KONJENİTAL DİŞ EKSİKLİĞİNİN ETİYOLOJİSİ GÖRÜLME SIKLIĞI VE ORTODONTİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ

T.C. Ege Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı KONJENİTAL DİŞ EKSİKLİĞİNİN ETİYOLOJİSİ GÖRÜLME SIKLIĞI VE ORTODONTİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Gürkan ARMAĞAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ali Vehbi TUNCER İZMİR-2015

ÖNSÖZ Tezimin hazırlanması sırasında her türlü yardım ve bilgilerini benden esirgemeyen çok değerli hocam Sayın Prof. Dr. Ali Vehbi TUNCER e ve tüm eğitim ve öğrenim hayatım boyunca beni destekleyen aileme çok teşekkür ederim. İzmir-2015 Stj. Diş Hekimi Gürkan ARMAĞAN

İÇİNDEKİLER Sayfa Giriş ve Amaç... 1 Genel Bilgiler 2 1. Sınıflama.2 1.1.Genetiğe Bağlı Sınıflama.. 2 1.2. Eksik Diş Sayısına Göre Sınıflama..3 1.3.Şiddetine Göre Sınıflama..3 2. Etiyoloji..3 2.1. Genetik Faktörler.. 5 2.2. Çevresel Faktörler. 7 2.3. Sendromik Hipodonti 8 2.3.1. Ektodermal Displazi... 8 2.3.2. Christ-Siemens-Weech Sendrom 8 2.3.3. Skleroderma 9 3. Hipodontide Görülen İskeletsel ve Dental Anomaliler.9 3.1. Hipodonti Olgularında İskeletsel Model... 10 3.2. Hipodontide Dişlerin Şekil ve Boyut Anomalileri 10 4. Hipodonti Prevelansı ve Dişlerdeki Dağılımı..11 4.1. Süt Dentisyonunda Prevelans.. 11 4.2. Daimi Dentisyonda Prevelans... 11

4.3. Hipodontinin Dişler Üzerinde Dağılımı 16 5. Hipodontide Ortodontik Tedavi Seçenekleri... 18 5.1. Konjenital Diş Eksikliğinde Yapılan Sürme Rehberliği...18 5.2. Konjenital Diş Eksikliğinde Uygulanacak Tedavi Seçenekleri 19 5.2.1. Ortodontik Boşluk Açma Tedavisi ve Postortodontik Olarak Uygulanabilecek Restoratif Tedavi Seçenekleri 20 5.2.1.1. Maksiller Lateral Dişin Eksikliğinde Protetik Restorasyon.. 21 5.2.1.2. Maksiller Lateral Dişin Konjenital Eksikliğinde İmplant Uygulanması 22 5.2.1.3. Maksiller Lateral Dişin Konjenital Eksiliğinde Premolar Dişlerin Ototransplantasyonu... 24 5.2.2. Ortodontik Boşluk Kapatma Tedavisi ve Sonrasında Uygulanan Restoratif Tedaviler... 25 5.2.2.1. Kanin Dişe Lateral Diş Formu Verilmesinde Adeziv Restorasyonlar.. 32 5.2.2.2. Kanin Dişe Lateral Diş Formu Verilmesinde Laminate Veneer Restorasyonlaru... 33 5.2.2.3. Kanin Dişe Lateral Diş Formu Verilmesinde Jaket Kronlar. 35 Özet. 38 Kaynaklar 40 Özgeçmiş 42

GİRİŞ VE AMAÇ Hipodonti, üçüncü molar dişler hariç, süt ve daimi dentisyonda, bir veya birden fazla dişin gelişimsel olarak eksikliğidir. Araştırmacılar bu durumu tanımlamak için konjenital diş eksikliği, diş aplazisi, diş agenezisi gibi çeşitli terminolojileri kullanmışlardır. Eksik dişler, erken dönem gelişim bozukluğuna bağlı olarak klinik ağız içinde ve radyografilerde erüpsiyon yönünden hiç belirti vermezler. Hipodonti en yaygın görülen gelişimsel anomalilerden bir tanesidir (1). Anomalinin karakteri, anomalinin ortaya çıkışı anında olaya katılan germ tabakasının içinde bulunduğu embriyolojik zamana ve çeşitli farklılaştırıcı faktörlere bağlıdır. Tüm bu çalıştırıcı faktörlere rağmen sebebi kesin olarak saptanamamıştır. Herediter bir bozukluğa bağlı olabileceği gibi genetik bir sendrom, dudak damak yarığı gibi konjenital deformite yada başka bir sistemik hastalığa bağlı olabileceği öne sürülmüştür (2). Konjenital diş eksikliği ortodontist için önemlidir, çünkü malokluzyona neden olabilir; genetikçi için önemlidir çünkü insanda en yaygın polimorfizmlerden biridir. Pedodontist için önemlidir çünkü erken yaşta teşhis hipodontik bölgelerdeki süt dişlerinin retansiyonu ve korunması, çocuğun büyüme dönemi oyunca önemli bir konudur (3). Bu nedenle ortodontide estetik ve fonksiyon açısından önemli bir yer tutan konjenital diş eksikliğinin etiyolojisi, görülme sıklığı ve ortodontik tedavi seçeneklerini gözden geçirmeyi amaçladık.

