Sunu Ağrı Tedavisinde Hipnoz Kullanımı Dr. Şeyda Efsun Özgünay Herpes Zoster Hastasında İnterkostal Ağrı Tedavisinde Hipnoz Kullanımı: Olgu Sunumu Şeyda Efsun Özgünay1, Canan yılmaz1, Ersoy Hazneci2 1-Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği 2- Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dermatoloji Kliniği Herpes zoster (HZ), varicella zoster virüsünün neden olduğu, dorsal kök ganglionlarını tutan, ağrılı, döküntülü bir deri hastalığıdır. Dorsal kök ganglionlarını tutulumu insanların %20-30 unda hayatları boyunca kalmaktadır. Yaş, immünsupresif bozukluklar veya medikal tedaviler HZ oluşumuna neden olabilir. HZ nin ilk belirtisi çok şiddetli ağrı olabilmektedir (1). Ağrı kontrolünde narkotik analjezikler, nonsteroid antiinflamatuarlar, sedatif, trankilizan,tens (Transkutanöz Electrik Sinir Stimulasyonu) ve hipnoz kullanılan yöntemlerdir (2). Ağrıya, deride duyarlılık, ateş, halsizlik eşlik edebilir. İmmunsuprese kişilerde herpes zoster enfeksiyonu daha sık ve şiddetli görülmekle birlikte bu kişilerde komplikasyonlar da daha sıktır. Hipnoz, hastada duygu veya bilinç sürecinde, stres azaltıcı ve rahatlatıcı etkiye sahiptir (3). Bunun yanı sıra akut ağrıyı azaltmak için faydalı bir yöntemdir (4). Bu olgunun tedavisinde hipnoz, asıl hastalığın tedavisinden ziyade anksiyolitik ve analjezik etkisinden faydalanılmıştır. Otuzdört yaşında bayan hasta sağ skapula altında yanma, batma hissi başladıktan 2 gün sonra veziküler döküntüler başlamıştır HZ tanısı konmuştur. Antiviral ve nonsteroidal antiinflamatuar tedavi hemen başlanmıştır. Döküntü oluşumundan 2 gün sonra giderek artan şiddette ağrı ve halsizlik başlamıştır. Ağrı ve uykusuzluk nedeniyle bitkin ve deprese idi. Tedavinin 6. gününde ağrının artması ile hastaya hipnoz önerildi ve hastadan onay alındıktan sonra mayalama sonrası acil hipnoz seansı uygulandı. Gözle tespit sözle telkin yöntemiyle indiksiyon uygulandı. Hipnoz derinleştirildikten sonra 20 dakika hastaya güven, huzur, rahatlama ve imajinasyon yaptırıldı. Eldiven anestezisi uygulandı. Analjezi hedeflenen bölgeye taşındı. Otohipnoz öğretildi. Hipnoz öncesi ağrı değerlendirmesinde VAS (visuel analog skala) ağrı skoru 8 iken hipnoz sonrası 4 e düştü. Ağrı kontrolünde batırılan iğne çekildikten sonra el üstünde kanama durdurulamadı. Von Willebrand hastalığı olduğu hipnoz öncesi bildirilmemiş olan hasta tekrar hipnoza alınarak kanamanın durmasına yönelik direkt telkinler verildi ve kanama durduruldu. İki gündür uyku problemi yaşayan hasta o gün rahat uyudu. Ertesi gün ağrı VAS 6 olarak tekrar başladı ve ikinci seans otohipnoz öğretilerek aralıklı olarak kullanımı sağlandı. Kendisinin rahatladığını ve huzurlu olduğunu ifade etti. Hasta uyumu mükemmel bulundu. Tedavisine hipnoz eklenerek güvenli bir analjezi uygulandı.
