Atriyal Fibrilasyonun Cerrahi Tedavisi IGK Akademisi Toplantısı 10 Haziran 2011 Prof. Dr.Belhhan Akpınar Florence Nightingale Hastanesi Şişli-Istanbul
AF ve Kardiyak Cerrahi girişimler Mitral cerrahisi 40-50% AF 200,000 dünyada KC adayı CABG 7% AF Diğer kapak 10% AF
AF Cerrahisi (1985-1995) 1. Corridor operation (Dr Guiradone) 2. Maze procedure (Dr Cox) Maze II,III,IV
Maze Operasyonu
Alternatif Yöntemler(MAZE) 96-) Daha az invazif yaklaşımlar yolunda atılan ilk adımlar Cryoablation Microwave Bi-polar Cautery Radiofrequency Irrigated Radiofrequency Irrigated BP Radiofrequency Ultrasound Laser
KES & DİK /ALTERNATİF KAYNAKLAR, PUBMED-MEDLINE TARAMA SONUÇLARI (1995-2005) Alternatif kaynaklarla ablasyon AF tedavisinde güvenilir ve etkili bulunmuştur. Khargi. Eur J Cardiothorac Surg 2005
Heart Rhythm Society 2006-2010(EHRA,ECAS,ACC,AHA & STS) Cerrahi ablasyon endikasyonları 1.Kalp ameliyatı olacak semptomatik AF hastaları 2.Kalp ameliyatı olacak ve minimum risk ile ablasyon uygulanabilecek belirli asemptomatik AF hastaları 3. Lone AF: Cerrahi yaklaşımı tercih edebilecek semptomatik hastalarda sadece bu amaçla cerrahi uygulaması ancak şu koşullarda değerlendirilmelidir: - hasta bir veya birkaç başarısız kateter ablasyon geçirmiş ise, - veya hastaya kateter ablasyon uygulanması uygun görülmemiş ise.
I RF Maze,Florence Nightingale Şubat 2000-Ocak 2011 N= 692 hasta Takip: 6-85 ay Florence Nightingale Hospital
Florence Nightingale Hospital
Florence Nightingale Hospital
SONUÇLAR Mortalite 10(1.94%) Kanama 7 Enfeksiyon 6 LCO 9 IABP 3 Pil gereksinimi 10 Florence Nightingale Hospital
RİTİM DURUMU 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PO S S S 4-12 hafta 12 ay 24 ay 36ay(95) 48ay(45) 60ay (18) Gr A Gr B
AF nin Mekanizması. The maze procedure cannot prevent small microeentry Which continues endlessly.
F.W Mohr et al: Minimal İnvazif Yöntemler Minimally Invasive Port-Access Mitral Valve Surgery J.Thorac.Cardiovasc. Surg.1998 Akpınar et al: Combined RF Maze and Mitral Procedure Through a Port Access Approach Eur Jour Cardiothorac Surg 2003 Akpinar et al: Port Access RF Ablation & Myxoma Resection Ann Thorac Surg.2004
Robotik Cerrahi ve AF tedavisi
Ann Thorac Surg 2006 Florence Nightingale Hospital
RF Ablasyon, Bir yıl sonunda sonuçlar Melo et al Williams et al Alfieri et al Mohr et al Khargi et al Sie et al Akpınar 74-97 %
Sonuçlar Neden Farklı? I. Hasta Seçimi II. Ablasyon paterni III. Enerji kaynağı I. Cox J JTCVS 2010
Başarısızlık göstergeleri f-dalga 0 mv ye yakındır LA çapı > 70mm CT oranı >80% AF in tedavi oranı %50 nin altına düşer Wang et al Eur J Cardithorac Surg 2009;35 116-122 Von Oppel et al,eur J Cardithorac Surg 2009 35 641-50 Lee et al,eur J Cardiothorac Surg 2009,36,36 272-279
Tedavinin Başarısını Güçlendirmek için Full Lesion Set Gereklidir Lesion Parox. Pers. Perm. PVI 75% 65% 55% Sources: Hocini 2004 JCE, Wazni 2005 JAMA, Feld 2004 JAC, Pappone 2005 Ital. Heart J, Karch 2005 Circulation, Weerasooriya 2005 Heart Rhythm LPV-> RPV MV LPV-> LAA AG 85% 75% 65% 85% 75% 70% 85% 75% 75%??? = required lesions
Ritmin Değerlendirilmesi 3 aylık bir istikrarsızlık süreci vardır. Ritmi bu dönemde değerlendirmek yanlış sonuçlar verebilir. İlk değerlendirme 3 ay sonra yapılmalı ve 6 ay ve 12 ay sonra tekrarlanmalıdır. Bundan sonra yıllık takip önerilir.
Ameliyat Sonrası Tedavi 1. Amiodarone, yükleme dozu ameliyathanede, yükleme dozunun yoğun bakımda iv ile sürdürülmesi, ve sonra 3 ay süreyle günde 200mg 2. B blokerler (Metoprolol or Sotalol) 3 ay süreyle. 3. ACE inhibitörleri Coumadin?
Ablasyon ugulanmalı mı? Muhtemel rasgele deney Mitral kapak cerrahisi ile birlikte concomittant atriyal fibrilasyon ablasyonu yoğun bir ritim kontrol stratejisi ile sadece mitral kapak cerrahisi uygulamaya üstün gelmektedir. 75 % -- 39% Von Oppel et al. Eur J Cardiothorac Surg 2009
Conclusion İstikrarlı sinüs ritmini sağlamak daha iyi hayatta kalma ve daha nadir tromboembolik vaka görülmesi ile sonuçlanır. Ann Thorac Surg 2009
İnme riski
Survey
Hibrid Tedavi Lone AF in cerrahi tedavisi sırasında pulmoner venlerin cerrahi izolasyonu ve diğer ablasyon çizgilerinin perkütan yapılması söz konusu olabilir.
Sonuç 1 Uzun süreli AF mitral kapak ameliyatı sonrası nadiren sinüs ritmine döner. Bu gurup hastada AF yi elimine etmek sol atriyum genişlemesinin önüne geçmek ve tamir olgularında antiaritmik ve antikoagülan tedaviyi durdurmak açısından avantajlı olabilir. Mitral kapak amelyatları ile eşzamanlı yapılan ablasyonda hangi patern takip edilmelidir? Sol atriyal Sol ve sağ atriyal Cox. Journal of Thoracic and CVS, June 2010
Sonuç 2 Cerrahi ablasyon ne kadar etkili? Sorular Gerçekler AF yi düzeltmek ++++ Tromboembolik komp. +++ Yaşam süresi + Hayat kalitesi ++