OLGU RAPORU (Case Report) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 30, Sayı: 4, Sayfa: 46-52, 2006 İnce Ağlı, Gözenekli Kemik (D-4) Yapısına Sahip Üst Arka Çene Bölgesinde İmplant Uygulaması: 5 Yıllık Bir Olgu Raporu Implant Supported Fixed Restoration in the Posterior Maxilla with Fine Trabecular Cancellous Bone (D-4): A 5-Year Case Report *Doç.Dr. Emine ÇELİK BAĞCI *Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Üst çenenin arka bölgesindeki implant uygulamalarında, kemiğin nitelik ve niceliği dikkatle değerlendirilmelidir. Klinik deneyimler, implant kayıplarının D-4 kemik yapısına sahip olan bu bölgede daha fazla olduğunu göstermektedir. Gözenekli ve ince ağlı yapısı nedeniyle ara yüz değiminin en az olduğu, fakat yüklerin en fazla geldiği bölgedir. Bu nedenle bu bölge için tedavi planlaması ve restorasyonun tasarımı, kemik yıkımının daha hızlı olabileceği gözetilerek yapılmalı ve tedavi sonrası bakım özenle gerçekleştirilmelidir. Bu olguda üst çenede arka bölgelere yerleştirilen ikisi splinti, diğer ikisi köprü dayanağı olan 4 implantın 5 yıllık takibi yapılmıştır. Değerlendirme sonucu, üst arka bölgede kemiğin hacmi ve yüksekliği yeterli olsa bile, iyileşme dönemini uzun tutmanın başarıyı arttırdığı ve bir büyük azı dişi için iki implant yerleştirmenin daha uygun olduğu sonucuna varılmıştır. Bone quality and quantity for implant procedures in maxillary posterior region should carefully be evaluated. Clinical experiences have shown that more implant failures are observed in this region with D-4 bone density. Although there is a reduced boneimplant contact due to poor quality the implants are subjected to high chewing forces in the posterior maxillary region. Therefore, the treatment planning and design of restoration should be performed with regard the probable rapid bone loss, and post-operative care should meticulously be realized. This case report presented 4 implants supporting a splinted crown and a partial fixed bridge in the posterior maxilla. It has been concluded that although both bone quantity and quality is sufficient in this region, prolonged healing period may induce implant success and two splinted implants are more reasonable for one molar tooth. ANAHTAR KELİMELER Dişsiz üst arka çene, Süngerimsi kemik, Dental implant, Kret kemiği kaybı, KEYWORDS Posterior edentulous maxilla, Spongious bone, Dental implant, Crestal bone loss.
47 GİRİŞ Kemik içi implantların başarısında, kemiğin nicelik ve niteliğinin önemi pek çok deneysel ve klinik çalışma ile kanıtlanmıştır 1-10. Öznel ölçütlere dayanmakla birlikte Lekholm ve Zarb ın (1985), dişsiz çene bölgelerindeki kemiğin yapısı ile ilgili olarak önerdikleri kalite sınıflaması, implant başarısını etkileyen faktörlere ilişkin pek çok çalışmada, referans olarak gösterilmiştir. Gözle görülebilen kemik yapısının, yoğun ve gözenekli kısımlarının dağılımını ve biçimini belirleyen bu sınıflamaya göre dört tip kemik saptanmıştır 3,11. D-1: Gözenekli kemik içermeyen yoğun kemik (homojen kompakt kemik), D-2: Yoğun gözenekli kemiği çevreleyen kalın kompakt tabaka, D-3: Yoğun gözenekli kemiği çevreleyen ince kortikal tabaka, D-4: Düşük yoğunluklu gözenekli kemiği çevreleyen ince veya aşırı ince bir kortikal tabaka. Spongioz, trabeküler, kansellöz terimleri, ağ biçimindeki bir yapılanma ile bölmelere ayrılan, gözenekli yapıda, süngerimsi görünümdeki, düşük yoğunluklu kemiği tanımlayan eşanlamlı terimlerdir. Kompakt terimi; yüksek yoğunluğa sahip ve kemiklerin dış kısımlarını oluşturan sert kemiği, kortikal terimi ise kompakt kemik dokusunun dış tabakasını veya kemiklerin dış kısmını çevreleyen yoğun kabuk kemiğini tanımlamak için kullanılan terimlerdir 12-14. D-4 kemik yapısı esas olarak üst çenede ve özellikle azı dişleri bölgesinde görülür. Kemik kaybının ileri derecede olduğu üst çenede bazen ağız boşluğu ile sinüs tabanı arasında kağıt kalınlığında bir kret tabakası kaldığı, ilerleyen kemik yıkımı ile gözenekli kemiğin ince kompakt kret kemiğine açılım gösterdiği gözlenmiştir 15. Yoğunluktaki değişiklik en fazla, miktarı ne olursa olsun, süngerimsi kemikte bulunmuştur 16. Bu bölgedeki ince ağlı süngerimsi kemik, alt çenede önde bulunan yoğun kemikten 5-10 kat daha zayıftır. Dokunma duyusu, katı, yoğun suni köpük gibi veya yumuşak balsa tahtası gibidir. Yeterince uzun veya büyük çaplı implantların yerleştirilebilmesi için miktar ve yükseklik gereksinimi diğer kemik tiplerinden çok daha fazladır 17. Süngerimsi kemiğin sadece miktarının değil mimarisinin de implantların sıkılığında (stabilitesinde) önemli rol oynadığı bilinmektedir 18. Kemik anizotropik yapıya sahip olup, her yerinde aynı yapısal ve mekanik özellikleri göstermeyen bir dokudur 19. Üst arka çenede süngerimsi kemikte, ağların dizilişi ve kalınlığı aynı kişide bile bölgesel farklılık gösterir, dolayısıyla buraya yerleştirilen implantların başlangıçtaki sıkılığı ve işlevsel yükleri taşıyabilme kapasitesi, bu yapıdan etkilenir. Kemiğin gözenekli ve zayıf yapısı dikkate alınarak, yerleştirilecek implantların sayısı ve konumu dikkatle değerlendirilmelidir 20. Süngerimsi kemik, başlangıçtaki implant kemik arayüz değiminin %25 lik oranla en az olduğu kemik tipidir 17. Yivli implantları gözenekli zayıf kemiğe yerleştirmek çok daha güç olsa da daha geniş bir yüzey alanı elde etmek için yivli implantların kullanılması daha uygundur 21. İmplant kayıplarının büyük çoğunluğunun, düşük yoğunluklu, süngerimsi yapıya sahip olan bu bölgede olduğu görülmüştür 15. Ancak doğru bir tedavi planlaması, uygun cerrahi ve protetik işlemler, biyomekanik ilkelere uygun kapanış ilişkileri ve doğru bakımla, bu kemik yapısının implantların başarısı üzerinde daha az olumsuz etkiye sahip olacağı klinik deneyimlerle kanıtlanmıştır 22. Bu olguda, üst arka çene bölgesine ITI implantlar yerleştirilen bir hastanın 5 yıllık takibi ve değerlendirmesi yapılmıştır. Çalışmanın amacı, bu bölgedeki implant uygulamalarında, kemiğin nitelik ve niceliği öncelikli olmak üzere, başarıya etki eden faktörlerin değerlendirilmesine, 5 yıllık bir olgu takibinden yararlanarak katkıda bulunmaktır. OLGU RAPORU 59 yaşındaki erkek hasta implant yaptırma isteği ile 14.05.2001 tarihinde, Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi
48 RESİM 1 İmplant destekli üst restorasyonlardan önceki durum RESİM 5 Sağ taraftaki diş destekli köprü ve implant destekli splintli kronlar RESİM 2 Değerlendirme amaçlı panoramik film RESİM 6 Sol taraftaki implant destekli köprü RESİM 3 İmplantlar yerleştirildikten sonraki ilk panoramik film RESİM 7 Bitmiş restorasyonlar ağızda RESİM 4 Diş ve implant destekli restorasyonların tesliminden sonra kliniğine müracaat etti. Genel sağlık durumu iyi olan hastanın dişhekimliği açısından ayrıntılı bir hikayesi alındıktan sonra ağız dışı ve ağız içi muayenesi yapıldı. Hastanın sağ üst çenesinde birinci küçük azı ve büyük azıları, sol üst çenesinde ikinci küçük azı, birinci ve ikinci büyük azı dişleri ve altta her iki tarafta birinci büyük azı dişleri mevcut değil. Sağ üst köpek dişi ve ikinci küçük
49 azı dişinde daha önceden yapılmış kronlar bulunmaktaydı. (Resim-1) Üst çenede kroşe tutuculu bir hareketli bölümlü protezi vardı. Dişsiz bölgelerle karşıt dişler arasında, implant yerleşimine izin verecek yeterli aralık mevcuttu. Panaromik ve tüm ağız periapikal filmleri, klinik muayene bulguları ile birlikte değerlendirildi. (Resim-2) Bilgisayarlı görüntüleme yöntemi ile elde edilen radyografik kesitlerde, ince ağsı kemik yapısına sahip olan üst arka bölgelerde, implant yerleşimine izin verecek yeterli kemik yüksekliği gözlendi. Çene ve diş ilişkilerini değerlendirmek üzere bir tanı modeli elde edildi. Diş taşı temizliği ve dişlerin parlatılması işlemi yapılarak protez öncesi hazırlıkları tamamlandı. Üst çeneye yapılacak implantlarla uyumlu bir kapanış ilişkisi sağlamak için alt sol bölgedeki ikinci küçük azı ve orta hatta doğru eğilmiş olan ikinci büyük azı dişlerine kron yapımı planlandı. Sol üst birinci küçük azı dişe kron, sağ üst köpek dişi ile ikinci küçük azı dişleri arasına üç üniteli bir köprü yapımı planlandı. Sol üst çeneye köprü dayanağı olarak ikinci küçük ve ikinci büyük azı dişlerinin yerine 12 mm, sağ üst çenede birinci ve ikinci büyük azı dişlerin yerine 12 ve 14 mm uzunluğunda 4.8 mm çapında implant yerleştirilmesine karar verildi. 06.11.2001 tarihinde implantlar yerleştirilmek üzere sağ üst çenede cerrahi işleme başlandı. Kemikteki kesme işlemi esnasında, bu bölgedeki kemiğin, panoramik radyografta ve radyografik kesitlerde izlenenden daha zayıf yapıda olduğu tesbit edildi. İşleme büyük bir titizlikle ve kemiğin zayıf yapısı dikkate alınarak devam edildi. Bir hafta sonra dikişler alındı, ikinci hafta kontrolü yapıldı. Üçüncü haftada hastanın mevcut protezinin implantların üzerine gelen kısımları tamamen boşaltılarak yumuşak astar maddesi ile kaplandı ve implantların üzerine gelen kısımlar 2 mm daha boşaltılarak protezle değime gelmesi engellendi. Birinci ay kontrolü yapıldı. İkinci ay kontrolünde alınan panoramik filmle radyografik değerlendirme yapıldı. Bu aşamada iyileşmenin beklenenden daha iyi olduğu görüldü. (Resim-3) 19.02.2002 tarihinde alt çenedeki diş destekli restorasyonlar tamamlandı. İmplantların üçüncü ay kontrolü yapıldı, periotest değerleri kemik implant birleşiminin yeterli olduğunu destekledi. Altıncı ve dokuzuncu ay kontrolleri yapıldı. 12.11.2002 tarihinde ölçü alındı. Modeller yüz arkı kullanılarak ve kapanış kayıtları ile artikülatöre aktarıldı. Laboratuvar aşamaları tamamlanan diş destekli restorasyonlar çinko polikarboksilat simanla, implantlar ise çinko öksit öjonol simanla geçici olarak yapıştırıldı ve panoramik film alındı. (Resim-4) 13.03.2003 tarihinde implant destekli restorasyonlar, değim ilişkileri tekrar özenle kontrol edildikten sonra çinko fosfat simanla yapıştırıldı. (Resim 5, 6, 7) Sağlığa uygun bakım önerileri ile teslim edildi ve hastaya altı ay sonrası için kontrol randevusu verildi. Restorasyonlar yaklaşık 5 sene boyunca, altı ay ara ile düzenli olarak kontrol edildi. 