GENEL BİLGİLER Hipodontinin tedavi seçenekleri, klinik etkileri, ilişkili anomalileri, etiyolojisi, prevelansı, sınıflandırılmasını belirlemek amacıyla bir çok literatür mevcuttur. Çok sayıda da hipodontinin sınıflama yöntemleri vardır; izole aile ya da kalıtsal form, eksik diş sayılarına göre sınıflama ve yeni yapılan; şiddetine göre sınıflamalardır. Genetik, epigenetik ve çevresel faktörlere bağlı olarak konjenital diş eksikliğinin etiyolojisi değişiklikler gösterir. Araştırmacılar hipodontinin bir multidisipliner planlama ve finansal etkilere karşı dikkat gerektirdiğini ileri sürmüşlerdir. Multidisipliner yöntemde; ortodontist, pedodontist, ağız ve çene cerrahları, prostodontist, hemşireler, uzman laboratuvar teknisyenleri, klinik psikolog, klinik genetikçiler, dermatologlar, konuşma ve dil terapistleri ekip halinde çalışmalıdır (1). 1. SINIFLAMA 1.1. GENETİK OLARAK SINIFLAMA Literatürler de birçok sınıflama metodu bildirilmiştir. Bazı araştırmacılar konjenital diş eksikliğinin ya izole bir biçimde ya da genetik olarak geçtiğini bulmuşlardır. Kalıtsal formu otozomal dominant, otozomal resesiv ya da X e bağlı olabilir (1). Hipodonti ayrıca izole hipodonti ve sendromik hipodonti olarak sınıflandırılır. İzole hipodonti sendrom dışı vakalara aittir. Buna göre hipodonti, ya bir sendrom sonucu ya da non-sendromik ailesel form olarak meydana gelebilir ki ikincisi değişken sayıdaki dişleri ilgilendiren, ya sporadik ya da soyda kalıtsal bir durum oluşturan izole bir özellik sonucu meydana gelir. 2

1.2. EKSİK DİŞ SAYISINA GÖRE SINIFLAMA Bir sınıflama çeşidi dişlerin sayıca konjenital eksikliğine bakılarak yapılan sınıflamadır. Hipodonti; altıdan daha az dişin eksik olmasıdır. Gelişimsel bir anomali olan oligodonti, üçüncü büyük azı dişler hariç, altı ya da daha fazla dişin doğumsal olarak eksikliği ile karakterize nadir bir klinik tablodur. Anadonti ise tüm dişlerin eksik olmasıdır. 1.3. ŞİDDETİNE GÖRE SINIFLAMA Dhanrajani (4) önceki araştırmaları kullanarak şiddetine göre bir sınıflama yapmıştır. İki ya da beş diş eksikliğini hafif/normal hipodonti, üçüncü molar dişler hariç, altı yada daha fazla diş eksikliğini şiddetli hipodonti olarak tanımlamıştır. Oligodonti genellikle sistemik hastalığa bağlı çoklu diş eksikliğidir. Diğer bazı araştırmacılar da benzer sınıflamaları kullanmışlardır. Genel olarak hipodonti sınıflaması (üçüncü molarlar hariç) aşağıdaki gibidir (1): Bir ya da iki eksik diş; hafif hipodonti. Üç ya da beş diş eksikliği; orta dereceli hipodonti. Altı ya da daha fazla diş eksikliği; şiddetli hipodonti. 2. ETİYOLOJİ Literatürlere bakıldığında hipodontinin etiyolojisi çok zengin olup; genetik, epigenetik ve çevresel faktörlerin katkısı vardır. Diğer durumlara bağlı olarak konjenital diş eksikliği etiyolojisi genel ve lokal olarak sınıflandırılırlar. Genel 3

sınıflama; down sendromu, dudak damak yarığı, ektodermal displazi gibi genetik durumları kapsar. Hipodontideki lokal faktörler diş germine erken dönemde gelen ışın, hormonal ve metabolik etkiler, travma, osteomyelit ve süt dişi jerminin istenmeden çıkarılması gibi nedenlerdir (1). Genelleme yaparsak: 1- Çenelerdeki lokal etkiler Gelişmekte olan diş germini harap eden enflamasyonlar ile diş germinin radyasyon, travma ve enfeksiyöz hastalıklar ile harabiyeti. 2- Sifilis gibi yapısal hastalıklar, doğum yaralanmaları, hamilelik sırasında annenin rahatsızlıkları. 3- Troponörotik ve endokrin bozukluklar, yarık damak, mikrognati ya da makrognati, ter ve yağ bezlerindeki değişimler ya da poliglanduler bozukluklar. 4- Herediter ekdodermal displazi Hipodonti, bazen ektodermal displazinin saç, sebaköz ve suderiferöz bezlerin sayısında azalma, el ve ayak tırnaklarında hipoplaziler şeklinde seyreden tipine bağlı olarak görülür. 5- Bazı araştırmacılara göre oligodontinin etiyolojisi ise 6. haftadaki erken devrelerini de ilgilendirmektedir. Embriyonik dönemde simfiz bölgesindeki mandibular süturun erken kaybolması dentisyonda kayıp dişler ve malokluzyon ile kendini gösteren gelişim bozukluklarına neden olur. Maksiller lateral kesicilerin eksikliği de damağın lateral sulkusunda oluşan bir anomaliye bağlı olabilir. 6- Genetik yatkınlık 4

