Şirket Kodu: 52 Arac n n Ad veya Unvan :

B REYSEL EMEKL L K TEKL F FORMU 2015/4 Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş. Allianz Tower Küçükbakkalköy Mah. Kayışdağı Cad. No: 1 34750 Ataşehir / İstanbul www.allianzemeklilik.com.tr Çözüm Hattı: 444 45 46 Faks: (0216) 556 67 77 Ticaret Sicil No: 275433 Mersis No: 0-8000-0124-5400015 Büyük Mükellefler V.D. 8000012454 TEKL F NO* : BEH NO*: * Formla beraber Giriş Bilgi Formunun ve kimlik fotokopisinin gönderilmesi zorunludur. * Türk vatandaşlar ve mavi kart sahipleri için devlet katk s ödemesi gerçekleştirilecektir. Kampanya Kodu: AKTARIM LE KURULACAK SÖZLEŞME YEN SÖZLEŞME BİREYSEL EMEKLİLİK ARACISINA AİT BİLGİLER: Şirket Kodu: 52 Arac n n Ad veya Unvan : Sicil No: Partaj No: Şube No: Ekip No: KATILIMCIYA AİT BİLGİLER: Kat l mc n n Ad ve Soyad : Ana Ad : Baba Ad : Anne K zl k Soyad : Cinsiyeti: E K Medeni Durumu: Evli Bekar Do um Tarihi: (Gün / Ay / Y l)... /... /... Do um Yeri: Doğduğu Ülke: Uyruğu: Kimlik Belgesinin Türü: Numaras : Kimlik Son Kullanma Tarihi: TC Kimlik No: Yabanc Uyruklu ise; Mavi Kart No (*): Yabanc Kimlik No: (*) Devlet katk s avantaj ndan yararlan labilmesi için mavi kart sahibi olunmas halinde mavi kart sahibi olundu unun ispatlanmas ve mavi kart al ş tarihinin kaydedilmesi amac yla mavi kart fotokopilerinin forma eklenmesi zorunludur. ABD Greencard Var mı? Çifte Vatandaşlık Var mı? Vatandaşı Olduğu Diğer Ülke: Vergi Mükellefi Olan Ülke: Vergi Dairesi: Vergi Kimlik No: Amerika da Kalıcı İkamet İzni Var mı?: (*) Bildirim alanlarının boş bırakılması halinde cevap Hayır olarak dikkate alınacaktır. Yazışma Adresi: İkincil Adresi: İş Telefon No: Ev Telefon No: Faks No: Cep Tel. No: e-mail Adresi: Ek Tel No: * Şifre gibi sözleşmenize ait özel bilgiler, belirtti iniz cep telefonu ve e-mail adresine gönderilecektir. E itim Durumu: lkö retim Lise Ön Lisans Lisans Yüksek Lisans Doktora Mesle i: Çalışt Sektör: * Katk pay ödeme güvencesi için bu k sm n doldurulmas zorunludur. Ba l Oldu u Sosyal Güvenlik Kurumu: Ayl k Ortalama Gelir: KATILIMCI ADI VE HESABINA KATKI PAYI ÖDEYEN KİŞİ BİLGİLERİ: Gerçek kişi ise (Kat l mc ile kat l mc ad ve hesab na katk pay ödeyen kişi ayn ise bu bölümü boş b rak n z): Ad ve Soyad : Ana Ad : Baba Ad : Cinsiyeti: E K Medeni Durumu: Evli Bekar Uyruğu: Do um Tarihi: (Gün / Ay / Y l)... /... /... Do um Yeri: TC Kimlik No: Kimlik Belgesinin Türü: Numaras : Yabanc Uyruklu ise Yabanc Kimlik No / Pasaport No: Vergi Dairesi: Vergi Kimlik No: Yaz şma Adresi: ş Telefon No: Ev Telefon No: Cep Tel. No: Faks No: e-mail Adresi: Kat l mc n n seçmiş oldu u plan dahilindeki katk pay n n fonlar aras ndaki da l m oranlar dikkate al narak yat r ma yönlendirilir. Katk pay n n kime ait oldu unun belirlenemedi i durumlarda kayna na iade edilir. * Bu form üç nüsha olarak düzenlenerek bir örne i kat l mc, bir örne i arac, di eri şirket taraf ndan muhafaza edilecektir. Şirket Kopyas 1

VEFAT HALİNDE ÖDEME YAPILMASI İSTENİLEN LEHDARA AİT BİLGİLER: Kanuni Varisleri veya Lehtar (Gerçek kişi) Lehtar (Tüzel kişi) Ad ve Soyad : RIM No: Unvan : Cinsiyeti: E K Medeni Durumu: E B Uyruğu: Ölçek: Ana Ad : Baba Ad : Doğduğu Ülke: Sektörü: Do um Tarihi: (Gün / Ay / Y l) T.C. Kimlik No:... /... /... Do um Yeri: Çalışan / Üye Say s : Lehtar Pay : Kimlik Belgesinin Türü: Numarası: Kimlik Son Kullanma Tarihi: Yabanc Uyruklu ise Yabanc Kimlik No / Pas. No: Vergi Numaras : ABD Greencard Var mı? Çifte Vatandaşlık Var mı? Vatandaşı Olduğu Diğer Ülke: Vergi Mükellefi Olan Ülke: Vergi Dairesi: Vergi Kimlik No: Amerika da Kalıcı İkamet İzni Var mı? (*) Bildirim alanlarının boş bırakılması halinde cevap Hayır olarak dikkate alınacaktır. Yazışma Adresi: Ev Telefon No: Cep Tel No: Lehtar Payı: NOT: Birden fazla lehtar olduğunda lehtar değişikliği talep formunu doldurunuz. EMEKL L K FON SEÇ M Fon da l m de işikli i, emeklilik plan de işikli i ve birikimlerin aktar m haklar n n, kat l mc ad ve hesab na katkı ödeyen kişi taraf ndan kullan lmas n istiyorum. Fon tercihi belirtilmediğinde %100 Standart Emeklilik Yatırım Fonu'na yönlendirilir. Fon tercihleriniz için formun ilerleyen sayfalarında yer alan Katılımcı Risk-Getiri Profili Formu nu kullanabilirsiniz. Fonlar BEF02- Para Piyasası Likit Kamu EYF BEF03- Büyüme Amaçl Esnek EYF BEF04- Büyüme Amaçl Hisse Senedi EYF BEF05- Gelir Amaçl Kamu Borçlanma Araçlar EYF BEF06- Gelir Amaçlı İkinci Kamu Dış Borçlanma Araçları EYF BEF07- Gelir Amaçl Kamu Dış Borçlanma Araçlar EYF BEF08- Gelir Amaçl Esnek EYF BEF13- Alt n EYF BEF14- Standart EYF BEF15- Esnek EYF Limitler Oran Oran Oran Oran 1 2 3 4 Oran 5 Min Max %0 %100 %100 %0 %0 %0 %0 %0 %0 %100 %0 %25 %25 %25 %20 %15 %0 %100 %0 %0 %10 % 20 %25 %34 %0 %100 %0 %45 %30 %15 %10 %5 %0 %100 %0 %5 %4 %4 %4 %3 %0 %100 %0 %5 %4 %4 %4 %3 %0 %100 %0 %5 %3 %3 %3 %2 %0 %100 %0 %3 %4 %4 %4 %3 %0 %100 %0 %10 %10 %10 %5 %5 %0 %100 %0 %2 %10 %15 %25 %30 ALLIANZ BES PLUS (0019) - YÖNETİM GİDER KESİNTİSİ UYGULAMASI: lgili Takvim Y l nda Ödenen Kümülatif Katk Pay Tutar Oran (%) 0 TL - Takvim Y l na Ait Y ll k Asgari Brüt Ücret %2 Takvim Y l na Ait Y ll k Asgari Brüt Ücret Üstünde Kalan Tutar Oran 6 Katk Pay Da l m Oranlar Ek faydalara ba l yat r lan tutarlar kümülatif katk pay hesab nda hariç tutulmaktad r. Yönetim Gider kesintisi aşağıdaki durumlarda alınmamaktadır: Yapılan birikimin değerinin 100.000 TL ye ulaştığı tarihten itibaren yapılan katkı payı ödemelerinden yönetim gider kesintisi yapılmamaktadır. Yapılan birikimin değerinin 100.000 TL ye ulaşmasını sağlayan katkı payı ödemesinden ve onu takip eden diğer ödemelerden yönetim gider kesintisi alınmamaktadır. ** Kredi kartları ile yapılan katkı payı ödemelerinin, toplam birikime dahil edilebilmesi için, bankaların yasal olarak koymuş olduğu blokaj süresi sonunda şirket hesabına ulaşması gerekmektedir. Şirket Kopyas 2

