414 Bölüm Dört Üreme Endokrinolojisi ve nfertilite rapotik etkinli i de olabilen tubal patensinin (histerosalpingogram) radyolojik de erlendirmesinin yap lmas n içerir De erlendirme aflamas n ak lda tutmak için, her vizitte ak lda kalabilecek 5 kategori fleklinde de erlendirme yapmak faydal d r. Tablo 35-1 her bir s n - f n de erlendirmesinde bulunan testleri ve yaklafl k insidanslar n göstermektedir. Çiftlerin %5-10 nunda neden bulunamaz (idiopatik infertilite) ET YOLOJ K FAKTÖRLER ERKEK KO TAL FAKTÖRÜ Hikaye Erkek partnerin öyküsü,daha önceki gebelikleri, prostatit veya kabakulak orfliti gibi genital yol enfeksiyonlar n, genital veya inguinal bölgeye olan travma veya cerrahiyi ( ör: herni onar m ), ve kurflun, kadmium, radyasyon veya kemoterapotik ajanlar n herhangi birisinin maruziyetini içermelidir. Fazla miktarda alkol veya sigara tüketimi veya çevresel s maruziyeti de sorgulanmal d r. Furantoinler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi baz tedaviler sperm kalite veya fonksiyonunu azalt r. Fizik Muayene Üretral meatusun normal yerinde oldu u saptanmal d r. Testis büyüklü ü standart yumurtalar n setiyle karfl laflt r larak tahmin edilebilir. Ayakta Tablo 35-1. Genel infertilite faktörleri Faktör nsidans (%) Temel Araflt rmalar Erkek-koitoll 40 Semen analizi Postkoital test Ovulatuar 15-20 Üriner lüteinize hormon testi Serum progesteron Endometrial biyopsi Servikal 5 Postkoital test Uterin-tubal 30 Histerosalpingogram Laparoskopi Peritaneal 40 Laparoskopi *Sadece mensler düzenli oldu unda yap lan araflt rmalar (her 22-35 günde bir); oligomenore ek tetkik gerektirir. durur pozisyonda hastaya valsavla manevras yapt r larak varikosel varl ortaya konabilir.seminal bezlere ve prostata rektal masaj yap lmas, üretral meatusa yeterli sekresyonlar getirerek beyaz kürelerin mikroskopik olarak incelenmesini sa lar. Araflt rmalar Semen analizi, 2-4 günlük perhiz sonras nda yap lmal d r. Ejekulat n tamam temiz, toksik olmayan bir kapta toplanmal d r. Göreceli olarak son zamanlara kadar, normal de iflikliklerin tam da l m de- erlendirilmemifltir. Normal semen analizinin özellikleri Tablo 35-2 de gösterilmifltir. Fazla say da lökosit (her büyük büyütmede 10 dan fazla ) enfeksiyonu gösterebilir, fakat polimorfonükleer lökositlerden immatür germ hücrelerinin ay r m için özel boyalara ihtiyaç vard r. Semen kalitesi, tekrarlanan örneklerle büyük oranda de iflir. Anormal semenin kesin tahminini yapmak için en az 3 analiz gerekir. Periodik tekrar de erlendirme gereklidir. Spermatogenezdeki de ifliklikleri yans tmas için her bir örnek aras nda birkaç hafta geçmelidir. Semen kalitesi normalin alt nda olan erke in endokrin de erlendirmesi spesifik bir nedeni ortaya ç - karabilir. Hipotiroidizm infertiliteye neden olabilir fakat tiroksinin ampirik kullan m n n yeri yoktur. Gonadotropinlerin ve testesteronun düflük seviyeleri hipotalamopituiter yetmezli i gösterebilir. Artm fl prolaktin konsantrasyonu prolaktin üreten pitüiter bir tümör varl n gösterebilir. FSH seyiyesinin yüksek olmas genelde testislerde önemli bir parankimal hasar oldu unu gösterir. Seminifer tubullerin sertoli hücreleri taraf ndan salg lanan inhibin de FSH sekresyonunun bafll ca feed back kontrolünü sa lar. FSH seviyesi yüksekli inde herhangi bir tedaviye ya- Tablo 35-2. Karekteristik Normal semen analizinin özellikeleri Nitelik Volüm 2-5 ml Sperm say s >20 milyon/ml Hareketlilik > %50 Normal flekiller > %30 Beyaz küme say s < 10/hpf veya < 1 x 10 6 /ml