Sorumlu genetik mekanizması tam olarak açıklanamamakla beraber, hipodontinin kalıtımsal bir özellik olduğu gözlenmiştir. Araştırmacıların çoğu hipodontinin tek bir dominant genden kaynaklandığını savunurken, bir kısmı da resesif ya da X - bağlantılı bir hipotezi desteklemektedir. Sayılan diğer etiyolojik faktörlerin hiçbirinde genetik veriler kadar destekleyici bir bulgu yoktur. Bu gün, hipodontinin tek başına gözlenen bir olgu olmadığı, en azından başka dental değişimlere de bağlı bir polimorfizm olduğu bilinmektedir. Örneğin; hipodonti, ağızdaki diğer dişlerde eksiklik görülme insidansını artırmakta, diğer diş boyutlarında küçülmelere neden olmakta ve dental gelişimin genel hızını, kalsifikasyon zamanını ve dişlerin erüpsiyon sırasını etkilemektedir (3). 2.1. GENETİK FAKTÖR Tek yumurta ve çift yumurta ikizlerinde yapılan tüm geçmiş çalışmalarda dişlerin şekil ve boyutunu genetik olarak düzenleyen yüzlerce gen saptanmaktadır. Hipodontinin etiyolojisi, genel popülasyona göre, akrabalar arasındaki genetik geçişi önemli derecede yüksektir. Diğer pek çok çalışmalar genetik hastalıklar üzerinde yapılmıştır. Bu çalışmalar etkilenen dişin yapısı ( dentin ve mine), özgünlüğü (sendromik non-sendromik) ve ayrıca kendi kalıtım özelliğine göre çeşitli şekillerde sınıflanmıştır: otozamal dominant, otozomal resesif ve X e bağlı. Literatürlerde diş eksikliğinin klinik genetiği hakkında çok sayıda rapor vardır. Shimizu ve Maeda insan ve fare modeller üzerinde hipodontik genetik çalışmalar yapmışlardır. Non-sendromik yada ailesel hipodontiler, sendromik tipten çok daha yaygın ve otozomal dominant, otozomal resesif ve X e bağlı geçiş olabilir (1). Grahnen, İsveç teki ailesinde yaptığı çalışmalarda hipodontinin genetik geçişli olduğunu rapor etmiştir. Bununla birlikte Grahnen in çalışmasında, ailesel hipodonti 5

olguların çoğunda kalıtımsal otozomal dominant olduğu görülmüştür. Ayrıca, hipodontinin bazı tiplerinde çivi şeklinde üst lateral kesicilerin, genlerin değişikliği sonucu oluştuğu sonucuna varmıştır. Moleküler biyoloji ve insan genetiği alanındaki çalışmalar, diş alanındaki etkisini genişletmiş, iskeletsel ve diş formasyondaki gelişimlerinin homeobox genleri sayesinde olduğunu bularak önemli bir gelişmeye imza atmışlardır (5). Bir çok araştırmacı diş oluşumunu ve düzenlemesini direk sağlayan homeobox genleri: MSX1, PAX9 ve AXIN2 bulmuşlardır. MSX1 (muscle segment homeobox 1) diş gelişimi süresince epitelyal - mezenşim etkileşiminden kaynaklıdır ve ailesel hipodonti ve sendromik hipodonti formlarında görev alır. MSX1 mutasyonları ağırlıklı olarak ikinci premolar dişleri ve üçüncü molar dişleri etkiler. Bazı çalışmalarda ise MSX1 ve premolar dişler arasında bir ilişki de bulunamamıştır (5). PAX9 (paire box gene 9 ) gelişmekte olan germin mezenşimal bölümünde etkilidir. Bu gen özellikle molar ve arka dişleri etkilemektedir. PAX9 geni ayrıca oligodonti ile ilişkili olduğu da bulunmuştur. AXIN2 ( axis inhibition protein-2) mutasyonları ise hipodontik diş tipleri için daha geniş bir aralığı kapsamaktadır. Önceki çalışmalara rağmen hipodontide genetik faktörlerin rolü ve genetik rolün altında yatan sebep kesin ve net olarak anlaşılır değildir. 6

TABLO 1: Sebep Olan Genin, Sendromik ve Non-sendromik Formlarla İlişkisi (6). 2.2. ÇEVRESEL FAKTÖRLER Yukarıda ele alındığı gibi diş agenezisi çoğunlukla genetik faktörlere bağlı olduğu gibi çevresel faktörlerde etkilidir. Başlıca çevresel faktör diş germinin enfeksiyonu, travma ve diş gelişimi üzerinde etkileri nedeniyle süt dişinin travmatik çekimidir. Gebelik ve bebeklik döneminde ortaya çıkan frengi, kızıl veya raşitizm gibi somatik hastalıklar hipodonti ile de ilişkilidir. Gebelik sırasında sigara ve ilaç kullanımı, erken yaşta ışına maruz kalma, bez ve diş disfonksiyonuna neden olurlar. Kemoterapi ve radyoterapi ile dişler geri dönüşümsüz olarak etkilenirler. Bununla birlikte radyoterapinin, kemoterapiden daha fazla etkili olduğu sonucuna varılmıştır (1). 7

