İMMEDİAT YÜKLEME DENKLEMİ KONUSUNDA ARAŞTIRMALAR

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı KEMİK YOĞUNLUĞU, PROTETİK PLANLAMA VE İMMEDİAT YÜKLEME DENKLEMİ KONUSUNDA ARAŞTIRMALAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Burcu HASKAVUNCU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Dr. Engin ARAS İZMİR-2010

2 ÖNSÖZ Mezuniyet tezi çalışmam sırasında hoşgörü ve yardımları ile bana destek olan değerli hocam Prof. Dr. Dr. Engin ARAS a, Dt. Tuğrul SAYGI ya ve tüm eğitimöğretim hayatım boyunca maddi manevi desteklerini esirgemeden her zaman yanımda olan çok sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2010 Stj. Dt. Burcu HASKAVUNCU

3 İÇİNDEKİLER SAYFA NO ÖNSÖZ GİRİŞ GENEL BİLGİLER KEMİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ Kemik Miktarı Kemik Miktarının Değerlendirilmesi Kemik Yüksekliği Kemik Genişliği Kemik Uzunluğu Kemik Açısı Kron/İmplant Gövdesi Oranı Kemiğin Hacimsel Sınıflaması Sınıf A Kemik Sınıf B Kemik Sınıf C Kemik Sınıf D Kemik Kemik Yoğunluğu..17

4 Kemik Yoğunluğunun Sınıflandırılması Kemik Yoğunluğunun Saptanması Dokunma Hissi ile Kemik Yoğunluğunun Saptanması Genel Lokalizasyonla Kemik Yoğunluğunun Saptanması Radyografi ile Kemik Yoğunluğunun Saptanması Kemik Yoğunluğunun Etkileri Kemik Yoğunluğunun Kemik Dayanıklılığına Etkisi Kemik Yoğunluğunun Kuvvet Dağılımına Etkisi Kemik Yoğunluğunun Tedavi Planına Etkisi PROTEZ TİPLERİ VE PROTETİK PLANLAMA İmplant Üstü Protez Tipleri İmplantolojide Protetik Planlama Total Dişsizlik Olguları İmplant ve Doku Destekli Overdenture Protezler İmplant Destekli Overdenture Protezler İmplant Destekli Sabit Protezler Kısmi Dişsizlik Olguları Ara Dişsiz Boşluklar Serbest Sonlanan Bölgeler...43

5 Tek Diş Eksiklikleri İMMEDİAT YÜKLEME Tanım ve Terminoloji Yükleme Protokolleri İmmediat Yüklemede Başarı Kriterleri Cerrahi ile İlgili Faktörler Primer İmplant Stabilitesi Cerrahi Teknik Hastayla İlgili Faktörler Kemik Miktarı ve Yoğunluğu Yara İyileşmesi Oral Hijyen İmplantla İlgili Faktörler İmplant Dizaynı İmplant Yüzey Özellikleri İmplant Uzunluğu Oklüzyonla İlgili Faktörler Kuvvetin Kalite ve Kantitesi Protetik Dizayn..62

6 3. TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...83

7 1.GİRİŞ Günümüzde insan vücudundaki eksik bir bölümü restore etmek veya yaralı bir organın iyileşmesine yardımcı olmak amacı ile doku içine yerleştirilen suni aygıtlara implant protez veya kısaca implant adı verilmektedir (1). Modern diş hekimliğinin amacı, hastaların ağız bölgesinde normal konturları, fonksiyonu, rahatlığı, estetiği, konuşmayı ve ağız sağlığını yeniden sağlamaktır. Hastada ne kadar fazla diş kaybı varsa, geleneksel diş hekimliği ile başarıya ulaşmak o oranda zor olmaktadır. İmplant diş hekimliğinin farklı olmasının sebebi, stomatoganik sistemde atrofi, hastalık ya da hasar olmasına rağmen ideal bir restorasyonun yapılmaya çalışılmasıdır. Günümüzde sürdürülen araştırmaların sonuçları diagnostik aletler, tedavi planlaması, implant dizaynı, materyali ve yapım teknikleri sayesinde çok sayıda tedavisi güç vakanın rehabilitasyonunun başarı ile gerçekleştiğini göstermektedir (1,2). İmplantların uzun dönem klinik başarısı bir takım faktörlerle ilişkilidir. Hekimin eğitim ve deneyimi, dişsiz alandaki kemiğin miktarı ve yoğunluğu, hastanın genel sistemik durumu ve bireysel başarısı en önemli faktörlerdendir. Diş hekimi pek çok faktörü kontrol edilebildiği halde kemik yoğunluğu kontrol edilemeyen tek faktördür. İmplant yerleştirmeden önce implant yerleştirilecek sahadaki kemik hacminin ve yoğunluğunun tesbit edilmesi izlenecek tedavi planının belirlenmesi, yönlendirilmesi ve başarıya ulaşılması adına kritik önem taşır (2,3).

8 Bir implantı tanımlayan, onu fonksiyonel kılan ve başarıya ulaştıran üzerine yapılan protezdir. Bugün geçerli olan görüş implantları yerleştirdikten sonra nasıl bir protezle çözüme ulaşılacağının planlanması yerine, önce dişsizliğin nasıl bir protezle çözümleneceğinin planlanması ve bu plan dahilinde uygun görülen yerlere implantın yerleştirilmesidir (1,4). Dental implantların son yıllardaki artan kullanımı, 1970 lerde geliştirilen 2 aşamalı Branemark yükleme protokolüne yeni yaklaşım zorunlulukları getirmiştir. Bunun üzerine immediat yükleme protokolünün geliştirilmesi dental implantolojide çok önemli bir gelişme olarak günümüzde yerini almıştır. İmmediat yükleme yaklaşımındaki amaç; cerrahi işlem ile protetik rehabilitasyon arasındaki bekleme süresini azaltarak, hastaların estetik ve fonksiyonel açıdan yaşadıkları sıkıntıları elimine etmek, böylece implant tedavisinin kabul edilebilirliğini arttırmaktır (5). Bu bitirme tezi çalışmasında, implant başarısı ile kemik yoğunluğu, protetik planlama ve immediat yükleme arasındaki ilişki detaylı bir şekilde ele alınmıştır.

9 2. GENEL BİLGİLER 2.1. KEMİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ İmplantların uzun dönem klinik başarısında birçok faktör önemli rol oynamaktadır. Hekimin eğitim ve deneyimi, dişsiz alandaki kemiğin miktarı ve yoğunluğu, hastanın genel sistemik durumu ve bireysel başarısı en önemli faktörlerdendir. Hekim öncelikle kaybedilen dişlerin sayısı ve konumuna göre protetik gereksinimleri ve hastanın isteklerini belirler. Bu istek ve gereksinimlere göre implantların ideal pozisyonları belirlenir. Bu noktada en önemli etken implant sahasındaki kemiktir. Yapılacak protezin başarısı çene kemiğinin kalitesi ve miktarına bağlıdır. Her tip kemik anatomisi için farklı implant tedavi seçenekleri vardır (2,3) Kemik Miktarı İmplant yapılması düşünülen dişsiz bölgedeki kemiğin miktarı önemlidir. Kemik miktarını saptamak için; genişlik, yükseklik, uzunluk, açı, kron/implant gövdesi oranı ölçülür (Şekil 1) (2). Şekil 1. Kemik miktarı yükseklik (H), genişlik (W) ve uzunluk (L) değerleri ile ölçülür. 2

10 Genel bir kural olarak implant ve komşu anatomik bölge arasında 2mm lik güvenlik payı bırakılır. Özellikle anatomik sınır mandibular sinir ise bu durum daha önemlidir. Ancak yapılan çalışmalar, implantın maksiler sinüsün kortikal tabakasına, mandibulanın inferior sınırına veya komşu dişin kribriform tabakasına uzandığında herhangi bir komplikasyon görülmediğini göstermiştir. Ancak implant mobilite kazanır ya da periimplantitis oluşursa komşu anatomik yapılar olumsuz etkilenebilir. Benzer şekilde, sinüs enfekte olduğunda ya da komşu dişte periodontal hastalık başladığında bunların sonucu olarak implant da etkilenebilir. Üreticiler kök formlu implantları genişlik ve uzunluk ölçüleriyle tanımlarlar. İmplantın boyu kemik yüksekliği ile uyumlu olmalıdır. İmplantın çapı ise kemiğin genişliği ve mezyo-distal uzunluğu ile ilişkilidir. Çünkü kök formundaki implantların çoğu cerrahi yerleştirmeye kolaylık sağlamak için yuvarlak kesitlidir. Birçok üretici kret yuvasının implanttan geniş olmasını önerir. Yine de belirtilen boyutlar gövde genişliğinden küçüktür. Hekim hem implant hem de kemiğin boyutları hakkında gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmalıdır. Tüm dişler proteze destek olma konusunda eşit kabul edilmez. Maksiler 1. molar diş mandibuler kesici dişin 3 katı kök yüzeyine sahiptir ve daha iyi bir sabit protez desteğidir. Geniş çaplı dişler daha büyük çiğneme kuvvetlerine maruz kalırlar. Seçilecek implantların çapları da bu prensiplere göre belirlenmelidir. İmplant-kemik temas alanının arttırılması birim alandaki kemiğe daha az stres iletilmesini sağlayarak implantın prognozunu olumlu etkiler. Çünkü stres, kuvvetin fonksiyonel alana oranıdır. Kuvvet uygulandığında temas alanının büyük olması implant-kemik arayüzüne etkiyen stresin miktarını azaltır. İmplantın yüzey alanının arttırılması boydan çok çapa bağlıdır. Özellikle en çok stres birikimi kret tepesinde 3

11 olduğu için çap çok önemlidir. İmplant çapındaki 1mm lik artış, toplam yüzey alanında %20-30 luk artışa neden olurken, boyundaki 3mm lik artış yüzey alanında %10 luk artışa neden olur. Fakat implantın uzunluğunun krete gelen yüklemeyi azaltıcı etkisi önemli değildir. Kemiğin miktarını belirlemek için ölçtüğümüz gerekli yükseklik, genişlik gibi parametreler kemik yoğunluğuna bağlı olarak değişir. Örneğin daha yoğun bir kemikte 8mm gibi daha kısa bir implant kullanılabiliyorken, daha zayıf kemikte 12mm gibi daha uzun bir implant kullanılmalıdır. Burada kemiğin sahip olması gereken boyutlar ideal yoğunluktaki kemiğe göre anlatılacaktır. (2) Kemik Miktarının Değerlendirilmesi Kemik Yüksekliği Kemik yüksekliği kret tepesiyle karşıt komşu anatomik nokta arasındaki bölümdür. Anterior bölge maksillada burun tabanı, mandibulada inferior kenarla sınırlandırılmıştır. Posteriorda ise üst çenede maksiler sinüs, alt çenede inferior alveolar sinir kullanılabilir kemik yüksekliğini kısıtlar. Bu nedenle her iki çenede de anterior bölge en fazla kemik yüksekliğine sahiptir. Maksillada genellikle kanin bölgesi anterior bölgeden daha fazla kullanılabilir kemik yüksekliğine sahiptir ve posteriora doğru gittikçe sinüsün konkav taban morfolojisi sebebiyle kemik yüksekliği giderek azalır. Ayrıca posterior maksillada rezorbsiyon diğer bölgelere göre oldukça hızlıdır. Mandibulada ise 1. premolar bölgesi genellikle mental foramenden daha öndedir. Bu da kemiğe vertikal boyut kazandırır. Fakat nadiren mandibuler kanalın foramenin altından geçip yukarıya sonra distale ilerlemesi 4

12 bölgenin anterior bölgeden daha az yüksekliğe sahip olmasına neden olabilir. (Şekil2) (2) Şekil 2. Karşıt anatomik nokta; maksiller kanin bölgesi (A), burun tabanı (B), maksiler sinüs (C), tüberler (D), mandibuler kanin bölgesi (G), anterior mandibula (F) ya da inferior mandibuler kanal (E) üzeri olabilir. Karşıt anatomik noktalar posteriorda daha sınırlayıcıdır. İmplant hastalarında var olan kemik anatomisi implantların uzun dönem başarısını arttırmak için genellikle modifiye edilmelidir. Örneğin; posterior maksillada, sinüs lifting ile restore edilen kemik yüksekliği, implantların yerleştirilmesine olanak tanır. (2) İmplantın yerleştirilme yerleri ve bu bölgedeki kemik yüksekliği radyografik olarak tesbit edilmelidir (2). Kemiği değerlendirmek için kullanılabilecek diagnostik yöntemler arasında konvansiyonel radyografiler, panoramik radyografiler, konvansiyonel ve bilgisayarlı tomografiler yer alır (6). Günümüzde en yaygın kullanılan yöntem panaromik radyografidir (2). Bununla birlikte bilgisayarlı tomografi, dokuları değişik düzlemlerden değişik kesitler alarak üç boyutlu olarak değerlendirme imkanı tanıdığı ve tüm doku katmanları ile yoğunluk farklılıklarını net olarak görüntülediği için dental implant planlamasında en doğru ve en güvenilir görüntüleme tekniği olarak kabul edilir (7). 5

13 Endosteal implantların tahmin edilebilen uzun dönem yaşam süresi için önerilen minimum kemik yüksekliği 10mm dir te Branemark (8) başarıya ulaşmak için gerekli implant yüksekliğinin 10mm olduğunu bildirmiştir. Bu felsefe zamanla farklı boyutta implant kullanılabilecek şekilde geliştirilmiştir, fakat 10mm önemli bir kriter olarak kalmıştır. Özellikle deneyimsiz bir diş hekimi için 10mm lik implant yerleştirilecekse 2mm lik bir güvenlik payı ile birlikte 12mm lik bir kemik yüksekliği gerekmektedir (2). Bu durum özellikle mandibula posterior bölgede n. alveolaris inferioru korumak için önemlidir. Maksillada sinüs altında güvenlik payı bırakmaya gerek yoktur (9). Kemik yoğunluğuna bağlı olarak bu 10mm lik implant boyu arttırabilir ya da azaltılabilir (2) Kemik Genişliği Kemik genişliği implant yerleştirilecek bölgedeki kretin fasiyal ve lingual yüzeyleri arasındaki mesafedir. Anterior maksillada dişsiz kretlerin çoğunda labial konkavite vardır. Özellikle tek diş eksikliğinde uygulanan implantlarda normal konturların ve yumuşak dokunun uyumunun sağlanmasında cerrahi uygulama gerektirebilecek düzeyde olabilir. İmplant yerleşimi için kemik genişliği yetersizse kemik grefti uygulaması endikedir. İmplantlar için yeterli kemik yüksekliği sağlandıktan sonra implantın uzun dönem yaşam süresini etkileyen diğer önemli kriter kullanılabilir kemik genişliğidir. 4mm çaplı kök şeklindeki implantlarda genellikle minimum 5mm kemik genişliği gerekmektedir. Böylece uygun yaşam süresini sağlamak için implant etrafındaki kemiğin yeterli kalınlığı ve kan dolaşımı sağlanmış olur. Bu boyutlar implantın her tarafında en az 0,5mm kemik olmasını sağlar. Kök formundaki implantlar için kemik 6

14 genişliğinin en kritik olduğu bölge kretin midfasyal ve midlingual bölümleri arasındaki bölgedir. Çünkü minimum kemik kalınlığı bu bölgede görülür. (2) Kemik Uzunluğu Dişsiz alanda kemik uzunluğu genellikle komşu diş ya da implantla sınırlandırılır. Genel kural implantın komşu dişten 1,5mm uzak olmasıdır. Bu boyut yalnızca cerrahi hatayı karşılamak için değil aynı zamanda implant genişliğini kompanse etmek ya da komşu diş defektinden kaçınmak içindir. Endosteal implantın ağızda kalma süresini etkileyen minimum kemik uzunluğu implantın çapına dolayısıyla kemik genişliğine bağlıdır. 4mm lik bir implant için 5mm kemik genişliği ve her iki tarafında 1,5mm kemik olması için mezyo-distal yönde toplam 7mm kemik uzunluğu gerekmektedir. Genişlik 5mm den azsa 3.2 lik implant konulması gerekir. Ancak bu olgularda dar yüzey alanı nedeniyle okluzal yükler karşısında stres krestal bölgede yoğunlaşır. Bunu kompanse etmek için daha fazla sayıda implant uygulanması gerekebilir (1). Birden fazla kısmi dişsizlik durumunda yerleştirilebilecek implant sayısı şu formül ile tesbit edilebilir (9): İmplant sayısı = mesyodistal mesafe-1mm İmplant çapı+3mm Bu formüle göre; 4mm çaplı 3 tane implant yerleştirmek için gerekli mezyodistal kemik uzunluğu 22mm dir (9) Kemik Açısı Kemik açısı 4. belirleyici faktördür. İdeal olarak, oklüzyon kuvvetine ve protetik restorasyonun uzun aksına paraleldir. İnsizal ve okluzal yüzeyler Wilson ve Spee eğrilerini takip eder. Bu durum, üst dişlerin köklerinin ortak bir noktaya doğru açılanmasına sebep olur. Mandibulada kökler düzdür, fakat kronlar kökler ile 7

15 karşılaştırıldığında posterior bölgede linguale doğru, anterior bölgede labiale doğru açılanmışlardır. 1. küçük azıların tüberkül tepeleri genellikle kök apeksine diktir. Kemik açısı diş kaybından sonra nadiren aynı kalmaktadır. Özellikle maksiler anterior bölgede labial andırkatlar ve rezorbsiyon fazladır. Bu durum implantların büyük açı ile yerleştirilmesi ya da implant yerleştirilmesinden önce bölgenin düzeltilmesi gereksinimine neden olmaktadır. Alt çene posterior bölgede mandibular fossa sebebiyle distale doğru gidildikçe implant yerleşim açısı artar. Bu nedenle 2. premolar bölgesinde açılanma horizontal düzleme göre 10 derece, 1. premolar bölgesinde 15 derece, 2. molar bölgesinde derecedir. İmplant gövdesi ve abutment arasındaki kuvvet açılanmasının sınırlandırıcı etkisi kemiğin genişliği ile ilişkilidir. İmplant gövdesinin açılı yüklenmesi krestal stresleri arttırır, ancak geniş çaplı implantlar krestal bölgeye iletilen stres miktarını azaltır. Ayrıca geniş kemik, implant yerleştirilirken açılanmada bir miktar serbestlik sağlar. Geniş kemiklerde kemik açısı 30 dereceye kadar olabilir. Bunun tersi olarak, dar kretlerde küçük çaplı implantların kullanımı sonucu daha fazla stres birikimi olur ve yeterli kemik açılanmasına izin vermez. Dar kretlerde kabul edilebilir açılanma, komşu klinik kron ya da okluzal düzleme çizilen dik eksen ile 20 dereceye kadar olan açıdır. (2) Kron/İmplant Gövdesi Oranı Kron boyu, final protezin görünümünü ve okluzal yükleme sırasında implant ve krestal kemiğe gelen moment kuvvetlerinin miktarını etkiler. Kron boyu, okluzal ya da insizal kenar ile kret tepesi arasındaki mesafe olarak ölçülür. Kron boyu arttığında moment kuvveti artar, daha fazla stres oluşur. Artan stresin etkilerinin azaltılması için daha fazla sayıda ya da daha geniş implant kullanılması gerekecektir. 8

