Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile intrakranyal lezyonlar n

Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji (2001) 7:9-14 NÖRORDYOLOJ MRG de intrakranyal lezyonlar n Gd-DTP sonras fast FLIR sekans ile görüntülenmesi Kader Karl O uz, yflenur Cila, O uzhan O uz MÇ u çal flman n amac temelde a r T2 a rl kl görüntü özelliklerini tafl yan beyin omurilik s v s sinyalinin bask land FLIR sekans nda Gd-DTP kullan m n n etkisini manyetizasyon transfer kontrast T1 a rl kl spin-eko sekans yla karfl laflt rmal olarak de erlendirmektir. GEREÇ VE YÖNTEM Kranyal MRG incelemesinde Gd-DTP kullan lan 72 hastada kontrast öncesi fast FLIR, kontrast sonras MTK T1 SE ve fast FLIR görüntüler elde edilmifltir. Görüntüler pratik uygulamaya yönelik, görsel olarak de erlendirilmifltir. ULGULR Kontrast sonras fast FLIR sekans intra- ve ekstraaksiyel lezyonlarda kontrast tutulumunu göstermede etkili bulunmufltur (p<0.05). ntraaksiyel lezyonlarda fast FLIR sekans MTK T1 SE ile uyum içinde bulunurken (p<0.05) ekstraaksiyel lezyonlar için iki sekans aras nda istatiksel uyum mevcut de- ildi (p>0.05). T1 ve T2 görüntü özelliklerinin birarada bulundu u kontrastl fast FLIR görüntülerde lezyon ve perilezyonal hiperintensite aras nda ay r m yap labilmektedir. SONUÇ Kontrast madde sonras elde edilen fast FLIR tekni i intrakranyal lezyonlar n görüntülenmesinde etkili olsa da pratik uygulamada tek bafl na postkontrast MTK T1 SE nin yerini alamaz. ncak rutin beyin MRG incelemesine ek olarak ya da k sa süreli lezyon takibi için yap lan incelemelerde kullan labilir. K. Karl O uz (E),. Cila, O. O uz Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Radyoloji nabilim Dal, 06100 nkara Gelifli: 07.06.2000 / Kabulü: 22.02.2001 Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile intrakranyal lezyonlar n belirlenmesi, karakterizasyonu ve s n rlar n n değerlendirilmesinde intravenöz (i.v.) yolla verilen, suda çözünen, paramanyetik kontrast maddeler çok önemli bir yere sahiptir. Günümüzde gadolinium dietilentriaminpentaasetikasit (Gd-DTP) içeren preparatlar rutin olarak T1 spin-eko (SE) görüntülemede kullan lmaktad r (1-3). ununla birlikte lezyon kontrast n, dolay s yla tan sal kaliteyi art rmak amac yla son y llarda üçlü doz uygulamas n n yan s - ra, manyetizasyon transfer kontrast (MTK), yağ satürasyonu, gradient eko (GRE), fluid-attenuated inversion-recovery (FLIR) gibi tekniklerle kontrast madde kullan lmas na başlanm şt r (4-6). Gd-DTP n n T2 ağ rl kl SE (T2) görüntülemedeki gözle görülür etkisinin klinik olarak kullan lan dozun çok üzerinde ortaya ç kt ğ gösterilmiştir (7,8). FLIR sekans ise ağ r T2 bir sekans olmakla birlikte, k smi T1 etkisine de sahip olduğu için bu inceleme yöntemiyle de lezyonlarda Gd- DTP sonras sinyal art ş izlenebilmektedir. u çal şman n amac Gd-DTP n n FLIR görüntülemedeki etkisini post-kontrast MTK T1 SE görüntüleme yöntemiyle karş laşt rmal olarak değerlendirmektir. Gereç ve yöntem Ekim 1999 ile Şubat 2000 tarihleri aras nda klinik bölümlerce Hacettepe Üniversitesi Radyoloji nabilim Dal na kranyal MRG incelemesi için sevkedilmiş, MRG istek formunda belirtilen ön tan ya göre kontrast kullan m na gerek olan 