ÖDEME BİLGİLERİ Düzenli Katk Pay Ödeme Bilgileri: Ödemeye ara verme durumunda gerçekleştirilecek kesinti detay için lütfen teklif formunun Plan kapsam nda uygulanan di er kesintiler başl kl bölümünü okumay unutmay n z! Düzenli Ödeme Başlang ç Tarihi: (Gün / Ay / Y l)... /... /... Düzenli Ödeme Tarihi: lgili Ay n... Günü Düzenli Katk Pay Tutar (Rakam ile): Düzenli Katk Pay Tutar ( Yaz ile): Ödeme S kl : Ayda bir Üç ayda bir Alt ayda bir Y lda bir Ödeme Şekli : Allianz a verilen otomatik ödeme* Bankadan otomatik ödeme *Allianz a sadece Yap Kredi Bankas hesap sahipleri taraf ndan otomatik ödeme talimat verilebilmektedir. Kredi Kart Kart No: Son Kullanma Tarihi: / Kredi Kart Sahibi Ad - Soyad : Dikkat : Giriş aidat teklifin imzaland tarihte geçerli olan ayl k brüt asgari ücret tutar na eşit olup %10 u ilk y l içerisindeki katk pay vadelerinde taksitlendirilecektir. Katk pay vadesi ile giriş aidat borcu beraber tahsil edilecektir. Katk pay vadelerinin de iştirilmesi durumunda da giriş aidat borcu taksitleri de vadeler ile paralel de iştirilecektir. Katkı Payı Tutar Alt Limit 109 TL* * Aksini bildirmedi im takdirde, Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş. katk pay m y ll k TÜFE kadar art rarak tahsil etmeye yetkilidir. * Sözleşme teklif tarihinden itibaren 90 gün içerisinde herhangi bir tahsilat olmaması durumunda sözleşme iptal edilecektir. * Minimum katk pay artış oran bir önceki y l n kas m ay y ll k Tüketici Fiyat Endeksi (TÜFE) oran esas al nmak suretiyle belirlenecektir. Katk pay tutar, TÜFE artış ile otomatik olarak art r lacakt r. Katk pay artış oran sözleşme y l nda geçerli olan katk pay tutar n n alt nda olmamak kayd yla kat l mc taraf ndan da belirlenebilir. Katk pay artışlar sözleşme y l dönümleri baz al narak gerçekleştirilecektir. lk Girişte Yap lacak Toplu Ödeme Bilgileri: Toplu Ödeme Tutar : Toplu Ödeme Başlang ç Tarihi: (Gün / Ay / Y l)... /... /... *Aksi belirtilmedi i takdirde lk Girişte Yap lacak Toplu Ödeme Tutar ödeme şekli Düzenli Katk Paylar için belirlenen ödeme şekli ile ayn kabul edilecektir. *Ödeme Başlang ç Tarihinin belirtilmemesi durumunda Düzenli Katk Pay ve Toplu Ödeme Tutar sözleşmenin kuruldu u tarihten itibaren tahsil edilecektir. Ödeme Şekli: (Düzenli Katk Pay ödeme şeklinden farkl ise doldurunuz.) Allianz a verilen otomatik ödeme* Bankadan otomatik ödeme Kredi Kart Kart No: Son Kullanma Tarihi: / Kredi Kart Sahibi Ad - Soyad : Allianz a sadece Yap Kredi Bankas hesap sahipleri taraf ndan otomatik ödeme talimat verilebilmektedir. Kredi kart ile yap lan ödemelerde blokaj süresini takip eden 2 iş günü içinde katk pay yat r ma yönlendirilir. Blokaj süresine ilişkin bilgilendirme emeklilik sözleşmesi metni / özet metninde yer almaktad r. Blokaj süresi şirket taraf ndan de iştirilebilir. *Yap Kredi Bankas / Garanti Bankas / Akbank / ING Bank Katk pay ödemelerinizi, herhangi bir masraf ödemeden anlaşmal oldu umuz bankalar n Özel Havale Sistemlerini tercih ederek gerçekleştirebilirsiniz. - Yap Kredi Bankas ATM, Şube, nternet ve Telefon Bankac l n n fatura ödeme menü ad m ndan Kat l mc Sicil No ve Bireysel Emeklilik No bilgisiyle - Garanti Bankas ATM, nternet ve Telefon Bankac l n n fatura ödeme menü ad m ndan TC Kimlik No ve Bireysel Emeklilik No bilgisiyle - Akbank Şube, nternet ve Telefon Bankac l n n fatura ödeme menü ad m ndan Bireysel Emeklilik No bilgisiyle - ING Bank Şube, nternet ve Telefon Bankac l n n fatura ödeme menü ad m ndan TC Kimlik No bilgisiyle katk pay ödemelerinizi gerçekleştirebilirsiniz. **Yap Kredi Bankası / Garanti Bankası / Akbank / ING Bank Otomatik Ödeme Talimat Yap Kredi Bankas, Garanti Bankas, Akbank ve ING Bank Şube ve nternet Bankac l ndan otomatik ödeme talimat vererek; katk pay ödemelerinizin vadelerinde hesab n zdan sorgulanmas n sa layabilirsiniz. ***Alternatif ödeme Kanallar - Tüm PTT Şubelerinden 2,50 TL işlem ücreti karş l nda ve nakit olarak TC Kimlik No ve Bireysel Emeklilik No bilgisiyle - Garanti Bankas Migros Kolay Vezne ödeme noktalar ndan 1,00 TL işlem ücreti karş l nda ve nakit olarak TC Kimlik No bilgisiyle katk pay ödemenizi gerçekleştirebilirsiniz. Ödeme Kanallar m zla ilgili detayl bilgiye www.allianzemeklilik.com.tr / letişim / Ödeme Kanallar menü ad m ndan ya da 444 45 46 no lu Allianz Çözüm Hatt ndan ulaşabilirsiniz. ***** Teklif Formu, Toplu ve Ara Ödeme işlemleri Banka Havalesi / EFT ile gerçekleştirilmektedir. Banka Hesap Bilgilerine 444 45 46 no lu Allianz Çözüm Hatt ndan ulaşabilirsiniz. Şirket Kopyas 3

KATILIMCI R SK - GET R PROF L FORMU Kat l mc n n Yaş : Gelir Düzeyi: Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş. taraf ndan bireysel emeklilik sistemine dahil olan kat l mc n n risk-getiri profilini belirlemeye yönelik olarak haz rlanan bu form, kat l mc n n finansal durumunu, gelecekteki hedeflerini ve beklentilerini dikkate alarak, kat l mc ya en uygun yat r m karar n ald rmaya yönelik olarak haz rlanmışt r. Bu form kat l mc baz nda muhafaza edilir. Kat l mc, yat r m tavsiyelerine uymak zorunda de ildir. Puan 1. Aşa dakilerden hangisi yat r m araçlar hakk ndaki bilginizi en iyi tan mlar? 12 Uzman: Finans ve sermaye piyasalar n sürekli takip ediyorum. Bu konuda derin bir bilgiye sahibim ve farkl menkul de erlerde yo un yat r mlar gerçekleştiriyorum. 8 Gelişmiş: Farkl yat r m araçlar n ve bunlara ilişkin risk-getiri oranlar n biliyorum. Yat r mlar m n bir k sm n devlet borçlanma araçlar, (hazine bonosu, devlet tahvili) bir k sm n hisse senetleri ve di er yat r m araçlar nda de erlendiriyorum. 5 0 14 8 2 0 0 5 8 12 12 8 4 0 15 10 5 2 0 0 4 8 12 15 S n rl : Belli bağl yat r m araçlar n tan yorum fakat bu konuda tecrübem s n rl. Farkl türde yat r m fonlar nda, hazine bonosu ve / veya devlet tahvillerinde yat r mlar m var. Az: Yat r mlar hakk nda fazla bilgi sahibi de ilim. Tasarruflar m genellikle mevduat, repo ve döviz hesaplar nda de erlendiriyorum. Yat r m karar almada hangilerini tercih etmem konusunda emin olam yorum. 2. Toplam yat r mlar n zdaki tutar n z yaklaş k olarak ne kadard r? 100.000 TL ve üzeri 50.000-100.000 TL aras 50.000 TL nin alt Tasarruf yapabilmem için gelirimin artmas gerekiyor. 3. Bireysel Emeklilik Sistemi nde kalmay öngördü ünüz süre hangisidir? 3 y ldan daha k sa vadeli 3-6 y l aras nda 6-10 y l aras nda Emeklilik tarihine kadar 4. Aşa dakilerden hangisi Bireysel Emeklilik Sistemi ne olan yat r m felsefenizi en iyi tan mlar? Mümkün olan en iyi getiriyi kovalayarak, enflasyonun oldukça üzerinde bir getiri elde etmeyi amaçlar m. K sa vadede dalgalanmalar dikkate almadan, fakat enflasyonun üzerinde bir getiri sa lamay hedeflerim. Olas en az riski alarak, enflasyonun biraz üzerinde bir getiri sa lamay hedeflerim. Tek endişem, yat r mlar m n güvencede olmas d r. Enflasyonun alt nda fakat sabit bir getiriyi tercih edebilirim. 