Protetik Uygulamalarda Elektrokoter Kullanımı II Elektrokoter Kullanım Tekniği

DERLEME (Review) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 31, Sayı: 3, Sayfa: 63-73, 2007 Protetik Uygulamalarda Elektrokoter Kullanımı II Elektrokoter Kullanım Tekniği Application of Electrocautery in Prosthodontic Dentistry - II Electrocautery Application Technique *Doç.Dr. Emine Çelik BAĞCI, **Dr. Ahmet BAĞCI, *Dt. Pınar CANPINAR *Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ** Serbest Dişhekimi ÖZET Genel tıpta cerrahi uygulamalarda sıklıkla kullanılan elektrokoter, cerrahi bistüri yerine geliştirilmiştir. Elektrokoter, her yönde ve basınçsız olarak kesebilen ve daima keskin olan ucu ile dişhekimliğinde dar ve ulaşılması güç olan alanlarda büyük bir çalışma kolaylığı sağlamıştır. Klinik uygulamada koterin ağız içinde doğru bir biçimde kullanılabilmesi için ağız dışındaki deneme çalışmalarının önemi büyüktür. Bu çalışmada, deneme ortamında; akım dozu, kesme süresi ve kesme hızının etkileri gözlenmiştir. Cerrahi bistüri ve lazere göre çok daha kısa sürede kesebilen elektrokoteri kullanmada, deneyimin klinik başarı için önemli olduğu sonucuna varılmıştır. ABSTRACT The electrocauter frequently used in surgeries in general medicine is developed as an alternative to the surgical scalpel. With its eversharp tip and the capability of cutting omnidirectionally without the application of pressure, electrocauter has greatly facilitated the operations in limited and hard to reach areas in the field of dentistry. In order to be able to use the electrocauter in a proper way inside the oral cavity during clinical applications, training operations performed externally have a great importance. During this study, the effects of the current dosage, the cutting duration and the cutting speed have been monitored in experimental conditions. The conclusion was that, for clinical success, experience is of great importance in order to use the electrocauter which can perform the cutting operation in a much shorter time in comparison with the surgical scalpel or laser. ANAHTAR KELİMELER Elektrokoter, Protez öncesi cerrahi işlemler KEYWORDS Electrocauter, Pre-prosthetic surgical operations

64 GİRİŞ Diş hekimliğinde çalışılan bölgenin darlığı, yapılacak cerrahi işlemlerin sınırlarını ve zorluk derecesini belirleyen en önemli faktörlerden birisidir. Damarlardan zengin olan bu bölgede, çalışılan alanın sürekli kanamalarla görünmez hale gelmesi, basit müdahalelerde bile hekimin zorlanmasına sebep olur. Klasik bistüri yerine geliştirilen elektrokoterler bu problemlerin aşılması için iyi bir seçenek olmuştur. Elektrocerrahinin (EC) diş hekimliğinde kullanılmasının özel bir önemi vardır, bu önem cerrahi ucun keskin bir kenarla kesmeyip her yönde kesebilmesidir. EC deki aktif ucun yanında, klasik bistüri ağız içinde hantal, kaba ve kıvraklığı olmayan bir alete dönüşür. Oysa elektrokoter, ağız içindeki uygulamalarda her yönde, hızla kesebilen, küçücük alanlarda S ler çizerek manevralar yapabilen, keserken en az kanamaya sebep olan ve kesi yerine basınç uygulamayı gerektirmeyen bir alet olarak ortaya çıkar. Diş hekimliğinde geniş bir kullanım alanı olmasına rağmen, literatürde, protetik işlemler esnasında elektrokoter kullanımı ile ilgili pek fazla ayrıntılı çalışma görülmemiştir. Oysa genel cerrahide, baş boyun cerrahisinde ve kulak burun boğaz cerrahisinde sayısız çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda elektrokoter ve cerrahi çelik bistüri; ultrasonik bisturi, CO 2 lazer, plazma cerrahisi (Coblation) gibi yeni geliştirilen tekniklerle karşılaştırılmış ve doku üzerindeki etkileri değerlendirilmiştir 1-9. Elektrocerrahi, protetik uygulamalarda doğru olarak kullanıldığında hekime, yumuşak dokuyu kısa sürede kontrollü bir biçimde düzeltme ve şekillendirme imkanı sağlar 10. Diş hekimleri tarafından hep endişe ile sorulan bir soru vardır: Elektrocerrahi; kemikte, kemik zarında (periost), diş dokularında, özellikle dişözünde (pulpa) geç hasarlar yaratır mı? EC cihazının aktif ucunun dokuya değmesi ile dokunun direncine bağlı olarak ortaya çıkan ısı, dokuda yarılmaya ve kesi yerindeki hücrelerde pıhtılaşmaya neden olur. Bitişik doku katmanına yayılan ısıya yan ısı denir ve bu ısı aşırı olursa doku harabiyeti fazla ve yara iyileşmesi geç olur. Elektrotun kalınlığı arttıkça yan ısı oluşumu, dolayısı