Ret - Vit 2003; 11 : 77-82 77 Vogt Koyanagi Harada Sendromlu Bir Olguda Tedavi Yanýtýnýn Optik Koherens Tomografi ile Ýzlenmesi* F. Nilüfer YALÇINDAÐ 1, Figen BATIOÐLU 2, Ýlhan GÜNALP 3 ÖZET Her iki gözde makulayý da içine alan çok sayýda seröz retina dekolman odaklarý olan Vogt Koyanagi Harada (VKH) sendromlu bir olguda tedavi öncesi optik koherens tomografi (OCT) ile makuladan kesit görüntüler alýnarak fovea kalýnlýklarý ve seröz makula dekolmanýnýn yüksekliði ölçüldü. Sistemik kortikosteroid tedavisinin 5. gününde her iki gözde görme keskinliklerinin arttýðý, yapýlan fundus muayenesinde seröz retina dekolmanlarýnýn kaybolduðu ve makulalarýn yatýþtýðý gözlendi. Tedavi sonrasý tekrarlanan OCT incelemelerinde her iki gözde dekolman kaybolmuþtu. Böylece olguda görülen klinik iyileþme, OCT ile niceliksel olarak desteklenmiþ oldu. Anahtar kelimeler: Vogt Koyanagi Harada Sendromu, optik koherens tomografi, retina dekolmaný, seröz makula dekolmaný. FOLLOW-UP THE RESPONSE OF THE TREATMENT IN A VOGT-KOYANAGI HARADA PATIENT WITH OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY SUMMARY In a case of Vogt Koyanagi Harada Syndrome with multiple serous retinal detachments including macula in both eyes, foveal thickness and the height of serous macular detachment measurements were taken with optical coherence tomography. On the fifth day of corticosteroid teratment, retina was reattached with normal macula in both eyes and the visual acuity improved. The height of serous macular detachment was resolved in both eyes in optical coherence tomography scans. In this case, clinical improvement was evaluated quantitatively with optical coherence tomography. Key Words : Vogt Koyanaga Harada Syndrome, optical coherence tomography, retinal detachment, serous macular detachment Ret - Vit 2003; 11 : 77-81 1 Uzm. Dr., Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim Dalý 2 Doç. Dr., Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim Dalý 3 Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim Dalý *Bu çalýþma 36. Ulusal Oftalmoloji Kongresinde poster olarak sunulmuþtur.
78 Vogt Koyanagý Harada Sendromlu Bir Olguda Tedavi Yanýtýnýn Optik Koherens Tomografi ile Ýzlenmesi GÝRÝÞ Vogt Koyanagi Harada (VKH) sendromu, oküler ve sistemik bulgularla karakterize, idiopatik bir hastalýktýr. Göz tutulumu iki taraflýdýr. Ön segmentte, hafif olabildiði gibi oldukça aðýr seyredebilen inflamasyon, iris nodülleri, açýda neovaskülarizasyon, perilimbal vitiligo olabilir. Arka segment tutulumu, genellikle çok odaklý koroiditle baþlar, birlikte optik diskte ödem veya hiperemi görülebilir. Takiben çok sayýda retina dekolmaný odaklarý geliþir. Eksudatif retina dekolmaný kendiliðinden veya sistemik kortikosteroid kullanýmý ile düzelebilir. Retina pigment epitelinde atrofi ve proliferasyonlara baðlý benekli görünüm oluþur1,2. Sistemik bulgular arasýnda alopesi, vitiligo, poliozis gibi saç ve deri belirtileri bulunabilir. Baþaðrýsý, konvülsiyonlar, kranial sinir felçleri, kulak çýnlamasý, vertigo, saðýrlýk gibi nörolojik bulgular görülebilir. Hastalýðýn akut fazýnda beyin omurilik sývýsýnda lenfositoz saptanabilir1,2. Taný klinik bulgularla konur. Sistemik kortikosteroidler baþlýca tedavi yaklaþýmýdýr. Kortikosteroidler etkili olmadýðýnda veya yan