SERBEST DİŞ HEKİMLİĞİNDE ORTODONTİ UYGULAMALARI

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI SERBEST DİŞ HEKİMLİĞİNDE ORTODONTİ UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Hilal TARKAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr. Banu DİNÇER İZMİR 2015

2 ÖNSÖZ Serbest Dişhekimliğinde Ortodonti Uygulamaları konulu mezuniyet tezimin hazırlanmasında bana yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen çok değerli hocam Prof.Dr. Banu DİNÇER e ve hayatım boyunca beni destekleyen aileme özellikle de sevgili ikiz kardeşim Nihal Tarkan a ve çok değerli dostum Yılmaz Balcı ya teşekkür ederim. Saygılarımla, İzmir-2015 Stj. Diş Hekimi Hilal TARKAN

3 İçindekiler GİRİŞ... 1 GENEL BİLGİLER Dişhekimliğinde ortodonti uygulamalarının sınırları neler olmalıdır? Neden ortodontik tedavi gereklidir? Amacı nedir? Ortodontik tedavi ne zaman yapılmalıdır? Ortodontik tedavi nasıl uygulanır? Ortodonti Hastasının Muayene ve Değerlendirilmesi Oral Hijyen ve Dişlerin Sağlığının Değerlendirilmesi Mandibular Ark Değerlendirilmesi Maksiller Ark Değerlendirilmesi Dişlerdeki Okluzyonun İncelenmesi ORTODONTİK ANOMALİLER Kötü Alışkanlıklar ve Sonuçları Biberonlar Yalancı Emzikler Parmak Emme Dudak Emme ve Isırma Dil emme Dilin Dişler Arasına Sokulması Yutkunma Bozuklukları... 12

4 Diş Gıcırdatma Konuşma Bozuklukları Ağızdan Solunum Tırnak Yeme Dil ve Dudak Egzersizleri Diş Eksiklikleri Yerin Korunması Arka Dişlerin Öne Getirilmesi DİŞ KAVSİ ÜZERİNDE YER KAZANMA YÖNTEMLERİ Transversal genişletme Kesici Protrüzyonu Molar Distalizasyonu Diş Çekimi Diş Çekimlerinde Göz Önünde Bulundurulması Gereken Faktörler Diş Kavsi Üzerinde Yer kazanmak Amacıyla Yapılan Diş Çekimi İskeletsel Yapının Normal Sınırlara Gelmesi İçin Yapılan Diş Çekimi Seri çekim Stripping KORUYUCU VE DURDURUCU ORTODONTİ Koruyucu Ortodonti Yer Tutucular... 28

5 Yer Tutucu Endikasyonları Yer Tutucu Çeşitleri Durdurucu Ortodonti HAREKETLİ APAREYLER Hareketli Apareylerle Elde Edilebilecek Hareket Şekilleri Hareketli Apareylerin Endikasyonları Hareketli Apareylerin Kontraendikasyonları Hareketli Apareylerin Bölümleri Tutucu Elemanlar Kroşeler Vestibül arklar Aktif Elemanlar Zemberekler Vidalar Gövde Plakları Hareketli Apareylerin Kullanımı Hareketli Apareylerde Ankraj Hareketli Apareylerde Ankraj Kuvvetlendirme Yöntemleri Destek Noktaların Seçimi Kroşelerin Cinsi Kroşelerde Kullanılan Tel Kalınlığı... 46

6 Akrilik Plak Sınırları Damağın Şekli Kuvvetin Şiddeti ve Uygulama Yönü KARIŞIK DİŞLENME DÖNEMİNDEKİ ORTODONTİK SORUNLAR Yer Kaybı Üst Daimi Kaninin Gömük Kalması Konjenital Diş Eksikliği Üst Premoların Bukkal Durumda Sürmesi İkinci Daimi Moların İkinci Premolardan Önce Sürmesi Alt ve Üst Birinci Premolar Okluzyonu Çapraz Kapanış Dişsel Çapraz Kapanışlar Fonksiyonel Çapraz Kapanışlar Morfolojik Çapraz Kapanışlar Çapraz Kapanışların Tedavisi Posterior Çapraz Kapanışlar Anterior Çapraz Kapanışlar Diastemaların Kapatılması Açık Kapanış İskeletsel açık kapanış Dişsel Açık Kapanış... 56

7 8. PEKİŞTİRME TEDAVİSİ Pekiştirme Tedavisi Yöntemleri SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 65

8 GİRİŞ Ortodonti Yunanca kökenli normal, doğru veya düz anlamlarına gelen orthos kelimesi ve dişleri ifade eden dontos kelimesinin birleşiminden meydana gelmektedir.(4) Ve ortodonti dental yapıyı daha estetik veya fonksiyonel hale getirebilmek için dokuların düzenlenmesidir. Bu konuda bir takım kararlar ve prosedürler zorunludur, dolayısıyla ortodonti ile ilgili derinlemesine bilgi ve disiplin gerektirir. Bunlar dişlerin ve yüzün büyüme ve gelişimi, diş hareketleri ve dentofasiyal yapının büyüme paterninin karakterizasyonudur.(1) Ülkemiz şartlarında ortodontik tedavi gereksinimi ve ortodonti uzmanı sayısı arasında belirgin bir orantısızlık bulunmaktadır. Bunun sonucunda çoğu serbest diş hekimi ortodontik tedavi girişiminde bulunmaktadır. Bir kısım serbest diş hekimi ortodontik tedavinin ciddiyetini anlamış olmakla birlikte bir kısmı ise bu ciddiyetten uzak kalmaktadır. Şüphesiz buradaki anahtar kelime kendi sınırlarını bilmek olmalıdır. Yapılacak uygulamanın sonuçlarını bilmeden ortodontik tedavi girişiminde bulunmak hastaya ve hekimin kariyerine zarar verecek sonuçlar doğurabilir. Her diş hekimi, meslek hayatı boyunca tedavi koşulu olsun ya da olmasın çok sayıda ortodontik anomaliye veya potansiyel ortodontik anomaliye sahip hastayla karşılaşacaktır. Hekimlerin öncelikli görevi mevcut veya potansiyel anomaliyi tanımak, daha sonra kendi yapabilecekleri ve yapamayacaklarını ayırt etmek, yapabilecekleri için girişimde bulunmak, kendilerini aşan durumlarda hastalarını bir uzmana göndermektir.(2) Bu tez çalışmasının amacı, basit ortodontik tedavilerin tanı ve değerlendirilmesinde, koruyucu ve durdurucu ortodonti konusunda, serbest diş hekimlerinin pratikte ihtiyaç duyacağı düzeyde bilgi vermektir.

9

10 GENEL BİLGİLER 1. Dişhekimliğinde ortodonti uygulamalarının sınırları neler olmalıdır? Hekimin öncelikle düşünmesi gereken konu, koruyucu ve durdurucu ortodontik tedavi uygulamaları olmalıdır. a) Kötü alışkanlıkların önlenmesi, b) Diş kavsinde gelişen yer kayıplarının durdurulması ya da kaybedilmiş yerin dişler henüz tam olarak sürmeden geri kazandırılması, c) Süt dişleri döneminde kapanış sırasındaki erken temaslara bağlı olarak alt çene kaymalarının engellenmesi(2) Bunların dışında pekiştirme tedavisi için yapılan uygulamalardan bazıları da eklenebilir. Ayrıca ortodontik tedavi sürecinde endikasyonları sınırlı ve kolay manipüle edildiğinden dolayı araç olarak hareketli apareyler tercih edilmelidir. Fakat bunların kullanımı da yeterli teorik bilgi, doğru planlama ve mekanik bilgisi dâhilinde olmalıdır Neden ortodontik tedavi gereklidir? Amacı nedir? Ortodontik tedavi gerektiren birçok neden vardır: 1. Dentofasiyal görünümü geliştirmek, 2. Dişlerin okluzal fonksiyonunu düzeltmek, 3. Dişleri ve periodonsiyumu uzun dönemde zarar verebilecek okluzyonu ortadan kaldırmak.(4) Ortodontinin amacı, ortodontinin bütün imkânlarını ve gücünü kullanarak anomaliyi tedavi etmek ve tedavi sonunda aşağıdaki hedeflere ulaşmaktır: 2

11 1. İyi bir çiğneme, konuşma ve solunum fonksiyonu sağlamak. 2. İyi bir diş, çene ve yüz estetiği sağlamak. 3. Ortodontik tedavi sonucu erişilen durumun kalıcı olmasını sağlamak, nüksetmeyi önlemek. 4. Dolayısıyla hastanın ruh sağlığını, moralini düzeltmek.(1) 1.2. Ortodontik tedavi ne zaman yapılmalıdır? Ortodontik tedavi, anomalinin özelliğine bağlı olarak, doğumdan itibaren bebek yaşlardan ömrün sonuna kadar yapılabilir. Genel olarak, ortodontik tedavi için en uygun dönemin yaşlar olduğu kabul edilir. Bunun birkaç nedeni vardır: 1. Bu dönemde bütün dişler sürmüş ya da sürmesini tamamlamak üzeredir. Bu nedenle alveol kavisleri son derece aktiftir. 2. Bu yaşlar bireyin artık çocukluktan çıktığı hekimle işbirliği yapabildiği dönemdir. 3. Pubertal büyüme atılımı yakındır. Bu dönemde vücuttaki hormonal ve hücresel faaliyetlerin hızlı olmasına bağlı olarak diş ve çene hareketleri de oldukça hızlıdır. Çeneler arasındaki (iskeletsel) sorunlar ancak büyüme ve gelişim döneminde düzeltilebilir. Pubertal büyüme döneminin sona ermesiyle birlikte artık erişkin tedavisinden söz edilir. Erişkin dönemde uygulanan tedaviler çoğunlukla dişseldir ve tedavi süresi çocuk yaşlara göre biraz daha uzundur. Karışık dişlenme döneminde de ortodontik tedavi uygulamaları yapılabilir. Bunlar büyük oranda koruyucu ve durdurucu ortodontik uygulamalardır.(2) 1.3. Ortodontik tedavi nasıl uygulanır? Hangi tedavi yönteminin tercih edileceğine karar verebilmek için ortodontik anomaliler, ortodontik tedavi planlaması ve büyüme ve gelişim hakkında yeterli bilgiye sahip olmak gereklidir. (4) 3

12 Bunun dışında ortodontik tedavi disiplin ve sabır isteyen bir tedavidir. Sabit veya hareketli apareylerle uygulanan herhangi bir tedavi yönteminde öncelikli olan hasta kooperasyonudur. Hasta her iki türlü tedavi yönteminde de üzerine düşenleri yerine getirmeli, bazı alışkanlıklarından vazgeçmelidir. Bu durumda yaş oldukça önemli bir etken oluşturmaktadır. 2. Ortodonti Hastasının Muayene ve Değerlendirilmesi Hastanın muayene ve değerlendirilmesi için çeşitli yöntemler bulunmaktadır fakat aşağıdaki yöntemler klinikte hem pratik hem kapsamlı yöntemlerdir. 1. Oral hijyen ve dişlerin sağlığının değerlendirilmesi 2. Mandibular ark değerlendirilmesi 3. Maksiller ark değerlendirilmesi 4. Dişlerin okluzyonlarının değerlendirilmesi 5. Radyografik değerlendirme (3) 2.1.Oral Hijyen ve Dişlerin Sağlığının Değerlendirilmesi Şiddetli malokluzyonların olduğu durumlarda bile diş hastalıklarının olduğu durumlarda ortodontik tedaviye başlanmamalıdır. Eğer oral hijyen alışkanlığı yok ise ortodontik apareyde plak birikimine neden olduğu gibi beslenmesi yetersiz olan hastalarda geri döndürülemez hasarlar oluşabilir. Hastanın dişleri düzenli bile olsa göz önünde bulundurulması gereken bir dekalsifikasyon olması durumunda uygulamanın sonucunun daha kötü olup olamayacağı tartışılabilir bir konudur. Açıkçası hekimin tedavi açısından yanlış uygulamalar tercih etmesi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Zayıf oral hijyen ve karyojenik diyet ortodontik apareylerin çevresinde dekalsifikasyon oluşumu tehlikesini ortaya çıkarır. Sadece dekalsifikasyona da değil 4

13 aktif diş hareketleri sırasında periodontal hastalık ve marginal gingivitis kemik kaybının artmasına sebep olur. Aktif diş hastalıkları sırasında diş hareketleri yaptırmak feci sonuçların doğmasına sebep olabilir. Bu nedenle dişlerin sağlığının şüpheli olduğu hastalarda ortodontik tedavi çekim ile dişlerin kendiliğinden hizalanması ile sınırlı olmalıdır. Apikal kök rezorpsiyonu ortodontik tedavi sonrası en yaygın görülen durumdur. Bununla birlikte, rezorpsiyon bazen şiddetli olabilir. Diş hareketleri sırasında var olan apikal patolojinin rezorpsiyonu hızlandırdığı bilinmektedir, bu nedenle ortodontik tedavi öncesi göz önünde bulundurulmalıdır.(3) 2.2.Mandibular Ark Değerlendirilmesi Mandibular ark tedavi öncesi ilk olarak değerlendirilmesi gereken yerdir. Tedavinin şeklini çoğunlukla alt çenenin durumu belirler. Bu nedenle alt çenenin gelişimi ilk bakılması gereken noktalardandır. Alt çenenin konumu ortodontik anomalilerde teşhis koyabilmek amacıyla çok önemli bir bulgudur. Alt çenenin antero-posterior konumu dişlerdeki ilişkiler, hastanın yüz profili ve gibi birçok özelliğin değerlendirilmesinde rol oynar. Bunun dışında hastanın alt çenesini açıp kapaması sırasındaki hareketleri de gözlemlenmelidir. Herhangi bir deviasyon veya kısıtlılık olup olmadığına bakılır. Bu bulgu hastanın eklem rahatsızlıkları veya daha sonra oluşacak fasiyal asimetri açısından önemlidir. Bir diğer dikkat edilmesi gereken nokta ise alt yirmi yaş dişleridir. Röntgende ve ağız içerisinde mutlaka muayene edilmelidir. Ortodontik açıdan önemlidir. Ayrıca dişlerdeki herhangi bir rotasyon, devrilme ve çapraşıklık veya diş eksikliği varsa değerlendirilmelidir. 5

14 2.3. Maksiller Ark Değerlendirilmesi Mandibular arkla benzer özellikler incelenir. Mandibular arka ek olarak karışık dişlenme döneminde orta hatta diastema varlığı, yer darlığına bağlı olarak gömük kalan kanin dişlerin pozisyonları incelenir. Orta hat diasteması daha çok karışık dişlenme döneminde görülmektedir. Etiyoljik faktörler olarak düşünülen faktörler şunlardır: 1. Normal fizyolojik gelişim 2. Frenilum 3. Küçük boyutlu dişler 4. Diş kaybı 5. Orta hatta supernumerer diş varlığı Fizyolojik aralık genellikle daimi kaninlerin sürmesi sonucu okluzyonun gelişimi ile gözlem dışında hiçbir tedavi gerektirmeden kendiliğinden kaybolur. Frenilektomi operasyonları frenilum çok büyük olmadıkça nadiren endikedir. 10 yaşında daimi kanin bukkal mukozada palpe edilebilmeye başlar. Eğer palpe edilemiyorsa ve süt kanin diş sallanmıyorsa; daimi kanin dişin nerede olduğunu bulmak için paralel teknik kullanarak radyografiden yararlanılmalıdır. Eğer daimi kanin diş palatinalde konumlanmış ise her iki taraftaki süt kanin diş çekilmelidir. Süt kanin dişlerin her iki taraftan çekilmesi daimi kanin dişlerin daha uyumlu bir sürme yolu izlemesine rehberlik edecek ve orta hatta herhangi bir kaymayı engelleyecektir.bu palpasyonun bu yaş grubundaki bütün hastalarda yapılması esastır. Kanin dişlerin gömük kalması sık görülen bir durumdur.(3) Bunun dışında üst çene, 1. Büyüme ve gelişimi 6

