Cinsiyet, Stimulus Þiddeti ve Stimulus Tekrarlama Oranýnýn Normal Ýþitmeye Sahip Olgularda Ýþitsel Beyin Sapý Cevaplarý Üzerine Etkisi

OTOSKOP 2003; 2:55-63 PROSPEKTÝF KLÝNÝK ÇALIÞMA Cinsiyet, Stimulus Þiddeti ve Stimulus Tekrarlama Oranýnýn Normal Ýþitmeye Sahip Olgularda Ýþitsel Beyin Sapý Cevaplarý Üzerine Etkisi Op.Dr. Sinan YILMAZ Op.Dr. Ali ÖZDEK Op.Dr. Rahmi KILIÇ Doç.Dr. M. Asým ÞAFAK Op.Dr. Erkan TARHAN Op.Dr. Haldun OÐUZ Op.Dr. Hakan GÖÇMEN Op.Dr. Erdal SAMÝM ÖZET Son yýllarda geniþ kullaným alaný bulmuþ beyin sapý uyarýlmýþ iþitme cevaplarý (ABR) klinik uygulamalarda en çok iþitme eþiklerinin objektif olarak tayininde ve retrokohlear patolojilerin tanýsýnda kullanýlýr. ABR'nin en önemli özelliði ve avantajý farklý uyaranlar, farklý tekniklerle deðiþik cevaplar elde edilebilmesidir. Bu çalýþmada laboratuarýmýzýn standardýnýn oluþturulmasý amacýyla farklý stimuluslarla normal iþitmeye sahip olgularda elde edilen cevaplar araþtýrýlmýþtýr. Stimulus þiddeti azaldýkça latanslarda uzama, amplitüdlerde ise azalma tespit edilmiþtir. Bu deðiþimler, stimulus þiddeti azaldýkça daha fazla miktarda görülmüþtür. Stimulus tekrarlama oraný artýþýnýn ABR'ye etkisi latanslarda gecikme ve amplitüdlerde azalma þeklinde görülmüþtür. Latanslarda uzama ABR'nin erken komponentlerinde az, geç komponentlerinde ise daha fazla olmaktadýr. Ayrýca bu konuda daha önce yapýlmýþ olan çalýþmalarla verilerimiz karþýlaþtýrýlmýþtýr. Anahtar Kelimeler Ýþitsel beyin sapý cevaplarý Stimulus þiddeti Stimulus tekrarlama oraný Key Words Auditory brainstem response Stimulus intensity Stimulus repetition S.B. Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi KBB Kliniði ANKARA Effects of Sex, Intensity of Stimulus and Stimulus Repetetion Rate on Auditory Brainstem Responses in Cases with Normal Hearing Auditory brainstem response (ABR), which has been widely used in the recent years, is mostly used in clinical applications on objective determination of hearing threshold and on diagnosis of retrocochlear patologies. The most important feature and advantage of ABR is that, it makes it possible to obtain different responses to different stimulations with different techniques. In this study, in order to create a standard for our laboratory, the reponses to different stimuli were investigated in cases with normal hearing. It was found that when the intensity of stimulus decrease, latencies lengthen and amplitudes decrease. These changes, are found to be greater when the intensity of stimulus increases. The impact of stimulus repetition rate to ABR is seen as a delay in latencies and decrease in amplitudes. The lengthening of latencies is less in early components of ABR but more in later components. Furthermore, our data are compared to the literature. GÝRÝÞ Klasik odyometrik testler büyük ölçüde hasta hekim iþbirliðini gerektiren subjektif testlerdir. Ýþitmeyi hasta hekim iþbirliði gerektirmeksizin objektif olarak ölçmek uzun zamandýr üzerinde çalýþýlan bir konudur. Ýþitsel beyin sapý cevabý [Auditory brain stem response (ABR)] bu çalýþmalarýn bir ürünü olarak doðmuþ ve son yýllarda büyük ilgi odaðý olmuþtur. ABR, hasta uyumu gerektirmediði için küçük çocuklarda, yaþlý ve bilinci kapalý hastalarda rahatça kullanýlabilir. Ýþitmeyi objektif olarak deðerlendirme imkaný saðladýðý ve yüksek tanýsal deðeri olduðu için Makalenin geliþ tarihi: 06.04.2003 Yayýna kabul tarihi: 14.05.2003 55