etkileri nedeniyle yeterli dozun kullanýlamadýðý olgularda sitotoksik ilaçlar kullanýlabilir.1 Bu çalýþmada Vogt Koyanagi Harada sendromlu bir olguda sistemik kortikosteroid tedavisi ile görülen klinik iyileþme optik koherens tomografi (OCT) ile niceliksel olarak desteklenmiþtir. baþka bir merkezde sað göze laser fotokoagulasyon yapýldýðý öðrenildi. Hastanýn tam göz muayenesi yapýlarak, fundus floresein anjiografi (FFA) uygulandý. OCT ile makuladan alýnan kesit görüntüler deðerlendirildi ve fovea kalýnlýklarý ve dekolmanýn yüksekliði ölçüldü. Kulak çýnlamasý nedeniyle kulak burun boðaz (KBB) ve meme baþý akýntýsý nedeniyle de sistemik taramaya yönelik konsültasyonlar istendi. Hastanýn oftalmolojik muayenesinde görme keskinliði saðda 20cmps, solda 4mps OLGU SUNUMU Kliniðimize göz içi tümör þüphesi ile gönderilen 43 yaþýndaki kadýn hastada her iki gözde görme azlýðý, kulak çýnlamasý, meme baþý akýntýsý yakýnmasý mevcuttu. Öyküsünden 4 yýl önce ani görme kaybý nedeniyle Resim 1a: Sað gözde yaygýn seröz retina dekolmaný, optik diskte ödem ve panretinal laser skatrisleri Resim 1b: Sol gözde seröz retina dekolmaný, optik diskte ödem
Ret - Vit 2003; 11 : 77-82 79 Resim 3a-b: Sað ve sol makulalarýn yatay OCT kesitinde seröz retina dekolmaný (Dekolmanýn yüksekliði saðda >1500 m, solda 454 m) Resim 2a: Sað gözün FFA'sýnda optik diskte hiperfloresans, retinada yaygýn hipohiperfloresans Resim 2b: Sol gözün FFA'sýnda optik diskte hiperfloresans, arka kutupta retina pigment epitelinde benekli hiperfloresans ve makulada çok silik hiperfloresans olup her iki gözde kornea endotelinde keratik presipitatlar, baþlangýç lens kesafeti ve vitreusta hücre vardý. Fundus muayenesinde her iki gözde makulayý da içine alan çok sayýda seröz retina dekolmaný odaklarý, yaygýn retina pigment epitel bozukluðu, optik diskte ödem ve sað gözde ayrýca retinada yaygýn laser skatrisleri mevcuttu (Resim 1a-b). FFA'da her iki gözde yaygýn pigment epitel bozukluðuna baðlý benekli hiperfloresans belirgindi (Resim 2a-b). OCT ile elde edilen makula kesitlerinde saðda daha kabarýk olmak üzere seröz makula dekolmaný saptandý (Resim 3a-b). Fovea kalýnlýðý saðda 216 m, solda 260 m, seröz retina dekolmanýnýn yüksekliði saðda 1500 mikronun üzerinde, solda 454 m idi. KBB incelemesinde odyogramda yüksek frekansta seslere karþý sensorinöral iþitme kaybý tespit edildi. Dermatolojik muayenede saçta beyaz perçem mevcuttu (Resim 4). Nörolojik muayene normal olarak deðerlendirildi. Göz, KBB ve dermatolojik bulgular göz önüne alýnarak olguda VKH sendromu düþünüldü. Genel Cerrahi ve Kadýn Doðum konsültasyonuyla malignite ekarte edildikten sonra iv 1g/gün metil prednisolon tedavisi baþlandý. Üç gün
80 Vogt Koyanagý Harada Sendromlu Bir Olguda Tedavi Yanýtýnýn Optik Koherens Tomografi ile Ýzlenmesi Resim 4: Hastanýn saçýnda beyaz perçem sonra 60mg/gün oral prednisolon ile devam edildi. Tedavi baþlandýktan 5 gün sonra görme her iki gözde 0.4 düzeyine yükseldi. Fundus muayenesinde seröz retina dekolmanlarýnýn kaybolduðu ve makulalarýn yatýþtýðý gözlendi (Resim 5a-b). Tedavinin 15. gününde görmeler her iki gözde 0.7 düzeyinde olup yapýlan OCT incelemesinde fovea kalýnlýðý saðda 117 m, solda 163 m idi. Seröz makula dekolmaný saðda kaybolmuþ, solda yüksekliði 88 m'a düþmüþtü. (Resim 6a-b). Hastanýn tedavisine 10mg/gün oral prednisolon idame dozu ile devam edildi. Tedaviye baþlandýktan 1 ay sonraki kontrolde en iyi düzeltilmiþ görme keskinliði saðda 0.7, solda tam düzeyinde idi. Tekrarlanan OCT incelemesinde her iki gözde seröz makula dekolmaný kaybolmuþtu, fovea kalýnlýðý saðda 120 m, solda 162 m idi. Kontrol odyogramda sensorinöral iþitme kaybýnda saðda daha fazla olmak üzere bir miktar düzelme vardý. Olgumuzda her iki gözde panüveit, retinada çok sayýda dekolman odaklarý mevcuttur. Sistemik deðerlendirmede ise saçta beyaz perçem ve sensorinöral iþitme kaybý tespit edilmiþtir. VKH sendromunda katarakt ve glokom sýk görülen komplikasyonlardýr. Olgumuzda baþlangýç katarakt bulunmakla birlikte glokom bulgusuna rastlanmamýþtýr. Hastalýkta geçici ve kalýcý görme kaybýnýn baþlýca sebepleri retina altý fibrozis ve koroid neovasküler membran geliþimidir3-6. Olgumuzda bu tür TARTIÞMA VKH sendromu, nörolojik ve dermatolojik bulgularla birlikte görülen iki taraflý panuveittir. Tabloya retina dekolmaný eþlik edebilmektedir. 87 olguluk bir seride taný esnasýnda göz dýþý bulgularýn %64 oranýnda olduðu bildirilmiþtir3. Resim 5a: Tedavinin 8. gününde retina dekolmanlarýnýn ve makulanýn yatýþmasý, optik disk sýnýrlarýnýn belirginleþmesi ve eski laser skatrisleri Resim 5b: Tedavinin 8. gününde sol gözün görünümü
Ret - Vit 2003; 11 : 77-82 81 Resim 6a: Tedavinin 15. gününde sað makulanýn yatay OCT kesitinde normal makula görünümü Resim 6b: Tedavinin 15. gününde sol makulanýn yatay OCT kesitinde seröz makula dekolmanýnýn belirgin olarak azalmasý (Dekolmanýn yüksekliði 88 m) komplikasyonlar görülmemekle birlikte, yapýlan OCT incelemesinde her iki göz makulasýnda seröz dekolman izlenmiþtir. Buna baðlý olarak da ilk muayenede görme keskinliði sað gözde 20cmps, sol gözde 4mps gibi ileri derecede düþük bulunmuþtur. Hastalýkta ilk tedavi seçeneði sistemik kortikosteroidlerdir. Cevap alýnamayan olgularda siklosporin veya sitotoksik ilaçlar kullanýlabilir. Baþlangýçta yüksek doz, daha sonra uzun süreli idame kortikosteroid tedavisi ile komplikasyonlar azalmakta, görme prognozu da iyi olmaktadýr3,4,7,8. Göz içi basýncýný kontrol altýna almakta medikal tedavi yeterli olmadýðýnda veya kalýcý komplikasyonlar nedeniyle cerrahi giriþim gerekli olabilmektedir3-5, 9. Olgumuzda da yüksek doz sistemik kortikosteroid tedavisine çok iyi yanýt alýnmýþtýr. Tedavi baþlandýktan 15 gün sonra görme keskinliði her iki gözde 0.7 düzeyine yükselmiþ ve OCT ile makulalarýn deðerlendirilmesi sonucu, her iki gözde de seröz dekolmanlarýn yatýþtýðý, fovea kalýnlýklarýnýn normale döndüðü saptanmýþtýr. Optik koherens tomografi, retinanýn kesit görüntülerinin alýnarak, bu görüntülerdeki yükseklik deðiþikliklerinin niceliksel olarak deðerlendirilebildiði bir görüntüleme yöntemidir10. Makula deliði, makula ödemi, seröz makula dekolmaný (optik pit, santral seröz korioretinopati) olan olgularda baþarýyla uygulanmaktadýr. Retina ile seröz sývý arasýndaki yansýtýcýlýk farký nedeniyle duyu retinadaki çok küçük yükseltileri dahi gösterebilmekte ve seröz makula dekolmanlarýnda kalýnlýk ölçümleri ile klinik iyileþmenin ve tedavi yanýtýnýn objektif olarak izlenmesine olanak saðlamaktadýr11-15. Hee ve ark.11, santral seröz korioretinopatili 16 olgunun taný ve izleminde OCT'nin etkinliðini belirlemek amacýyla yaptýklarý çalýþmada, görme keskinliði, fundus muayenesi ve flöresein anjiografi ile uyumlu tomografi bulgularý tesbit etmiþlerdir. OCT ile yapýlan takiplerde retina altý sývýdaki gerilemeyi göstermek mümkün olmuþtur. Antcliff ve ark. kronik üveit ve kistoid makula ödemi olan olgularda intravitreal triamsinolon asetonidin etkinliðini OCT ile deðerlendirmiþler, izlem süresinde tekrarlanan kesit görüntülerde anatomik iyileþmeyi göstermiþlerdir16. Olgumuzda da, muayene ve görme keskinliði ölçümleri ile gözlenmiþ olan klinik iyileþme, izlem süresinde OCT ile saptanan seröz makula dekolmaný yüksekliðindeki azalma ile desteklenmiþtir. Sonuç olarak, tedavinin niceliksel olarak
82 Vogt Koyanagý Harada Sendromlu Bir Olguda Tedavi Yanýtýnýn Optik Koherens Tomografi ile Ýzlenmesi kalýnlýk ölçümleri ile takibine olanak saðlayan OCT, VKH sendromu gibi göz içi inflamasyonu ve buna baðlý makula tutulumu olan olgularda da yararlý bir yöntemdir. KAYNAKLAR 1. Kanski JJ: Clinical Ophthalmology. London: Butterworth-Heinemann Ltd, 1994: 166-8. 2. Nussenblatt RB, Whitcup SM, Palestine AG: Uveitis. Fundamentals and Clinical Practice. St Louis: Mosby, 1996: 312-22. 3. Mondkar SV, Biswas J, Ganesh SK: Analysis of 87 cases with Vogt-Koyanagi-Harada disease. Jpn J Ophthalmol 2000; 44:296-301. 4. Moorthy RS, Inomata H, Rao NA: Vogt-Koyanagi- Harada syndrome. Surv Ophthalmol 1995; 39:265-92. 5. Forster DJ, Rao NA, Hill RA et al: Incidence and management of glaucoma in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Ophthalmology 1993; 100:613-8. 6. Lertsumitkul S, Whitcup SM, Nussenblatt RB et al: Subretinal fibrosis and choroidal neovascularization in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999; 237: 1039-45. 7. Read RW, Rao NA, Cunningham ET: Vogt- Koyanagi-Harada disease. Curr Opin Ophthalmol 2000; 11:437-42. 8. Wakefield D, McCluskey P: Cyclosporine: a therapy in inflammatory eye disease. J Ocul Pharmacol 1991; 7221-6. 9. Foster RE, Knight CD, Lowder CY: Subfoveal choroidal neovascular membrane excision in Vogt- Koyanagi-Harada syndrome. Retina 2000; 20:547-9. 10. Pedut-Kloizman T, Pakter HM, Schuman JS et al: Ophthalmic diagnosis using optical coherence tomography. In: StamperRL, Schuman JS eds. Ophthalmology Clinics of North America 1998;11:465-486. 11. Hee MR, Puliafito CA, Wong C et al: Optical coherence tomography of central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol 1995; 120:65-74. 12. Ip M, Garza-Karren C, Duker JS. et al. Differentiation of degenerative retinoschisis from retinal detachment with optical coherence tomography. Ophthalmology 1999; 106:600-5. 13. Lida T, Hagimura N, Sato T et al: Evaluation of central serous chorioretinopathy with optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2000; 129:16-20. 14. Hagimura N, Suto K, Iida T, Kishi S: Optical coherence tomography of the neurosensory retina in rhegmatogenous retinal detachment. Am J Ophthalmol 2000; 129:186-90. 15. Batýoðlu F: Makula hastalýklarýnda optik koherens tomografi. MN Ophthalmol 2001; 8:4-9. 16. Antcliff RJ, Spalton DJ, Stanford MR et al: Intravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macular edema: An optical coherence tomography study. Ophthalmology 2001;108:765-72.