KLÝNÝK ARAÞTIRMA / CLINICAL RESEARCH Vol. 13, No. 3, (158-163), 2002 TENÝSÇÝ DÝRSEÐÝNDE TEKLÝ VE ÇOKLU LOKAL KORTÝKOSTEROÝD ENJEKSÝYONLARININ KARÞILAÞTIRILMASI Güvenir OKCU*, Hüseyin S. YERCAN*, Uður ÖZÝÇ** ÖZET Giriþ: Prospektif ve randomize bir çalýþma ile lateral epikondilit tanýsý alan 52 olgunun 52 dirseði üzerinde tek doz ve çoklu doz lokal kortikosteroid enjeksiyonunun tedavi etkinliðinin araþtýrýlmasý. Hastalar ve Yöntem: 52 hastanýn 52 dirseði rastgele olarak 2 gruba ayrýldý. 22 dirseðe taný sonrasý sadece bir kez 0.5 ml Betamethasone + 0.5 ml Prilokain karýþýmý lokal olarak uygulandý. 30 dirseðe ise ayný doz lokal anestezik ve kortikosteroid karýþýmý taný sonrasý ve gerekli görüldüyse kontrol muayeneleri sonrasýnda ortalama 4.2 kez uygulandý. Her 2 grupta belirli aralýklarla kontrol edildi; fizik baký, aðrý þiddeti, subjektif sorgulama ve objektif olarak Verhaar skorlama sistemine göre deðerlendirildi. Bulgular: Lokal enjeksiyon sonrasý 6. hafta ve 12. haftada yapýlan kontrol muayenelerinde aðrý þiddeti, hasta memnuniyeti ve Verhaar skorlamasýnda 2 grup arasýnda anlamlý bir fark saptanmadý. Her 2 gruptada aðrý þiddetinde enjeksiyon öncesine göre anlamlý bir azalma saptandý. (p<0.001) 18. ayda ise çoklu doz lokal enjeksiyon yapýlan grupta aðrý þiddetinde anlamlý artýþ ve Verhaar skorlamasýnda anlamlý bir kötüleþme saptandý Tek enjeksiyon yapýlan grupta hiçbir dirsekte cerrahi yapýlmazken, çoklu steroid enjeksiyonu yapýlan grupta 8 dirseðe (%26.3) konservatif tedavinin yetersizliðinden dolayý cerrahi tedavi uygulandý. Tartýþma: Lateral epikondilitin konservatif tedavisinde aðýzdan alýnan non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar, lokal steroid enjeksiyonlarý, fizik tedavi modaliteleri, tenisçi dirseði bantlarý ve üst ekstremite ortezleri, aktivite modifikasyonu,egzersiz ve þok dalgalarýyla terapi gibi bir çok farklý yöntem mevcuttur. Bunlardan hangisinin daha etkili olduðu konusunda literatürde bilimsel veri yetersizliði söz konusudur. Lokal steroid enjeksiyonlarýnýn etkinliðini araþtýran klinik çalýþmalarýn çoðunda kýsa dönemde oldukça baþarýlý sonuçlar verilirken, geç dönemde semptomlarýn tekrarladýðý vurgulanmaktadýr. Çalýþmamýzda çoklu steroid enjeksiyonu yapýlan grupta geç dönemde sonuçlarýn daha kötü olmasý kortikosteroidlerin doku iyileþmesini inhibe edici etkisine ve bu etkinin birikimine baðlý olabilir. Tenisçi dirseði tedavisinde sadece klinik tecrübeye dayanarak tekrarlayan lokal kortikosteroid enjeksiyonlarý yaparken kortikosteroidlerin bu özelliði unutulmamalýdýr. Anahtar Kelimeler: Tenisçi Dirseði, Lokal Kortikosteroid Enjeksiyonu. SUMMARY THE COMPARISON OF SINGLE DOSE VERSUS MULTI-DOSE LOCAL CORTICOSTEROID INJECTIONS FOR TENNIS ELBOW Purpose: To study the efficacy of single dose versus multi-dose local corticosteroid injections for tennis elbow in a prospective, randomized, clinical trial of fifty-two elbows. Material and Methods: Fifty-two patients (fiftytwo elbows) were assigned randomly into two groups. We injected single dose of 0,5 ml of Betamethasone diluted with 0,5 ml of Prilocaine into the tendinious origin of the extensor carpi radialis brevis and extensor digitorum muscles in twenty-two elbows (Group 1). Thirty elbows