28 i kad n, 44 ü erkek olmak üzere toplam 77 hasta çal şmaya dahil edildi. Hastalar n yaşlar 5/12 ile 72 aras nda değişmekte olup, ortalama yaş 37 idi. Tüm hastalar n MRG incelemesi 0.5 T manyetik alan gücündeki bir sistemde (Gyroscan T5 NT, Philips, Hollanda) standart kafa sarmal kullan larak yap ld. Kontrast madde öncesi ve sonras olmak üzere iki bölümden oluşan tetkikin ilk bölümünde transvers düzlemde T1 SE [repetisyon zaman (TR): 600msn, eko zaman (TE): 20msn] ve FL- IR[TR: 5000msn, TE: 100msn ve inversiyon zaman (TI): 1900msn ve turbo faktörü (TF:18)] sekanslar n n uygulama s ras tetkiki gerçekleştiren kişiye b rak ld. Tetkik görüntü alan (FOV): 240mm, matriks: 256x256, sinyal toplama say s (NS): 2, kesit kal nl ğ : 6mm ve aral k: 0.6mm olacak şekilde planland. Standart dozda (0.1mmol/kg) Gd- DTP verilmesini takiben transvers düzlemde s ras yla MTK T1 SE (on-rezonans) ve FLIR sekans elde edildi. Çal şman n amac kont- Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 9

Resim 1. Optik gliom nedeniyle opere edilen hastan n transvers düzlemde kontrast sonras MTK T1 SE (), fast FLIR () ve kontrastl fast FLIR (C) MRG görüntüleri. Post-kontrast MTK T1 SE görüntüde kitlenin intraaksiyel komponentinde ve meningeal yap larda izlenen kontrast tutulumu kontrastl fast FLIR görüntüde de mevcut. C rastl FLIR sekans n n pratik uygulamadaki etkisini belirlemek olduğu için görüntüler iki ayr değerlendirici taraf ndan görsel olarak değerlendirildi. Yetmiş iki hastada toplam 133 lezyon her hasta için lokalizasyonlar na göre (intraaksiyel, ekstraaksiyel), lezyon say s, her iki yöntem için lokalizasyonlar na göre kontrast tutulumu gösteren lezyon say s not edildi. rd ndan lezyonlar n kontrast tutma derecesi her iki sekans için ayr ayr (lezyonda kontrast tutulumu yoksa: 0, hafifse: 1 ve yoğunsa: 2 olmak üzere) puanland. Yap lan değerlendirme sonras nda Gd-DTP sonras elde edilen FLIR sekans ile bugün için en etkili yöntem olarak bilinen post-kontrast MTK sekans n n lezyonlar göstermedeki başar s istatistiksel yöntemlerle karş - laşt r ld. Yüzde 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0.00 ulgular Yetmiş iki hastan n MRG incelemesinde toplam 133 lezyon mevcuttu. 1.00 2.00 Fast FLIR Grafik 1. ntraaksiyel lezyonlar n MTK ve fast FLIR sekanslar nda kontrastlanma derecesinin grafiksel sunumu..00 1.00 2.00 10 Mart 2001

Resim 2. Pre-kontrast fast FLIR () görüntüde izlenen menenjiyom, post-kontrast fast FLIR () görüntüde kontrast tutulumu gösteriyor. İncelenen hastalar n tan lar glial tümörler (n=23), nonglial tümörler (n=9), neoplastik olmayan kistler (n=2), menenjiyom (n=13), beyin metastazlar (n=7), vasküler lezyonlar (n=2), infarkt (n=5), lenfoproliferatif malignansi (n=3), beyinin infeksiyöz hastal klar (n=5), cerrahiye bağl değişiklikler (n=2), demiyelinizan hastal k (n=1) olmak üzere geniş bir spektrumda yer almaktayd. u lezyonlar n 99 u intraaksiyel, 34 ü ekstraaksiyel yerleşimliydi. Lezyonlar n lokalizasyonlar na göre post-kontrast fast FLIR ile MTK T1 SE görüntülerdeki kontrast tutma derecelerinin karş laşt rmal sonuçlar Tablo 1 de sunulmuştur. MTK T1 SE de intraaksiyel lezyonlar n 76 s (%76.8), fast FL- IR de 71 i (%71.8) kontrast tutmuştu. İntraaksiyel lezyonlar n 56 s her iki sekansta eşit derecede kontrast tutulumu göstermekteydi. MTK T1 SE ile kontrast gözlenen 9 lezyonda ise fast FLIR sekans nda gözle görülür intensite değişikliği saptanmad. MTK ile kontrastlanan lezyonlar n 23 ünde (%32) FLIR sekans ndan daha belirgin boyanma izleniyordu, ancak Gd- DTP sonras fast FLIR sekans intraaksiyel lezyonlar göstermede oldukça başar l yd. İki görüntüleme aras ndaki uyum istatistiki olarak da anlaml bulunmuştur (p<0.05) (Grafik 1, Resim 1). Öte yandan MTK T1 SE de kontrast tutulumu mevcut olan 29 ekstraaksiyel lezyondan (%79.4) 10 u kontrastl fast FLIR ile eşit boyanma göstermekteydi. Gd-DTP, fast FL- IR sekans ile toplam 26 hastada kontrast sağlam şt r ve bu yöntem ekstraaksiyel lezyonlar n da kontrast madde ile görüntülenmesinde etkili bulunmuştur (p<0.05) (Grafik 2, Resim 2). Sekanslar aras istatistiki uyum Gd- DTP ile her iki sekansta benzer davran şa sahip (eş puan alan) lezyon say s na bak larak ölçülmüştür. una göre ekstraaksiyel lezyonlarda Gd- Yüzde 120 100 80 60 40 20 0.00 1.00 Fast FLIR 2.00 DTP sonras elde dilen iki sekans aras ndaki uyum istatistiki olarak anlaml bulunmam şt r (p>0.05). İstatistiki olarak da değerlendirilen bu bulgular n yan s ra çevresinde vazojenik ödem veya gliozise bağl hiperintens alanlar n bulunduğu lezyonlardan baz lar nda kontrast tutulumunun kitle-ödem s n r n n çizilebilmesine olanak verdiği de görülmüştür (Resim 3). Ekstraserebral malignansilerin milimetrik beyin metastazlar n n gösterilmesinde post-kontrast MTK T1 SE tekniği post-kontrast fast FLIR sekans ndan daha başar l yd (Resim 4). Tart flma T2 sekanslar intrakranyal patolojik lezyonlar belirlemede en duyarl yöntem olarak kabul edilmektedir. Özellikle periventriküler beyaz cevher, gri-beyaz cevher bileşkesi, sulkus komşuluğunda yer alan lezyonlar n tan mlanmas nda IR pulsu sayesinde OS a ait sinyalin bask land ğ siyah OS T2 sekans olarak da bilinen FLIR sekans çoğu radyolojik merkezde rutin MRG incelemesine ilave edilmiştir (9,10). T2 görüntülerde daha yüksek olas l kla izlenebilen lezyonlar n karakterizasyonu, T2 ve kontrasts z T1 görüntülemede izlenmeyen lezyonlar nsa görünür hale gel- Grafik 2. Ekstraaksiyel lezyonlar n MTK ve fast FLIR sekanslar nda kontrastlanma derecesinin grafiksel sunumu MTK Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 11.00 1.00 2.00

C D Resim 3. Transvers T1 SE kesitlerde () hemorajik metastaz odaklar izleniyor. Lezyonlar post-kontrast MTK T1 SE () ve fast FLIR (D) MRG de kontrast tutulumu gösteriyor. Kontrast öncesi FLIR de (C) lezyonlar ile çevrelerindeki ödem alanlar ay rt edilmezken, kontrast sonras FLIR görüntülerde bu ay r m kolayl kla yap labiliyor. 