ÖRNEK DOKÜMANLAR & UYGULAMALAR REHBERİ

ÖRNEK DOKÜMANLAR & UYGULAMALAR REHBERİ VERSİYON 1.0

UYARI Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları Örnek Dokümanlar & Uygulamalar Rehberi Özel Hastanelerimize Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları ile ilgili çalışmalarında yol gösterici bir kaynak olarak hazırlanmıştır. Bu rehberde verilen örnek uygulama ve dokümanlar mevcut hastanelerdeki doküman ve uygulamalardan alınmış olup bilgilendirmek amacıyla verilmiştir. Her Hastane kendi hizmet yapısı ve şartlarına göre bu dokümanları kullanabilir, değiştirebilir veya geliştirebilir.

T.C. Sağlık Bakanlığı ÖZEL HASTANELER HİZMET KALİTE STANDARTLARI ÖRNEK DOKÜMANLAR & UYGULAMALAR REHBERİ Yayın Hakları : Bu yapıtın tüm hakları saklıdır. Yapıt tamamen, bölüm olarak ya da özetlenerek kaynak gösterilmeden kopya edilemez, çoğaltılamaz ve yayınlanamaz. 0

Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı Ankara 2009 1

Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı Adres: M. Esat Bozkurt Cad. Umut Sk. No: 19 Kat: 4 06434 Kolej/ANKARA Telefon: 0312 458 50 02 Fax: 0312 435 19 79 e mail: performanskalite@saglik.gov.tr ISBN: 978 975 590 299 9 2

EDİTÖRLER Prof. Dr. Sabahattin AYDIN Dr. Mehmet DEMİR Dr. Hasan GÜLER Dr. Abdullah ÖZTÜRK Uz. Dr. Dilek TARHAN Bayram DEMİR Süleyman KAPAN HAZIRLAYANLAR Dr. Menderes TARCAN Dr. Kemal TEKİN Demet GÖKMEN KAVAK Günnur ERTONG Sabahattin TEKİNGÜNDÜZ Sevgi TAŞKIN KARATAŞ Yener GÜL Uz.Dr. Ferzane MERCAN Uz. Serap SÜZÜK Hülya ÇİÇEK Dt. İsmail SERDAROĞLU Uz. Dr. Seda USUBÜTÜN

SUNUŞ Sağlık hizmetleri alanına yönelik yapılan gerek bilimsel çalışmalar gerekse toplumun beklentileri, günümüz sağlık sistemini şekillendiren politikaların belirlenmesindeki en önemli unsurları oluşturmuştur. Sağlık hizmetlerinin değişen yeni yüzü neticesinde, kaliteli sağlık hizmetleri ile ilgili kriterlerin tespiti ve kalite anlayışının sağlık sektörünün tüm hizmet sunucuları tarafından kurumsal bir kültüre dönüştürülerek halkın görüşlerinin de değişen bu sürece yansıtılması kaçınılmaz olmuştur. Başkanlığımızca başlatılan hizmet kalitesine yönelik çalışmalar, kamu alanında hizmet veren sağlık kurum ve kuruluşlarından sonra sağlık sektörünün en önemli paydaşlarından biri olan özel hastaneler etabı ile devam etmektedir. Bu çalışmalarla amaçlanan, sağlık hizmeti sunumunda hizmet kalitesini artırmak, sürekli gelişimi sağlamak, sağlık bakımına ihtiyaç duyan bireylerin ve sağlık hizmeti verenlerin hukukunu ve güvenliğini en üst düzeyde korumak ve israf etmeksizin kaynakların en etkili yolla kullanılmasını sağlamaktır. Bakanlık olarak en büyük temennimiz, sağlık hizmet kalitesi alanında yaşanan bu gelişmelerin ülkemizdeki tüm sektörlerin gerek kamu gerekse özel bütün kurum ve kuruluşlarınca benimsenerek özümsenmesinin sağlanmasıdır. Hizmet sektörünün en kompleks ve dinamik yapısına sahip sağlık sektöründeki hızlı değişim neticesinde, sağlık hizmet kalitesi alanındaki çalışmalar da hızla değişmek ve gelişmek durumunda bulunmaktadır. Bu kapsamda Başkanlığımız, kamu hastaneleri için Hizmet Kalite Standartlarını, 112 acil sağlık hizmet sunum sürecinin iyileştirilmesi için 112 Acil Servis Hizmetleri Kalite Standartlarını, ağız ve diş sağlığı hizmet sunum süreci için Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri Hizmet Kalite Standartlarını oluşturmuştur. Netice itibariyle Bakanlığımız ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığının ortak kararı sonucu, günümüz sağlık hizmetlerinin en önemli paydaşlarından biri haline gelen özel hastaneler tarafından sunulan sağlık hizmetlerinin kalite standartları ile değerlendirilmesi sürecini başlatmıştır. Bu süreç sonucunda, Başkanlığımızca Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları hazırlanarak sağlık hizmet kalitesinin esas öğelerini oluşturan güvenli, etkili,

hakkaniyetli, hasta merkezli, israftan kaçınan ve zamanında verilen, hizmet koşullarının sağlanması yolunda önemli bir adım daha atılmıştır. Bütün bu çalışmalar neticesinde kamu hastanelerinin sağlık hizmet kalitesi alanında elde ettikleri deneyimin sektörün en önemli paydaşlarından biri olan özel hastanelerle paylaşılması ve sektörel entegrasyonun sağlanması amacıyla Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları Örnek Uygulama ve Dokümanlar Rehberi hazırlanılarak yayınlanmıştır. Kaliteli yönetim yaklaşımı perspektifinde sürekli iyileştirme ile gelişimin sağlanması ilkesini sağlık hizmetleri yönetiminin merkezine yerleştiren Başkanlığımızın, ülkemizdeki sağlık hizmeti kalitesinin yükseltilmesine yönelik çalışmaları hız kesmeden devam edecektir.

TANIMLAR: Hizmet Kalite Standartları kullanılan; ÖNERİ: Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları ile değerlendirilecek olan hastanelerin uygulamalarına kolaylık sağlamak ve/veya uygulamalarına örnek vermek için kullanılmıştır. NOT: Özel hastaneler hizmet kalite standartlarının ilgili hastanede yapılan uygulamaların değerlendirmesinde değerlendiricilere, dikkat etmesi gereken hususları ortaya koymak ve/veya uygulamaların nasıl yapılacağına örnek vermek için kullanılmıştır. PUANLAMA: Hastanenin ilgili standartlardan puan alabilmesi için alt maddelerin tümünü yerine getirmesi gerekir. Alt maddelerden herhangi birinin yerine getirilmediği hallerde söz konusu standarda ilişkin puan verilmez. Her bir standardın yerine getirilme durumuna dair evet, hayır veya değerlendirme dışı seçeneklerine yer verilecektir. Buna göre; EVET: Söz konusu standarda ait alt maddelerin tümünün karşılandığını gösterir. HAYIR: Söz konusu standarda ait alt maddelerin tamamının veya herhangi birinin karşılanmadığını gösterir. DEĞERLENDİRME DIŞI: 1 Başkanlıkça Tablo 1 deki hususlar ve hastanenin verdiği hizmet türü dikkate alınarak ilgili hastanede değerlendirilmeyecek olan standartları ifade eder. 2 Değerlendirici, Tablo 1 de yer alan hususların dışında özel hizmet kalite puanın hesaplamasına esas standartlardan hastanede mevcut olmayan birimler için gerekçelerini bir raporla belirtmek kaydıyla listede yer alan standartları değerlendirme dışı bırakabilir. 3 Tıbbi ve destek hizmetleri konusunda, hizmet alımı durumunda söz konusu birimler hastane içindeyse değerlendirilir, dışındaysa değerlendirme dışı bırakılır. YAZILI DÜZENLEME 1 Yazılı düzenleme; dokümantasyon kontrol sürecinde tanımlanmış bir doküman formatında olmalıdır. 2 Bu bilgiler basılı olarak veya elektronik ortamda bulunabilir. 3 Bu yazılı düzenlemeler, kurumun ilgili kurulları tarafından onaylanmış olmalıdır.

