ve hasta açısından daha konforludur. Kalın ve düzgün şekilli olmayan gövde plaklar konuşurken ve yemek yerken hastanın rahatsız olmasına neden olur. Gövde plaklar kuvvetlere karşı dayanıklı olabilmesi veya yeterli ankrajı sağlayabilmek gibi nedenlerle olabildiğince geniş alan kaplamalıdır. Gövde plaklar hareketli apareyin aktif parçalarını taşıyarak ve ankraj sağlayarak iskelet görevi görürler, gövde plaklar bazen okluzal yüzeyi de kaplayacak şekilde planlanarak ısırma düzlemi veya eğik düzlem sağlamak için kullanılır. Orto akrilden yapılırlar, şeffaftırlar ve ağızda plağın aşırı dokunduğu yerlerdeki iskemiler hemen görülürler. Bu plaklar kolay temizlenirler ve ağızda kaldığı sürece 43

52 dişlerden, ayrıca tükrükte ve ağız içindeki oluşacak olan fermentlerden zarar görmezler. (23,24) 6.5. Hareketli Apareylerin Kullanımı Hasta ağzına ilk adapte edildiğinde kullanım açısından zorluklara neden olabilirler ama yaklaşık bir hafta içinde hasta apareye uyum sağlamaya başlar. Bu dönem hastanın apareyi kullanması açısından çok önemlidir. Hasta sabırlı ve kararlı olmalıdır. Takıp çıkarılabilen bir cihaz olmasından dolayı kullanımı hastaya bağlıdır. Hasta kullanmaya meyilli değilse kas ve çene kemiklerinin etkisiyle dişlerde istenmeyen hareketler görülebilir. Kroşelerin sıkılığı, zemberek aktivitesinin, plak adaptasyonunun kontrolü için hasta 4-6 haftalık aralarla çağırılmalıdır. Hareketli apareyi sürekli kullanıp hiç çıkarmamak hem dişler hem de aparey hijyeni açısından da doğru değildir. Bakımı için günde en az iki kere aparey çıkarılmalı florid içeren diş macunlarıyla temizlenmeli bu esnada tellere zarar verilmemesine dikkat edilmelidir. (25) 6.6. Hareketli Apareylerde Ankraj Ankraj; çene ortopedisinde diş hareketleri sağlayan kuvvetin destek aldığı dayanıklı bir anatomik ünitedir. Mekanikte olduğu gibi ortodontide de kuvvetin etkili olabilmesi bir noktadan destek almasıyla mümkün olmaktadır. Kuvvetin destek aldığı anatomik ünitenin hareket edecek dişten daha dirençli olması arzulanır. Bu hareket esnasında etkinin tepkiye eşitliği kanunu rol oynar. Bu prensibe dayanarak hareketli apareylerde çeşitli ankraj kuvvetlendirme yöntemleri yer almaktadır. (26) 44

53 Hareketli Apareylerde Ankraj Kuvvetlendirme Yöntemleri Hareketli apareylerde tutuculuğu kroşeler, vestibül ark,gövde plak sağlamaktadır. Ayrıca gövde plak ve damak mukozası arasındaki adeziv kuvvetlerde katkı sağlar. Kroşeler ve damak mukozası hem tutuculuk hem ankraj görevini üstlenir. Hareketli apareyde ankrajı etkileyen başlıca faktörler: - Destek noktaların seçimi - Kroşelerin cinsi - Kroşelerde kullanılan tel kalınlığı - Akrilik plak sınırları - Damağın şekli - Kuvvetin şiddeti ve uygulama yönü Destek Noktaların Seçimi Ankrajı arttırmak için en basit yöntem destek alınan diş sayısının arttırılmasıdır. Destek alınan dişlerin kök sayıları ve kök alanlarının önemi büyüktür. Bunun yanı sıra kroşeler yani destek noktaları arasındaki mesafelerin de mümkün olduğunca arttırılması gerekir. Apareyin en az 3 noktadan destek alması şarttır. Hareketli apareylerde stabilitenin sağlanmasının buna bağlı olarak ankrajın sağlam olmasının sağlanması için alınabilecek tedbirler: - Aparey üzerindeki aktif elemanlardan en fazla ikisi aynı anda aktif olmalıdır. - Kroşeler aktif elemanlara yakın olmalı ve tutuculuğu iyi kroşeler seçilmelidir. - Kroşe tel kalınlıkları artırılır. - Plak ankraj bölgesindeki dişlerin arasına girmeli ve tüm dişleri kapsamalıdır. - Plak retansiyonunu etkileyen zemberek kullanılmış ise tel çapı düşürülebilir. 45