received the same dose of local injection after the diagnosis and during the follow-up for an average of 4,2 times (Group 2). Two groups were compared according to the physical examination, intensity of pain, subjective loss of grip strength and graded objectively according to the criteria of Verhaar scoring system. Results: Six weeks and twelve weeks after the injection, the two groups did not show any difference significantly with regard to pain intensity, subjective satisfaction and according to the Verhaar scoring system. Both groups had significantly less pain than ** Yrd. Doç. Dr., Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Manisa. ** Prof. Dr., Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Manisa. Bu Çalýþma Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalýnda Yapýlmýþtýr.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 159 159 before the treatment (p<0,01). At eighteen months, group 2 showed a significant increase of the pain intensity and worsening of the Verhaar scoring system. No elbow was operated in the first group, but eight elbows were operated (%26,3) in the second because of the failure of conservative treatment. Discussion: Conservative management of tennis elbow consists of different modalities such as administration of non-steroidal anti-inflammatory medications, local corticosteroid injections, physical therapy, tennis elbow bands and straps, activity modification and extracorporal shock wave therapy. The choice of treatment for tennis elbow remains controversial because it lacks any scientific basis and evidence in the literature. Most of the clinical trials those investigate the efficacy of local corticosteroid injections noted temporary relief of pain and significant improvement in the short term period but recurrences were common during long term period. In the current study, we found significantly worse results in the long term follow-up who got multidose local injections. This might be due to the accumulation of the deleterious effects of corticosteroids on the tendon tissue and thereby might compromise healing. One should take this point into account when performing multi-dose corticosteroid injections based on the personal experience only for the treatment of tennis elbow. Key Words: Tennis Elbow, Local Corticosteroid Injection. GÝRÝÞ Tenisçi dirseðinin literatürde ilk tarifi Runge tarafýndan 1873 de yapýlmýþtýr 1. Lateral epikondilit (tenisçi dirseði) dirseðin lateral epikondili üzerindeki aðrýyý ve özellikle ekstansör karpi radialis brevisin baþlangýç yerindeki aþýrý kullanmaya baðlý yetersizliði tanýmlar. Nirschl bazý kiþilerin tenisçi dirseðine genetik yatkýnlýðý olduðunu savunmaktadýr 2. Ljung ise tenisçi dirseðinin yangýsal bir süreç olmadýðýný, bazý nöropeptidlerin olasý etkisi ile aðrýnýn oluþtuðunu savunmaktadýr 3. Tenisçi dirseði ortopedi pratiðinde çok sýk koyulan bir taný olmasýna raðmen etkili tedavi metodu konusunda literatürde karmaþa mevcuttur 4-9. Literatürde tenisçi dirseði tedavisi için 40 dan fazla tedavi metodu önerilmiþtir 8-15. Ancak tenisçi dirseðinin tedavi edilmezse nasýl sonuçlanacaðýný ve kendi kendisini sýnýrlama özelliði olup olmadýðý konusunda literatürde herhangi bir çalýþma yoktur 4,7,8. Konservatif tedavi seçenekleri arasýnda istirihat (kolboyun askýsý, atel, alçý), fizik tedavi modaliteleri, egzersiz ile ekstansör kaslarýn güçlendirilmesi, akapunktur, sistemik non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, vitaminler, dirsek bantlarý, üst ekstremite ortezleri, þok dalgalarýyla terapi ve lokal steroid uygulamasý vardýr 16,17. Ancak randomize ve kontrollü çalýþma sayýsýnýn azlýðý; çalýþmalarýn bilimsel geçerliliðinin kuþkulu olmasý tenisçi dirseði tedavisinin ampirik ve hastayý tedavi eden hekimin kiþisel tecrübesine dayanmasýna neden olmuþtur 4,8. Bu çalýþmanýn amacý prospektif ve kontrollü klinik bir deneme ile, tenisçi dirseði tedaviside tek doz ve çoklu doz lokal kortikosteroid enjeksiyonunun uzun dönem sonuçlarýný karþýlaþtýrmak; bu þekilde lokal kortikosteroid enjeksiyonlarýnýn geç dönem etkinliði konusuna ýþýk tutmaktýr. HASTALAR VE YÖNTEM Ocak-1998 ile Haziran 1999 tarihleri arasýnda Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji polikliniðine baþvuran ve lateral epikondilit tanýsý alan 90 olgu zar atma yöntemi ile randomize edilerek eþit 2 gruba ayrýldý. Lateral epikondilit tanýsý için kriterler: 1) Lateral epikondil üzerinde günlük iþler sýrasýnda aðrý tarif edilmesi 2) fizik bakýda bu noktada ve ekstansör kas baþlangýcýnda hassasiyet saptanmasý 3) dirsek ekstansiyonda iken el bileði dirence karþý dorsifleksiyonu ile lateral epikondil üzerindeki aðrýnýn artmasý olarak kabul edildi. Daha önceden taraf dirseðe son 1 yýl içinde lokal kortikosteroid enjeksiyonu yapýlmýþ olanlar, sistemik romatolojik hastalýðý olanlar, dirsekten herhangi bir nedenle opere edilmiþ olanlar, servikal vertebra kaynaklý radiküler aðrýsý olanlar, tuzak nöropatisi olanlar, dirseðe major travma tarif edenler ve dirsek instabilitesi saptanan olgular çalýþmadan dýþlandý. Tüm hastalar ilk tanýdan sonra 6. hafta, 12. hafta ve 18. ayda ayrýntýlý olarak deðerlendirildi. Buradaki fizik bakýda haraket geniþliði, epikondil üzerindeki aðrýnýn þiddeti, el bileði ve 3. parmak zorlu ekstansiyonunda aðrýnýn artýp artmadýðý not edildi; 100 mm lik görsel aðrý skalasý ile aðrý þiddeti ölçümü yapýldý. Subjektif olarak hastalar aðrý þiddeti ve yakalama gücü kaybý açýsýndan sorgulandý. Hiç bir olguda dirsek radyografisi çekilmedi ve herhangi bir laboratuar tetkiki yapýlmadý. Kontrol muayenelerinde hastalarýn tedaviden memnuniyeti derecesi soruldu, subjektif ve objektif aðrý þiddeti sorgulandý; tedavi metodunun objektif deðerlendirilmesi ise Verhaar skorlama sistemine göre yapýldý 18.
160 160 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY Rastgele olarak ayrýlan olgularý 1. grubuna (Grup 1) taný sonrasý tek doz 0.5 ml (4.53 mgr) Bethametasone (Diprospan ; Schering-Plough) ve 0.5 ml (0.5 mgr) Prilokain (Citanest %2; Astrazeneca) karýþýmý lokal olarak 22 numara iðne ile yapýldý. Enjeksiyon hasta oturur iken, dirsek 90 o fleksiyonda ve ön kol pronasyonda diðer ekstremite tarafýndan desteklenirken en fazla lokal duyarlýlýðýn olduðu noktaya ve genellikle ekstansör karpi radialis brevis baþlangýç noktasýna yapýldý. Enjeksiyon sonrasý 4-6 hafta süresince zorlu el bileði ekstansiyonu ve aðrý uyandýrýcý haraketlerden kaçýnmasý önerildi. Tüm hastalara 10 gün süreyle tenoksikam (Tilcotil ; Roche) 20 mgr/gün oral yoldan verildi; hiç bir olguda 2. bir enjeksiyon yapýlmadý. Kontrol muayenelerinde subjektif aðrýsý devam edenlere uygun doz parasetamol (Minoset ; Roche) önerildi. 2. grup olguya (Grup 2) taný sonrasý yine ayný doz kortikosteroid ve lokal anestezik karýþýmý ayný teknik ve pozisyonda lokal olarak uygulandý. Enjeksiyon sonrasý önerilerde ayný idi. Yine tüm hastalara 10 gün süreyle tenoksikam (Tilcotil ; Roche) 20 mgr/ gün oral yoldan verildi. Kontrol muayeneleri sýrasýnda tek doz enjeksiyonla aðrýsý geçen olgular çalýþma dýþýnda býrakýlarak deðerlendirmeye alýnmadý. Ancak kontrollerde subjektif aðrýsý devam edenlere ayný doz lokal enjeksiyonlar uygulandý. Bu grupta kortikos-teroidlere baðlý yan etkilerin prevelansýný azaltmak amacýyla 2 lokal enjeksiyon arasýnýn 4 haftadan az olmamasýna dikkat edildi ve 12. aydan sonra hiçbir olguya lokal enjeksiyon yapýlmadý. Ýstatiksel Analiz Objektif aðrý þiddetinin deðerlendirilmesi 2 grup arasýndaki farkýn t testi ile; tedavi metodunun baþarýsý ise Fisher kesin Ki - Kare testi kullanýlarak yapýldý. p<0.05 anlamlýlýk derecesi olarak kabul edildi. SONUÇLAR 18 aylýk ileriye dönük takip sonrasýnda grup 1 de 23 olgu, grup 2 de ise 9 olgu takipleri tam olarak yapýlamadýðý için çalýþmadan çýkarýldý. Grup 2 de 6 olgunun tek doz enjeksiyon sonrasýnda aðrýlarý geçtiði için, bu olgularýn sonuçlarý bu grupta deðerlendirilmedi ve bu olgular çalýþmadan çýkarýldý. Çalýþma grubunu tek doz lokal enjeksiyon yapýlan 22 olgunun 22 dirseði (Grup 1) ve çoklu doz lokal enjeksiyon yapýlan 30 olgunun 30 dirseði (Grup 2) oluþturdu.grup 1 de olgularýn 18 i kadýn, 4 ü erkek iken, grup 2 de 23 kadýn ve 7 erkek mevcuttu. Grup 1 de ortalama yaþ 45.4 ± 2.1 yýl (En küçük 26, en büyük 66 yýl); 2. grubun ortalama yaþý 48.2 ± 1.7 yýl (En küçük 22, en büyük 65 yýl) olarak bulundu. Grup 1 de baskýn ekstremite tutuluþu 20 olguda saptanýrken, 2. grupta bu sayý 27 olguydu. Tedavi öncesi yakýnmalarýn ortalama süresi 1. grupta ortalama 4.1 ± 0.8 ay (En kýsa 1, en uzun 8.5 ay); 2. grupta ortalama 4.9 ± 0.65 ay (En kýsa 1, en uzun 10 ay) idi. 2 grup arasýnda yaþ, cinsiyet, baskýn ekstremite tutuluþu ve yakýnma süresi açýsýndan anlamlý fark saptanmadý. Hiç bir olguda dirsekte haraket kýsýtlýlýðý saptanmadý. Grup 2 de 6. haftadaki lokal steroid enjeksiyonu sayýsý ortalama 1.4; 12. haftada ortalama 2.5; 18. ayda ise ortalama 4.2 (En az 3, en çok 6) idi. 2 grup arasýnda subjektif aðrý þiddeti ve subjektif kavrama gücü kaybý açýsýndan tedavi öncesinde anlamlý fark saptanamazken (p = 0.08); lokal steroid enjeksiyonundan sonraki 6. hafta ve 12. haftadaki sorgulamada da anlamlý fark saptanamadý (p 1 = 0.055, p 2 = 0.062) Ancak çoklu enjeksiyon yapýlan grupta 18. ayda subjektif aðrý þiddetinin ve kavrama gücü kaybýnýn grup 1 e göre arttýðý saptandý ve 2 grup arasýndaki bu fark anlamlýydý (p< 0.001) Tedavi öncesinde her 2 grup arasýnda aðrý þiddeti arasýnda anlamlý fark bulunamadý (p = 0.06). Tedavi öncesinde grup 1 de görsel skala ile aðrý þiddeti ölçüm ortalamasý 82 ± 6.2; grup 2 de ise 84 ± 7 bulundu. 6. haftada grup 1 ve 2 arasýnda anlamlý fark saptanamazken, tedavi öncesine göre her 2 grupta da istatiksel olarak anlamlý bir azalma bulundu (p 1 = 0.052, p 2 < 0.05 ve p 3 < 0.05). 