5. Aşa dakilerden hangisi yat r mlar n zda almak istedi iniz risk seviyesini belirtir? Çok Yüksek: Piyasalarda k sa vadede oluşacak %20'lik düşüşleri dikkate almam. Yüksek: K sa vadede %10'dan %20'ye varan düşüşleri dikkate almam çünkü uzun vadede daha yüksek bir gelir hedeflerim. Orta Seviye: K sa vadede %5'ten % 10'a varan düşüşleri tolere edebilirim çünkü uzun vadede daha yüksek bir getiri hedeflerim. Düşük: Yat r mlar mda düşüşlerden memnun kalmamakla beraber, yat r mlar mda %5'e varan düşüşleri uzun vadede daha yüksek bir getiri elde etmek ad na tolere edebilirim. Çok Düşük: Temel endişem tasarruflar m n korunmas d r. Risklerle ilgili kendimi rahat hissetmem ve yat r mlar m n de er kayb na u ramas n istemem. 6. Aşa da farkl koşullar alt nda oluşan yat r m alternatifleri aras nda risk ve getirisi aç s ndan sizin için en uygun alternatif hangisidir? Portföyümde herhangi bir kay p oluşumunu kabul edemem. %20 olas getiri karş l nda, %4 olas kayb kabul edebilirim. %28 olas getiri karş l nda, %7 olas kayb kabul edebilirim. %37 olas getiri karş l nda, %12 olas kayb kabul edebilirim. %48 olas getiri karş l nda, %17 olas kayb kabul edebilirim. Şirket Kopyas 4

0 2 5 8 10 2 5 8 10 7. Aşa dakilerden hangisi mevcut durumunuza en uygun seçenektir? Emekli Emeklili i yakalamış Evli ve çocuklu Evli Bekar 8. Önümüzdeki 3 y ll k sürede y ll k gelirinizdeki beklentiniz nedir? Azalma Dengede kalma Enflasyon karş s nda koruma Art ş KATILIMCININ R SK - GET R PROF L DE ERLEND RMES Yat r m vadesi: Kat l mc n n emeklilik sisteminde bulunmay planlad süreyi göstermektedir. 3. soruya verilen yan t yat r m vadesini ölçmede önem taş maktad r. Bu soruya verilen yan t n Emeklilik tarihine kadar haricindeki bir seçenek olarak belirlenmesi halinde de erlendirme tablosunda emeklilik sistemi yat r m vadesinin 10-0 aral nda gerekmektedir. Risk puan : Risk puan hesab nda risk getiri profili formunda sorulara verilen puanlar n toplanmas gerekmektedir. Yat r m Vadesi 81-100 Risk 61-80 Puan 41-60 21-40 1-20 46-38 Yüksek Riskli Yüksek Riskli Orta Yüksek Riskli Fonlar Para Piyasas Likit Kamu Emeklilik Yat r m Fonu Büyüme Amaçl Esnek Emeklilik Yat r m Fonu Büyüme Amaçl Hisse Senedi Emeklilik Yat r m Fonu Gelir Amaçl Kamu Borçlanma Araçlar Emeklilik Yat r m Fonu Gelir Amaçlı İkinci Kamu Dış Borçlanma Araçları Emelilik Yatırım Fonu Gelir Amaçl Kamu D ş Borçlanma Araçlar Emeklilik Yat r m Fonu Gelir Amaçl Esnek Emeklilik Yat r m Fonu Alt n Fon Standart Fon Esnek Emeklilik Yatırım Fonu 37-31 30-24 YüksekRiskli Orta YüksekRiskli YüksekRiskli Orta YüksekRiskli Orta YüksekRiskli Orta YüksekRiskli Orta DüşükRiskli Oran 1 Oran 2 23-17 Orta DüşükRiskli Oran 3 16-10 Orta DüşükRiskli Orta DüşükRiskli Orta DüşükRiskli 10-0 Orta Düşük Riskli Orta Düşük Riskli Düşük riskli Düşük riskli Risk almayan Oran 4 Oran 5 Oran 6 Risk Almayan Düşük Risk Orta Düşük Risk Orta Risk Orta Yüksek Risk % 100 Yüksek Risk % 25 % 25 % 25 % 20 % 15 % 10 % 20 % 25 % 34 % 45 %30 %15 %10 % 5 % 5 % 4 % 4 % 4 % 3 % 5 % 5 % 3 % 4 % 3 % 4 % 4 %3 %4 %4 %3 %4 % 3 % 2 % 3 % 10 % 10 % 10 % 5 % 5 % 2 % 10 % 15 % 25 % 30 Şirket Kopyas 5

BEYAN / TAAHHÜTNAME / BİLGİLENDİRME UYARI: İşbu Form, FATCA (Yabancı, Hesaplar Vergi Mevzuatına Uyum Yasası) uyarınca AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ KİŞİSİ (diğer bir ifade ile ABD Göstergesi sahibi) olarak değerlendirilen gerçek veya tüzel kişiler ile yapılmaya elverişli değildir. Hangi kişilerin ABD Kişisi olarak değerlendirildiğini görmek için lütfen Fatca ile ilgili bilgiler başlığı altındaki açıklama yazısına bakınız. Söz konusu açıklama yazısında yer alan hususlardaki bilgilerinizde değişiklik olması halinde şirketimize bildirim yapmanız gerekmektedir. Bu teklif formunda ve teklif formunun arka sayfas ndaki genel hükümleri, emeklilik plan na ve emeklilik fonlar na ilişkin kesintileri okuyup kabul etti imi, bildirim alanlarının boş bırakılması halinde cevabın "hayır" olduğunu, verdi im bilgilerin incelenip kabul edilmesinden sonra emeklilik sözleşmesinin kurulaca n, katk pay olarak yap lan ilk ödemenin şirket hesaplar na nakden intikal etti i tarihte sözleşmenin yürürlü e girece ini, sözleşme metni ve gerçekleşen tahsilatlara ilişkin makbuz gönderiminin sözleşme yürürlük tarihinden sonra gerçekleştirilece ini, arac n n tan t m kart n gördü ümü, tan t m k lavuzunun taraf ma verildi ini, yeni bir talimatla durdurman z bildirene kadar katk paylar n bu formda belirtilen kredi kart hesab ndan almas için Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş. ye yetki verdi imi, yürürlükteki sözleşmem için geçmişe yönelik aç k vadelerimin bulunmas durumunda ilgili tarih ile 45 takvim günü aras nda bulunan aç k vadelerimin kredi kart ndan al naca n ve taraf ma iletilen emeklilik sözleşmesi k lavuzunda belirtilen tüm şartlar kabul etti imi beyan ederim. Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş ile girdiğim her türlü hukuki ilişkinin kendi nam ve hesabıma yapıldığını, başkası adına veya hesabına hareket ettiğim takdirde bu durumu 5549 sayılı Kanun gereğince yazılı olarak Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş. ye beyan edeceğimi, bu hususta her türlü sorumluluğun tarafıma ait olduğunu gayrikabili rücu kabul ve taahhüt ederim. Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş. arac s n n işbu formda belirtilen adreste bizzat ziyareti ile yap lan görüşme, yüz yüze gerçekleşmiş olup ilgili adresin ikametgah adresim oldu unu teyit ederim. Kat l mc / kat l mc ad ve hesab na katk pay ödeyen kişi ile işbu formda belirtilen adreste, Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş. arac s olarak, bizzat ziyaretim ile yap lan yüz yüze görüşme gerçekleşmiş olup, ilgili adresin ikametgah adresi oldu unu teyit ederim. Allianz a ilettiğim ve Allianz tarafından ilgili kişi ve kurumlardan sağlanacak kişisel bilgilerimin, ihtiyaçlarım doğrultusunda bana uygun ürün, uygulama, avantaj veya kampanyalardan yararlanabilmem ve her türlü iletişimin sağlanması amacıyla işlenmesine ve kullanılmasına muvafakat ettiğimi; SMS, telefon, elektronik posta ve benzeri elektronik iletişim araçları vasıtası ile ticari elektronik iletilerin tarafıma gönderilmesini, dilediğim zaman bu iletilerin gönderimini reddetme hakkım olduğunu bildiğimi, kabul ve beyan ederim. Kabul Ediyorum Red Ediyorum Formun Dolduruldu u Tarih (Gün / Ay / Y l):... /... / 2015 Kat l mc Ad ve Soyad :... mza: Kat l mc Ad ve Hesab na Katk Pay Ödeyen Kişi Ad ve Soyad :... mza: Arac Ad ve Soyad :... mza: Şirket Kopyas 6

