Endometrisisli İnfertil Hastaya Yaklaşım

Transkript

1 Endometrisisli İnfertil Hastaya Yaklaşım Öğr Gör Uzm Dr R Emre OKYAY Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Hastanesi Kadın Hast. ve Doğum Anabilim Dalı

2 Bu ağrılar bir gün bitecek mi? Sürekli ilaç almaktan bıktım. Tedavi olmazsam ne olur? Hastalığım ilerler mi? Hiç geçmeyecek mi? Hastalığım tedavi olmama rağmen tekrarlar mı? Tekrarlama riski nedir? Her doktor ameliyat olmam gerektiğini söylüyor. Daha kaç kez ameliyat olmam gerekiyor? Kanser olma riski var mı? Kızımda da bu hastalık görülür mü? Çocuk sahibi olabilecek miyim?

3 % İnfertilite Endometriosis % İnfertil kadınlarda fertil olanlara kıyasla 6-8 kat daha fazla endometriosis** - Azalmış fekundite*** vs % * Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence-based treatments. Ann N Y Acad Sci 2008;1127: ** Verkauf BS. Incidence, symptoms, and signs of endometriosis in fertile and infertile women. J Fla Med Assoc 1987;74: *** Hughes EG, Fedorkow DM, Collins JA. A quantitative overview of controlled trials in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 1993;59(5):

4

5 PELVİK ANATOMİ PERİTONEAL FONKSİYON ENDOMETRİAL RESEPTİVİTE Ig G ve A ile lenfosit Otoantikorlar OVULATUAR ENDOKRİN Foliküler faz E2, LH bağımlı P MEKANİZMA???? PGL, IL-6, IL-1 IL-8 ve VEGF İMPLANTASYON L-Selectin OOSİT - EMBRYO KALİTESİ LUFS, Luteal faz disfxn, Premature LH surge

6

7 TANI VE EVRELEME

8 1. Anamnez - FM Siklik kronik pelvik ağrı Dismenore Disparuni Fikse retrovert uterus Uterosakral nodularite, hassasiyet ve kalınlaşma Adneksiyel kitle 2. USG 3. L/S 4. Histoloji Endometrioma Kesin tanı için gerekli Cerrahide inspeksiyonda tanı konulamıyorsa gerekli İnfertilite şikayeti olan bir kadında tanı için L/S yapalım mı? 1. Endometriosis olasılığı nedir? (Anamnez, FM vs) 2. Tedaviden potansiyel faydamız ne olacak?

9 Asemptomatik endometrioziste minimal veya hafif hastalığı ortaya koymak için yapılan L/S sınırlı faydaya sahip Hafif minimal endometriozise sahip kadınlarda fekunditeyi arttırmak için L/S nin terapotik faydası yok SONUÇ: Asemptomatik infertil kadınlarda, endometriozis varlığını doğrulamak veya ekarte etmek amacıyla yapılan L/S nin yeri yoktur

10 EVRELEME Tedavi sonrası konsepsiyon şansı ile korele herhangi bir evreleme sistemi yok Daha iyi bir evreleme için patofizyolojinin daha net ortaya konması gerekmektedir

11

12

13

14 ENDOMETRİOSİS İLİŞKİLİ İNFERTİLİTE KANITA DAYALI TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

15 EKSPEKTAN TEDAVİ MEDİKAL TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ PRİMER AMAÇLAR Endometriotik implantların azaltılması veya çıkarılması Normal anatominin restorasyonu KOMBİNE TEDAVİ Progresyonun engellenmesi YÜT Semptomların giderilmesi

16 EKSPEKTAN YAKLAŞıM

17

18

19 MEDİKAL TEDAVİ YAKLAŞIMI

20 ÖNE SÜRÜLEN MEDİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİ Progestinler KOK GnRH agonist ve antagonistler Danazol Aromataz inhibitörleri ve diğer (yeni ya da deneysel) medikasyonlar

21

22

23

24

25

26 Tüm medikal tedaviler ovulasyonu suprese eder. Medikal tedavi endometriozis ilişkili ağrıda etkili olmasına karşın, fertiliteyi arttırmada medikal tedavinin etkinliğini gösteren kanıt yoktur. Bu nedenle; Hormonal tedavi, Evre I/II endometriozisli infertil kadınlarda kümülatif gebelik oranını ve fekunditeyi arttırmaz