Bölüm 35 nfertilite ve Yard mc Üreme Teknolojileri 415 n t mümkün de ildir. Fakat testislerden sperm toplama ile sperm elde edilebilece ini öngörmede FSH seviyesi faydal de ildir. Tedavi Çifte periovulatuar dönemde yaklafl k 1-2 günde bir iliflki önerilmelidir (ör: 28 günlük bir siklusta 10 dan 18. güne kadar özellikle 12 den 16 ya olan günlerde). S k olmayan koitus, s k katk da bulunan bir faktör oldu u için, bu durumda s k tavsiye faydal olabilir. Bu programl iliflki y k c ve stresli olabilir, halbuki, eflin spermlerini kullanarak inseminasyon uygulanmas biyolojik güçleri fizyolojik ihtiyaçlar ile uyuflmayan çiftler üzerindeki önemli bask y azaltabilir. Kayganlaflt r c lar ve postkoital dufltan kaç n lmal d r ve vajinadan semenin h zl kayb n önlemek için kad nlara koitus sonras en az 15 dakika s rt üstü yatmalar önerilmelidir. Sigara ve alkol al m azalt lmal ya da b rak lmal d r. Sauna ve s cak banyo veya s k çamafl r kullan m gibi skrotal s y artt ran di er çevresel etmenler de b rak lmal d r, çünkü bu faktörler spermatogenezi etkileyebilir. Düflük semen volümü, yeterli sperm göçünün olabilmesi için servikal mukus ile yetersiz temasa neden olabilir. Bu durum erkek partner semeninin inseminasyonu ile düzeltilebilir. Yüksek semen volümü düflük say ile birlikteyse, servikal mukus ile düflük yo unlukta sperm temas sonucu, infertiliteye neden olabilir. fiu anda bu volüm anormallikleri ço unlukla sperm y kama ve intrauterin inseminasyon (IUI) ile tedavi edilmektedir. E er düflük sperm konsantrasyonu(oligospermi) veya hareket azl (astenospermi) hipotalamo-pitüiter yetmezlik nedeniyle oluyorsa, insan menopozal gonadotropinleri (HMGs) etkili olabilir. Hiperprolaktineminin hipotalamik fonksiyondaki supresif etkileri bir dopamin agonisti olan bromokriptin uygulamas ile düzeltilebilir. Düflük semen kalitesi varikosel (spermatik venlerin dilatasyon ve inkompetans ) ile birlikteyse bu venöz pleksusun ba lanmas, semen kalitesini ve özellikle motiliteyi iyilefltirebilir. Hiçbir neden görünmedi inde (idiyopatik oligoastenospermi), çeflitli tedaviler (klomifen, human koriyonik gonadotropin (hcg), testesteron ve hmg) denenmifltir, fakat hiç biri etkin bulunmam flt r. Yak n zamandaki plasebo kontrollü çal flmalarda klomifenin belirgin faydas gösterilememifltir. Spermatogenez ve sperm transportunun olmas için yaklafl k 3 ay gerekti inden, tedavi boyunca daha s k semen kontrolü gereksizdir ve sadece hastan n cesaretini k rar. E er semen kalitesi iyilefltirilemezse kesin ovulasyon noktas na gelen zamanlama ile IUI etkindir. Y kama ve santrifüj ile sperm volümünü azaltma ile fazla say da sperm uterusa verilebilir. Y kama olmazsa, belirgin kramp engellemek için IUI, az miktarda semen ile s n rl tutulmal d r. Uygun zamanlama, günlük luteinizan hormon (LH) konsantrasyonun ölçümü ile veya klomifen veya hmg ile siklusun kontrollü stimulasyonu sonras ultrasonografide folliküler çap maturiteyi gösterdi inde, takiben hcg uygulamas baflar labilir. LH piki veya hcg uygulamas ndan 36-44 saat sonra gerçekleflen ovulasyonun ilk birkaç saati içinde inseminasyon yap labilir. Üriner LH testi kullan ld nda, pik ile pozitif idrar testi aras nda saatlerce gecikme