FONLARIMIZ Para Piyasası Likit Kamu Emeklilik Yatırım Fonu Portföyünün tamamı vadesine en fazla 184 gün kalmış likiditesi yüksek para ve sermaye piyasası araçlarından oluşan ve ağırlıklı ortalama vadesi en fazla 45 gün olan fondur. Büyüme Amaçlı Esnek Emeklilik Yatırım Fonu Portföyünün tamamını değişen piyasa koşullarına göre yönetmeliğin 5. maddesinde** yer alan varlık türlerinin tamamına veya bir kısmına yatıran ve sermaye kazancı elde etmeyi hedefleyen esnek fondur. Büyüme Amaçlı Hisse Senedi Emeklilik Yatırım Fonu Portföyünün en az %80 (yüzdeseksen) i BIST de işlem gören (ağırlıklı olarak BIST 100 endeksine dahil) ortaklık paylarından oluşan fon, ulusal ortaklık payları piyasasındaki dalgalanmalardan maksimum şekilde yararlanmayı hedeflemektedir. Gelir Amaçlı Kamu Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım Fonu Portföyünün en az %80 (yüzdeseksen) ini ters repo dahil Devlet İç Borçlanma Araçlarına yatırarak faiz geliri elde etmeyi hedefleyen fondur. Gelir Amaçlı İkinci Kamu Dış Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım Fonu Portföyünün en az %80 (yüzdeseksen)'ini Devletin borçlanma amacıyla yurt dışında çıkardığı sermaye piyasası araçlarına yatırarak faiz geliri elde etmeyi hedefleyen fondur. Gelir Amaçlı Kamu Dış Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım Fonu Portföyünün en az %80 (yüzdeseksen)'ini Devletin borçlanma amacıyla yurt dışında çıkardığı sermaye piyasası araçlarına yatırarak faiz geliri elde etmeyi hedefleyen fondur. Gelir Amaçlı Esnek Emeklilik Yatırım Fonu Portföyünün en az %80 (yüzdeseksen) ini Türkiye dışındaki yabancı borçlanma araçlarına ve yabancı ortaklık paylarına yatıran ve temettü ve faiz geliri elde etmeyi hedefleyen fondur. Altın Emeklilik Yatırım Fonu Portföyünün en az %80'i devamlı olarak ulusal ve uluslararası borsalarda işlem görmekte olan altın ve altına dayalı sermaye piyasası araçlarından oluşan fondur. Standart Emeklilik Yatırım Fonu Bireysel Emeklilik Sistemine giriş aşamasında herhangi bir fon tercihinde bulunmayan kişilerin birikimlerinin yatırıma yönlendirilmesi amacıyla kurulmuş olan fonun stratejisi, Hazine Müsteşarlığı nın 26/02/2013 tarih, 2013/3 sayılı emeklilik planı hakkındaki genelgeye uygun olarak belirlenmiştir. Esnek Emeklilik Yatırım Fonu Fon, portföyünün tamamını değişen piyasa koşullarına göre yönetmeliğin 5. maddesinde** belirtilen varlık türlerinin tamamına veya bir kısmına yatırarak uzun vadede hem sermaye kazancı, hem de temettü, faiz ve kira sertifikası geliri elde etmeyi hedefleyen esnek fondur. Bireysel Yatırım Fonları ve Fon İşletim Gideri Kesintileri: Fon toplamı gider kesintisi aşağıda belirtilen oranlar üzerinden günlük olarak yapılır. Emeklilik Yat r m Fonlar Azami Y ll k Fon Toplam Y ll k Fon şletim Gider Kesintisi Oran (%)* Gider Kesintisi Oran (%) Para Piyasas Likit Kamu Emeklillik Yat r m Fonu 1,09 1,05 Gelir Amaçl Kamu Borçlanma Araçlar EYF 1,91 1,85 Gelir Amaçlı İkinci Kamu Dış Borçlanma Araçları EYF 1,91 1,85 Gelir Amaçl Kamu D ş Borçlanma Araçlar EYF 1,91 1,85 Büyüme Amaçl Esnek EYF 2,28 2,05 Büyüme Amaçl Hisse Senedi EYF 2,28 2,05 Gelir Amaçl Esnek Emeklilik Yat r m Fonu 2,28 2,01 Standart EYF 1,91 1,83 Alt n EYF 1,91 1,88 Esnek EYF 2,28 2,24 * Fonlardan karş lanacak toplam giderlerin azami oran n belirtmektedir. * Fon toplam gider kesintisi azami oranlar nda de işen koşullara göre müsteşarl kça yap labilecek de işiklik, belirlenen oran n aşmamak üzere; emeklilik sözleşmelerinde belirtilen kesinti oranlar na yans t labilecektir. ** SERMAYE PİYASASI KURULUNUN 13 Mart 2013 Tarihli EMEKLİLİK YATIRIM FONLARININ KURULUŞ VE FAALİYETLERİNE İLİŞKİN ESASLAR HAKKINDAKİ YÖNETMELİK i Madde 5 Şirket Kopyas 7

PLAN KAPSAMINDA UYGULANAN D ER KES NT LER Peşin Giriş Aidatı Asgari brüt ücrete bağlı olarak giriş aidatı tutarı; 2015 in ilk altı ayı için 1.201,5 TL, 2015 yılı ikinci altı ayı için ise 1.273,5 TL olarak belirlenmiştir. Sözleşmeye tan mlanan giriş aidat n n, teklif formunun imzaland tarihte geçerli olan ayl k brüt asgari ücret tutar n n %10 una denk gelen k sm ilk sözleşme y l içerisinde kat l mc n n tercih etmiş oldu u katk pay ödeme vadelerinde taksitle tahsil edilecektir. Tan mlanan giriş aidat n n tahsil edilmeyen k sm birikimin başka şirkete aktar m ya da sistemden ayr lma tarihine kadar ertelenecektir. Ertelenmiş Giriş Aidatı Ertelenmiş olarak al nacak giriş aidatlar n n toplam, teklifin imzaland veya onayland tarihte geçerli ayl k brüt asgari ücretin; a) Sözleşmenin yürürlük tarihinden itibaren üç y l içinde şirketten ayr lanlar için %75 i b) Sözleşmenin yürürlük tarihinden itibaren üç y l n dolduran sözleşmelerden alt y ldan önce şirketten ayr lanlar için %50 si c) Sözleşmenin yürürlük tarihinden itibaren alt y l n dolduran sözleşmelerden on y ldan önce şirketten ayr lanlar için %25 i olarak uygulanmaktad r. Emeklilik sözleşmesinin yürürlük tarihinden itibaren onuncu y l n dolduranlardan, ölüm veya maluliyet nedeniyle yahut emeklilik hakk n kullanarak ayr lanlardan ertelenmiş şekildeki giriş aidat tahsil edilmemektedir. Ara Verme Kesintisi Vadesinde ödenmeyen katk pay n n ödeme tarihini müteakip üç ay içinde, sözleşmeye herhangi bir ödeme yap lmamas durumunda, ilgili sözleşmede ödemeye ara verildi i kabul edilir. Ödemeye ara verilmesi halinde ara verme süresi boyunca kat l mc n n birikiminden, ara verilen her tam ay için 2 TL ek yönetim gideri kesintisi al nacakt r. Bir y ldan fazla ödemeye ara verme durumunda, bireysel emeklilik hesab na ilişkin olarak emeklilik gözetim merkezine şirket taraf ndan ödenen