16 Ayrıca kron boyu fazla olan restorasyonlarda estetik açıdan bakıldığında protez doğal dişin anatomik kronuna daha az benzemektedir. (2) Kemiğin Hacimsel Sınıflaması 1985 yılında, Misch ve Judy (10,11) dişsiz maksilla ve mandibula için 4 temel sınıf olduğunu belirtmişlerdir. Bunlara ek olarak kemiğin açısını, her kemik hacmi için gereken kron yüksekliklerini ve her sınıf için uygulanabilecek tedavi seçeneklerini değerlendirmişlerdir. Bu 4 sınıf cerrahi ve protetik aşamalarda implant tedavi seçeneklerinin daha özel ve organize olması için 6 kategoriye çıkarılabilir (Şekil 3) (2). Şekil 3. Kemiğin hacimsel sınıflaması (Sınıf A, B, C, D) h: yetersiz yükseklik, w: yetersiz genişlik 9

17 Sınıf A Kemik Boyutları >5mm genişlik >12mm yükseklik >7mm uzunluk <30 derece açılanma >15mm kron yüksekliği Sınıf B Kemik Boyutları 2,5-5mm genişlik (B+ 4-5mm, B-w 2,5-5mm) >12mm yükseklik >6mm uzunluk <20 derece açılanma <15mm kron yüksekliği Sınıf C Kemik Boyutları 0-2,5mm genişlik (C-w kemik) Sınıf D Kemik Boyutları Yaygın atrofi, bazal kemik kaybı <12mm yükseklik >30 derece açılanma (C-a kemik) Düz maksilla Kurşun kalem inceliğinde mandibula >15mm kron yüksekliği >20mm kron yüksekliği Sınıf A Kemik Diş kaybından hemen sonra görülür. Tüm boyutlarda kullanılabilir bol kemik vardır. Varolan kemik birkaç yıl kendini koruyabilse de interseptal kemik yüksekliği ve orijinal kret genişliği genellikle 2 yıl içinde %30 dan fazla azalır. Sınıf A kemik 5mm den geniş, 12mm den uzun, mezyo-distal genişliği 7mm den fazla olan kemiktir. Minimum kullanılabilir kemik yüksekliği için kron boyu 15mm ya da daha az olmalıdır. İmplant gövdesi ile oklüzal düzlem arasına gelen yüklerin açısı 25 dereceyi geçmemelidir. Kron boyu/kemik yüksekliği oranı 1 veya daha az olmalı ve proteze gelen lateral kuvvetler için sınırlayıcı faktör olmalıdır. Eğer 1 den büyük olursa bu potansiyel kuvvetin artması implant dizaynı, çapı, uzunluğu ve sayısıyla kompanse edilir. 10

18 Sınıf A kemikte implant çapı 4mm ya da daha fazla olmalıdır. Molarlar bölgesinde daha geniş implantlar (5-6mm) önerilir. İmplant boyu ise 12mm ya da daha fazla olmalıdır. İmmediat tedavi seçeneğinde daha uzun implantların kullanımı önerilir. Sınıf A kök şeklinde implantlar diğer seçeneklere göre birçok avantaja sahiptirler. Geniş yüzey alanı yükleme sırasında stres dağılımını sağlar. Çeşitli kemik yoğunluklarında 1 ya da 2 aşamalı planlanabilirler ve son restorasyon için geniş protetik seçeneğe sahiptirler. Daha az vida kaybı ve implant gövdesi ya da komponentleri kırığı görülür. Sınıf A kemikte protetik seçenekler oldukça fazladır. FP1 protezde kesinlikle Sınıf A kret gerekmektedir. Ancak, osteoplasti ya da kemik kaybı nedeniyle birçok implantla desteklenen FP2 en sık kullanılan restorasyondur. FP3 protez alt çene ön bölgede Sınıf A kemik olduğunda, üst çene gülme hattı yüksek olduğunda, alt dudak çizgisi konuşma sırasında kronlar görünecek şekilde düşük olduğunda tercih edilmektedir. Sınıf A da RP4 ve RP5 hareketli protezler kullanılacaksa cerrahiden önce dişlerin ve barın son pozisyonları değerlendirilmelidir. Sınıf A da sınırlı kron yüksekliği en sık rastlanan durumlardan biridir ve son RP4, RP5 restorasyonlarda implant yerleşiminden önce osteoplasti yapılması ya da yüksek profilli O-ring ataşman veya üst yapıların dokunun birkaç mm altına yerleştirilmesi hijyen nedeniyle kontrendike olabilir. Hastalarda total dişsizlik durumunda implant tedavisi için ideal kemik bulunduğunda implant sayısı, tedavi masrafları azalır ve kompleks cerrahi girişimlere gerek kalmaz. Ancak hastalar sahip oldukları ideal kemik nedeniyle protezlerinden şikayetçi değillerdir ve implant tedavisini ertelerler. Kemik rezorbe olup protetik 11

19 problemler başladığında implant destekli restorasyonların yararı anlaşılır. Yeterli kemik bulunduğunda hekim hastayı bilgilendirmelidir. (2) Sınıf B Kemik Az ya da orta dereceli atrofi sonucu görülür. Kemikte rezorbsiyon öncelikle kemiğin fasyal kortikal tabakasından başlar. Bu nedenle Sınıf B kemikte genellikle yeterli kemik yüksekliği vardır fakat genişliği azalmıştır. Kalan kemikte yükseklik gereksinimi Sınıf A daki gibi en az 12mm dir ancak genişlik 2,5-5mm e düşmüştür. Bu genişlik de 2,5-4mm B-w, 4-5mm B+ olarak sınıflandırılabilir. Minimum mezyo-distal uzunluk 6mm dir. Yükleme açısı 20 dereceden az olmalıdır çünkü kret dardır ve yükleme açısı arttıkça uygulanan kuvvet artar. Kron boyu 15mm den az olmalıdır, bu şekilde küçük çaplı implantlara gelen lateral ya da dengeleme yükleri ile moment kuvveti azaltılır. Sınıf B krette uygulanabilecek 3 tip tedavi seçeneği vardır: 1. Osteoplasti ile 4mm den daha büyük implant yerleştirilebilecek diğer sınıfa değiştirilmesi 2. Dar Sınıf B kök şeklinde implant yerleştirilmesi 3. Greftleme ile Sınıf A kemiğe dönüştürülmesi Sınıf B kemiğin osteoplasti ile diğer kemik sınıfına çevrilmesi en genel yaklaşımdır. Dişsiz kretin boyu kısaltılarak genişliği arttırılabilir. Kron boyu/kemik yüksekliği oranı 1 den az ise Sınıf A krete dönüşmüş olur. Oran 1 den fazla ise lateral kuvvetlerin etkili olduğu Sınıf C kemik elde edilir ve Sınıf A daki gibi endosteal implant yerleşimi beklenemez. (2) 12

20 Dar Sınıf B kemikte 2. ana tedavi seçeneği küçük çaplı (3-3,5mm) kök şeklinde implantların kullanılmasıdır (2). Küçük çaplı implantların yüzey alanı küçüktür. Dolayısıyla krestal kemiğe daha fazla stres iletilir. Aynı zamanda yorgunluk ve kırılma kırılma riski de bu implantlarda daha fazladır (2,9). Bu durumu kompanse etmek için kemik açısı 20 derece ile sınırlandırılmıştır ve birden fazla implant kullanımı gerekecektir (2). Bu dezavantajları sebebiyle Sınıf B kök şeklinde implantlar en sık olarak üst çene lateral ve alt çene kesici diş eksikliklerinde ayrıca kemiğin mezyo-distal uzunluğunun sınırlı olduğu durumlarda kullanılır (2,9). Sınıf B kemikte 3. tedavi alternatifi kemiğin greftlenerek Sınıf A kemiğe çevrilmesidir. Eğer bu greft implant yerleştirmek için uygulanıyorsa greftin olgunlaşması için implant yerleşiminden önce 4-6 ay beklenmelidir. B ve B-w arasındaki fark özellikle greftleme seçeneğinde önemlidir. Greftlemede hacimsel artış genişlik bakımından sağlanmak isteniyorsa tahmin edilebilir bir sonuç elde edilebilir, fakat amaç yükseklik sağlamak ise sonuç tahmin edilemeyebilir. Bu üç tedavi seçeneğinden hangisinin kullanılacağına tedavi edilecek ağzın durumuna göre karar verilir. Örneğin; anterior maksillada genellikle estetik nedeniyle greftleme seçilir. Anterior mandibulada yeterli kemik yüksekliği bulunması ve estetiğin geri planda olması nedeniyle osteoplasti daha çok tercih edilir. Posterior mandibulada kemik yoğun ve yüksekliği sınırlı ise; estetik, belirleyici faktör olmadığında Sınıf B implantları kullanılabilir. Stres faktörleri fazla olduğunda kemik grefti uygulanarak Sınıf A implantları kullanılabilir. Son protezin tipi seçilen cerrahi tekniğe bağlıdır. Greft uygulanan kretlerde FP1, FP3 protezler, osteoplasti uygulanan kretlerde FP2, FP3 ve RP4 protezler tercih edilir. 13

21 Sınıf B kemiğe sahip olup tedaviyi geciktiren hastalar ileride oluşacak kemik rezorbsiyonu hakkında bilgilendirilmelidir. Kemik genişliğinin arttırılmak istendiği greftlemeye oranla kemik yüksekliğini arttırmak için yapılan greftlemenin sonucu daha belirsizdir ve ileri cerrahi teknikler gerektirmektedir. Hasta tedaviyi geciktirdiğinde tedavi daha güç ve masraflı olacaktır. (2) Sınıf C Kemik Sınıf C kemik bir ya da daha fazla boyutta yetersiz kemiktir. Bu nedenle dişsiz kemikteki implant pozisyonu ne olursa olsun kemiğin yüksekliği 12mm den düşük, genişliği 2,5mm den az, kron yüksekliği 15mm den fazla ve kemik açısı 30 dereceden fazla olabilir. Kemiğin önce genişliğinde sonra yüksekliğinde rezorbsiyon görülür. Sınıf B kemik genişliğinde rezorbiyon olup yüksekliği korunursa Sınıf C-w, rezorbsiyon devam edip yükseklik de azaldığında Sınıf C-h olarak sınıflanır. Sınıf C kemiğin klinik durumu orta dereceden ileri dereceye kadar atrofidir. En sık posterior bölgelerde görülür, çünkü sinüs ve mandibular kanal kemik yüksekliğini sınırlandırmaktadır. Anterior mandibula C-h olduğunda genellikle ağız tabanı kret tepesi ile aynı seviyededir. Yutkunma sırasında ağız tabanı kretin, implantların üzerine taşabilir. Bu durum implant çevresindeki mukozanın sürekli irritasyonuna sebep olur ve ayrıca uygun dizaynda protetik üst yapı yapımını zorlaştırır. Sınıf C kemiğin daha az rastlanılan alt kategorisi C-a kemiktir. Bu kategoride yükseklik ve genişlik yeterlidir ancak açı 30 dereceden fazladır. Bu durum genellikle anterior mandibulada, maksillada fasyal andırkat bölgelerinde ve mandibulada 2. molar bölgesinde aşırı lingual andırkat olduğunda gözlenir. 14

22 C-w kret, osteoplasti ya da greftleme ile tedavi edilebilir. Osteoplasti ile C-h kemiğe dönüştürülüp kök şeklinde implantlar için uygun genişlik sağlanabilir. Osteoplasti sonucu Sınıf A kemiğe çevrilemez çünkü kron boyu/kemik yüksekliği oranı 1 den büyüktür. Nadiren Sınıf D kemiğe dönüşme riski vardır, buna özellikle dikkat edilmelidir. C-w kretin greftlenmesi genellikle sabit protez gerektiğinde, aşırı kuvvet faktörleri daha geniş implantları veya protezin biyomekaniğinin artmasını gerektirdiğinde kullanılmaktadır. C-w kemikte greftleme, Sınıf B kemiktekinden daha zordur, çünkü ihtiyaç duyulan kemik daha fazladır ve alıcı yatak daha yetersizdir. İnsizyon çizgisinin açılması gibi yumuşak doku komplikasyonları da görülebilmektedir. C-h kemikte endosteal implantlar ya da greftlemeyle birlikte endosteal implantlar en sık kullanılan tedavi seçenekleridir. C-h kemikte kök şeklinde endosteal implantlar kullanıldıysa ve kron boyları fazla ise ilave implantlar ya da stres azaltıcı protezler kullanılmalıdır. Çünkü kron boyu/kemik yüksekliği oranı 1 den büyüktür ve implanta etkiyen moment kuvvetleri fazladır. Stres azaltıcı önlemler alınmazsa uzun dönem başarı tahminleri azalır. Sınıf C kemik için tedavi alternatiflerinden biri de otojen kemik greftleriyle sınıfın yükseltilip, Sınıf A implantların yerleştirilmesidir. Greftlemeden sonra dişsizlik yeni sınıfın tedavi seçenekleri ile giderilir. Sabit protez isteyen hastalarda (FP1 ve FP2) dudak desteği, ideal kron boyu ve dikey boyut rehabilitasyonu için otojen greft gerekmektedir. Sınıf C kemiklerde kemik içi implantlar için daha çok sınırlayıcı faktör vardır. Endosteal implantlara alternatif olarak subperiosteal implantlar ya da disk şeklinde implantlar da kullanılabilir. (2) 15

23 Sınıf D Kemik Uzun süreli rezorbsiyon sonucunda alveolar proçes bazal kemiğin de atrofisiyle tamamen kaybedilebilir. Sınıf D kemik yaygın atrofiyi belirtir. Kemik kaybı çekilen diş kökünün etrafındaki kemik dışında inferior mandibular sinir ve maksillada nazal spinanun üzerindeki kemikte de olmaktadır. Bazal kemik kaybı sonucu düz maksillaya sebep olur. Mandibulada genial tüberküller kret tepesine gelir. Mentalis kasının süperior parçası rezorbe kret tepesine tutunmasına rağmen kas ataşmanlarının çoğunu kaybeder. Buksinatör kas mylohyoid kasa yaklaşabilir ve mandibula gövdesi üzerinde aponöroz formu alabilir. Ayrıca mandibular ark üzerinde mental foramen ve bir bölümü açığa çıkmış mandibuler kanal bulunur. Bu nedenle hastalar alt dudaklarında, özellikle çiğneme sırasında, paresteziden şikayet edebilirler. Kron boyu 20mm den yüksek olduğunda proteze nadiren azaltılabilen büyük multiple kuvvetler etki eder ve nadiren uzun dönem başarı elde edilir. Sınıf D kemikte kron boyunun çok yüksek olması nedeniyle sabit protezler genellikle kontrendikedir. Mümkünse tam implant destekli overdenture yapımı endikedir, hem anteriora hem de posteriora implant yerleştirmek gerekmektedir. Ancak bunun için genellikle kemik greftlemesine ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak kron boyunu uygun duruma getirecek bir greftleme yapmak oldukça güçtür. RP5 restorasyonlar, overdenture ın yumuşak doku ile desteklenen bölgesinde kemik kaybı devam edeceği için önerilmemektedir. Total dişsiz Sınıf D hastaları implantlarla tedavi edilmesi en zor hastalardır. Yararları zararlarından fazla olmalıdır, bununla birlikte klinisyenler ve hastalar genellikle bu durumu umutsuz olarak düşünürler. İmplant kaybı olursa hasta protez kullanmak için dental olarak engellenmiş olur. Bu nedenle sınıfı iyileştirmek için 16

24 otojen kemik greftleri herhangi bir implant tedavi girişiminden önce şiddetle tavsiye edilir. Otojen greftler yerleştirilip 5 ya da daha fazla ay iyileşmeye bırakıldıktan sonra elde edilen kemiğe bağlı olarak kemik içi veya subperiosteal implantlar yerleştirilebilir. Sınıf D kemikte cerrahi sırasında idiopatik kırıklar, implantlarda kayıplar diğer sınıflardaki komplikasyonlara göre daha sık rastlanır. Bu nedenle klinisyen Sınıf D kemiği tedavi ederken olabilecek komplikasyonları önceden düşünmeli ve pahalı da olsa kontrol altına almalıdır. Sınıf D ark tedavisi doktorun daha fazla eğitimli ve deneyimli olmasını gerektirir. Bu sınıfta yumuşak doku komplikasyonları, greft komplikasyonları, erken implant kayıpları gibi komplikasyonlar daha sık görülür. Bu nedenle tedavi seçenekleri daha koruyucu prognoz içermektedir. Her hekimin amacı, hastaları Sınıf D durumuna gelmeden eğitmek ve tedavi etmek olmalıdır. (2) Kemik Yoğunluğu Kemik miktarı, implant yerleştirilmesi düşünülen dişsiz kretin hacmi yani ekternal yapı anlamına gelir. Kemiğin kalite ve yoğunluğu ise internal yapısını anlatır, bu da kemiğin dayanıklılığını göstermektedir. Kemiğin internal ve eksternal yapısı implantoloji pratiğinin hemen hemen her safhasını etkilemektedir. Dişsiz bölgede kullanılacak kemiğin yoğunluğu; tedavi planı, implant dizaynı, cerrahi yaklaşım, iyileşme süresi ve protez yapım aşamasında kemik yüklenmesini belirleyen faktördür. Alt çene anterior bölgede kemik yoğunluğu, alt çene posterior bölgeye göre 17

25 daha fazladır. Üst çenedeki kemik yoğunluğu da alt çeneye göre daha zayıftır. En düşük kemik yoğunluğu üst çene posterior bölgede görülür ve bu durum çok yüksek oranda başarısızlıkla sonuçlanır. (2) Kemik Yoğunluğunun Sınıflandırılması Yaklaşık 25 yıldır kemik yoğunluğu değerlendirilmesi ve bunun ağız implantlarıyla ilişkisi incelenmektedir (2) yılında Linkow ve Chercheve kemik yoğunluğunu 3 kategoride sınıflamışlardır (12): 1.sınıf kemik yapısı: Bu ideal kemik tipi düzenli trabeküler boşluklar ve küçük kansellöz boşluklardan meydana gelmektedir. 2.sınıf kemik yapısı: Bu tip kemik daha geniş kansellöz boşluklardan oluşur ve kemik patterni daha düzensizdir. 3.sınıf kemik yapısı: Kemik trabekülleri arasında geniş ilik boşlukları bulunur. Linkow ve Chercheve 3. sınıf kemiğe uygulanan implantların tutunmasının zayıf olduğunu, 2. sınıf kemikte memnuniyet verici sonuçlar elde edildiğini ve 1. sınıf kemiğin implant protezler için çok memnun edici sonuçları olduğunu belirtmişlerdir (12) yılında Lekholm ve Zarb çene kemiğinin ön bölgesinde 4 farklı kemik kalitesinden bahsetmişlerdir (Şekil 4) (13). Şekil 4. Lekholm ve Zarb ın alveoler kemik sınıflaması 18