25.05.2006 tarihindeki kontrolde sol üst çenedeki implant destekli köprünün arka dayanağı çevresinde yetersiz bakım nedeniyle yiyecek birikimine bağlı kret kemiğinde kayıp olduğu görüldü. (Resim-8) Hastaya gerekli implant çevresi tedavisi ve bakımı için randevu verildi. TARTIŞMA ve SONUÇ Klinik deneyimler implant kayıplarının büyük çoğunluğunun düşük yoğunluklu, süngerimsi kemiğe sahip üst çenede olduğunu göstermiştir 2. Uzun süre dişsiz kalan hastalarda bu bölgede, implant yerleştirmek için yeterli kemik miktarı bulmak genellikle güçtür. Cerrahi yöntemlerle kemik miktarını ve yüksekliğini arttırarak, daha geniş destek alanı oluşturmayı hedefleyen sayısız çalışma vardır 21. Dişlerinin kaybından sonra uzun süre protez kullanmayan hastalarda, biyomekanik yüklerin uyarıcı etkilerinden uzakta kalan kortikal kemik tabakasının inceldiği, gözenekli yapıda da nicelik ve nitelik kaybı olduğu gözlenmiştir 23. Kemiğin, implant yerleştirmek için uygun yükseklik ve hacimde olması bile bazen implant-
50 RESİM 8 Restorasyonların tesliminden 5 sene sonraki radyografik görünüm ların başarısı için yeterli olamayabilir. Çünkü bu bölge, anizotropik özellikleri nedeniyle kemiğin mimarisinin en fazla değişim gösterdiği bölgedir 15. Zayıf yapılı kemiğe yerleştirilen implantlara gelen aşırı yüklerin kemikte yıkımına neden olacağı ve implant çevresi dokunun iltihabı gelişmelere daha az dirençli olduğu dikkate alınarak planlama yapılmalıdır 21. İmplant sayısını arttırarak destek alanını genişletmek, krete gelen yükleri azaltmak bakımından son derece önemlidir. Çalışmalar, kaybolan her bir diş bir için implant ve büyük azı dişlerinde her bukkal diş kökü için bir implant yerleştirilmesinin daha uygun olduğunu göstermiştir. Sabit restorasyonlarda gövdeden kaçınmak ve balkon kullanmamak implantlar üzerine gelen çiğneme yüklerinin uygun dağılımını sağlamak açısından önemlidir. İmplantların birbiri ile bağlanarak sabitlenmesi (splintlenmesi), ilk bir yıl içindeki kemik desteğini arttırmak için ikinci büyük azı bölgesine bir implant daha yerleştirilmesi uygun olur 20,21. İmplant cerrahı implantları yerleştirirken, ince ağlı süngerimsi kemiğin kolayca kırılıp yaralanabileceğini unutmamalıdır. Sıkı bir implant yerleşimi elde etmek için, büyük çaba ve özen gereklidir. İmplantı bir kere yerleştirdikten sonra hareket ettirmemeli, yerinden çıkarmamalı, tek seferde ve en az cerrahi işlemle yerleştirmelidir. Bu bölgede kemik kesme işlemi esnasında kemik saçılımı çok kolay olur, bu nedenle implantlar, yüksek torklu düşük devirli aletlerle veya hafifçe vurularak kendiliğinden yerleştirilmelidir. Elle zorla çevirerek yerleştirmek hatalıdır. İmplantlar yerleştirilirken kemiğin ağsı yapısı göz önünde bulundurularak osteotom tekniği özenle uygulanmalıdır. Kemik implant arayüzeyini arttırmak için hidroksi apatit kaplı implantlar kullanmak hemen hemen zorunludur. Yivli implantları gözenekli zayıf kemiğe yerleştirmek çok daha güç olsa da daha geniş bir yüzey alanı elde etmek için yivli implantların kullanılması daha uygundur 10,17,21. İlk bir yıl içinde implantın yüklemesinde dikkatli davranılmalıdır. Çünkü ince süngerimsi kemiğin