2.3. SENDROMİK HİPODONTİ OMİM (online inheritance in man), diş anomalisi yaratan 120 den fazla sendromu listelemiştir. The London Dysmorphology, hipodonti ile ilişkili 150 sendrom bildirmiştir (7). Birçok dişin eksikliği yaygın olarak belirli sendromlar ve sistemik anormalliklerle ilgili ve özellikle de ektodermal displazi ile ilişkilidir. Bununla birlikte dudak damak yarıkları, Down sendromu (trizomi 21), Rieger sendormu, Witkop sendromu, Van der Woude sondromu, Book sendromu, hemifacial mikrosomia vs. gibi sendromlarda da dental anomaliler ve hipodonti çok yaygındır. 2.3.1. Ektodermal displazi (ED): Ektoderm kökenli dokuların etkilendiği genetik (otozomal dominant ya da resesif, X e bağlı ) bir hastalıktır. Ektoderm kökenli dokular olan dişlerde anomaliler (diş sayısının az olması, kama dişler ya da mezyodens, sürme gecikmesi), saçlı deri (ince saç telleri, saç yokluğu), tırnaklarda bozukluklar (kalınlaşma), terleme yokluğu, sıcak intoleransı, nadiren gözyaşı yokluğu, kötü kokulu burun akıntısı, burunda basıklık tipik belirtilerdir. Ter bezlerinin olmaması (Hipohidrotik ED) ya da bulunduğu (hidrotik) formları vardır. Ektoderm kökenli dokulardan en az iki anomali varlığı ED tanısı için yeterlidir. 2.3.2. Christ-Siemens-Weech Sendromu: Daha çok erkek çocuklarda görülen, anne tarafından iletiler resesif karaktere sahip bir anomalidir. Ter ve yağ bezleri yokluğu ve saç kıllarının azlığı ile karakterizedir. Klinik bulgular arasında en göze çarpanlar ise hipodonti, hipohidroz ve hipotrikozdur. Çene kemiklerinin basal bölümleri frontal ve sagital yönde normal gelişim gösterir ancak alveol kemiği aşırı 8

derecede atrofik olduğundan ve hastanın psikolojik problemlerinden ötürü protez ile rehabilitasyonda zorluklarla karşılaşılır. 2.3.3. Skleroderma: Deriyi etkileyen otoimmün enflematuar bir hastalık olup lokalize ve generalize formları vardır. Deride kuruluk, iltihap, şişlik, parlaklık ve sertlik gibi semptomlar verirler. Etiyolojisi kesin olarak tanımlanamamıştır. Skleroderma, hipodontinin görüldüğü diğer bir hastalıktır (8). Kalıtsal defektelere ek olarak, diş agenezisi hamilelik sırasındaki beslenme bozuklukları, sifilis, kızıl, ateş, raşitizm gibi somatik hastalıklar sonucu da oraya çıkabilir. Ayrıca erken ışına maruz kalma sonucunda da glanduler disfonksiyon olarak ortaya çıkar ve bu da daha sonra diş anomalilerine yol açabilir. 3. HİPODONTİDE GÖRÜLEN İSKELETSEL VE DENTAL ANOMALİLER Mikrodonti, gömük kanin, taurodontizm, diş transpozisyonu ve rotasyonu, hipoplastik alveolar kemik gibi birçok dental anomali hipodonti ile birlikte rapor edilmiştir. Mikrodonti, hipodonti de en çok görülen dental anomalidir. Sıklıkla üst lateral kesici kama şeklinde görülür. Ayrıca maxiller lateralin eksik olmasıyla beraber, maxiller kanin ve birinci premolarda transpozisyon oranının % 26 arttığı bildirilmiştir. Diş rotasyonu ve hipodonti arasında ayrıca bir ilişki vardır. Pirinen ve Bacetti tek taraflı lateral veya premolar eksikliğinde, diğer tarafta diş rotasyonunun gözleneceğini ileri sürmüştür. Bazı araştırmacılar şiddetli hipodontide, mandibular birinci molarda taurodontizimin %10,8 arttığını bulmuşlardır. 9

Goodman ve ark. alveolar kemik defektleriyle birlikte görülen hipodontide freeway space in 10-15 mm kadar arttığını belirtmiştir. Ayrıca bazı araştırmacılar kalıcı diş erüpsiyonun ve formasyonunun geciktiğini, daimi molar dişlerin ektopik erupsiyonunu, molar dişlerin infrapozisyonu, kısa kökler, kesicide invaginationus, mandibular ikinci premolarların distoangulasyonu ve kanin dişin palatinalde konumlanması rapor etmişlerdir (1). 3.1. HİPODONTİ OLGULARINDA İSKELETSEL MODEL Hafif tip hipodontide göze çarpan bir iskletsel değişim bulunmamaktadır, fakat şiddetli vakalarda değişikler gözlenebilmektedir. Şiddetli hipodontide ya da ektodermal displazi ile ilgili oligodonti vakalarında düz yada konkav yüz profili, geniş nasolabial açı, retrognatik maxilla, azalmış anterior yüz yüksekliği ve azalmış vertikal boyut rapor edilmiştir (1). 3.2. HİPODONTİDE DİŞLERİN ŞEKİL VE BOYUT DEĞİŞİKLİKLERİ Önceden de belirttiğimiz gibi mikrodonti ve hipodonti arasında önemli bir ilişki mevcuttur. Diğer bir yandan Maxiller lateral kesici bir dişin konjenital eksikliğinde komşu santral dişin boşluğu telafi etmek için normal boyuttan büyük olduğunu gösteren araştırmalar da mevcuttur. Mc Keowen ve ark. hasta ve hasta akrabalarını incelemiştir. Hasta akrabalarını kontrol grubu olarak ele almış ve taç boyutlarındaki gelişimleri izlemişler sonucunda ise taç boyutundaki küçülmenin hipodonti ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır (1). 10