4 Yazılı düzenleme; kim tarafından hazırlandığı, kim tarafından yeterlilik açısından kontrol edildiği/onaylandığı, ne zaman yürürlüğe girdiği gibi bilgiler doküman üzerinde görülebilmelidir. PROSEDÜR Bir Faaliyeti veya bir süreci yerine getirmek için belirlenen yol. Prosedür faaliyeti nasıl nerede ne zaman ve neden sorularına cevap verecek şekilde tanımlamalıdır.prosedür ayrıca faaliyetle ilgili personel ve birimleri de içermelidir. Önleyici Faaliyet: Potansiyel ( olabilme olasılığı yüksek olan bir olay ) bir uygunsuzluğun sebebinin veya diğer istenmeyen olabilecek durumların bertaraf edilmesi için yapılan faaliyet. Önleyici faaliyet bir olumsuz olayın meydana gelmesini önlemek için yapılır. Düzeltici Faaliyet: Tespit edilen bir uygunsuzluğun sebebini veya diğer istenmeyen durumu yok etmek için yapılan faaliyet. Düzeltici faaliyet ise tekrar meydana gelmeyi önlemek için yapılır. Talimat: Talimatlar genelde bir görevin nasıl yapılacağını tanımlar. Talimatlar genellikle ürün veya hizmet kalitesi üzerine etkisi olan ekipmanlar.tesisler faaliyetler ve prosesler üzerine odaklanır. Kayıtlar: Kayıtlar icra edilen faaliyetler veya ulaşılan sonuçlar konusunda objektif delil niteliğinde olan dokümanlardır. Kalite Planları: Kalite planlar, belirli bir ürün, projeye veya sözleşme ile ilgili özel kalite uygulamalarını, kaynakları ve faaliyet sırasını gösteren dokümanlardır. Kalite planlarına halihazırda mevcut kalite sistemi tarafından planlananların dışında detaylı planlamayı ihtiyaç gösteren faaliyetler söz konusu olduğunda başvurulur.

ETM YER ETM VEREN K/KURULU ETM TARH ETMN ADI ETMN SÜRES KATILIMCI SAYISI ETM GERÇEKLETM.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H HAZIRLAYAN ONAYLAYAN AÇIKLAMA

ETM VEREN K / KURULU : ETM PLANINDA Var Yok ETM TARH ETM YER ETM SÜRES ETMN KONUSU ETME KATILAN KLER NO AD-SOYAD / UNVAN GÖREV YER MZA NO AD-SOYAD / UNVAN GÖREV YER MZA 1 26 2 27 3 28 4 29 5 30 6 31 7 32 8 33 9 34 10 35 11 36 12 37 13 38 14 39 15 40 16 41 17 42 18 43 19 44 20 45 21 22 46 47 23 48 24 49 25 50 ETM VEREN K (AD-SOYAD-UNVAN- MZA) AÇIKLAMA/DEERLENDRME

LOGO HASTALARIN DÜME RSKLERNN AZALTILMASINA YÖNELK TALMAT Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 1. Dümeleri önlemeye yönelik yaklaımda ilk yapılması gereken; hastadan düme problemine yönelik uygun bir anamnez alınması ve olası risk faktörlerinin belirlenmesidir. 2. Dümeye neden olabilecek tıbbi rahatsızlıkların daha ivedilikle tedavi edilmesi salanmalıdır. 3. Dümeye sebep olabilecek fiziki faktörler deerlendirilmeli hastaya daha güvenli ve ergonomik bir ortam salanmalıdır. 4. Yatak kenarlarının sürekli olarak kapalı tutulması salanmalı ve hastanın yatak içi ve yatak dıı transferi hemire nezaretinde yapılmalıdır. 5. Eer varsa çaırma butonuyla yataktan kalkılacaı yada dümeye neden olabilecek fiziki bir aktivite öncesinde hemireye haber verilmesi salanmalıdır. 6. Bütün önlemlere ramen düme riski devam ediyorsa ve hasta ajiteyse, düme riskinin ve ajitasyonun devam ettii süre boyunca hasta yatak kemeriyle yataa sabitlenmeli, kendisine ve çevresine zarar vermesi önlenmelidir.

HASTA HAKLARI DYETSYENN HEMRE DOKTOR TARH LOGO ETM VERENN ADI-SOYADI /ÜNVANI HASTA ETM FORMU Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 ETM KONULARI E H ETM ALAN KNN ADI-SOYADI /HASTAYA YAKINLII -Hastalık hakkında bilgi -Tedavi planı -laç kullanımı -Egzersiz -Hastalıa özgü araç gereç kullanımı - - - - -Servise uyum eitimi -Kiisel bakım ve temizlik -Aız ve di salıı -Solunum egzersizleri -Arı yönetimi -Ameliyat sonrası pozisyon kontrolü -Stres yönetimi -Gebelik ve anne salıı -Emzirme, Anne sütü -Bebek bakımı -Hastane taburculuk sonrası bakım -Sigarayı bırakmayı tavsiye - - - -Salıklı beslenme -Hastalıa özgü diyet programı -laç-besin etkileimi - - - -Hasta Hakları ve Sorumlulukları -Hekim Seçme Hakkı -Organ ve Doku Nakli - - - - - -

LOGO HASTA KISITLAMA TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 3 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO HASTA KISITLAMA TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 3 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO HASTA KISITLAMA TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 3 / 3 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO HASTA YAKINI BLGLENDRMES Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 SEVGL ZYARETÇLERMZ; Hastanemizde ziyaret saatleri; HAFTA Ç 14.00 18.00 HAFTA SONU 11.00 18.00 saatleri arasıdır. Hastane düzeninin salanması açısından bu saatler dıında ziyaretçi kabul edilmemektedir. Bu konuda anlayıınız için teekkür ederiz. 0 16 ya Çocukları ziyarete getirmeyiniz. Ziyaretçiler tarafından hastalara dergi ve kitap gibi hediyeler getirilebilir. Lütfen canlı çiçek, yiyecek ve içecek getirmeyiniz. Kesinlikle sigara içmeyiniz. Yataklara oturmayınız. Ziyaretinizi kısa süreli tutunuz. Yerlere çöp atmayınız. Görevlilerin talimatlarına uyunuz. Olumlu ve olumsuz yönlerimizi dilek-ikâyet kutularına yazınız. Bir gün aynı hastanede hasta olarak yatacaınızı düünerek hareket ediniz. Hastane kurallarına uyduunuz için teekkür ederiz.

LOGO HASTA BAI TEST CHAZLARI KULLANMA TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1

LOGO HASTALARIN DÜME RSKLERNN AZALTILMASINA YÖNELK TALMAT Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 1. Dümeleri önlemeye yönelik yaklaımda ilk yapılması gereken; hastadan düme problemine yönelik uygun bir anamnez alınması ve olası risk faktörlerinin belirlenmesidir. 2. Dümeye neden olabilecek tıbbi rahatsızlıkların daha ivedilikle tedavi edilmesi salanmalıdır. 3. Dümeye sebep olabilecek fiziki faktörler deerlendirilmeli hastaya daha güvenli ve ergonomik bir ortam salanmalıdır. 4. Yatak kenarlarının sürekli olarak kapalı tutulması salanmalı ve hastanın yatak içi ve yatak dıı transferi hemire nezaretinde yapılmalıdır. 5. Eer varsa çaırma butonuyla yataktan kalkılacaı yada dümeye neden olabilecek fiziki bir aktivite öncesinde hemireye haber verilmesi salanmalıdır. 6. Bütün önlemlere ramen düme riski devam ediyorsa ve hasta ajiteyse, düme riskinin ve ajitasyonun devam ettii süre boyunca hasta yatak kemeriyle yataa sabitlenmeli, kendisine ve çevresine zarar vermesi önlenmelidir.