YILMAZ S, ÖZDEK A, KILIÇ R, ÞAFAK MA, TARHAN E, OÐUZ H, GÖÇMEN H, SAMÝM E. son yýllarda geniþ kullaným alaný bulmuþtur. ABR, klinik uygulamalarda en çok iþitme eþiklerinin tespitinde ve retrokohlear patolojilerin tanýsýnda kullanýlýr. Son yýllarda potansiyel iþitme kaybý yaratabilecek sistemik hastalýklarda da iþitme kaybý açýsýndan bir erken taný aracý olarak kullanýlabileceði belirtilmektedir. Bu iki uygulamada da cevabý oluþturan dalgalarýn tepe latanslarý (L), tepeler arasý latanslar (interpik latanslar-ipl), dalgalarýn amplitüdleri (A) ve morfolojileri önemli yer tutmaktadýr. 1 ABR potansiyelleri klasik olarak ilk 10 msn içinde görülen yedi pikten oluþur, ancak klinik deðerlendirmede önemi olan ilk 5 piktir. 1,2 ABR cevaplarýnýn elde edilmesinde iki temel stimulus olan klik ve tonal stimuluslar kullanýlýr. Klik stimulus, frekans belirliliði olmamasýna karþýn zaman belirliliði en iyi olan stimulustur. Tonal stimulusun ise frekans belirliliði iyi olmasýna raðmen zaman belirliliði zayýftýr. Elektrofizyolojik testlerde elde edilen cevabýn morfolojisinin düzgün olmasý, yani uyarýnýn zaman faktörünün belirgin olmasý son derece önemlidir. Bu nedenle ABR'de genellikle klik stimulus kullanýlmaktadýr. 2 ABR'de elde edilen cevaplar, stimulusun cinsi, polaritesi, frekansý, þiddeti ve tekrarlama oraný gibi birçok stimulus parametresine göre deðiþiklik gösterir. 3,4 Bunun dýþýnda test sýrasýnda prosedüre uygun davranýlmasý, testin ideal þartlarda yapýlmasý da elde edilen cevaplarý ve güvenilirliklerini etkiler. Bir diðer önemli konu da cevaplarýn deðerlendirilmesidir. Testi yorumlayan hekimin bilgi ve becerisi de testin sonuçlarý açýsýndan son derece önemlidir. Ayrýca testi yorumlayabilmek için parametrelere ait normal deðerlerin de bilinmesi gereklidir. Bu konuda yapýlmýþ olan birçok çalýþmaya raðmen bütün dünyada geçerli olabilecek standart normal deðerler yoktur. Standart parametrelerle ideal þartlarda yapýlan çalýþmalarda bile laboratuvardan laboratuvara küçük miktarda da olsa farklýlýklar olabilmektedir. Bunun nedeni her laboratuvarýn teknik özelliklerinin, kayýt faktörlerinin ve testi yorumlayan kiþilerin faklý olmasýdýr. Bu nedenle her laboratuvar öncelikle kendi normal deðerlerini saptamalý ve patolojik olgularý bu normal deðerlerine göre yorumlamalýdýr. 4 Bu çalýþmanýn amacý iþitmesi normal olgularda, cinsiyet ve stimulus parametrelerine göre ABR cevaplarýnda oluþan deðiþikliklerin incelenmesi ve kliniðimiz otonöroloji laboratuarýnýn standartlarýnýn oluþturulmasýdýr. MATERYAL VE METOD Bu çalýþmada Kasým 2001- Ekim 2002 tarihleri arasýnda kliniðimiz otonöroloji laboratuarýnda saðlýklý eriþkin 40 olgunun toplam 75 kulaðý test edilmiþtir. Olgular test öncesinde tam bir KBB muayenesinden geçirildi ve herhangi bir KBB patolojisi ve bilinen bir sistemik hastalýðý olan olgular çalýþma dýþý býrakýldý. Olgulara çalýþma hakkýnda bilgi verilip rýzalarý alýndýktan sonra saf ses odyometrisi ile iþitme eþikleri tespit edildi ve herhangi bir frekansta 20 db'den fazla iþitme kaybý olan olgular çalýþma dýþý býrakýldý. ABR testi uygulamasýnda kliniðimiz otonöroloji laboratuarýndaki Amplaid MK12 cihazý kullanýldý. EMG'nin cevaplara etkisini azaltmak amacýyla sedasyon saðlamak için test öncesi bütün olgulara testten 30 dakika önce 10 mg midazolam peroral verildi. Test loþ ve sessiz bir odada uygulandý. Diferansiye kayýt için elektrotlar mastoide yerleþtirildi. Topraklama amacýyla da alýn bölgesine toprak elektrotu yerleþtirildi. Elektrotlarýn yerleþtirileceði bölgeler alkollü pamukla iyice temizlendi. Elektrotlara iletken pasta tatbik edildikten sonra yerlerine yerleþtirildi. Elektrotlar arasý impedans 5 kohm'un altýnda ve bütün kanallarda birbirine yakýn olacak þekilde ayarlandý. Daha sonra olgulara TDH-39 kulaklýktan ipsilateral sýrasýyla 130 dbhl, 110 dbhl, 90 dbhl, 70 dbhl, 60 dbhl, 50 dbhl þiddetinde klik stimulus saniyede 11 tekrarlama oranýyla verildi. Karþý kulaða da maskeleme amacýyla 50 db daha az þiddette beyaz gürültü verilerek 2000 stimulusun ortalamasý alýndý. Ayrýca olgulara, stimulus tekrarlama oranýnýn ABR'ye etkisini araþtýrmak amacýyla saniyede 31 ve 71 tekrarlama oranýnda ipsilateral 110 dbhl þiddetinde klik stimulusu, karþý kulaða da maskeleme amacýyla 60 db þiddetinde beyaz gürültü verildi. Kayýt, her iki kulakta ayrý ayrý, ipsilateral kayýt verteksle ilgili aurikula arasýndaki potansiyel ölçülerek yapýldý. Test sýrasýnda 56