12 Mart 2001 mesi için i.v. paramanyetik kontrast madde kullan l r (7,11). Lezyon kontrast n art rmak için kontrast dozunun artt r lmas etkili olmaktad r. ncak normal beyin parenkiminden gelen sinyallerin bask land ğ MTK sekans ile tetkik maliyetini art rmadan tan mlanan lezyon say s nda art ş olduğu, diğer lezyonlar n da daha belirgin hale geldiği çeşitli çal şmalarla gösterilmiştir. u teknik ile insan vücudunda normal konumda dengede bulunan serbest ve makromoleküler bağl proton havuzu aras ndaki manyetizasyon ya da satürasyon transferi olay ndan yararlan l r (1,4,7). eyin parenkiminde T1 görüntülerde MTK sekans ile genel bir bask lanma gerçekleştiği halde, yağ ve serebrospinal s v bundan etkilenmez. eyaz cevher MTK sekans ile T1 görüntülemede çok iyi bask lanmakla birlikte santral sulkus çevresi, bazal ganglia ve substansiya nigra gibi derin gri cevher yap lar daha az etkilenir. u nedenle bu yap lar MTK T1 incelemede kontrast madde kullan lmad ğ durumlarda da hiperintens görülürler (12). eyin parenkiminin bask lanarak kontrast tutulumunun daha belirgin hale gelmesi d ş nda MTK tekniğinin günümüzdeki bir başka uygulamas da doku karakterizasyonu dur. T1 ve T2 görüntülemede kontrast madde uygulanmadan MTK tekniği uygulanarak lezyonlardaki farkl manyetizasyon transfer oranlar n n (MTO) hesaplanmas mümkün olmaktad r. u değerler ile gliozis, demiyelinizasyon, ödem gibi patolojik olaylar aras nda ay r c tan yap labilmektedir. MTO dan faydalanarak demiyelinizan hastal klarda beyaz cevher lezyonlar n n aktivitesi ve evresi, yaşl l kta izlenen periventriküler beyaz cevher değişikliklerinin natürü hakk nda bilgi sahibi olunabilmektedir (13). Günlük uygulamalarda paramanyetik kontrast maddeler T1 sekanslar ile kullan lmaktad r. Yeni aray şlar çerçevesinde intrakranyal lezyonlar n kontrast tutulumu T2 ve PD gibi tekniklerden sonra son y llarda fast FLIR görüntülerle de değerlendirilmektedir (5,14-16). ildiğimiz kadar yla bu konuda yap lm ş çal şmalar n en kapsaml s 39 hasta içermekteydi ve tüm çal şmalar 1.5 T manyetik alan gücündeki sistemlerde gerçekleştirilmişti. izim çal şmam z ise en geniş hasta grubuna sahip olmas n n yan s - ra 0.5 T gücündeki bir MR düzeneğinde gerçekleştirilen tek çal şma olmas yönüyle de farkl l k göstermektedir. u konudaki ilk yay nlar Gd-DTP ile yap lan fast FLIR görüntülerin T1 SE ye ek bilgi vermediği yolundad r (5,16). Fakat daha sonra farkl sonuçlar veren çal şmalar yay nlanm şt r. Mathews ve arkadaşlar bugüne dek en geniş hasta grubunda yapt klar çal şmada kontrastl fast FL- IR sekans n kortikal, subkortikal, meningeal lezyonlar ve ekstraaksiyel kitleleri göstermede daha başar l bulmuşlard r (5). Post-kontrast fast FL- IR sekans ile tespit edilen lezyon say s T2 ve PD sekans ndan daha fazla bulunmuştur. yr ca kortikal damarlardaki yavaş akan kan n T1 SE de kontrast tutarken, fast FLIR görüntülemede sinyalsiz görülmesi nedeniyle kontrastl T1 SE de metastaz olarak düşünülen lezyonlar n bir k sm n n gerçekte ufak kortikal damarlara ait olduğu anlaş lm şt r (5,14). izim çal şmam zda fast FLIR görüntülemede intraaksiyel lezyonlar n kontrast tutulumu MTK sekans yla uyum içindeydi. u sekans ekstraaksiyel lezyonlarda da kontrast tutulumunu başar yla göstermekteydi (Resim 2), ancak MTK sekans yla uyum göstermediği gibi diğer çal şmalar n aksine intraaksiyel lezyonlarda olduğun-