LOGO LAÇ GÜVENL PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 4

LOGO LAÇ GÜVENL PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 4

LOGO LAÇ GÜVENL PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 3 / 4

LOGO LAÇ GÜVENL PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 4 / 4

LOGO KAN VE KAN ÜRÜNLER TRANSFÜZYON FORMU Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 SERVS HASTANIN ADI SOYADI: PROTOKOL NO: YA: CNSYET: TARH TRANSFÜZYON PLANLAYAN DOKTOR: TRANSFÜZYON STEM NEDEN: BLG VERLP ONAYI ALINAN K: (Hasta veya yakını) ADI SOYADI: MZASI: TARH: TRANSFÜZE EDLECEK ÜRÜN: 1)TAM KAN 2)ERTROST 3)TROMBOST SÜSPANSYONU 4)TDP KAN GRUBU: ABO: RH: STEM MKTARI: 1 Ü 4Ü 2Ü 5Ü 3Ü Dier CROSS MATCH YAPILMI MI?: EVET HAYIR CROSS MATCH YAPAN K: CROSS MATCH TARH: KAN VE KAN ÜRÜNÜ TORBA NO: KAN VE KAN ÜRÜNÜ SON KULLANMA TARH TRANSFÜZYONU BALATAN HEMRE TRANSFÜZYONU BTREN HEMRE TRANSFÜZYON BALAMA SAAT TRANSFÜZYON BT SAAT 1.Ü 2.Ü 3.Ü 4.Ü 5.Ü KOMPLKASYONLAR: Komplikasyon Tarih vesaati: 1)ATE 5)ÜRTKER 9)HPERNATREM 2)DSPNE 6)HPOTANSYON 10)HPERKALEM 3)TAKARD 7)YÜKLENME 11)AKUT HEMOLTK REAKSYON 4)YAN ARISI 8)HPOKS

ETMN KONUSU ETM VEREN ETMN YER ETMN TARH SÜRES KATILANLAR

LOGO PERSONELN ADI - SOYADI SCL NO BÖLÜMÜ GÖREV ETM KONUSU PERSONEL ETM TAKP FORMU ETM BLGLER Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 TARH SÜRE ETMEN SERTFKA NO

TARH TEMZLK YAPILMADI TEMZLK YAPILMADI TEMZL YAPAN PERSONELN ADI SOYADI, MZA../../../../../../../../../../../../../../../../../../../../../../../../

LOGO UYGULAMA YEL VE KIRMIZI LAÇLARA AT GÜVENLK TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 1. Uyuturucu madde ve müstahzarları için kırmızı, psikotrop madde ve müstahzarları için yeil reçete kullanılır. Kan ve kan ürünleri için mor reçete kullanılır. 2. Yeil ve kırmızı reçetelerin sorumluluu ve takibi hastane sorumlu eczacısı tarafından yapılır. Kırmızı, yeil, mor reçeteye tabi ilaçlardan bazıları tablo halinde aaıda verilmitir. 3. Yeil ve kırmızı reçeteler hastane eczanesinden hekimin istei dorultusunda tek tek veya toplu olarak Yeil, Kırmızı, Mor Reçete Defteri ne imza atılarak teslim alınır. Kırmızı, yeil reçeteler 3, mor reçeteler 4 nüsha halinde kullanılır. Kırmızı ve yeil reçeteler doldurulunca 2 si hastaya, mor reçetelerin ise doldurulunca 3 nüshası hastaya verilir. Son nüshaların saklanıp eczane teslim edilmesinden teslim alan doktor sorumludur. Teslim edilen reçetelerin eczanedeki sayımı doru olarak kabul edilir. 4. Hekimin müsait olmadıı durumlarda bahekimliin görevlendirdii kii tarafından eczaneye haber verilerek reçeteler hekime götürülür ve imza karılıı teslim edilir. 5. Eczacı tarafından imza karılıı teslim edilen reçetelerin son nüshaları toplu veya tek tek eczaneye teslim edilir. YEL REÇETEYE TABLAÇLAR KIRMIZI REÇETEYE TAB LAÇLAR MOR REÇETEYE TABLAÇ VB. Marcain flk. Ketalar Morfin Human Albumin Contramal amp/gtt./kap./supp. Xanax Tb. Ultiva Hepatitis B IG Desitin Rektal Tüp Luminaletten TTb. Aldolan Amp. Anti RH (D) Ig Diazem Amp./Capp. Pental Sodyum Flakon Fentanyl Amp. human). Dormicum Amp. Tramadolor Amp. Marcain spinal