26 Tip 1 kemik: Homojen kompakt kemikten oluşur. Tip 2 kemik: Yoğun trabeküler kemik etrafında kalın kortikal kemik tabakasından oluşur. Tip 3 kemik: Yeterli dayanıma sahip yoğun trabeküler kemik etrafında ince kortikal kemik tabakasından oluşur. Tip 4 kemik: Düşük yoğunlukta trabeküler kemik etrafında ince tabaka kortikal kemikten oluşur (13). Yapılan çalışmalarda (14,15,16,17,18,19) kemik kalitesi farkına bakılmaksızın tüm kemikler aynı implant dizaynı ile standart protetik ve cerrahi protokol uygulanarak tedavi edilmiştir. Sonuçta önerilen cerrahi, protetik ve implant dizayn protokollerinin tüm kemik yoğunluklarında aynı sonucu vermediği görülmüştür. Tüm çalışmalarda tip 4 kemikte implant kaybı oranı yüksek bulunmuştur. Bu çalışmalar implantların kalım süresiyle ilişkili olmasına karşılık kalan implantların sağlığı ile alakalı değildir. Krestal kemik kaybı miktarı stres ve kemik yoğunluğu ile ilişkilidir. (2) 1988 yılında Misch çene bölgesine bağlı kalmaksızın kemiğin makroskobik trabeküler ve kortikal özelliklerine bağlı olarak yoğunluk farkına göre 4 grupta değerlendirilmesini önermiştir. Her bir kemik yoğunluğu için önerilen implant dizaynı, cerrahi protokol, iyileşme, tedavi planı, yükleme zamanı tanımlanmıştır. Bunun sonucunda tüm kemik yoğunluklarında implantların ağızda kalım süreleri benzerlik göstermektedir. (2) Roberts ve ark. (20) kemiği makroskobik farklılıklarına göre tanımlamıştır: 1. Yoğun kortikal kemik 2. Gözenekli kortikal kemik 19

27 3. Kalın trabeküler kemik 4. İnce trabeküler kemik Misch e göre, kemiğin makroskobik tanımlamasını içeren kemik yoğunluğu sınıflaması şu şekildedir (Şekil 5) (2): Şekil 5. Misch in kemik yoğunluğu sınıflaması (D1, D2, D3, D4) D1: Yoğun kortikal kemiktir. D2: Dışta kalın kortikal kemik, içte kalın trabeküler kemik bulunur. D3: Dışta daha ince gözenekli kortikal kemik ve içte ince trabeküler kemik vardır. D4: Hemen hemen hiç kortikal kemik yoktur. İmplanta komşu kemiğin neredeyse tamamı ince trabeküler kemikten oluşmuştur. D5: Mineralizasyonu tamamlanmamış, olgunlaşmamış kemikler için kullanılır. Çok yumuşaktır. (2) Kemik Yoğunluğunun Saptanması Kemik yoğunluğu cerrahi sırasındaki dokunma hissi, genel lokalizasyon veya radyografik değerlendirme ile saptanabilir. (2) 20

28 Dokunma Hissi ile Kemik Yoğunluğunun Saptanması Farklı yoğunluklardaki kemiklerde, kemiği delme ve implant yerleştirme sırasındaki hisse karşılık gelen materyaller: D1- meşe ağacı, akçaağaç D2- çam ağacı, ladin ağacı D3- balsa ağacı D4- strafor (2) Genel Lokalizasyonla Kemik Yoğunluğunun Saptanması Literatür taramasına göre (16,17,18,19) 200 ü aşkın hasta cerrahi sonrası değerlendirilmiş, farklı kemik yoğunluklarının ağzın değişik bölgeleriyle eşleşebildiği görülmüştür. (2) D1 kemik üst çenede hemen hemen hiç bulunmamaktadır. Alt çenede ise %8 oranında rastlanmıştır. Anterior mandibulada görülme oranı posterior mandibulanın 2 katıdır. Kemik hacim olarak özellikle alt anteriorda C-h olacak şekilde azalırsa D1 kemik daha hızlı oluşur, hatta %25 lere ulaşabilir. Buna karşılık D3 azalıp %10 dan aza gerileyebilir. C-h mandibulada foraminalar arası ön bölgede fonksiyon sırasında bükülme ve esnemede artış gözlenir. Çekimleri yeni yapılmış veya parafonksiyonu bulunan Kennedy Sınıf 4 parsiyel dişsiz bir hastanın anterior Sınıf A mandibulasında D1 kemik görülebilir. D1 kemik ayrıca Sınıf A kemik hacminde anterior implantın açılanması ile lingual kortikal kemikten faydalanmak istendiğinde de gözlenebilir. D2 kemik yoğunluğu mandibulada en sık görülen kemik yoğunluğudur. Anterior mandibulanın üçte ikisi D2 kemikten oluşur. Hastaların yarısı posterior mandibulada D2 kemiğe sahiptirler. Maksillada D2 kemik daha az görülür. Hastaların yaklaşık dörtte birinde D2 kemik görülürken, total dişsiz hastalardan çok 21

29 parsiyel dişsiz hastalarda anterior ve premolar bölgelerde daha sık rastlanmaktadır. Tek diş veya iki diş eksikliğinde neredeyse her zaman D2 kemik bulunur. D3 kemik yoğunluğu genellikle maksillada görülür. Hastaların yarısından çoğu üst arklarında D3 kemiğe sahiptirler. Anterior maksillada hastaların %65 inde D3 kemik görülürken posterior maksillada görülme oranı yarı yarıyadır (sıklıkla premolar bölgesinde). Posterior mandibulanın yaklaşık yarısında D3 kemik görülür. Dişsiz anterior mandibulada ise D3 kemiğin görülme oranı %25 tir. En yumuşak kemik olan D4 kemik yaklaşık %40 ile en sık posterior maksillada, özellikle molar bölgesinde veya sinüs grefti uygulamasından sonra görülür. Anterior maksillada D4 kemiğin görülme oranı %10 dan azdır ve de genellikle onley iliak kemik grefti uygulamasından sonra görülür. Hastaların %3 ünden daha azında D4 kemiğe rastlanır. Sınıf B kemikte uzun süre total dişsiz kalmış bir hastada kemik hacmini Sınıf A yapmak için krestal kemiğin uzaklaştırılması ile gerçekleştirilen bir osteoplasti sonrasında genellikle D4 kemik görülür. Tedavi planlamasının lokalizasyona bağlı olması ile ilgili bazı genellemeler yapılabilir. Kemik yoğunluğunun daha az olduğunu düşünerek hata yapmak daha güvenlidir çünkü böylece protez daha fazla destek düşünülerek planlanır. Tedavi planı genellikle anterior maksillada D3, posterior maksillada D4, anterior mandibulada D2, posterior mandibulada D3 kemiğe göre yapılır. (2) Daha hassas kemik yoğunluğu saptaması bilgisayarlı tomografilerle veya implant cerrahisi sırasındaki dokunma hissi ile yapılabilir. (2) 22

30 Radyografi ile Kemik Yoğunluğunun Saptanması Periapikal ve panaromik filmler kemik yoğunluğunu göstermede yetersizdir. Çünkü lateral kortikal tabaka trabeküler kemik yoğunluğunun görülmesini engeller. Ayrıca bu radyografilerle D2 ve D3 kemikler arasındaki farkı algılamak da oldukça güçtür. (2) Kemik yoğunluğu, tomografilerle özellikle bilgisayarlı tomografi (CT) ile daha kesin tesbit edilir (2,6). CT, hasta anatomisinde gövdenin uzun eksene dik aksiyel görüntüsünü verir. Her bir aksiyel CT görüntüsü 260,000 pikseldir ve her bir piksel dokunun yoğunluğu ile ilişkili olarak bir CT numarasına (Hounsfield birimi) sahiptir. Yüksek CT numarası yüksek yoğunluğu gösterir. Modern CT cihazlarında nesneler 0,5mm den daha küçük kesitler halinde incelenebilir. (2) Misch in kemik yoğunluğu sınıflaması CT ile Hounsfield birimine göre; D1: 1250 birimden fazla D2: birim arası D3: birim arası D4: birim arası D5: 150 birimden az olarak değerlendirilebilir. Bazı kemik grefti uygulamalarında sonra oluşan oldukça yumuşak kemik birim arasında gözlenebilir. İmplant yerleştirilmesi planlanan bölgede kret tepesi ve apikal bölgede kemik yoğunluğu farkı olabilir. Kemiğin 7-10mm lik krestal bölgesi yoğunluk açısından en kritik bölgedir. Bu nedenle implant çevresindeki krestal ve apikal kemik yoğunluk farklarında, tedavi planlaması protokolünde 7-10mm lik bölge dikkate alınmalıdır.(2) 23

31 Kemik Yoğunluğunun Etkileri Kemik Yoğunluğunun Kemik Dayanıklılığına Etkisi Misch ve ark, Misch in kemik yoğunluğu sınıflamasını kullanarak alt çenede trabeküler kemiğin mekanik özelliklerini rapor etmişlerdir. D1 ile D4 kemik arasında kemik dayanımı açısında 10 kat fark gözlenmiştir. D2 kemik D3 kemiğe göre %47-68 daha fazla baskı dayanımı göstermiştir. Sonuçta kemik dayanıklılığının direkt olarak kemik yoğunluğuyla ilişkili olduğu anlaşılmıştır. Bidez ve Misch (21) Sınıf A, B, C-w hastalarında kemiklerde üç boyutlu sonlu stres analizi gerçekleştirmişlerdir. Her modelde dört yoğunlukta da kortikal ve trabeküler kemik yapısı taklit edilmiştir. Okluzal yükler altında klinik başarısızlık matematiksel olarak D4 kemikte ve D3 kemiğin bazı örneklerinde öngörülmektedir ve bu durumun kemik hacmi ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir. (2) Kemik-implant arayüzünde biriken mikro stresler, mikro kırıklara sebep olabilir. Bu durum eğer mikro kırıkların iyileşmesine fırsat verilmezse implant kaybı ile sonuçlanabilir (22). Mikro kırık öncesinde kemik dayanıklılığı direkt olarak kemik yoğunluğu ile ilişkilidir (2). Kortikal kemik trabekül kemikle karşılaştırıldığında daha yoğun ve güçlüdür, ancak daha uzun sürede iyileşir. Bu yüzden trabeküler kemikte oluşan mikro kırıklar hızlı tamir olur ve implant kaybı önlenebilir (22) Kemik Yoğunluğunun Kuvvet Dağılımına Etkisi Kemik yoğunluğu implantın yalnızca iyileşme döneminde hareketsizliğini sağlamakla kalmaz aynı zamanda iyileşme sonrasında protezden kemik-implant arayüzüne streslerin dağılımı ve iletimini sağlar. Stresin mekanik dağılımı özellikle kemik ile implantın temas alanında olur. Marrow boşlukları ya da organize olmamış 24

32 fibröz doku bölgeleri kontrollü kuvvet dağılımına ya da destek kemik yoğunluğunun fizyolojik artışına izin vermez. Kemik ile implant temas alanı küçük olduğunda diğer tüm faktörler dengede olsa bile stres fazla olur. Kemik yoğunluğu, implant yüzeyi ile kontak halinde olan kemik miktarını etkiler. Kortikal kemikteki temas alanı trabeküler kemikteki temas alanından önemli derecede fazladır. C-h anterior mandibulanın çok yoğun D1 kemiği veya Sınıf A anterior mandibulanın kortikal kemiği endosteal implantla en yüksek oranda kemik teması sağlar. Üst çene posterior bölgede sıklıkla rastlanan seyrek trabeküllü D4 kemik implant gövdesi ile en az temas alanını sağlamaktadır. Sonuç olarak yoğunluğu düşük kemik, açığını kapatmak için daha geniş implant yüzeyine ihtiyaç duyar. (2) Krestal kemik kaybı ve yükleme sonrasındaki erken implant kaybı en sık olarak implant-kemik arayüzüne aşırı streslerin gelmesi sonucu oluşur. Kemik dayanımı ve kemik-implant yüzeyi teması arasındaki korelasyonun bir sonucu olarak implanta bir yük geldiğinde gerilimin konturu her yoğunluktaki kemik için farklıdır. D1 kemikte gerilimin çoğu kret tepesinde ve implant çevresindedir ve gerilimin şiddeti azdır. D2 kemik aynı yüke maruz kaldığında kret tepesindeki gerilim bir miktar daha artar ve gerilimin yoğunluğu implantın gövdesi boyunca apikale doğru ilerler. Kret tepesindeki gerilim en fazla D4 kemiktedir ve gerilimin şiddeti implant gövdesi boyunca apikale kadar uzanır. Bunun sonucunda gerilimin şiddeti benzer olsa da kemik yoğunluğuna bağlı olarak üç farklı klinik durum gözlenebilir; fizyolojik kemik yüklenmesi ve kemik kaybı olmaması, patolojik kemik yüklenmesi ve kret tepesinde kemik kaybı, aşırı patolojik yükleme ve implantın kaybedilmesi. Bu nedenle tedavi planı her bir kemik yoğunluğuna göre modifiye edilmelidir. (2) 25

33 Kemik Yoğunluğunun Tedavi Planına Etkisi Kemik yoğunluğu protetik faktörler, implant boyutları, implant dizaynı, implant yüzey durumu, implant sayısı ve aşamalı yükleme gibi bir takım yollarla tedavi planlamasını değiştirir. Kemik yoğunluğu azaldığında kemik dayanıklılığı azalır, implanta gelen stres artar. Bu sebeple kemik yoğunluğu azaldıkça implant sistemine etkiyen stres azaltılmalıdır. Protez dizaynı implanta gelen biyomekanik yükü azaltmanın bir yoludur. Kantilever uzunluğunu azaltmak, dar okluzal tabla, yüklerin dengeli dağılımı yükleme miktarını azaltmaktadır. Sabit protezler yerine RP-4 protez kullanımı, hastanın protezlerini gece çıkarmasına olanak tanıyarak parafonsiyonel kuvvetleri azaltmaktadır. RP-5 protezler okluzal kuvvetlerin yumuşak dokulara paylaştırılmasını sağlayarak implanta gelen kevvetlerin azaltılması sağlamaktadır. Gece plakları ve akrilik okluzal yüzeyler implant sistemine gelen parafonsiyonel kuvvetlerin dağılmasına ve yok olmasına neden olur. Kemik yoğunluğu azaldıkça protetik faktörler daha da önemli hale gelir. İmplanta etki eden kuvvetin yönü de önemlidir. İmplantın uzun aksına paralel gelen yükler krestal kemik bölgesinde açılı yüklere oranla daha az strese neden olmaktadır. Kuvvetin uygulandığı fonksiyonel alanın arttırılması da stresi azaltabilir. Fonksiyonel alanın arttırılarak stresin azaltılmasının en iyi yolu implant sayısının arttırılmasıdır. İki implant yerine üç implant kullanılması pozisyona ve büyüklüğe bağlı olarak, uygulanan implant moment torkunu yarı yarıya, kemik reaksiyon kuvvetini de üçte iki oranında azaltabilir. (2) İmplantın makrogeometrisi de stresi azaltmada etkili olabilir. D4 kemikte primer stabilite ve erken yükleme için diğer yoğunluktaki kemiklere göre çok daha 26

34 uzun implant gerekmektedir. Bu da üst çene posterior bölgede sinüs grefti uygulaması gerektirebilir. Ancak patolojik yüklenmelerin sık olduğu krestal bölgede implant uzunluğu, kemik kaybı ve implant sağlığı ile ilgili problemler için çözüm değildir. İmplant genişliğinin arttırılması, daha uzun implant kullanımı gereksinimini azaltıp, yüzey alanını arttırmak suretiyle stresi azaltabilir. Genişlikteki her 0,5mm lik artış yüzey alanını %10-15 arttırmaktadır. D4 kemik, D1 ve D2 kemiğe göre daha geniş implant kullanımını gerektirmektedir (2). Özellikle bu tip kemikte 5-6mm lik geniş çaplı implantların kullanımı tavsiye edilir, çünkü bu implantlar kortikal kemiğin az olduğu durumlarda primer stabilizasyonu sağlamada çok daha başarılıdır (9). İmplant dizaynı, stres miktarı ve stresin implant-kemik arayüzündeki birleşimini önemli derecede etkilemektedir. Her bir kemik yoğunluğu için farklı bir implant dizaynı önemle tavsiye edilmektedir, çünkü dayanıklılık ve esneklik açısından D1 ve D4 kemik arasında 10 kat fark vardır. D4 kemik için implantın yüzey alanı en geniş olacak şekilde dizayn edilmeliyken, D1 kemik için implant cerrahi olarak kolay yerleştirilme esasına göre dizayn edilmelidir. Örneğin; klasik V- yivli vida dizaynı silindir bir implanta göre %30 daha fazla yüzey alanına sahiptir. Yiv sayısı ve yiv derinliği ne kadar fazlaysa yüzey alanı da o kadar fazladır. İmplant gövdesinin kaplanması yüzey alanını arttırabilir. Hidroksilapatit (HA) kaplama kemik temasını arttırmaktadır. D4 kemikte HA kaplama tavsiye edilmektedir ve titanyumla karşılaştırıldığında kısa dönem kalım oranı artmaktadır. İmplantın mekanik yüklenmesinden 1-2 yıl sonra kaplanmamış implantlarda kemik temas miktarı, kaplanmış implantlara göre daha kritiktir. Kaplamanın, kemik üzerinde açığa çıkan yüzeyde plak birikimi ve kontaminasyon, yüksek maliyet gibi dezavantajları da vardır. Bu nedenle fayda risk oranı yapıldığında HA kaplama 27

35 sadece poröz D4 kemik için önerilmektedir. Progresif kemik yüklenmesi kemiğin belli aralıklarla uyum göstererek okluzal yüklerde aşamalı bir artış sağlar. Zamanla progresif yükleme implant-kemik temas miktarını ve yoğunluğunu değiştirir. Bu durum implant yüzeyindeki kemiğin yoğunluğunu arttırır ve tüm destek sistemi mekanizmasını geliştirir. Kemik ne kadar yumuşaksa progresif yükleme o kadar önemlidir. Klinik başarı için implant çevresindeki kemiğin yoğunluğu anahtar rol oynamaktadır. Kemiğin dayanıklılığı direkt olarak kemik yoğunluğu ile ilgilidir. Kemik temas miktarı, elastiklik modülüsü, implant çevresindeki aksiyel stres gibi faktörler doğrudan kemik yoğunluğundan etkilenir. Sonuçta, implant sayısı ve boyutlarını içeren tedavi planlaması, stres faktörleri ve kemik yoğunluğuna göre modifiye edilmelidir. (2) 2.2. PROTEZ TİPLERİ VE PROTETİK PLANLAMA Bir implantı tanımlayan, onu fonksiyonel kılan ve başarıya ulaştıran üzerine yapılan protezdir. Bugün geçerli olan görüş implantları yerleştirdikten sonra nasıl bir protezle çözüme ulaşılacağının planlanması yerine, önce dişsizliğin nasıl bir protezle çözümleneceğinin planlanması ve bu plan dahilinde uygun görülen yerlere implantın yerleştirilmesidir. Uygulanacak implantların tipini, sayısını ve yerini tesbit etmeden önce, final protezin dizaynının seçimi şarttır (1,4) İmplant Üstü Protez Tipleri 1989 da Misch (10), implant diş hekimliği için 5 protetik seçenek sunmuştur: 28