27 CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMI

28 AMAÇ Anatominin restorasyonu Endometriotik odakların destruksiyonu Endometriomanın çıkarımı Adezyolizis

29 İLERİ EVRE ENDOMETRİOZİS CERRAHİ Az sayıda RCT Büyük vaka sayılı meta-analiz yok

30

31

32

33

34 Non-randomize en büyük serili çalışmada L/T veya L/S sonrası 2 yıla kadar CPR sırasıyla %63 - %46 olarak belirtilmiştir. Ek saptanabilir bir infertilite etkeni bulunmayan olgularda L/S (veya L/T) fertiliteyi arttırabilir Ancak; Cerrahi tedavinin Evre III/IV endometriozisli infertil olgularda CPR açısından etkinliğine dair yeterli kanıt yoktur

35 EVRE I/II ENDOMETRİOZİS CERRAHİ

36

37

38

39

40

41 Bu iki RCT içeren meta-analizde NNT : 12 Asemptomatik, açıklanamayan olguların %30 unda Evre I/II endometriozis tanısı alacaktır. Buna göre NNT:40 Ablazyo, elektrokoter, lazer arasındaki farka dair yeterli kanıt yok İlk infertilite operasyonundan sonra ek cerrahi uygulamasının gebelik üzerine etkisi yok Ancak; Cerrahi tedavinin (ablazyon, lazer vs koter) Evre I/II endometriozisli infertil olgularda kümülatif canlı doğum üzerine etkinliği var

42 KOMBİNE TEDAVİ YAKLAŞIMI

43 Pre- veya postoperatif medikal tedaviyi içerir Fertiliteyi arttırdığına dair kanıt yok Preoperatif tedavi: İmplant boyutunu azaltır Azalmış inflamasyon, vaskularizasyon Endometriozis şiddetinde azalma Artmış cerrahi performans (Muzii et al., 1996)* Postoperatif tedavi Cerrahi çıkarım mümkün olmayan rezidu dokularda Mikroskopik hastalık Fertiliteye etkisi yok * MUZII, L. et al. The impact of preoperative gonadotropin-releasing hormone agonist treatment on laparoscopic excision of ovarian endometriotic cysts. Fertil Steril 1996;65:

44

45 ENDOMETRİOMA

46 NNT = 4

47

48 IVF ÖNCESİ CERRAHİ???

49

50

51

52 OVARIAN RESERVE - AFC - AMH

53

54

55

56 TEKNİK Over rezervinin korunmasında kritik öneme sahip L/T vs L/S fertilite sonuçları açısından fark yok Kist eksizyonu tercih edilen tedavidir. Ovaryan hilusa koter uygulamaktan kaçınmak ovaryan hasarı azaltmada önemli Doğru klevaj planını bulmak hasarı azaltıyor

57

58

59 Cerrahi spontan gebelik oranını arttırmaktadır Cerrahi sonrası aylık fekundite oranı düşüktür Bu nedenle, 35 yaş altı grupta infertilite tedavisine ek katkı açısından 9 12 aylık süre yararlı olabilir IVF öncesi cerrahi, ağrı tedavisi ya da büyük bir endometriomaya bağlı eksizyon gerektiren hastalar hariç, gerekli değildir Endometriomanın çıkarılması, özellikle bilateral olgularda, over rezervini etkiler Genel olarak; > 4 cm endometriomalarda IVF öncesi cerrahi, olası malignite (%2), ovaryan foliküllere kolay giriş, Endometromaların regrese olmaması gibi nedenlerle tercih edilmelidir.