54 Kroşelerin Cinsi Ankraj ve tutuculuk artırılmak isteniyorsa Adams ve Schwarz(ok) kroşeleri gibi tutuculuğu yüksek kroşeler tercih edilmelidir Kroşelerde Kullanılan Tel Kalınlığı Bu uygulamada esas olan daha fazla ankraj sağlamak için tel kalınlığının artırılmasıdır. Fakat telin kalınlığının arttırılması kroşe bükümü için daha az pratik olmasına sebep olmaktadır. Bir dereceye kadar arttırmak mantıklı olacaktır Akrilik Plak Sınırları Hareketli apareylerde tutuculuğu protezlerde olduğu gibi adezyondan çok kroşeler sağlar. Bu nedenler hastanın konforu açısından akrilik plağın sınırlarının uzatılması gereksiz bir uygulamadır. Ancak dişlerin arasına girmesi tutuculuğu ve ankrajı olumlu yönde etkiler Damağın Şekli Derinleşmiş damaklarda plak sınırlarını olabildiğince küçük tutmak mümkündür. Buna karşılık sığ damaklarda sınırları geniş tutmakta fayda vardır Kuvvetin Şiddeti ve Uygulama Yönü Aktif elemanların uyguladığı kuvvetler arttıkça plağın stabilitesi ve ankraj olumsuz yönde etkilenir. Bunun için ince çaplı tellerden oluşan zembereklerin, kalın tellerden oluşan ve iyi tutuculuğu olan kroşelerin kullanıldığı bir planlama gereklidir. Alt çene ve üst çenede dişlerin fasiyal ve lingual yüzlerindeki tutuculuk farkı da etkili olan ankrajı ve stabiliteyi etkiler. Alt çenede dişlerin fasiyal yüzleri daha az tutucu olduğundan ve kroşeler bu yüzeylere adapte olduğundan tutuculuk daha azdır. Üst çenede de tam tersi söz konusudur. Bu durum diş kavsi boyutlarında artış sağlamak amacıyla yapılan merkezden çevreye doğru olan veya aksini sağlamak için 46

55 yapılan çevreden merkeze doğru uygulanan kuvvetlerde stabilite ve ankrajı da etkiler. (2) 7. KARIŞIK DİŞLENME DÖNEMİNDEKİ ORTODONTİK SORUNLAR 7.1.Yer Kaybı Süt kanin ve süt azılarının kontakt çürükleri, erken çekimleri, daimi yan kesici dişlerin süt kanin köklerini eriterek düşürmeleri gibi nedenlerle yer kayıpları oluşabilir. Yer kayıplarının oluşumunda en büyük etken altı yaş dişlerinin mesyal yönde yürümeleridir. Bunun yanında özellikle alt çenede, süt kanin çürükleri veya kayıpları sonucu oluşan boşluğa, dudak basıncı etkisiyle alt kesici dişlerin lingual yönde hareket etmesiyle (retrüzyon), hem yer kaybı meydana gelmekte, hem de overbite artmaktadır. Hele alt dudak ısırılması gibi kötü bir alışkanlık da varsa, alt kesici dişlerin retrüzyonu daha fazla olacaktır. Altı yaş dişlerinin mesyal hareketi veya alt sürekli kesici dişlerin retrüzyonu sonucu sürecek yerleri daralan daimi kanin ve premolarlar, gömük veya yarı gömük kalmakta, ya da vestibulopozisyon veya lingopozisyonda sürebilmektedirler. Eğer alt kesiciler üst kesicilerin palatinal tarafına temas ediyorlar ve alt süt kaninler kaybedilmemişler ise üst süt kaninlerin erken kaybı, üst daimi kesici dişlerin retrüzyonuna ve dolayısıyla yer kaybına neden olmayabilir. Bu durumda üst süt kaninlerin kaybı sonucu, üst daimi yan kesici dişlerin distal hareketiyle, kesici dişler arasında diastemalar oluşur. Altı yaş dişlerinin öne yürümesiyle kaybedilen yerin geri kazanılması oldukça güçtür Üst Daimi Kaninin Gömük Kalması Sürmesinden önce üst daimi kanin kronu göz burun açısında, üst daimi yan kesici diş köküne komşu, yan keserin vestibul tarafında ve mesyal yönde eğimli bir konumda bulunmaktadır Üst daimi kanin kronu ayni zamanda, sürmesinden önce üst 47

56 birinci premoların mine sement sınırına komşudur. Üst birinci premolar sürünce, üst daimi kanin distal tarafta birinci premolar kronundan boşalan yere doğru, göz burun açısından distale ve aşağıya doğru hareket eder. Sürmek için çok uzun bir yol alması ve mesyal yöndeki eğimini düzeltmesi gereken üst kanin, bazı aksaklıklar olursa süremeyerek gömük kalabilir. Örneğin üst birinci süt azısı ankilozu sonucu üst birinci premolar sürmesi gecikirse, üst kanin doğru yolunu takip edemez. Aynca yer eksikliği veya süt kanine gelen travmanm süt kanin köküyle daimi kanine iletilmesiyle sürme yönünün değişmesi de gömük kalmasına neden olabilir. Daimi kaninlerin gömük kalma durumunda süt kaninler ileri yaşlara kadar ağızda persiste dişler olarak kalabilirler. Gömük daimi kaninlerin yerine getirilmesi çok güç veya mümkün değilse (örneğin yatay durumda ise) ve daimi dişlerin köklerini eritme tehlikesi olmayıp, ağrı gibi şikayetlere de neden olmuyorlarsa, bu dişler gömük olarak ve persiste süt kaninler de yerlerinde bırakılabilirler. Gömük daimi kaninlerin daimi dişlerin köklerini eritme tehlikesi varsa veya ağrı yapıyorlarsa, gömük dişler çekilerek persiste süt kaninler yerlerinde bırakılabilir Konjenital Diş Eksikliği Süt azıları altında konjenital premolar eksikliği varsa, bu süt azıları uzun süre ağızda kalabilirler, bu dişlere persiste dişler de denir. Fakat bu bu süt dişinin kökünün rezorbe olmayacağı anlamına gelmez. Bu tür süt dişlerinin kökleri geç rezorbe olarak normal zamanından sonra düşebilirler. Premolar diş konjenital olarak eksikse ve yer darlığı, çapraşıklık yoksa ve bu eksik premolara ait süt dişinde ankiloz söz konusu değilse, süt dişi rezorbe olup düşünceye kadar ağızda bırakılabilir ve düşünce yerine protez yapılabilir, Yer darlığının olmadığı ve konjenital eksik premolara ait süt moların ankiloz olmadığı durumda, bu süt moların çekilerek konjenital eksik diş boşluğunun kendiliğinden kapanmasını beklemek yanlıştır. 48