ile nekroz alanının büyüklüğü de artar. Aktif elektrot dokuyu ne kadar hızlı geçerse o kadar az yan ısı oluşur. Etkin ve yanıksız bir kesi işlemi için elektrot dokuyu en az 7 mm/sn hızla geçmelidir. Uç doku ile 1-2 saniyeden daha fazla değimde olmamalıdır. Aynı bölgedeki ardışık uygulamalarda, her uygulama arasında 10-15 saniyelik zaman aralığı bırakılmalıdır 11,12. Bu bilgiler göz ardı edilerek, çok yüksek akım dozunda, sadece hastalıklı dişetini değil çevre dokuyu da içine alacak şekilde bir girişim yapılırsa, kemik zarı hasar görür ve kemik açığa çıkar. EC nin temel bilgilerinin doğru kullanılmasının yanı sıra ağız mukozası ve çevre dokuların anatomik ve biyolojik koşullarını tam olarak bilmek de şarttır. Tüm cerrahi girişimlerde önemli olan, ne kadar çok sağlıklı dokunun elde edildiğidir 13. EC dişetinin biçimlendirilmesinde koruyucu bir tekniktir. Çünkü bistüri ile keserken uygulanan basınç burada uygulanmaz, hafif bir değim yeterlidir. Aktif uç, dokuyu keserek geçerken aynı zamanda pıhtılaşma etkisi de oluşturur. Böylece hekim kanama olmayan temiz bir ortamda görerek çalışır 13. Elektrokoter diş hekimliğinde aşağıdaki klinik ve patolojik durumlarda uygulanabilir 13 : 1. Gingivektomi ve gingivoplastide, 2. Dişeti apselerinin açılmasında, 3. Anatomik dudak ve dil bağlarının (frenumların) ve vestibuldeki derin kas ve bağ yapışmalarının düzeltilmesinde, 4. Diş çıkarma güçlüğünde, dişin etrafındaki kapşonun uzaklaştırılmasında, 5. Diş çekiminden veya diğer cerrahi müdahalelerden sonraki anormal mukoza şişliklerinin uzaklaştırılmasında, 6. Epulis operasyonlarında, hipertrofik dişeti oluşumlarının uzaklaştırılmasında, 7. Kemik düzeltmelerinde mukozayı açmak için, 8. Biyopsi alma işleminde ve tümör operasyonlarında,

65 9. Kist artıklarının koterize edilmesinde ve fistül ağızlarının koterizasyonunda, 10. Estetik nedenle kron boyunun uzatılmasında veya statik nedenlerle köprü dayanağı olan kron boylarının uzatılmasında, 11. Köprü protezlerinde dayanak dişlerin çevresindeki büyümüş dişetini uzaklaştırmada, 12. Kron preparasyonlarında derin dişeti ceplerinin kaldırılmasında, 13. Dolgudan önce dişeti poliplerinin uzaklaştırılmasında, 14. Kapiller kanamaların kontrolünde. Elektrokoter kullanımında; doğru endikasyon, normal cerrahi tekniğe hakim olmak ve EC tekniğini kusursuz biçimde kullanmak başarı için esas olan üç ön koşuldur. Elektrocerrahi uygulamaları için üretilmiş koterler genellikle kesme ve pıhtılaştırma işlemlerinde kullanılmak üzere tasarımlanmışlardır. Cihaz; akım üreteci (jeneratör), ara bağlantı parçaları ve nötr ve aktif elektrotlardan oluşur. (Resim 1,2 Cihaz ve aktif elektrotlar) Bir diş hekiminin EC ile ilgili broşürlere kısaca göz attıktan sonra veya cihaz satıcılarının bilgilerini kısaca gözlemledikten sonra, hasta üzerinde elektrocerrahi işlemini uygulamaya kalkışması hekim sorumluluğu ile bağdaşmaz. Tekniği ağız ortamından başka bir ortamda, bir et parçası üzerinde veya kadavra üzerinde uygulayarak deneyim sahibi olduktan sonra hasta üzerinde uygulamaya geçmelidir. RESİM 2 Aktif elektrotlar Bir et parçası üzerinde yapılacak deneme kesilerinde farklı elektrotlarla, farklı dozların etkileri sistematik olarak test edilebilir ve farklı kesme biçimleri denenebilir. Bu yolla, her bir elektrot için uygun bir derecelendirme (skala) yapılabilir. Sadece doz ayarı değil ondan daha önemli olan kesme tarzı ve temposudur. Elektrot basınç uygulamadan ve dirençle karşılaşmadan tıpkı sıcak bir bıçakla bir mumu keser gibi çekilerek kullanılmalıdır. Bu da aktif ucun maharetle kullanılmasını gerektirir. Yüksek dozda ve yavaş tempoda, yara yüzeyi pembe rengini kaybeder ve griden sarıya ve kahverengine kadar değişir. Elektrotun tutuk veya darbeli çekilmesi veya yanlış akım dozunun seçilmesi halinde yara kenarlarının kapanması için beklenen birincil iyileşme oluşmaz, iyileşme gecikir. Bu çalışmada; elektrokoterin hasta ağzında uygulanmasından önce, bir et parçası üzerindeki denemelerin sonuçları gösterilmiş ve protetik uygulama örneklerinde dikkate alınması gereken hususlara yer verilmiştir. TEKNİK UYGULAMA Bir et parçası üzerinde ön denemelerin yapılması : RESİM 1 EC cihazı. Pıhtılaştırma (koagülasyon) işlemi ile kanama kontrolünün sağlanması : Elektrokoagülasyonda şu dört faktör önemlidir; Akım dozu; elektrotun büyüklüğü ve biçimi; uygulamanın süresi ve elektrotun uygulanış biçimi.