LOGO GENEL STERLZASYON VE DEZENFEKYON PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 3 1. AMAÇ: Hastane genelindeki sterilizasyon/dezenfeksiyon uygulamaları için sterilizasyon yöntemlerini, dezenfektan seçimi ve dezenfektanların kullanım ilkelerini belirlemektedir. 2. KAPSAM: Hastanedeki tüm birim ve çalıanları kapsar. 3. SORUMLULAR: Birim Sorumluları 4. TANIMLAR 4.1.TEMZLK: Kir ve organik artıkların fiziksel olarak uzaklatırılması 4.2.STERLZASYON : Tüm canlı organizmaların uzaklatırılması veya inaktivasyonu 4.3.DEZENFEKSYON : Sporlu bakteriler dıındaki mikroorganizmaların cansız ortamdan elimine edilmesi Yüksek seviye dezenfeksiyon :Tüm vejetatif bakteriler, virüsler ve mantar sporları ile bakteri sporlarının bir kısmının eliminasyonu Orta seviye dezenfeksiyon : Tüberküloz etkenleri ve dier vejetatif bakterilerle virüs ve mantarların çounun inaktive edilmesi Düük seviye dezenfeksiyon : Tüberküloz etkenleri ve zarfsız virüslere etkisiz olan, ancak bir kısım vejetarif mikroorganizmaları inaktive edebilen dezenfeksiyon seviyesi 4.4.DEKONTAMNASYON: Kontamine malzemenin temizlik, dezenfeksiyon veya sterilizasyon ile kullanıma elverili hale getirilmesi 4.5.GERMST : Mikroorganizmaları tahrip eden herhangi bir madde ( dezenfektan, antiseptik, sanitizer ) Dezenfektan : Cansız ortamda mikroorganizmaları inaktive etmek için kullanılan maddeler Antiseptik : Canlı üzerinde kullanılabilen germisitler Sanitizer : Balıca gıda ve içeceklerle ilgili malzemelerde kullanılan dezenfektanlar Aaıdaki tabloda hastanede kullanılan araç-gerece göre yapılacak sterilizasyon ve dezenfeksiyon gereklilikleri sunulmutur. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO GENEL STERLZASYON VE DEZENFEKYON PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 3 Tablo 1. Spaulding Sınıflaması Sınıflama Tanım Sterilizasyon/dezenfeksiyon önerisi Kritik araç Steril dokulara temas eden veya vasküler gereçler sisteme giren, araç gereçler (cerrahi aletler,kardiak kataterler, bazı endoskoplar, protezler vb.) Yarı kritik Mukoza ve bütünlüü bozulmu deri ile Sterilizasyon veya yüksek araç gereçler temas eden araç gereçler (solunum düzey dezenfeksiyon ekipmanları, gastroenterolojik endoskoplar, gerektirir. larengeskoplar, bronkoskoplar vb.) Kritik olmayan araç gereçler Vücut bütünlüü bozulmamı, salam deri ile temas eden araç gereçler (tansiyon aleti kılıfı, steteskop, vb.) Orta veya düük düzeyde dezenfeksiyon veya sadece su ile basit temizlik önerilir. 5. UYGULAMA 5.1 Yer ve yüzeylerin dezenfeksiyonu Hastane Temizlii Talimatına göre yapılır. 5.2 El antisepsisi El Hijyeni ve Eldiven Kullanımı Talimatına göre yapılır. 5.3 Cilt antisepsisi Cilt Antisepsisi Talimatına uygun olarak yapılır. 5.4 Endoskopik aletlerin sterilizasyon ve dezenfeksiyonu Endoskopik Aletlerin Sterilizasyon ve Dezenfeksiyonu Talimatına göre yapılır. 5.5 Pasteur Fırını Pasteur Fırını Kullanım Talimatına göre kullanılır. (Hastanemizde bazı polikliniklerde Pasteur Fırını kullanılmaktadır.) ALET DEZENFEKSYONU 1. Kullanıcı tarafından önlük-eldiven giyilir ve maske takılır. 2. Tablo 1 e göre sınıflandırılan aletlerin ayrılabilir parçaları sökülür, bol su ve deterjanla organik kirden arındırılır. 3. Bol su ile durulanır ve kurulanır. 4. Isıya dayanıklı kritik ya da yarı kritik aletler paketlenerek sterilizasyon ünitesine gönderilir. 5. Isıya dayanıklı olmayan yarı kritik aletler için yüksek düzey dezenfeksiyon çözeltisi kapalı kaplara hazırlanır. 6. Aletler dezenfektan çözeltisi içine tamamen batırılır ve firma önerisine göre uygun süre, kapalı kaplarda hazırlanmı çözelti içinde bekletilir. 7. Çıkarılan aletler bol su ile durulanır ve kurutulur. 8. Dezenfekte edilen aletler kullanım aamasına kadar kapalı bir yerde saklanmalıdır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO GENEL STERLZASYON VE DEZENFEKYON PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 3 / 3 Tablo 5. Aletlerin sınıflandırılması ve sterilizasyon /dezenfeksiyon yöntemleri KRTK ALETLER YARI KRTK ALETLER KRTK OLMAYAN ALETLER Cerrahi aletler Kardiak kateterler protezler Endoskoplar Vaginal/rektal Ultrason probları Endotrakeal tüpler Trakeostomi kanülü Hava yolu araçları Anestezi solunum devreleri Laringoskop bladleri Termometreler Hidroterapi tankları Tanometreler Tansiyon aleti manonu, EKG kablo ve probları, tutucuları, steteskop, ilaç kadehleri, oksijen maskeleri, ambu mask -Isıya dayanıklı olanlar için otoklav ile sterilizasyon -Isıya dayanıksız malzeme için formaldehit buharı ile sterilizasyon Endoskoplar için glutaraldehit ile yüksek düzey dezenfeksiyon (Bkz:Endoskopik Cihazların Dezenfeksiyonu/Sterilizasyonu Talimatı) Problar için uygulama sürecinde kandom kullanılması riski azaltacak bir uygulamadır.bu uygulama sonrasında da dezenfeksiyon ilemi yapılmalıdır. %2 glutaraldehit içine 20 dakika yüksek düzey dezenfeksiyon %70 etil / isopropil alkol ile kuvvetlice ovuturarak silmek 1/100 dilüe çamaır suyu ile tank doldurulup 10 dakika beklenir, sonra boaltılıp kuruyuncaya kadar beklenir. -%3 H202-1/10 Çamaır suyu -%70 alkol Yukarıdaki herhangi bir solüsyon içinde 5-10 dakika beklenmesi, sonra su ile durulanıp (alkol kullanıldı ise durulama gerekmez), kuru olarak saklanması önerilir. 1/100 dilüe çamaır suyu ya da %70 alkol ile silinir. Tek kullanımlık aletlerin yeniden Kullanımında (re-usable aletler) her ünite Kendi protokollerini oluturmalı ve bu uygulamalar sürecinde protokole titizlikle uyulmalıdır. Vaginal problar gamet ve embriyo üzerinde olumsuz etki riski taıdıı için gluteraldehit yerine 1/100 çamaır suyu içinde 2 dakika bekletmek önerilmektedir.aletlerle uyumsuzluk varsa % 70 alkol içinde 2dk bekletmek yeterlidir. Dezenfeksiyon sonrası çeme suyu ile durulanmalı, kurutulmalı ve dolapta saklanmalıdır. Her hastaya özel termometre kullanılması önerilir.ortak termometre kullanımı önerilmemektedir. Fenoller ve dezenfektan etkili iyodoforlar da aynı amaçla kullanılabilir. Kullanımdan hemen sonra silinerek dezenfekte edilmelidir. Çamaır suyu sadece sert ve düzgün yüzeyler için uygundur. Deri mukoza ve göz irritasyonu yapabilir ve metal yüzeylerde korozyon yapabilir. Nemlendiriciler Tek kullanımlık olması önerilir. Mutlaka içine steril su konulmalı.sabit nemlendiriciler kullanılıyor ise her hastadan sonra çıkarılmalı 1/10 çamaır suyu ile dezenfekte edilmeli, kullanılmadıında rezervuarlarıkuru olarak tutulmalıdır. Medikasyon nebülizatörleri Kuma ve tekstil malzemeler Tek kullanımlık olması önerilir.aynı hastada tedavi sonuna kadar kullanılabilir. %3 H202 kullanılır.salanamadıı takdirde 1/100 çamaır suyu kullanılabilir. *Yukarıdaki ilemler mekanik temizlik sonrası yapılır. Alkolle silinip kuruduktan sonra kullanılabilir. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO CERRAH ALAN ENFEKSYONLARINI ÖNLEME TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 4 1. AMAÇ Cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemek ve bu konuda bilinç oluturmaktır. 2. KAPSAM Cerrahi kliniklerde ve ameliyathanede çalıan tüm personeli ve enfeksiyon kontrol hemirelerini kapsar. 3. TANIMLAR VE KISALTMALAR 3.1. CAE: Cerrahi Alan Enfeksiyonları 4. UYGULAMA 4.1. Preoperatif Öneriler 4.1.1. Hastanın Hazırlanması 1. Mümkünse elektif operasyon öncesi cerrahi giriim yerinin uzaındaki enfeksiyon tedavi edilmeli, gereinde enfeksiyon düzelinceye kadar operasyon ertelenmelidir. 2. Bir engel oluturmayan kıllar preoperatif olarak kesilmemelidir. 3. Gerekli ise, kıllar makine ile kesilmelidir. 4. Diyabetik hastaların glisemisi regüle edildikten sonra opere edilmelidir. 5. Sigara içenlerin bırakması ya da operasyondan en az 30 gün öncesinden itibaren kullanmaması önerilmelidir. 6. Hastaya operasyondan 1 gece önce antiseptikli banyo aldırılmalıdır. 7. Antiseptik cilt hazırlıı yapılmadan önce insizyon hattı ve etrafı temizlenmelidir. 8. Cilt hazırlıı için uygun antiseptik kullanılmalıdır. 9. Cildin antiseptiklerle hazırlıı, insizyon hattından dıa doru dairesel ekilde uygulanmalıdır. Hazırlanan alan kesi deiimlerine ve dren yerletirmeye izin veren yeterlilikte olmalıdır. 10. Hastanede preoperatif kalı süresi, ön tetikler elverdii kadar kısa olmalıdır. 4.1.2. Cerrahi Ekip çin El ve Ön Kol Antisepsisi 1. Tırnaklar kısa olmalı, takma tırnak kullanılmamalıdır. 2. Preoperatif, eller dirseklere kadar en az iki-be dakika uygun antiseptik ile ovulmalıdır. Tırnak dipleri 30 saniye süre ile fırçalanmalıdır. Cilt bütünlüü bozulabilecei için tırnak dipleri haricindeki cilt fırçalanmamalıdır. 3. Cerrahi yıkanmayı takiben dirsekler fleksiyonda, eller yukarıda ve vücuttan uzakta duracak ekilde tutulur. Akacak su, el parmak ucunda dirsee doru olmalıdır. Eller steril havlu ile kurulanmalı, steril operasyon önlüü ve eldiveni giyilmelidir. 4. Her tırnaın altı, günün ilk operasyonundan önce temizlenmelidir. 5. El ve kollarda takı bulunmamalıdır. 4.1.3. Enfekte ya da Kolonize Olan Cerrahi Personel Yönetimi HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO CERRAH ALAN ENFEKSYONLARINI ÖNLEME TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 4 1. Bulaıcı enfeksiyon hastalıı bulgu/semptomu olan cerrahi personel, durumu hakkında yetkililere gecikmeden haber vermelidir. 2. Cildinden drenajlı lezyonu olan cerrahi personel; kültürleri alınıp, enfeksiyon olmadıı ispatlanıncaya / enfeksiyonu kayboluncaya kadar görevden uzaklatırılmalıdır. 4.1.4..Antimikrobiyal Profilaksi 1. Sadece endikasyon bulunan olgulara, CAE ye neden olan en yaygın mikroorganizmalara etkin olan ve rehberlerde önerilen antibiyotikler seçilmelidir. 2. Profilaktik antibiyotiin ilk dozu intravenöz yolla, insizyon yapıldıında serum ve dokuda bakterisidal konsantrasyona ulaacak zamanlama ile verilmelidir. Serum ve doku ilaç düzeyi operasyon boyunca ve ameliyathanede insizyonun kapatılmasından birkaç saat sonrasına kadar devam ettirilmelidir. 3. Elektif kolorektal operasyonlardan bir gün önce lavman ve oral yoldan emilmeyen antimikrobiyal ajanlar ile kolon, mekanik olarak hazırlanmalıdır. 4. Yüksek riskli sezeryan operasyonlarında profilaktik antibiyotik, umblikal kord klemplendikten hemen sonra verilmelidir. 4.2.ntraoperatif Uygulamalar 4.2.1. Havalandırma 1. Ameliyathanede pozitif basınçlı havalandırma salanmalıdır. 2. Saatte üçü taze temiz hava olmak üzere, en az 15 hava deiimi salanmalıdır. 3. Sirküle hava kullanımında standart filtre tercih edilmelidir. 4. Tüm hava tavandan içeri verilip, zemine yakın yerden dıarı atılmalıdır. 5. Ameliyathanede UV ıını kullanılmamalıdır. 6. Operasyon odaları, malzeme-personel-hasta girii dıında kapalı tutulmalıdır. 7. Ortopedik implant operasyonları çok temiz hava ile desteklenen operasyon odalarında yapılmalıdır. 8. Operasyon odasında sadece gerekli personel bulunmalıdır. 4.2.2. Çevre Zemin Temizlii ve Dezenfeksiyonu 1. Alet ve yüzeyde, gözle görülen kan veya vücut sıvıları kontaminasyonu / kirlenmesi varsa, dezenfektan ile sonraki operasyondan önce temizlenmelidir. 2. Kontamine veya kirli operasyonlardan sonra özel temizlik veya operasyon odasının kapatılması gibi uygulamalar yapılmalıdır. 3. Ameliyathane bölümüne ya da operasyon odasına girite yapıkanlı paspas kullanılmalıdır. 4. Zemin temizlii, günün son operasyonundan sonra veya gece, ıslak vakumlu yöntemle, dezenfektanlarla yapılmalıdır. 4.2.3. Mikrobiyolojik Örnekleme 1. Operasyon odasından rutin örnekleme yapılmamalıdır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO CERRAH ALAN ENFEKSYONLARINI ÖNLEME TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 3 / 4 2. Sadece epidemiyolojik aratırma amacı ile mikrobiyolojik örnekleme yapılmalıdır. 4.2.4. Cerrahi Aletlerin Sterilizasyonu 1. Cerrahi aletler, kılavuzlara uygun olarak sterilize edilmelidir. 2. Sadece hemen kullanılacak hasta bakım malzemelerine anlık sterilizasyon (flash) yapılır. Zaman kazanmak ya da yenisini almamak için anlık sterilizasyon kullanılmaz. 4.2.5. Cerrahi giysi ve örtüler 1. Cerrahi aletler açılmısa, balarken ya da sürerken, operasyon odasına girerken azı ve burnu kapatacak maskeyi giyilmelidir. 2. Operasyon odasına girerken kep takılmalıdır. 3. Galo kullanılmamalıdır. 4. Cerrahi ekip, (önlüü giydikten sonra ) steril cerrahi eldiven takmalıdır. 5. Sıvı geçirmeyen eldiven ve önlükler kullanılmalıdır. 6. Cerrahi giysiler görünür ekilde kirlendiinde, kontamine olduunda ve / veya kan ya da dier muhtemel enfekte materyal ile penetre olduunda deitirilmelidir. 4.2.6. Asepsi ve cerrahi teknik 1. ntravenöz ilaç verirken veya epidural, spinal ya da intravevöz kateter yerletirirken asepsi ilkelerine balı kalınmalıdır. 2. Steril gereçler ve solüsyonlar, kullanımdan hemen önce açılmalıdır. 3. Cerrahi alanda dokuya nazik davranılmalı, dikkatli kanama denetimi salanmalı; devitalize dokular, yabancı cisimleri (sütür, yanmı doku, nekrotik debris v.b) içeren dokular olabildiince çıkarılmalı, ölü boluklar önlenmelidir. 4. Cerrahi alanın ciddi bir ekilde kontamine olduu düünülüyorsa, geç primer ya da sekonder kapatmak üzere cilt açık bırakılmalıdır. 5. Drenaj için kapalı-emici dren kullanılmalıdır. Dren, insizyondan ayrı bir kesi ile yerletirilmeli ve mümkün olan en kısa sürede çekilmelidir. 4.3. Postoperatif nsizyon Bakımı 1. Primer kapatılmı kesiler postoperatif 24 48 saat steril pansuman ile kapatılmalıdır. 2. Cerrahi alana temastan önce ve pansumanı deitirdikten sonra eller yıkanmalıdır. 3. Pansuman deitirilirken steril teknik kullanılmalıdır. 4. Özellikli insizyonlarda, CAE semptomları oluunca durumun ilgililere bildirilmesi açısından hasta ve refakatçiler eitilmelidir. 4.4. Sürveyans 1. Cerrahi ekipten biri tarafından, operasyonun bitiminde cerrahi yara sınıflaması yapılmalıdır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO CERRAH ALAN ENFEKSYONLARINI ÖNLEME TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 4 / 4 2. Operasyona alınan her hastada, takip için belirlenmi CAE riskine elik edebilecek veriler (yara sınıflaması, ASA sınıflaması, operasyon süresi ) kaydedilmelidir. 3. Cerrahi alan infeksiyon riskine elik edecek periyodik deikenlere göre ayrılmı gruplarda, operasyona spesifik CAE oranları hesaplanmalıdır. 4. Uygun olarak gruplandırılmı, operasyona spesifik CAE oranları cerrahi ekibe bildirilmelidir. Bu hesaplamaların sıklıı ve düzeni, gruplardaki olgu sayısı ve lokal sürekli kalite gelitirme yöneticisinin amacına göre belirlenmelidir. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO PERSONEL YARALANMALARI PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 3 1. AMAÇ: Personelin enfekte ya da enfekte olmayan bir materyalle yaralanması sonrasında yapılacak takip ve tedavi ilemlerini belirleyerek, yaralanmalara balı kan yoluyla bulaan enfeksiyonlardan personeli korumak ve oluabilecek komplikasyonları önlemektir. 2. KAPSAM: Hastanesi çalıanları 3. PROSEDÜR AKII 3.1. Her türlü yaralanmalarda yara yeri ve deri sabun ve su ile hemen yıkanır, povidon iyot ile pansumanı yapılır. Muköz membran yaralanmalarında (göz vb) ise tazyikli su ile yıkanır. Yara yerinin sıkılıp kan çıkarılmasının faydası yoktur. 3.2. Kaydedilmesi gereken bilgiler aaıdadır. 3.2.1. Yaralanma biçimi(enjektör, bistüri, ısırılma, yanık vb), 3.2.2. Yaralanma bölgesi (salam deri, muköz membranlar, salam olmayan deri vb) 3.2.3. Bulaan vücut sıvısı (kan, BOS, idrar vb) sorgulanıp kaydedilir. 3.3.ne ucu ya da bistüri ucunun kontaminasyon varlıı açısından test edilmesine gerek yoktur. 3.4. Her türlü kesici-delici alet yaralanmasında personelin tetanos aı durumu sorgulanır ve Kanamalı Hastanın Kontrolü Prosedürü ve Tetanos Riskli Yaralanma Prosedürü ne göre hareket edilir. 3.5. Her türlü delici-kesici alet yaralanmasında, mesai saatleri içinde maruz kalan kii bölüm yöneticisine olay hakkında bilgi verir. Bölüm yöneticisi Eitim ve Enfeksiyon Kontrol Hemiresine haber verir ve yeri Hekimini bilgilendirir. Tutanak tutulur. 3.6. Olay mesai saatleri dıında olmu ise, gece Süpervizör hemireye haber verilir ve ilk müdahaleyi Acil Servis Hekimi yapar. Tutanak tutulur. Daha sonra yeri Hekimine bu konuda bilgi verilir. 3.7. Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı na haber verilerek yaralanan personelin gerekli tetkiklerine ve profilaksi tedavisine hemen balanması salanır. 3.8. Personelin profilaktik tedavisinin takibi, devamlılıından ve ilgililere bildiriminden yeri Hekimi sorumludur. 3.9. Formaldehit dökülme ve saçılmalarında Formaldehit Dökülme ve Saçılmalarında Temizlik Prosedürü ne uygun hareket edilir.