57 Çünkü eksik diş boşluğuna doğru hareket eden dişler eğilme hareketi yaparak hem eksen eğimleri bozulacak, hem de diğer sürekli dişler arasında diastemalar oluşacaktır. Fakat konjenital diş eksikliği olan olgularda yer darlığı varsa, eksik olan dişin boşluğu yer eksikliğini tedavi etmek için kullanılabilir Üst Premoların Bukkal Durumda Sürmesi Bazen üst premolar yerine geleceği süt azısı düşmediği halde, süt azısının dişeti üzerinde bukkal tarafta vestibüler tüberkülünü göstererek sürmeye çalışır. Bunun nedeni; üst premolar kronunun süt azısının vestibüler köklerini erittiği halde palatinal kökünü eritememiş olmasıdır, Bu durumda yapılacak şey süt azısının, rezorbe edilememiş palatinal kökünü kırmadan dikkatlice çekmektir. Çekimden sonra premolar normal sürmesine devam edecektir İkinci Daimi Moların İkinci Premolardan Önce Sürmesi Oniki yaş dişi ikinci premolardan önce sürdüğü halde, alt ve üst altı yaş dişleri arasında nötral okluzyon varsa ve ikinci süt azı düşmüş olmasına rağmen antagonisti olan süt ikinci azı düşmemişse büyük bir sorun olmayacaktır. Çünkü alt üst altı yaş dişlerinin nötral okluzyon tüberkül fissür ilişkisi, süt ikinci azısının düştüğü çenedeki oniki yaş dişi basıncıyla altı yaş dişinin mesyale yürümesini engelleyecektir. Eğer alt ve üst altı yaş dişleri arasında tüberkül tüberküle bir okluzyon varsa ve alt ikinci süt molar diş düştüğü halde antagonist üst ikinci süt moları, henüz düşmemişse, erken süren alt oniki yaş dişi alt altı yaş dişini mesyale iterek nötral okluzyona geçmesini sağlar ve bundan sonra alt altı yaş dişinin daha fazla öne yürümesini nötral okluzyon tüberkül fissür ilişkisi engeller. En kötüsü; alt ve üst altı yaş dişleri arasında tüberkül tüberküle bir okluzyon olduğu halde, üst ikinci süt azısı düşmesine karşın antagonist alt ikinci süt azısı düşmemişse, erken süren üst oniki yaş dişi üst altı yaş dişini mesyale iterek, hem sınıf 2 okluzyonun hem de yer darlığının oluşmasına neden 49

58 olmasıdır. Bu yer darlığı sonucu hem üst ikinci premolar hem de üst sürekli kanin gömük veya yarı gömük kalabilir veya vestibulopozisyon, lingopozisyonda sürebilirler Alt ve Üst Birinci Premolar Okluzyonu Alt ve üst birinci premolarların sürdükten sonraki okluzyonu bundan sonra süren alt ve üst daimi kaninler ile alt ve üst ikinci premolarların da okluzyonunu yönlendirecektir. Bu nedenle alt ve üst birinci premolarların okluzyonu, üçüncü okluzyon kilitlenmesi olarak nitelendirilmektedir. Alt ve üst birinci premolarların okluzyonu, alt ve üst altı yaş dişlerinin okluzyonu ile çok sıkı ilişkilidir. Alt ve üst altı yaş dişleri belirgin bir sınıf 1 kapanış gösteriyorlarsa, alt ve üst birinci premolarlar da tam olmasa da sınıf 1 kapanışta süreceklerdir. Alt ve üst birinci premolarların tam sınıf 1 kapanışı; üst ikinci süt azısı düştüğünde, daimi kanine yer açmak amacıyla üst birinci premoların distal yönde hareketi sonucu meydana gelecektir. Alt ve üst altı yaş dişleri tüberkül tüberküle bir kapanış gösteriyorlarsa, alt ve üst birinci premolarlar da tüberkül tüberküle bir kapanışta sürerler. Bu durum stabil olmayıp değişkendir. Ömeğin alt ikinci süt azısı antagonisti üst ikinci süt azısından çok önce düşerse, alt birinci premolar distal yönde hareket ederek, alt ve üst birinci premoların sınıf 2 kapanışı meydana gelir. Ayrıca alt altı yaş dişi de, düşen ikinci süt azısı boşluğuna doğru, mesyal yönde yürüyerek, tüberkül tüberküle kapanıştan sınıf 1 kapanışa oturur. Alt birinci premoların distale, alt altı yaş dişinin mesyale yürümesi sonucu, alt ikinci premoların yeri daralarak, alt ikinci premolar yarı gömük bir durumda sıkışıp kalabilir. Ayrıca alt ve üst birinci premolarların sınıf 2 kapanış tüberkül ilişkisi nedeniyle, üst daimi kanin sürerken yer açmak amacıyla üst birinci premolar distal yönde hareket edemediğinden, üst kanin için yeterli yer sağlanamaz ve üst daimi kanin vestibulopozisyonda sürmek zorunda kalır. Alt ve üst 50

59 altı yaş dişleri tüberkül tüberküle kapanışta olduğunda şöyle bir durum da meydana gelebilir. Eğer üst ikinci süt azısı antagonisti alt ikinci süt azısına göre çok önce düşerse, üst birinci premolar distale yürüyerek sınıf 1 kapanışa geçerken, üst altı yaş dişi de mesyale yürüyerek sınıf 2 kapanışa oturur. Bunun sonucu üst ikinci premoların yeri hem mesyalden hem de distalden daralarak, üst ikinci premolar gömük veya yarı gömük kalabilir.(1) 7.7. Çapraz Kapanış Çapraz kapanış tanım olarak tek bir diş ya da dişlerin karşıt dişler ile normal bukkolingual ya da labiolingual ilişkisinin tersine döndüğü anormal durumudur. Posterior bölgede transversal düzlemdeki ve /veya anterior bölgede sagittal düzlemdeki ideal okluzyondan sapmalardır. Alt çene hareketlerini kısıtlayan çiğneme fonksiyonunu olumsuz etkileyen bir anomalidir Dişsel Çapraz Kapanışlar Çenenin apikal kemik kaidesinin boyut ve biçimi etkilenmeden bir veya daha fazla dişte devrilme hareketi ile karakterizedir. Özellikle karışık dişlenme döneminde görülür. Yumuşak doku parafonksiyonları, ağza yabancı cisim sokma gibi kötü alışkanlıklara bağlı olarak lokalize olarak görülebilirler. Anomalinin şiddeti anomaliyi oluşturan diş sayısına bağlıdır Fonksiyonel Çapraz Kapanışlar Ağız açık iken fasiyal simetri mevcut, fakat kapatırken primer kontakt noktaları nedeniyle alt çenede deviasyon görülen çapraz kapanış şeklidir. Bu durum büyüme ve gelişim döneminde tedavi edilmediği takdirde puberte sonrasında, morfolojik çapraz kapanış ya da mandibuller laterognati olarak adlandırılan iskeletsel asimetrik kapanış sorunlarına neden olur. Eğer süt dişlerdeki bir erken temasa bağlı oluşmuş 51

60 ise o diş möllenerek veya hareketli apareylerle çapraz kapanıştan kurtarılarak müdahale edilebilir Morfolojik Çapraz Kapanışlar Alt çenenin istirahat konumundan kapanışa geçerken deviasyon söz konusu olmadan görülen çapraz kapanıştır. İskelet yapıyı ilgilendiren kapanış sorunlarıdır. Alt çene morfolojisine ya da üst çene darlıklarına bağlı gelişebilir. Önce fonksiyonel olarak başlayıp büyüme tamamlandıktan sonra kemiği ilgilendiren morfolojik bir hale dönüşür. Yüz asimetrisi oluşabilir.(2,27) Çapraz Kapanışların Tedavisi Posterior Çapraz Kapanışlar Tedavi planı oluşturmak amacıyla tanıya dayalı bulgularla çözülmesi gereken sorunların bir listesi ve tedavi planı oluşturulur. Tedavisinde en çok tercih edilen yöntem bir veya daha fazla vida içeren hareketli apareylerdir. Tipik olarak alt çene de orta hatta lingualde tek vida içeren apareyler tercih edilir. Üst çenede ise median palatal sutura dik bir veya iki vida kullanılır. Üst çenede tek vida kullanılacaksa antero-posterior düzlemde premolar ve birinci molar diş arasına; iki vida kullanılacaksa biri kaninler diğeri ikinci premolarlar hizasına yerleştirilir. Tranversal yönde ilişkiyi değiştirmek amacıyla apareyin akrilik plaklarını birbirinden uzaklaştırmak için apareydeki vida haftada bir veya iki kez aynı yönde döndürülür. Vidanın döndürülmesi apareyin 0.25 mm açılmasına sebep olur. Vida döndürüldüğünde hareketli apareyin akrilik plağı dişlere lingual yüzlerinden ve alveol proçesden hareketi sağlayacak kuvvet uygular. Aparey ve diş arası temas sadece gingival marjin sınırı boyunca akrilik kaide tarafından olmalıdır. Temas alanının daralmasına, böylelikle tipping hareketinin oluşmasına neden olur. Apareye lingual ve okluzal ve hatta 2-3 mm bukkal akrilik plaktan oluşan ısırma düzlemi 52

61 ekleyerek, hareketin bir bütün halinde gerçekleşmesi sağlanabilir. Ayrıca ısırma düzleminin diğer faydaları da şöyledir: - Dişlerin interküspidasyonunu önleyerek hareketin artırılmasını sağlar. - Retansiyona katkıda bulunur. - Kalıcı fonksiyonel çene kaymalarının önlenmesini sağlar. Hareketli genişletme apareylerinin kullanımı ile dişlerin bukkal tipping hareketi ve alveol proçesin bukkale gelişimi oluşur. Bu durum alt çenedeki bütün uygulamalarda orta hatta sutur eksikliği nedeniyle geçerlidir. Erken karışık dişlenme döneminde hareketli apareylerle median palatal suturun açılması kızlarda 9 erkeklerde 10 yaşına kadar yapılabilir. Lip bumper apareyi de daha sıklıkla alt çenede olmak kaydıyla her iki çenede de dentoalveolar genişletme amacıyla kullanılabilir. Lip bumper hareketli veya sabit olarak uygulanabilen kalın yuvarlak kesitli telden yapılan bir apareydir. Bunlar genellikle bukkal tüplerden geçirilerek veya daha sıklıkla daimi birinci molar dişlere takılan bantlar üzerine yapıştırılır. Lip bumper hareketli aparey olarak da kullanılabilir. Lip bumper posterior dişlerin bukkal tipping hareketi ile genişletme sağlar. Diğer diş kas dengesindeki değişiklik yoluyla hareket ederken lip bumper teline bağlanmış molar dişlerde aktif hareket oluşturur. Telin uygun pozisyonda yerleştirilmesi posterior dişler üzerindeki buksinatör kasın uyguladığı kuvvetin azalmasını ve dilin uyguladığı basıncın artmasını buna bağlı olarak diş hareketi sağlar. Fakat telin uygun olmayan bir pozisyonda yerleştirilmesi ise ön dişlerde ileri itim veya bantların olduğu molar dişlerde distalizasyona sebep olur. (28) 53

62 Anterior Çapraz Kapanışlar Malokluzyonun yaşla azalmadığı durumlarda erken karışık dişlenme döneminde anterior çapraz kapanışın tedavi edilmesi önerilmektedir. Düzeltilmemiş anterior çapraz kapanış alt kesici dişlerin anormal aşınmasına ve dental kompansasyon sebebi ile labial alveol kemikte incelme ve dişeti çekilmesine neden olabilir. Bu tür çapraz kapanışlarda en çok kullanılan yöntemlerden biri Bruckl apareyi olarak bilinen aparey basit bir ortodontik apareydir. Anterior birkaç dişte çapraz kapanış olduğu zaman tercih edilir. Bruckl apareyinin parçaları: Hawley tipi retainer, hawley tipi retainera ek olarak eğik düzlem alt anterior dişlerin retraksiyonunu sağlamak için labial ark. Eğik düzlem çapraz kapanıştaki maksiller keser dişlerin öne hareketini sitümüle eder. Kas kuvvetleri kesiciler için yeterli gücü sağlar. Labial ark aktive edildiğinde alt keserlerin lingulinde akril teması kesilir. Labial ark alt dik keserlere aralıkları kapamak ve anterior çapraz kapanışı düzeltmek için retrüziv kuvvet uygular Diastemaların Kapatılması Eğer bir diş kavsinde bütün dişlerin düzgün bir şekilde sıralanmaları için yeterinden fazla yer varsa, dişler arasında aralıklar oluşabilir. Bir çenedeki birbirine komşu iki diş arasındaki aralığa "diastema" denir. Diastema en sık üst orta kesici dişler arasında görülür. Bu nedenle, diastema denilince önce üst orta kesici dişler arasındaki aralık akla gelse de, iki premolar veya molar arasındaki aralık da diastemadır. Eğer bir diş kavsinde birden fazla diastema varsa "polidiastema"dan konuşulur. Posterior bölgedeki diastemalar gıda sıkışması açısından önemlidir. (1) Orta hat diasteması yaklaşık olarak 6 yaşındaki çocuklarda %98, 11 yaşındaki çocuklarda %49, yaş arasında 57 görülmektedir. Çocukların çoğunda, üst 54

63 laterallerin ve kaninlerin orta hatta doğru sürmesi sonucu bu aralık normal yolla kapanır. Orta hattın kapanmaması yetişkinlerde estetik problem ve malokluzyonlara neden olur. Orta hat diasteması genetik, peg lateral, supernumerer diş, eksik diş, üst ileri itim, fizyolojik, frenulum, dentoalveolar nedenlerden dolayı oluşabilir. (30) Diastema söz konusu olduğunda dişlerin eksen eğimleri önem taşır. Mezyo-distal yönde kronları yakın kökleri uzak olan dişlerde hareketli apareylerle tedavi mümkün değildir. Anteriordaki diastemayı kapatmak için dişlerin dikleştirilmesi de uygulanan yöntemlerden biridir. Fakat yeterli overjet mesafesi olduğu zaman uygulanabilir. (2) 7.9. Açık Kapanış Open bite Subtelny ve Sakuda tarafından bukkalde veya anteriorda dişler arasındaki kontağın kaybolarak mandibular ve maksiller dişler arasında vertikal yönde boşluk oluşması şeklinde tanımlanmıştır. Klinik özellikleri: - Artmış ön yüz yüksekliği ( özellikle alt yüz yüksekliğinde) - Dudak yetmezliği (istirahat halinde 4 mm den fazla mesafe bulunur) - Mandibular yetersizlik ve sınıf 2 malokluzyona eğilim - Alt çenede çapraşıklık eğilimi - Dar maksillaya eğilim ve buna bağlı posterior açık kapanış - Anterior veya posterior açık kapanış Sefalometrik bulguları ise: - Dik damak düzlemi ve alt yüz yüksekliği yüzdesinde artış - Mandibulanın aşağı ve geriye rotasyonudur. Etiyolojisinde parmak emme, yalancı emzik kullanımı, yanlış yutkunma, ağızdan nefes alma, dil ve dudak alışkanlıkları gibi kötü alışkanlıklar ve iskeletsel gelişim anomalileri yer alır. İskeletsel ve dişsel açık kapanış olmak üzere ikiye ayrılır.(31) 55

64 İskeletsel açık kapanış Alt çene kaidesi ile ön kafa kaidesi arasındaki açısı (MGo / SN açısı) 36 dereceden büyük olan olgular iskeletsel açık kapanış olgularıdır. Bu olgularda yalnız ön açık kapanış olduğu gibi, hem ön hem de yan açık kapanış görülebilir. Açık kapanış sınıf 1,2 ve 3 anomalilerle birlikte olabilir. İskeletsel sınıf 3 kapanış ile iskeletsel açık kapanışın birlikte olduğu olgular tedavisi en zor olan olgulardır. Dişsel açık kapanış olgularını tedavi etmek daha kolaydır. İskeletsel açık kapanış vakalarının tedavisi ise zordur. İskeletsel açık kapanış olgularında hiç yer darlığı olmasa da, ortodontik tedavi amacıyla diş çekimi yapılır. Bu çekimlerdeki amaç; çekim boşluğunun kapatılması esnasında, molar dişlere ekstrüzyon hareketi yaptırmadan, molarları öne doğru çekim boşluğuna yürüterek, alt ve üst çene kaideleri arasındaki açının (MGo / ANS-PNS açısı) küçülmesini sağlamak ve dolayısıyla açık kapanışı düzeltmektir. Ayrıca çekim boşlukiarının kapatılması esnasında molarlar öne doğru hareket ederlerken, kesici dişler de arkaya doğru hareket edeceklerdir. Kesici dişlerin arkaya doğru hareketi de overbite'ın artmasına, dolayısıyla açık kapanışın düzelmesine yardımcı olacaktır. Geçici bir süre için düzeltilebilir, fakat bu semptomatik bir tedavi olur. Çünkü ortodontik apareyler terkedildikten sonra nükseder. (1) Dişsel Açık Kapanış Bu anomali daha çok kötü alışkanlıklara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Hastanın iskeletsel bir problem görülmez. Genellikle tek bir dişte veya birkaç dişi içererek lokalize olarak görülür. Bu tür açık kapanışlar daha çok semptomatik tedavi edilmelidir. Özellikle karışık dişlenme döneminde dişsel açık kapanış için kritik bir dönemdir. Bu dönemde çocuk dişlerin tam sürmemesi nedeniyle meydana gelen aralıklara dilini 56

65 götürme alışkanlığı kazanabilir. Bunun için yer tutucu veya dil tutucu yapılabilir. Bebeklik yutkunmasının devam etmesi de bu dönemde saptanması gereken önemli bir bulgudur. Her ikisi de dişsel çapraz kapanışa sebep olur. Ağızdan solunum yapmak da dilin öne taşınması nedeniyle açık kapanış oluşturabilir. Bu nedenle alışkanlığa bağlı veya hava yolundaki bir probleme dayalı olup olmadığı muayene edilip gerekli işlemler yapılmalıdır.(2,31) 8. PEKİŞTİRME TEDAVİSİ Aktif ortodontik tedavi sonucu elde edilen son durumun, tekrar tedaviden önceki durumuna dönmemesi için alınan önlemlere, pekiştirme tedavisi denir. Pekiştirme tedavisinde, aktif ortodontik tedavi sonunda elde edilen durumun tamamen pasif, hiçbir ortodontik kuvvet uygulamayan bir takım aygıtlarla tutulmasıyla, tedaviden önceki duruma geri dönmesi engellenmektedir. Ortodontik tedavinin nüksetmesinin iki sebebi vardır: - Aktif ortodontik tedaviyle dişler hareket ettirilirken bir tarafta kemik erimesi diğer tarafta kemik yapımı olmaktadır. Yeni yapılan kemiğin başlangıçta organik kısmı fazla, inorganik kısmı az olup, yumuşaktır. Diş hareketlerine bağlı periodontal liflerin düzeni bozulmuştur. - Tedavi başlangıcındaki morfolojik yapı bozuk da olsa, bu yapıya uyum sağlamış bir fonksiyon vardır. Aktif ortodontik tedavi ile morfolojik yapı değiştirilir. Bu yeni morfolojik yapıya, fonksiyonun uyum sağlaması gerekmektedir. Bu faktörler için uzun zamana ihtiyacı vardır. Bu süre içerisinde yapılan ortodontik tedavinin stabilitesini sağlamak gereklidir. Pekiştirme tedavisine geçmeden önce alınması gereken birtakım önlemler vardır: 57

66 - Alt daimi kaninler sürdükten sonra, alt kaninler arası transversal genişlik artmamaktadır. Bu nedenle alt daimi kaninler sürdükten sonra, alt kaninler arası mesafe değiştirilmemelidir. Tedaviye başlamadan önceki mesafe ile sonrasındaki mesafe aynı olmalıdır. Eğer mesafe artırılırsa tedavi nüksedecek ve alt çenede çapraşıklık olacaktır. - Çekim boşlukları tamamen kapatılmalıdır. Boşluğa komşu dişlerin eksen eğimler düzeltilmelidir. Ayrıca böyle durumlarda çekim boşluğundaki dişeti katlanarak daha sonra kapanan boşluğun tekrar açılmasına sebep olmaktadır. Bu nedenle bu dişetinin kesilip alınması gerekebilir. - Bukkal bölgede iyi bir tüberkül- fossa ilişkisi sağlanmalıdır. - Tedavi öncesindeki artmış overbite, abartılarak başa baş kapanış durumuna kadar düzeltilmelidir. - Alt ve üst kesici dişlerin labio-lingual eksen eğimleri düzeltilerek, interinsizal açı normal duruma getirilmelidir. Hatta artmış overbite olgularında interinsizal açı normal değerın altında olacak şekilde küçültülmelidir Pekiştirme Tedavisi Yöntemleri Pekiştirme apareyleri tamamen pasif hiçbir aktif ortodontik kuvvet uygulamayan apareylerdir. Bu amaçla en fazla kullanılan aparey hawley apareyidir. (Şekil 8) Şekil 8: Hawley apareyi 58

67 Vestibül ark ve kroşelerden oluşur. Ön bölgede vestibül ark dişleri labialden akrilik plak ise palatinalden kavrayarak ön dişlerin hareketleri önlenmiş olur. Hawley pekiştirme plağının akrilik plağı bütün dişlere lingualden iyice temas etmek zorundadır. Üst çeneye yapıldığı gibi alt çeneye de yapılabilir. Fakat çoğunlukla üst çeneye hawley plağı yapılırken alt çene için kaninden kanine lingual ark yapılır. Alt çene için yapılan lingual ark için kanin dişler bantlanır. Alt kesici dişlerin lingual yüzeyine temas eden 0,7 mm den kalınlığındaki yuvarlak telden kısmi bir lingual ark bükülür. Bu lingual arkın uçları kanin bantlarına lehimlenir. Bu şekilde hazırlanan lingual ark simante edilir. Fakat günümüzde kaninden kanine yapılan lingual ark kanin dişlerine band aracılığı olmadan, doğrudan doğruya yapıştırılmaktadır. (Şekil 9) Şekil 9: Alt kanin kanin arası lingual ark Çoğunlukla üst çeneye hawley plağı alt çeneye lingual ark yapılmaktadır. üst çenede hawley plağı nedeniyle dişler lingualden ve vestibülden sarılırken alt çene vestibül taraftan sabit bırakılmaktadır. Bunun sonucunda nüks olacağı düşünülse de eğer aktif ortodontik tedavi sonucunda normal overbite ve overjet ilişkileri elde edilmişse, alt kesicilerin öne hareketi söz konusu olamaz. Bazı durumlarda ortodontik pekiştirme apareyi olarak monoblok tarzı apareyler de kullanılabilir. Bu durumlar, aktif ortodontik tedavi sonucunda ideal bir okluzyon elde edilmesine rağmen, daha gelişim bitmediyse ve alt çenenin gelişim yönü aşağı ve arkaya doğru rotasyon yapacak şekilde olduğu durumlardır. 59

68 Aktif ortodontik tedavide kullanılan hareketli apareyler, istenilen durum elde edildikten sonra pekiştirme apareyi olarak kullanılabilirler. Çeşitli aktif plaklar, aktivatörler, istenilen hedefe erişildikten sonra, varsa gerekli değişiklikler yapılarak pekiştirme aygıtı olarak kullanılabilirler. Bir diğer önemli konu ise pekiştirme tedavisinin süresidir. Bu tedavi gelişim tamamlanıncaya kadar devam etmelidir. Ayrıca aktif tedavi süresi kısa olmuşsa pekiştirme tedavisinin süresi aksine uzun olmalıdır. Pekiştirme apareyleri, aktif ortodontik tedavi süresinin yarısı kadar süre esnasında hem gece hem gündüz kullanılır. Pekiştirme apareyleri bırakılacağı zaman yavaş yavaş bırakılmalıdır. (32) 60

69 SONUÇ Bu tez çalışmasında uzman olmayan diş hekimlerinin göz önünde bulundurması ve fikir sahibi olması gereken konulardan, ayrıca bazı durumlarda yapabileceği ortodontik müdahalelerden bahsedilmiştir. Çeşitli malokluzyonların ve anomalilerin erken dönemde fark edilmesinin önemi üzerinde durulmuştur. Hastanın ilk muayenesi sırasında ortodontik açıdan da değerlendirilmesinin önemi büyüktür. Bu sayede hastaya erken müdahale edilerek belki de çok daha zahmetli bir tedaviden ya da oluşabilecek ve hastaya büyük zarar verebilecek anomalilerden kurtarılması sağlanabilir. Özellikle çocukluk döneminde gelişim veya kötü alışkanlıkların etkisiyle kendini göstermeye başlayan ortodontik anomalilerde koruyucu ve önleyici ortodontik girişimlerle hastanın fonksiyonel ve psikolojik olarak ömür boyu rahat etmesi sağlanabilir. Birçok amaçla kullanılan çeşitli apareylerin de ortodontik tedavideki önemi büyüktür. Bu apareyler hakkında daha çok bilgi sahibi olmak apareyin neden yapıldığını, nasıl planlandığını, prensiplerinin neler olduğunun bilinmesi gerektiğinde uygulamak açısından oldukça önemlidir. Son olarak serbest diş hekimleri yapabileceklerinin sınırlarını bilmeli sahip oldukları bilgi dâhilinde girişim yapmalı, böylelikle hem hasta hem de hekim açısından etik bir tedavi uygulanmalıdır. Ayrıca serbest diş hekimleri ortodonti konusunda üzerine düşen sorumluluğu ihmal etmemelidir. 61