66 Bu işlem için genellikle küre şeklindeki elektrotlar seçilmekle birlikte, protetik amaçlı EC uygulamalarında çalışılan alanın fazla büyük olmaması nedeniyle iğne biçiminde elektrotlar da kullanılabilir. Uygun akım dozu seçilir ve küre elektrot dokuya değdirildiğinde pedala basılarak cihaz aktive edilir. Eğer elektrotu dokuya değdirmeden akım açılırsa, doku ile uç arasındaki boşlukta kıvılcım atlaması olur ve bu da dokuda yakma (fulgurasyon) etkisi oluşturur. Yakma etkisiyle oluşan kabuk daha sonraki pıhtılaşmayı önler. Bunun için elektrot dokuya hafif dokunuşlarla değdirilir. Basınç uygulanırsa doku yüzeyi büyür ve akım şiddeti pıhtılaşmayı sağlayacak büyüklüğe ulaşamaz. Küçük çaplı bir elektrot yüksek akım dozunda kullanılırsa dar bir alanda hızla pıhtılaşma olur, yakın çevre doku kurur ve kömürleşme meydana gelir. Bu nedenle elektrotun büyüklüğüne uygun akım dozu seçilmelidir. Uygulama süresi pıhtılaşmayı etkiler. Kanama bölgesine elektrotun değdirilmesiyle pıhtılaşma etkisi gerçekleşir. Uç defalarca, dolayısı ile uzun süre doku ile değimde tutulursa kömürleşme meydana gelir. Doğru akım dozunda gerçekleştirilen işlemde, küre elektrotun dokuya değdiği yüzeyde mercimek büyüklüğünde bir leke elde edilir (Resim- 3 A). Akım dozu yüksek tutulursa doku kurur ve kahverengi bir leke oluşur (Resim 3 B). Yanlış uygulama, yakma etkisine ve kömürleşmeye neden olur (Resim 3 C). İğne elektrotla noktasal bir pıhtılaşma sağlanır. Elektrotomi (13) : Kesme işlemi için ince iğne ya da tel biçiminde veya çeşitli şekillerdeki ilmik elektrotlar kullanılır. İnce tel şeklindeki bir elektrotla, doğru uygulama ile temiz ve hassas bir kesi elde edilir ve yara oluşumu son derece az olur. Tel elektrotla dokuyu kesme tekniği, klasik bistüri ile kesmeden farklıdır. Bistüri ile kesim yapılırken en iyi kesme etkisini elde edebilmek için keskin bistüri dokuya eğik olarak tutulur. Oysa dokuyu keserken tel elektrot dokuya dik olarak tutulmalıdır.uygulama esnasında dokuya dik olarak tutulan tel elektrot belli bir hızla çekildiğinde ısı enerjisi sadece uçta yoğunlaşır ve düz bir doku yarılması meydana gelir (Resim 4). Elektrot eğik tutulursa, ısı elektrotun tüm yüzeyi boyunca dağılır ve bu durumda ısı ile yıkıma uğrayan şekilsiz bir doku kitlesi elektrota yapışır. Bu da akımı duraklatır ve sonuçta kesme yerine kısmen veya tamamen pıhtılaşma oluşur. Yanıksız kesi yüzeyleri elde etmede kesme hızı son derece önemlidir. A B C RESİM 3 A-B-C A: Doğru akım dozunda ve doğru uygulamada doku görünümü B: Akım dozu yüksek, belirgin renk değişimi ve çevre dokudaki yanma belirtisi C: Yüksek doz ve yanlış uygulamada yanık halesinin büyüyüp belirginleşmesi ve dokunun kömürleşmeye başlaması

67 etkisi de o kadar büyük olur. Bu nedenle ilmik elektrotların kullanımında ana kural şudur: İlmik eğiminin en küçük parçasının doku ile değime gelmesi için ilmik, dokuya mümkün olduğu kadar dik tutulmalıdır. RESİM 4 Aktif uç dokuya dik olarak tutulur Normal akım dozunda tel elektrot belli bir hızla, işlek bir biçimde kullanıldığında kesi yüzeylerindeki doku özgün rengini korur (Resim 5 A). Normal akım dozunda, yavaş çekilerek yapılan keside, yarık kenarları beyazlaşır ve kesim tarzı yanlıştır. Bu renk değişimi pıhtılaşmanın göstergesidir (Resim 5 B). Yüksek akım dozunda ve hızlı bir hareketle yapılan kesme