4. HİPODONTİ PREVELANSI ve DİŞLERDEKİ DAĞILIMI 4.1. SÜT DENTİSYONUNDA PREVELANS Süt dentisyonunda hipodonti prevelansı çok düşüktür. Tüm toplumda nüfusun % 0,1-0,9 arasındadır. Suudi çocukları kapsayan bir çalışmada süt dentisyonda alt ve üst lateral dişlerin eksikliğinin fazla olduğu bildirilmiştir. Larmour ve ark. ise yaptığı çalışmalarda süt dentisyonunda hipodonti görülme prevelansı İrlandalı çocuklarda %0,5, Japonyalı çocuklarda %2,4 olduğunu bulmuştur (1). 4.2. DAİMİ DENTİSYONDA PREVELANS Sendromik olmayan hipodonti, değişik sayıda diş eksikliği görülen en yaygın formdur. Daimi konjenital diş eksikliği hakkında birçok çalışma yayınlanmıştır (6). Üçüncü azı dişler en sık eksiklik gösteren dişlerdir. 3. Moları çalışmalar dışında tuttuğumuzda popülasyona göre her bir diş için prevelans oranı değişiklik göstermektedir. Diş eksikliği dağılımında Japonya dan %1,4 İrlanda ya %11,3 e kadar değişen büyük farklılıklar bildirilmiştir. 1000 kişiden fazla oluşan olgularda; radyografik muayeneye dayalı tanı yapılmıştır (3. molar dişler hariçtir ve süt dentisyon hesaba katılmamıştır). Tablo 2 de elde edilen sonuçlar daimi diş eksikliği prevelans ile ilgili daha önce yapılan çalışmaları destekleme niteliğindedir (6). 11

TABLO 2: Farklı Bölgelerde, Daimi Dişlenme Döneminde Konjenital Eksik Dişlerin Prevelansındaki Dağılımlar (6) Japonya yı dışarda tutarsak, diş eksikliği prevelansı Türk nüfusunda %2,8, İrlanda nüfusundaa %11,3 e kadar değişiklik gösterir. Rolling, Albashaireh ve Khader agenesizin cinsiyete dayalı anlamlı bir fark olduğunu rapor etmişlerdir ve Çoğu yayınlarda kadınlarda diş eksikliği her zaman erkeklere göre fazla olduğu bildirilmiştir. Diş eksikliği prevelansı kadınlarda erkeklere göre 1,01-1,64 kat kadar daha fazladır. Farklı etnik guruplarda ise farklı farklı dişler eksiktir. Örneğin Avrupa da en sık sırasıyla mandibular ikinci premolar, maxiller lateral ve ikinci premolar eksikliği görülür. Malezya, Türkiye (10) ve Amerika nüfusunda en sık maxiller lateral diş eksikliği görülürken, Çin de ise mandibular santral ve lateral dişlerin eksikliği sık görülür. Maxiller santral, kanin, birinci molar diş ve ikinci molar diş eksikliği nadir görülür. Oligodanti prevelansı, 12

yani 6 dişten daha fazlasının eksik olması ise, toplumda %0 - %0,43 arasında değişiklik gösterir. Tek taraflı hipodonti ise iki taraflı hipodontiden daha sık görülür. İki ya da daha fazla dişin eksik olması durumunda ise iki taraflı olması daha baskındır (6). Hipodonti hakkında birçok yayın Japonca yazılmıştır. Diş eksikliği prevelansını araştıran 11 rapor bulmak mümkündür. Bu yayınlardan sadece üçü İngilizce olarak yayınlanmıştır. Japonya toplumunda diş eksikliği prevelansı %1,4 ten %9,9 a kadar değişiklik gösterir. Japonya da 2200 insanda yapılan çalışmalarda eksik diş prevelansı kadınlarda %7,6 erkeklerde ise %6 (oran 1.26:1) olduğu tespit edildi. Mandibular ikinci premolar en sık eksik görülen diş (%27). İkinci en fazla eksiklik görülen diş mandibular lateral kesicidir (%17). Bunu maxiller ikinci premolar(%15) ve maxiller lateral kesici takip eder (%13). Benzer şekilde Avrupa nüfusunda ise en sık mandibular ikinci premolar diş eksiliği görülür (%27) ve bununla beraber total dişsizlik görülme olasılığı diğer popülasyonlara göre daha azdır. Daimi dentisyonda agenezis prevelansı belirtildiği gibi çok farklı şekilde görülür. Polde ve ark. yaptığı çalışmalarda üçüncü molar dişi hesaba katmadığında, kaydedilen popülasyonda bireylerin %20 sinde eksik diş olduğu ve eksik daimi dişlerin prevelansı ise %2,2 den %10,1 arasında değişiklik gösterdiğini rapor etmiştir. En yüksek prevelans Avusturyalı Kafkaslarda bulunmuştur (%6,3). Bunu % 5,5 le Avrupalı Kafkaslar ve Kuzey Amerikalı Kafkaslar (%3,9) takip etmiştir. Polder ve ark. ayrıca diş eksikliği prevelansının Afrikalı Amerikalılarda % 3,8, Suudi Araplarda %2.5 ve Çinlilerde % 6,9 olduğunu fakat bunu popülasyonun dar bir kesiminde uygulayarak göstermişlerdir. Başka çalışmalar ise yine üçüncü moları 13