36 FP-1 sınıfı implant üstü protez: İmplantın uygulanacağı bölgedeki kemik dokusu yeterli yükseklik ve kalınlıkta ise, ve implant üzerine uygulanacak sabit protez normal diş boyutlarında ise implant üstü sabit protez FP-1 olarak adlandırılır. Sadece kronu restore eder, doğal diş gibi görünür. FP-2 sınıfı implant üstü protez: İmplant üzerine uygulanacak sabit protez normalden çok az farklılık gösterecek şekilde hiperkonturlu olarak işlenmişse bu tür implant üstü sabit protez FP-2 olarak adlandırılır. Kronu ve kökün bi kısmını restore eder, kronun konturları okluzal yarıda normaldir ancak gingival yarıda uzatılmış ya da aşırı konturlanmıştır. FP-3 sınıfı implant üstü protez: Dikey yönde kemik kaybı olan ve sabit protezin diş ve dişeti restorasyonu şeklinde olduğu implant üstü sabit protez FP-3 olarak adlandırılır. Eksik kronu, dişeti rengini ve dişsiz bölgenin bir kısmını restore eder. Protezde genellikle plastik diş ve akrilik dişeti kullanılır ancak metal-porselen de olabilir. RP-4 sınıfı implant üstü protez: Eğer implant hareketli proteze hem ön bölgede hem de arka bölgede destek veriyorsa bu tür protezler RP-4 olarak adlandırılır. Sadece implant destekli hareketli implant üstü protezlerdir. RP-5 sınıfı implant üstü protezler: İmplant proteze yalnızca ön bölgede destek veriyorsa bu tür protez RP-5 olarak adlandırılır. Hem implant hem de yumuşak doku destekli hareketli implant üstü protezlerdir. (1,2) İlk 3 seçenek sabit protezdir. Bu protezler parsiyel (bir ya da birkaç diş) ya da total dişsizliği telafi edebilir, yapıştırılabilir ya da vidalanabilir tarzda olabilir. Bu seçenekler yerine konacak sert ve yumuşak doku miktarına bağlıdır. Restorasyonun 29

37 tipi restorasyonun konturuyla ilgilidir. FP-2 ve FP-3 arasındaki fark konuşma ve gülme sırasındaki dudakların konumuyla ilgilidir. Kole bölgesi görünüyorsa FP-3, görünmüyorsa FP-2 restorasyon yapılabilir. FP-2 ve FP-3 protezler kron boyu yüksek olduğu için genellikle daha fazla implant yüzey alanına ihtiyaç duyarlar, bu da implantların sayısı ya da çapının arttırılması veya dizaynının değiştirilmesi ile sağlanabilir. Son iki restorasyonun sınıflandırılması ise protezin görünümüne değil implant desteğine bağlıdır. RP-4 bir protez FP-1, FP-2 ya da FP-3 restorasyonlardan biriyle aynı görünüme sahip olabilir. (23) İmplantolojide Protetik Planlama İmplantolojide değişen kemik özellikleri ve dişlerle olan ilişkilere göre farklı tedavi yöntemleri vardır. Tedavilerde başarıya ulaşabilmek için hem cerrahi hem de protetik açıdan doğru, eksiksiz bir endikasyon ve hatasız bir uygulama gerekmektedir (24,25). Diş eksikliklerinin implantlar ile giderilmesinde total, parsiyel ve tek diş eksiklikleri olmak üzere üç ana endikasyon grubu vardır. Her grupta kendine özgü tedavi formatları bulunmaktadır (26): 1. Total Dişsizlik Olguları İmplant ve doku destekli overdenture protezler İmplant destekli overdenture protezler İmplant destekli sabit protezler 2. Kısmi Dişsizlik Olguları Ara dişsiz boşluklar Serbest sonlanan bölgeler 3. Tek diş eksiklikleri (24,25,26) 30

38 Total Dişsizlik Olguları Kretlerin aşırı rezorbe olduğu mandibuler dişsizlik olgularında uygulanan protezlerin stabilite, tutuculukta yetersiz ve buna bağlı olarak çiğneme problemlerinden dolayı total dişsizlik olguları implantolojide önemli bir endikasyon olarak görülmektedir (24,25). Total dişsizlik olgularında implantlar ile rehabilitasyon, klasik protetik tedaviye oranla daha başarılı bulunmaktadır (26). Protezin artan mekanik stabilitesi buna bağlı olarak hastanın memnuniyeti ve psikolojik rahatlığı ve önlenen dikey kemik rezorbsiyonu implant uygulamasını destekleyen önemli sebeplerdendir. Total dişsizlik olgularının tedavi seçeneğinde şu faktörler etkilidir: (24,25) Hastanın beklentisi Hastanın ekonomik durumu Alveolar kemiğin anatomik ve morfolojik durumu Çeneler arası ilişki İmplantların ark üzerindeki dağılımı, lokalizasyonu ve sayısı Estetik gereksinimler Günümüzde total dişsizlik olgularının tedavisinde genellikle üç farklı tedavi planı uygulanmaktadır. (24,25) İmplant ve Doku Destekli Overdenture Protezler Hem implant hem de kemik ve yumuşak dokudan destek alan hareketli protezlerdir. Stabilite ve retansiyon protez ve implantlar tarafından paylaşılır (9). Kalite ve kantite açısından yetersiz kemik desteği olan hastalarda overdenture tarzı implant üstü protezler sekonder retansiyon amacıyla kullanılır (24,25). Protezin 31

39 implantlara mekanik olarak tutunmasında ataşman ve mıknatıslardan yararlanılır (9,24,25). Avantajları: Hareketli protezin stabilitesi sağlanır. Dudak profili ve desteği daha kolay sağlanır. Fonetik açıdan hastaya yarar sağlar. (9,27,28) Dişeti gülümsemesi (gülme hattı yüksek) olan hastalarda daha iyi estetik sağlanır. Çene kavisleri arasındaki uyumsuzluk daha kolay giderilebilir. (9) Kişisel bakımı, temizliği daha kolaydır. (9,27,28) Az sayıda implant gereksinimi olduğu için daha ekonomiktir. (24,25,27,28) Protez bölümü, sabit protezlere göre daha ucuz ve yapımı kolaydır. (24,25) Dezavantajları: Hareketli çıkarılan protezler oldukları için hastaları psikolojik açıdan tatmin etmeyebilir. Yumuşak doku ve okluzal düzlem arasında dişler ve abutmentlar için yeterli mesafe bulunmalıdır (min.12mm). Aksi takdirde protez ve implant komponentlerinde yorgunluk ve fraktür görülebilir. Kullanılan ataşman parçaları zamanla aşınır ve yenilenmesi gerekir. Bu da uzun dönemde maliyetin artmasına sebep olur. Sadece anterior bölgeye implant yerleştirilen olgularda (RP5 protezlerde) posterior bölgede kemik rezorbsiyonu devam eder. 32

40 Protez kenarları klasik hareketli protezler gibi ağız tabanına kadar uzanmadığı için alt protezin yemek artıkları kaçar, abutmentlar etrafında birikim görülür. (2) İmplant üstü overdenture protezlerin endikasyonlarına baktığımızda araştırıcılar her iki çene için endikasyonların farklı olduğunu bildirmişlerdir (24,25). Eskiden anterior maksillaya 4 adet implant yerleştirilmesi önerilirdi. Yeni çalışmalar sabit protezler için yerleştirilen implant sayısı kadar implant gerektiğini göstermektedir. En az 10mm uzunluğunda, min.6 adet implantın üst çeneye yerleştirilmesi şiddetle önerilmektedir. Özellikle implant sayısı yetersiz ise (4 ya da daha az) implant destekli hareketli protezlerde implant kaybı %25 oranında artmaktadır. Mandibulada ise simfiz bölgesine yerleştirilecek en az 10mm uzunluğunda 2 ya da 4 adet implant ile mükemmel bir başarı elde edilir. (9) İmplant ve doku destekli protezleri içerdikleri ataşmanlara göre; 1. Barlı protezler 2. Küresel (ball) ataşmanlı protezler 3. Manyetik tutuculu protezler 4. Teleskop tutuculu protezler olmak üzere dört grupta inceleyebiliriz. Bu protezlerde (manyetik ataşmanlar hariç) lateral stabilite sağlanır. Protezin hem vertikal hem de horizontal retansiyonunu arttırır (24,25). Aksiyel bağlantılar ne kadar çok harekete izin verirse fonksiyon esnasında implantlara gelen yükler de o kadar azalacaktır. Böylece protetik destek mukozadan sağlanacaktır (9). Günümüzde en çok kullanılan tutucu sistemler barlar ve küresel başlı sistemlerdir (24,25). 33

41 Barlı Bağlantılar: Alt ve üst çeneye uygulanan bar ataşmanlar hazır olarak veya döküm yoluyla elde edilmektedir. Bar tutucu çeşitleri: U kesitli bar: Rijittir ve dört dayanaklı durumlarda uygundur. Yuvarlak kesitli bar: Rezilienttir. Dayanaklara yatay ve çapraz kuvvetler gelmesini azaltır. Yumurta kesitli bar: Hem rezilient, hem de endirekt tutuculuk açısından avantajlıdır. (29) Bar Tutucu Endikasyonları: Üst çene protezleri Alt çene aşırı rezorbe kretler Ovoid kretlerde (yerleştirilen bar dil sahasında bulunmamalı) Kemik ve yumuşak dokuda parsiyel rezeksiyon sonrası Daha tutucu ve stabil protez ihtiyacında (29) Bar Tutucu Kontrendikasyonları: Rezorbsiyona uğramamış kretlerde (interoklüzal mesafe yetersiz ise) Hastanın ekonomik durumu izin vermiyorsa Hijyeni iyi sağlamayacağı düşünülen hastalarda (29) Bar Tutucu Avantajları: Stabilite daha iyidir. Dik yönde gelen oklüzal kuvvetler daha iyi dağıtılır (dayanaklar korunmuş olur). 34

42 4 implant üzeri bar hemen yüklenebilir. (29) Bar Tutucu Dezavantajları: Daha pahalı olması Yapım aşamalarının daha karmaşık olması Mekanik bir problem çıkma ihtimalinin fazlalığı Problem çıktığında gidermenin zorluğu (29) Ayrıca barların mukozaya bakan kısımları plak retansiyonu açısından elverişli alanlar oluşturduğundan hijyenin sağlanması ball ataşmanlara göre daha çok önem taşımaktadır (Resim 1) (29). Resim 1. Bar Tutucu Resim 2. Küresel Tutucu Küresel Abutmentlar: Küresel tip tutucularda tek bir abutment vardır. Yuvarlak şekildeki tasarımlarından dolayı oluşan undercut alanları maksimum retansiyon sağlamaktadır (Resim 2). Bu retansiyon protezin içinde kalan elastik lameller ya da plastik halkalarla oluşturulmaktadır. 35

43 Küresel tip tutucuların özellikle alt çene için endikasyonu vardır. Kaninler bölgesine yerleştirilen implantlar üzerine uygulanarak protezin tutuculuğunu arttırmaktadır. (30,31) Küresel abutmentların tercih nedenleri: Barlara göre daha ekonomiktir. Barlara göre daha hijyeniktir. (Temizlenmesi kolay olduğundan ağız hijyeni kötü hastalarda tercih edilmelidir) Barlara göre laboratuar çalışması daha kısa sürer ve daha kolaydır. Barlara göre estetiğin sağlanması daha başarılıdır. Mevcut protezlerde gerektiğinde uyumlandırılabilir. Sabit köprü olgularında geçici olarak implantın osteointegrasyonunun sağlanması sırasında hazırlanan geçici protezin stabilitesini ve retansiyonunu arttırması için de kullanılabilir. (30,31) Mıknatıs Tutucular: Protez ve implant arasında doğrudan mekanik bağlantı yoktur (9). Rutinde kullanılmayan bir ataşman çeşitidir (32). Avantajları: İmplantların paralelliği mıknatıslı sistemlerde şart değildir. Mıknatısların yerleştirilmesinde özel bir yönteme gerek yoktur. Lateral yüklerin implantlar üzerine transferini azaltmakta veya elimine etmektedir. Daha az torka neden olmaktadır. (32) 36

44 Dezavantajları: Kolayca korozyona uğramaları ve mıknatısılı elemanların aşınması nedeniyle sık değiştirme gereği duyulmaktadır. Kendi içinde rezilyens sağlayamaz. Lateral stabiliteyi sağlama açısından yeterli değildir, protezler devamlı kayar. Bunun sonucunda stomatit, gingival hiperplazi meydana gelebilir. Protezin retansiyonu hastaları tatmin etmemektedir. (9) Teleskopik Abutmentlar: Çift kron tutuculu üst yapılar protezin mobilitesini azaltarak retansiyon ve çiğneme etkinliğinde artış sağlaması bakımından hastaların kullanım konforunu arttırırlar. Ayrıca ağız hijyeni sağlamanın kolaylığı ve bütün dayanakların proteze dahil edilerek rijit bağlantı sağlanması diğer klinik avantajlarıdır (Resim 3) (28,33). Açılı formları da mevcuttur. İmplantların paralel olarak yerleştirilemediği olgularda açılı abutmentlar arzu edilen şekilde döndürülerek paralellik elde edilebilir (33). Resim 3. Maksillaya uygulanmış teleskopik kronlar Ancak yapımları hassas, zor ve uzun bir laboratuar aşaması gerektirdiğinden maliyetleri yüksektir (28,33). Teleskopik kronlarda hacmin büyük olması bir diğer 37

45 dezavantajı oluşturur. Fakat bu durum özellikle vital pulpalı dişler üzerine yapılan teleskop bağlantılarda görülmektedir. İmplant üstü protezlerde, pulpa söz konusu olmadığı için istenilen boyutlarda dizaynlar uygulanabilmektedir (28). Non-rijit ve rijit olmak üzere 2 çeşidi vardır. Rigit olanlar proteze yüksek stabilite sağlamasının yanında, interforaminal bölgede iki implant ile uygulanması önerilmez. Çünkü protez kaldıraç kolu gibi davranır, implantlar üzerinde yüksek stres birikimi olur. Öte yandan, iki implantla birlikte non-rijit teleskopik kronlar kullanımı uzun dönem başarısı gösterir. Çünkü non-rijit teleskopik kronlar rezilyent kronlar olarak bilinir ve vertikal hareketlere bir miktar izin vererek okluzal yüklerin mukozal alanlara yayılımını sağlar. (28) İmplant Destekli Overdenture Protezler İmplant destekli overdenture protezlerde üst yapının tutuculuğu bar, küresel, mıknatıs veya teleskop tipi tutucular ile sağlanır. Genel olarak bar tipi tutucular diğer tutucu sistemlere göre daha rijit bir destek sağlarlar, protez kaidesi daha az alan kaplar, doku desteğine ihtiyaç yoktur, birbirine bağlanan implantlar ile primer stabilizasyon sağlanır. 4 implant destek olarak alındığı hareketli protezlerde kuvvetlerin iki implanta göre daha dengeli dağıtılarak kemiğe iletildiği belirtilmiştir. 4 implant kullanılarak protezin tutuculuğu da artmaktadır. Özellikle karşıt arkın dişli olduğu zamanlarda bu durum biyomekanik açıdan daha avantajlıdır. (24,25) durumlar: İmplant destek alınarak yapılan overdenture protezlerin endike olduğu Karşıt arkın doğal dişli olduğu olgular Kısa implantların kullanıldığı olgular (8.5mm) Hassas mukoza yüksek kas ataşmanları 38

46 Keskin mylohyoid çıkıntı Geniş V şeklindeki kretler Hastanın çok iyi tutuculuk istediği olgular (24,25) İmplant Üstü Overdenture Protezlerinin Avantajları: Aşırı alveolar kret rezorbsiyonu olgularında dudak desteği sağlar. Sabit protezlere göre daha az implant kullanılır. Daha ucuz bir tedavi yöntemidir. Yapımı kolaydır. Protezin ve abutmentların hijyeni daha kolay sağlanır. (24,25) Yüksek gülme hattı olan hastalarda daha iyi estetik sağlar. (9) İmplant Destekli Sabit Protezler Eğer kemik miktarı ve kalitesi yeterli ise anterior ve posterior bölgeye 6-8 implant yerleştirilmek suretiyle kron ve köprü tasarımları şeklinde sabit protezler yapılabilir. Birçok olguda tedavi planlaması yapımında şu faktörler göz önüne alınmaktadır: (24,25) Maksillanın anatomik ve morfolojik yapısı Kemik kalitesi Estetik faktörler: Fasyal destek, diş uzunluğu, yumuşak doku miktarı, gülme hattı Hastanın ekonomik durumu Çeneler arası mesafe: İntermaksiller mesafe fazla olursa estetik ve biyomekanik açıdan dezavantaj oluşturan kron boyu uzun 39

47 restorasyonlar yapılmak zorunda kalınır. Bu durumda en ideal tedavi overdenture protez yapımıdır. (24,25) Sabit Protezin Avantajları: Genellikle iyi bir estetik elde edilir. Protez hekim tarafından çıkartılabilir. Hastaya çok büyük konfor sağlar. Protezin bakımı doğal dişerin bakımına benzer. (9) Sabit Protezin Dezavantajları: Uygun dudak desteğinin elde edilmesi zor olabilir. Estetik ve fonetik açıdan sonuç alınması zor olabilir. Çene kavisleri arası uyumsuzluğun düzeltilmesi imkansızdır. (9) İmplant destekli sabit protez olarak köprü şeklindeki protezlerin uygulanamadığı orta derecede kemik rezorbsiyonu gösteren vakalarda tam protez şeklinde implant üstü sabit protez uygulanabilir. Bu protezin dezavantajı gülme hattı yüksek olan bireylerde metal alt yapının görünmesi gibi estetik problemler yaratabilmesidir. (9) Kısmi Dişsizlik Kısmi diş eksikliğinde, dişsiz alan dişlerle sınırlı olsun ya da olmasın tedavi planı aşağıdaki faktörlere bağlıdır: Kalan dişlerin protetik önemi Dişsiz alanın büyüklüğü Dişsiz alanın çene arkındaki yeri 40