işleminde, başarılı bir kesi yüzeyi elde edilir. Yüksek akım dozunda, elektrotun yavaş ve tutuk hareketlerle çekilmesi halinde, kesi yüzeylerinde kahve renginde pıhtılaşma ortaya çıkar. Böyle bir yapı mikroskopik olarak incelenirse pıhtılaşmanın doku kenarının 1-2 mm daha dışına uzandığı görülür. Isı hasarı ise daha da uzağa yayılabilir (Resim 5 C). Tel ilmik şeklindeki elektrotlarla kesi yaparken şunlara dikkat edilmelidir: İlmik ne kadar büyükse doku ile o kadar büyük bir yüzey değimi olur ve ortaya çıkan ısı RESİM 5 A: Hızlı ve işlek kesimde doku yüzeyi özgün rengini korur B: Hız yavaş olursa kesi yüzeylerinde renk değişimi oluşur C: Uç yavaş tutuk ve eğik olarak çekilirse kömürleşme başlar Akımın dozu önceden itina ile test edilmelidir. Mukozanın ve deri altı dokusunun ince yapısına uygun olarak akım dozu bu dokularda biraz daha düşük tutulur. İlmik, dokuya değdirildiğinde, hemen kesme işlemine başlanmalı, düzgün ve işlek bir biçimde çekilerek kullanılmalıdır. Şayet sarkık bir doku biopsi için uzaklaştırılacaksa, yavaş ve tutuk kesme işlemi dokuda pıhtılaşmaya neden olur. Tüm kesi yüzeyinin rengi değişirse ya doz ya da kesi hızı yanlıştır. Doku, daha önceden çengel şeklindeki bir pensle veya ince bir tel iplikle tutularak çekilir ve gerginleştirilirse, ilmik elektrotla daha kolay çalışılır. İlmik şeklindeki elektrotların kullanımında da tel elektrotlarda olduğu gibi doğru akım dozu seçilir, doğru bir kesme hızı uygulanırsa renk değişimine uğramamış doğal pembe renkli kesi yüzeyleri elde edilir. Yanlış akım dozu ile yavaş, titrek ve tutuk bir kesme işlemi yapılırsa, kesi yüzeylerinde kömürleşmeye kadar varan renk değişikliği ortaya çıkar (Resim 6 A-D) Tükürük zayıf bir elektrik direncine sahiptir. Bu nedenle çok aşırı miktarda olmamak koşuluyla tükürüklü ortamda fazla bir dirençle karşılaşılmaz. Ancak kalın bir tabaka oluşturan akışmaz (visköz) nitelikteki tükürük, akımın büyük bir kısmının dağılmasına neden olur ve sonuç istenildiği kadar etkin olmaz. En uygun ortam serum fizyolojik solüsyonu ile nemlendirilmiş ortamdır. Elektrot üzerinde doku artıkları kalması, sadece akım şiddetinin azaldığının değil, elektrotun yanlış kullanıldığının da göstergesidir. Artıkları silmek için kağıt veya spanç yeterli olmayabilir. Çelik pamuğu veya zımpara kağıdı kullanmak gerekli olabilir.

68 A B C D RESİM 6 A-B-C-D A,B,C: Doğru akım dozu ve doğru çekme hızı ile doku rengi değişmez veya çok az değişir D: Yüksek akım dozunda dokuda yanma meydana gelir Bir et parçası üzerinde yapılan bu denemeler, bir yandan kesme tarzının ve akım dozundaki farklılığın sonuçları nasıl etkilediğini gösterirken diğer yandan doğru bir EC tekniğinin, karşılaştırmalı olarak öğrenilebileceğini kanıtlar. Protetik uygulamalarda elektrokoter kullanımı: (13,14) EC tekniği: İşlemden önce anestezi yapılır. Aletin parçalarının doğru bağlandığından emin olunmalıdır. Önce firma tarafından önerilen güç seçimi yapılır, gerekirse ayarlama yapılır. Kesici elektrot çok hafif bir basınçla, hızlı ve becerikli hamlelerle kullanılmalıdır. Basınç, mürekkebe batırılmış bir fırçayı kıllarını bükmeden çizgi çizer gibi hafif uygulanmalıdır. Elektrot dokuda ilerlerken iteklenmemelidir. Elektrot dokuyu geçerken öyle düz ve pürüzsüz çekilmelidir ki doku sürüklenmesin. Eğer doku elektrotun ucuna tutunup ince şeritler halinde