iyileşmek için diğer kemik tiplerinden daha fazla zamana gereksinim vardır. Bu süre sadece kemiğin şekillenmesi için değil, ağsı yapının güçlenmesi, mineralizasyonun tamamlanarak kemiğin güçlenmesi için gerekli olup en az sekiz aydır 17. İmplant üstü yapılar çiğneme kuvvetlerinin implant eksenine paralel olarak gelmesini sağlayacak biçimde, gerekirse daha palatinale yerleştirilmeli ve eksen dışı yüklerin zararlı etkileri azaltılmalıdır 22. Bu çalışmada sağ üst çene bölgesindeki implant ve karşıt doğal dişler arasında, yüklerin uygun açı ile iletimini sağlamak için implantlar daha palatinale yerleştirilerek üst yapıda bukkaldeki eksen dışı yükler, implant gövdesi üzerine yönlendirilmiştir. İmplantları palatinale yerleştirmenin mümkün olmadığı durumlarda, yükleri implant uzun eksenine yakın tutabilmak için bukkaldeki kron konturlar daha az olmalıdır. Estetik adına, implantlara eksen dışı yüklerin gelmesine izin verilmemelidir. Arka bölgedeki çiğneme kuvvetlerinin ön bölgedeki ısırma kuvvetlerinden 3 kat daha fazla olduğu, ITI implantların dokunma duyusunu algılama eşiklerinin, doğal dişlerden yaklaşık 8-10 kat
51 daha yüksek bulunduğu düşünülürse, üst arka çenedeki zayıf kemiğe yerleştirilen implantların ağır yükler altında olduğu görülür 24,25. Çalışmamızda üst arka çene bölgesindeki kemiğin iri gözenekli ve ince ağ yapısına sahip olduğu göz önünde bulundurularak, kemik yüksekliğinin izin verdiği ölçüde uzun ve daha geniş yüzey alanı elde etmek için daha geniş çaplı implantlar seçilmiş, cerrahi işlem kemiğin zayıf yapısı dikkate alınarak yüksek torklu düşük devirli aletler kullanılarak özenle gerçekleştirilmiştir. Serbest sonlanan sağ üst çeneye her bir diş için bir implant yerleştirilmiştir. Kemiğin iyileşmesi için gerekli zamana özenle uyulmuştur. Restorasyonların hastaya tesliminden sonra düzenli aralıklarla kontrolü yapılmıştır. Düzenli kontrollerin, özellikle üst arka çene bölgesinde implant çevresi dokuların sağlığını izlemek açısından ne denli önemli ve implantların uzun süreli başarısı için gerekli olduğu görülmüştür. KAYNAKLAR 1. Eufinger H, Konig S, Eufinger A, Machtens E. Significance of the height and width of the alveolar ridge in implantology in the edentulous maxilla. Analysis of 95 cadaver jaws and 24 consecutive patients. Mund Kiefer Gesichtschir. 1999; May;3 Suppl 1: S 14-8. 2. Ekert O, Kunkel M, Wegener J, Wagner W. [The maxilla a poor implant site?] Mund Kiefer Gesichtschir. 1999 May;3 Suppl 1:S 43-7. 3. Truhlar RS, Orenstein IH, Morris HF, Ochi S. Distribution of bone quality in patients receiving endosseous dental implants. J Oral Maxillofac. Surg. 1997;Dec;55 (12 Suppl 5):38-45. 4. Moy PK, Medina D, Shetty V, Aghaloo TL. Dental implant failure rates and associated risk factors. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005; Jul-Aug;20 (4):569-77. 5. Morris HE, Ochi S, Crum P, Orenstein I, Plezia R. Bone density: its influence on implant stability after uncovering. J Oral Implantol. 2003;29 (6):263-9. 6. Herrmann I, Lekholm U, Holm S, Kultje C. Evaluation of patient and implant characteristics as potential prognostic factors for oral implant failures. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005; Mar-Apr;20 (2):220-30. 