48 Hastanın yaşı Diş kaybının etyolojisi Protez yapılacak mevcut alan Hastanın protetik ve estetik beklentileri (9) İmplant endikasyonları ise şöyledir: Diş desteğinin yok ya da zayıf olması Sağlıklı dişlerle sınırlı dişsiz bölgeler Hastanın gerçekçi protetik istekleri Hastanın hareketli protez kullanmından rahatsızlık duyması Hastanın psikolojik profilinin uygun olması (9) Ara Dişsiz Boşluklar Ara dişsiz bölgelerin tedavi planı ve değerlendirme kriterleri anterior ve posterior bölgeler için farklılık gösterir. (9) Anterior bölge için hastanın istekleri göz önünde bulundurulmalıdır. İmplant tedavisine karar verilmeden önce hastanın gülümseme analizleri yapılmalıdır. Gülümsemeyle ilgili üst dudağın konumu ve kalınlığı, mimik kaslarının kontraksiyon miktarına ve kemik ile üzerindeki yumuşak dokunun anatomisine bağlıdır. Üst dudağın alt kenarının seviyesi üst ön bölge dişlerinin ne kadar görüneceğini belirler. Tedavi seçeneği gülümseme tipine uygun olmalıdır: Düşük seviyeli dudak çizgisi dişlerin az görünmesine neden olur. Orta seviyeli dudak çizgisi dişlerin ve interdental papillerin görünmesine neden olur. 41

49 Yüksek seviyeli dudak çizgisi, dişlerin ve dişetinin görünmesine neden olur (hastaların %10 unda görülür). (9) Dişetini görünme miktarı estetik açısından büyük önem taşır. Yumuşak dokunun düzenlenmesi genellikle uzun ve nazik bir işlemdir. Estetik sonucu her zaman önceden kestirmek mümkün değildir. Bu nedenle bazen üst ön bölgede yer alan kısmi dişsizliğin tedavisinde implantlar kontrendike olabilir. Anatomik faktörler de tedavi planlamasında önemlidir. Kemik hacmi ile nasopalatin kanalın yeri ve morfolojisi bilgisayarlı tomografiyle belirlenmelidir. Kanalın büyük olması implantların kötü konumlandırılmasına neden olur. Bu durumda estetik sonuç da kötü olacaktır. Orta hat mutlaka belirlenmelidir. Orta hattan başlanarak dişsiz alanlar ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Her iki anterior bölgede de mesio-distal ve apiko-koronal uyum, dengeli ve uyumlu bir gülümsemeye izin vermelidir. (9) Posterior bölgedeki ara dişsiz boşlukların rehabilitasyonunda göz ününde bulundurulacak kriterler ise şöyledir: Hastanın istekleri Dişsiz bölgeye komşu dişin durumu Komşu dişin protez dayanağı olarak önemi Kemik miktarı ve yoğunluğu Protez yapılacak alan (9) Posterior bölgeye implant yerleştirilmesi söz konusu olduğunda tripod kavramı karşımıza çıkar. Posterior bölgeye yerleştirilen 3 implantın doğrusal değil de bir düzlem oluşturacak biçimde olmasına tripod düzeni denir. Posterior bölgedeki 42

50 implantların tripod düzeninde yerleştirilmesi biyomekanik açıdan avantajlıdır, oklüzal kuvvetlerin aksiyel dağılımına izin verir, restorasyonun stabilitesini arttırır ve implant üzerindeki gerilimleri azaltır. Kemik genişliğinin geniş çaplı implant yerleştirilmesine izin verdiği durumlarda implantlar doğrusal düzende yerleştirilebilir. Bu durumda büyük çaplı implantlar kullanıldığı için okluzal kuvvetler iyi dağılır ve optimal estetik sonuç elde edilir. (9) Posterior implantların genellikle progresif yüklenmesi önerilir. Bu bölgede kemik miktarı ve kalitesinin yetersiz olması, okluzal kuvvetlerin de artmasıyla birlikte komplikasyonlara neden olabilir. Akrilik geçici restorasyonların 6-12 ay süreyle kullanımı implant-kemik arayüzündeki gerilimleri azaltabilir. (9) Serbest Sonlanan Bölgeler Tek ve çift taraflı serbest sonlanan çeneler ve büyük dişsiz boşluk bölgeleri implant yapılmazsa ancak hareketli protezle tedavisi mümkün olan olgulardır. Bu olgular implant-implant destekli veya implant-diş destekli protezler ile tedavi edilebilir. Doğal diş ve implant destekli protezler molar bölgeye implant yerleşimini engelleyen anatomik sınırlamaların olduğu olgularda tek bir implant yerleştirilerek yapılan restorasyonlardır. Bu protez tasarımı hastaya göre ekonomik açıdan avantajlıdır. Bununla beraber doğal diş desteği ile implant desteği arasında mobilite farkı bulunmaktadır. Doğal diş periodontal ligamentten dolayı esnerken, osteointegre implant tamamen rijittir (25). Bu durum biyomekanik komplikasyonlara yol açar. Çiğneme sırasında kuvvetler implant üzerinde yoğunlaşır. Bu gerilimler implant kemik arayüzünü tehlikeye sokar (9). Diş ve implant arasındaki rezilyens farkını karşılayabilmek ve eşitlemek için pek çok teori ve uygulama geliştirilmiştir: 43

51 Estetik materyal olarak akrilik kullanımı (Okluzal kuvvetleri azaltır) Protez ve implant arasına esnek parçaların yerleştirilmesi İmplant-dayanak sisteminin elastik özelliği (Branemark sistemi) Rijid olmayan ataşmanların kullanımı Bu teori ve uygulamalardan çok çeşitli ve çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Yayımlanan ve uzun dönem takip çalışmalarının sayısı henüz azdır. Özel olarak gerek duyulan bazı sınır vakalar haricinde implantlar doğal dişlere bağlanmamalıdır.(9) şunlardır: Serbest sonlu vakaların tedavi planlamasında dikkat edilecek hususlar Dişsiz boşluk bölgesine yerleştirilen implantların boyutu, pozisyonu ve sayısı lokal anatomik özelliklere ve protetik parametrelere göre belirlenir. Üç diş eksikliğine iki implant yerleştirilmek üzere üç üyeli implant üstü sabit protezler yapılabilir. Eğer mesial bölgeye anatomik nedenlerden dolayı implant yerleştirilemiyorsa 3 üyeli implant üzeri protez mesial kanat hazırlanarak yapılabilir. Distal kanat ve implantın doğal dişe bağlanması mecbur kalınmadığı sürece yapılmamalıdır. (25) Tek Diş Eksiklikleri Tek diş eksiklikleri önemli bir protetik problem oluşturmaktadır. Diş eksikliği konjenital olabileceği gibi travma veya dental problemlerden dolayı diş çekimi sonucu da oluşabilir. İmplant uygulamaları aracılığıyla diş eksikliğinin bulunduğu bölgelerde alveolar kemiğin rezorbsiyonu engellendiği gibi aynı zamanda geleneksel 44

52 köprü protezlerinde yapılması zorunlu olan diş preparasyonundan da kaçınılmış olunmaktadır. Tek diş eksikliklerinde değerlendirme yaparken estetik bölge ve estetik olmayan bölge olarak 2 bölüme ayırmak gerekmektedir. (25) Anterior bölgedeki tek diş implant restorasyonlarında fonksiyonla beraber estetik de çok önemlidir. Bu tedavi yönteminin başarısı için, beklenen estetik sonuçların aşağıdaki hususları temin etmesi gerekmektedir: İmplantın klinik kron boyu doğal dişinkine uygun olmalıdır. İmplant alt yapısının rengi dişetinin altından yansımamalıdır. İmplantın mesio-distal boyutu eksik dişinki ile aynı olmalıdır. Kron kenarı dişetinin altında yer almalıdır. İnterdental papiller mevcut ve implantın her iki yanına iyi uyum sağlamış olmalıdır. (25) İleri derecede bukkale doğru eğim protetik çıkış profilinin estetik olmamasına ve o bölgede dişeti çekilmesine yol açar. İleri derecede linguale doğru eğim ise bukkalde restorasyona aşırı kontur verilmesiyle düzeltilebilir ancak bu da ağız hijyenini ve bakımını zorlaştırır. (9) Estetik olmayan bölgelerde yani posterior bölgedeki diş eksikliklerinde estetikten çok fonksiyon ve hijyenin sağlanması önemlidir. Posterior bölgedeki tek diş eksikliklerinde implantlar daha fazla devirici kuvvetlere maruz kalır. Yapılan kron restorasyonda tüberkül yüksekliği eğimi azaltılmalı ve oklüzal tabla küçültülmelidir. (25) İmplant yumuşak doku ile aynı hizada yerleştirilmelidir. İmplant mesio-distal olarak dişsiz boşluk bölgesinin merkezine yerleştirilmelidir. 45

53 Arklar arası mesafe mekanik olarak tutuculuğu sağlayabilecek boyutta abutment yerleşimi için yeterli olmalıdır. Dişsiz boşluk bölgesi 14mm den fazla ise iki implant yerleştirilmelidir. (25) Enzisyon yapılırken papillalara dikkat edilmelidir. Komşu dişlerin kökleri birbirlerine doğru yaklaşıyorsa, kökler arası mesafenin düzeltilebilmesi için ortodontik tedavi yapılması gerekebilir. (9) 2.3. İMMEDİAT YÜKLEME İmmediat yüklemenin genellikle yeni geliştirilmiş bir yöntem olduğu düşünülse de aslında 1970 lere kadar sıkça uygulandığı rapor edilmiştir (34) de Greenfield in ilk patentini aldığı diş implantından 70 li yılların başında yaygınlaşan Linkow un blade implantlarına kadar olan dönemde implantlar yerleştirmeyi takiben üzerlerine protez yapılarak kullanılmaktaydı (35). Sonraları İsveçli araştırıcılar, çoğunlukla implant çevresinde yoğun fibröz doku oluşumuyla meydana gelen yüksek hata oranları nedeniyle implantlarda başarı için iyileşme sürecinde, en az 3-6 aylık bir zamana gereksinim olduğu düşüncesini ortaya atmıştır (36). Bu ilk ve tatmin etmeyen sonuçların nedenlerinin başında kemik-implant ilişkisi, iyileşme periodu, uygun oklüzyon, protetik dizayn, implantların yüzey yapıları ve yiv dizaynları hakkındaki yetersiz bilgi gelmektedir (34). İmmediat yükleme yöntemi, implant materyallerinin hızla gelişmesinin de katkısıyla son 10 yıl içerisinde oldukça yaygınlaşmıştır. Uygun endikasyon şartları, doğru vaka seçimi, uygun okluzal ve protetik tasarımın sağlanması durumunda bu yöntem oldukça güvenilir sonuçlar vermektedir (34,37). 46

54 Tanım ve Terminoloji İmmediat yükleme terimi, kısaca dental implantın yerleştirmesinin ardından aynı işlem sırasında veya birkaç gün içerisinde implantın üzerine geçici protez veya asıl protezin uygulanarak yüklemenin başlatılmasını tanımlamaktadır (35). Literatürde birçok farklı tanımlamalar bulunabilir. Bu çeşitli tanımlamalar diş hekimleri arasında karışıklığa yol açabilmektedir yılında İtalya da gerçekleştirilen Oral İmplantolojistlerin Uluslararası Kongresi nde alınan ortak kararlara göre şöyle bir tanımlama yapılmaktadır: İmmediat yükleme; implant yerleştirilmesinden sonra en az 48 saat içerisinde okluzal yüklemenin yapıldığı implant destekli restorasyon olarak anlaşılabilir (38). Misch ve ark. (37) yükleme ile ilgili terimleri şöyle tanımlamışlardır: İmmediat okluzal yükleme: İmplantın, yerleşiminden sonraki 2 hafta içinde okluzal yüklenmesi Erken okluzal yükleme: İmplantın, yerleşiminden sonraki 2 hafta ile 3 ay arası dönemde okluzal yüklenmesi Fonksiyonel olmayan immediat restorasyon: Kısmi dişsiz vakalarda implant yerleştirilmesinden sonraki 2 hafta içinde, direk okluzal yüklemenin yapılmadığı implant protezi Fonksiyonel olmayan erken restorasyon: Kısmi dişsiz vakalarda implant yerleştirilmesinden sonraki 2 hafta ile 3 ay arası dönemde yapılan implant protezi Geciktirilmiş okluzal yükleme: İmplant yerleştirilmesinden sonra 3 aydan daha fazla bir süre sonra yapılan okluzal yükleme (37) 47

55 İmmediat yükleme yöntemi, implantın üzerinin açılması gibi bir aşama içermez. Dolayısıyla tek aşamalı cerrahi işlemin yeterli olmasının yanında, hem geçici hem de daimi protetik restorasyonlarda yeterli bir okluzal yüklemeyi de sağlamaktadır. İmmediat olarak fonksiyonel yüklenmiş implant protezler, çiğneme fonksiyonuna ve estetiğe çok kısa bir zamanda ulaşılması bakımından hasta açısından oldukça tatminkar sonuçlar verebilmektedir (39,40). Ayrıca transepitelyal abutmentların yerleştirilmesi için gerekli olan 2. cerrahi aşamaya da gereksinim kalmaz. Bu durum erken yumuşak doku iyileşmesi ve implant çevresi mukozanın erken stabilizasyonuna imkan verir (41,42) Yükleme Protokolleri Osseointegrasyon, Branemark ve ark. (36) ve Schroeder ve ark. (43) tarafından dental implant uygulamalarında stabil, istenilen ve beklenen bir biyolojik arayüz oluşumu olarak tanımlanmıştır. Bu yazarlar implantın kemik içinde ankiloze şekilde yer almasının uzun ömürlülük için gerekliliğini ispat etmişlerdir. Bundan bir önceki görüş, Linkow ve arkadaşlarının (44) kabul ettiği implant çevresinde oluşacak periodontal ligament gibi görev yapacak bir fibröz tabakanın oluşması gerektiğidir ve terk edilmiştir (45). Osseointegrasyonu sağlamak için Branemark ve ark. (36) tarafından öne sürülen iki ilke vardır. Bunlar; implantın gömülmesi ve yüklemenin kemiğin iyileşmesini takiben 3-6 aylık bir süre sonunda yapılmasıdır. Schroeder (43) ise 3-4 aylık süreyi yeterli görmektedir. Bu ilkelere uyulması endosseöz implantların başarı oranlarını arttırmıştır. Ancak bu süreler ampirik olarak kabul edilmiştir. Szmukler- Moncler ve ark. (46) daha önceki araştırıcıları dikkate alarak uzun, gecikmiş iyileşme 48

56 periodu ile ilgili çeşitli açıklama ve önerilerde bulunmuş, ilk tedavi denemelerinde hastanın zayıf kemik yapısı ile uygun olmayan cerrahi teknik, protez uygulaması, implant materyal ve yüzeyi gibi faktörlerin osseointegrasyonda etkili olduğunu söylemişlerdir (45). Konvansiyonel yüklemede; implantın yerleştirilmesi sonrası olaysız yara iyileşmesi için 3-6 aylık bekleme süresinin gerekliliği düşüncesinin altında yatan sebep, kemik-implant arayüzünde yara iyileşmesi boyunca fonksiyonel yüklerin neden olduğu implant mikro hareketliliğinin kemik kontağı yerine fibröz doku formasyonuna neden olabileceği düşüncesidir (45). Bu nedenle uzun yıllar immediat yüklemeden kaçınılmıştır. Ancak günümüzde immediat yüklemenin kendiliğinden fibröz kapsülasyona neden olmadığı bilinmektedir. Buna sebep olanın, kemikimplant arayüzünde, iyileşme fazındaki kemik tamirini zorlaştıran aşırı mikro hareketlilik olduğu açığa kavuşmuştur (47). Kawahara ve ark. (48) 30µm ye kadar olan hareketliliğin osteogenesiz sürecini etkilemediğini öne sürmüştür. Szmukler- Moncler ve ark. (49) ise bu miktarın µm aralığında olabileceğini öne sürmüşlerdir (35). Sonuçta, primer stabilitesi yüksek olan implantların, erken veya hemen yüklenilse bile, yükler altında hareketliliğinin belirli oranda osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve klasik bilgilerin aksine osseointegrasyonun gerçekleşebildiği kabul edilmektedir (37). İmmediat yüklemenin konvansiyonel yüklemeye göre bazı avantaj ve dezavantajları vardır (5,37,50): Avantajları: Cerrahi işlem sayısının azaltılması Daha az seans gerektirmesi 49

57 Bekleme zamanının az olması Daha iyi yumuşak doku iyileşmesi Birleştirilen implantların kuvvet dağılımının biyomekanik üstünlüğü Kemik remodelasyonunun güçlenmesi ve kemik yoğunluğunun artması Kemik iyileşmesi süresince hareketli protez kullanımının önlenmesi (Bu protez genellikle hastalar tarafından psikolojik ve fonksiyonel açıdan kabul edilmesi zor bir protezdir.) Dezavantajları: Mikro hareketlilikte artış (daha yüksek hata oranı) Yumuşak ve sert doku cevabının tahmin edilememesi Daha fazla sayıda implant gerektirmesi (total ya da kısmi dişsizlikte) İmplant kaybı (Bruksizim konvansiyonel yüklemede çok önemli olmazken, immediat yüklemede çok etkilidir.) Risk-legal ilişki (İmplant kaybına bağlı hekime yönelik açılan dava sayılarının daha fazla olması) İmmediat Yüklemede Başarı Kriterleri: Yapılan çalışmalara göre immediat yükleme sonuçlarını etkileyen faktörleri 4 kategoride toplayabiliriz (42,45): 1. Cerrahi ile ilgili faktörler: Primer implant stabilitesi ve non-travmatik cerrahi teknik 2. Hastayla ilgili faktörler: Kemik miktarı ve yoğunluğu, uygun kemik iyileşme ortamı, hastanın oral hijyen durumu ve uyum düzeyi 50

58 3. İmplantla ilgili faktörler: İmplantın makro (yiv) ve micro (yüzey tabaka) yapısı, implantın boyu ve çapı, implant sayısı 4. Oklüzyonla ilgili faktörler: Protetik dizayn, okluzal kuvvetin kalite ve kantitesi Cerrahi ile İlgili Faktörler Primer İmplant Stabilitesi Fonksiyonel yükleme yapılan hareketsiz implantlarda başarılı olmak için başlıca unsur osseointegrasyondur. Histolojik çalışmalar immediat/erken yükleme uygulamalarında implantların osseointegre olabildiklerini göstermektedir. Bu durum belirli orandaki hareketliliğin tolere edilmesiyle açıklanmakta, dolayısı ile implantların primer stabilitesi önem kazanmaktadır (35). İmplantın primer stabilizasyonu iki şekilde ölçülebilir. Birincisi, implantı yerleştirirken elde ettiğimiz tork değeridir. İmplant, onu yerinden çıkartabilmek için gerekli olan 40-50Ncm lik tork değerinden daha büyük bir tork değeriyle yerleştirilebilirse erken yükleme şansı doğar. İkinci yöntem, Resonance Frequency Analyser (RFA) adı verilen bir sistemle ölçüm yapmaktır. Bu cihazdan implanta frekans gönderilerek kemik içerisindeki titreşim Implant Stabilisation Quality (ISQ) değeri olarak ölçülür. Bu değer 65 ve üzerinde ise immediat yükleme yapılabilir (51). Eğer bir implant başta zayıf stabilizasyonla yumuşak spongioz kemiğe yerleştirilmiş ise sıklıkla bağ dokusu enkapsülasyonu ile sonuçlanır. Szmukler- Moncler ve ark. (46) 150µm den fazla mikro hareketliliğin bu şekilde sonuçlanacağını bildirmiştir. Bu bakımdan mikro hareketliliğin azaltılması önemlidir (45). 51