vard r. Testi ö len ya da akflam yap p, inseminasyonu da takiben sabah yapmak tavsiye edilebilir. Her bir oosite afl lanacak daha az say da sperm gerektirdi inden, in vitro fertilizasyon erkek faktörü için etkin bir tedavidir. ntrasitoplazmik sperm enjeksiyonunda (ICSI) her bir yumurta için sadece tek bir canl sperm gerekir. Son olarak, erkek faktörü tedaviye dirençli ise donör sperm ile inseminasyon etkindir. OVULATUAR FAKTÖR Hikaye Düzenli sikluslar (22-35 günde bir) olan ço u kad nda özellikle premenstrüel moliminalar da varsa (ör; gö üslerde de ifliklikler, fliflkinlik, ruhsal durum de iflikli i), ovulasyon olur, Son zamanlardaki çal flmalarda çok düzensiz sikluslarla fekunditede azalma saptanm flt r. Araflt rmalar Normal ovulasyonu kesin do rulamada en basit tarama testleri, luteal fonksiyonun süresini belirleyen seri üriner LH ölçümleri ve luteal fonksiyonun de-
416 Bölüm Dört Üreme Endokrinolojisi ve nfertilite recesini belirleyen midluteal progesteron seviyesi ölçümüdür. Üriner LH pikinden mensin bafllang c na kadar geçen süre en az 12 gün olmal d r. Daha eski bir ovulasyon testi olan bazal vücut s s, flu anda anovulasyonu ve ovulasyonun zaman n saptamada kesinlik tafl mad için nadiren kullan l r. 5 ng/ml den fazla progesteron seviyesi ovulatuar aktiviteyi gösterir, fakat konsepsiyonun olabilece i sikluslarda midluteal konsantrasyonlar genelde 10 ng/ml nin üzerindedir. Progesteron sekresyonundaki belirgin pulsatilite nedeniyle, normal luteal fazda 5 ile 10 ng/ml seviyeleri aras nda bulunmal d r. Yetersiz luteal faz ovulasyona ra men infertiliteye neden olabilir. Luteal faz defekti belirtileri varsa (ör: spontan düflük öyküsü), uterusun fundus üst anterior k sm ndan endometrial biyopsi al nmal ve histolojik geliflimin günü dikkatlice belirlenmelidir. E er biyopsi günü, LH pikinden 11 veya 12 gün sonra zamanlan rsa, en az iki siklusta 2 günden fazla gecikme varsa luteal faz defekti mevcuttut. LH pikinden sonra prospektif zamanlama, mens bafllang c ndan önce retrospektif zamanlamaya göre, yanl fl pozitif sonuçlar azaltmada yard mc olabilir. Tedavi Luteal faz defektini, ovulasyondan 2 veya 3 gün sonra bafllayarak günde iki kez 25 mg vajinal progesteron suppozatuar kullanmakla veya klomifen sitrat ya da hmg kullan m yla düzeltmek genelde mümkündür. Son iki tedaviye ço ul gebelik riskinde art fl efllik eder ve yaln z klomifen sitrat n kendisi de luteal faz defektine neden olabilir. Adetleri 35 günden daha az s kl kta olan kad nlarda, gebelik ihtimalini artt rmak ve koitus zamanlamas n iyilefltirmek için, ovulasyon s kl n artt rmak faydal d r. Ovulasyon indüksiyonu öncesinde bölüm 33 te tart fl ld gibi her zaman bir haz rl k olmal d r. Çünkü anovulasyona neden olan durumlar gebelikte kötüleflebilir veya onu komplike edebilir. Ek olarak ovaryen yetmezlik, ovulasyon indüksiyonu denemelerine nadiren yan t verir. Ovulasyon indüksiyonu için en uygun tekni in seçimine hastan n spesifik teflhisi ile karar verilir. Bu yaklafl mla, anovulatuar kad nlar n %90 dan fazlas nda düzenli ovulasyon yeniden oluflturulabilir. Bu hastalar n uygun zaman periyodunda tedavisinde ile srarc l k kofluluyla, ve di er infertilite faktörleri de yoksa, fertiliteleri normal kad nlara yaklafl k olacakt r. Pitüiter yetmezlik hmg enjeksiyonunu gerektirir. (FSH ve LH). Hipotalamik amenore gonadotropin