SONUÇ: Herpes Zosterli hastada hipnoz; anksiyete ve stresi azaltmanın yanısıra uyku bozukluğunu düzeltmede de oldukça faydalıdır. Kesin tanı konduktan sonra mevcut tedavilere ek olarak akut ağrı tedavisinde hipnoz uygulaması akılda tutulmalıdır. Akut ağrıyı azaltmak için hipnoz faydalı bir yöntemdir. Anahtar Kelimeler: herpes zoster, interkostal ağrı, hipnoz 1. Young Heon Jeon. Herpes Zoster and postherpetik neuralgia: Practical Consideration for prevention and Treatment.Korean J Pain July; Vol 28, No.3:177-184 2. King RB. Concerning the management of pain associated with herpes zoster and of postherpetic neuralgia.pain. 1988 Apr;33(1):73-8 3. Mongomery G, David D, Winkel G, silverstein J,Bovbjerg DH. The effectiveness of adjunctive hypnosis with surgical patients: a meta-analysis. Anesteth Analg 2002;94:639 4. Gurian B: Trigeminal neuralgia: Management of two cases with hypnotherapy. Anesthesıa Progress 1985 Trigeminal Nevraljide Akut Ağri Tedavisinde Hipnoz Kullanimi; Olgu Sunumu Şeyda Efsun Özgünay1, Derya Karasu1,Suna Aşkın2, Canan Yılmaz1 1-Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği 2- Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Algoloji Kliniği Trigeminal nevralji (TN) en sık fasiyal ağrı sendromudur. TN ani başlayan, paroksismal, şiddetli, elektrik çarpmasına benzeyen veya saplanıcı ağrı özellikleriyle tanınır. İnsidansı 4,3-8/100.000 olup kadınlarda ve 60 yaş üstü popülasyonda daha sık görülür. Genetik yatkınlık ile ilgili bulgulara rastlanmamıştır (1, 2). TN ye spesifik, tanısını ortaya çıkaracak özel bir inceleme yoktur. Yüzde duyusal kayıp veya diğer kraniyal sinirlere ait bulgu varsa kraniyal görüntülemesi zorunludur (3). İdiyopatik TN de öncelikli seçenek medikal tedavidir. Medikal tedavi ile hastaların %50-70 inde yeterli ve uzun iyileşme sağlanmakla birlikte bir süre sonra tolerans gelişmesi ve/veya ilaca bağlı yan etkiler nedeniyle cerrahi tedavi gerekebilir (4,5). Hipnoz tıbbın hemen her dalında kullanılmaktadır. Hipnoz ağrı tedavisinde semptom algılanması değiştirilerek analjezi sağlamaktadır(6). Biz multimodel analjezi yaklaşımına rağmen ağrı tedavisinde yanıt alınamayan bu olguda, hipnoz kullanımının etkinliğini göstermeyi amaçladık Otuz beş yaşında erkek hasta sağ üst çenede 4 gündür devam eden şimşek çakar tarzda ağrısı mevcuttu. Aşırı ağrı sebebiyle 2 gün önce diş hastanesine başvurarak lokal anestezi ile kanal tedavisi yapılmış. Metamizol ve nonsteroid antiinflamatuar tedavisine rağmen ağrının
geçmemesi üzerine nöroloji servisine başvuran hastaya trigeminal nevralji ön tanısı ile karbamazepin tedavisi başlanmış. Ayırıcı tanı olarak Multiple Skleroz düşünülerek santral sinir sistemi radyolojik görüntülemesi yapılmış, normal olarak raporlanmış. Ağrı, yanma, ve uyuşukluk şikayetleri artan hastaya diş hekimi tarafından lokal anestezik yapılmasına rağmen ağrısında azalma olmamış. Acil hipnoz talebi olan hastadan, bilgilendirilmiş hipnoz onamı alındı. Hipnoz süresi 23 dakika idi. Görsel ve işitsel imajinasyon yaptırıldı. Hastaya otohipnoz öğretildi. Hipnozdan çıktıktan 3 dakika sonra hastaya duygu durumu sorulduğunda çok mutlu hissettiğini ve rahatladığını belirtti Bu tek seans acil hipnoz ile iki gündür uyku uyuyamayan hasta geceyi rahat geçirdi.. VAS sı 8-9 olan hastanın seans sonunda VAS 2 ye düştü. 15 saat analjezik ihtiyacı olmadı. Ertesi gün VAS sı 6 ya kadar yükseldiği için ikinci seans uygulandı. Otohipnoz yöntemi kullanılarak analjezi sağlandı. SONUÇ: Hipnoz tıbbın hemen her dalında kullanılmaktadır. Anestezi ve analjezide kullanılmaktadır. Trigeminal nevralji gibi ağrının yoğun olduğu ve ayırıcı tanıda diş problemleri, bası yapan tümörler ve nörolojik problemler ile karışan hastalıklara, multidisipliner yaklaşılmalıdır. Kesin tanı konduktan sonra akut ağrı tedavisinde hipnoz uygulaması da akılda tutulmalıdır. Anahtar Kelimeler: trigeminal nevralji, akut ağrı tedavisi, hipnoz 1.Özbenli T. Kraniyal nevraljiler ve yüz ağrısının santral nedenleri.in:levent Ertuğrul İnan Nörolojide Yeni Ufuklar. Başağrıları. Ankara: Güneş Tıp Kitapevleri; 2010 :337-361. 