katmadan, hipodonti prevelansını Suudi Arabistan da % 2,6, İrlanda da % 11,3 ve Birleşik Krallık ta %4 - % 4,5 arasında olduğunu göstermiştir. Yazarlara göre bu prevelanstaki varyasyonların sebebi: a- Vakalardaki farklı yaş grupları arasında; genç yaşlarda daha sürmemiş dişlerin varlığı, yaşlılarda ise çekilmiş olan dişler b- Örnekleme metotları arasındaki farklılıklar c- Irksal farklılıklar d- Tanı kriterlerindeki farklılıklar (5) 1974 yılında yapılan bir çalışmada İngiliz çocuklarında üçüncü azı dişleri hariç daimi dişlenme dönemindeki prevelans %6,5 ile %3,5 arasındadır. Farklı etnik gruplar arasında hipodonti prevelansında varyasyonlar olduğu bulunmuştur: Bazı Afrika bölgesindeki ve yerli Avustralyalı toplumlarda prevelans % 1 olarak bulundu, ancak Japon nüfusunda bu prevelans %30 a kadar yükselebilir. Amerika popülasyonunda hipodonti görülmesi ve eksik diş sayısı, beyazlarda siyahilere göre daha fazladır. Hindistan nüfusunda ise hipodonti prevelansı %4,19 olarak bulunmuştur. Türkiye ortodontik nüfusunda diş eksikliği prevelansı %4,6 (9), Brezilya ortodontik nüfusunda %6,4 ve Tayland nüfusunda ise aksine bu oran daha yüksektir (%26,1). 2005 2008 yılları arasında Atatürk üniversitesi diş hekimliği fakültesinde yapılan bir çalışma; Oral Diagnoz ve Radyoloji bölümüne başvuran 7-20 yaş aralığındaki toplam 30.000 hasta dahil edilmiştir (%54.3 kadın ve %45.7 erkek 14

hasta). Ortodontik tedavi gören hastalar tedaviye dâhil edilmemiştir. Toplam 56 nonsendromik oligodonti hastası incelendi. Olgular; yaş, cinsiyet, lokalizasyonları, unilateral yada bilateral oluşları, sürme durumları, diğer dental anomali ile birlikte bulunuşları yönünden değerlendirildi. Sonucunda ise oligodonti prevelasının %0,19 olduğu bulundu. Aynı zamanda diş eksikliği prevelansının erkeklere göre kadınlarda iki kat fazla olduğu belirlendi. En fazla mandibular ikinci premolar diş eksikliğine rastlanıldı ve bunu maxiller lateral kesici diş ve maxiller ikinci premolar dişin takip ettiği saptandı. Maxiller lateral kesici dişin bilateral eksikliği, unilateral eksikliğine göre daha fazlaydı. Altı birey, oligodonti ile birlikte başka bir dental anomaliye sahipti (11). Bu çalışmada tüm çenelerde eksikliği en sık görülen dişler sırası ile ikinci premolar diş, lateral kesici diş, birinci premolar diş, ikinci molar diş, alt santral kesici diş, kanin ve birinci molar dişlerdir (11). Üst çenede en çok eksiklik gösteren dişler lateral kesici ve ikinci premolar dişlerdir. Bundan sonra sırası ile birinci premolar, kanin, ikinci molar ve birinci molar diş eksikliği görülmektedir. Üst çenede santral kesici diş eksikliğine saptanmamıştır. Alt çenede en sık eksiklik gösteren diş grubu ikinci premolar dişlerdir. Bundan sonra sırası ile sanral kesici, lateral kesici, birinci premolar, ikinci molar, kanin ve birinci molar diş eksikliği görülmektedir. Alt çenede birinci molar diş eksikliği çok nadir olarak sadece iki adet görülmüştür (11). Karadeniz bölgesinde 6-12 yaş arasındaki çocuklarda yapılan bir araştırmada 981 çocuğun (488 erkek, 493 kız) panoramik radyografileri, konjenital daimi diş 15

eksikliği açısından incelenmiştir. Elde edilen istatistiğe göre konjenital daimi diş eksikliği prevelansı %8,5 olarak bulundu (kızlarda %9,5 erkeklerde %7,7) ve cinsiyete göre istatiksel fark gözlenmedi. En sık eksikliği gözlenen dişler sırası ile alt ikinci küçük azı, üst yan kesici ve üst ikinci küçük azı olarak tespit edildi. Diş eksikliğinin sıklıkla simetrik olarak izlendiği, en sık simetrik diş eksikliğinin ise, alt ikinci premolar dişlerinde meydana geldiği belirlendi. Konjenital daimi diş eksikliği üst çenede alt çeneye göre daha fazla gözlenmesine rağmen, istatiksel bir fark bulunamadı. Her iki grupta da sağ ve sol çenelerdeki eksik diş dağılımları ise benzer bulundu (12). 4.3. HİPODONTİNİN DİŞLER ÜZERİNDE DAĞILIMI En sık eksik olduğu tespit edilen diş üçüncü molar dişlerdir. Lynham Avustralya nüfusunun 5 te 1 inin üçüncü molar dişlerin eksik olduğunu tespit etmiştir. 28 dişe bakıldığında (üçüncü molar çıkarıldığında), en sık etkilenen dişler sırasıyla; mandibular ikinci küçük azı dişleri (%41), maxiller lateral kesici dişler (%23), maxiller ikinci küçük azı dişleri (%21) ve mandibular kesiciler (%6) dir. Avusturalya nüfusunda üçüncü molar dişler hariç en sık eksik olan dişler ikinci premolar ve üst lateral kesicilerdir. Afrika n Amerikalı nüfusunda en sık gözlenen eksik diş mandibular ikinci küçük azı dişi; Japonlarda en sık görülen eksik diş mandibular ikinci premolar %23,7 bunu maxiller ikinci premolar (%21.5), maxiller lateral kesici (%17,2) ve mandibular santral kesici diş (%14,0) takip eder. Aynı model İrlanda popülasyonunda da bildirilmiştir hâlbuki Amerikalı beyaz çocuklarda ise sıkılıkla eksiklik gösteren diş, üçüncü molarlar dışında, ikinci premolarlar (%50), lateral kesiciler (%23) ve maxiller ikinci premolarlardır (%15). David, Asyalılarda yaptığı çalışmalarda mandibular lateral kesicinin en çok etkilendiğini bulmuştur. Buna karşılık, Birleşik Krallık çalışmaları; en çok etkilenen mandibular ikinci 16