toplanıyor ve sürükleniyorsa akım ayarı düşük demektir. Eğer dokuda renk değişim ve kömürleşme oluşuyorsa akım ayarı çok yüksek demektir. Isı ile oluşan yan delinmeleri önlemek için elektrot saniyede 7 mm den daha düşük hızla hareket ettirilmemelidir. Aksi halde sonradan şiddetli ağrı oluşur. Daha önceki kesi izinin takip edilmesi gerekirse, yeni bir hamleye başlamadan önce 8-10 saniye ara verilmelidir. Bu ara verilmeden, hemen yeni bir hamle yapılırsa, artmış ısı dokuda yanmaya neden olur bu da yara iyileşmesini geciktirir. Nemli doku daha iyi kesilir. Doku kurursa hafifçe püskürtülen su ile ıslatılmalıdır. Suyun fazla olup göllenmesi direnci yükseltir ve etkinliği düşürür. Kuvvetli emme gücü olan bir emmeç (aspiratör) ucu elektrotun hemen yanında tutulmalı ve devamlı olarak hoş olmayan kokuyu çekmelidir. Emeç ucu herhangi bir kazaya neden olmamak için plastik olmalıdır. Aynı nedenle tahta bir dil basacağı veya tahta saplı bir ayna kullanılmalıdır. Sık aralıklarla elektrot üzerine yapışan doku parçacıkları alkole batırılmış spançla silinerek uzaklaştırılmalıdır. Kron preparasyonundan sonra dişeti oluğunun genişletilmesi ve derinleştirilmesi (13,14) : Kron veya köprü protezlerinde, dişeti altındaki basamak ölçüsünün net olarak tüm ayrıntısı ile alınabilmesi için, basamak çevresindeki dişeti oluğunun yeterince derin ve basamağın açıkça görünür olması istenir. Net olmayan ölçülerle elde

69 edilen modeller üzerinde teknisyenler tarafından maharetli bir biçimde dişeti oluğu oluşturulabilir! Ancak bu yetenek model üzerinde kalır ve ölçünün yenilenmesi ihtimalini ortadan kaldırmadığı gibi kron ve diş arasındaki basamak uyumunu da garanti edemez. Bu teknik sadece, iltihabi değişlikler göstermeyen sağlıklı dişetinde uygulanmalıdır. Dişeti oluğunda bir genişletme ve derinleştirme işlemi yapmadan önce yapışık dişetinin band genişliğinin çok dikkatle değerlendirilmesi gerekir. Dişeti oluğunun tabanından diş kemiği (alveoler kemik) tepesine kadar uzanan ve Biyolojik genişlik olarak tanımlanan mesafe ortalama 3 mm dir 15. Genellikle üst ön dişlerde ve özellikle de köpek dişleri çevresindeki yapışık dişeti çok ince ve kemik üzerinde gergin bir biçimde duruyorsa, dişeti yüksekliğindeki kayıp büyük bir tehlike oluşturur. Dişetinin kalın ve mutlaka kemikle desteklenmiş olmasına dikkat edilmelidir. Dönen aletlerle- firezle dişeti oluğunu genişletmek, kontrol edilemeyen kanamaya ve dokuda hasara neden olur. Dişeti oluğunu bistüri ile genişletmeye teşebbüs etmek dokuda çok daha ciddi hasar oluşturur. Çünkü bu kadar hassas ve ulaşmanın çok zor olduğu bir alanda bistüriyi işlek bir biçimde kullanmak hemen hemen imkânsızdır. Elektrokoterle yapılan bu işlemde, kanama kontrolü de sağlanmış olur. İşlem esnasında ortamın aşırı tükürüklü olması, akımın şiddetini düşüreceği için istenen etkinin elde edilmesi zorlaşabilir. Dişeti oluğunu ölçü almak için genişletme işleminden önce derecelendirilmiş bir periodontal sondla yapışık dişetinin seviyesi saptanır. Dişeti kenarı seviyesinde preparasyon yapılır. İnce tel şeklinde elektrot dişin uzun eksenine paralel tutularak, oluğun iç duvarından doku kaldırılır. Bu konumda dişetinde yükseklik kaybı yaklaşık 0.1 mm dir. Elektrotun oluk duvarı ile dar bir açı yapacak biçimde tutulması halinde de benzer miktarda yükseklik kaybı oluşur. Ancak