6. haftada grup 1 de görsel skala ile aðrý þiddeti ölçüm ortalamasý 21 ± 2.1; grup 2 de ise 18 ± 1.4 idi. 12. hafta kontrolündede grup 1 ve 2 arasýnda anlamlý fark saptanamazken, tedavi öncesine göre her 2 grupta da istatiksel olarak anlamlý bir azalma bulundu (p 1 = 0.054, p 2 < 0.05 ve p 3 < 0.05). 12. haftada grup 1 de görsel skala ile aðrý þiddeti ölçüm ortalamasý 36 ± 5.1; grup 2 de ise 44 ± 3.7 idi. 18. ayda ise çoklu enjeksiyon yapýlan grup 2 de aðrý þiddetinde grup 1 e göre belirgin bir artýþ saptandý ve aradaki fark anlamlý idi (p < 0.001). 18. ayda her 2 grubun ortalama aðrý þiddetleri tedavi öncesi ile karþýlaþtýrýldýðýnda grup 1 deki azalmanýn anlamlý olduðu (p < 0.05), ancak grup 2 de istatiksel olarak anlamlý bir fark olmadýðý saptandý (p = 0.082) 18. ayda grup 1 de görsel skala ile aðrý þiddeti ölçüm ortalamasý 20 ± 2; grup 2 de ise 71 ± 6.3 idi. Görsel aðrý skalasý ile yapýlan objektif aðrý þiddeti ölçümü Þekil 1 de görülmektedir.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 161 161 Subjektif hasta memnuniyeti ve Verhaar ýn skorlama sistemine göre tedavi sonuçlarý ise Tablo I de görülmektedir. Burada 6. hafta ve 12. haftada grup 1 ve 2 arasýnda anlamlý bir fark yok iken; 18. ayda grup 2 de subjektif ve objektif deðerlendirmenin anlamlý olarak daha kötü olduðu görülmüþtür (p 1 < 0.05 ve p 2 < 0.05). Konservatif tedaviye raðmen yakýnmalarý en az 12 aydýr devam eden ve tedaviyi baþarýsýz bulan olgulara cerrahi tedavi önerilmiþtir. Grup 1 de hiç bir olguya cerrahi tedavi yapýlmazken; grup 2 de toplam 8 dirseðe (%26.3) cerrahi tedavi uygulandý. Her 2 gruptada lokal steroid enjeksiyonuna baðlý lokal veya sistemik herhangi bir komplikasyon görülmedi. TARTIÞMA Lateral epikondilit (tenisçi dirseði) ekstansör kaslarýn ve özellikle ekstansör karpi radialis brevisin kemiðe yapýþtýðý noktada mekanik aþýrý yüklenmelere ikincil olarak geliþen dejeneratif deðiþiklikler ve buna baðlý olarak ortaya çýkan aðrý ve fonksiyon kaybý ile seyreden bir durumdur 2,18,19,20,21. Dirsek lateralinde aðrýya neden olabilecek olan radial tünel sendromu, AÐRI ÞÝDDETÝ (0-100 Skala ile) Þekil 1: Görsel aðrý skalasý kullanýlarak yapýlan aðrý þiddetinin ortalama ölçüm deðerleri. Tablo I Subjektif ve Objektif Tedavi Sonuçlarý 6. Hafta 12. Hafta 18. Ay Grup 1 Grup 2 Grup 1 Grup 2 Grup 1 Grup 2 Subjektif Tedavi Memnuniyeti Memnun 20 25 17 20 17 10 Orta derecede memnun 2 5 3 4 2 6 Memnun deðil 2 6 3 14 Verhaar Skorlamasý Çok iyi 18 22 16 18 16 4 Ýyi 2 5 2 5 2 8 Orta 2 3 4 7 3 6 Kötü 1 12
162 162 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY radiokapitellar dejeneratif artrit ve dirsek instabilitesinden ayrýlmalýdýr. Kronik mikrotravmalarýn tendonun iç yapýsýný bozarak hücre ve matriks dejenerasyonuna yol açtýðý ve tendon iyileþmesini olumsuz etkilediði bilinmektedir. Nirschl ve Pettrone bu durumu tendinosis olarak tanýmlamaktadýr 22,23. Ortopedi pratiðinde tendinit terimi daha sýk kullanýlmasýna raðmen bu bölgeden yapýlan biyopsilerde akut iltihabi hücrelerin olmadýðý, aksine vasküler hiperplazi, dezorganize kollajen demetleri ve yoðun fibroblast kümeleri olduðu gösterilmiþ ve bu yapýya anjiofibroblastik dejenerasyon (tendinosis) adý verilmiþtir 3,19,20,22. Nirschl bu durumu tendonun iyileþememesi olarak kabul etmektedir 22,23. Tendinosis in neden aðrýlý olduðu ise tam olarak belli deðildir 2. Ljung aðrýnýn tendon yapýþma yerindeki nosiseptörlerin mekanik uyarýlmasýyla ve /veya tendonda bulunan duysal sinir liflerinin uyarýlmasýyla oluþabileceðini söylemiþtir. Duysal sinir lifleri P maddesi ve kalsitonin gen iliþkili peptid içermekte ve bu iki peptid nosiseptiv uyarýlarý spinal korda iletmekte; ayrýca efferent etki ile vazodilatasyon ve plasma ekstravazasyonunda rol oynamaktadýr 3. Tenisçi dirseði tedavisinin amacý aðrýyý geçirmek, haraket geniþliðini ve yakalama gücünü normale döndürmektir. Bu amaçla literatürde 40 dan fazla tedavi metodu bildirilmiþtir. Labelle ise literatürdeki çalýþmalarýn herhangi bir tedavi yönteminin etkili olduðunu gösterecek bilimsel kanýtlar sunamadýðýný; tenisçi dirseðinin doðal gidiþinin ve uygulanan tedavi metodlarýnýn plasebo etkisinin dikkate alýnmadýðýný vurgulamakta ve kontrollü, ileriye dönük çalýþmalara ihtiyaç olduðunu belirtmektedir 8. Literatürde sýk kullanýlan bir tedavi metodu lokal steroid enjeksiyonlarýdýr; bir çok ortopedist lokal kortikosteroid enjeksiyonlarýnýn güvenli ve etkili olduðuna inanmaktadýr 4,8. Ancak kortikosteroidlerin olayýn histopatolojisini düzeltmediði, sinir uçlarýndaki P maddesi ve kalsitonin gen iliþkili peptid düzey ve fonksiyonlarýný etkileyerek sadece akut dönemde iyileþme saðladýðý bildirilmekte, tendon morfolojisi üzerindeki uzun dönem etkileri bilinmemektedir 2,3. Almekinder ýn yaptýðý literatür taramasýnda lokal steroid enjeksiyonu yapýlan 23 çalýþmadan sadece 8 tanesinin ileriye dönük ve kontrollü çalýþma olduðu bunlardanda sadece 3 tanesinde bu tedavinin uzun dönemde etkili olduðu savunulmaktadýr 4,24. Nirschl ise tendonun mekanik ve dokusal yapýsýna olumlu etkisi olan herhangi bir anti-inflamatuar ilaç olmadýðýný belirtmektedir 2. Çalýþmamýzda lokal kortikosteroid enjeksiyonuyla beraber sistemik non-steroid antiinflamatuar ilaç da kullanýldýðý için lokal enjeksiyonun gerçek etkinliðinin ne olduðu ve aðrý azalmasýnýn hangi tedaviye baðlý olduðu konusunda kuþku vardýr. Ancak her 2 grup hastalardada ayný doz ve süreyle, ayný sistemik ilaç kullanýldýðý için 2 grup arasýndaki farklýlýklar lokal kortikosteroid enjeksiyonlarýnýn etkilerine baðlanmýþtýr. Çalýþmamýzda her 2 grup arasýnda 6. ve 12. haftada aðrý þiddeti ve subjektif deðerlendirmede fark bulunmamasý; objektif deðerlendirmede ise 6. haftada grup 1 de çok iyi ve iyi sonuç oranýnýn %90.9, grup 2 de ise %90 olmasý, 12. haftada ise bu oranlarýn sýrasýyla %81.8 ve %76.6 olmasý lokal kortikosteroid enjeksiyonunun kýsa dönemde aðrýyý kontrol etmekte baþarýlý olduðunu göstermektedir. Benzer sonuçlar Solveborne, Stahl ve Verhaar tarafýndanda bildirilmiþtir 5-7. Kýsa dönemdeki bu etki intrainsik iyileþme kapasitesi olmayan dejenere dokuda enjeksiyona baðlý kanamanýn ekstrainsik iyileþmeyi uyarmasý ve/veya steroidlerin çevrede ikincil geliþen nörojenik inflamatuar yanýtý inhibe etmesine baðlý olabilir 2,3. Ancak literatürde 12. haftadan sonra yakýnmalarda nüks olduðu ve sonuçlarýn giderek kötüleþtiðini bildiren çalýþmalar da mevcuttur 5,6. Bu çalýþmalarda en uzun 12 aylýk takip verilmektedir, 12 aydan sonra ne olduðu, hastalýðýn doðal gidiþi ve uygulanan tedavinin plasebo etkisi bildirilmemektedir 4-6. Stahl medial epikondilit tanýsý koyduðu 60 dirseði rastgele, çift kör ve ileriye dönük olarak 2 ye ayýrmýþtýr. 1. gruba lokal kortikosteroid, diðer gruba ise lokal serum fizyolojik enjekte etmiþ ve 12. ay sonunda aðrý þiddeti ve fonksiyon olarak 2 grup arasýnda bir fark bulamamýþtýr 5. Çalýþmamýzda 18. aydaki kontrolümüzde tek doz enjeksiyon yapýlan grupta çok iyi ve iyi sonuç oraný%81.8 iken, çoklu enjeksiyon yapýlanlarda bu oran %40 dýr. Ayný özellikteki hastalarýn bulunduðu bu 2 grupta tek doz lokal kortikosteroidin niçin bazý olgularda baþarýlý olduðu ve diðerlerinde olmadýðý veya olamadýðý sorusunun cevabý belli deðildir. Ancak ayný sistemik non-steroid antiinflamatuar ilaç kullanýldýðý ve ayný enjeksiyon sonrasý program uygulandýðý için, objektif deðerlendirmede çoklu enjeksiyon yapýlan grupta sonuçlarýn anlamlý olarak kötü bulunmasý kortikosteroidlerin tendon dokusunda yarattýðý olumsuz etkilerin uzun dönemde birikmesine baðlý olabilir 25,27. Kortikosteroidlerin kapiller ve fibroblast çoðalmasýný inhibe ettiði ve iyileþme için gerekli olan kollajen sentezinide azalttýðý bilinmektedir 26. Steroidler matriks makromoleküllerinin yapýmýný inhibe edip matriks dejenerasyonuna neden olabileceði gibi, lokal kortikosteroid enjeksiyonu
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 163 163 direkt olarak tendonda nekroza, rüptüre hatta kemikte osteomyelite neden olabilir 25-28. Biz serimizdeki hiç bir hastadan doku örneði almadýk, bu yüzden 2 grup arasýnda histopatolojik düzeyde bir karþýlaþtýrma yapýlamadý; cerrahi tedavi uygulanan hastalarda operasyon perkütan ekstansör gevþetme þeklinde yapýlmýþ olup bunlardanda doku örneði alýnmamýþtýr. Bu yüzden kötü sonuç aldýðýmýz olgularda kortikosteroidlerin ekstansör orijindeki olumsuz etkileri ve yaptýðý histopatolojik deðiþiklikler konusunda verimiz yoktur. Ancak çoklu enjeksiyon yapýlan grupta tedavi baþarýsýnýn düþüklüðü (%40) ve hasta memnuniyetsizliði (%46.6), ayrýca ikincil cerrahi uygulama oranýnýn yüksekliði (%26.3) tenisçi dirseði tedavisinde çoklu lokal kortikosteroid enjeksiyonu yapýlmamasýný ve diðer tedavi metodlarýnýnýn tercih edilmesini tavsiye etmektedir. KAYNAKLAR 1. Putnam MD, Cohen M. Painful conditions around the elbow. Orthop Clin North Am 1999; Vol. 30: 109-18. 2. Kraushaar BS, Nirschl RP. Current concepts review. Tendinosis of the elbow. J Bone Joint Surg 1999; 81-A: 259-78. 3. Ljung BO, Forsgren S, Friden J. Substance P and calcitonin gene-related peptide expression at the extensor carpi radialis brevis muscle origin: ýmplicatýons for the etiology of tennis elbow. J Orthop Res 1999; Vol. 17: 554-59. 4. Almekinders LC, Temple JD. Etiology, diagnosis and treatment of tendonitis: an analysis of the literature. Med & Science Sports & Exer 1998; 30: 1183-90. 5. Stahl S, Kaufman T. The efficacy of an injection steroids for medial epicondylitis. J Bone Joint Surg 1997; 79- A: 1648-52. 6. Verhaar JAN, Walenkamp G, van Mameren H and et al. Local corticosteroid injection versus cyriax-type physotherapy for tennis elbow. J Bone Joint Surg 1996; 78-B: 128-32. 7. Solveborn SA, Buch F, Malminn H and et al. Cortisone injection with anesthetic additives for radial epicondylalgia. Clin Orthop 1995; 316: 99-105. 8. Labelle H, Guibert R, Joncas J and et al. Lack of scientific evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. An attempted meta-analysis. J Bone Joint Surg 1992; 74-B: 651. 9. Synder-Mackler L, Epler M. Effect of standart and aircast tennis elbow bands on integrated electromyography of forearm extensor musculature proximal to the bands. Am J Sports Med 1989; 17: 278-81. 10. Bankes MJK, Jessop HJ. Day-case simple extensor release for tennis elbow. Arch Orthop Trauma Surg 1998; 117: 250-1. 11. Hammer DS, Rupp S, Enslinn S and et al. Extracorporal shock wave therapy in patients with tennis elbow and painful heel. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120: 304-7. 12. Grundberg AB, Dobson JF. Percutaneous release of the common extensor origin for tennis elbow. Clin Orthop 2000; 376: 137-40. 13- Krischek O, Hopf C, Nafe B and et al. Shock wave therapy for tennis elbow and golfer s elbow-1 year followup. Arch Orthop Trauma Surg 1999; 119: 62-6. 14. Friden J, Lieber RL. Physiological consequences of surgical lengthening of extensor carpi radialis brevis muscle-tendon junction for tennis elbow. J Hand Surg 1994; 19-A: 269-274. 15. Akpýnar S, Hersekli MA, Demirörs H ve ark. Lateral epikondilitte artroskopik gevþetme. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 2001; 12: 87-90. 16. Hay EM, Paterson SM, Lewis M and et al. Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ 1999; 319: 964-8. 17. Wuori JL, Overend TJ, Kramer JF and et al. Strength and pain measures associated with lateral epicondylitis bracing. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 832-7. 18. Verhaar JAN, Walenkamp GHIM, Kester A and et al. Lateral extensor release for tennis elbow. A prospective long-term follow-up study. J Bone Joint Surg 1993; 75- A: 1034-43. 19. Regan W, Wold LE, Coonrad R and et al. Microscopic histopathology of chronic refractory lateral epicondylitis. Am J Sports Med 1992; 20: 746-9. 20. Ljung BO, Lieber RL, Friden J. Wrist extensor muscle pathology in lateral epicondylitis. J Hand Surg 1999; 24-B: 177-83. 21. Pienemaki TT, Kauranen K, Vanharanta H. Bilaterally decreased motor performance of arms in patients with chronic tennis elbow. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 1092-95. 22. Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg 1979; 61-A: 832-9. 23. Organ SW, Nirschl RP, Kraushaar BS and et al. Salvage surgery for lateral tennis elbow. Am J Sports Med 1997; 25: 746-50. 24. Almekinders LC. Tendinitis and other chronic tendinopathies. J Am Aca Orthop Surgeons 1998; 6: 157-64. 25. Tatari H, Koþay C, Baran Ö and et al. Deleterious effects of local corticosteroid injections on the Achilles tendon. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 2000; 11: 65-70. 26. Buckwalter JA. Current concepts review. Pharmacological treament of soft-tissue injuries. J Bone Joint Surg 1995; 77-A: 1902-14. 27. Kleinman M, Gross AE. Achilles tendo rupture following steroid injection. J Bone Joint Surg 1983; 65-A: 1345-7. 28. Jawed S, Allard SA. Osteomyelitis of the humerus following steroid injections for tennis elbow. Rheumatology 2000; 39: 923-4.