2. Koopman JS, Dieleman JP, Huygen FJ, de Mos M, Martin CG, Sturkenboom MC. Incidence of facial pain in the general population. Pain. 2009;147(1 3):122 127. 3. Love S, Coakham HB. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis. Brain. 2001; 124(12):2347 2360. 4. Civelek E, Cansever T, Imer M, Hepgul K, Barlas O: Trigeminal neuralgia and treatment options. Ağrı 2005; 17:19-26. 5. Cheng JS, Lim DA, Chang EF, Barbaro NM: A review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia.neurosurgery 2014; 10(1) : 25-33. Akut Renal Kolik Analjezisinde Hipnoz Deneyimimiz; Olgu Sunumu Şeyda Efsun Özgünay1, Tuncay Özgünay2, Soner Çoban2 1-Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği 2- Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Renal kolik üreterdeki taşın hareketi sonucu oluşan akut bir ağrıdır. Renal kolik ağrısının üreter düz kasının spazmı, taş çevresinde ödem ve enflamasyon ile taşın proksimalindeki artmış peristaltism ve basınç gibi kompleks bazı durumların birleşmesinin sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir(1). Kalsiyum okzalat, ürik asit ve sistin gibi kristalize formda taşlar üriner
sistemde oluşabilir. Anatomik olarak en dar bölgede drenajı bozarak ciddi ağrıya sebep olur. Konservatif olarak hidrasyon, analjezi ve taşı atılmasını sağlayan ilaçların yanı sıra, PCNL (perkütan nefrolitotripsi), açık ve laparoskopik litotomi, üreteroskopi gibi cerrahi yöntemler de kullanılmaktadır. Yeterli analjezi tedavinin ilk aşamasıdır. Günümüzde medikal tedaviler arasında siklooksijenaz inhibitörleri, kortikosteroidler, Ca kanal blokürleri ve alfa reseptör blokürleri kullanılırken, analjezik olarak non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİ) ve narkotikler renal kolikte etkinliği kanıtlanmış ajanlar olarak kullanılmaktadır (2,3). Ağrı tedavisinde hipnoz da kullanılabilmektedir (4). Biz şiddetli ağrıya sebep olabilen renal kolik vakasındai ağrı tedavisinde, hipnoz kullanımının etkinliğini göstermeyi amaçladık Otuz yaşında erkek hasta 3 saat önce başlayan sağ lomber bölge ağrısı, bulantı, disüri ile Uroloji polkliniğe başvuran hastaya yapılan tahliller sonrasında sağ orta üreter taşı 8x8 mm. saptandı. Hastaya ağrısı için daha önceden bilgisi olduğunu ifade ettiği ve ağrıyı geçirmede faydası olacağını düşündüğü hipnoz tedavisi yapılmasını istemesi üzerine hastaya konservatif tedavi başlanmadan Visuel analog skalada (VAS) 9 ağrı tariflerken acil bir seans hipnoz uygulandı. Seans sırasında anksiyete azaltıcı rahatlatıcı telkinler verildi, ağrı ve spazma karşı direk telkinler ve relaksasyon sağlandı. Direk analjezi telkinleri elinde hissettirilerek analjezinin ağrılı bölgeye eliyle transportu sağlandı. Hasta tedaviye başladıktan 5 gün sonra taşı düşürdü. Bu süre içinde hasta 1 kez NSAİ ilaç kullandı. SONUÇ: Akut ve şiddetli bir ağrı olan renal kolik vakalarında, hipnoz hem analjezi hem de kas gevşemesine yardım ederek tedavide kullanılabilir. Anahtar Kelimeler: renal kolik, analjezi, hipnoz 1-Gulim FA, Felsen D, Vaughan ED. Pathophysiology of urinary tract obstruksion, Campell s Urology, eight edition, Edited:Walsh,Retik, Vaughan, Wein, 2002;chapter 12, 411-462. 2-Afshar K, Jafari S, Marks AJ, Eftekhari A, MacNeily AE. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NASIDs) and non-opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 29;6 3-Ottawa (ON): Treatment Strategies for Patients with Renal Colic: A Review of the Comparative Clinical and Cost-Effectiveness. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2014 Nov. 4-Mongomery G, David D, Winkel G, silverstein J,Bovbjerg DH. The effectiveness of adjunctive hypnosis with surgical patients: a meta-analysis. Anesteth Analg 2002;94:639