LOGO PERSONEL YARALANMALARI PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 3 3.10. Enfekte materyalle yaralanma sonrasında kaynak kiide Hepatit B, Hepatit C ve HIV sorgulanır. Kaynak kiide sorgulama ve tetkik sonrası bu enfeksiyonlar saptanmazsa personele herhangi bir ilaç uygulaması ve laboratuvar tetkiki yapmaya gerek yoktur. Ancak personel aısızsa Hepatit B aı serisi balatılır. 3.11. Kaynak kiide HIV virüsü saptanması durumunda; yaralanan personele antirertroviral profilaksi uygulanması için, ilk müdahaleden sonra Enfeksiyon Hastalıkları Klinii bulunan Salık Bakanlıı Eitim Hastanelerinden birine sevk edilir. Maruziyetten hemen sonra, 6.haftada, 3.ayda ve 6.ayda Anti HIV testi kontrolleri yapılır. 3.12. Kaynak kiide Hepatit B virüsü saptanması (kaynak kii HBsAg pozitif ise) durumunda; yaralanan personele ilk müdahale sonrasında aaıdaki yol izlenir: 3.12.1. Personelin Hepatit B aısı yoksa 3.12.1.1.lk 48 saat içerisinde Hepatit B serumu(hbig) 0,06 ml/kg dozunda IM yapılır 3.12.1.2. Hepatit B aısı (0,1 ve 6.ayda) uygulanarak Hepatit B aıları tamamlanır. 3.12.2. Personelin üç doz Hepatit B aısı varsa; 3.12.2.1. Anti HBs titresine bakılır, yanıt yeterli (AntiHBs >10mlU/ml) ise Hepatit B ye yönelik herhangi bir müdahaleye gerek yoktur. 3.12.2.2.Yanıt yetersiz (Anti HBs titresi <10mlU/ml) ise HBIG 0,06ml/kg ve tek doz Hepatit B aısı yapılır. 3.12.3. Aıya yanıt yoksa 3.11.1.uygulanır. 3.12.4. Personelin HBsAg pozitiflii varsa pansuman dıında herhangi bir müdahaleye gerek yoktur. 3.13. Kaynak kiide Hepatit C virüsü saptanması durumunda; uygulanacak genel kabul gören bir kemoprofilaksi yoktur. Yaralanan personele, Anti HCV (maruzdan hemen sonra ve 6.ayda)ve ALT bakılır. Bu süre sonunda Anti HCV pozitiflii saptanan personel, takip için yeri Hekimine devredilir. 3.14. Kaynak bilinmiyorsa; 3.14.1. Hepatit B için; 3.14.1.1. Personel aılı ancak aı yanıtı yetersizse (Anti HBs titresi <10mlU/ml) ve kaynak yüksek risk taıyorsa, HBsAg pozitif kaynak gibi (3.7.1.) ilem uygulanır. 3.14.1.2. Personelin aı yanıtı bilinmiyorsa, Anti HBs titresine bakılır, yanıt yeterli ise tedaviye gerek yok. Yanıt yetersizse tek doz Hepatit B aısı yapılır. 3.14.2. Hepatit C için; uygulanacak genel kabul gören bir profilaktik tedavi yoktur. lk müdahaleden sonra Anti HCV (maruzdan hemen sonra ve 6.ayda)ve ALT bakılır. Bu süre sonunda Anti HCV pozitiflii saptanan personel, takip için yeri Hekimine devredilir. 3.14.3. HIV için; Maruziyetten hemen sonra ve 6.aylarda Anti HIV çalıılır. Bu süre sonunda Anti HIV pozitiflii saptanan personel takip için yeri Hekimine devredilir. 4.LGL DOKÜMANLAR