premolar dişlerken, Kafkas çalışmalarında, mandibular ikinci premolar ve maxiller lateral kesiciler sıklıkla eksik bulunmuştur. Bazı araştırmacılar ise maxiller daimi kanin eksikliğini keşfetmiş fakat bu durumun nadir olduğunu rapor etmişlerdir. Şiddetli hipodonti vakalarında görülen maxiller santral kesiciler, kanin diş ve birinci daimi azı eksikliği nadirdir (1). Avrupa da en sık eksik görülen diş yaygın olarak üçüncü molarlardır, bunu mandibular ikinci premolar dişler, maxiller lateral kesici, ve son olarakta maxiller ikinci premolar izlemektedir. Farklı popülasyon arasında üçüncü molar diş eksikliği %9 ile %37 arasında olduğu bulunmuştur. Üçüncü molar dişlerin konjenital olarak eksikliği diğer dişlere göre 13 kat daha fazla olduğu da bildirilmiştir. Maxiller lateral diş eksikliği %1 ile %1,6 arasında iken mandibular ikinci premoların konjenital eksikliği %2,8 civarındadır. Maxiller lateral hariç tüm dişlerin eksik olduğu çoğu vaka simetrik olduğu, sol lateralin ise sağ lateralden daha sık eksik bulunduğu bildirilmiştir. Bir makalede simetrik hipodontinin daha baskın olduğu yazılmıştır (5). Üst lateralin yokluğunda ise tek taraflı diş eksikliğinin çift taraflı diş eksikliğinden daha fazladır. Ancak Hashem ve ark., İrlanda popülasyonunda yaptığı çalışmalarda sağ ve sol dişlerin simetrik eksik olduğuna dair hiçbir kanıt bulamadı. Başka bir araştırmacı grubu ise konjenital diş eksikliğinin çift dişten sadece bir tanesinin, tek taraflı olduğunu göstermiştir. Ayrıca bunu destekleyecek bir veri de bulunamamıştır. Ancak Çin popülasyonu farklı bir model çizerek, en çok etkilenen dişin alt kesiciler ve bunu da üst ikinci premolar dişler ve alt lateral kesiciler takip eder (1). Son zamanlarda, bir çalışma ile non-sendromik şiddetli hipodontiye bağlı diş eksikliği ile bağlantılı TAC (tooth agenezis code) yönetemi sunuldu (1). TAC 17

metodu 2 (n-1) dir. Burda ki n diş numarasını ifade eder. Örneğin birinci premolar dişin numarası 4 tür, n=4 o zaman 2 (4-1) =8 ; yani diş numarasına göre TAC değeri 8 dir. Eğer üst sağ kadranda iki küçük azı dişi eksik olsaydı, o zaman TAC değeri 2 3 + 2 4 = 24 olur. Van Wijk ve Tan hastalarda üst çenede lateral kesici ve iki taraflı premolar diş eksikliği görülme prevelansını %13 ve alt çenede molar diş eksikliğinin prevelansı ise %11,5 olduğunu rapor etmiştir. 5. HİPODONTİDE ORTODONTİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ 5.1. KONJENİTAL DİŞ EKSİKLİĞİNDE YAPILAN SÜRME REHBERLİĞİ Sürme rehberliği, Hotz tarafından ortodontiye dahil edilmiştir. Sürme rehberliğindeki amaç mümkün olduğunca aparey kullanmadan, dişlerin spontane olarak dental arktaki yerini almasını sağlamaktır. Üst lateral dişlerin konjenital eksikliğinde bu dişlere ait boşluğun sürme rehberliği ile spontan olarak kapatılması üst kaninlerin yan kesici dişlerin yerine sürdürülmesi ve sınıf 2 kapanış hedeflenmektedir. Bu amaçla üst birinci ve ikinci süt molarlar hem mezyalden hem de distalden möllenmelidir. Mölleme işlemi üst birinci premoların sürmesinden altı ay önce yapılır. Başarı dişlerin sürme sırası ve yönlerine bağlıdır. Dişlerin sürmelerinden sonra diestemaların olması ve üst çene diş kavsi uzunluğunda oluşabilecek çene küçülmesi, alt diş kavsindeki yer darlığı karşılaşılabilecek komplikasyonlardır. 18

Alt ve üst premoların konjenital eksikliğinde alt ve üst ikinci molara ait boşluğun diş sürme rehberliği ile kapatılması hedeflendiği vakalarda da üst ve alt birinci molarlar distal, süt ikinci molarlar hem mezyal hem distalden möllenerek alt ve üst süt birinci ve ikinci molarlar zamanından önce çekilerek sürme rehberliği yapılabilir (12). 5.2. KONJENİTAL DİŞ EKSİKLİĞİNDE UYGULANACAK TEDAVİ SEÇENEKLERİ Maxiller lateral kesici diş eksikliği daimi dişlenme döneminde mandibuler ve maxiller dental ark uzunluğunda dengesizlik oluşmasına yol açar. Daimi dişlerin sürmeleri tamamlandıktan sonra, ark uzunluğunda oluşan bu dengesizliğin eliminasyonu kapsamlı tedavilerin uygulanması ile sağlanır (13). Shwaninger ve Shaye göre, üst yan kesici eksikliğinde yapılan tedavi seçenekleri: Kayıp kesici alanını koruyarak protetik tedavi uygulanması Aralığın kapatılması ve posterior class 1 ilişkisi kurulması Aralığın kapatılması ve karşı çeneden dengeleme amacıyla küçük azı ya da yan keserleri çekerek posterior class 2 ilişki kurulması Ön bölgedeki boşluğu arka bölgeye taşıyarak posterior class 1 ilişkide bitirilmesi Ortodontik boşluk açma ve boşluk kapatma tedavilerinin avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Bu yöntemlerin seçiminde 19