CÝNSÝYET, STÝMULUS ÞÝDDETÝ VE STÝMULUS TEKRARLAMA ORANININ NORMAL ÝÞÝTMEYE SAHÝP OLGULARDA ÝÞÝTSEL BEYÝN SAPI CEVAPLARI ÜZERÝNE ETKÝSÝ Latans-þiddet eðrisi STO-Latans iliþkisi Latans (msn) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 130dBSPL 110dBSPL 90dBSPL 70dBSPL Stimulus þiddet 60dBSPL 50dBSPL I III V Dalgalar V III I 0 2 4 6 8 Latans (msn) 71/sn 31/sn 11/sn ÞEKÝL 2. Stimulus tekrarlama oraný (STO) artýþýnýn I., III. ve V. dalga latanslarý üzerindeki etkisi. ÞEKÝL 1. Stimulus þiddeti-latans eðrisi. Þiddet azaldýkça I., III. ve V. dalgalarýn latanslarýndaki uzama miktarýnda artma görülüyor. 150-3000 Hz band geçiren filtre kullanýldý. Klik stimulus alternan polaritede verildi. Artefaktlarý en aza indirmek amacýyla test süresince sistemin üzerinde otomatik rejeksiyon komutu açýk tutuldu. Elde edilen traselerde I., III. ve V. dalgalarýn latanslarý, I-III, III-V ve I-V IPL ölçümleri ve I. ve V. dalgalarýn amplitüdleri ölçüldü. Verilerin istatistiksel analizi student-t testi ile yapýldý. BULGULAR Çalýþmaya dahil edilen 40 hastanýn 20 si erkek (37 kulak), 20 si kadýndý (38 kulak). Erkek olgularýn yaþ ortalamasý 23.6±5 (16-36), kadýn olgularýn yaþ ortalamasý ise 27.3±5.7 (18-44) idi. Olgularda, stimulus þiddetinin azalmasýyla ortaya çýkan cevaplar ABR'nin tüm traselerinde latanslarda uzama amplitüdlerde azalma þeklinde oluþtu. Latanslardaki uzama, Þekil 1 deki grafikte görüldüðü gibi düþük stimulus þiddetlerinde daha fazla artan þekildeydi. Tüm stimulus þiddetlerinde görülen latans, interpik latans ve amplitüd deðerleri Tablo 1'de verilmiþtir. Stimulus þiddeti azaldýkça önce I. dalga, daha sonra da III. dalgayý tespit etmek giderek güçleþmiþtir. 50 dbspl þiddetinde, 75 kulaðýn sadece 11'inde I. dalga, 26'sýnda III. dalga tespit edilebilmiþtir. Ayrýca stimulus þiddetinin azalmasýyla dalgalarýn morfolojilerinde bozulma tespit edilmiþ ve eþiðe yakýn þiddetlerde latans tespiti güçleþmiþtir. 110 dbspl þiddetinde saniyede 11, 31 ve 71 tekrarlama oranýnda verilen stimuluslarda tüm olgularda stimulus tekrarlama oranýnýn artmasýyla tüm latans, interpik latans deðerlerinde uzama tüm amplitüd deðerlerinde ise azalma meydana gelmiþ ve bu deðiþimler istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (p<0.005). Bu deðerler Tablo 2'de ayrýntýlý olarak verilmiþtir. Stimulus tekrarlama oraný (STO) artýþýyla latanslarda meydana gelen uzama erken komponentlerde, geç komponentlere oranla daha az miktarda olmuþtur (Þekil 2). Cinsiyetin ABR'ye etkisinin araþtýrýlmasý amacýyla normal gruptaki olgularýn verileri cinsiyetlerine göre de ayrýlarak incelenmiþtir. Tüm traselerde, erkek olgularýn latanslarý kadýn olgulardan daha uzun, amplitüdleri ise yine tüm traselerde daha küçük tespit edilmiþ ancak aradaki fark 4 latans, 5 amplitüd, 1 interpik latans deðeri dýþýnda istatistiksel olarak anlamlý bulunmamýþtýr. Stimulus þiddeti azaldýkça, en fazla V. dalga latansýnda olmak üzere latanslarda uzamanýn erkeklerde daha fazla olduðu görülmüþtür. Cinsiyetlere göre normal olgulardaki latans, interpik latans ve amplitüd deðerleri ayrýntýlý olarak Tablo 3'de verilmiþtir. STO artýþýna verilen cevaplarda erkek ve kadýnlar arasýnda önemli bir fark tespit edilmemiþtir. Bu parametreye her iki cinsin de cevabý benzer þekilde olmuþtur. Buna iliþkin veriler Tablo 4'de gösterilmiþtir. STO artýþýnýn ABR cevaplarýna etkisini daha ayrýntýlý analiz etmek amacýyla, olgularýn latans 57