7. Ekfeldt A, Christiansson U, Eriksson T, Linde n U, Lundqvist S, Rundcrantz T, Johansson LÅ, Nilner K, Billström C. A retrospective analysis of factors associated with multiple implant failures in maxillae. Clin. Oral Impl. Res. 2001; 12: 462 467 8. Tonetti MS. Risk factors for osseodisintegration. Periodontol. 2000. 1998; Jun;17:55-62. 9. Razavi R, Zena RB, Khan Z, Gould AR. Anatomic site evaluation of edentulous maxillae for dental implant placement. J Prosthodont. 1995; Jun;4 (2):90-4. 10. Büchter A, Kleinheinz J, Wiesmann HP, Kersken J, Nienkemper M, von Weyhrother H, Joos U, Meyer U. Biological and biomechanical evaluation of bone remodelling and implant stability after using an osteotome technique. Clin. Oral Impl. Res. 2005;16: 1 8. 11. Norton MR, Gamble C. Bone classification: an objective scale of bone density using the computerized tomography scan Clin. Oral Impl. Res. 2001;12: 79 84. 12. Misch, C.E. Bone physiology and metabolism. In Misch CE,eds. Contemporary implant dentistry. 2nd edition. St. Louis: Mosby. 1999: 225-237. 13. The Glossary Of Prosthodontic Terms Seventh Edition (Gpt-7) The Journal Of Prosthetic Dentistry 1999;81:1. 14. Güler Ç. Güneş tıp sözlüğü. Güneş kitabevi 1997 Ankara. 1. baskı. 15. Uml C, Kneisel M, Schedle A, Solar P, Matejka M, Schneider B, Donath K. Charasteristic features of trabecular bone in edentulous maxillae. Clin Oral Impl Res 1999; 10: 459-467. 16. Stoppie N, Pattijn V, Van Cleynenbreugel T, Wevers M, Vander Sloten J, Naert I. Structural and radiological parameters for the characterization of jawbone. Clin. Oral Impl. Res. 2006; 17: 124 133. 17. Misch, C.E. Density of bone: Effect on surgical approach and healing. In Misch CE, eds. Contemporary implant dentistry. 2nd edition, St. Louis: Mosby. 1999:371-384. 18. Ulm CW, Kneissel M, Hahn M, Solar P, Matejka M, Donath K. Charasteristics features of cancellous bone of edentulous mandibles. Clin Oral Impl. Res. 1999; 8:125-130. 19. O Mahony AM, Williams JL, Katz JO, Spencer P. Anisotropic elastic properties of cancellous bone from a human edentulous mandible. Clin. Oral Impl. Res. 2000; 11:415-421. 20. Belser UC, Mericske-Stern R, Bernard JP, Taylor TD. Prosthetic manage- ment of the partially dentate patient with fixed implant restorations. Clin. Oral Impl. Res. 2000;11 (Suppl.): 126 145. C Munksgaard 2000. 21. Misch, C.E. Treatment planning for the edentulous posterior maxilla. In Misch CE, eds. Contemporary implant dentistry. 2nd edition, St. Louis: Mosby. 1999:193-204. 22. Kim Y, Oh T-J, Misch CE, Wang H-L. Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale. Clin. Oral Impl. Res. 2005; 16:26 35 23: Ulm CW, Solar P, Gsellmann B, Matejka M, Watzek G The edentulous maxillary alveolar process in the region of
52 the maxillary sinus a study of physical dimension. Int J Oral Maxillofac. Surg. 1995 Aug;24 (4):279-82 24. Schwartz MS, Mechanical complications of dental implants. Clin Oral Impl. Res. 2000; 11 (Suppl.): 156-158 25. Haemmerle CHF, Wagner D, Braegger U, Lussi A, Karayianniz A, Joss A, Lang NP. Threshold of tactile sensitivity perceived with dental endosseous implnts and natural teeth. Clin. Oral Impl. Res. 1995;6:83-90. İLETİŞİM ADRESİ Doç. Dr. Emine ÇELİK BAĞCI Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye Ankara Telf: 0312 305 2240 Belge geçer No: 0312 311 3741 E-Posta: vipla@ yahoo.com