C Resim 4. Kontrast öncesi fast FLIR () görüntüde meme kanseri metastazlar izleniyor. Kontrast sonras MTK T1 SE () sekans milimetrik lezyonlar göstermede kontrastl FLIR e (C) göre daha baflar l. dan daha etkili bulunmad. Lezyonlardaki kontrast tutulumu onlar daha belirgin hale getirmiştir. Kontrastlanma derecesi aç s ndan gliomalar ile metastazlar aras nda fark bulunmam şt r. Post-kontrast incelemelerde kitlelerin onlara eşlik eden ödem ve/veya gliozis alanlar ndan ay rt edilmesi mümkün olmuştur (Resim 3). Peritümöral ödem ve intraaksiyel kontrast tutulumunun ortak patogenezinin kan-beyin bariyerinin bozulmas olduğu düşünülerek yap lan bir çal şmada da ödemin en yoğun olduğu alanda kontrast madde tutulumunun da en kuvvetli olduğu bulunmuştur (5). u şekilde lezyonlar n ödeme komşu alanlarda yoğun kontrast tutarak belirgin hale gelmesi, intensite artt kça ödem-kitle ayr m n n yap labilmesi mümkün olabilmektedir. Yine de bu çal şmada kontrast öncesi ve sonras fast FLIR sekanslar - n n birlikte değerlendirildiği gözönünde tutulmal d r. Tek baş na kontrastl fast FLIR sekans üzerinde mevcut hiperintensitenin kitleye ve komşu ödeme ait k s mlar her lezyonda net olarak ay rt edilememektedir. Görüntüdeki yoğun hiperintensite lezyonun boyutlar ve kontrast tutulumunun ilk bak şta alg lanmas n güçleştirir; halbuki tüm beyin parankim sinyalinin suprese edildiği MTK tekniğinde kontrast tutan lezyon ilk bak şta seçilebilmektedir. u nedenle Gd-DTP sonras fast FLIR sekans tek baş na post-kontrast MTK T1 SE sekans - n n yerini alamaz. ncak T1 ve T2 görüntü özelliklerinin tek sekansta bulunmas nedeniyle k sa aral klarla takip edilen tümörlerde, beyin cerrahisi veya radyoterapi planlamalar s ras nda, erken post-operatif değerlendirmede kullan labilir. Çal şmam z n eksik kalan yan fast FLIR sekans nda kontrast tutulumunun geçen zamanla ilişkisine bak lamamas yd. İ.v. injeksiyondan sonra ekstraselüler mesafede Gd-DTP birikimine bağl olarak geçen zamanla lezyonda intensitenin artacağ bilinmektedir. Fast FLIR görüntülerin İ.v kontrast maddenin verilmesinin ard ndan ilk inceleme olarak gerçekleştirildiği durumlarda lezyonlar n boyutlar n n olduklar ndan daha küçük izlendiği gösterilmiştir (14). ncak değişen s ralarda tatbik edildiği halde sonuçlar n değişmediğini gösteren çal şmalar da mevcuttur (5, 14). u bak mdan kontrast sonras fast FLIR görüntülemenin -yukar da belirtilen k sa süreli incelemenin gerektiği haller d ş nda- rutin kullan mda vazgeçemeyeceğimiz T1 SE sekans n n ard ndan gerçekleştirilmesinde sak nca yoktur. Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 13

MGNETIC RESONNCE IMGING OF INTRCRNIL LESIONS ON POST-GD-DTP FST FLIR SEQUENCE PURPOSE: The aim of this study was to determine the efficiency of Gd-DTP in a heavily T2 weighted sequence - FLIR- in which cerebrospinal fluid is suppressed, in comparison to post-contrast magnetization transfer contrast T1 weighted spin-echo imaging. MTERILS ND METHODS: Post-contrast MTC T1 weighted SE and fast FLIR images were obtained. In 72 patients who had undergone contrast enhanced brain imaging pre-contrast fast FLIR. Images were evaluated visually for practical use. RESULTS: Contrast enhanced fast FLIR sequence was successful in demonstrating enhancement of both intra- and extraaxial lesions (p<0.05). In intraaxial lesions both post-contrast sequences were in concordance (p<0.05), while in extraaxial lesions they were not (p>0.05). It was possible to discriminate