15 2. Ark şekli 3. Patoloji varlığı 4. Damak şekli ve derinliği 5. Dişlerdeki rotasyonlar, devrilmeler, çapraşıklıklar 6. Diş eksiklikleri açısından da değerlendirilmelidir Dişlerdeki Okluzyonun İncelenmesi Öncelikle hastanın orta hattı cetvel yardımı ile belirlenmeli ve hastanın diğer dişleri bu hatta göre değerlendirilmelidir. Daha sonra hastanın bukkal okluzyonuna bakılır, bunun için de molar ilişkisine bakılır. Bu oldukça önemli bir noktadır. Çünkü tedavi planlaması yapılırken kabul edilebilir mi yoksa düzeltilmesi mi gerekeceğine karar verilir. Kanin ve molar dişlerin ilişkileri sınıf 1,2 ve 3 olarak belirlenmiştir. Son olarak, herhangi bir ön veya arka çapraz kapanış olup olmadığı değerlendirilir, çapraz kapanış var ise ; bununla birlikte herhangi bir çene deplasmanı olup olmadığı hekim tarafından kontrol edilmelidir. Bu çok önemlidir, çünkü dişlerin pozisyonları nedeniyle bu deplasman maskelenebilir ve interokluzal ilişkiler hakkında yanıltıcı fikir verebilir.(3) 3. ORTODONTİK ANOMALİLER Ortodontik bölge içerisinde görülen yapılardaki normalden sapmalara ortodontik anomali denir. Ortodontik bölge ise; ilk planda alt ve üst çenede var olan süt ve daimi dişler, dişlerin üzerinde konumlandığı alveolar kemik, alveolar kemiğin yer aldığı çene kemikleri ve çene kemiklerinin ilişki içinde oldukları kafa kemikleri ortodontik 7

16 bölgeyi oluşturur. Tüm bu yapıları örten ; yumuşak dokular da ortodontik bölgenin içinde yer almaktadır. Ortodontik anomalide bahsedilen sapmalar ise dişlerde, dişlerin birbiriyle olan ilişkilerinde, dişlerin yer aldıkları kemikle olan ilişkilerinde, çene kemiklerinde, çene kemiklerinin birbiriyle olan ilişkilerinde, çene kemiklerinin kafa kaidesiyle olan ilişkilerinde görülebilir.(4,5) Bu bölümde serbest diş hekimliğinde görülebilecek bazı ortodontik anomaliler ve bunların tedavileriyle ilgili bilgiler verilecektir Kötü Alışkanlıklar ve Sonuçları Alışkanlıklar belirli bir hareketi yapma veya belirli bir şekilde hareket etme eğilimidir.(6) Bu hareketler kişi tarafından o kadar çok yapılır ki artık bu onun için otomatik hale gelir. Alışkanlıklar yaşam süreci içinde kişiyle beraberdir ve günlük hareketlerinin tamamlanmasında gerekli rol oynar. Hareketleri kolaylaştırıp kişinin daha az yorulmasını sağlar. Alışkanlıklar iyi ya da kötü olabilirler. Eğer sosyal fiziksel psikolojik zararları yoksa iyi olarak nitelendirilirler. Fakat tersi bir durum söz konusu ise kötü alışkanlık adını alır.(7) Kötü alışkanlıkların sıralaması: 1. Biberonlar 2. Yalancı emzikler 3. Parmak emme 4. Dudak emme ve ısırma 5. Dil emme 6. Dilin dişler arasına sokulması 7. Yutkunma düzensizlikleri ve dil taşması 8. Diş gıcırdatma 8

17 9. Konuşma bozuklukları 10. Ağızdan solunum 11. Tırnak yeme(8) Kötü alışkanlıklara bağlı maloklüzyonun şiddeti üç faktöre bağlıdır: 1. Süre: Alışkanlığın başlangıcından itibaren geçen süre 2. Sıklık: Alışkanlığın gün içerisinde kaç defa tekrarlandığı 3. Yoğunluk: Alışkanlığın türüne bağlı olarak uygulanan kuvvet.(9) Biberonlar Çocuk doğduğunda alt çenesi bir miktar geridedir; anne memesini emdikçe alt çene öne gelir ve normal ilişkilere gelir. Çocuk anne sütünü alabilmek için ağzının içinde kuvvetli vakum oluşturmak mecburiyetindedir. Bunu yapabilmek için dilini, alt çene kaslarını ve ağız çevresi kaslarını belli bir düzen içinde çalıştırır. Bunun sonucunda hem çocuğun emme içgüdüsünün tatmin edilmesi hem ağız çevresi kasların gelişmesi hem de alt çenenin öne gelmesi sağlanır. Biberonla beslenen çocuklarda anne memesinde olduğu kadar vakum yapma ihtiyacı olmadığından söz konusu kaslarda yeterli güçlenmeler olamayacaktır. Bu da diş dizilerinin (içten dil, dışarıdan yanak kuvvetleri arasında) dengelenmesini zorlaştıracaktır. Sonuç olarak üst kesicilerin ileri itimine neden olacaktır.(2) Bu nedenlerle ideal biberonda sütün aktığı delik dar, emzik ucu yaklaşık 4-5 mm olmalı, biberon sert kauçuktan yapılmalıdır. (10) Yalancı Emzikler Bebeklik döneminde çocuğun emme içgüdüsünü tatmin etmek amacıyla yanlış bir uygulama değildir. Fakat ortodontik sorunlara yol açması bakımından kullanılma süresi önemlidir.(2) Yalancı emzikler yanlış kullanım sonucu dudağın anormal 9

18 derinleşmesi, ön bölgede dişsel açık kapanış, emzik tablasının yaptığı basınç sonucu alt ve üst kesici dişlerin labiale veya palatinale devrilmeleri en tipik bulgularıdır.(6) Parmak Emme En sık rastlanan zararlı alışkanlıkların başında parmak emme gelmektedir. Parmak emme alışkanlığı 3-4 yaşına kadar normal kabul edilebilen bir davranıştır. Bu yaştan sonra devam eden alışkanlık patolojik kabul edilmektedir ve genellikle duygusal yoksunluk ve gerginlik sırasında ortaya çıkmaktadır. Bu alışkanlığın normalden uzun sürmesi ile ilgili olarak bebeklikte emme ihtiyacının yeterli olarak tatmin edilememesi, duygusal bozukluk, emme alışkanlığından zevk alma olmak üzere üç teori mevcuttur.(10) Parmak emmenin engellenmesi amacıyla hareketli bir aparey olan vestibül plak kullanılmaktadır. Hareketli apareylerde başarı, hastanın apareyi kullanmasına bağlıdır. Bu nedenle bu apareyin sabit tiplerinin kullanımı önerilmektedir. Bunlar ise üst azılara bandlar ve bu bandlara lehimlenmiş palatal ark ve bu arkın önüne tespit edilmiş dikey tarzda tellerden ibarettir.(11) Daha küçük çocuklarda ise eldiven, yüzük veya parmaklık takılması önerilebilir.(10) Parmak emme sonucu oral yapılarda meydana gelen değişiklikler ise aşağıdaki gibi sıralanabilir: 1. Üst anterior dişlerin labiale devrilmesi üst ileri itimle sonuçlanır. Alt keserlerde ise linguale eğim görülür. 2. Üst ileri itime bağlı olarak overjet oluşur. 3. Kesici dişlerin sürmesinin sınırlandırımasından dolayı posterior dişlerde supra erüpsiyon görülür. Buna bağlı olarak anterior açık kapanış oluşur. 4.Parmak emme sırasında oluşan yanak kaslarının kontraksiyonu sonucu maksiller arkda daralma ve posterior çapraz kapanış oluşur. 5. Çocuk anterior açık kapanış dolayısıyla dil itme alışkanlığı geliştirebilir. 10

19 6. Mentalis kasının hiperaktivitesi sonucu üst dudak genellikle hipotoniktir.(9) Dudak Emme ve Isırma Üst dudak emme alışkanlığına bağlı olarak üst dişlerde palatinale devrilme, alt dudak emme alışkanlığına bağlı olarak ise alt dişlerde linguale devrilme gözlenir. Ayrıca dudak emme sonucu overjet oluşur. Durdurucu tedavilerinde ise diğer alışkanlıklar ile benzer yöntemler uygulanır. Ağız solunumu yapan, zararlı emme alışkanlıkları veya dudak disfonksiyonu olan çocuklarda, bu alışkanlıkları önleyebilmek ve dudakların düzgün kapanabilmesini sağlamak amacıyla vestibul plak apareyi ile miyofonksiyonel tedavi uygulanabilir. Bu apareyler hem alışkanlık kırıcıdır hem de bu vakalarda görülebilen dudak hipotonisitesinin tedavisinde etkilidirler. Alt dudak emme alışkanlığı olanlarda lip bumper apareyi de kullanılabilir. Bu aparey alt dudağın emilmesini engeller ve alt kesici dişleri dil basıncının etkisiyle labioversiyona uğratır.(12) Dil emme Dil ucunun üstte kesicilerin arkasına dayanarak yapılan emme şeklidir. Bunun sonucunda: 1. Üst alveolar bölgenin ileri itimi gerçekleşir. 2. Üst dudağın ileride konum alır. 3. Overjette artma görülür.(11) Dil emmenin engellenmesi amacıyla dilin dişler arasına sokulmasını engelleyen dil tutucu şeklinde hareketli plaklar yapılabileceği gibi, dişlere sabitlenen bir halkadan meydana gelen sabit aparey de yapılabilir. 11

20 Dilin Dişler Arasına Sokulması Bu alışkanlık dişlerin değişimi sırasında kazanılır. Süt dişlerini kaybeden çocuk meydana gelen aralığa dilini sokmaktan hoşlanabilir. Ve bu olay alışkanlık halini alır. Daimi dişlerin sürme sırasında infrapozisyonlarına neden olur. İleri kuvvetler etkisi ile de alt ve üst ileri itime neden olur. Tedavisinde yer tutucular ve egzersizler uygulanır.(6) Yutkunma Bozuklukları Anormal yutkunma, dişler okluzyona gelmeden yutkunmanın tamamlanmasıdır. Anormal yutkunmanın sebebi parmak emme alışkanlığı ve fizyolojik olmayan biberon kullanımı olabileceği gibi solunum yolu problemi de olabilir. Tedavisi için ideal yaş 3-4 yaştır. Alınan tedbirler şöyledir: 1. Kötü alışkanlık sonucu oluştuysa bu alışkanlık ortadan kaldırılmalıdır. Solunum yolu problemi varsa kulak burun boğaz hastalıkları uzmanıyla görüşülmelidir. Hastaya dil egzersizleri yapması önerilir. 2. Süt dişlenme döneminde, dil normal konumunu alıncaya kadar, belli bir zaman için fizyolojik yalancı emzik önerilir. 3. Çocuğun yaşı çok küçük değilse, normal yutkunma egzersizleri uygulanır. 4. Yukarıdaki yöntemlerle başarı sağlanamıyorsa aparey kullanımı önerilir. Dil tutucu şeklinde hazırlanan bu apareyler sabit ya da hareketli yapılmaktadır. 5. Anormal yutkunmada, çocuğun yaşı büyük ise, alt ve üst çeneyi kapsayan ve akrilikten yapılan monoblok adı verilen apareylerle hem dilin önde konumlanması önlenir hem de dental düzenlemeler sağlanabilir.(10,11) 12

21 Diş Gıcırdatma Bruksizm olarak adlandırılan bu kötü alışkanlığın tanımı, dişlerin sıkma, yüklenme, gıcırdatma ve aşınmasını içeren fonksiyonel olmayan temasının sağlandığı bir eylemdir. İkiye türlü bruksizm vardır: 1. Gündüz görülen bruksizm: Bilinçli veya bilinaltına bağlı olarak gün içerisinde dişlerin gıcırdatılması şeklindedir. 2. Gece görülen bruksizm: Masseterin EMG aktivitesi sonucu bilinçaltına bağlı görülen ritmik diş gıcırdatma hareketidir. Etiyoljisinde psikolojik faktörler, genetik yapı, okluzal uyumsuzluk, sistemik faktörler, mesleki nedenler gibi etkenler yer alır. Klinik olarak incelendiğinde alt ve üst dişlerde aşınmalar ve buna bağlı olarak dikey boyutta azalma meydana gelir. Okluzal travmaya bağlı dişlerde sallanma ve alveol kemik kaybına neden olur. Çene kaslarında hassasiyet oluşumu, yorgunluk, masseter hipertrofisi görülür. Temporomandibular eklemde ağrı oluşur. Bunların dışında baş ve boyun ağrısına neden olur. Tedavisinde: 1. Okluzal düzenleme 2. Okluzal splint: Okluzal yüzeyi örten sert akrilden ince plakların yapılması ve birkaç ay süre ile kullanılması ile yapılır. 3. Restoratif tedavi: Abrazyon meydana gelen durumlarda tercih edilir. 4. Psikoterapi: Alışkanlık farkındalığı oluşturmak ve stres düzeyini azaltmaya rehberlik etme amacıyla uygulanır. 5. Ortodontik düzenleme: Fonksiyonel malokluzyonla birlikte görülen sınıf 2 ve sınıf 3 malokluzyonlar bruksizm oluşması için predispozan etkilidir.(13) 13

22 Konuşma Bozuklukları Herhangi bir sesin çıkarılmasında yanlış konuşmaya bağlı olarak dil, dişlerde ve alveolde yanlış kuvvet uygular. Bu da anatomik sapmalara neden olur. İç ve dış kaslar dengesiz çalışır. Konuşma bozukluları ortodontik bozukluklara neden olduğu gibi tam tersi de mümkündür. Tedavisi dil terapisi, myoterapidir. (7,13) Ağızdan Solunum Ağız solunumunun 3 tipi vardır: 1.Obstrüktif: Nazal yolla solunuma karşı hava yolunda artmış bir direnç olduğundan dolayı nefes alma ve verme eylemi zor olur. 2. Alışkanlığa bağlı: Obstrüksiyon ortadan kalksa bile alışkanlık nedeniyle çocuk ağızdan solumaya devam eder. 3. Anatomik: Üst dudak kısa olduğu takdirde ağzın aşırı çaba harcamadan tam kapanmasına izin vermez. Genellikle nazal yollardaki bir obstruksiyon nedeniyle görülür. Bu obstruksiyonların nedenleri konka hipertrofisi, faringeal tonsiller dokudaki adenoid büyümesi gibi nedenlerdir. Bunun dışında kalın septum, septum deviasyonu, nazal polipler gibi nazal defektlerde ağız solunumuna neden olur. Hastanın fasiyal profili de önemli bir etkendir. Dar ve uzun yüzlü çocuklarda genetik yapıdan dolayı nazal obstrüksiyona diğer çocuklardan fazla yatkınlık görülür. Klinik incelemede başlıca görülenler: - Ekstraoral bulgular. 1. Adenoid yüz 2. Fasiyal yükseklikte artma 3. Kısa ve zayıf üst dudak, büyük ve dışa dönük alt dudak 14

23 4. Uzun yüze bağlı maksiler anteriorda aşırı görünüm 5. Yetersiz dudaklar 6. Gummy smile - İntraoral bulgular 1. Maksiller anteriorda ileri itim 2. Artmış overjet 3. Posterior çapraz kapanış 4. Dar maksiler ark ve derin damak 5. Özellikle maksillanın anterior bölgesinde olmak üzere hiperplastik gingivitis görülür. Tedavinin yönetiminde aşağıdaki unsurlara dikkat edilmelidir: 1. Çocuğun yaşı: Çoğu kişide puberteden sonra ağız solunumu kendiliğinden düzelebilir. 2. Kulak-Burun-Boğaz bölümüne faringeal obtrüksiyon için yönlendirme yapılabilir. 3. Ağızdan solunumun düzeltilmesi: Ağızdan solunum karışık dişlenme döneminde okluzyon üzerinde yıkıcı etkilerinin önlenmesi amacıyla düzeltilmelidir 4. Semptomatik tedavi: Gingival ve periodontal dokunun semptomatik tedavisi yapılmalıdır. Tedavisinde ise: 1. Etiyolojik faktörler ortadan kaldırılmalıdır. 2. Alışkanlık önlenmelidir: Eğer obstrüksiyonun tedavi edilmesine rağmen alışkanlık devam ediyorsa bu durum düzeltilmelidir. a) Ağız ve dudak egzersizleri uygulanabilir. b) Gece veya gündüz fiziksel egzersiz yapılabilir. c) Hastaya üflemeli bir çalgı önerilebilir. 15

24 3. Hızlı üst çene genişletmesi uygulanabilir. 4. Bir hareketli aparey olan vestibül plak kullanımı burundan nefes almayı teşvik edip ağızdan nefes almayı önlemede en etkili yöntemdir.(13) Tırnak Yeme Dişlerde çapraşıklık, rotasyon, alt keserlerde atrisyona neden olabilir. Çoğu vakada tedavi gerekmeyebilir. Cezalandırma alışkanlığı tetikleyeceği için uygulanmamalıdır. Bunun yerine alışkanlığı yapan kişinin stresini azaltmasına yönelik dışarıda yapılan aktivitelere yönlendirme yapılabilir. Veya tırnak cilası, koton tek parmaklı eldiven tarzı hatırlatıcı yöntemlerde uygulanabilir.(13) Dil ve Dudak Egzersizleri Ortodontik sorunların önemli bir bölümü yumuşak ve sert dokular arasındaki uyumsuzluklarla kendini gösterir. Yumuşak dokular tarafından yapılan bazı egzersizler sayesinde ortodontik sorunlar engellenebilir. Dudak tonuslarının düzenlenmesi için aşağıdaki basit egzersizler oldukça yararlıdır. 1. Büyükçe bir madeni para uç kısmından dudaklar arasına yerleştirilir ve hastanın pasif saatlerde ağzından düşürmeden ağzında tutması istenir. Oldukça uzun bir süre ağzın kapalı kalmasına ve dudak kaslarının çalışmasına yardımcı olduğundan hasta tarafından kolay kabul edilebilen bir egzersizdir. 2. Sınıf 2 divüzyon 1 olgularında alt dudağın üst dudak üzerine kapatılıp sıkılması ve bırakılması şeklinde her gün sabah- öğleden sonra- akşam olmak üzere günde 3 kere onar tekrardan ikişer set olarak( günde toplam 60 defa) uygulanabilir. Hastanın motivasyonuna bağlı olarak sayı az olarak başlatılıp sonradan artırılabilir. Bu egzersizler çok etkili olsa dahi çocuklar tarafından 1-2 gün uygulanıp sonradan sıkılıp bırakmaları ile sonuçlanabilir. Bu nedenle vestibül plak hasta ve ailesine sorumluluk ve tedavi bilinci vermesi nedeniyle daha etkili olabilmektedir. 16

25 Dilin dişler arasına girdiği olgularda ise aparey olarak dil tutucu kullanılabildiği gibi aşağıdaki egzersizler de uygulanabilir: 1. Dil ucuna lastik rondel konur. Hasta dil ucunu üst orta kesiciler arkasındaki papilla incisiva üzerine temas ettirdikten sonra rondeli düşürmeden yutkunmaya çalışır. 2. Dilin ucu damakta mümkün olan en geri noktaya temas ettirilerek ağız kapatılır ve yutkunulur. 3. Hastanın dil ucuna, bu bölgeyi daha iyi hissetmesi için sonnd ucuyla hafifçe dokunulur. Hasta daha sonra ayna karşısından ayrılmadan dil ucunu papiller incisiva ya değdirecek şekilde la la la la seslerini çıkararak tekrarda bulunur Diş Eksiklikleri Hipodonti olarak adlandırılan bu durum en sık olarak 3. molarlarda görülmektedir. Bu dişleri takiben mandibular 2. premolar, maksiller lateral dişler, maksiller 2. premolar dişler ve mandibular keserler gelmektedir.(14) Bu dişler arasında maksiller lateral dişler hem estetiği bozduğundan hem de ön bölgedeki okluzal ilişkiyi bozduğundan üzerinden durulması gereken önemli bir konudur.bu dişlerin eksiklikleri bazen tek taraflı olabilmektedir. Üst yan keser eksikliklerinde temel olarak iki tedavi seçeneği bulunmaktadır Yerin Korunması Eksik olan dişlerin yerleri korunur ya da bu dişlerin boşlukları komşu dişlerin hareketi ile daralmışsa aktif olarak yer açılır. Böylece arka bölgede ve kaninler bölgesindeki ilişkiler de korunmuş olur. Bu boşluklar sürekli dişlenme dönemi tamamlandıktan sonra protetik olarak kapatılır. 17

26 Arka Dişlerin Öne Getirilmesi Eksik olan yan keserlerin yerleri kanin, premolar ve molarların bütün olarak öne taşınmasıyla kapatılabilir. Bu yöntemin avantajı ön bölgede protez dişler yerine doğal dişlerin yer almasıdır. Fakat dezavantajı ise lateral dişlerin yerine getirilen kaninlerin estetik olarak bazı sorunlara neden olmasıdır. Bunun için kaninlerden mölleme yapılarak lateral formu verilebilir.(2) 4.DİŞ KAVSİ ÜZERİNDE YER KAZANMA YÖNTEMLERİ 4.1. Transversal genişletme En sık kullanılan yer kazanma yöntemlerinden biridir. Çapraz kapanış ve hafif çapraşıklıklarda uygun bir tedavi yöntemidir. Bunun için maksillada en çok kullanılan yöntemlerden birisi hareketli aparey kullanımıdır. Bu apareylerde vidalı veya omega zemberekli plaklar tercih edilmektedir. Her ikisinde de vida veya zemberek damağın en derin kısmına gelecek şekilde yerleştirilir. Genişletme molar dişlerin bukkale devrilmesine neden olur. Bu nedenle genişletme yapılacağı zaman dişlerin eksenlerine dikkat etmelidir. Çapraz kapanış olgularında kapanış yükseltilmesi de yapılır. Simetrik genişletme sağlanmak isteniyorsa apereyin akrilik kaidesi orta kısımdan ayrılmış şekilde planlanarak eşit molar destek sağlanır. Fakat asimetrik genişletme düşünülüyorsa genişletme olmayacak kısım daha çok dişle temas edecek şekilde apereyin kaidesi asimetrik bir şekilde ayrılabilir (15) Alt çenede ise genişletme oldukça sınırlıdır. Bunun nedenleri ise: 1. Sürekli keserlerin sürme dönemi bittikten sonra transversal genişlikte bir daha artma görülmez. Hatta bir miktar azalma bile görülebilir. Bu nedenle tedavi sonrası nüks görülebilir. 18

27 2. Molar ve premolar dişlerin bukkalinde oldukça kalın bir kompakt kemik yer alır. Bu kalın dokuya rağmen yapılan diş hareketleri genellikle nüksetmektedir. 3. Buksinatör ve masseter kasları diş hareketleri için engel oluşturur. (2) 4.2. Kesici Protrüzyonu Kesicilerin ileri itilmesi diş kavsinde oldukça fazla yer kazandıran yöntemlerden birisidir. Ancak, kesicilerin eksenlerinin çok artırılması ya da azaltılması da belirli kurallara bağlıdır. Özellikle alt kesiciler oldukça ince bir kemik yapı üzerinde, içeriden dil, dışarıdan alt dudak (mental kas) arasında oldukça hassas bir denge içinde dizilirler. Alt kesici çapraşıklığı olan olgularda bu dişlerin ileri doğru itilerek yer kazanılması en sık başvurulan tedavi yöntemlerinden biridir. Bu dişlerin ileri itilmesi bölgede kuvvet dengelerini ve alt- üst kesiciler arasındaki ilişkileri değiştirir. Alt kesicilerin ileri itilmesiyle kesiciler arası açı, overjet ve overbite azalır, dişler kemiğin dışına doğru çıkarlar. Hatta baş başa kapanış bile meydana gelebilir. Derin kapanışlı olgularda overbite ın azalması istenen bir durumdur. Baş başa kapanış gösteren olgularda ise overbite azalması demek ön bölgede açıklık ve çapraz kapanış oluşması demektir. Bu nedenle baş başa kapanışlı olgularda, çapraşıklık da olsa, kesici protrüzyonu ile yer kazanımı endike değildir. Bu olguların bir ortodonti uzmanı tarafından tedavi edilmesi gerekir. Alt kesicilerin labiale hareket ettirilmesindeki ikinci risk bu dişlerin aktif olan mental kas içine itilmeleridir. Bu kasın aktivitesi ile dişler zamanla yeniden distale itilirler ve çapraşıklık nüksedebilir. Bu sebeple kesici protrüzyonu oldukça dikkatli uygulanmalı ve sınırlı tutulmalıdır. Alt kesiciler, üzerinde bulundukları ince kemik yapının dışına doğru normalden fazla itildikleri takdirde bu dişlerin vestibülünde kemik desteği kalmayacağı için 19