sabit giderler, emeklilik plan nda belirtilmek kayd yla kat l mc n n bireysel emeklilik hesab ndaki birikiminden indirilebilir. Birikimden al nacak kesintilerin hesaptaki birikimin s f r Türk Liras n n alt na düğmesine yol açaca durumlarda, bu kesintinin, birikimin bu tutar n alt na düğmesine yol açacak k sm tahsil edilmez. Vergi Kesintisi Sistemden ç k ş esnas nda, elde etti iniz yat r m getirisi üzerinden, sistemde geçirdi iniz süreye ba l olarak de işen oranlarda gelir vergisi kesintisi yap l r. DEVLET KATKISI AVANTAJI Bireysel emeklilik sistemine kat l mc / kat l mc adı ve hesab na katk pay ödeyenler taraf ndan devlet taraf ndan ödenen katk paylar n n %25 i oran nda devlet katk pay ödemesi gerçekleştirilmektedir. Kat l mc ad na bireysel emeklilik sistemine ödenen katk pay n n ilgili takvim y l na ilişkin y ll k brüt asgari ücret tutar n n toplam ile s n rl olmak kayd yla, %25 i devlet katk s olarak hesaplan r. Katk pay tahsilat n n blokaj süresi sonunda nakden şirket hesaplar na intikal etti i aya ilişkin devlet katk s hesaplamas nda dikkate al nmaktad r. Bir kat l mc n n cayma hakk n kullanmas veya emeklilik sözleşmesini sonland rarak sistemden ayr lmas sonucunda hak edilmeyen devlet katk lar n n iade edilmesi, ayn takvim y l nda yürürlükte olan di er sözleşmeleri için devlet katk s hesaplamas na esas kalan limitini art rmaz. Bireysel ya da gruba ba l bireysel emeklilik sözlemesine katk pay ödeyen Türkiye Cumhuriyeti vatandaşı olan tüm kat l mc lar belirlenen limit dahilinde devlet katk s ndan faydalanabilirler. Ayn şekilde mavi kart sahibi kat l mc lar n da mavi kartlar n şirketimize iletmeleri halinde devlet katk s avantaj ndan faydalanmalar mümkündür. Devlet katk s, şirket taraf ndan devlet katk s fonu olarak tan mlanm ş ve portföy s n rlamalar müsteşarl kça belirlenmiş fonlarda de erlendirilir. Şirketimizde bulunan emeklilik fonunun detaylar ise aşa da yer almaktad r. Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş. Katk Emeklilik Yat r m Fonu: Bireysel emeklilik sistemindeki kat l mc lar n katk paylar na karş l k olarak ödenecek devlet katk s n n yat r ma yönlendirilmesi amac yla kurulmuş olan fonun stratejisi, a rl kl olarak Hazine Bonosu ve Devlet Tahviline, faiz geliri sa lamak amac yla yat r m yapmakt r. Fondan karş lanan toplam giderlerin (fon işletim gider kesintisi dahil) üst s n r fon net varl k de erinin y ll k %0,365 i olarak uygulanmaktad r. Fonun y ll k fon işletim gider kesintisi ise y ll k %0,32 dir. Kat l mc n n emeklilik sisteminden birikimlerini sistemden almas durumunda devlet katk s na hak ediş uygulamas gere i,1 Ocak 2013 tarihinden sonra sistemde geçirilen süreye göre tabloda belirtilen oranlarda devlet katk s ve getirisinin bir bölümü veya tamam kat l mc ya ödenecektir. 1 Ocak 2013 ten Sonra Sistemde Geçirilen Süre 3 y ldan 6 y la kadar % 15 6 y ldan 10 y la kadar % 35 10 y l ve daha fazla % 60 Hak Ediş Oran Emeklilik, vefat, maluliyet % 100 Şirket Kopyas 8

0019 NO LU EMEKL L K PLANI EK H ZMETLER KATKI PAYI ÖDEME GÜVENCES 1. Katk Pay Ödeme Güvencesi Konusu ve Kapsam Bu güvence, şirketimiz nezdinde Bireysel Emeklilik Sözleşmeleri yürürlükte olan ve bu sözleşmenin (bundan sonra sözleşme ) yürürlü e girdi i tarihte; i) 18 ile 62 yaşlar aras nda olan ve ii) Katk pay n düzenli olarak ve herhangi bir işveren katk s olmadan ödeyen ve ii) Türkiye de ikamet eden Kat l mc lara, sözleşme yürürlük tarihinden itibaren üç y l süre ile ücretsiz olarak verilecektir. 2. Katk Pay Ödeme Güvencesi Kapsam nda Sa lanan Faydalar Kaza sonucu daimi maluliyet: Bu güvence tüm kat l mc lar için geçerli olup, sözleşme yürürlük tarihinden itibaren üç y l içinde, kat l mc n n en az %50 oran nda daimi maluliyetinin tespiti durumunda devreye girer. Maluliyetin tespitinde ferdi kaza sigortas genel şartlar esas al n r ve riskin gerçekleşmesi durumunda 6 ayl k katk pay kat l mc n n bireysel emeklilik hesab na peşin olarak ödenir. Kat l mc, kaza sonucu daimi maluliyetin bildirimi s ras nda uzman doktorun muayene teyidini içeren ve devlet ya da üniversite hastanesi taraf ndan düzenlenmiş sa l k raporunu şirkete sunmakla yükümlüdür. Tehlikeli hastal klar: Bu güvence tüm kat l mc lar için geçerli olup, kat l mc n n sözleşme başlang ç tarihinden itibaren üç y l içinde aşa da say lan tehlikeli hastal klardan birine yakalanmas durumunda, 6 ayl k katk pay n n bireysel emeklilik hesab na peşin olarak ödenmesini içerir. Kat l mc, tehlikeli hastal n bildirimi s ras nda uzman doktorun muayene teyidini içeren ve devlet ya da üniversite hastanesi taraf ndan düzenlenmiş sa l k raporunu şirkete sunmakla yükümlüdür. i) nme / Felç ii) Kanser (Cilt Kanseri hariç olmak üzere) iii) Kalp Krizi iv) Koroner Arter Cerrahisi v) Böbrek Yetmezli i vi) Önemli Organ Nakli Ameliyat şsizlik güvencesi: Bu güvence, bir sosyal güvenlik kurumundan emekli olmakla birlikte; çal şmaya devam eden kişiler hariç olmak üzere, Türk Çal şma ve Sosyal Güvenlik mevzuat gere ince tam zamanl ve belirsiz süreli iş sözleşmesine dayal olarak özel sektörde istihdam edilen bordrolu çal şanlar için geçerlidir. Sözleşme yürürlük tarihinden itibaren üç y l içinde kat l mc n n 30 günden uzun süren gayri ihtiyari işsizlik hali riskinin gerçekleşmesi durumunda kat l mc n n bireysel emeklilik hesab na her 30 günlük işsizlik hali için bir ayl k katk pay ödenir. 30 günden daha k sa süreler için gün esasl Katk Pay Güvence Bedeli ödemesi yap lmaz. Sözleşme yürürlük tarihinden itibaren üç y l içinde bir ya da birden fazla olaya ba l olarak en fazla 6 ayl k katk pay ödemesinde bulunulur. Kat l mc n n işsizlik güvencesinden yararlanabilmesi için istihdam ilişkisinin feshedildi ini gösteren belgeleri, Türkiye ş Kurumu na ( şkur) kay tl oldu una dair teyit belgesini ve hak etmiş olmas durumunda şkur dan al nan işsizlik ödene ine ilişkin bilgileri şirkete sunmakla yükümlüdür. Hastane yat ş güvencesi: Bu güvence işsizlik güvencesinden faydalanamayan di er tüm kat l mc lar için geçerlidir. Kat l mc n n, bir hastal k ve kaza neticesinde, TC Sa l k Bakanl taraf ndan onayl tam teşekküllü bir hastanede 7 tam günden az olmamak üzere yatmas ve bu durumunu doktor raporu ve hastane epikriz raporu ile belgelemesi halinde bir ayl k katk pay kat l mc n n bireysel emeklilik hesab na ödenir. Ayn yat şa ba l birden fazla katk pay n n ödenebilmesi için kat l mc n n her bir katk pay için 7 tam güne ilave olarak 30 ar günlük süreyle hastanede yatm ş olmas gerekir. Başlang çta 7 gün, devam eden hastaneye yat şlarda ise 30 günden daha k sa süreler için gün esasl Katk Pay Güvence Bedeli ödemesi yap lmaz. Sözleşme yürürlük tarihinden itibaren üç y l içinde en fazla 6 ayl k katk pay ödemesinde bulunulur. 3. Katk Pay Ödeme Güvencesi Başlang ç Tarihi Katk Pay Ödeme Güvencesi bireysel emeklilik sözleşmesinin yürürlük tarihi ile birlikte başlar ancak kaza sonucu daimi maluliyet hariç di er güvenceler için sözleşme yürürlük tarihinden itibaren 90 günlük muafiyet süresi mevcuttur. Muafiyet süresinde meydana gelen risklere ba l olarak herhangi bir tazminat ödemesi yap lmaz. 4. Katk Pay Ödeme Güvencesinin Sona Erdi i Haller * Bireysel emeklilik sözleşmesinin herhangi bir nedenle sona ermesi veya kat l mc n n başka bir şirkete aktar m yapmas durumunda katk pay ödeme güvencesi sona erer. * Emeklilik plan de işikli i veya hesap birleştirme işlemlerinde, geçerli olacak yeni planda katk pay ödeme güvencesi ek hizmetinin bulunmamas halinde bu güvence sona erer. * Katk pay ödeme güvencesi için kat l mc n n ödemelerini düzenli yapmas esast r. Üzerinden 30 gün geçmiş olmas na ra men henüz ödenmemiş veya k smi ödenmiş vadesi bulunan bireysel emeklilik sözleşmeleri için katk pay ödeme güvencesi sona erer. Güvencenin tekrar başlayabilmesi için ödeme tarihi gelmiş tüm katk pay vadelerine karş l k gelen tutar n ödenmiş olmas gerekir. Geçmiş 12 ay aşan ödemelerin olmas halinde bu k s m kat l mc lar n emeklili e hak kazan m süresine say lmayacakt r. Şirket Kopyas 9

* Kat l mc n n, emeklilik sözleşmesi kapsam nda emekli olmas veya emeklilik gelir plan na geçiş yapmas durumunda katk pay ödeme güvencesi sona erer. 5. Katk Pay Ödeme Güvencesi Kapsam nda Bireysel Emeklilik Hesab na Yap lacak Ödemeler * Ayl k katk pay ödeme güvencesi limitini geçmemek üzere kat l mc n n en son ödedi i düzenli katk pay vadesi esas al n r. Ayl k katk pay ödeme güvencesi limiti bilgisi Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş. internet sitesinin Ürünler / Bireysel Emeklilik Ürünleri / Ek Hizmetlerimiz menüsünün içindeki Katk Pay Ödeme Güvencesi bölümünde yer almaktad r. Ödeme periyodu 3 ayl k, 6 ayl k ve 12 ayl k (y ll k) olan kat l mc larda son ödenen düzenli katk pay vadesinin ödeme periyoduna bölünmesi suretiyle bulunan ayl k eşlenik tutar dikkate al n r. * Ayl k katk pay ödeme güvencesi limiti her y l plan n asgari katk pay art ş dönemlerinde, asgari katk pay art ş oran nda art r l r. * Riskin gerçekleşti i tarih esas olmak üzere, son 3 ay içinde %20 nin üzerinde yap lan katk pay art şlar, katk pay ödeme güvencesi kapsam na girmez. Bu durumda kat l mc n n art ş yapmadan önceki katk pay n n %20 fazlas esas al n r. * Katk pay ödeme güvencesi ayn kat l mc ya ait en fazla 3 adet bireysel emeklilik sözleşmesi için geçerlidir. Bunun d ş ndaki talepler ödenmez. 6. Katk Pay Ödeme Güvencesi Kapsam D ş ndaki Haller * Bireysel emeklilik sözleşmesi yürürlü e girmesine ra men henüz katk pay ödemesi yapmam ş olan kat l mc lar için katk pay ödeme güvencesi tan m içinde yer alan risk gerçekleşmiş olsa dahi şirket taraf ndan herhangi bir ödemede bulunulmaz. * şsizlik güvencesinden yararlanan ve işsizlik hali sona eren kat l mc lar için şirket taraf ndan yap lm ş olan son katk pay ödemesini müteakip ilk 6 ay içinde meydana gelecek yeni işsizlik hali güvence kapsam d ş ndad r. * Hastane yat ş güvencesinden yararland ktan sonra hastaneden ç k ş yap lan kat l mc lar için şirket taraf ndan yap lm ş olan son katk pay ödemesinden itibaren, ayn olaydan kaynaklanan yat şlar 6 ay, farkl sebepten kaynaklanan yat şlar ise 1 ay süreyle güvence kapsam d ş ndad r. * Kat l mc n n sözleşme yürürlük tarihinden önce mevcut bir tehlikeli hastal veya tetkik aşamas nda bir rahats zl ktan kaynaklanan bir tehlikeli hastal olmas halinde tehlikeli hastal klara ba l katk pay ödeme güvencesi geçerli de ildir. * Kat l mc n n sözleşme yürürlük tarihinden önce kaza sonucu daimi maluliyeti halinde kaza sonucu daimi maluliyete ba l katk pay ödeme güvencesi geçerli de ildir. ANLAŞMALI SA LIK KURUMLARINDA ND R M Bu hizmetten yararlanacak Bireysel Emeklilik kat l mc lar m z n sözleşmelerinin yürürlükte ve ilk katk pay n n ödenmiş olmas yeterli olacakt r. Kat l mc lar m z Allianz n anlaşmal oldu u sa l k kurumlar nda sadece BES kartlar n göstererek indirimli fiyatlardan faydalanabileceklerdir. MED KAL AS STANS H ZMETLER Bu hizmetten yararlanacak Bireysel Emeklilik kat l mc lar m z n sözleşmelerinin yürürlükte ve ilk katk pay n n ödenmiş olmas yeterli olacakt r. Kat l mc lar m z 7/24 bu hizmetler konusunda yard m alabileceklerdir. Sözleşme sahiplerine sa lanacak Medikal Asistans Hizmetleri şunlard r: * Ambulans Gönderimi * Bir Hastane Biriminden Di erine Şehir çi Taş mac l * Şehirleraras Taş mac l k * T bbi Dan şma Hizmeti * laç / T bbi Sarf Malzeme Gönderimi * Evde Bak m Hizmetleri * Eve Hemşire Gönderimi * Ameliyat Sonras Bak c Hizmeti * Do um Sonras Bak m Hizmeti Medikal Asistans Hizmetleri 2015 y l için geçerli olacakt r. Allianz bu ek fayda konusundaki bilgilendirmeye www.allianzemeklilik.com.tr adresine yer verdi i süre boyunca sunmaya devam edecektir. Şirket Kopyas 10

HAKLAR Emeklilik Plan De işikli i: Emeklilik plan bir y lda azami dört kez de iştirilebilir. Fon Da l m De işikli i: Bireysel emeklilik hesaplar ndaki birikimlerin ve ödenen katk paylar n n fonlar aras ndaki da l m oranlar veya tutarlar, bir y lda azami alt kez de iştirilebilir. Aktar m Hakk : Bir şirketle, başka bir şirketten aktar mla düzenlenenler hariç, akdedilmiş bir emeklilik sözleşmesi kapsam ndaki birikimin başka bir şirkete aktar labilmesi için sözleşmenin, yürürlük tarihinden itibaren en az iki y l süreyle şirkette kalmas gerekir. Başka şirketten aktar lma düzenlenmiş sözleşmenin tekrar aktar ma konu olabilmesi için ise ilgili şirkette en az bir y l kalmas gerekir. Aktar m, birikim ve devlet katk s hesab na ilişkin tutar n tamam n kapsayacak şekilde yap l r. Bireysel Emeklilik Sistemi ilgili di er bilgilendirmeler taraf n za sunulan tan t m k lavuzunda yer almaktad r. GENEL HÜKÜMLER Bu teklif formunun doldurulmas esnas nda gerek kat l mc gerekse kat l mc ad ve hesab na katk pay ödeyen kişinin / kurumlar n beyan esas al nm şt r. Sözleşmenin Yürürlü e Girmesi: Emeklilik sözleşmesi, şirket taraf ndan reddedilmedi i takdirde, varsa blokaj süresinin tamamlanmas n müteakip, katk pay olarak yap lan ilk ödemenin şirket hesaplar na nakden intikal etti i tarihte yürürlü e girecektir. Yat r ma Yönlendirme: Kat l mc n n seçmiş oldu u plan dahilinde ödemiş oldu u katk paylar n kredi kart gibi valörlü ödeme araçlar ile yapmas halinde, kredi kart tahsilat konusunda çal ş lan bankalar ile belirlenen ve piyasa koşullar na uygun bir blokaj süresi uygulanacakt r. Blokaj süresinin sonunda katk pay ödemeleri şirket hesaplar na intikalini takip eden en geç ikinci iş günü yat r ma yönlendirilir. Blokaj süresi şirket taraf ndan de iştirilebilir. Cayma Hakk : Kat l mc, teklif formunun imzalanmas n veya teklifin onaylanmas n müteakip altm ş gün içinde cayma hakk n kullanarak sözleşmeyi sonland rmas halinde yap lan tüm ödemeler fon toplam kesintisi haricinde hiçbir kesinti yap lmadan iade edilir. Ayr ca, katk pay n n fonlarda yat r ma yönlendirilmesi sonucunda bir de er kayb oluşmas durumunda, kat l mc ya hesab nda bulunan birikim tutar ödenecektir. Teklifin Şirket Taraf ndan Reddi: Teklifin şirket taraf ndan reddedilmesi halinde, verilen ödeme talimatlar iptal ettirilir ve varsa yap lan tüm ödemeler hiçbir kesinti yap lmadan beş iş günü içinde ödeyene iade edilir. Di er Hususlar: Kat l mc n n vefat etmesi halinde birikimleri ve varsa hak kazan lan devlet katk s ve getirileri, 22/11/2001 tarihli ve 4721 say l Türk Medeni Kanunu hükümleri sakl kalmak kayd yla varsa emeklilik sözleşmesinde belirtilen lehtarlara veya kanuni mirasç lar na ödenir. Kat l mc, sözleşme süresi boyunca lehtar de iştirebilir veya lehtar tayin etme işlemini iptal edebilir. Yukar daki konularla ilgili 28/03/2001 tarihli ve 4632 say l Bireysel Emeklilik Tasarruf ve Yat r m Sistemi Kanunu nda ve Bireysel Emeklilik Sistemi Yönetmeli i nde hüküm bulunmayan hallerde sermaye piyasas ve sigortac l k mevzuat n n ilgili hükümleri ve genel hükümler uygulan r. FATCA İLE İLGİLİ BİLGİLER Bireysel Emeklilik Teklif Formu'nda Beyan/Taahhütname/Bilgilendirme başlığı altında geçen FATCA (Yabancı Hesaplar Vergi Mevzuatına Uyum Yasası) uyarınca "AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ KİŞİSİ" (diğer bir ifade ile, "ABD Göstergesi" sahibi) olarak değerlendirilme kriterleri aşağıda yer almaktadır. -ABD uyruklu olunması, -ABD vatandaşlığı, -ABD Greencard sahipliği, -ABD yerleşikliği, -ABD doğum yeri, -ABD posta veya ikametgah adresi (ABD "Post Office Box" ve "in-care-of" adresleri dahil), -ABD telefon numarası, -ABD'deki bir hesaba verilen düzenli ödeme talimatı, -ABD adresi olan bir kişiye vekaletname veya imza yetkisi verilmesi, -"in care of" veya "hold mail" adreslerinin tek adres bilgisi olarak tanımlanması Ayrıca, bu 10 esas unsurun yanı sıra müşterinin ABD vergi mükellefi olabileceğine dair ciddi şüphe uyandırabilecek her türlü bulgu Şirket Kopyas 11

AVANTAJLARIM KESİNTİLERİM DEVLET KATKISI Ödeyece im katk paylar n n %25 ine karş l k gelen tutar n, yasal limitler dahilinde devlet taraf ndan hesab ma katk olarak ödenece ini biliyorum. - Bir takvim y l içinde ödeyece im katk paylar n n toplam y ll k brüt asgari ücrete kadar olan k sm için devlet katk s ndan yararlanabilece imi biliyorum. - Devlet katk s ve getirilerinin; en az 3 y l sistemde kal rsam %15 ine, en az 6 y l sistemde kal rsam %35 ine, en az 10 y l sistemde kal rsam %60 na, emeklilik hakk kazanarak veya vefat / maluliyet nedeniyle ayr l rsam tamam na hak kazanabilece im konusunda bilgi sahibiyim. Emeklilik yat r m fonlar n n elde ettikleri kazançlar üzerinden vergi kesintisi yap lmad n biliyorum. Devlet katk s hesab mdaki tutarlar şirketimden veya Takasbank tan internet sitesi veya ça r merkezi yoluyla takip edebilece imi biliyorum. ESNEKLİK Bir şirkette yeni akdetti im sözleşmemi 2 y l sonra başka bir şirkete aktarabilece imi biliyorum. Müteakip y llarda da y lda bir kez emeklilik şirketimi de iştirebilece imi biliyorum. Y lda 4 defa emeklilik plan m de iştirebilece imi biliyorum. Y lda 6 defa fon da l m m de iştirebilece imi biliyorum. SÖZLEŞME YÜRÜRLÜK Sözleşmemin, katk pay olarak yapt m ilk ödemenin şirket hesaplar na intikal etti i tarihte yürürlü e girece ini biliyorum. CAYMA Teklif formunu imzalad m (veya mesafeli sat ş durumunda teklifi onaylad m) tarihten itibaren 60 gün içinde sözleşmeden cayabilece imi biliyorum. Sözleşmeden caymam halinde şirketin, hesab mdaki birikimi fon toplam gider kesintisi hariç hiçbir kesinti yapmadan 10 iş günü içinde iade etmek zorunda oldu unu biliyorum. Sözleşmem yürürlü e girmiş ise taraf ma ödenecek tutarda, varsa getiri üzerinden gelir vergisi kesintisi yap laca n biliyorum. MASRAF PAYI Ödedi im katk paylar üzerinden Yönetim Gider Kesintisi yap labilece ini, katk pay ödemeye ara verirsem, birikimlerimden masraf kesintisi yap labilece ini biliyorum. Fon varl klar ndan günlük olarak Fon Toplam Gider Kesintisi yap laca n biliyorum. Emeklilik planımda Giriş Aidatı kesintisi olabileceğini biliyorum. (Bu kesintilerin ayrıntıları için lütfen teklif formunuza bakınız.) GELİR VERGİSİ Birikimlerimi alarak sözleşmemi sonland rmam halinde, sistemde elde etti im yat r m geliri üzerinden, sistemde kald m süreye ba l olarak, %5 ile %15 aras nda de işen oranlarda gelir vergisi kesintisi yap laca n biliyorum. DİĞER BİLGİLER YATIRIM SÜRECİ Katkı paylarımın şirket hesabına intikalini takip eden en geç ikinci iş gününde yatırıma yönlendirileceğini biliyorum. Kredi kartı ile yaptığım ödemelerin, blokaj süresinin sonunda şirket hesabına intikal edeceğini biliyorum. Birikimimin yatırdığım katkı paylarına göre ve seçtiğim emeklilik yatırım fonlarının getirilerine göre değişkenlik gösterebileceğini ve sunulan fonların bir getiri garantisi içermediğini biliyorum. Birikimlerimin emeklilik şirketimden bağımsız bir saklayıcı kuruluşta saklanacağını biliyorum. EMEKLİLİK Sistemden emeklilik hakk n kazanabilmem için sistemde en az 10 y l kalm ş olmam ve 56 yaş n doldurmuş olmam gerekti ini biliyorum. Yukarıda yazılı bilgileri okudum. Ad ve Soyad : Tarih:.../.../... İmza: Mesafeli satışlarda imza bölümünün doldurulması zorunlu değildir. Şirket Kopyas

YILLIK HAYAT İÇİN ÖN BİLGİ FORMU *Şirket tarafından doldurulacaktır. Poliçe No: *Form ile birlikte kimlik fotokopilerinin gönderilmesi zorunludur. *Form ile birlikte bilgilendirme formunun gönderilmesi zorunludur. *Bilgilendirme formu, daha önce başka bir başvuru için kullanılmış olmamalıdır. Partaj: Şube: Ekip: Kampanya Kodu: SİGORTALI Bilgilendirme Form No: TC Kimlik No: Adı ve Soyadı: Mesleği: Adresi: SİGORTA ETTİREN TC Kimlik No: Adı ve Soyadı: Adresi: LEHTAR TC Kimlik No: Adı ve Soyadı: Adresi: E-Mail: Cep Tel: Sabit Tel: Faks: PLAN SEÇİMİ Alternatif Plan Tipi (Lütfen sadece birini seçiniz.) PLAN -1: Vefat Teminatı Teminat Tutarı (TL): PLAN -2: Vefat Teminatı + Teminat Tutarı (TL): Kritik Hastalıklar Teminatı SAĞLIK BEYANI Cevaplarınızın "Evet" olduğu sorular ile ilgili durumunuzu lütfen açıklayınız ve rahatsızlık ile ilgili tetkik / rapor var ise ön bilgi formuna ilave ediniz. Boyunuz:... cm Kilonuz:...kg Evet Hayır Açıklama 1. Vücudunuzda herhangi bir fiziki kusur veya sakatlık var mı? 2. Şimdiki durumda herhangi bir rahatsızlığınız var mı? Tamamlanmamış bir tedaviniz ya da sonucunu beklediğiniz tetkikleriniz var mı? 3. Sigorta başlangıç tarihinden önce ortaya çıkmış hastalığınız, geçirmiş olduğunuz bir ameliyat var mı? Cevabınız "Evet" ise lütfen açıklayınız. Yıllık Prim Tutarı Peşinat (Rakam ile) ÖDEME PERİYODU VE PRİM BİLGİLERİ Ödeme Periyodu Peşin Aylık 3 Ayda Bir 6 Ayda Bir Rakam ile: Ödeme Şekli Kredi Kartı Banka Havale / EFT Kredi Kartı No Yazı ile: Taksit Tutarı (Rakam ile): ÖDEME ŞEKLİ 8 Eşit Taksit Son Kullanım Tarihi:... /... * Poliçe ödemeleriniz için bildirdiğiniz kredi kartının son kullanım tarihi dolsa dahi, bankanızın onay vermesi halinde prim ödemelerinizin gerçekleştirilecektir. * Bu ön bilgi formu ile ilk prime mahsuben para alınması, Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş. tarafından poliçenin onaylanacağı sonucunu doğurmaz. 1 ay içinde sigorta talebinizin kabul edilmemesi nedeniyle ödemiş olduğunuz para, faizi ile birlikte tarafınıza iade edilmemiş ise şirketimize başvurmanızı rica ederiz. BEYAN / TAAHHÜTNAME / BİLGİLENDİRME 1. Bu ve bundan sonra otomatik olarak yenilenecek olan poliçelerimin prim tutarlarının, bu ön bilgi formunda belirtmiş olduğum kredi kartımdan tahsil edileceğini kabul ve beyan ederim. 2. Poliçe yenileme döneminde, yıllık hayat teminat tutarımın sahibi olduğum BES Sözleşmesi Birikim Değeri ile ilişkilendirilerek belirleneceğini kabul ve beyan ederim. Şirket Kopyas

BEYAN / TAAHHÜTNAME / BİLGİLENDİRME 3. Bu ön bilgi formunda verdiğim cevapların tam ve doğru olduğunu, Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş.'nin bu beyanımı esas alarak işlem yapacağını, gerek görülmesi halinde şirketin göstereceği bir hekime tıbbi muayenemi yaptıracağımı ve formun kabulünün, Allianz için hiçbir bağlayıcı kabul ve taahhüt anlamını taşımayacağını kabul ve beyan ederim. Formun doldurulduğu tarih (beyan tarihi) ile Allianz'ın değerlendirme süreci ve kabulü söz konusu ise sigorta sözleşmesi veya poliçenin düzenlenmesi tarihi arasında geçen sürede oluşacak riskler ve / veya rahatsızlıklar için Allianz'ın gerekli gördüğü durumlarda her türlü tıbbi kaydımı sağlık kuruluşlarından, resmi kurumlardan, Allianz ve Allianz Grup Şirketleri nden isteme, inceleme, tekrar değerlendirme ve poliçede değişiklik yapma veya tümden reddetme hakkının saklı olduğunu kabul ve beyan ederim. 4. Allianz a ilettiğim ve Allianz tarafından ilgili kişi ve kurumlardan sağlanacak kişisel bilgilerimin, ihtiyaçlarım doğrultusunda bana uygun ürün, uygulama, avantaj veya kampanyalardan yararlanabilmem ve her türlü iletişimin sağlanması amacıyla işlenmesine ve kullanılmasına muvafakat ettiğimi; SMS, telefon, elektronik posta ve benzeri elektronik iletişim araçları vasıtası ile ticari elektronik iletilerin tarafıma gönderilmesini, dilediğim zaman bu iletilerin gönderimini reddetme hakkım olduğunu bildiğimi, kabul ve beyan ederim. 5. Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş. Acentesi / Müşteri Temsilcisinin işbu formda belirtilen adreste bizzat ziyareti ile yapılan görüşme, yüz yüze gerçekleşmiş olup, ilgili adresin ikametgah adresim olduğunu teyid ederim. 6. Lehtar değiştirme hakkı saklıdır. Poliçenin lehdara teslim edilmesi durumunu sigorta şirketine bildireceğimi beyan ederim. 7. Sigorta sözleşmesinin yapılmasına ilişkin teklifname, teklifname tarihinden itibaren 30 gün içinde reddedilmemişse, sözleşme kurulmuş olur. Teklifname tarihinden itibaren 28 gün içinde sigorta sözleşmesi, eksik bilgi / belge veya hatalı bildirimler nedeni ile poliçeleştirilemez ise başvuru ret olarak sonuçlandırılacaktır. Teklifnamenin verilmesi sırasında yapılmış ödemeler, sözleşmenin yapılmasından sonra prim olarak kabul edilir veya ilk prime sayılır. Bu ödemeler, sözleşme yapılmadığı takdirde, kesinti yapılmadan, faizi ile birlikte geri verilir. SİGORTALI Adı ve Soyadı: Tarih:... /... /... İmza: SİGORTA ETTİREN (Sigortalanacak olan ve sigorta ettiren aynı kişi ise bu bölümü boş bırakınız.) Adı ve Soyadı: Tarih:... /... /... İmza: * Sigorta ettirenin tüzel kişilik olması halinde, Tüzel Kişi Adına Hareket Eden / Temsile Yetkili Kişi tarafından imzalanmalı ve kaşelenmelidir. ARACI Bu formun, Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş.'ye iletilmesi takiben, sigorta talebinin şirket tarafından kabul edilmesi halinde poliçenin düzenlenerek en kısa sürede sigorta ettirene gönderileceğini, kabul edilmemesi halinde kendisine gerekçelerini açıklayan bir yazının gönderileceğini kabul ve beyan ederim. Sigortalı / Sigorta Ettiren ile Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş. Acentesi / Müşteri Temsilcisi olarak bizzat ziyaretim ile yapılan yüz yüze görüşme işbu formda belirtilen adreste gerçekleşmiş olup, ilgili adresin ikametgah adresi olduğunu teyid ederim. Adı ve Soyadı: Tarih:... /... /... İmza: Şirket Kopyas