releasing hormon(gnrh) un pulsatil sal n m yoklu u veya daha az s k olmas nedeniyle olur. GnRH bu hastalara her 90-120 dakikada bir küçük bir infüzyon pompas yla subkutan veya intravenöz olarak küçük pulslar halinde uyguland nda yüksek oranda etkilidir. E er bu tedavi mümkün de ilse, hmg bir hayli etkindir fakat ço ul gebelik riski biraz daha fazlad r. Hiperprolaktinemi ve hipotalamus üzerindeki bask lay c etkisi, spesifik olarak bromokriptin (Parlodel) veya kabergolin (Dostinex) gibi dopamin agonistlerinin kullan m yla tedavi edilir. Anovulasyonlu kalan di er hastalar n ço unda polikistik over sendromunun baz flekilleri vard r ve genelde bir oral aktif antiöstrojen olan klomifene yan t verirler. Polikistik overli hastalarda FSH sal - n m n n kronik hafif bask lanmas ve androjenlerin follikülün FSH a yan t nda antagonist etkisi nedeniyle anovulasyon olur. Bu kad nlarda over ve adrenal androjen üretiminin ikisi de artm flt r. Klomifen endojen östrojenin negatif feedback etkisini inhibe ederek FSH art fl na neden olur ve folliküler maturasyonu uyar r. Overden fazla miktarda androjen üretiminin temel nedenlerinden birisi insülin rezistans nedeniyle dolafl mdaki yüksek insülin konsantrasyonlar d r. Glukoz mobilizasyonunu azaltan ve insülin sensitivitesini artt ran metformin, hem yan t iyilefltirmek hem de ovulasyon indüksiyonuna afl r yan t azaltmada günümüzde klomifen veya gonadotropinlerle birlikte kullan lmaktad r.metformin tek bafl na da kullan labilir ve ovulasyon ve gebelikle sonuçlanabilir. Androjenlerin inhibitör etkisini azaltan di er iki tedavi daha kullan lm flt r. lki androjen üreten over stromas n n cerrahi eksizyonu (kama rezeksiyon) ovulasyonu bafllat r, fakat klomifen tedavisi kadar etkin de ildir, periadneksiyal adezyonlara neden olarak infertiliteye sebep olabilir. Koter veya lazer ile overde bir çok delik oluflturmak için yap lan laparaskopik prosedürler benzer etkileri baflarmak için kulan lm flt r. kincisi adrenal androjenleri bask layan
Bölüm 35 nfertilite ve Yard mc Üreme Teknolojileri 417 deksametazon, dehidroepioandrostenedionsülfat düzeyleri yüksek olan PCOS lu kad nlarda ovulasyonu ve gebeli i sa lamada etkin olabilir ve klomifen dozunun daha az kullan lmas n sa layabilir. Klomifenle ovulasyon olmazsa, folliküler geliflim oluyor, fakat normal LH piki olmuyor olabilir. Bu, folliküler rüptür eksikli i ile sonuçlan r. Seri pelvik ultrasonografi de erlendirmesi ve dikkatli zamanlanm fl hcg uygulamas normal ovulasyonu sa layabilir. Folliküler maturasyon olmuyorsa, ovulasyon indüksiyonu düflük doz FSH veya hmg yi gerektirebilir. Ovulasyon indüksiyonunun temel komplikasyonlar overlerin fazla uyar lmas ile iliflkilidir. Overin klomifen sitratla çok büyümesi her tedavi öncesi overlerin de erlendirilmesi ve etkin olan en düflük dozun kullan m yla engelenebilir. Overin kistik genifllemesi hmg tedavisinin nadir olmayan bir komplikasyonudur. Hiperstimülasyon sendromu, belirgin overyen geniflleme ve peritoneal kaviteye s v ve protein eksudasyonu ile birliktelik gösteren kritik bir hastal k olabilir. Serum estradiol ölçümleri, transvajinal ultrasonografik tarama ve düflük doz gonadotropin kullan m hiperstimülasyon insidans n büyük oranda azaltm flt r. 1 ampul (75 U) ile bafllamak ve folliküler maturasyon saptanamazsa her 7 günde bir dozu yar m ampul artt