YILMAZ S, ÖZDEK A, KILIÇ R, ÞAFAK MA, TARHAN E, OÐUZ H, GÖÇMEN H, SAMÝM E. TABLO 1. Stimulus þiddeti azalmasýyla deðiþen latans, interpik latans (IPL) ve amplitüd deðerleri ÞÝDDET LATANS (msn) IPL (msn) AMPLÝTÜD (uv) I III V I-III III-V I-V I V 130dBSPL 1.55 3.65 5.53 2.09 1.88 3.98 346.1 742.9 N=75 ±0.13 ±0.19 ±0.21 ±0.22 ±0.21 ±0.2 ±212.5 ±316.1 110dBSPL 1.6 3.7 5.56 2.09 1.86 3.95 298.5 502.5 N=75 ±0.12 ±0.16 ±0.25 ±0.18 ±0.23 ±0.24 ±205.5 ±431.7 90dBSPL 1.86 3.91 5.9 2.05 1.96 4 153 302.9 N=75 ±0.19 ±0.23 ±0.34 ±0.22 ±0.27 ±0.31 ±110.6 ±148.2 70dBSPL 2.21 4.42 6.44 2.1 1.97 4.06 109.4 225.4 N=75 ±0.21 ±0.43 ±0.51 ±0.37 ±0.25 ±0.42 ±55.6 ±109.2 60dBSPL 2.58 4.79 6.9 2.14 1.95 4.05 95.4 226.6 N=75 ±0.38 ±0.44 ±0.55 ±0.32 ±0.29 ±0.35 ±66.7 ±104.2 50dBSPL 3.04 5.08 7.31 2.05 1.98 3.96 74.2 184.4 N=75 ±0.23 ±0.46 ±0.67 ±0.24 ±0.41 ±0.24 ±21.7 ±92.6 TABLO 2. 110 dbspl þiddetinde stimulus tekrarlama oraný artýþý ile deðiþen ABR cevaplarý. (p<0.05) STO LATANS (msn) IPL (msn) AMPLÝTÜD (uv) I III V I-III III-V I-V I V 11/sn 1.6 3.7 5.56 2.09 1.86 3.95 298.5 502.5 N=75 ±0.12 ±0.16 ±0.25 ±0.18 ±0.23 ±0.24 ±205.5 ±431.7 31/sn 1.65 3.8 5.68 2.15 1.89 4.03 241.2 483.4 N=75 ±0.13 ±0.18 ±0.24 ±0.19 ±0.22 ±0.23 ±126.2 ±205.7 71/sn 1.73 3.95 5.92 2.2 1.97 4.18 184.7 363.4 N=75 ±0.15 ±0.19 ±0.28 ±0.2 ±0.18 ±0.26 ±106.8 ±178.3 ve interpik latanslarýnýn artýþýnýn hangi seviyede daha çok arttýðýnýn tespiti için STO 11/31 ve 31/71 oranlarýný inceledik. I. dalga latanslarýnýn STO 11/31 oraný 0.97, STO 31/71 oraný 0.95 III. dalga latans oranlarý 0.97 ve 0.96, V. dalga latans oranlarý ise 0.98 ve 0.96 olarak tespit edildi. Aradaki bu farklar istatistiksel olarak anlamlý bulundu. IPL deðerleri için ise STO 11/31 oraný I-III IPL için 0.98 I-V IPL için 0.98, STO 31/71 oraný I-III IPL için 0.98 ve I-V IPL için 1.03 olarak bulundu. TARTIÞMA Ýþitmeyi objektif olarak ölçme imkaný saðlayan ABR testi günümüzde odyolojik ve otonörolojik deðerlendirmede çok önemli bir yere sahiptir. 5-7,11 Klinikte en çok iþitme eþiði tayininde ve retrokohlear patolojilerin tanýsýnda kullanýlmaktadýr. Son yýllarda potansiyel iþitme kaybý yaratabilecek sistemik hastalýklarda da iþitme kaybý açýsýndan bir erken taný aracý olarak kullanýlabileceði belirtilmektedir. 12,25 ABR cevaplarýndan tanýda en çok kullanýlanlarý I., III., V. dalga latanslarý ve bu dalgalarýn interpik latanslarýdýr. 2,4,11 I. ve III. dalgalar iþitme eþiðine yakýn stimulus þiddetlerinde her zaman tespit edilebilir 58

CÝNSÝYET, STÝMULUS ÞÝDDETÝ VE STÝMULUS TEKRARLAMA ORANININ NORMAL ÝÞÝTMEYE SAHÝP OLGULARDA ÝÞÝTSEL BEYÝN SAPI CEVAPLARI ÜZERÝNE ETKÝSÝ TABLO 3. Cinsiyetlere göre stimulus þiddeti azalmasýyla görülen latans, interpik latans (IPL) ve amplitüd deðerleri (*p<0.05) ÞÝDDET CÝNSÝYET LATANS (msn) IPL (msn) AMPLÝTÜD (uv) I III V I-III III-V I-V I V 130dBSPL ERKEK 1.56 3.72* 5.63 2.16 1.9 4.06 280.5* 659.8* N=37 ±0.14 ±0.13 ±0.16 ±0.2 ±0.17 ±0.19 ±150 ±209.8 KADIN 1.54 3.58* 5.43 2.04 1.86 3.9 408.1* 821.5* N=38 ±0.11 ±0.21 ±0.21 ±0.21 ±0.25 ±0.19 ±244.2 ±377.4 110dBSPL ERKEK 1.62 3.75* 5.66 2.13 1.91 4.04* 248.8 471.7 ±0.12 ±0.2 ±0.24 ±0.14 ±0.23 ±0.26 ±127.3 ±273.7 KADIN 1.58 3.63* 5.45 2.05 1.81 3.87* 348.2 532.5* ±0.13 ±0.18 ±0.22 ±0.21 ±0.23 ±0.19 ±253.6 ±225 90dBSPL ERKEK 1.94 3.99 6.04 2.05 2.02 4.06 99.8* 248.3* ±0.18 ±0.13 ±0.33 ±0.17 ±0.28 ±0.32 ±56.1 ±94.3 KADIN 1.8 3.85 5.76 2.04 1.91 3.96 196.6* 356.2* ±0.18 ±0.28 ±0.31 ±0.24 ±0.26 ±0.31 ±125.1 ±171.5 70dBSPL ERKEK 2.34 4.61 6.69* 2.09 1.99 4.13 96.5 198.8 ±0.25 ±0.42 ±0.52 ±0.36 ±0.25 ±0.36 ±33.3 ±72.2 KADIN 2.14 4.28 6.23* 2.11 1.95 4.02 116.4 249.1 ±0.16 ±0.39 ±0.39 ±0.39 ±0.24 ±0.45 ±64.3 ±130.3 60dBSPL ERKEK 2.72 4.99* 7.11 2.22 1.99 4.13 62.6 211.8 ±0.27 ±0.31 ±0.51 ±0.45 ±0.34 ±0.55 ±26.8 ±85.6 KADIN 2.51 4.64* 6.72 2.11 1.93 4.02 111.8 240.5 ±0.41 ±0.46 ±0.53 ±0.26 ±0.26 ±0.23 ±74.9 ±118.7 50dBSPL ERKEK 3.15 5.06 7.47 2.08 2.2 3.95 95.6 152.4 ±0.13 ±0.54 ±0.72 ±0.14 ±0.61 ±0.17 ±6.6 ±77.1 KADIN 2.99 5.09 7.16 2.04 1.86 3.96 68.9 210.5 ±0.25 ±0.44 ±0.58 ±0.23 ±0.21 ±0.27 ±20.9 ±97 amplitüdlere eriþemezlerken, V. dalga psikoakustik eþiðe çok yakýn stimulus þiddetlerinde bile görülebilir. Picton ve arkadaþlarý 3 I. dalgayý psikoakustik eþiðin 30-40 db üzerinde III. dalgayý da 20-30 db üzerinde tespit edilebilir amplitüdlerde bulmuþlardýr. V. dalga için verdikleri deðer ise eþiðin 5-15 db üzeridir. Sininger'e 8 göre V. dalga için bu deðer eþiðin 5-6 db, Giroux ve Pratt'a 7 göre ise 10-20 db üzeridir. Bizim çalýþmamýzda da 50 dbspl þiddetinde 75 kulaðýn sadece 11'inde I. dalga, 26'sýnda III. dalga tespit edilebilmiþtir. Bu sebepledir ki, ABR'de odyolojik ve otonörolojik tanýda en çok V. dalga kullanýlýr. Klik stimulus kullanýlarak yapýlan ABR'de, cevaplar en iyi 2000-4000 Hz eþiklerini yansýtýr. Bu yüzden odyogram eðrisinin ABR cevaplarý üzerine büyük etkisi vardýr. Bu durum özellikle sensorinöral iþitme kayýplý olguda lezyon yeri tayini yapýlýrken göz önünde bulundurulmalýdýr. Aksi takdirde yanlýþ tanýlar konulabilir. 9,10 ABR cevaplarýnýn latans, interpik latans ve amplitüd morfolojisini etkileyen çok sayýda sti- 59

YILMAZ S, ÖZDEK A, KILIÇ R, ÞAFAK MA, TARHAN E, OÐUZ H, GÖÇMEN H, SAMÝM E. TABLO 4. Stimulus tekrarlama oraný artýþýna verilen tepkinin cinsiyetlere göre deðiþimi. (*p<0.05) STO CÝNSÝYET LATANS (msn) IPL (msn) AMPLÝTÜD (uv) I III V I-III III-V I-V I V 11/sn ERKEK 1.62 3.75* 5.66 2.13 1.91 4.04 248.8 471.7 N=37 ±0.12 ±0.2 ±0.24 ±0.14 ±0.23 ±0.26 ±127.3 ±273.7 KADIN 1.58 3.63* 5.45 2.05 1.81 3.87 348.2 532.5 N=38 ±0.13 ±0.18 ±0.22 ±0.21 ±0.23 ±0.19 ±253.6 ±225 31/sn ERKEK 1.65 3.87* 5.77 2.21 1.89 4.11 216.1 400.1 N=37 ±0.11 ±0.13 ±0.21 ±0.14 ±0.16 ±0.21 ±102.6 ±150.9 KADIN 1.64 3.72* 5.6 2.08 1.87 3.96 265 562.2 N=38 ±0.16 ±0.19 ±0.25 ±0.21 ±0.26 ±0.23 ±142.4 ±221.1 71/sn ERKEK 1.72 4.04 6.02 2.3 1.98 4.29 205.4 307 N=37 ±0.13 ±0.14 ±0.24 ±0.16 ±0.18 ±0.21 ±98.1 ±174.1 KADIN 1.74 3.87 5.82 2.12 1.95 4.09 168 413.7 N=38 ±0.18 ±0.2 ±0.28 ±0.2 ±0.18 ±0.26 ±111.9 ±168.7 mulus parametresi vardýr. Bu parametre deðiþiklikleri ile ayný hastada farklý sonuçlar elde etmek mümkündür. Parametrelerde deðiþiklik yaparak iþitme kaybýnýn derecesini ve tipini tespit etmek mümkün olduðu gibi ayný zamanda retrokohlear patolojilerin varlýðýný ve hatta lokalizasyonunu da belirlemek mümkündür. 4 Bu yüzden amaca yönelik parametreleri belirlemek çok önemlidir. Örneðin, bir yenidoðanda eþik tayini yaparken zamaný kýsaltma imkaný saðladýðý için stimulus saniyede 30 hatta daha yüksek tekrarlama oranýnda verilebilirken, bir lezyon yeri tayininde saniyede 10 tekrarlama oranýnda verilmesi testin saðlýklý olmasý açýsýndan daha doðru bir seçim olacaktýr. 4 ABR cevaplarýnda bütün dünyada kabul edilen standart deðerler olmadýðý için her laboratuar öncelikle kendi normal deðerlerini tespit etmeli ve kendi standardýný oluþturmalýdýr. Patolojik taný kriterlerini de buna göre belirlemelidir. 4,14 Yapýlan birçok çalýþma göstermiþtir ki stimulus þiddetinin azalmasýyla ABR'de latans, amplitüd ve dalga morfolojisinde önemli deðiþiklikler olmaktadýr. Farklý çalýþmalarda ABR cevaplarýnda küçük farklýlýklar olmakla birlikte stimulus þiddetinin azalmasýyla dalga latanslarýnda uzama, amplitüdlerde düþme ve morfolojilerde bozulma görüleceði üzerinde fikir birliði vardýr. 13,15,16 Bizim çalýþmamýzda da stimulus þiddeti azalmasýyla benzer þekilde bir sonuç ortaya çýkmýþtýr (Þekil 3). Ancak stimulus þiddetinin azalmasýyla görülen latanslarda uzama her þiddetde eþit olarak görülmemiþtir. Özellikle düþük stimulus þiddetlerine doðru gidildikçe þiddet azalmasýyla görülen latans uzamasý daha büyük deðerlerde olmuþtur. Yani V. dalga latansýnda, 130-100 db arasýnda her 1 db için 2.3 µsn artýþa karþýlýk 70-50 db arasýnda 43.4 µsn'lik bir artýþ görülmüþtür. Bazý yazarlar stimulus þiddeti azalmasýyla görülen latans uzamalarýnýn logaritmik bir seyir izlediðini düþünmektedirler. Bu görüþte olanlardan Picton ve arkadaþlarý 3 yaptýklarý bir çalýþmada yüksek stimulus þiddetlerinde her 1 db düþüþ için V. dalga latansýndaki artýþýn 6 µsn olmasýna karþýlýk, düþük þiddetlerde bu artýþýn 60 µsn'ye kadar çýktýðýný tespit etmiþlerdir. Muþ ve arkadaþlarý da 17 yaptýklarý çalýþmada buna benzer bir sonuçla karþýlaþmýþ ve 100-90 db arasýnda her 1 db için V. dalga latansýnda 5 µsn'lik, 30-20 db arasýnda ise 39 µsn'lik bir artýþ tespit etmiþlerdir. Bu çalýþmada stimulus þiddetinin azalmasýyla IPL deðerlerinde önemli bir deðiþiklik tespit edilmemiþtir. Giroux ve Pratt'a 7 göre de stimulus 60

CÝNSÝYET, STÝMULUS ÞÝDDETÝ VE STÝMULUS TEKRARLAMA ORANININ NORMAL ÝÞÝTMEYE SAHÝP OLGULARDA ÝÞÝTSEL BEYÝN SAPI CEVAPLARI ÜZERÝNE ETKÝSÝ ÞEKÝL 3. Stimulus þiddetinin azalmasý I., III. ve V. dalga latanslarýný uzatýr. þiddetinin azalmasýyla IPL latans deðerleri deðiþmez. Muþ ve arkadaþlarýnýn 17 da yaptýklarý çalýþmada elde ettikleri sonuç bu yöndedir. Buna karþý görüþte olan yazarlardan Stockard ve arkadaþlarý 18 düþük stimulus þiddetlerinde IPL deðerlerinin yüksek þiddetlere oranla farklýlýklar gösterdiðini belirtmektedirler. Stimulus faktörleri yönünden araþtýrdýðýmýz bir diðer parametre de stimulus tekrarlama oranýdýr. Mevcut bilgilerimize göre STO arttýkça latanslarda uzama, amplitüdlerde ise azalma meydana gelir. STO özellikle kohlear patolojileri retrokohlear patolojilerden ayýrt etmeye yarar. Çünkü bugüne kadar yapýlmýþ birçok çalýþma göstermiþtir ki STO artýþýyla dalga latanslarýnda görülen uzama retrokohlear patolojilerde çok daha fazla miktarda olmaktadýr. 4,19,20 Rowe 20 çalýþmasýnda düþük STO'da bulgu vermeyen retrokohlear patolojilerin yüksek STO'da belirginleþtiðini belirtmektedir. Picton ve arkadaþlarý 3 ile Yagi ve Kaga'ya 21 göre STO artýþý ile ABR cevaplarýnýn erken komponentlerinde az, geç komponentlerinde çok olmak üzere latans artýþý olmaktadýr. Pratt ve Sohmer'e 19 göre ise STO artýþý III. ve V. dalgalarý etkilerken I. dalgayý etkilememektedir. STO artýþý ile ABR komponentlerinin amplitüdleri de etkilenmektedir. Bu konudaki yaygýn görüþ, amplitüdlerde azalma olduðu yönündedir. Normal ABR cevaplarýnýn STO artýþýndan etkilenmesinin nedeni hala tam olarak aydýnlatýlabilmiþ deðildir. Bunun nedeni Despland ve Galambos'a göre, sinir impuls iletim hýzýnýn yüksek STO oranlarýnda düþmesi, Pratt ve Sohmer'e göre, yüksek STO'da her cevabýn artarak kendinden sonrakini etkilemesidir. 5,19 Bizim çalýþmamýzda normal grupta bütün dalgalarda STO artýþýyla latanslarda gecikme, amplitüdlerde ise azalma meydana gelmiþtir. III. ve V. dalgalarda görülen gecikme I. dalgadaki gecikmeye oranla daha fazla miktarda olmuþtur. Yani bizim çalýþmamýzda da, Picton ve arkadaþlarý ile Yagi ve Kaga'nýn belirttiði gibi STO artmasýyla erken komponentlerde az, geç komponentlerde daha fazla latans artýþý olmuþtur. Bu nedenle STO arttýkça interpik latanslarda uzama görülmüþtür. Bütün dalgalardaki, latanslardaki ve interpik latanslardaki uzamalar ve amplitüdlerdeki azalmalar istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur. Muþ ve arkadaþlarýnýn 17 yaptýklarý çalýþmada da STO artýþý ile elde ettikleri deðiþiklikler bizim çalýþmamýzda elde ettiðimiz deðiþikliklerle uyumlu idi. Çalýþmalarýnda STO artýþý ile V. dalga latansýnda meydana gelen gecikme maksimum 0.74 msn olarak ölçülmüþ; diðer komponentlerin etkilenmesi III. dalgada daha az, I. dalgada ise en az düzeyde olacak þekilde gerçekleþmiþtir. ABR cevaplarýna cinsiyet etkisini araþtýrmak amacýyla olgularý cinsiyetlerine göre de ayýrarak sonuçlarýný deðerlendirdik. Mevcut bilgilerimize göre eriþkin kadýnlarda dalga latanslarý erkeklere oranla daha kýsadýr. Bunun miktarý Stockard ve arkadaþlarýna 12 göre ortalama 0.22 msn, Beagley ve Sheldrake'e 22 göre 0.45 msn, Muþ ve arkadaþlarýna 23 göre ise 0.36 msn deðerlerdedir. Erken komponentlerde ise bu fark daha azdýr ve I. dalgada hemen hemen hiç fark yoktur. Mc Cleland ve Mc Crea cinsiyet faktörünün ABR'yi hem bedensel hem de hormonal farklýlýðýn maksimum deðere ulaþtýðý 14 yaþtan sonra etkilediðini belirtmektedirler. 24 Muþ ve arkadaþlarý ise bu zamaný 12 yaþ olarak saptamýþlardýr. 23 Bizim çalýþmamýzda ise kadýnlarda V. dalga latanslarý ortalama 0.29 msn daha erken görülmüþtür. I. dalga latanslarý arasýnda çok fazla bir fark yoktu. Bütün þiddetlerde, erkeklerde bütün dalgalarýn latanslarý daha büyük bütün dalgalarýn amplitüdleri ise daha küçük 61

YILMAZ S, ÖZDEK A, KILIÇ R, ÞAFAK MA, TARHAN E, OÐUZ H, GÖÇMEN H, SAMÝM E. olarak bulundu, bu da literatürle uyumludur. Ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlý deðildi. STO artýþýna verilen cevaplarda her iki cinsiyet arasýnda önemli bir fark tespit edilmedi. Her iki cinste de STO arttýkça birbirine yakýn oranlarda latanslarda uzama amplitüdlerde azalma görüldü. Her iki cinste de erken komponentlerdeki latans uzamasý geç komponentlere oranla daha az miktardaydý. Buradan çýkardýðýmýz sonuca göre STO artýþý daha yüksek miktarlara çýktýkça latanslarda görülen uzama daha büyük orandadýr. Yani sinir iletim hýzýnda STO arttýkça kümülatif bir etkiyle azalma görülmektedir. Çalýþmamýzdan elde ettiðimiz veriler ve incelediðimiz diðer çalýþmalar sonunda þu kanýlara vardýk: 1. Standart parametreler kullanýlmasýna raðmen bütün dünyada geçerli olabilecek ABR cevaplarý elde edilebilmesi mümkün deðildir. Laboratuardan laboratuara mutlaka küçük farklýlýklar olacaktýr. Bu nedenle her laboratuar öncelikle kendi normal deðerlerini tespit etmelidir. 2. Stimulus þiddetinin azalmasý latanslarda uzama, amplitüdlerde azalmaya neden olur. Latanslardaki bu uzama düþük þiddetlerde yüksek þiddetlere oranla daha fazla miktardadýr. IPL deðerleri ise bu parametreden çok fazla etkilenmez. 3. ABR'de psikoakustik eþiðe çok yakýn deðerlere kadar tespit edilebilmesi nedeniyle eþik saptamada V. dalga baz olarak kullanýlmalýdýr. 4. Eriþkin çaðlarda cinsiyetin ABR cevaplarý üzerine çok fazla bir etkisi yoktur. Ancak erkeklerde daima kadýnlara oranla küçük farkla da olsa latanslar daha uzun amplitüdler ise daha küçüktür. 5. STO arttýkça latanslarda uzama, amplitüdlerde ise düþme gözlenir. Latanslardaki uzama ABR'nin erken komponentlerinde geç komponentlere oranla daha az miktarda görülür. Bu nedenle STO arttýkça IPL'lerde uzama meydana gelir. Yazýþma Adresi: Uz.Dr. Ali ÖZDEK S.B. Ankara Eðtim ve Araþtýrma Hastanesi KBB Kliniði ANKARA Tel : 0 312 363 33 30 e-mail : ozdek@ttnet.net.tr KAYNAKLAR 1. Jacobson JT. On owerview of the Auditory Brainstem Response. In: Jacobson JT (ed). Auditory Brainstem Response, (3th ed). Boston, College Hill Press, 1985. 2. Glascock ME, Jackson CC, Josey AF (eds). The ABR handbook. Auditory brainstem response. New York, Thieme Medical Pub Inc, 1987. 3. Picton TW, Stapells DR, Campbell KB. Effect of stimulus repetition rate on the auditory brainstem responses. Am J Otol 1983; 4:226-34. 4. Thornton ARD. Stimulus, recording and subject factor influencing ABR diagnostic criteria. Br J Audiol 1987; 21:183-9. 5. Despland PA, Galambos R. The auditory brainstem response. Pediatr Res 1980; 14:154-8. 6. Gerling IJ, Finitzo-Hieber T. Auditory brainstem responses with high stimulus rate in normal and patient populations. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92:119-23. 7. Giroux AP, Pratt LW. Brainstem evoked response audiometry. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92:183-6. 8. Sininger YS. Auditory brainstem response for objective measure of hear. Ear Hear 1993; 14:23-30. 9. Gorga MP, Worthington DW, Reiland JK, et al. Some comparisons between auditory brainstem response thresholds, latencies and the pure-tone audiogram. Ear Hear 1985; 6:105-12. 10. Keith WJ, Grewille KA. Effects of audiometric configuration on the auditory brainstem response. Ear Hear 1987; 8:49-55. 11. vd Drift JFC, Brocaar MP, v Zanten GA, Lamore PJJ. Inaccuracies in the measurement of auditory brainstem response data in normal hearing and cochlear hearing loss. Audiol 1988; 27:109-18. 12. Durmuþ C, Tosun F, Yetiþer S, ve ark. Diabetes Mellituslu hastalarda iþitsel beyin sapý cevaplarý. Otoskop 2002; 1:5-10. 13. Þafak MA, Özeri C, Samim E, Göçmen H. Cinsiyet, stimulus þiddeti ve tekrarlama oranýnýn iþitsel beyin sapý cevaplarý parametrelerine etkileri. Türk ORL Arþivi 1991; 29:173-5. 62

CÝNSÝYET, STÝMULUS ÞÝDDETÝ VE STÝMULUS TEKRARLAMA ORANININ NORMAL ÝÞÝTMEYE SAHÝP OLGULARDA ÝÞÝTSEL BEYÝN SAPI CEVAPLARI ÜZERÝNE ETKÝSÝ 14. Stockard JJ, Sharbrough FW, Tinker JA. Effects of hypotermia on the human brainstem auditory response. Ann Neurol 1978; 3:368-78. 15. Chiappa KH, Gladstone KJ, Young RR. Brainstem auditory evoked responses: studies of waveform variations in 50 normal human subject. Arch Neurol 1979; 36:81-87. 16. Hecox K, Cone B, Blaw ME. Brainstem auditory evoked response in diagnosis of pediatric neurologic disease. Neurol 1982; 31:832-40. 17. Muþ N, Yaðlýdere Ö, Önder T ve ark. Eriþkin insanlarda beyin sapý uyarýlmýþ iþitme cevaplarýnýn stimulus parametreleri yönünden araþtýrýlmasý. GATA Bülteni 1991; 33:1093-106. 18. Stockard JE, Stockard JJ, Westmoreland BF, Corfits JL. Brainstem auditory evoked responses: normal variation as a function of stimulus and subject characteristics. Arch Neurol 1979; 36:823-31. 19. Pratt H, Sohmer H. Intensity and rate functions of cochlear and brainstem evoked responses to click stimuli in man. Arch Otolaryngol 1976; 212:85-92. 20. Rowe MJ. The brainstem auditory evoked responses in neurological disease: a rewiev. Ear Hear 1981; 2:41-51. 21. Yagi T, Kaga K. The effect of click repetititon rate on latency on the auditory evoked brainstem responses and its clinical use for a neurological diagnosis. Arch Otolaryngol 1979; 222:91-7. 22. Beagley HA, Sheldrake JB. Differences in brainstem response latency with age and sex. Br J Audiol 1978; 12:69-77. 23. Muþ N, Kahramanyol M, Dündar A. Ýnsanlarda seks faktörünün iþitme fonksiyonuna etkisinin elektriksel cevap odyometrisi ile araþtýrýlmasý. Türkiye Klinikleri Týp Bilimleri Araþtýrma Dergisi 1989;7:53-7. 24. Mc Cleland RJ, Mc Crea RS. Intersubject variability of the auditory evoked brainstem potentials. Audiol 1979; 18:462-7. 25. Boyraz Ý, Aðýrdýr B, Güney K, ve ark. Diabetes mellituslu hastalarda iþitme kayýplarýnýn elektrofizyolojik testlerle erken saptanmasý. Otoskop 2002; 1:11-8. 63