Nüks Lomber Disk Cerrahisi Analjezi Yönetiminde Peroperatif Hipnoz Deneyimimiz: Olgu Sunumu Şeyda Efsun Özgünay1, Derya Karasu, Rıfat Akdağ2, Mehmet Ali Ekici2 1-Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği 2- Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin Cerrahisi Kliniği Lomber disk hernisi (LDH) bel ve bacak ağrısının yaygın nedenlerindendir. Özellikle bel ağrısı iş gücü kaybına neden olan en önemli sebeplerden biridir (1). Bu tür hastaların yaklaşık %5-10 una cerrahi uygulanır. Mikrocerrahi tekniklerin uygulanması analjezik tedavi ihtiyacını azaltmasına rağmen, birçok hasta taburculuğunu ve normal hayata dönüşünü geciktirecek postoperatif ağrı yaşar (2). Bu, temel akut ağrı mekanizmalarının sonucu olarak gelişebilen bir komplikasyondur. Bununla birlikte cerrahi sonrası gelişen inflamasyonun postoperatif ağrıda rol oynadığı gösterilmiştir (3). Operasyon öncesinden eşlik eden ağrı ve opioid bağımlılığı nedeniyle akut postoperatif ağrının etkin olarak tedavi edilmesi ağrı tedavisini daha da zorlaştırmaktadır. Çoğu hastada mevcut kronik ağrı ve kognitif bozukluk gibi çeşitli durumlar söz konusu olabilir. Postoperatif ağrı; ileus, bulantı, mobilizasyonda gecikme, beslenmeye başlama ve taburcu olma süresinde gecikmeye neden olabilir. Hemodinami ise daha stabil olmaktadır (4). Hasta Kontrollü Analjezi (HKA), intravenöz, epidural analjezi, spinal ilaç uygulamaları, paravertebral blok ve transkütan elektriksel sinir stimülasyonu uygulanan çeşitli yöntemlerdir. Cerrahi sonrası opioid kullanımı respiratuar depresyon, üriner retansiyon ve bulantı gibi yan etkilere neden olabilmektedir (5). Cerrahi işlemlerden önce hipnoz kullanımı hastanın anksiyetesini azaltırken postoperatif olarak ağrı kontrolünü sağlamada da faydalıdır. Hastada peroperatif hemodinami stabilizasyonu ile beraber postoperatif ilaç yan etkilerinden de kaçınılmış olur. Biz bu olgu sunumunda lumbal diskektomi yapılan bir hastada, peroperatif dönemde yapılan hipnoz deneyimimizi sunmayı amaçladık. Kırkbir yaşında bayan hastaya sağ L5-S1 mikrodiskektomi operasyonu planlandı. Anamnezde hipertansiyon ve nonsteroid antiinflamatuar ve opiod analjezik kullanımı dışında özellik yoktu. LDH nedeniyle 1 kez opere olmuştu. Operasyondan iki gün önce bilgilendirilmiş hipnoz onamı alındıktan sonra ilk hipnoz seansı uygulandı. Operasyon sabahı, yatağında 2. seans uygulandı ve otohipnoz öğretildi. Premedikasyon yapılmadan ameliyathaneye alındı. Hasta premedikasyon odasında iken 3. hipnoz seansı uygulandı. Hasta monitorize edildi ve genel anestezi için indüksiyona geçildi. 2mg/kg propofol, 2µg/kg fentanyl, 0.6mg/kg rokuronyum uygulandı. İdamesinde %50 O 2, %50 hava, %2 sevofluran kullanıldı. Operasyon sırasında hemodinamik bulguları stabil seyretti ve ek doz analjezik kullanılmadı. 2 cmlik cilt insizyonu ile ve
biyomikroskop yardımı ile sağ L5 laminatomi sonrası L5-S1 mikrodiskektomi yapıldı. Operasyonda kanama minimal oldu. Cerrahi alanda kanamanın çok az olduğu gözlendi. Operasyon yaklaşık 3 saat sürdü. Ameliyathanede ekstübe edildi. Uyanması komplikasyonsuz şekilde gerçekleşti. Derlenme odasında ağrı sorgulamasında VAS 2 olan hasta beyin cerrahi servisine alındı. Otohipnozu kullanması hatırlatıldı. İlk 24saatte hastanın VAS skorlamasına bakıldığında postoperatif 4. saat VAS 4 olması sebebiyle bir kez diklofenak sodyum yapıldı. Postoperatif üç gün boyunca VAS 3 ün altında takip edildi. SONUÇ: Hipnoz tıbbın birçok alanında başarıyla kullanılmaktadır. Lomber disk cerrahisinde hipnozun cerrahi öncesi anksiyete azaltmada, hemodinamik verilerin stabilizasyonunda, intraoperatif ve postoperatif ağrı yönetiminde başarılı bir şekilde kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: postoperatif ağrı, lomber disk hernisi, hipnoz 1-Rowe ML. Low back pain in industry: a position paper. J Occup Med. 1969;11:161 169.) 2-Davis RA: A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs. J Neurosurg. 1994;80:415 421 3-Rosenom DE, Albrechtsen M, Choilean N, et al. Cell response to surgery. Arch Surg. 2006;141:1132 1140 4- Montgomery GH, Daniel D,Winkel G, Silverstein JH, Bovbjerg DH.The effectiveness of adjunctive hypnosis with surgical patients: A meta-analysis. Anesth Analg 2002;94:1639-45 5- Garcia RM, Cassinelli EH, Messerschshmitt PJ, Furey CG, Bohlman HH. A multimodal approach for postoperative pain management after lumbar decompression surgery:a prospective, randomized study. J.Spinal disord Tech. 2013;26(6):291-7