Endometriozis, Fertilite ve Gebelik

Transkript

1 Endometriozis, Fertilite ve Gebelik Endometriozis ve fertilite Endometriozis yaygın görülen bir jinekolojik problemdir. Her zaman kısırlığa ya da ağrıya sebep olmayabilir. Hafif şiddette endometriozis en yaygın görülen formudur, doğal yoldan hamile kalmayı zorlaştırıcı yönde etkisi olabilir. Endometriozisin artan şiddetiyle beraber karın içerisinde yapışıklıklar daha yaygın görülmeye başlamakta ve doğal yoldan gebelik şansı azalmaktadır. İnfertilite ve endometriozis arasında bir bağlantı bulunmaktadır ancak bu ilişki tam olarak açıklık kazanmamıştır. Öte yandan şiddetli endometrioziste bile doğal yoldan hamilelik mümkündür. Döllenmeyi etkileyen ana etmen kadının yaşıdır. Döllenme büyük oranda 38 yaştan sonra düşmeye başlar ve yumurta keselerinin (foliküller) overden kaybolma oranı hızlanır. Ek olarak, düşük oranı ve Down sendromu gibi kromozomal anomaliler kadının yaşı ile beraber artar. Bunun sebebi, bir kadının ömür boyu kullanacağı tüm oositlerin (yumurtalar) doğduğunda belli olmasıdır. Kadının ömrü boyunca maturasyon (olgunlaşma) ve ovulasyon (yumurtlama) görülebilir ancak yeni yumurta üretimi söz konusu değildir. Eğer endometriozis tanısı almışsam, doğal yoldan çocuk yapma şansım olabilir mi? Endometriosizin sebep olduğu anatomik bozukluklar ve karın içi yapışıklıklar özellikle orta ve şiddetli endometrioziste doğal yoldan çocuk sahibi olma şansını azaltmaktadır. Hafif şiddette endometriozisde doğal yoldan çocuk sahibi olma durumu normale göre çok farklı değildir. Endometriozis şiddeti arttıkça doğal yoldan hamile kalma şansı düşer. Çünkü yapışıklıklar yumurtayı hapseder ve tüplere doğru yol almasını engeller. Endometriozis olmayan 100 kadın, bebek sahibi olmaya çalıştığında yıl sonunda 84'ü hamile kalabilir. Hafif şiddette endometriozisi olan 100 kadın bebek sahibi olmaya çalıştığında, yıl sonunda 75'i hamile kalabilir. Orta şiddette endometriozisi olan 100 kadın bebek sahibi olmaya çalıştığında yıl sonunda 50'si hamile kalabilecektir. Şiddetli endometriozisi olan 100 kadın bebek sahibi olmaya çalıştığında ise yıl sonunda 25 i hamile kalabilecektir. Endomeriozisin derecesi ya da şiddeti Endometriozis, hafif, orta ve şiddetli olarak sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırma doğal yoldan hamile kalma şansının tahminine yardım etmekte olup ağrının şiddeti konusunda belirleyici değildir. Hafif endometrioziste şiddetli ağrı hissi olabileceği gibi şiddetli endometrioziste çok hafif ağrı hissi söz konusu olabilir. Endometriozisin derecesi konusunda günümüzde laparoskopi kadar detaylı bilgi veren tedavi ya da inceleme yöntemi mevcut değildir. Laporoskopide pelvis dikkatlice incelenir. Hangi alanların ne derece etkilendiğine, yumurtalıklarda çikolata kisti denilen endometrioma kistlerinin olup olmamasına ve yapışıklıkların varlığına göre bir değerlendirme yapılmaktadır.

2 Neden endometriozis infertiliteye sebep olur? Karın içi yapışıklıklar örümcek ağına benzer, ince veya yoğun görülebilirler. Yapışıklıklar orta ve şiddetli endometriozisde daha yaygındır. Yapışıklıklar pelvik anatomiyi bozabilir. Eğer yumurtalık yapışıklıklar ile sarılmış ise atılan yumurtalar burada takılı kalır ve tüplere ulaşamaz. Neden hafif endometriozisin infertiliteye yol açtığı konusu daha belirsizdir. Hafif endometriozisde, noktasal endometriozis odakları ve minimal yapışıklıklar görülmektedir. Hafif endometriozisin fertiliteyi etkilediğine dair kanıt, hafif endometriozisi olan kadınların, endometriozis olmayan kadınlara göre bebek sahibi olma şansının daha düşük bulunmasına dayanmaktadır. Eğer endometriozis fertilite ile bağlantılı ise, endometriozis tedavisinin de hamilelik şansını arttırması gerekmektedir. Hafif endometriozisin cerrahi yolla tedavisinin doğal yoldan hamileliği arttırdığı kanıtlanmıştır. Endometriozisin cerrahi tedavisinin nasıl uygulandığı (lazer, kesip çıkarma veya yakarak harap etme) önemli gözükmemektedir. Hafif şiddetteki endometriozisin neden infertiliteye yol açtığına dair teoriler: Peritoneal sıvıda toksinler (vücut kavitesindeki doğal oluşumlu sıvı) Fallop tüpünde yumurtanın taşınması ile ilgili problemler Anormal immün yanıt (antikorlar) Yumurta kesesinin (folikül) yumurtayı atmasında hatalar Eğer endometriozisim için hiç bir şey yapmak istemezsem ne olur? Endometriozis ile ilgili herhangi bir tedavi yöntemi uygulanmaz ise ne gibi sonuçlar doğabileceğine dair karşılaştırmalı araştırmalar bulunmamaktadır. Genel olarak bu durumda endometriozisin zaman içerisinde daha da kötüleşeceği beklenmektedir. Endometriozisin ilerlemesini yavaşlatacak bir tedavi yöntemi var mı? Eğer gebe kalmaya çalışıyorsanız, günümüzde endometriozisin ilerlemesini yavaşlatacak bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Eğer gelecekte aile kurmayı planlıyor ancak şu an için böyle bir şey istemiyorsanız, doğum kontrol hapları endometriozisin ilerlemesini yavaşlatabilir. Ağrıyı azaltır, hastalar tarafından iyi tolere edilir ve semptomların kontrolü için uzun süreli olarak kullanılabilir. Sağlıklı ve sigara kullanmayan kadınlarda doğum kontrol hapları menopoz dönemine kadar kullanılabilir.

3 Endometriozisde ilaç tedavisi fertiliteyi iyileştirir mi? Endometriozis için ilaç tedavisi, tedavi sırasında da sonrasında da fertiliteyi iyileştirmez. Yalnızca endometriozis bağlantılı ağrı için ya da cerrahiye hazırlık için kullanımı belirtilmiştir. Genel olarak, medikal tedavi hormonlara ya da anti-hormonlara dayanmakta olup kontraseptif özelliktedir. İlaç tedavisinin amacı hormona dayalı endometriozis dokusunu küçültmektir. Daha çok hamileliği önleyicidir. Eğer cerrahi yöntem, ağrının giderilmesi için söz konusu ise ve bir kadın yakın zaman içerisinde aile kurmayı planlamıyorsa, ameliyat sonrası uygulanacak ilaç tedavisinin semptomların tekrarlamasını geciktirdiği gösterilmiştir. Cerrahi sonrası kullanılan doğum kontrol hapları, operasyon sonrası bir yıl süreyle oluşan ağrıyı hafifletmede yararlı olmaktadır. Cerrahi tedavi doğurganlığı iyileştirebilir mi? Endometriozisin cerrahi tedavisi doğurganlığı iyileştirebilir ve ağrıyı hafifletmeye yardımcı olur. Cerrahi tedavinin amacı, endometriotik nodüllerin kesilip çıkarılması ve yapışıklıkların açılmasıdır. Over kistleri (endometrioma) ise çıkarılmalı ya da kist içeriği boşaltılarak duvarı yakılmalı ve harap edilmelidir. Endometriozisin cerrahi tedavisi hamile kalmaya yardımcı olabilmektedir. Fakat cerrahi tedavi yöntemlerindeki çeşitliliğe bağlı olarak fayda oranı değişmektedir. Operasyondan sonra infertilite tedavisine başlamadan evvel doğal yoldan hamile kalmak için yaklaşık bir yıl beklenilmesinin daha makul olacağı belirtilmektedir. Medikal ve cerrahi tedavi yöntemlerinin kombinasyonu Cerrahi sonrası medikal (ilaç) tedavi yöntemi hemen bebek sahibi olmayı denemek istemeyen kadınlarda ağrı semptomlarının tekrarlamasını geciktirebilir. Ne tip infertilite tedavi yöntemi seçmeliyim? Çeşitli infertilite tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Ne tip infertilite tedavisi seçileceği endometriozisin şiddetine, kadının yaşına, çiftlerin ne kadar süredir çocuk sahibi olmaya çalıştıklarına ve tüplerle ilgili ya da spermle ilgili problemlerin varlığına göre belirlenmektedir. OI (Ovulasyon İndüksiyonu) Ovulasyon indüksiyonunun amacı düzensiz periyotları düzenli hale getirmek ve yumurtalıkları ayda bir yumurta (oosit) atacak şekilde uyarmaktır. Düzenli yumurta salımı göstermeyen sağlıklı fallop tüpü sahibi, minimal ya da orta seviyeli endometriozisi olan ve eşi iyi sayıda sağlıklı sperm sahibi, genç kadınlarda infertilite tedavi yöntemi olarak önerilmektedir.

4 IUI (İntraUterin İnseminasyon) Intrauterin inseminasyon (IUI), sağlıklı fallop tüpü sahibi, düzenli yumurta salımı gösteren, minimal ya da orta seviyeli endometriozis sahibi veya eşi iyi sayıda sağlıklı sperm sahibi genç kadınlarda infertilite tedavi yöntemi olarak önerilmektedir. IUI spermi hazırlayıp tasnif ederek erkek verimliliğini artırır bu sebeple yalnızca sağlıklı spermler kullanılır. Hazırlanan spermler ovulasyon zamanına uygun olarak rahim içerisine verilir ve böylelikle spermlerin mümkün mertebe yumurtalara yakın olması sağlanır. IUI için yumurtalıkların uyarılması Yumurtalıkların uyarılması ve sonrasında IUI yapılması ile bir kadının doğurganlığı artmaktadır, bu uyarı ile kadın bir ay içerisinde birden fazla sayıda (1-3 yumurta) yumurta üretebilir. Her tedavi döngüsünde %10-15'lik bir canlı doğum oranı beklenir. IUI daha ucuz, daha basit ve tüp bebek tedavisi öncesi uygulanan bir tedavi basamağıdır. IUI ile bebek sahibi olan çiftlerin yaklaşık %80 kadarında ilk 4-6 tedavi döngüsünde sonuç elde edilmiştir. Üç ya da dört başarısız IUI tedavisinden sonra tüp bebek tedavisine geçilmesi uygun olacaktır. Endometriozisin ilaç tedavisi, hamilelik oranında bir gelişmeye sebep olmamaktadır. Yapılan araştırmalarda hamilelik oranını geliştirmede, danazol, buserelin, medroksiprogesteron asetat ya da gestiron ile uygulanan tıbbi tedavi yönteminin etkili olmadığı ortaya konulmuştur. Bu sonuçların en önemlisi, tıbbi tedavi yöntemi kullanılarak endometriozisin tamamen elimine edilmesi doğurganlığı normale çevirmemektedir. IVF (In vitro fertilizasyon) ve embriyo transferi IVF ve embriyo transferi endometriozis ilintili infertilite için kanıtlanmış başarılı bir tedavi yöntemidir. IVF, zarar görmüş ya da tıkanmış tüpleri olan kadınlarda, orta ya da şiddetli endometriozisi olan kadınlarda, sperm problemi olanlarda ve hafif şiddette endometriozisi olan, IUI ile gebelik elde edilmemiş kadınlarda başarıyla uygulanmaktadır. Gonadotropin salıcı hormon benzeri ilaçlar (GnRH analogları) vücudun doğal ovaryum döngüsünü ortadan kaldırır. Bu ilaçlar IVF'nin başarı oranını arttırır ve ovaryumlarda gelişen yumurtaların erken çatlamasını önler. IVF öncesi orta veya şiddetli endometriozisi olan kadınlarda gonadotropin salıcı hormon ile uzatılmış (en az gün) tedavi daha yüksek gebelik oranı sağlayabilmektedir. GnRH analog tedavisi aynı zamanda ağrı şikayetlerinde de faydalı olmaktadır. Küçük ovaryan kistlerin varlığı (endometrioma) IVF'nin başarı oranını düşürmez. Ancak transvajinal yumurta (oosit) toplamasını takiben, pelvik enfeksiyon riskinde bir artış söz konusu olabilmektedir. Bu nedenle genellikle 4 cm nin üzerindeki endometriyotik kistlerin cerrahi yol ile alınması önerilmektedir.

5 ICSI (İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu, mikroenjeksiyon) ICSI, IVF ile birlikte kullanılır. Tek bir sperm yumurtaya enjekte edilir ve yumurtaya en iyi döllenme şansı verilmiş olur. Genelde düşük sperm sayısında ya da spermle ilgili diğer problemler söz konusu olduğunda tavsiye edilir. Döllenmeyi arttırmak için kadının yumurtalıkları ilaç ve iğnelerle uyarılmakta ve çok sayıda yumurta elde edilmeye çalışılmaktadır. In vitro maturasyon (IVM) İn vitro maturasyon yeni bir tekniktir. Yumurtalıklardan erken toplanan yumurtalar sperm ile döllenmeden evvel laboratuvarda olgunlaştırılmaktadır. IVF'den farklıdır çünkü yumurtalar toplandığında henüz olgun seviyede değillerdir. Bu yöntem ile kadına daha az seviyede fertilite ilaçları uygulanmaktadır. PGT (Preimplantasyon Genetik Tanı) Preimplantasyon genetik tanı embriyoları genetik problemlere karşı test eder. Ailece taşınan ciddi (genelde ölümcül) genetik problemlerin testi için kullanılır. Sağlıklı embriyolar seçilerek transfer edilir. Ancak embriyoların oluşması için IVF yöntemine ihtiyaç duyulmaktadır, her zaman transfer edilecek sağlıklı embriyo da bulunmayabilir. Yumurta ya da sperm bağışı Bağışlanmış yumurta ya da sperm fertilite tedavisinde kullanılabilir. Bu yöntem kendi yumurta veya sperminizin başarısız olduğu durumlarda tavsiye edilebilir. Donör sperm aynı zamanda eşi olmayan kadınlar için de kullanılabilir. Ülkemizde donör yumurta veya sperm ile gebelik yasal değildir. Taşıyıcı annelik Taşıyıcı annelik bir kadının başka bir annenin çocuğunu taşımasıdır. Bebek taşıyıcının yumurtası ve eşinizin spermi kullanılarak IUI yolu ile elde edilebilir. Alternatif olarak, taşıyıcı annelik, bir başka kadının yumurtası ile eşinizi spermi ya da yine sizin yumurtanız ile yine eşinizin sperminizin oluşturduğu embriyonun transferi ile sağlanabilir. Taşıyıcı annelik çok komplike bir yasal alandır ve uygulamaya geçmeden önce yasal olarak hüküm almanız gerekmektedir. Taşıyıcı annelik, hamileliğin ya da doğumun ölümcül derecede tehlikeli olduğu kadınlar için tek çözüm yolu olabilir. Ülkemizde yasal değildir. Hamilelik ve endometriozis Endometriozis hamileliği geciktirebilir ancak bir kere hamile kaldığınız zaman bu hamilelik normalden farklı olmamaktadır. Hamileliğin ilk bir kaç ayında ağrı daha fazla olabilmektedir. Genel olarak,

6 endometriozis odakları gebe kalınca baskılanır, ancak doğumdan sonra adetlerin tekrar başlaması ile ağrılar da tekrar başlayabilir. Tamamlayıcı tedaviler Çeşitli tamamlayıcı tedavi yöntemleri mevcuttur. Fakat çalışmalar çeşitli olup tamamlayıcı tedavi yöntemlerine dair bir tavsiye söz konusu değildir. Akupunktur, homeopati ve herbal (bitkisel) tıp yardımcı olabilir.