59 Araştırıcılar, implantların harekete karşı dayanıklılığını arttırmak için, tercihen yüksek kemik yoğunluğu olan bölgelerde uygulama yapmışlardır. Bu bölgeleri belirlemek için, 400 Hounsfield birimi sınır olacak şekilde implant uygulanmış, CT taramaları Jaffin ve ark. (52) tarafından kullanılmıştır. Dişsiz mandibula için en az iki, maksilla için en az beş implant dikkate alınmıştır. Hui ve ark. (53) gibi bazı araştırmacılar tarafından, 32Ncm nin üzerinde tork değeri ön şart olarak seçilmiştir. Operasyondan sonra, implantlar barlar veya sabit üstyapılarla splintlenmiştir. Bu şartlar altında 3,3 mm çapındaki implanlantların bile immediat olarak başarılı yüklendiği raporlanmıştır. Van Steenberghe ve ark. (54), implantların herhangi bir ekstrüzyonel kuvvete maruz kalmaması için sabit üstyapıların iyileşme dönemi boyunca çıkarılmaması gerektiğini belirtmiştir. Provizyonel protezlerin pasif uyumu, immediat yüklenmiş implantların osseointegrasyonunda önemli bir faktör olarak ifade edilmiştir. Tam oturmayan bir protez implantlar üzerinde artan bir baskı yaratacak şekilde gevşeyebilir, bu durum da aşırı mikro harekete ve implant kaybına sebep olabilir. Bu nedenle vidalı ve pasif uyumlu restorasyonların, gevşemeleri daha zor olduğundan, simante edilmiş olanlara göre daha üstün olduğu varsayılabilir. Restorasyonun simante edilmesi tercih edildiyse, abutmentler yeterli retansiyon sağlayacak kadar uzun olmalıdır (50). Özet olarak primer stabilite gerçekleştiği zaman ve bunu takiben uygun protetik planlama yapıldığında immediat fonksiyonel implant yüklenmesi uygulanabilir bir yöntemdir. Ancak primer stabilite gerçekleştirilemez ya da kuşkulu olur ise yüklemeden önce yeterli iyileşme zamanı içeren konvansiyonel tedavi protokolü izlenmelidir (45). 52

60 Cerrahi Teknik Uygun cerrahi yerleştirme implantın ve uygulanacak tedavi protokolünün başarısı için önemli bir faktördür. Aşırı cerrahi travma ve termal hasar osseonekroz yapabilir ve implant çevresinde fibröz enkapsülasyona neden olabilir (45). Frezleme işlemi sırasında yeterli soğutma uygulanmazsa kemik hasarı oluşacaktır. Eriksson ve Albrektsson (55) tavşan tibiasında 1 dk süreyle; 50 C de 4 haftada disintegrasyon, 47 C de periimplant kemik miktarında önemli kayıp olduğunu, ancak 44 C de kemikleşmede önemli bir azalma olmadığını göstermişlerdir. Yapılan diğer araştırmalar da 1 dk süreyle 43ºC den yüksek sıcaklıkta kemik hücrelerinin denatüre olduğunu ortaya koymuştur (56). Ayrıca endoossöz kök formundaki implantların yerleştirilmesi için gerekli kavitenin açılması sırasında freze uygulanan kuvvet ve frezin dönme hızı da önemlidir. Uygulanan kuvvet ve frezin hızında oluşacak artış, kemiğe etkiyen ısıda da artışa neden olacaktır. Babbush ve ark. (57) dıştan soğutmalı frez sistemlerinde en fazla 500 devir/dk, içten soğutmalı sistemlerde ise devir/dk hız ile çalışılması gerektiğini bildirmişlerdir (45). Kemikte ısı meydana getiren diğer faktörler; prepare edilen kemik miktarı, frez keskinliği ve dizaynı, osteotominin derinliği ve kortikal kemik kalınlığı varyasyonlarıdır. İmplant cerrahisinin özellikle aşırı basınç uygulandığı zaman kemik çevresinde mikro çatlaklar meydana getirdiği gösterilmiştir. Bu çatlakların iyileşme aşamaları; osteogenezis, projenitör hücre migrasyonu, kemik iliği çevresinde kemik oluşumu, lameller kemik depozisyonu ve sekonder kemik remodelasyonudur (45). 53

61 Hastayla İlgili Faktörler Kemik Miktarı ve Yoğunluğu Histolojik araştırmalar immediat yüklenen implantların sadece implant ve kemik arası birleşme göstermediğini aynı zamanda implant etrafında uygun kemik kalitesi olduğunu göstermiştir. Uygun histolojik çalışmalar yapılmasına rağmen başarılı bir implant yüklemesinin klinik sonuçları hala tartışma konusudur. Kliniksel hasta kemik yoğunluğu, immediat implant yüklemesinin tahmin edilebilir başarısını belirlemede önemli rol oynar (45). Kompakt kemik, primer stabilitenin sağlanması için daha uygundur, gelen kuvvetleri daha iyi taşıyabilir. Rezonans frekans analizleri, implantların yoğun kemik içine yerleştirildiklerinde, cerrahi sırasındaki ve operasyondan 3 4 ay sonraki stabilitelerinin aynı kaldığını göstermiştir. Bu sonuçlar mandibulada foramenler arası bölgeye yerleştirilen implantların immediat yüklenmesi görüşünü destekler. Yapılan çalışmalar yoğunluğu az olan kemiğin iki aşamalı protokol uygulansa bile başarısızlığa neden olabileceğini göstermiştir. Jaffin ve Berman (16) geçmişte değişik yoğunluktaki kemiğe yerleştirdikleri 1054 implantta başarı oranını değerlendirmişlerdir. D1 ve D3 kemiğe yerleştirilmiş implantların yalnızca %3'ü kaybedilmiş; ince korteks ve zayıf meduller dayanıklılığa sahip D4 kemikte ise implantların %10'u yerleştirilmiş olmasına rağmen düşük trabeküler yapı sebebiyle %35'i başarısız olmuştur. Bu yüzden uygun mekanik özelliklerden dolayı erken yükleme içeren çalışmaların çoğu yoğun kemiğin bulunduğu anterior mandibulaya uygulanmıştır (45). Hangi implantın kullanıldığına bakılmaksızın trabeküler kemikte rijit fiksasyon 54

62 sağlanmasının oldukça güç olduğundan bahsedilmiştir. Bahsedilen nedenlerden dolayı bu tip kemik immediat yükleme için uygun olmayabilir. Bazı çalışmalar anatomik lokalizasyona bakılmaksızın benzer sonuçlar göstermiştir. Maksillaya 3'ü immediat, 7'si konvansiyonel yükleme yöntemi ile 10 adet implant yerleştirilmiş ve iki yıl sonra hepsinin osseointegre olduğu gözlenmiştir. Horiuchi ve ark. (58) 14 hastada immediat yüklenen implantlarda iki çene arasında fark olmadığını rapor etmişlerdir. Bu raporlarda 44'ü maksillaya ve 96'sı mandibulaya yerleştirilen implantlarda, maksillada %95,5 ve mandibulada %97,9 luk başarı elde edilmiştir (45). Mevcut bilgiler, immediat implant yüklemesi tekniklerinde primer stabilitenin anatomik lokalizasyondan çok daha önemli olduğunu göstermiştir. Öte yandan kemik yoğunluğuna göre implant sayısını, immediat yükleme için kullanılacak protez tipini karşılıklı olarak inceleyen çalışmalar bulunmamaktadır. Ek olarak farklı çenelere yerleştirilen implantların çoğu farklı iyileşme süresi gerektirmektedir. Bu yüzden klinisyenler primer stabilite elde edebilecekleri, kemik yoğunluğunun fazla olduğu bölgelerden yararlanmışlardır. Yumuşak kansellöz kemikteki çalışmalar azdır. Bu nedenle anatomik konuma göre immediat yüklemenin prognozunu tahmin edebilmek için daha fazla sayıda çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır (45) Yara İyileşmesi Kemik metabolizmasını direkt etkileyen osteoporoz, osteopeni ve hiperparatiroidizm gibi metabolizmal hastalıkların implant yara iyileşmesine belirgin etkileri vardır. Osteoporoz, kemikte mutlak kayba neden olan bir patolojidir. Popülasyonda görülme sıklığı gittikçe artmaktadır ve önemli bir toplumsal sağlık sorunu olarak görülmektedir. Her ne kadar hayvan çalışmaları osteoporotik 55

63 örneklerde implant etrafındaki kemikte bozulma olduğunu gösterse de insan çalışmaları eğer iyileşme zamanı yeteri kadar uzatılırsa implant tedavisinin başarılı olabileceğini göstermiştir. Bugüne kadar, diyabet ve hiperparatroidizm gibi sistemik hastalığı olan ya da sigara içen veya radyoterapi görmüş hastalarda immediat yükleme araştırması yapılmamıştır. Bu yüzden bu hastalarda çoğunlukla uzun iyileşme dönemi olan iki aşamalı protokol önerilir. Bu hastalardan cerrahi öncesi konsültasyon istenmeli ve olası risklere konusunda hasta bilgilendirilmelidir (45). Optimal koşullarda cerrahiden sadece 6 hafta sonra implant çevresinde lameller kemik oluşumu gözlenmektedir. Her ne kadar insanlarda erken yara iyileşmesi için yeterli bilgi yoksa da devam eden ilk iyileşme periyodunda immediat yüklenen implantların biyolojik riskler içerdiği kabul edilir. İlginç olarak histolojik hayvan çalışmaları hem implant çevresinde kemik oluşma sürecinde hem de osseointegrasyon sürecinde sonuçların aynı olduğunu göstermiştir. Bazı araştırmalar immediat yüklemenin kemik remodelasyonunu hızlandırdığını ve kemik-implant yüzeyi birleşmesini stimüle ettiğini göstermiştir. İmplant çevresindeki kemiğin bu mekanik stimülasyon tipi Rubin ve McLeod (59) tarafından değerlendirilmiş ve doğrulanmıştır. Yaptıkları hayvan çalışmasında, düşük şiddetteki mekanik gerilimlerin henüz osseointegrasyon gerçekleşmeyen implantlardaki biyolojik fiksasyonu arttırdığını saptamışlardır. Sonuç olarak immediat yüklemenin kemik formasyonunu arttırdığı söylenebilir ancak bu iyileşme için primer stabilitenin gerekliliği göz önünde tutulmalıdır (45) Oral Hijyen Osseointegre olmuş ya da osseointegrasyon sürecindeki bir implantın çevresindeki yumuşak dokuda oluşmaya başlayan bir enfeksiyon hızlı bir şekilde 56

64 kemiğe ilerleyip kemik kaybına yol açabilir (60). Diş çevresinde oluşan bir enfeksiyona karşı gelişen doku cevabı ile implant çevresinde oluşan enfeksiyona karşı gelişen doku cevabı aynı değildir. İmplant çevresinde periodonsiyum olmaması, çevre bağ dokusunun hücreden fakir oluşu, bağlantı epitelindeki kollagen lif demetlerinin implant yüzeyine paralel olması gibi nedenlerle implant çevresinde oluşan bir enfeksiyon apikale doğru daha hızlı ilerler. Bu nedenle implant çevresinde optimum sağlıklı bir dişeti olmalıdır. Bunu sağlamak için; Plak inhibisyonu sağlanmalıdır. Gerek implant gerekse doğal dişler üzerinde plağın organize olmasına izin verilmemelidir. Mevcut plak ve eklentiler elimine edilmelidir. Patojenik düzeydeki mevcut plak patojenik olmayan hale dönüştürülmelidir. (60) İmplantla İlgili Faktörler İmplant Dizaynı Genel olarak vida tipi implantlar yüksek mekanik retansiyon sağladıkları ve basınç kuvvetlerini iyi karşıladıkları için tercih sebebidir. Vida dizaynı sadece implanttaki mikro hareketi engellemekle kalmaz aynı zamanda immediat yükleme için birincil şart olan primer stabiliteyi de sağlar. Ayrıca her yiv yüzey alanını arttırır. Çalışmalar immediat yüklenen vida tarzı implantların çevresinde fibröz doku oluşmadığını göstermiştir. Bu yüzden mekanik retansiyon özelliğinden dolayı genelde yivli implantlar immediat yükleme vakalarında tavsiye edilmektedir. Silindir 57

65 tip implantların ise iki aşamalı sistemde sağladığı yararlardan bahsedilmiştir. Ancak bu tip implantların vertikal kuvvetlere dayanıklılığının az, primer stabilitesinin düşük olması sebebiyle immediat yüklemede kontrendike olduğu belirtilmiştir (45) İmplant Yüzey Özellikleri Pürüzlü implant yüzeyi, kemik-implant birleşiminde önemli bir artış sağlar. Pürüzlü yüzeyli implantların makaslama kuvvetine direncinin, düzgün yüzeyli implantlara göre 5 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Ayrıca pürüzlü yüzeyli implantları çıkarmak için daha fazla kuvvet gerektiği de eklenmiştir. Bu avantajlara rağmen; insan ve hayvan çalışmaları, immediat yükleme konusunda implant yüzey kaplamasının herhangi bir etkisinin bulunmadığını göstermiştir. İnsan histolojik çalışmalarında, Piattelli ve ark. (61) immediat yüklenmiş implant çevresinde %60 90 kemik-implant kontağı ile olgun, kompakt, kortikal kemik geliştiğini göstermiştir (45). Benzer sonuçlar immediat yüklenen iki osteotite implantın 4 ay sonraki incelenmesinde de elde edilmiştir. Tedavi başarısı için gereken implant-kemik teması belirtilmese de immediat yüklenen implantlardaki oran, iki aşamalı sistemlerle yapılan araştırmalarda elde edilen oranlarla uyumludur (62). Kısa, makine yüzeyli implantların zayıf yapıdaki kemiğe (özellikle posterior maksillaya) uygulanması konusunda yapılan araştırmalarda Jaffin ve Berman (16) önemli bir oranda implant kaybı olduğunu rapor etmişlerdir. Cochran (63) da yaptığı araştırmasında implant yüzey pürüzlülüğünün etkisini kanıtlamış; maksillada pürüzlendirilmiş implantların tek diş ve parsiyel diş eksikliklerinde benzer başarılı sonuçlar gösterdiğini, mandibulaya uygulananlar ise önemsiz bir avantaj sağladığını söylemiştir. Glauser ve ark. (64) da maksillada pürüzlü yüzeyli implant 58

66 uygulamasının ölçülebilir derecede başarılı sonuçlar ortaya koyduğunu rapor etmişlerdir (65). İmplant yüzey özellikleri göz ardı edilirse; klinik başarı çoğu insan çalışmasında kullanılan kemiğin kalitesinden kaynaklanıyor olabilir. Çoğu çalışma, kemiğin en yoğun olduğu anterior mandibulada yapılmıştır. Bu da; yoğun kemik ve yivler arasındaki başlangıç mekanik kenetlenmenin, her tip yüzey kaplama tekniğinin yararlı özelliklerinin sonuçları olabileceğini gösterir. Yivli dizayn, yumuşak D4 kemik açısından, primer stabilite için yüzey özelliklerinden daha fazla belirleyici rol oynar. Yumuşak kemik bölgelerinde implant yüzeyinin immediat implant yüklenmesinin başarısında anlamlı bir rol alıp almadığını değerlendirmek için daha fazla çalışma gerekmektedir (45) İmplant Uzunluğu Silindirik implantlar için, uzunluktaki her 3mm lik artış, implant yüzeyini ortalama %20 30 artırır. Schnitman ve arkadaşlarının (66) yaptığı bir çalışma; immediat yüklemelerde, implant boyunun 10mm olduğu durumlarda %50 hata oranı olduğunu göstermiştir. Çalışmaların büyük çoğunluğu başarı oranını arttırmak için implant boyunun 10mm olması gerektiği konusunda birleşmektedir. Bazı araştırmacılar ise implant boylarının 14 mm ve çaplarının 4 mm olması gerektiğini öngörmüşlerdir (67). Bununla beraber, bu bilgiler çoğunlukla klinik deneyim ve sınırlı insan çalışmalarına dayanmaktadır. Bu yüzden immediat implant yüklenmesi için kritik uzunluk ve çap belirlenmelidir (45). Çoğu çalışmada; protetik yapının yükünü iyi taşıyabilmesi için implant gövdesinde anatomik yapıların izin verdiği en uzun boy ve en geniş çap seçilmesi gerektiği vurgulanmıştır (40). 59

67 Oklüzyonla İlgili Faktörler Doğal dişlerin varlığında, periodonsiyum aracılığıyla, gelen kuvvetler farklı dokular arasında geçiş yaparken düzenlenir. İmplant gibi esnemez yapay bir ilişki varlığında ise kuvvet aktarımı sırasında gerilme birikimleri ortaya çıkar. Bu nedenle implanta gelecek kuvvetin şiddeti, frekansı ve süresi önem taşımaktadır (40). Genel olarak bunlardan dolayı implant üstü protez uygulamalarında, aşağıdaki protetik önlemler göz önünde bulundurulmalıdır: Oral implant sistemleri şok absorbsiyon yeteneği olan elemanlar içerebilir. Akrilik dişler gelen kuvvet karşısındaki davranış avantajlarından dolayı tercih edilebilir. İmplant alt yapısı ile protetik üst yapı arasında gerçekleşecek uyum sırasında karşılıklı hiçbir kuvvet etkileşim olmamalıdır. Buna pasif uyum denir. Pasif uyum provalar sırasında yeteri kadar sağlanamazsa, implantkemik arayüzünde sürekli stres oluşacaktır. Bunun sonucunda servikalden başlayan rezorpsiyonlar gözlenecektir. Pasif uyum prova aşamalarında akıcı ölçü malzemeleri ile kontrol edilmeli ve mutlaka sağlanmalıdır.(5,41) Okluzal tabla vestibulo-lingual yönde dar tutularak, dikey yönde gelecek kuvvetlerin eksentrik bir hal alması önlenmiş olunur. Sentrik okluzyonda maksimum tüberkül teması olmalı, bunun dışındaki tüberkül temasları kaldırılmalıdır. Abutmentı horizontal vida ile krona sabitleyen veya hekzogonal, oktogonal tasarımla abutmentın implant gövdesinden bağımsız dönmesine engel olan sistemler tercih edilmelidir. Ayrıca son zamanlarda internal vidalar da tercih edilmektedir. 60