lesion to peripheral edema in enhanced fast FLIR images in many cases. CONCLUSION: Even though contrast enhanced fast FLIR imaging is a valuable technique in determination of lesion enhancement, it cannot replace post-contrast MTC T1 weighted SE sequence in practical use. However it may be used as an additional sequence to routine pulse sequences or alone in short-lasting imagings performed for lesion follow-up. TURK J DIGN INTERVENT RDIOL 2000; 7:9-14 Kaynaklar 1. Sage MR, Wilson J, Scroop R. Contrast media and the brain. Neuroimaging Clin N m 1998; 8:695-707. 2. Felix R, Schorner W, Lanaido M, et al. rain tumors: MR imaging with gadolinium-dtp. Radiology 1985; 156:681-688. 3. Haustein J, Lanaido M, Niendorf HP, et al. dministration of gadopentate dimeglumine in MR imaging of intracranial tumors: dosage and field strength. m J Neuroradiol 1992; 13:1199-1206. 4. Tanttu JI, Sepponen RE, Lipton MJ, et al. Synergestic enhancement of MRI with Gd- DTP and magnetization transfer. J Comp sist Tomogr 1992, 16:19-24. 5. Mathews VP, Caldemeyer KS, Greenspan SL, et al. rain: Gadolinium enhanced fast Fluid-attenuated Inversion- recovery MR imaging. Radiology 1999; 211:257-263. 6. Mirowitz S. Intracranial lesion enhancement with gadolinium: T1 weighted spin echo versus three-dimensional Fourier transform gradientecho MR imaging. Radiology 1992; 185:529-534. 7. bdullah ND, Mathews VP. Contrast issues in brain imaging. Neuroimaging Clin N m 1999, 9:733-748. 8. Wessbecher FW, Maravilla KR, Dalley RW. Optimizing brain MR imaging protocols with gadopentate dimeglumine: enhancement of intracranial lesions on spindensity and T2-weighted images. m J Neuroradiol 1991; 12:675-679. 9. Rydberg JN, Hammond C, Grimm RC, et al. Initial clinical experience in MR imaging of the brain with a fast fluid-attenuated inversion recovery pulse sequence. Radiology 1994; 193:173-180. 10. prile I, Iaiza F, Lavaroni, et al. nalysis of cystic intracranial lesions performed with fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging. m J Neuroradiol 1999; 20:1259-1267. 11. Sze G, Zaeadzki M, Haughton VM, et al. Multicenter study of gadoiodamide injection as a contrast agent in MR imaging of the brain and spine. Radiology 1991; 181:693-699. 12. Elster D, King JC, Mathews VP, Hamilton C. Cranial tissues: appearance at Gadolinium-enhanced and nonenhanced MR imaging with magnetization transfer contrast. Radiology 1994; 190:541-546. 13. Mehta RC, Pike G, Enzmann DR. Measure of magnetization transfer in multiple sclerosis demyelinating plaques, white matter ischemic lesions and edema. m J Neuroradiol 1996; 17:1051-1055. 14. Essig M, Knopp MV, Schoenberg SO, et al. Cerebral gliomas and metastases: assesment with contrast-enhanced fast fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging. Radiology 1999; 210:551-557. 15. Melhem ER, ert JR, Walker RE. Usefulness of optimized gadolinium enhanced fast fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging in revealing lesions of the brain. m J Roentgenol 1998; 171:803-807. 16. Zheng J, Mayr N, Yuh WT, et al. Efficacy of FLIR and STIR-FLIR in the evaluation of brain glioma. Radiology 1996; 201:279. 14 Mart 2001