dudak ve dile bakan yüzeylerde elektrot dişin uzun ekseni ile 45 dereceden daha büyük açı yapmamalıdır. Çünkü açı büyüdükçe kesilen doku miktarı artar ve daha geniş bir açık yara yüzeyi ortaya çıkar (Şekil 1). A ŞEKİL 1 A: Dil ve yanağa bakan yüzeylerde derecelendirilmiş bir periodontal sondla yapışık dişetinin seviyesi saptanır. B: Elektrot dişin uzun ekseni ile 45 dereceden daha büyük açı yapmamalıdır. Arayüzdeki dişeti oluğunu genişletme ve derinleştirmede, 90 derece açılı uç mezyal veya distaldeki preparasyon kenarı ile değime getirilir, doku içinde hafif hereketlerle yeterli derinlikte yer açılır (Şekil 2). ŞEKİL 2 Ara yüzde dişeti oluğunun genişletilmesinde dik açılı uç kullanılır (Shillingburg) Dezenfeksiyon işlemi yapılır ve ölçü alındıktan sonra geçici kron yerleştirilir. Bu uygulamada unutulmaması gereken husus: kesilerek yüksekliği azaltılan dişetinin, yara iyileşmesi esnasında ne kadar büzüşeceğinin dolayısı ile ne kadar geri çekileceğinin tahmin edilemez olmasıdır. B

70 Klinik kron boyunun uzatılması: Estetik ve işlevsel nedenlerle dişin dişetinin üzerinde görünen yani klinik kron boyunun daha uzun olmasının arzu edildiği durumlarda, dişin çevresinde yeterince geniş bir dişeti bandı varsa, eşkenar dörtgen biçimindeki ilmik elektrotla gingivektomi işlemi uygulanır. Dişin etrafında şişkinlik gösteren dokularda eğim oluşturmak için genellikle ikinci bir kesme işlemi gerekir. Bu ikinci işlemle daha iyi bir doku konturu elde edilir. Eğim (bizotaj) yalnızca yapışık dişeti üzerinde yapılmalıdır. Estetik nedenlerle yapılacak işlemlerde son derece dikkatli ve tekniğe hakim olmak gerekir. İşlem dişetinin tabakaları düşünülerek adım adım ve titizlikle uygulanmalıdır. Eğer EC işlem sonrası aşırı bir yara dokusu oluşursa, 7 gün içinde değiştirilecek bir patla kapatılması gerekir (Şekil 3). Restorasyonun üzerine doğru büyümüş dişetinin düzeltilmesi: Kötü yapılmış kron veya köprülerde, kronların dişetinde oluşturdukları tahriş (irritasyon) sonucunda, cep derinliğinde belirgin bir artış olmadığı halde, şiş-ödemli, kırılgan (frajil) ve kanamaya meyilli, kronun üzerine doğru yürümüş dişeti ile karşılaşılır. Yeni bir kron yapımından önce uygulanacak EC de, düşük akım dozu seçilir ve ilmik şeklindeki elektrotlar kullanılır. Cerrahi sonrası uygun bakımla yaklaşık iki hafta sonra yara iyileşmesi tamamlanır. Yara iyileşmesi tamamlandıktan sonra eski kronlar çıkarılır, dişler yeniden prepare edilir ve yapılan geçici restorasyonlarla, daha sonra yapılacak daimi restorasyon için uygun konturlara sahip, sağlıklı bir doku elde edilir. Dişsiz bölgeye yakın manşetin kaldırılması: Dişsiz aralığa bakan tomur veya kabarcık (papilla) genellikle rulo şeklinde veya manşet biçiminde büyürse, bu oluşum gövde yapımını güçleştirir ve dişeti açılımlarının (embraşurların) temizlenmesini zorlaştırır ve gövde ile tutucular arasında güçlü bir bağlantı oluşturulmasını engeller. Gövde yapılmadan önce dişsiz sırt dikkatle değerlendirilmeli ve bu manşet oluşumu kaldırılmalıdır. Bu geniş doku rulosunu kaldırmak için iğne veya ilmik biçimindeki elektrotlar kullanılır (Şekil 4). A B ŞEKİL 3 Kron boyunun uzatılması: A: Kesilecek miktar önceden işaretlenir B: Kesim işlemi yapıldıktan sonra artık dokular uzaklaştırılır ŞEKİL 4 Dişsiz bölgeye yakın doku şişkinliklerinin kaldırılması (Shillingburg).

71 Teleskop kron başlıkları (koping) çevresindeki dokuların düzeltilmesi: Dayanak dişleri üzerine teleskop kron yapılmış bölümlü protezlerde; dayanak diş çevresindeki yumuşak dokularda basınca bağlı tahriş belirtileri ve şişlikler görülür. Bu durumlarda bir tel veya ilmik elektrotla büyümüş ve hasar görmüş bu dokular kesilerek çıkarılır. burayı dolduran dişeti hacimli ise özellikle arka dişlerde bu bölgeye bistüri ile yaklaşmak ve dokuyu kesmek son derece zordur. Elektrokoterle tel elektrotla, bu doku kolayca, çok kısa bir sürede ve kanama kontrolü sağlanmış olarak uzaklaştırılır (Şekil 6). Dişlerin boyun bölgesindeki dolgularda kavite kenarlarının açığa çıkarılması: Dişetinin altına inen restorasyonlarda, dişeti restorasyon birleşim yerini açıkça görebilmek çok önemlidir. Ancak çoğu kez bistüri ile ulaşılamayan, bistürinin etkin bir şekilde manipüle edilemediği bu bölgelerde restorasyon öncesi hazırlıklar EC ile; çok daha kolay, daha az hasarla ve güvenli bir kanama kontrolü ile daha kısa sürede gerçekleştirilebilir. Çünkü bu durumlarda kanama, uygulamayı güçleştiren en önemli etkendir. Kesme işleminden önce bir periodontal cep işaretleyicisi (periodontal pocket marker) ile işaretleme yapılır ve iğne şeklindeki elektrotla doku kesilerek uzaklaştırılır (Şekil 5). b A C ŞEKİL 6 Kırılmış dişlerdeki uygulama A: Kırık hattı B: Dişetinin EC ile kesilmesi C: İşlem alanının patla kapatılması D: Restorasyonun tamamlanması B D ŞEKİL 5 Dişin boyun bölgesindeki kavite kenarlarının açığa çıkarılması: a: punch preseli, b: aktif uç Kırılmış dişlerdeki uygulamalar: a Dişetinin altına uzanan diş kırıklarında kopan parçanın büyüklüğü ne olursa olsun dişetinin bu bölgeyi doldurması sık gözlenen bir durumdur. Dişeti, eksik diş bölgesine küçük bir dilcik şeklinde uzanıyorsa, preparasyon esnasında firezle bunu uzaklaştırmak mümkündür, ancak kanama tehlikesi göz ardı edilmemelidir. Oyuk büyük ve Tartışma ve Sonuç Başarılı bir EC nin ön koşulu dokuyu keserken yanık oluşturmamaktır.yanıksız bir kesi elde etmek için uygun akım dozu seçilmeli ve kesme hızı doğru uygulanmalıdır 11. Kalkwarf ve ark. 7.5 W lık akım dozu ile 7 mm uzunluğunda bir kesi elde etmek için 0.35 saniye kesme süresi uygulamışlar ve 72 saat boyunca belirli aralıklarla yara durumlarını gözlemişlerdir. Sonuçta güçlükle fark edilebilen bir yara izi ile karşılaşmışlardır 16. Liboon ve arkd. nın yaptığı bir çalışmada, cerrahi bistüri ve CO 2 lazer ve elektrokoterle gerçekleştirilen kesi işlemleri değerlendirilmiş ve şu sonuçlar elde edilmiştir. Cerrahi bistüri çevre dokuda en az hasar oluşturmuş, en hızlı kesme

72 işlemi en az kanama ile elektrokoterle gerçekleştirilmiştir. CO 2 lazerle, kotere göre daha da az kanama görülmüş, çevre dokuya en az hasar verilmiş fakat aynı kesme işlemini tamamlayabilmek için lazerde sayısız hamleye dolayısı ile çok daha fazla zamana gerek duyulmuştur 1. Literatürde EC uygulamalarındaki yara iyileşmesine ilişkin sonuçlar oldukça çelişkilidir. Cerrahi bistüri ve EC ucunun kullanıldığı bir çalışmada granülasyon dokusu oluşumu 4 hafta sürmüş ve bu iki tekniğin yara iyileşmesinin tamamlanması üzerinde farklı bir etkiye yol açmadığını belirtilmiştir. Ancak cerrahi bistüri ile yapılan kesilerde, epitelin yeniden oluşum hızı en yüksek bulunmuş bunu EC ünitesi izlemiştir 1. Gnanasekhar ve arkd. aktif elektrot dokuyu ne kadar hızlı geçerse yan ısı oluşumunun o kadar az olacağını daha fazla doku hasarına neden olmamak için uygulamaları 10-15 sn aralarla yapmanın doğru olacağını göstermişlerdir 12. Bir başka çalışmada Mannes ve arkd. farklı frekansları ve farklı dalga biçimlerini kullanarak rat dilinde 8 mm/sn hızla 1 mm derinliğinde kesiler oluşturmuşlar ve elde ettikleri kesitleri histolojik olarak incelemişlerdir. Dalga biçiminin, yüzeysel doku harabiyetinin derecesinde etkin olduğunu, ancak düşük frekans değerlerinin dokuda daha fazla harabiyete neden olduğunu göstermişlerdir 17. Livaditis restoratif işlemlerde monopolar ve bipolar EC uygulamalarını karşılaştırdığı bir çalışmasında, daha çok seçeneğe sahip olan monopolar uçların kesme işlemleri için uygun olduğunu, bipolar uçların ise biyopsi ve kesip çıkarma işlemleri için daha uygun olduğunu belirtmiştir 18. Kron preparasyonundan sonra dişeti oluğunun genişletilmesi ve derinleştirilmesi, biyolojik genişlik dikkate alınarak, alveol kemiğine ve periodonsiyuma zarar vermeden gerçekleştirilmelidir 15. Willcox ve arkd. yaptıkları deneysel bir çalışmada, dental implantların üzerindeki dokunun kaldırıldığı 2. cerrahi aşamasında veya implant çevresindeki büyümüş dokuların