LOGO PERSONEL YARALANMALARI PROSEDÜRÜ 4.1. Kanamalı Hastanın Kontrolü Prosedürü 4.2. Tetanos Riskli Yaralanma Prosedürü 4.3. Formaldehit Dökülme ve Saçılmalarında Temizlik Prosedürü Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 3 / 3

LOGO CERRAHDE PROFLAKTK ANTBYOTK KULLANIMI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 Cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımının genel kabul gören bazı temel prensipleri vardır. 1) Profilaktik antibiyotik kullanımı klinik çalımalarla postoperatif enfeksiyon riskini azalttıı gösterilen cerrahi giriimler için önerilir. Birçok giriimde, antibiyotik profilaksisinin yararlı olduunu gösterir yeterli kanıt henüz bulunmadıı için kullanılıp kullanılmaması tartımalıdır. 2) Antibiyotiin uygulama zamanı kritik önem taır. nsizyon sırasında ve dokuların mikroorganizmalarla potansiyel kontaminasyon süresi boyunca antibiyotiin dokuda bulunması istenir. Amaç, bakteriyel floranın azaltılması ve konaın normal savunma mekanizmalarının karı koyabilecei düzeye getirilmesidir. 3) Profilaktik antibiyotiin optimum uygulama zamanı, ameliyattan 30-60 dakika öncedir. Pratik olarak, anestezi indüksiyonu ile verilmesinin en iyi zamanlama olduu belirtilmektedir. 4) Antibiyotiklerin profilaktik olarak kullanım süreleri sınırlıdır. Birçok cerrahi giriimde, antibiyotiklerin postoperatif dönemde verilmeye devam edilmesinin gerekli olmadıı, süperinfeksiyon ve direnç geliimini artırdıı bilinmektedir. Genel olarak profilaktik antibiyotiin tek doz olarak verilmesi yeterlidir. Operasyon uzun sürüyor, kan kaybı fazla ve kullanılan antibiyotiin yarı ömrü kısa ise, ikinci doz gerekebilir. 5) Özel durumlar dıında profilakside tek doz 1. kuak sefalosporin yeterlidir. 6) mmunsupresif hastaların profilaksisinde, ilgili giriim ve lokalizasyonla ilgili standart öneriler geçerlidir. Profilaksi maksimum 72 saatte sonlandırılmalıdır. 7) Greft, protez, implant uygulamalarında önerilen standart profilaktik ajan 1. kuak sefalosporindir; ancak ilgili kliniin metisilin dirençli stafilokok sıklıı dikkate alınabilir. 8) Dren konulan operasyonlarda kanıtlanmı veri olmamakla birlikte, genel eilim profilaksinin en çok 72 saatte sonlandırılması eklindedir. 9) Penisilin allerjisi olan hastalarda profilakside genellikle önerilen ajan klindamisindir. 10) Laparaskopik ve endoskopik uygulamalarda, ilgili lokalizasyon için önerilen profilaksi geçerlidir. 11) Ekte belirtilen profilaksi önerileri tavsiye niteliindedir HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN (Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi Önerileridir)