rmakla, multifoliküler geliflim, hiperstimülasyon ve ço ul gebelik geliflimi insidans nda belirgin düflme olmaktad r. Klomifen sitrat konsepsiyonlar n n %6 ile %8 inde ço ul gebelik oluflur, vakalar n %1 inden az nda 2 bebekten fazla olur. hmg konsepsiyonlar n n %20-30 unda ço ul gebelik olur ve bu konsepsiyonlar n %5 inde ço ul do umlar ikiden fazlad r. Ultrasonla monitorize ederek fazla say da matür follikül varl nda hcg verilmezse bu risk azal yor görünmektedir. Düflük doz hmg veya saf FSH rejiminin yak n zamanda kulan m, ço ul gebeliklerin tamam n yaklafl k %5 e düflürmüfltür. SERV KAL FAKTÖR Ovulasyondan önceki birkaç gün, serviks, serviksin d fl na da larak seminal ejakulat ile birleflen bol miktarda sulu mukus (spinbarket) üretir. Niteli ini de erlendirmek için, hasta en yak n preovulatuar fazda görülmelidir (28 günlük siklusta 12-14. günler). Sahte anormal sonuçlar, testi üriner LH pikinden sonraki sabaha zamanlama ile azalt labilir. Araflt rmalar Mukusun miktar ve netli i kaydedilmelidir. Spinbarket mukusa bir Ph ka d parças yla dokunularak ve vertikal olarak kald r larak test edilebilir. Mukus bir iplikte en az 6 cm e uzamal d r. Ph 6.5 veya daha fazla olmal d r. liflkiden 2-12 saat sonra servikal kanala giren spermatazoan n motilite ve say s n belirlemek için postkoital test (Simshuhner) uygulan r. Fakat sperm say s ; semen niteli i, kuldesactan dönen sperm ve sonraki fertiliteyle uyumlu de ildir. Dolay s yla fertilite için bu testin prediktif de eri düflüktür. Tedavi Herhangi bir servikal enfeksiyon her iki partnere de, günde 2 kez 100 mg, 10 günlük doksisiklin verilerek tedavi edilir. Persistan kronik servisit, antibiyotik tedavisi yetersiz olursa kriyoterapi ile tedavi edilebilir. Kötü mukus kalitesi 7.günden ovulasyona kadar düflük dozda östrojen ile tedavi edilebilir, fakat y kanm fl spermin intrauterin inseminasyonu daha etkin görünmektedir. UTER N-TUBAL FAKTÖR Uterin kavite anormallikleri infertilitenin nadir nedenlerindendir. Büyük submukozal myomlar veya endometrial polipler infertilite ve 1. trimester spontan abortuslar ile iliflkili olabilir. ntramural myomlar n rolü aç k de ildir, fakat kontrollü olmayan serilerde myomektomi çiftlerin %40 ile %50 sinde konsepsiyonla iliflkili bulunmufl ve IVF li baz çal flmalar intramural myomlarla azalm fl konsepsiyonu göstermifltir. Subseröz fibroidler fekunditeyi etkilemez. Tubal oklüzyon üç lokalizasyonda olabilir; fimbrial uç, orta segment, veya isthmus kornu. Fimbrial oklüzyon en s k oland r. Önceki salpenjit tubal oklüzyonun s k bir sebebidir, fakat vakalar n yaklafl k yar s böyle bir hikaye ile iliflkisizdir. stmik-kornual oklüzyon, konjenital olabilir veya mukus plaklar, endometriyozis, tubal adenomyozis,veya önceki enfeksiyona ba l olabilir. Araflt rmalar Tubal anormallikler histerosalpingografi (HSG) veya laparaskopi ile tespit edilebilir. Histerosalpingogram yapmak için oklüzif bir kanül servikse yerlefltirilir ve floroskopi alt nda görüntünün flid-
418 Bölüm Dört Üreme Endokrinolojisi ve nfertilite detlendirilmesi ile radyoopak boyan n yavaflça verilmesi takip edilir. Seçilen grafiler kal c dokümantasyon için al n r. (fiekil 35-1) Anesteziye genelde ihtiyaç duyulmaz. Tubal patensiyi tespit etmede t kanm fl tüp lümenin içinde biriken ya bazl boyan n yan etkilerinden dolay suda çözünür boya ilk olarak kullan l r. Patensi saptan rsa aç klanamayan infertilitesi olan kad nlarda belirgin tedavi edici etkisi nedeniyle ya bazl boya verilir. E er bir tüp boya ile doluyorsa, histerosalpingogram normal olarak kabul edilmelidir, bu bulgu genellikle, de iflmese de, tüpteki boyaya en az direnç sonucunda olur. Histerosalpingografi çeflitli enfeksiyonlarla sonuçlanabilir. Normal bir pelvik muayene, negatif servikal kültürler ve profilaktik doksisiklin bu riski minimuma azaltabilir. Tedavi Ço u durumda tubal oklüzyonu geri döndürmede mikrocerrahi tuboplasti konvansiyonel cerrahi tekniklere göre daha etkindir. Hastalar n yaklafl k %60- %80 inde mikrocerrahi teknikler kullan larak sterilizasyonun geriye döndürülmesinden sonra gebelik elde edilmektedir. Yak n zamanda yüksek deneyimli ellerde laparaskopik olarak tubal reanastomoz yap lm flt r. Fimbriektomiyi takiben ihtiyaç duyulan neosalpingostomi ile baflar oran yaklafl k %40-50 dir. fiekil 35-1. Kontrast maddenin serbest da l m n gösteren normal histerosalpingogram(hsg) (A) ve bilateral hidrosalpinks (B)
Bölüm 35 nfertilite ve Yard mc Üreme Teknolojileri 419 Fimbrial oklüzyon için yap l rsa, neosalpingostomi ile baflar oran %20 ile %30 ise de uzun dönem takiple %40 a ulaflm flt r. Ço unlukla laparaskopi ile yap l r. Hidrosalpinks IVF baflar oran n yaklafl k %50 azaltt ndan, tamir edilmeyen hidrosalpinks ç kar lmal d r veya uterus ile ba lant s koter ile kesilmelidir. Hastal k nedeniyle oluflan istmik-kornual oklüzyonda, oklüzyon peritoneal endometriyozise efllik etti inde oral danazol ile obstrüksüyonun temizlendi i bildirilmifltir. Proksimal oklüzyonlar n ço- unda seçici kateterizasyon patensiyi yeniden sa lam flt r ve ilk tedavi seçene i olmal d r. Mikrocerrahi rezeksiyon ve reanastomoz %50 ile %60 gebelik oran yla birliktedir. E er tüpün intramural k sm t kal ysa endometrial kavite içine yap lan yeni aç kl kla reimplantasyon gerekir. Bu durumda büyük oranda daha düflük baflar elde edilir, laparatomi gerekir ve benzer baflar bir IVF siklusu ile elde edilebilir. Tamir edilen hasarl tüplerden sonraki konsepsiyonlar n en az %10 u ektopik gebeliktir. Sa l kl tüplerin anastamozu yaklafl k %3-5 oran nda ektopik gebelik riski tafl r. Bu olas l k tuboplastiyi takiben erken gebelik de erlendirmesinde her zaman dikkate al nmal d r. PER TONEAL FAKTÖR Laparaskopi, aç klanamayan infertilitesi olan kad nlar n %30-50 sinde daha önceden flüphelenilmeyen patalojik durumlar gösterir. Endometriyozis en s k bulgudur. Periadneksiyel adezyonlar bulunabilir ve fimbriay over yüzeyinden uzakta tutabilir veya sal nan oositi yakalayabilir. Endometiyozis tubal motiliteyi bozabilir, tubal obstrüksüyona neden olabilir, veya oositin fimbria taraf ndan yakalanmas n engelleyen adezyonlara yol açabilir. nfertilitede endometiyozis ile iliflkili di er mekanizmalar da mutlaka vard r çünkü minimal endometriyozisin bile biraz negatif etkisi vard r. Minimal endometriyozis için tedavi olmadan ya da laparaskopik koter uygulanan randomize bir çal flmada, tedavi sekiz kad n n birinde gebelikle sonuçlanm flt r. Halbuki bu ayn kad nlar, aç klanamayan infertilite için kullan lan di er tedavilerle gebe kalabilir. Pelvik hastal gösteren semptomlar olmayan ve normal pelvik muayenesi, HSG si ve pelvik ultrasonu olan kad nlarda laparaskopi uygulanmamas yönünde güçlü bir e ilim vard r. E er bu yaklafl m uygulanacaksa serum antiklamidya antikorlar n n titresi, okült pelvik adezyonlar atlamaktan kaç nmak için faydal olabilir. Endometiyozis tedavisi onun yay l m na ba l - d r ve bölüm 26 da ayr nt l tart fl lm flt r. E er belirgin adezyonlar veya endometriomalar mevcutsa, laparaskopik cerrahi tercih edilebilir çünkü bu durumlar genelde medikal yaklafl ma yan t vermez. Orta ve hafif hastal k hmg ve IUI ya da cerrahi tedaviye benzer flekilde yan t verir.