60 YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ KOH +/- IUI

61 CC vs Doğal siklus Cerrahi uygulanmış endometriozis olgularında 4 siklus CC vs 4 siklus doğal siklus karşılaştıran RKÇ da CC grubunda siklus başına gebelik oranı daha yüksek bulunmuş (%9.5 vs %3.3); Ayrıca gebelik oranlarının açıklanamayan infertilite olguları ile benzer olduğu belirtilmiştir.* Deaton JL, Gibson M, Blackmer KM, Nakajima ST, Badger GJ, Brumsted JR. A randomized, controlled trial of clomiphene citrate and intrauterine insemination in couples with unexplained infertility or surgically corrected endometriosis. Fertil Steril 1990;54(6):

62 Gonadotropin/IUI vs Doğal siklus

63

64

65

66 Cerrahi tedavi edilmiş hafif orta endometrioziste KOH/IUI geçerli bir tedavi alternatifidir. (Kanıt düzeyi, Level II ) Bu olgularda, tanı konulmayan veya tedavi edilmeyen hafif orta endometriozis olgularına kıyasla, SO/IUI ın daha başarılı olduğuna dair ÇALIŞMA VE KANIT YOK. (ASRM PAGES, 2012) İleri evre olgularda SO/IUI ı değerlendiren randomize kontrollü bir çalışma yok (Ann. N.Y. Acad. Sci., 2008) Ancak; Ovaryan stimulasyon ovaryan endometriozisin Progresyonuna yol açabileceğinden KOH/IUI ın maksimum 3 4 siklus ile sınırlandırılması ve sonrasında IVF/ET nin tercih edilmesi önemlidir (Ann. N.Y. Acad. Sci., 2008)

67 YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ IVF/ET

68 IVF başarısı / Endometriozis IVF sonuçlarına endometriozisin etkisine dair farklı sonuçlar vardır. Açıklanamayan veya tubal faktör olguları ile karşılaştırıldığında, Azalmış başarı oranları (Olive DI, 2001; Azem F, 1999; Garrido N, 2000) Benzer sonuçlar (Al-Azemi M, 2000; Tinkanen H, 2000; Kodama H, 1996). Olive DL.Treatment of endometriosis. N Engl J Med 2001;345: Azem F, et al. Patients with stages III and IV endometriosis have a poorer outcome of in vitro fertilization/embryo transfer than patients with tubal infertility. Fertil Steril 1999;72: Garrıdo N. et al. Follicular hormonal environment and embryo quality in women with endometriosis. Hum Reprod Update 2000;6: Al-Azemı M, et al. Ovarian response to repeated controlled stimulation in in-vitro fertilization cycles in patients with ovarian endometriosis. Hum Reprod 2000;15: Tınkanen H, et al. In vitro fertilization in patients with ovarian endometriomas. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79: Kodama H, et al. Benefit of in vitro fertilization treatment for endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 1996;66:

69

70 Society of Assisted Reproductive Technology, ASRM. Human Fertilisation and Embryology Authority Database Tüm tanılar için transfer başı ortalama doğum oranı %33.2 Endometriozisli kadınlarda bu oran %39.1 IVF canlı doğum oranları, açıklanamayan olgularla kıyaslandığında, endometriozis tarafından olumsuz etkilenmemiştir.

71

72

73

74 SONUÇ-1 Tedavi planlanırken yaş, infertilite süresi, pelvik ağrı ve evre göz önünde bulundurulmalıdır Hafif orta endometrioziste, gebelik oranını arttırmak için tek başına L/S önerilmemektedir Diğer endikasyonlar ile L/S yapılıyor ise endometriotik odakların yakılması faydalı olabilir 35 yaş altı, Evre I/II olgularda ekspektan tedavi veya SO/IUI 1. seçenek tedavi olarak düşünülebilir 35 yaş üstü olgularda yaklaşım daha agresif, SO/IUI veya IVF, olmalıdır

75 SONUÇ-2 Evre III/IV olgularda L/S ile konservatif cerrahi tedavi faydalı olabilir Endometriomanın cerrahi tedavisi eksizyon veya eksizyon + ablasyon tedavilerini içerir. Drenajın tedavide yeri yoktur Konservatif cerrahi tedavi sonrası gebelik elde edemeyen olgularda veya ileri yaş mevcutsa IVF-ET etkilidir. Asemptomatik < 4 cm endometriomalarda IVF öncesi, endometrioma eksizyonunun IVF başarısını arttırdığına dair yeterli kanıt yoktur. Daha önce cerrahi geçiren Evre III/IV olgularda, tekrar cerrahiye göre IVF daha iyi bir tedavi alternatifidir.

76

77