28 dişeti çekilmesiyle birlikte kökler açığa çıkabilir. Bu, ortodontik olarak hiç arzu edilmeyen bir yan etkidir.(2) 4.3. Molar Distalizasyonu Maksiller molar dişlerin distalizasyonu ile normal bukkal okluzyonun sağlanması, bununla birlikte yer darlığı sonucu oluşmuş olan çapraşıklığın veya artmış overjetin giderilmesi amaçlanmaktadır. Ortodontide molar dişlerin distalizasyonu temel olarak ağız içi ve ağız dışı yöntemlerle gerçekleştirilir. Ağız dışı apareylerde hasta kooperasyonunun önemli bir sorun olması, çeşitli komplikasyonlar görülmesi ve özellikle ilerleyen yaşlarda Sınıf I bukkal okluzyon ilişkisi elde edilmesinin güçleşmesi nedeniyle araştırmacılar ağız içinden uygulanan distalizasyon mekanikleri geliştirmişlerdir. (16) Molar distalizasyonunda göz önünde bulundurulması gereken bazı noktalar vardır. Bunlar içinde en önemli olanlardan birisi 2. molarlar sürmeden bu işlemi gerçekleştirmenin daha kolay olmasıdır. Diğer bir önemli husus ise destek alınan bölge olarak en uygun alan süt molarlar veya premolar dişler bölgesinin olmasıdır. Hareketli apereylerde bu bölgeye konacak güçlü kroşelerle distalizasyon sırasında etkili ankraj desteği sağlamak mümkün olabilir.(2) 4.4. Diş Çekimi Ortodontistler uzun zamandır diş - diş arkı uyuşmazlığında diş çekiminin gerekliliğini savunmaktadırlar. Çünkü diş çekimi ortodontik tedavilerde önemli yer kazanma yollarından biridir. Geleneksel olarak çekimi takiben hemen ortodontik tedaviye başlanmalıdır. Halen yaygın olan bu uygulama istenmeyen diş hareketlerini özellikle komşu dişlerin bu bölgeye hareketini engellemek için yapılır. Ancak çekimi takiben hemen tedaviye başlamak her zaman gerekli olmayabilir. 20

29 Çekim sonrası fizyolojik dental drift periodunun potansiyel faydalan ilk defa Bourdet tarafından tavsiye edilmiştir. Daha iyi okluzal ilişki artmış dentoalveoler destek ve spontan düzelmeye bağlı daha kısa periotta sabit tedavinin uygulanması gibi faydaları vardır. Zira gerek sabit tedavi uygulamaları esnasında kullanılan elemanlar, gerekse sıklıkla yararlanılan ağız dışı apareylerin uzun süreli kullanımı hastalarda hem kooperasyon kaybına neden olmakta hem de ağız hijyenini olumsuz yönde etkilemektedir.(17) Ortodontik tedavide çekim iki ana sebepten dolayı gereklidir: 1. Diş kavsi üzerinde yer kazanmak 2. İskeletsel yapıların normal sınırlara gelmesi amacıyla (18) Diş Çekimlerinde Göz Önünde Bulundurulması Gereken Faktörler Amaca yönelik diş çekimi yapmadan önce dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Bunlardan başlıcaları : 1. Çapraşıklık şiddeti: Ortalama 4 mm üzerindeki çapraşıklık miktarında diş çekimi yapılır. 2. Çapraşıklık bölgesi: Çekimler çapraşıklık bulunan bölgenin merkezinden yapılır. 3. Overjet- overbite miktarı: Diş çekimi overbite ın artmasına overjet in azalmasına sebep olur. 4. Olgunun ankraj isteği: Minimum ankraj olgularında ön dişlerin yerlerinde korunup arka dişlerin öne hareketi istenir. 5. Yüzün orta çizgisine göre dişlerin orta çizgisinde kayma olup olmaması: Orta hatta kayma olan çekim endikasyonu bulunan olgularda kaymanın aksi tarafından ve tek taraflı olarak çekim yapılır. Böyle olgular uzmanlık gerektirir ve sabit apareylerle tedavi edilmelidir. 21

30 6. Dişlerin sayısı ve kalitesi: Konjenital eksiklikler, restorasyon varlığı, sürme yönleri çok iyi değerlendirilmelidir. 7. Tedavi sonunda molarlar bölgesinde beklenen ilişki şekli: Olgunun durumu ve yapılmak istenen tedavi arasındaki ilişki iyi değerlendirilmeli, örneğin molar distalizasyonu yerine çekim tercih edilecekse elde edilecek molar ilişki önceden belirlenmelidir. 8. Sürme yönünden sapma gösteren ve gömük kalan kaninlerin varlığı: Ektopik ve gömük kaninler ortodontik amaçla çekilebilir. 9. Hastanın dik yöndeki gelişim modeli: Diş çekimi hiperdiverjansı azaltma eğilimindedir. 10. Hastanın ön-arka yöndeki iskelet yapı modeli: Çekim yapılan çenede diş kavsi boyutu azalacağından ön-arka yönde çene ilişkilerini bozabilir. 11. Hastanın yaşı: Büyüme ve gelişim dönemindeki hastalarda büyüme potansiyelinden faydalanılabilir. 12. Kesici-dudak ilişkisi: Diş çekimi sonucu kesicilerin retraksiyonuna paralel olarak dudakların da retrüzyona uğraması beklenir. Estetik açıdan dikkat edilmesi gereken bir husustur. (2) Diş Kavsi Üzerinde Yer kazanmak Amacıyla Yapılan Diş Çekimi Dişlerin boyutları ile bazal ark boyutları uyumsuz olduğunda meydana gelen çapraşıklığı düzeltmek amacıyla diş çekimi kabul edilebilir bir tedavidir. Böyle bir karar vermeden önce düşünülmesi gereken hususlar vardır: a)dişlerin durumu: Kırık, büyük restorasyonlu, hipoplastik, aşırı kron harabiyeti olan dişlerin çekilmesi daha uygundur. 22

31 b)çapraşıklığın konumu: Eğer yer darlığı ve çapraşıklık bir bölgede lokalize ise dental arkda çapraşıklığa uzak bölgeden çekim yapmak yerine çapraşıklığa komşu bölgeden çekim yapmak çapraşıklığın giderilmesini daha kolaylaştıracaktır. c)dişlerin konumu: Aşırı derecede malpoze olmuş hizalaması zor olacak dişlerin çekimde tercih edilmesi daha uygundur. Dişe kök hareketi yaptırmak kron hareketinden daha zor olacağı için dişin apeksinin konumu da oldukça önemlidir. (18) Ayrıca çekim sonrası asimetri olmaması için simetrik diş çekimi yapmaya, alt üst çene arasındaki okluzal ilişkiyi sağlayabilmek adına her iki çeneden de çekim yapmaya dikkat edilmelidir. Tedavi bitiminde nüks, gıda sıkışması, boşlukların kontrolsüz bir şekilde kapanmasının önlenmesi için çekim boşluklarının tamamen kapatılması da önemli bir husustur. (2) İskeletsel Yapının Normal Sınırlara Gelmesi İçin Yapılan Diş Çekimi İskeletsel açık kapanış gibi dik yön anomalilerinde erişkin yaşta iskeletsel sınıf 2 anomali gösteren bireylerde iskeletsel anomalinin dişsel kamuflajında uygulanır. İskeletsel açık kapanış olgularında hastada çapraşıklık olmasa dahi çekim yapılabilir. Bu tip olgularda çekim boşluğunun kullanılması büyük önem arz ettiğinden bir uzmanın müdahale etmesi gereken olgulardır Seri çekim Önleyici ortodontik tedavinin prosedürlerinden biri olan seri çekim erken karışık dişlenme döneminde dentofasiyal yapıdaki tahmini veya görülebilen potansiyel düzensizliklerin önceden planlanmış bir şekilde belirli süt ve daimi dişlerin çekimi ile düzeltilip böylelikle sürmekte olan daimi dişlerin daha uygun pozisyonlarda sürmesine rehberlik edilmesidir. Seri çekim iki prensip üzerine gerçekleştirilir: 23

32 1. Diş boyutları dental ark uzunluğu uyumsuzluğu 2. Fizyolojik diş hareketleri Seri çekimin amacı, belirli süt dişlerinin mölllenerek ve sonrasında zamanı gelince çekilmesi, bunu takiben süren daimi dişin de çekilmesi sonucu çapraşıklığın spontan olarak düzeltilmesidir. Endikasyonları: 1. Konveks veya çizgisel profil 2. Dişlerde sınıf 1 malukluzyon 3. Herediter diş boyutları dental ark uzunluğu uyumsuzluğu 4. Lingualdeki lateral kesiciler 5. Dentisyonda çapraşıklık 6. Süt diş dizisinde yer olmaması 7. Karışık dişlenme döneminde mm yer darlığı olması 8. Bukkal segmentin mezyale migrasyonu 9. Anormal sürme yolu olan veya anormal sürmüş diş 10. Süt kanin dişin erken kaybı Kontraendikasyonları: 1. Hipodiverjan büyüme modeline sahip bireyler 2. Hafif çapraşıklık 3. Derin kapanış 4. Angle sınıf 2 ve sınıf 3 malokluzyon 5. Hafif malokluzyon 6. Malformasyonlu dişler 7. Konjenital diş eksikliği 8. Açık kapanış 24

33 9. Diastema varlığı 10. İskeletsel malokluzyon (9) Klasik ve modern çekim teknikleri bulunmaktadır. Dewel tarafından bulunan klasik seri çekim yöntemi 3 aşamadan oluşur. 1. Süt kaninlerin çekimi: Bu uygulama ile santral ve lateral dişlerin düzgün bir şekilde sürebilmesi için yer sağlanır. 2. Süt 1. moların çekimi: Bu uygulama ile 1. premolar dişlerin sürmesini hızlandırmak amaçlanmaktadır. Mandibulada daimi kanin ve premolar dişlerin sürme zamanındaki benzerlikten dolayı nadiren başarılı olabilmektedir. 3. Daimi 1. premoların çekimi: Sürmüş olan alt ve üst daimi 1. Premolarların çekimi ile seri çekim tamamlanır. Bir diğer çekim yöntemi olan tweed tarafından uygulamaya getirilen seri çekim tekniği olan modern çekim yönteminde ise daimi kaninlerin sürmesinin geciktirilmesi amacıyla ilk olarak 1. süt molarlar çekilir. Sırasıyla sürmüş daimi 1. premolar ve süt kaninlerin çekimi yapılır. (19) 4.5. Stripping Proksimal stripping yöntemi yapılan dişlerde mezio-distal genişlikte azalma ile yer kazanılan bir uygulamadır. Dişlerin genellikle mandibular anterior dişlerin aproksimal bölgelerine stripping uygulanır. Maksiller anterior ve her iki çenedeki premolar dişler de aproksimal stripping uygulamasıyla yer kazanılan diğer bölgelerdir. Stripping yapılacak dişler aşağıdaki faktörler yardımıyla seçilir: 1. Çapraşıklığın olduğu bölgenin lokalizasyonu 2. Çapraşıklık miktarı 3. Çapraşıklık olan bölgedeki dişlerin mine kalınlıkları 25

34 4. Hastanın çürük ve oral hijyen potansiyeli Stripping endikasyonları: 1. Yer ihtiyacının az olduğu durumlarda (2,5-3 mm) 2. Bolton uyumsuzluğu olan olgular (2,5 mm den az ise) 3. Genellikle fazlalık mandibular anterior bölgede olduğunda Aproksimal stripping kontraendikasyonları: 1.Çürük aktivitesi açısından şüpheli hastalar 2. Pulpa odası çok geniş olan genç bireylerde kaçınılmalıdır. Stripping uygulanışı: 3 adımda uygulanır. Öncelikle yer gereksinimi değerlendirilir. Her çene için en fazla 2,5 mm materyal fazlalığı varsa aproksimal stripping işlemi için uygundur. Materyal fazlalığının lokalizasyonunu belirlemek için Bolton analizinden yararlanılabilir. 2. adımda ise seçilen dişlerin srtipping yapılacak mine miktarı belirlenir. Bunun için seçilen bölgeden alınan periapikal film ile mine kalınlığına bakılır. Uzun kon tekniği ile alınan filmler distorsiyon miktarının az olması nedeniyle daha uygundur. Mine kalınlığının yarısından fazlasının kaldırılması uygun değildir. Gerekli yeri elde etmek için daha fazla dişe stripping uygulaması yapılması bir bölgeden fazla stripping uygulayarak minenin inceltilmesinden daha doğrudur. Son olarak minenin stripping işlemiyle inceltilmesi gelir. Bu işlem için kullanılan materyaller: Metal abraziv bantlar: Metal bantlarda bulunan abraziv partiküllerden yapılmıştır. Bu partiküller bandın bir yüzünde bulunur. Kullanımı kolaylaştırmak amacıyla özel tutucularla kullanılabilir. Bantlardaki abrazivlerin boyutlarına göre kalın-orta-ince olarak adlandırılmaktadır. Genellikle minede derin çiziklere neden olmadığı için ince bantlar tercih edilir. 26

35 Elmas diskler: Stripping amacıyla geniş kapsamlı olarak kullanılabilmektedir. Komşu dişlerin arasına girebilmek için oldukça ince ve bir miktar esnektir. Tek taraflı zımparalı diskler: İlk olarak geniş kapsamlı olarak kullanılabilirken rijit ve kolay kırılabilen bir materyal olması gibi problemler görüldü. Kırılıp hasta ve hekime zarar vermesi ihtimali yüksektir ve posterior bölgede kullanımının zordur. İnce fissur frezler: Konik veya düz frezler aproksimal stripping işlemi için kullanılır. Fakat mine dokusunda derin yara oluşmasına neden olur bu nedenle uygulama sonrası metal abraziv bant uygulamasına ayrıca polisaj işlemine gereksinim duyulur. Stripping uygulanan dişler mine kalınlığında azalmaya bağlı olarak uygulama sonrası daha hassas olurlar. Çürüğe ve diş hassasiyetine daha meyillidirler. Mine yüzeyindeki çizilmelere bağlı olarak daha çok plak birikir. Bundan dolayı flor uygulaması oral hijyen açısından sıkı bir rejim gerektirir. Hassasiyeti gidermek mümkün değildir fakat mineyi asit ataklarından ve çürükten korumayı sağlar. (20) 5. KORUYUCU VE DURDURUCU ORTODONTİ 5.1. Koruyucu Ortodonti Ortodontinin ilk görev ve amacı, çocukta ortodontik anomali oluşmasını önlemektir. Koruyucu ortodontik tedavi denilen uygulamalarla, anomalinin meydana gelmesi önlenir. Örneğin çürük nedeniyle süt azıları erken kaybedilebilir, çekilebilir. Buna bağlı olarak ilk süren altı yaş dişlerinin mesial yönde fızyolojik hareketi sonucu, ileride sürecek olan premolarların yeri çalınarak yer eksikliği, yer darlığı oluşur. İşte erken kaybedilen süt dişinin yerini korumak ve altı yaş dişinin öne yürümesini engellemek için yer tutucu denilen aygıtlar yapılır. Böylece anomali oluşmasından çocuk korunmuş olur, Çürüyen süt dişlerine dolgu yapılarak, mesio- 27

36 distal genişliklerinin korunması koruyucu ortodontik tedavidir, Çünkü böylece altı yaş dişlerinin öne yürümesi önlenmiş olur. (1) Yer Tutucular Yer tutucular süt dişi kaybı sonucu oluşan yerin korunması amacıyla yapılan apareylerdir. Yer tutucuların kullanılma amaçları: 1. Malokluzyonu önlemek, azaltmak 2. Kötü alışkanlıkları önlemek, azaltmak 3. Fiziksel travmayı önlemek 4. Dental arkın kollapsını önlemek 5. Kaybedilen dişin yerini korumak için yer tutucular kullanılır Yer Tutucu Endikasyonları Yer tutucu endikasyonları: 1. Süt 1. molar dişin erken kaybı 2. Süt 2. molar dişin 2. premolar dişin sürmesinden önce kaybı 3. Anteriordaki süt dişlerinin erken kaybı 4. Konjenital diş eksikliklerinde protez amaçlı olarak yerin korunması istendiğinde Premolar dişin sürmesi için aktif yer tutucu yapılarak daimi 1. moların distalizasyonu yapılacaksa 6. Ön diş kayıplarında estetik amaçlı 7. Çiğneme fonksiyonunun yerine getirilmesi amacıyla 8. Psikolojik 9. Periodontal ve çürük problemlerini önlemek için (9) 28

37 Yer Tutucu Çeşitleri Yer tutucular genel olarak sabit ve hareketli yer tutucular olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Sabit yer tutucular: Tek veya iki diş eksikliği olan vakalarda ve hasta ile kooperasyonun kurulamadığı durumlarda uygulanan yer tutucu tipidir. Süt ikinci azı dişinin erken kaybında, özellikle üst çenede daimi büyük azı dişlerinin öne doğru hareket etmesiyle ark boyu kısalmaktadır. Süt ikinci azı dişinin erken kaybında daimi birinci büyük azı dişlerinin sürmesine rehberlik etmesi için yapılan sabit yer tutucuya kron distal shoe adı verilmektedir. Bu tip yer tutucuda, birinci süt azı dişi paslanmaz çelik kronla kaplanmakta ve bu krona krom kobalt bir bar lehimlenmektedir. Birinci süt azı dişi erken kaybedilmiş ise kron loop tipi sabit yer tutucuların yapılması endikedir. Kron loop tipi sabit yer tutucular, ankraj bantla sağlanırsa band loop tipi sabit yer tutucu olarak adlandırılmaktadır. Dental ark uzunluğunun korunması amacıyla alt çenede, arktaki en gerideki dişteki (ikinci süt azı veya daimi birinci büyük azı) bantlara lingual arkın sabitlendiği yer tutucu tipine lingual holding ark denilmektedir. Lingual holding arkın ön kısmı kesici dişlerin lingualine temas etmektedir. Yapılan çalışmalar lingual arkın ark uzunluğunun korunmasında son derece etkili olduğunu göstermiştir. Nance holding ark, lingual holding arkın üst çenede kullanılan tipidir. Apareyin ön bölümünde gömülmeyi önlemek amacıyla akrilik bir buton mevcuttur. Diş çekiminden hemen sonra yer tutucu yapılmamışsa daimi dişin çıkması gereken yerde yer kaybı oluşmuş olabilir. Bu durumda kaybedilen yeri tekrar kazanmak ve korumak amacıyla fonksiyonel sabit yer tutucu uygulaması yapılmalıdır. 29

38 Çeneler geliştikçe ve daimi dişler sürmeye başladıkça yer tutucuların değiştirilmesi gerekmektedir. (21) Hareketli yer tutucular: Birden fazla tek veya çift taraflı yer kayıplarında, anterior diş kayıplarında fazla sayıda diş ilavesi gerekiyorsa, hastanın kooperasyonu yeterliyse hareketli yer tutucular uygulanmaktadır. Hareketli yer tutucular pasif görevdeki iki adams kroşe ve bir vestübül arktan oluşmaktadır. Başarısı hastanın kullanımına bağlıdır. (21) 5.2. Durdurucu Ortodonti Çocukta anomali oluşması engellenmemiş ise; anomalinin durdurularak ortaya çıkmasını önlemek durdurucu ortodontik tedavidir. Örneğin süt azıları erkenden kaybedilmiş ve yer tutucu da yapılmadığından altı yaş dişleri öne yürüyerek, yer darlığı oluşan bir olgu varsayılsın. Fakat daimi kaninler ve premolarlar henüz sürmedikleri için, anomali de henüz ortaya çıkmamıştır. Eğer bu durum premolar ve daimi kaninlerin sürmelerinden önce teşhis edilir ve erken yaşta bir premolar çekilirse (ortodontik seri çekim), bütün sürekli dişler sürdüğünde çapraşıklık oluşması önlenmiş olur. İşte buna durdurcu ortodontik tedavi denir. Bir başka örnek vermek gerekirse; süt dişlenme döneminde dil emme veya parmak emme sonucu alt ve üst kesici dişler arasında ön açık kapanış oluşmuş olsun. Eğer bu kötü alışkanlık daimi kesici dişler sürerken de devam ederse, kalıcı dişler arasında da bir açık kapanış meydana gelecektir. Eğer bu kötü alışkanlık durdurulursa, daimi dişler arasında açık kapanış oluşması önlenmiş ve böylece durdurucu ortodontik tedavi yapılmış olur. (1) 30

39 6. HAREKETLİ APAREYLER Graber in tanımlamasına göre hareketli apareyler, bir veya bir grup dişin optimal ortodontik kuvvet yoluyla hareket ettirilmesini sağlayan cihazlardır. Hareketli apareyler hasta ve hekimin koltukta geçirdiği zamanı azaltarak laboratuar tarafından yapılan şeffaf malzemelerle hazırlanarak ayrıca estetik hale getirilen takıp çıkarılabilen apareylerdir. Bu özellikler hareketli apareylerin yetişkin hastalar tarafından daha kabul edilebilir olmasını sağlar. Bu avantajlarından dolayı hasta ve hekim tarafından hareketli apareyler devamlı olarak ilgi görmektedir. (22) 6.1. Hareketli Apareylerle Elde Edilebilecek Hareket Şekilleri Hareketli aparey sisteminde, kuvvet, aktif eleman olarak kullanılan zemberekler, vidalar ya da elastikler tarafından dişin kronu üzerinde tek bir noktadan uygulanır. Bu kuvvetler etki çizgisi, dişin direnç merkezinin uzağından geçtiği için dişin kontrolsüz devrilme hareketi yapmasına neden olur. Dolayısıyla temel olarak hareketli apareyler dişlerde kontrolsüz devrilme hareketi yaparlar. Kontrolsüz devrilme en kolay ve hızlı gerçekleştirilen diş hareketidir. Bu hareket ile diş direnç merkezine çok yakın bir nokta olan dönme merkezi etrafında hareket eder. Bunun sonucunda dişin hareket mesafesi çok az olur. Bir diğer özelliği ise dişin eksen eğiminde çok büyük bir değişim olur. Buna bağlı olarak bu dişler üzerine uygulanan çiğneme kuvvetlerinin kemiğe iletilmesi esnasında istenmeyen aşırı kuvvetlerin bu bölgelerde yoğunlaşmasına ve sonuç olarak açısal kemik defektleriyle karakterize periodontal sorunların ortaya çıkmasına neden olabilir. Kontrolsüz devrilme hareketinde uygulanan kuvvetin şiddeti iyi ayarlanmadığı taktirde diş üzerindeki moment yani devrilme etkisi çok kuvvetli olup endirekt rezorbsiyona neden olabilir. (2) 31