68 Çoklu implant uygulamalarında horizontal düzlemde gelen kuvvetlere karşı dönme momentini önlemek için implantlar farklı eksenler oluşturacak şekilde farklı düzlemlere yerleştirilebilir. Cantilever dan kaçınılmalıdır. Oral implantın planlama aşamasında dikey boyutun önemi gözden kaçmamalıdır. Özellikle total dişsiz vakalarda, kemik kaybı sonucu interalveoler mesafe artmıştır. Bu tür vakalarda dikey boyutun saptanmasında mekanik sonuçlara da dikkat edilmelidir. Seçilecek abutmentın boyu sistemin oluşturacağı kuvvet kolunun uzunluğuna yol açabilir. Ayrıca implant boyunun biyomekanik kurallara uygun olduğu durumlarda da bu kez de üzerine uygulanacak protetik üst yapı nedeniyle kaldıraç kolu uzayabilir. Sonuçta kaldıraç etkisi ile devrilme momenti artışı olur. Bu nedenlerden ötürü implant uygulamaları öncesi özellikle tüm çene sabit ve bir kısım hareketli implant üstü uygulamalarda dikey boyut biyomekanik yorumla düşük saptanmalıdır. İmplantların splintlenmesi immediat yükleme protokolünde başarıyı artırmaktadır. Geçici protezler iyileşme süresince çıkarılmamalıdır (40,45) Kuvvetin Kalite ve Kantitesi İmmediat yüklemede başarı için en önemli faktörlerden biri de fonksiyonel kuvvetlerin kontrol edilmesidir. Sagara ve ark. (68); immediat yüklenmiş implantların çevresinde, yüklenmemiş 2 aşamalı sistem implantlarına göre daha fazla kret seviyesinde kemik kaybı tesbit etmişlerdir. Bunun iyileşme sırasında gelen erken yüklerden kaynaklandığını savunmaktadırlar. Erken yüklemenin; cerrahi travma sonucu implant-kemik arayüzünde oluşmuş nekrotik kemiğin yerine yeni kemik 61

69 oluşum sürecini etkileyebileceğini de söylemişlerdir (45). Fonksiyon sırasında uygulanan vertikal kuvvetler, implant stabilitesine horizontal ve oblik kuvvetlerden daha az zararlıdır. Bu yüzden; bruksizm veya aşırı okluzal yükleme; immediat yükleme vakaları için, başarısızlık oranını arttıracağı için olası kontrendikasyon olarak düşünülmüştür. Bununla birlikte, Ganeles ve ark. (69); 161 immediat yüklenmiş implanttan sadece 1 inde bruksizme bağlı başarısızlık rapor etmiştir. Colomina (70); %97 başarı oranı saptadığı bir çalışmasında başarısız implantların nedenini okluzal patoloji ve oral muskuler gerginliğe bağlamıştır, başarının devamı için okluzal yükleme kontrolünün çok önemli olduğunu vurgulamıştır. Parafonksiyonel alışkanlıkların immediat yüklenen implantlar üzerine etkisini inceleyen bilimsel makale sayısı çok azdır. Oklüzyon ile ilgili faktörlerin etkilerini anlamak için daha fazla çalışma gerekmektedir. Bununla beraber; immediat implant yüklemesi düşünüldüğünde parafonksiyonel alışkanlıklara sahip hastalar ya endikasyon dışı tutulmalı ya da potansiyel risk faktörleri hastaya çok iyi bir şekilde anlatılmalıdır (45) Protetik Dizayn Çapraz ark splintlemesi ile primer stabilite geliştirilebilir. Bu yüzden bu protetik yaklaşım tavsiye edilmektedir (71,72). Glantz ve ark. (73), en iyi istenen yükleme koşularının rijit fiske edilmiş araçlarla bağlama olduğunu göstermiştir (45). Araştırıcılar, herhangi bir gereksiz hareketten kaçınmak için iyileşme periyodu boyunca geçici protezlerin kaldırılmaması gerektiğini önermişlerdir. Bazı araştırmacılar, aynı zamanda 2-4 implantla rijit bağlanan U şekilli barları tavsiye etmişlerdir. Çünkü bunun implant üzerine gelecek non-axial hareketleri azaltacağını düşünmüşlerdir. Araştırmacıların çoğu bu konsepte adapte olmakla beraber, diğerleri 62

70 uzak gövdelerde yükleri arttırdığı için sabit implant geçici restorasyonlarında cantilever kullanmaktan kaçınmışlardır. Ganeles ve ark. (69) ise, değişik protetik dizayna sahip yerleştirilmiş ve restore edilmiş 161 immediat implant yükleme vakasında bu dizaynlar arasında farklılık bulamamıştır (45). Literatür gözden geçirildiğinde; immediat implant yüklenmesinde çapraz ark splintlenmesi ve protezin kaldırılmasından dolayı çıkan potansiyel yük ve hareketlerden kaçınılması gerekliliğinden bahsedilmiştir. Parafonksiyonel alışkanlıkların değerlendirilmesi ve geri kalan dişlerden destek alıp kuvvet dağılımının sağlanması gibi dikkatli okluzal analiz, immediat yükleme düşünüldüğünde gerekli olmaktadır (45). Diyet de immediat yükleme protokolü uygulandığında göz önünde bulundurulması gereken bir konu olarak karşımıza çıkabilir. Çünkü besinler geçici protezlerin kırılmasına veya kaybına neden olabilir. Bu yüzden hastaların diyeti, immediat yükleme süreci boyunca sadece yumuşak gıdalarla sınırlanmalıdır (45). 63

71 3. TARTIŞMA Atwood (74) diş kaybı sonrası mandibuladaki karakteristik kemik değişikliklerini değerlendirmiştir. Diş kaybını takip eden ilk yıl kemik kaybı diğer yıllara oranla 10 kat daha fazladır. 1 yıldan sonra maksilladaki atrofi mandibulaya göre daha yavaştır. Posterior mandibula anteriora göre 4 kat daha hızlı rezorbe olmaktadır. Mandibuladaki kullanılabilir kemik yüksekliği maksillanın 2 katıdır. Bu nedenle maksilladaki atrofi daha yavaş olsa da implant tedavisi görecek kişileri aşağı yukarı aynı derecede etkiler. Çoklu çekimlerden sonra anterior maksilladaki kemik yükseklik ve genişlik olarak ciddi değişikliğe uğrar. Dişin pozisyonu, kaybedilen diş sayısı önemlidir. Ayrıca birçok hastaya üst tam protez yapılmadan önce alveolektomi uygulanmaktadır. Bu kemik hacmi için çok zararlıdır. (2) Fallschussel (75) 1986 da Atwood un mandibula ilgili tanımlamasından sonra diş kaybı sonrası maksiller alveolar kretin rezorbsiyonunu tanımlamıştır: Orta derecede geniş ve yüksek, dar ve yüksek, sivri ve yüksek, geniş ve az yüksek, şiddetli atrofik olmak üzere 6 kategoridir. Bu tanımlama kronolojik sıralamayı ifade etmez. Bir başka sınıflandırma da Cawood ve Howell (76) tarafından yapılmıştır. (2) Atwood sınıflandırmasından daha spesifik sınıflandırmalar da yapılmıştır. Weiss ve Judy (77) 1974 te mandibuler atrofi ve subperiosteal implant tedavisi üzerine etkileri ile ilgili bir sınıflama yapmışlardır de Kent (78), alloplastik kemik augmentasyonu için alveoler kret yetersizliği sınıflaması geliştirmişlerdir te Lekholm ve Zarb (13) Branemark a bağlı kalarak rezidüel çene morfolojisi için başka bir sınıflama yapmışlardır. Minimumdan maksimuma doğru 5 aşamada kemik rezorbsiyonunu tanımlamışlardır. Bu 5 aşamada da benzer implant modeli, cerrahi yaklaşım ve protez tipi kullanmışlardır. (2) 64

72 1985 yılında Misch ve Judy (10,11) Atwood un doğal rezorbsiyon fenomenini kullanarak dişsiz maksilla ve mandibula için hacimsel olarak 4 temel sınıf olduğunu belirtmişlerdir. Her sınıf için uygulanabilecek tedavi seçeneklerini değerlendirmişlerdir. Daha sonra bu 4 sınıf cerrahi ve protetik aşamalarda implant tedavi seçeneklerinin daha özel ve organize olması için 6 kategoriye çıkartılmıştır (Şekil 3). Bu sınıflama ve tedavi seçenekleri implant diş hekimliğinin gelişmesinde çok önemli olmuştur. (2) Düşük kalitedeki kemikte daha fazla başarısızlık görülmektedir. Adell ve ark. (14), standart cerrahi ve protetik protokolde, anterior mandibulanın anterior maksillaya oranla %10 daha başarılı olduğunu belirtmişlerdir. Schnitman ve ark. (15) yine aynı protokolü takip ettiğinde anterior mandibulanın posterior mandibulaya göre daha başarılı olduğunu rapor etmiştir. Klinik başarı bakımından en kötü bölge posterior maksilladır. Sonuç olarak implantın başarısının uygulanan bölgeyle de ilişkili olduğu belirlenmiştir. (2) Kemik kalitesinin en kötü olduğu posterior maksilla için literatürde dramatik başarısızlık oranları belirtilmiştir. Jaffin ve Berman (16), kemik yoğunluğu az olduğunda maksillada 2. cerrahi aşamada %44 başarısızlık olduğunu fark etmişlerdir. Tüm başarısızlıkların %55 inin yumuşak kemikte meydana geldiğini bildirmişlerdir. Engquist ve ark. (17) ise yumuşak kemik tiplerinde %78 gibi yüksek bir oranda kemik kaybı oluştuğunu belirtmiştir. Friberg ve ark. (18) da çalışmasında başarısızlıkların %66 sının maksilladaki düşük yoğunluktaki kemikte meydana geldiğini rapor etmiştir. (2) İmplantın başarısı lokalizasyondan çok kemik yoğunluğuna bağlıdır. Bununla birlikte, genel olarak başarısızlık oranlarının daha fazla olduğu posterior bölgede 65

73 kemik yoğunluğu da daha azdır. Bu da, aslında kemik yoğunluğu ile lokalizasyonun birbiriyle ilişkili olduğunu göstermektedir. Standart cerrahi protokol ve aynı implant dizaynı kullanılan 5 bağımsız klinik grupta kemik yoğunluğunun klinik başarıya etkisi belgelenmiştir. Bütün kemik yoğunluğu tiplerinde tedavi planı, implant seçimi, cerrahisi, iyileşme süresi, erken yükleme bakımından bilimsel ve rasyonel karşılaştırılabilir başarı oranları irdelenmelidir. (2) Alveoler kemik yoğunluğu, mikrogerilimlerin mekanik deformasyonu sonucu değişime uğrar. MacMillan ve Parfitt (79,80) alveolar bölgedeki trabekül varyasyonlarını ve karakteristik yapılarını açıklamışlardır. Dişler çevresindeki kemiğin en yoğun olduğunu ve kret tepesinin apikal bölgeye oranla daha yoğun olduğunu bildirmişlerdir. Çenelerde mekanik zorlamanın azalması, dişler etrafındaki bölgede yaygın trabeküler kemik kaybına yol açar. Orban (81) karşıt dişi olmayan maksiller molar diş ile diğer tarafta karşıt dişle teması olan molar dişi trabeküler kemik kaybı açısından karşılaştırarak bu azalmayı göstermiştir. Diş kaybı ile de kemik yoğunluğunda azalma görülür. (2) Çenelerde kemik yoğunluğunun azalması bölgenin dişsiz kalma ve yüklenmeme süresi, kemiğin orijinal yoğunluğu, kas bağlantıları, mandibulanın esneme ve torsiyonu, diş kaybı öncesi ve sonrasındaki parafonksiyonlar, hormonel ve sistemik durumlara bağlıdır. (2) İmplant başarısında kemik yoğunluğu gibi primer stabilite de çok önemli bir faktördür. Branemark protokolü takip edilirse alt çene foraminalar arası bölgede %99 a varan çok yüksek başarı oranları elde edilebilir. Standart protokolde implantın yerleştirildiği bölgeye göre 3-6 ay beklenerek 2 aşamalı cerrahi uygulanır. Primer osseointegrasyon sağlanmalıdır. Bunun için kemik-implant temas yüzeyi yeterli 66

74 olmalıdır. Primer implant kaybında en önemli faktörler cerrahi travma ve anatomik koşullarken; kemik yoğunluğu ve hacmi ile aşırı okluzal yükleme geç dönem implant kaybında en önemli faktörler olarak belirtilmiştir. Bu faktörler implant dizaynı ve yüzey karakteristiğine bağlıdır ve cerrahi tekniğin modifikasyonuyla değiştirilebilir. Standart protokol uygulandığında implant kaybında ana risk faktörlerinin kemik hacminin ve yoğunluğunun azlığı olduğu belirtilmiştir. (16,82) Primer stabilizasyon, primer osseointegrasyonun henüz oluşmadığı erken ve immediat yüklemede çok daha önemlidir (82). İmmediat yükleme son yıllarda alternatif bir yaklaşım olarak giderek yaygınlaşmıştır. Bazı araştırmalar yüksek başarı oranları ile immediat yüklemeyi desteklerken; bazıları ise konvansiyonel yöntemlerin daha başarılı olduğunu savunmaktadır (34,37,41,45,50). İmmediat yüklemeyi destekleyen çalışmalarda, immediat yüklemenin belirli bazı kurallar göz önüne alındığı takdirde, implantların geç yüklenmesinden farklı bir başarısızlık oranı göstermediği belirtilmiştir (34,37,41,45,50) da Lederman, titanyum plazma sprey yüzeyli ve bikortikal çapalı implant kullanarak immediat yüklemeye öncülük etmiştir. 138 hastada uygulanan 476 implantın, immediat yüklenmesinin başarı oranını %91.2 olarak bulmuştur (71). Schroeder ve ark. 14 hastada mandibulada uyguladığı 53 implantı, immediat olarak yüklemiş ve overdenture protezlerle restore etmişlerdir. Bu çalışmadan %98 lik başarı oranı elde etmişlerdir (43). Schnitman ve ark. dişsiz mandibulaya implantlar yerleştirmiş ve bunları aşırı kuvvetlerden kaçınacak şekilde sabit protezlerle restore etmişlerdir. Yapılan bu protezler fonksiyonel yüklere maruz bırakılmıştır. 20 tane posterior protezden sadece 8 tanesi başarısız olmuştur (15) da Randow ve ark. bikortikal çapalar ile Branemark implantları uygulamış, immediat ve geç yüklenen implantlarda aynı başarı oranını elde etmişlerdir (72) te Degidi ve ark. 152 hastaya 67

75 uyguladıkları toplam 646 implantın 422 sine immediat fonksiyonel yükleme, 244 üne immediat non-fonksiyonel yükleme yapmışlardır. Başarı oranları sırasıyla %98.6 ve %99 olarak bulunmuştur (83). Bazı araştırmacılar ise; immediat yüklemeyi, kemik remodelasyonuna etkisi yönünden inceleyerek desteklemişlerdir. İmmediat yüklemenin kemik remodelasyonunu hızlandırdığını ve kemik-implant kaynaşmasını stimüle ettiğini ortaya koymuşlardır. Ayrıca implant tedavisinin ilk zamanlarındaki kemik kaybının geç yüklenen implantlarda daha büyük olduğu sonucuna varmışlardır (37,46). Sagara ve ark. yaptıkları hayvan çalışmaları sonucu immediat yüklenmiş implantların çevresinde, yüklenmemiş 2 aşamalı sistem implantlarına göre daha fazla kret seviyesinde kemik kaybı tesbit etmişlerdir (68). İmmediat yüklenecek vakalarda bruksizm ve aşırı yükleme de çeşitli araştırmalarla değerlendirilmiştir (42,45,50). Bu çalışmalarda bruksizm genel bir kontrendikasyon olarak gösterilmiştir. Ancak; Ganales ve ark. 161 immediat yükleme yapılan implanttan sadece birinde bruksizme bağlı başarısızlık rapor etmiştir (69). Bununla birlikte parafonksiyonel alışkanlıkların immediat yüklenen implantlar üzerine etkisini inceleyen bilimsel makale sayısı çok azdır (45). İmplant üstü protezler son yıllarda konvansiyonel protezlere alternatif olarak gittikçe yaygınlaşmıştır. Hastalar estetik ve fonksiyonel açıdan bu protezleri çok daha rahat kabul etmektedirler. Burada önemli olan vakaya uygun tedavi planı yapmaktır. (1,2,9,24,25) Uzun yıllar total protez kullanan ve aşırı kemik rezorbsiyonu nedeniyle protezlerin tutuculuk ve stabilitesinin bozulduğu bireylerde, implant üstü hareketli protezler, hem cerrahi hem de zaman açısından en ideal tedavi yöntemidir (24). 68

76 İmplant üstü hareketli protezler, implant üstü sabit protezlere göre hazırlanması daha kolay ve komplikasyonlarının daha az görülmesi nedeniyle hekimler tarafından; daha ekonomik ve ağız hijyeninin sağlanması daha kolay olduğu için hastalar tarafından tercih edilirler (9,24). Ayrıca sabit protez yapımı için ideal alveol kemik miktarının olmadığı ve estetik açıdan protezin desteğine ihtiyaç duyulan vakalarda da hazırlanması uygundur (10). Total dişsizlikte mandibulada iki implant yerleştirmek suretiyle yapılan implant üstü overdenture protezler, hem hekim hem de hasta açısından en basit çözümdür (24). Ancak bu durumda posterior bölgede kemik kaybı devam edecektir. Naert ve ark. (84) mandibuler overdenture protezlerde implant başarısının %97 den büyük olduğunu ve komplikasyonların daha çok tekniğe bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Başka bir makalesinde (85) ise splintlenmiş ve splintlenmemiş Branemark implantları mandibuler overdenture açısından 3 grupta toplamıştır: mıknatıslar, top başlı bağlantılar, klipsler (barlar). Protezin retansiyonu bu 3 grupta da iyi olarak değerlendirilmiştir. Birbirinden bağımsız top başlı bağlantılarda daha fazla komplikasyona rastlanmış, ayrı bağlantıların (top başlı veya mıknatıs) daha az retantif oldukları görülmüştür. (2) Mericke-Stern (86) iki implantlı (bağlı ya da değil) ve dört implantlı mandibuler implant üstü protezleri değerlendirmiştir. Başarı oranları diğer çalışmalarla benzer bulunmuştur. En sık görülen komplikasyon tutucu plastik komponentlerin değiştirilmesi ihtiyacıdır. Johns ve ark. (19) tarafından yapılan 127 hastanın incelendiği prospektif bir çalışmada başarı oranı sabit protezler ile benzer bulunmuş ve mandibulada başarının maksillaya göre daha yüksek olduğu gözlenmiştir. En sık görülen komplikasyon, ilk yıl içinde klipslerin yeniden aktive edilmesi gereksinimi ve kırılmalarıdır. Hemmings ve ark. (87) da sabit ve hareketli 69