70 KAYNAKLAR 1. ÜLGEN M.;Ortodontik Anomaliler, Sefalometri,Etiyoloji,Büyüme ve Gelişim, Tanı, Yeditepe Üniv. Yayınları,İstanbul Tosun Y. ; Serbest Dişhekimliğinde Ortodonti Uygulamaları,Titizler Basımevi, İzmir, Roberts H. and Roberts J. S.: A Clinical Guide To Orthodontics, British Dental Journal 2003, 195,s: Yrd Doç Dr Özkalaycı N. ; Ders Notları, Bülent Ecevit Üniversitesi, Zonguldak 5. Gianelly A. A. ; İntroduction to orthodontics, Department of Orthodontics Boston University School of Dental Medicine, Graber T.M.; Etiyology of Maloclusion ;Local Factors Third Edition, 1972, s: Köşker P.; Koruyucu Ortodonti, Bitirme Tezi, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, George E.W.; Clinical Oral Pediatrics Minor Tooth Movement, Chicago, Alam M. K.; A to Z Orthodontics vol: 9 Preventive and İnterceptive Orthodontics,Malaysia, Uzm. Diş Hek. Akgün Ö.M., Yard. Doç. Dr. Görgülü S., Yard. Doç. Dr. Altun C.; Koruyucu Ortodontik Yaklaşımlar, Symirna Tıp Dergisi, 2012, s: Prof. Dr. Tuncer A.V.; Ders Notları, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir Nisula K.K.,Hernesniemi R.,Haiskanen M., Keski-Nisula L., Varrela J.; Orthodontic intervention in the early mixed dentition: A prospective, controlled 62

71 study on the effects of the eruption guidance appliance, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Volume 133, 2008, Number 2, s: Phubri B.J.; Orthodontics Principle and Practice, Jaypee Brothers Medical Publishers, AlShahrani İ., Togoo R.A., AlQuarni M.A.; A Review Of Hypodontia: Classification, Prevelance, Etiology, Associated Anomalies, Clinical İmplications and Treatment Options, Word Journal of Dentistry, April-June 2013, 4(2), s: Gill D., Naini F., McNally M., Jones A.; The Management of Transverse Maxillary Deficiency, Dent Update 2004, 31: s: Arman A., Gökçelik A.; Ağız İçi Molar Distalizasyon Yöntemleri, Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, Cilt:8, Sayı:1, 2005, s:48-55, 17. Yard. Doç. Dr. Doruk C., Doç. Dr. Göyenç Y.; Ortodontik Tedavide Spontan Diş Hareketlerinin Önemi, Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt4, Sayı 1, 2001, s: Foster T. D.; A Textbook of Orthodontics Third Edition, Blackwell Scientific Publications, Singh G.; A Textbook of Orthodontics Second Edition, Jaypee Brothers Medical Publishers, Naragond A., Kenganal S.; Serial Extractions A Review,IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, Volume 3, Issue 2,Nov.- Dec. 2012, s: Welbury R. Paediatric Dentistry - Third Edition, Oxford University Press, Vijayalakshmi K.; Removable Orthodontic Appliances, Jaypee Brothers Medical Publishers,

72 23. Prof. Dr. Doğan S.; Ders Notları, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Adams C.P.; The Design, Construction and Use of Removable Orthodontic Appliances- Fifth Edition, John Wright & Sons, Avcı G.; Hareketli Apareylerin Ortodontideki Yeri ve Önemi, Bitirme Tezi, Bitirme Tezi, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Doç. Dr. Erdoğan E., Dt. Uzel İ., Ortodontide Ankraj ve Ankraj Seçimi, İstanbul Üniversitesi Journals, Cilt:9, Sayı:3, 1975, s: Prof. Dr. Aras A.; Ders Notları, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Binder R.E.; Correction of Posterior Crossbites Diagnosis and Treatment, Pediatric Dentistry 26:3, 2004, s: Jirgensone İ.,Liepa A., Abeltins A.; Anterior crossbite correction in primary and mixed dentition with removable inclined plane (Bruckl appliance), Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 2008, 10, s: , 30. Hussain U., Ayub A., Farhan M.; Open bite: a review of etiology and management, POJ, 5(1), 2013, s: Ngan P., Fields H.C.; Open Bite:A Review of Etiology and Management, American Academy of Pediatric Dentistry, 1997, s: Ülgen M.; Ortodontik Tedavi Prensipleri, İstanbul Üniversitesi Basımevi, İstanbul,

73 ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Kanada nın Ottawa şehrinde doğdum. İlköğrenimimi ve ortaöğrenimimi Balıkesir Mehmetçik İlköğretim Okulu nda tamamladım yılında İzmir Özel Fatih Koleji Fen Lisesi ne girdim yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 65