LOGO ZOLASYON ÖNLEMLER TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 3 STANDART ÖNLEMLER Tüm hastaların bakımında kan, vücut sıvıları ve çıkartılarına karı ilk sırada uygulanacak önlemlerdir. Bunların esasını temizlik ve riskli materyalle teması engelleyecek uygun bariyerlerin kullanılması oluturur. UYGULAMA 1. Kontamine materyalle (kan, vücut sıvıları, bütünlüü bozulmu deri ve muköz membranlar, kontamine eyalar vb.) temastan önce; eldiven, maske ve koruyucu önlük giyilir, damlacık oluması ihtimalinde göz koruması (gözlük veya yüz siperi) yapılır. Temiz eyalara veya dier hastaya dokunmadan önce eldiven çıkartılıp el hijyeni ve eldiven kullanımı talimatına göre eller yıkanır 2. Kesici, delici, tek kullanımlı aletler kullanıldıktan sonra delinmeye dayanıklı uygun kaplara atılır. Yaralanmadan kaçınmak için ineler yeniden kapatılmaz 3. Eksüdatif deri lezyonu olan salık personeli iyileene kadar dorudan hasta bakımından uzaklatırılır 4. Kan veya kanlı sıvılar ile kirlenen çaraflar ve dier materyal su geçirmeyen özel torbalar içinde uzaklatırılır Tanımlanmı ya da üphe edilen kan yoluyla bulaan enfeksiyonlar için hastalıa özgü önlemler yada dier izolasyon önlemleri alınır DAMLACIK ZOLASYONU Konuma, öksürük, aksırık veya tıbbi ilemler sırasında enfekte kiiden saçılan 5 mikrometreden büyük partiküllerin mukozalara (burun, boaz, konjonktiva) bulamasını önlemek için standart önlemlerin yanı sıra ek olarak alınan önlemlerdir. ENDKASYONLARI 1. Haemophilus influenza tip b enfeksiyonları (menenjit, pnömoni, epiglottit, sepsis) 2. nvaziv Neisseria meningitidis enfeksiyonları (menenjit, pnömoni, sepsis) 3. Damlacık yoluyla bulaan dier ciddi bakteriyel solunum yolu enfeksiyonları (difteri, bomaca, veba) 4. Damlacık yoluyla bulaan ciddi viral solunum yolu enfeksiyonları (grip, kabakulak, kızamıkçık, parvovirus B 19 ve adenovirüs infeksiyonları ) UYGULAMA 1. Damlacık izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya üphesinde hasta tek kiilik odaya alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı odada yatabilir, her iki seçenek de uygulanamıyorsa dier hastalar arasında en az 1 metre mesafe bırakılacak ekilde yerletirme yapılır. 2. Hastanın 1 metre yakınına yaklaması gereken herkes maske takar. 3. Hastanın nakledilmesi gerekli durumlarda hastaya maske taktırılır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO ZOLASYON ÖNLEMLER TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 3 SOLUNUM ZOLASYONU Solunum yolu ile bulaabilen 5mikronmetreden küçük partüküllerle oluabilecek enfeksiyonları önlemek amacıyla standart önlemlerin yanı sıra ek olarak alınan önlemlerdir ENDKASYONLARI Kızamık, suçiçei, açık tüberküloz, SARS UYGULAMA 1. Solunum izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya üphesinde hasta özel havalandırma sistemi (negatif basınç, saatte 6-12 hava deiimi, kirli havanın dıarı atılma veya yeniden sirküle edilmesi için HEPA filtreden geçirilmesi) olan tek kiilik odaya alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı odada yatabilir, odanın kapısı kapalı tutulur 2. Hasta odasına giren herkes N95 solunum maskesi takar, duyarlı kiiler odaya sokulmaz 3. Hastanın nakledilmesi halinde hastaya maske taktırılır 4. Hasta taburcu olduktan sonra ikinci bir hastanın kabulü için (tüberküloz izolasyon odaları dıında) odanın havalandırılarak belli bir süre beklenmesi gerekmez. TEMAS ZOLASYONU Epidemiyolojik önem taıyan, hasta veya çevresiyle direkt veya indirekt temas yoluyla bulaabilen mikroorganizmalarla kolonize veya enfekte olan hastalar için standart önlemlere ek olarak alınması gereken önlemlerdir. ENDKASYONLARI 1. Çoklu antibiyotik direnci taıyan bakteriler (MRSA, VRE, Acinetobacter, ESBL (+) gram negatif basiller, Pseudomonas aeruginosa,) 2. Cansız yüzeyler üzerinde uzun süre yaayabilen ve enfeksiyöz dozu düük olan mikroorganizmalarla meydana gelen enterik enfeksiyonlar ( Clostridium difficile, gaita inkontinansı olan hastalarda enterohemorajik Escheria coli O157:H7, Shigella, Hepatit A veya Rotavirüs enfeksiyonları) 3. Bulaıcılıı yüksek cilt enfeksiyonları (deri difterisi, neonatal veya mukokütanoz herpes simplex enfeksiyonu, impetigo, bitlenme, uyuz, zona, bebek ve çocuklarda stafilokoksik enfeksiyonlar, açık apseler, selülit veya dekübitüs ülser enfeksiyonları) 4. Bebeklerde ve çocuklarda respiratuvar sinsityal virüs, parainfluenza virüs enfeksiyonları 5. Viral / hemorajik konjonktivit ve dier hemorajik infeksiyonlar (Ebola, Lassa vb) HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO ZOLASYON ÖNLEMLER TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 3 / 3 UYGULAMA 1. Temas izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya üphesinde hasta tek kiilik odaya alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı odada yatabilir, her iki seçenek de uygulanamıyorsa EKK ile temasa geçilir 2. Hasta odasına girerken, hastayla ve hasta çevresindeki her türlü yüzeyle temas öncesi temiz, steril olmayan eldiven giyilir. Hasta bakımı sırasında youn kontaminasyona neden olabilecek ilemler sonrası eldivenler deitirilir, odadan çıkmadan önce eldivenler çıkartılır ve eller el yıkama talimatına göre yıkanır. 3. Hasta ile veya odasındaki yüzeylerle temasın fazla olabilecei durumlarda önlük giyilmelidir. Önlük odadan çıkmadan önce çıkartılmalıdır 4. Odada kullanılan tıbbi cihazlar baka hastalarla ortak kullanılmaz, gerektiinde bunlar ancak dezenfekte edildikten sonra kullanılmalıdır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

1. Hastalara ait klinik verilere ve laboratuvar verilerine dayanarak bir hastane enfeksiyonu olduu ön tanısı konur. 2. Enfeksiyon kontrol hemiresi tarafından söz konusu hasta için surveyans çalıma formu doldurulur. 3. Vaka enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanına sunulur. 4. Enfeksiyon kontrol hemiresi ve enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı hastayı, hastanın hemiresi ve doktoru ile birlikte deerlendirir. 5. Hastane enfeksiyonu tanısı konur. 6. Hasta, hastane enfeksiyon hastaları için ayrılan odaya geçirilerek daha önce yattıı oda gerekli kontrol kültürleri alındıktan sonra temizlenir, gereken yerler dezenfekte edilir. 7. Olası dier enfeksiyon kaynakları belirlenerek buralardan da kontrol kültürleri alınır. 8. Yeni olası vakalar için söz konusu birimde risk altındaki tüm hastalar günlük olarak takip edilir. 9. Enfeksiyonun kaynaı tespit edildiinde buralara yönelik tedbirler hızlı ve aktif olarak alınır. 10. Belirlenen hastane enfeksiyon etkenine yönelik antibiyotik tedavisi gerekiyorsa tekrar planlanarak, hasta her gün yakından takip edilir. 11. Vaka ile ilgili bilgiler enfeksiyon kontrol komitesine sunularak, eksik tedbirlerle ilgili çalıma planlanır.