(ikincisi hafif daha etkindir) seçim daha çok hastan n bir veya di er tedaviyi tercihine ba l d r. Laparatomi yapmadan daha geliflmifl operatif laparaskopik tekniklerle, ileri aletler, lazerler veya fulgurasyonla ço u endometiyozis kald r labilir veya yak labilir. Danazol, gonadotropin releasing hormon agonistleri, oral medroksiprogesteron asetat ve daha sonra tercih edilen devaml kullan lan oral kontraseptifler semptomatik hastal kta etkili tedavilerdir.. E er minimal hastal kla birlikte da lm fl implantlar bulunuyorsa laparaskopi s ras nda basit koter yeterli gelir. Periadneksiyal adezyonlar operatif laparaskopi ile kald r labilir veya laparatomi gerektirebilir. Mikrocerrahi teknikler adezyonlar azalt r. Rekürren nedbeleflmeden korunmada en etkili yard mc yapay doku bariyeri yerlefltirerek, erken iyileflme dönemi boyunca yeni yüzeyleri ayr tutmakt r. AÇIKLANAMAYAN NFERT L TE Ovulasyonu, normal semen analizi ve HSG si saptanan hastalar n %5-10 unda infertilite için bir neden bulunamaz. Problemlerin biri asl nda sperm transportunda olabilir, çünkü y kanm fl spermle IU- I, konsepsiyon oran n artt r yor görünmektedir. Di er vakalarda, spermin yumurtay fertilize edebilmesinde bir defekt olabilir, çünkü IVF e giden aç klanamayan infertilitesi olan çiftlerde, infertilitesi tubal kaynakl olanlara göra daha düflük fertilizasyon saptanm flt r. Rutin de erlendirmede saptanamayabilecek di er bir erkek problemi antisperm antikorlar n n varl d r. Aç klanamayan infertilitenin di er olas mekanizmalar, minimal endometriyozis ve hafif azalm fl over rezervini (yüksek FSH seviyeleri gibi hormonal anormallikler olmadan azalm fl normal oosit say s ) içerir.
420 Bölüm Dört Üreme Endokrinolojisi ve nfertilite Intrauterin inseminasyon, genellikle süperovulasyon indüksiyonuyla (hmg ile multipl follikülogenezin uyar lmas ) ve sonra hcg zamanlamas yla uygulan r. En son tedavi IVF tir. YARDIMCI ÜREME TEKNOLOJ LER Belirtilen faktörlerin herhangi birisine sahip ve tedaviye yan ts z infertil çiftler için son baflvuru IVF prosedürü ve embryo transferidir(figür 35-2). Tubal onar mla baflar flans düflük ço u tubal oklüzyon vakas nda (%30 dan düflük), IVF daha h zl konsepsiyon oran ve daha düflük ektopik gebelik oran nedeniyle cerrahiye tercih edilir. Ciddi erkek faktörleri bile ICSI kullan larak enjekte edilen oositlerin %60-70 fertilizasyon oranlar ve IVF le benzer gebelik oranlar ile etkin bir flekilde tedavi edilebilir, TEKN K Prematür LH pikini engellemek için bir GnRH agonisti verilir. Genelde midluteal fazda bafllan r veya bir oral kontraseptifle birlikte kullan l r. Ovaryen supresyon sonras (GnRH-a ile) bir dahaki siklusun iki veya üçüncü günü overler FSH veya hmg veya her ikisiyle uyar l r. Follikül büyüklü ü transvajinal ultrason taramas ile de erlendirilir. Mayozu yeniden bafllatmay uyarmak ve oosit maturasyonunun tamamlanmas için follikül