düzeltilmesinde EC ve lazer cerrahisinin uygun olduğunu ancak bipolar EC ve lazere göre daha fazla ısı oluşumuna neden olduğu için monopolar EC den kaçınmak gerektiğini belirtmişlerdir 19. Kalp pili taşıyan hastalarda EC yüksek risk nedenidir ve özellikle monopolar cerrahi uygulanmaması önerilmektedir 20,22. Bistüri ile yapılan tüm cerrahi işlemlerin, elektrokoterle, tekniğe hakim olmak şartıyla, en az onun kadar hasarsız fakat çok daha basit olarak ve çok daha kısa sürede yapıldığı görülmüştür. Çok büyük yatırımlar ve uygulamadan önce özel bir eğitim gerektiren lazer cerrahisi ile dakikalarca süren bir işlem, elektrokoterle saniyeler içinde sonuçlanmakta ve benzer doku etkileri elde edilmektedir. EC uygulamalarında başarılı sonuçlara ancak; biyolojik ve teknik doğru ön bilgi ve deneyimle ulaşılabilir. KAYNAKLAR 1. Liboon J, Funkhouser W, Terris DJ. A comparison of mucosal incisions made by scalpel, CO2 laser, electrocautery, and constant-voltage electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;116(3):379-85. 2. Schemmel M, Haefner HK, Selvaggi SM, Warren JS, Termin CS, Hurd WW. Comparison of the ultrasonic scalpel to CO2 laser and electrosurgery in terms of tissue injury and adhesion formation in a rabbit model. Fertil Steril. 1997;67(2):382-6. 3. Tulandi T, Chan KL, Arseneau J. Histopathological and adhesion formation after incision using ultrasonic vibrating scalpel and regular scalpel in the rat. Fertil Steril. 1994;61(3):548-50. 4. Chinpairoj S, Feldman MD, Saunders JC, Thaler ER. A comparison of monopolar electrosurgery to a new multipolar electrosurgical system in a rat model. Laryngoscope. 2001;111(2):213-7. 5. Morgenstein SA, Jacobs HK, Brusca PA, Consiglio AR, Donzelli J, Jakubiec JA, Donat TL. A comparison of tonsillectomy with the harmonic scalpel versus electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127(4):333-8. 6. Sinha UK, Gallagher LA. Effects of steel scalpel, ultrasonic scalpel, CO2 laser, and monopolar and bipolar electrosurgery on wound healing in guinea pig oral mucosa. Laryngoscope. 2003;113(2):228-36.

73 7. Littlefield PD, Hall DJ, Holtel MR. Radiofrequency excision versus monopolar electrosurgical excision for tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133(1):51-4. 8. Chang KW. Randomized controlled trial of Coblation versus electrocautery tonsillectomy.otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(2):273-80. 9. Parsons SP, Cordes SR, Comer B. Comparison of posttonsillectomy pain using the ultrasonic scalpel, coblator, and electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134(1):106-13. 10. Flocken JE. Electrosurgical management of soft tissues and restorative dentistry. Dent Clin North Am. 1980 Apr;24(2):247-69. 11. E Roos. Die physikalischen Grundlagen der Elekrtro- Chirurgie. Dtsch Zahnaertzl Z. 1985;40:739-744 12. Gnanasekhar JD, Al-Duwairi YS. Electrosurgery in dentistry. Quintessence Int. 1998;29(10):649-54. 13. Schön F. Elektrochirurgie in der Zahnhelikunde. Buchund Zeitschriften- Verlag 1969. 14. Shillingburg HT. Hobo S. Whitsett LD. Fundamentals of Fixed Prosthodontics. Fluid control and soft tissue management. 3 rd Ed. London Quintessence Publishing Co. 1997: 269-277 15. Padbury A Jr, Eber R, Wang HL. Interactions between the gingiva and the margin of restorations. J Clin Periodontol. 2003;30(5):379-85. 16. Kalkwarf KL, Krejci RF, Wentz FM. Healing of electrosurgical incisions in gingiva: early histologic observations in adult men. J Prosthet Dent. 1981;46(6):662-72. 17. Maness WL, Roeber FW, Clark RE, Cataldo E, Riis D, Haddad AW. Histologic evaluation of electrosurgery with varying frequency and waveform.j Prosthet Dent. 1978;40(3):304-8. 18. Livaditis GJ. Comparison of monopolar and bipolar electrosurgical modes for restorative dentistry: a review of the literature. J Prosthet Dent. 2001;86(4):390-9. 19. Wilcox CW, Wilwerding TM, Watson P, Morris JT. Use of electrosurgery and lasers in the presence of dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001;16(4):578-82. 20. Recomended practices for electrosurgery. Aorn Journal. 2004:79:2 21. Carew JF, Ward RF, LaBruna A, Torzilli PA, Schley WS. Effects of scalpel, electrocautery, and CO2 and KTP lasers on wound healing in rat tongues. Laryngoscope. 1998 Mar;108(3):373-80. 22. Riordan AT. Gamache C. Fosko SW. Electrosurgery and cardiac devices. J Am Acad Dermatol. 1997;37:250-55. İLETİŞİM ADRESİ Doç.Dr. Emine Çelik BAĞCI Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye ANKARA Tel: 0312 305 2240 Faks: 0312 311 3741 E-mail: vipla@ yahoo.com