77 protez sonrası bakıma ihtiyaç duymuşlardır. Ancak sonraki yıllarda (5 yıllık çalışmada) sabit protezlerde komplikasyon görülme oranı daha yüksek bulunmuştur. Bunun aksine Walton ve McEntee (88) hareketli protezler için bakım ve düzenleme ihtiyacının 3 kat fazla olduğunu belirtmişlerdir. (2) Wright ve ark. (89) overdenture protezler için bar dizaynlarını karşılaştırmışlar, klipslere ve retansiyona bağlı olarak hareketli protezlerin benzer sorunlar gösterdiğini bulmuşlardır. Chan ve ark. (90) amndibuler overdenture protezlerde IMZ barlarda ve klipslerde bozulmanın daha düşük oranlarda görüldüğünü rapor etmişlerdir. Davis ve ark. (91) dört implant tarafından desteklenen çivi başlı ve mıknatıslı overdenture protezlerin tutuculuğunu karşılaştırmışlar ve iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulamamışlardır. Bergendal ve Engquist (92) iki implant tarafından desteklenen mandibular overdenture protezlerde implantların barla splintlenmesi veya klips/top başlı ataşman kullanılmasını rapor etmişler ve 7 yıl fonksiyon sonunda %100 başarı saptamışlardır. Yazarlar tarafından gelişim periyodu olarak adlandırılan ilk yıllarda tutucu sistemle ilgili problemler görülmüş olsa da, sonuç olarak çalışmalar mandibuler overdenture protezlerin başarılı bir seçenek olduğunu göstermiştir; ancak retantif komponentlerin sistemin zayıf yönü olabileceği dikkatten kaçmamalıdır. (2) İmplant üstü sabit restorasyonlar doğal dişlerle benzerlik göstermesi bakımından hasta için psikolojik olarak avantajlıdır. Hastalar implant üstü hareketli protezleri eski protezlerimden daha iyi olarak yorumlarken implant isti sabit protezleri doğal dişlerimden daha iyi olarak yorumlarlar. Bu bakımdan hastalar tarafından daha çok talep edilirler (2). İmplant üstü sabit protezler hareketli protezlere göre daha az bakım gerektirmektedir. Walton ve McEntee (88) hareketli protezlerin sabit protezlere göre 3 kat daha fazla dikkat ve protetik düzenleme 70

78 gerektirdiğini belirtmişleridir. Overdenture protezlerin 6 ay ile 2 yıllık süreçte tutucu elemanlarının değiştirilmesi veya düzenlenmesi ve de protez üzerindeki akrilik dişlerin zaman içinde aşınmasına bağlı olarak 5-7 yıl içinde yeniden yapılması gerekmektedir. Oysaki sabit protezler daha az onarım ve dikkat gerektirmekle birlikte implant desteklerin ömrü boyunca fonksiyonlarını sürdürürler. Sabit protezler porselen kırığı durumunda onarım gerektirirler. (2) Mandibulaya oranla maksillaya uygulanan implant üstü protezlerle ilgili çalışma sayısı daha azdır. Bunun nedeni, hastaların genellikle üst tam protezlerini alt tam protezlerine göre daha iyi tolere edebilmesi ve tedavi planlamasının daha çok mandibuladaki problemleri giderme amaçlı yapılmış olmasıdır (2). Engquist ve ark. (17) mandibulada implant üstü protezlerde %6-7, maksillada ise %19-35 oranında başarısızlık yayınlamışlardır. Naert ve ark. (84) maksillaya uygulanan 6 implant üstü overdentureda 4 yıl süreyle yaptıkları performans değerlendirmesinde hiçbir implantta kayıp görmemişlerdir. Jemt ve ark. (93) 1 yıl içerisinde 92 hastanın üst çenesine yapılan 430 implantta %84 başarı oranı rapor etmişlerdir. Yine Jemt başka bir takip çalışmasında (94) 366 implanta sahip 70 hastada totalde %85, rezorbe kemikte %70, rezorbe olmayan kemikte %88 başarı gözlemlemiştir. Daha sonraki yıllarda benzer çalışmalar yapan araştırıcılar yine benzer sonuçlara ulaşmışlardır. Jemt ve Lekholm (95) kemik hacmi ve miktarının doğru tesbitiyle, tedavi başarısının önceden kestirilebileceğini belirtmişlerdir (2). Misch ise maksillada risk faktörlerini azaltmak için implant sayısı ve pozisyonlarının yanı sıra temel biyomekanik kurallara uyan protetik tedavi ilkeleri uygulanmasıyla başarısızlığın önlenebileceğini vurgulamıştır. (2) 71

79 4. SONUÇ İmplantolojide hastaların gereksinim ve isteklerini optimal sonuçlarla sağlamak amacıyla yapılan tedavinin başlangıcı, protez planlamasıdır. İlk önce dişsizliğin nasıl bir protezle çözümleneceğinin planlaması yapılmalıdır. Final restorasyon tamamen sabit protezlerden yumuşak doku destekli protezlere kadar geniş bir yelpazededir. Kemik hacmi, hastanın gülümseme hattı gibi faktörler bu restorasyonu belirlemede önemli kriterlerdir. Hekim final protezin tipini belirledikten sonra uygulanacak implantların tipini, sayısını ve yerini bu proteze göre tesbit etmelidir. Bu noktadaki en önemli kriter uygulanacak implantı destekleyecek kemiktir. Kemik miktarı ve yoğunluğu operasyon öncesi ölçülmelidir. Bu hem osseointegrasyon hem de tedavi planlaması için çok önemlidir. Eğer var olan durum planlanan final protez için yeterli değilse gerekli değişiklikler baştan planlanmalıdır. Kemik yoğunluğu; kullanılacak implantın yerini, sayısını, çapını, dizaynını ve üzerine yapılacak proteze uygulanacak yükleme protokolünü belirlemede, sonuç olarak implantın başarısını sağlamada ana faktördür. İmmediat yükleme protokolü hastaya estetik, fonksiyon ve psikolojik açıdan büyük konfor sağlamaktadır. Bu nedenle immediat yükleme protokollerine olan eğilim dental implantolojide kaçınılmaz bir yaklaşım olmuştur. Bu noktada önemli olan doğru hasta seçimi (hastanın sistemik durumu ve bölgedeki kemik kalitesi), dikkatli cerrahi, uygun implant seçimi ve doğru uygulanmış okluzal tasarım ile yapılacak doğru protetik planlamadır. Bu faktörler dikkate alındığında immediat yükleme, konvansiyonel yaklaşım kadar başarılı sonuçlar vermektedir. Ocak

80 5. KAYNAKLAR 1. Aras E, Çötert S, Öztürk B, Uran Y. Subperiosteal ve kemikiçi implant uygulamalar. Oral İmplantoloji Dergisi 1992; 94; Misch CE, Dental İmplant Protezler, Ed: Kutay Ö, İstanbul, Nobel, 2009; 1,4,8,9,14,15,16,17,18 3. Morris HF, Ochi S, Crum P, Orenstein I, Plezia R. Bone density: Its influence on implant stability after uncovering. J Oral Implantol 2003; 29; Tunalı B, Oral İmplantoloji, İstanbul, Nobel, Romanos GE. Present status of immediate loading of oral implants. J Oral Implantol 2004; 30; Çakur B, Sümbüllü A, Horarlı A. Operasyon öncesi implant yerlerinin belirlenmesinde radyolojik kriterler ve radyolojik teknik seçimi. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2007; 17; Scribano E, Ascenti G, Mazziotti S, et al. Computed tomography in dental implantology: medico-legal implications. Radiol Med 2003; 105; Branemark PI. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent 1983; 50; Davarpanah M, Martinez H, Oral İmplantoloji Klinik El Kitabı, Ed: Pamuk S, Anıl A, İstanbul, Quintessence, 2004; 1,5,6,7, Misch CE. Bone classification training keys. Dent Today 1989; 8; Misch CE, Judy KWM. Classification of partially edentulous arches for implant dentistry. Int J Oral Implantol 1987; 4; Linkow LI, Chercheve R, Theories and techniques of oral implantology, St Louis, Mosby, vol 1,

81 13. Lekholm U, Zarb G. Patient selection and preparation. In Branemark PI, editor: Tissue-Integrated Prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago, Quintessence, Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; 6; Schnitman PA, Rubenstein JE, Whorle PS, et al. Implants for partial edentulism. J Dent Educ 1988; 52; Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark fixtures in the type IV bone: a 5-year analysis. J Periodontol 1991; 62; Engquist B, Bergendal T, Kallus T, et al. A retrospective multicenter evaluation of osseointegrated implants supporting overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants 1988; 3; Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Early failures in 4641 consecutively placed Branemark dental implants: a study from stage I surgery to the connection of completed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1991; 6; Johns RB, Jemt T, Heath MR, et al. A multicenter study of overdentures supported by Branemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 7; Roberts EW, Turley PK, Brezniak N, et al. Bone physiology and metabolism. J Calif Dent Assoc 1987; 15; Bidez MW, Misch CE. Implant protected occlusion. Pract Periodontics Aesthet Dent 1995; 7; Morris HF, Winkler S, Ochi S, Kanaan A. A new implant designed to maximize contact with trabecular bone: survival to 18 months. J Oral Implantol 2001; 27;

82 23. Misch CE. Prosthodontic options in implant dentistry. Int J Oral Implantol 1991; 7; Sertgöz A. İmplantüstü protezlerde planlama. İmplanTR 2005; 1; Özen J, Beydemir B. İmplantolojide protetik değerlendirmeler. Dişhekimliği Dergisi 2005; 65; Tosun T. Oral İmplantoloji Nedir? Oral İmplantoloji Tarihçesi ve Oral İmplantoloji Tedavi Planlaması. Diş Sağlığı Makaleleri Kütüphanesi, 2007, Straioto FG, Azevedo AM, Prado CJ, Neves FD, Neto AJF. Rehabilitation of maxillary edentulism with implant-supported milled-bar prostheses. Implant Dent 2006; 15; Hoffmann O, Beaumont C, Tatakis DN, Zafiropoulos GG. Telescopic crowns as attachments for implant supported restorations: a case series. J Oral Implantol 2006; 32; Bilhan H, Mumcu E. Tam Protez Hastalarında Kullanılan İmplant Üstü Hareketli Protezlerde Bar Tutucular, Jimenez-Lopez V. Oral Rehabilitation With İmplant Supported Prostheses, Quintessence Publishin Co, Ohkubo C, Sato J, Hosoi T, Kurtz KS. O-ring attachments for transition implantretained overdentures. J Prosthet Dent 2004; 91; Deutsch AS. Overdenture Attachment: Maximum Retention With Minimum Stres, Weigl P. İmplant üstü protezler ve daha ilerisi. Quintessence 2002; 2;4; Linkow L, Miller R. Immediate loading of endosseous implants is not new. J Oral Implantol 2004; 30;

83 35. Tosun T. İmmedat İmplant Nedir? İmmediat İmplantasyon Nedir? Diş İmplantları ve Hemen-Erken Yükleme İlkeleri. Diş Sağlığı Makaleleri Kütüphanesi, 2007, Branemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw: experience from a 10-year period. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 1977; Suppl 16; Misch CE, Wang HL, Misch CM, et al. Rationale for the application of immediate load in implant dentistry: Part I. Implant Dent 2004; 13; Wang HL, Ormianer Z, Palti A, et al. Consensus conference on immediate loading: The single tooth and partial edentulous areas. Implant Dent 2006; 15; Tsirlis AT. Clinical evaluation of immediate loaded upper anterior single implants. Implant Dent 2005; 14; Tepret F, Sertgöz A, Basa S. Immediately loaded anterior single-tooth implants: Two cases. Implant Dent 2005; 14; Van de Velde T, Collaert B, De Bruyn H. Immediate loading in the completely edentulous mandible: technical procedure and clinical results up to 3 years of functional loading. Clin Oral Impl Res 2007; 18; Park SH, Wang HL. Implant reversible complications: classification and treatments. Implant Dent 2005; 14; Schroeder A, van der Zypen E, Stich H, Sutter F. The reactions of bone, connective tissue and epithelium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces. J Maxillofac Surg 1981; 9;

84 44. Linkow LI, Glassman PE, Asnis ST. Macroscopic and microscopic studies of endosteal bladevent implants (six month dog study). Oral Implantol 1973; 3; Gapski R, Wang H-L, Mascarenhas P, Lang NP. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Impl Res 2003; 14; Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y, Dubruille JH. Timing of loading and effect of micromotion on bone-dental implant interface: review of experimental literature. J Biomed Mat Res 1998; 43; Huang H-M, Lee S-Y, Yeh C-Y, Lin C-T. Resonance frequency assessment of dental implant stability with various bone qualities: a numerical approach Clin Oral Impl Res 2002; 13; Kawahara H, Kawahara D, Hayakawa M, et al. Osseointegration under immediate loading: biomechanical stress-strain and bone formation-resorption. Implant Dent 2003; 12; Szmukler-Moncler S, Piattelli A, Favero GA, Dubruille JH. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Impl Res 2000; 11; Nkenke E, Fenner M. Indications for immediate loading of implants and implant success. Clin Oral Impl Res 2006; 17(Suppl.2); Sertgöz A, Dergin C, İmplantların hemen yüklenmesi, İmplanTR 2005; 1; Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of dental implants in the completely edentulous maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19;

85 53. Hui E, Chow J, Li D, et al. Immediate provisional for single-tooth implant replacement with Branemark system: preliminary report. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3; van Steenberghe D, Glauser R, Blomback U, et al. A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxilla: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7(Suppl.1); Eriksson AR, Albrektsson T. Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit. J Prosthet Dent 1983; 50; Tosun T. Osseointegrasyon Nedir? Osseointegre Titanyum İmplantlar ve Osseointegrasyon. Diş Sağlığı Makaleleri Kütüphanesi 2007, Babbush CA, Kent JN, Misiek DJ. Titanium plasma-sprayed (TPS) screw implants for the reconstruction of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg 1986; 44; Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, et al. Immediate loading of Branemark system implants following placement in edentulous patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15; Rubin CT, McLeod KJ. Promotion of bony ingrowth by frequency-specific, lowamplitude mechanical strain. Clinical Orthopaedics and Related Research 1994; 298; Prof.Dr. A. Tunç İlgenli E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi 5. Sınıf Ders Notları

86 61. Piattelli A, Paolantonio M, Corigliano M, Scarano A. Immediate loading of titanium plasma-sprayed screw-shaped implants in man: a clinical and histological report of two cases. J Periodontol 1997; 68; Testori T, Del Fabbro M, Szmukler-Moncler S, Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in the completely edentulous mandible. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18; Cochran DL, Morton D, Weber HP. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(Suppl.); Glauser R, Ruhstaller P, Windisch S, et al. Immediate occlusal loading of Branemark System TiUnite implants placed predominantly in soft bone: 4-year results of a prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7(Suppl.1); Morton D, Ganales J. ITI Treatment Guide Loading Protokols in İmplant Dentistry Partially Dentate Patients, Quintessence, Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral Implantol 1990; 16; Chiapasco M, Abati S, Romeo E, Vogel G. Implant-retained mandibular overdentures with Branemark System MKII implants: a prospective comparative study between delayed and immediate loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16; Sagara M, Akagawa Y, Nikai H, Tsuru H. The effects of early occlusal loading on one stage titanium alloy implants in beagle dogs: a pilot study. J Prosthet Dent 1993; 69;

87 69. Ganeles J, Rosenberg MM, Holt RL, Reichman LH. Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of 27 patients from a private practice. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16; Colomina LE. Immediate loading of implant-fixed mandibular prostheses: a prospective 18-month follow-up clinical study preliminary report. Implant Dent 2001; 10; Ledermann PD. Stegprothetische Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit Hilfe von plasmabeschichteten Titanischraubenimplanten. Deutsche Zahmarzhiche Zeitchrift 1979; 34; Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, Glantz PO. Immediate functional loading of Branemark dental implants: an 18-month clinical follow-up study. Clin Oral Implants Res 1999; 10; Glantz PO, Nyman S, Strandman E, Randow K. On functional strain in fixed mandibular reconstructions. II. An in vivo study. Acta Odontologica Scandinavica 1984; 5; Atwood DA. Postextraction changes in the adult mandible as illustrated by microradiographs of midsagittal sections and serial cephalometric roentgenograms. J Prosthet Dent 1963; 13; Fallschussel GKH. Untersuchungen zur Anatomie des zahnlosen Oberkiefers. Z Zahnarztl Implantol 1986; 2; Cawood JJ, Howell RA. A classification of edentulous jaws classes I to IV. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17;

88 77. Weiss CM, Judy KWM. Severe mandibular atrophy: biological considirations of routine treatment with complete subperiosteal implants. J Oral Implantol 1974; 4; Kent JN. Correction of alveolar ridge deficiencies with non-resorbable hydroxyapatite. J Am Dent Assoc 1982; 105; MacMillan HA. Structural Characteristics of the alveolar process. Int J Orthod 1926; 12; Parfitt AM. Investigation of the normal variations in the alveolar bone trabeculation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1962; 15; Orban B. Oral histology and embryology, St Louis, Mosby, ed 3, Molly L. Bone density and primary stability in implant therapy. Clin Oral Impl Res 2006; 17; Degidi M, Piattelli A, Felice P, Carinci F. Immediate functional loading of edentulous maxilla: a 5-year retrospective study of 388 titanium implants. J Periodontol 2005; 76; Naert I, Quirynen M, Theuniers G, et al. Prosthetic aspects of osseointegrated fixtures supporting overdentures: a 4-year report. J Prosthet Dent 1991; 65; Naert I, Quirynen M, Hooghe M, et al. A comparative prospective study of splinted and unsplinted Branemark implants in mandibular overdenture theraphy. J Prosthet Dent 1994; 71; Mericke-Stern R. Clinical evaluation of overdenture restorations supported by osseointegrated titanium implants: a retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1990; 5;

89 87. Hemmings KW, Schmitt A, Zarb GA. Complications and maintenance requirements for fixed prostheses and overdentures in the edentulous mandible: a 5-year report. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9; Walton JN, McEntee MI. Problems with prostheses on implants: a retrospective study. J Prosthet Dent 1994; 71; Wright PS, Watson RM, Heath MR. The effects of prefabricated bar design on the success of overdentures stabilized by implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10; Chan MFW, Johnston C, Howell RA, et al. Prosthetic management of the atrophic mandible using endosseous implants and overdentures: a 6-year review. Br Dent J 1995; 179; Davis DM, Rogers JO, Packer ME. The extent of maintenance required by implant retained mandibular overdentures: a 3-year report. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11; Bergendal T, Engquist B. Implant supported overdentures: a longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13; Jemt T, Book K, Linden, et al. Failures and complications in 92 consecutively inserted overdentures supported by Branemark implants in severely resorbed edentulous maxilla: a study from prosthetic treatment to first annual check-up. Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 7; Jemt T. Implant treatment in resorbed edentulous upper jaws: a 3-year follow up on 70 patients. Clin Oral Implants Res 1993; 4; Jemt T, Lekholm U. Implant treatment in edentulous maxilla: a 5-year follow up report on patients with different degrees of jaw resorption. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10;

90 6. ÖZGEÇMİŞ 1986 yılı İzmir doğumluyum. İlk öğrenimimi Hakimiyet-i Milliye İlkokulu nda, orta ve lise öğrenimimi İzmir Buca Anadolu Lisesi nde tamamladım yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 83