LOGO NFEKSYON KONTROL KOMTES ÇALIMA PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 3 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO NFEKSYON KONTROL KOMTES ÇALIMA PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 3 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO NFEKSYON KONTROL KOMTES ÇALIMA PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 3 / 3 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO STERLZASYON ÜNTES ÇALIMA PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 3 2. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 6.1. 6.2. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO STERLZASYON ÜNTES ÇALIMA PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 3 6.3. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 8.2. 8.3. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO STERLZASYON ÜNTES ÇALIMA PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 3 / 3 8.4. 9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO ECZANE ÇALIMA PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 4 AMAÇ: Hastanede hizmeti sunmakta yükümlü olduumuz hastalar için kaliteli ve ucuz ilaç alımına yardımcı olarak, bunların ;hızlı etkin ve güvenilir bir ekilde hastalara ulatırılmasını salamaktır. KAPSAM: Hastanemizde kullanılmak üzere temin edilen ilaçların hastalara ve servislere verilmesini salamak için çalıan eczane,eczane ve depoyu kapsar. SORUMLULAR: - Baeczacı Depo sorumlusu eczacı Eczacılar Eczanede çalıan dier personel Bilgi ilem elemanı Temizlik irketi elemanı TANIMLAR ECZANE BÖLÜMLER: Eczane Deposu: Eczanede kullanılmak üzere girii yapılmı olan tüm ilaçların depolandıı bölümdür. Eczane: Yatarak tedavi görmekte olan hastaların ilaçlarının ve serumlarının günlük tedavi dozlarına uygun hazırlanarak ilgili servislere teslim edildii bölümdür. Acil servisin ve dier servislerin ilaç ve serum ihtiyaçları da eczane tarafından karılanır. Ayrıca hastane eczacıları, personelin ve bakmakla yükümlü oldukları yakınlarına yazılan ve anlamalı eczanelerden temin edilen ilaçların reçete ve bütçe uygulama talimatına uygunluu kontrol ederek onaylar. PROSEDÜR DETAYI HTYAÇ TESBT VE TEMN: LAÇ: *Eczanemizde hangi ilacın bulunması gerektiinin kararının alınması için öncelikle tüm yataklı servislerin ef veya sorumlu hekimlerinden ve konsültan HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO ECZANE ÇALIMA PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 4 hekimlerden ihalesi yapılacak yıl için eczanemizde hangi ilaçlardan ne kadar bulundurulmasını istediklerinin listesi toplanır ve bunlar birletirilir. *Eczanenin son iki-üç yıllık ilaç gidileri,hastanenin büyüme hızı ve stok da kalan ilaçlar göz önünde bulundurularak ve Bahekimliin de uygun görüleri alınarak Baeczacı tarafından etken madde bazında ilaç ihale listesi hazırlanır ve Stok Takip Birimine teslim edilir. *Stok takip biriminin çalımalarından ve bahekimlik onayından sonra ilaçların yaklaık maliyetinin hazırlanması için yaklaık maliyet komisyonuna dökümler hazırlanır.. *Kamu hale Kanununa uygun ihalesi yapılan ilaçların etken madde ve teklif edilen kalemlerin uygunluuna bakıldıktan sonra fiyatların Salık Bakanlıı fiyat listesi ile karılatırması yapılıp,bütçe uygulama talimatının öngördüü indirimlerin yapılıp yapılmadıına bakılır.etken madde ve fiyatı uygun olan kalemlerin alımına karar verilir. *halenin onayı,itirazların beklenilmesi ve sözlemeyi takiben eczane tarafından peyder pey depo durumuna göre ilaç ve serumların siparii verilir. *Muayene kabul prosedürlerine göre kabulü yapılan ilaçların depoya girileri yapıldıktan sonra eczane tarafından depodan istemi yapılarak kullanıma hazır hale gelir. DEPOLAMA : LAÇ: hale sonunda sözlemelerini tamamlayan ve eczanenin siparii dorultusunda teslimata gelen depo veya firma temsilcisi nezaretinde muayene komisyonu gelen ilaç veya serum ile teklif edilen ürünün uygunluunu saklama koullarına uygun taınıp taınmadıı, miyad, fiyat, tam ve salamlıı kontrol edilir. Sevk irsaliyesi ve faturası ile tesellüm ilemleri yapılarak teslim alınır. Bilgisayar ortamına kayıt edilir. Depolama talimatına göre,her ilacın kendine özgü saklama kouluna uygun olarak depolanır. DAITIM: LAÇ: Servis hekimleri tarafından sabah vizitesi sonunda yazılıp,imzalanan ve kaelenen ilaç orderleri her servis için bir dosya halinde topluca eczaneye bırakılır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

LOGO ECZANE ÇALIMA PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 3 / 4 Servis sorumlu eczacısı tarafından ilaç orderleri eczane bilgi ilem programımıza göre kodlanmadan önce içinde bulunduumuz yılın Bütçe Uygulama talimatı,genelgeler ve hastane içi alınan komite karar uygulamalarına göre ilgili evrakların eksiklikleri (rapor,renkli reçete,tetkik,konsültasyon notu,komite formu gibi)gözden geçirilir.evrakları,imza ve kaeleri tamam olan ilaçlar, ilaç tabelası üzerinde günlük olarak kodlanır. Hasta adına kodlanan ilaçlar Bilgi ilem elemanlarımız ve eczacı tarafından tek tek hastaların bandrol numarasına göre bilgisayara kaydedilir.söz konusu ilaçlar eczane stoklarımızdan düerken,hastanın faturasına geçmi olur. Her servisin kendi adına toplu ilaç listeleri alındıktan sonra, servis sepetlerine ilaçları hazırlanır. Servis sorumlu hemireleri bilgisayar çıktılarına göre hazırlanan ilaçların doruluunu kontrol eder,imza karılıı alması gereken veya buzdolabında saklanması gereken ilaçlar varsa onları da aldıktan sonra çıktıyı imzalayarak eczaneye bırakır. Bu evraklar her servis adına günlük olarak dosyalanır. Hasta adına sabah visitesi sonrasında acil lazım olan yada daha sonradan yatıı yapılan hastaların ilaçları ise aynı usullere göre hasta adına tek tek hazırlanarak hemireye teslim edilir. Acil servis ve biyopsi gibi toplu ilaç verilen birimler ise ; ilgili hemire,doktor ve idarecilerin imzaladıı talep defterli ile eksik ilaçlarını eczaneden ister.bu ilaçlar ve miktarlar baeczacının uygun görüü alınarak görevlendirilmi personel tarafından hazırlanır ve bilgisayar ortamında transfer edilir. Bilgisayar çıktısı listeyle beraber dosyalanır. LGL DÖKÜMANLAR: Yataklı Tedavi Kurumları Salık Mevzuatı Salık Bakanlıı Personel Yönetmelii Salık Bakanlıı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüü genelgeleri lgili yılın Bütçe Uygulama Talimatları HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN