KONDİLOMA AKUMİNATA Jin. Op. Dr. Doğan CANTEKİN l"') ÖZ!T Kondiloma akuminata, bir huınan pap:illoma vırus enfeksiyonu olup, genital traktüsün yassı epitel kanserlerinin prekürsörüdür. Sıklıkla seksüel aktif genç kadınlarda görülür ve birlikte genital intraepitelyal neoplazi ensidansı da yükselir. Tedavide podofillin, trikloroasetik asit, kriyocerrahi, elektrokoter, C02 laser, 5-Fluorourasil ve İnterferon'dan faydalanılır. SUM:MARY Sigruficant circumstantial evidence points to condyloma acuminata, a humarı papilloma virus infection, as a precursor of squamous cell carcinoma of the genital tract. Mainly attacking sexually active young women and the incidence of genital intraepithelial neoplasia appears to be rising. Podophyllin remains the recommended first line of treatment, but trichloroacetic acid, cryosurgery, electrocautery, topical 5~fluorouracil, and C02 laser are being used succesfully as well. Interferon may also soon be an approved therapy. TARİHÇE Kondiloma akuminata binlerce yıllardan beri bilinen bir hastalık olup, eski Yunanlılarda bu hastalığa kondllom veya incir adını vermi lerdir. İlk defa 1917 yılında Walesch filtre edilmemiş materyali gönüllü insanlara inoküle etmek suretiyle hastalığı meydana getirmiştir. 1923 yılında Serra ürtrafiltratı gönüllü insanlara inoküle ederek has.. (*) Zeynep-Kamil Hastanesi Doğum ve Kadnı Has.talıkları Klinik Şef Muavini. 25'1
ZE!YNEP ~ KAMİL TIP BÜLTENi talığın viral orijinli olduğunu göstermiştir. Nihayet, 1969 yılında elek- - - tron mikroskobuyla patojen amilin human papilloma virüsü olduğu tespit edilmiştir. GIRiŞ Human papilloma virüsü Papova virüs grubundandır. Papova ismi, 1962 yılında Melnick tarafından, maymunların PApillom, POlyomaviren ve V Acuolating virüsünün ilk heceleri alınarak meydana getirilmiştir. Papova virüs ailesinin 25 alt tipi vardır. Kondiloma akunıinatayı yapan altıncı tipidir. Serviksin yassı lezyonlarını meydana getirenler onbirinci tiptir. Bu virüsler insana cinsel temas ile bulaşırlar. HPV 6'nın enkübasyon devri 6 hafta ile 8 ay arasında değişmektedir. Ortalama müddet ise 2 ile 3 aydır. ENSIDANS Kondiloma akuminatanın ensidansı 1970 yılındaki seksüel revolüsyondan sonra hızla artmıştır. 1984 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde 1 milyonun üzerinde kondilom vakası bildirilmiştir. Fakat son zamanlarda sebebi izah edilemeyen bir düşüş kaydedilmiştir. Enfekte insanların seksüel partönerlerinde % 60 oranında kondilom gelişir. Epidemiyolojik çalışmalar enfeksiyonun % 80 oranında 1 7 ile 83 yaş arasında görüldüğünü işaret etmektedir. Enfeksiyonun mevsimlerle iliş,,. kisi bulunamamıştır. Vulvar kondilomlu hastaların % 50 He 70'inde vagina ve servikslerinde de kondilom vardır. LOKALiZASYONU Kondiloma akunıinata en sık olarak vulvada (labium ve klitoris) lokalize olurlar. Ondan sonra sırasıyla, vagina arka duvar, serviks, üretral meatus, mesane, perine, perianal bölge ve rektum mukozasında görülürler. TESHİS,, Kondiloma akuminatanın teşhisi kolay olup, makroskopik olarak siğillerin görülmesiyle olur. Genellikle mültipldirler. Enfekte insanların 1/ 4'ünde, siğiller görülmeden evvel, kaşıntı, yanma hissi ve hassasiyet gibi 'semptomlar görülür. 258 Şayet lezyonlar çok uf ak ise kolposkopi yapılarak teşhis konur.
CANTl!!KIN Servikal kondilomu olanlarda ise kolposkopi mutlaka yapılmalıdır. Yassı, geniş, pigmante ve ülsere lezyonlarda biyopsi şarttır. Teşhiste yaş önemli bir faktördür, çünkü kondiloma akuminata daha ziyade genç kadınlarda görülür. Teşhis anında ortalama yaş 20 civarıdır. Kondiloma akuminata makroskopik olarak küçük düğümler şeklinde başlar, süratle çoğalarak ahududu, karnabahar görünümünü alır. Bazen çok büyük boyutlara ulaşarak Buschke-Lövenstein tümörü adı verilir. R engi kırmızı olup, uç kısımlan beyazımtraktır. Kıvrımlan h~ roz ibiği şeklindedir. Nemli ortamda yumuşarlar ve kolaylıkla yarala.. narak ülserleşebilirler ve hatta nekroze olurlar. Gebelik süresinde aşırı derecede gelişirler. Histolojik olarak, fibroepitelyoma tarzında değişiklikler ile karakterizedir, ödem ile birlikte hiperakantoz vardır. Hücreler balon şeklinde büyümüştür. Orta ve üst tabakalann sitoplazmalarında vaküoler değişim, nüveler ise hiperkromatik ve piknotiktir. Yeni pro.. çeste bol, normal mitoz bulunur. AYIRICI TEŞHiS 1. Sifilize bağlı kondiloma lata ile yapılmalıdır. Serolojik testle:r problemi çözer. 2. Gerutaı traktüsün yassı epitel hücreli kanserleriyle yapılmalıdır. Biyopsi ile teşhise varılır. ON 1KOJ 1EN'İK POTANSiYEL HPV genital traktüsün yassı epitel kanserlerinin sebebi veya majör kofaktörüdür. HPV enfeksiyonu ile servikal kanserin risk faktörleri aynıdır (erken yaşlarda başlayan cinsel ilişki, mültipl seksüel par.. t-öner). Amerika Birleşik Devletlerl'nde, bütün anormal Pap. simirlerin % 1.5'ini, 30 yaşın altındakilerde ise % 2.5 ile 3'ünü HPV enfeksiyonu teşkil etmektedir. Kondiloma akuminata endidansındaki artış, birlikte servikal intraepitelyal neoplazi ensidansını da yükseltmiştir. Bundan başka, kondilomlu gebelerden doğan çocuklarda, nadir olmakla beraber, gö:r,:üldüğü zaman ciddi komplikasyonlara yol açan, larenjeal papulomatozis meydana gelebilmektedir. Bazı araştırıcılar, k ondilomlu gebelerin çocuklarını larenjeal papillomatozisden korumak amacıyla doğumu sezaryenle sonuçlandırma:ktadırlar. Fakat kondilo- 259
ZEYNJ:;P KAMİL TIP BÖL TENİ ma akuminata ile Iarenjeal paplllomatozis arasındaki ilişki henüz kesin bir açıklığa kavuşmamış olduğundan( sezaryen yapma konusu da ortadadır. TEDAVİ Genital siğillerin tedavisi, lokalize olduğu bölgeye göre ufak değişiklikler gösterir. Bu yüzden tedaviyi vulvar, vagina! ve servikal olarak ele almak gerekir. Vulvar kondilomların tedavisinde : Poclofillinin % 10~25 solüsyonu uzun yıllardan beri haşan ile kullanılmaktadır. Podofillin mutlaka hekim tarafından hastaya tatbik edilmelidir ve her tatbikten 6 saat sonra hasta oturma banyosu yapmalıdır. Podofillin asla vagina ve servikse tatbik edilmemelidir. Aksi takdirde, lokal komplikasyonların yanı sıra, kemik iliğinde depresyon, motorsensoryel nöropati ve ölüm gibi sistemik komplikasyonlar da görülebilir. 2-4 podofillin tatbikinden sonra iyileşme elde edilemeyen olgularda Trikloroasetik asit ile tedavi yapılır ve 1 hafta sonra tekrarlanır. Bunlardan başka kriyocerrahi yapılır. Anestezi veya analjezi ge~ rektirmez. Uygulanan saha ülsere ve nekroze olur ve 1 ile 2 hafta içersinde iyileşir. Elektrokoter ile de tedavi yapılabilir, lokal anestezi gereklidir. Son yıllarda C0 2 laser kondiloınların tedavisinde başarı ile kullanılmakta.. dır. Bu tedaviyle rekürenslerin çok azaldığını!bildiren yayınlar vardır. 1-2 mm. derinlik tedavi için yeterlidir. Kondilomların hemen etrafındaki sağlam dokuyu da vaporize etmek gereklidir ve böylelikle rekürens ensidansı oldukça düşer. Ufak sahaların tedavisinde lokal anestezi yeterlidir, lakin saha geniş ise genel anestezi gereklidir. Genellikle iyi~!eşme 3~4 hafta içersinde olmaktadır. Vagina! kondilomların tedavisi: Tedaviye başlamadan evvel bir serviko-vaginal simir mutlaka yapılmalı ve lezyon iyice tetkik edilmelidir. Ondan sonra tedaviye geçilerek, eksizyonal biyopsi, elektrokoter, kriyocerrahi, CO:ı laser veya topikal 5-Fluorourasil gibi tedavi şekillerinden biri seçilir. Topikal 5-Fluorourasil ile tedavi yapıldığı zaman, deskuomasyonu önlemek amacıyla, vulva mutlaka koruyucu bir melhem ile korunmalıdır.,. Servikal kondilomların tedavisi: Tedavi öncesi mutlaka kolposkopi yapılarak servikal intraepitelyal neoplazi ve invazif lezyonların varlığı 260
f 1 CANTEKİN arwıtınlmalıdır. Tedavisinde C0 2 ıaser, kriyocerrahi, elektrokoter ve İnterf eron kullanılır. Hastaların tedavilerinin yanı sıra seksüel partönerlerinin de muayene ve tedavisi gereklidir. Rekürrent kondiloma akuminata olgularında, sistouretroskopik ve proktoskopik incelemeler yapılarak gizli odak mutlaka bulunarak te~ davileri yapılmalıdır. LİTERATÜR 1. Chamıberlein, G. : Contemporary gynaecology, 1984, s. 269. ~. Klingmüller, G. : Vimsk:rıankheiten im Bereiclı des weihliohen Genitale, Gynaekologe S, 100-166, (19'715). S. Micha, J. P. : Cenital Warts: Treatable Wanıing of Caııcer? The Female Patient, October 1984, vol. 9. 4. Pitkin, R. M., Zlatnik, F. ]. : The Year Book of Obstetrics and Gynecooigy, 1985, 885-390. 5. Parsons - Soıınrn~rs: Gynaeco1ogy lq,78, s. 816. 261