büyüklü ü ve östradiol seviyelerine bak larak hcg enjeksiyonu(genelde 1000 U) yap l r. hcg enjeksiyonundan otuzbefl saat sonra, transvajinal ultrasonografi rehberli inde bir çok oosit aspire edilir. Bir miktar in vitro maturasyon periyodu sonras, y kanm fl spermler eklenir.veya her oosite bir sperm enjekte edilir(icsi). nseminasyondan 14-18 saat sonra iki pronukleusun gözlenmesi ile fertilizasyon saptan r. Oositlerin yeniden elde edilmesinden 2-5 gün sonra konseptus ince bir kateter yard m yla uterin kaviteye transfer edilir. Baz vakalarda, zona pellusidaya yapay bir aç kl k yap larak hatching yolu ile yard m edilir.(assiste hatching) IVF tedavisi s ras nda tranfer edilmeyen kalan embriyolar dondurulabilir, depolanabilir ve baflar s zl k durumunda veya ek gebelikler için sonraki menstrüel sikluslarda transfer edilebilir. SONUÇ htiyaç duyulan tekniklerin kompleksli ine ba l olarak, IVF ile gebelik oran merkezden merkeze yüksek oranda de iflkendir halbuki oositler ve y - kanm fl spermlerin kar flt r larak fallop tüpü veya tüplerine yerlefltirildi i Gamet ntrafallopian Transfer (GIFT) ile gebelik oranlar, daha tutarl d r. Oositlerin yeniden elde edilmesi (retrieval) bafl na IVF ile ortalama canl do um oran 1998 de, klinik gebeliklerin %2 si ektopik olmakla birlikte, %29 dur. Ço- u çal flmada fetal anomalilerde herhangi bir art fl gösterilmemifltir. fiekil 35-2. n vitro fertilizasyon (IVF) ve embriyo transferi için yaklafl k zaman periyodu
Bölüm 35 nfertilite ve Yard mc Üreme Teknolojileri 421 YUMURTA BA IfiI Donör yumurtalar kullan larak embriyo transferi yap lan IVF te, ola an IVF e göra daha yüksek baflar oran ile gebelik elde etmek mümkündür.(1998 de oositlerin yeniden elde edilmesi bafl na %41). Yumurtalar genelde genç fertil kad nlardan gelir. (bilinen veya anonim gönüllüler) Al c optimal uterin reseptivite için gerekli östradiol ve progesteron replasman dozlar ile haz rlanabilir. Östradiol ve progesterona 1.trimester sonunda plasenta yerine geçene kadar devam edilmelidir. Yumurta ba fl n n kusursuz baflar s, herhangi bir zaman gelecekte fertilite istendi i zaman, overlerin al nmas gerekse de, uterusun korunmas n gerektirir. NFERT LETE TEDAV S N N GENEL BAfiARISI nfertil çiftlerde konvansiyonel tedaviler %50-60 oran nda konsepsiyonla sonuçlan r. Burada tan mlanan yeni tedavilerin uygulanmas, amaçlar na ulaflmak için tüm yollar denemek isteyen daha fazla çifte imkan verecektir. Önerilen Okuma Dodson WC, Haney AF: Controlled ovarian hyperstimulation and intrauterine insemination for treatment of infertility. Fertil Steril 55:457, 1991. Federation CECOS, Schwartz D, Mayaux MG: Female fecundity as a function of age: Results of artificial insemination in 2193 multiparous women with azoospermic husbands. N Engl J Med 1:404, 1982. Investigation of the infertile couple. Birmingham, AL, American Fertility Society, 1991. Meldrum DR: In vitro fertilization and embryo transfer. In Droegemueller W, Sciarra J (eds): Gynecology and Obstetrics. Philadelphia, JB Lippincott, 1996. Meldrum DR: Low dose follicle-stimulating hormone therapy for polycystic ovarian disease. Fertil Steril 55:1039, 1991. Watson A, Vandekerckhove P, Lilford R, et al: A metaanalysis of the therapeutic role of oil soluble contrast media at hysterosalpingography: A surprising result? Fertil Steril 61:470, 1994.