Bireyin yaşı ve beklentileri Eksik diş aralığının buyuklugu Bu aralığa komsu dişlerin durumu Diş dizilerinin kapanış ilişkisi Diş eksikliği yanında başka bir ortodontik anomalinin var olup olmaması önemli rol oynar. Ortodontist, konjenital nedenlere bağlı olarak maxiller lateral kesici eksikliğinde iki tedavi yönteminden birini benimsemek zorundadır: 1- Eksik diş boşlukları yeterli ise suni bir diş ile protetik tedavi uygulamak 2- Eksik lateral diş yerine komşu kanin dişi lateral diş gibi şekillendirerek fonksiyona katma üzere lateralin yerine getirmektir. İkinci yöntem fonksiyon yönünden daha etkili sonuçlar verir. Fakat bazı vakalarda protetik tedavi için gerekli bir boşluğa ihtiyaç duyulabilir. Amaç, lateral boşlukların bir suni diş ile doldurulması yerine kaninin yer değiştirmesini sağlamaktır. 5.2.1. ORTODONTİK BOŞLUK AÇMA TEDAVİSİ VE POSTORTODONTİK OLARAK UYGULANABİLECEK RESTORATİF TEDAVİ SECENEKLERİ Maxiller lateral kesici dişin eksik olduğu durumlarda uygulanan tedavi yöntemlerinden biri olan yer açma yöntemi; lateral kesici diş boşluğunun protetik restorasyon, tek diş implant ile ya da ototransplantasyon için yeterli olmadığı 20

olgularda aktif ortodontik tedavi ile simetriyi sağlayacak yeterli yer elde edebilmek amacıyla uygulanmaktadır (13). 5.2.1.1. MAKSİLLER LATERAL KESİCİ DİŞİN EKSİKLİĞİNDE PROTETİK RESTORASYON Konjenital lateral kesici diş eksikliğinde uygulanabilecek tedavi seçenekleri; implant destekli protezler, konvansiyonel sabit bölümlü protezler, rezinle bağlanan sabit parsiyel protezler ve modifiye rezin bağlantılı sabit parsiyel protezler sıralanabilir. Yaklaşık 30 yıldan beri rezin ile bağlanan protezler ile ilgili birçok araştırma yapılmaktadır. Bu araştırmaların ortak sonucu olarak rezin bağlanan sabit parsiyel protezler konvansiyonel köprülere alternatif olarak kabul edilmiştir, özellikle genç hastalarda dişlerin geniş pulpa odalarından dolayı ve oral hijyenin kötü olduğu hastalarda konvansiyonel üç üyeli sabit protezler tercih edilmemelidir. Ortodontik tedavi sonrası yeterli inter okluzal aralık mevcutsa rezin ile bağlanan sabit parsiyel protezler tercih edilmelidir (13). Bazı hastalarda ise konjenital lateral diş eksikliğinden dolayı diestemalar ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda diestemalar korunarak rezin ile bağlanan protezlerin kullanımı tercih edilebilir. Bunun yanında ortodontik olarak santral kesicilerin yakınlaştırılmaları ve konvansiyonel sabit protezlerin veya implant destekli protezlerin yerleştirilmeleri gibi tedavi seçenekleri de uygulanabilir. Diestemalarla birlikte kayıp dişlerin yerini doldurmak amacıyla konvansiyonel sabit parsiyel protezlerin kullanımı çok geniş anterior dişlere, overkonturlar nedeniyle belirgin profil ve dişlerin değişmiş genişlik uzunluk ilişkilerine yol açacaktır. Bunun sonucunda estetik problemler ortaya çıkacaktır. 21

Rezin bağlantılı protezlerin preperasyonlarının mine seviyesinde olmasına dikkat edilmelidir, çünkü bağlayıcı ajanların dentine olan bağlanma kapasiteleri mineden daha azdır. Ayrıca preperasyonun bitirme çizgisi, metalin gri renginin yansımaması açısından, insizal ve proksimal kenarlar uzatılmaz. Maxiller anterior rezin bağlantılı protezler sınırlı interokluzal mesafeden dolayı minede retainer için yeterli mesafe hazırlanması zor olduğunda okluzal engellemelere yol açabilirler. 5.2.1.2. MAKSİLLER LATERAL DİŞİN KONJENİTAL EKSİKLİĞİNDE İMPLANT UYGULANMASI Tek diş implantları, adolesan ortodontide konjenital olarak eksik lateral kesici dişlerin yerine geçmek için yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Bu restorasyonlar ortodontistler, cerrahlar ve restoratif iş hekimlerinin ortak çalışmasını gerektirir. Agenezis vakalarında implant uygulamaları için mezyo-distal yer mesafesi kazandırmak amacıyla ortodontik tedaviye ihtiyaç duyulabilmektedir. Konjenital lateral kesici diş eksikliği ve buna bağlı median diestamanın olduğu vakalarda ortodontik tedavi ile diestema kapatılarak lateral dişlere ait boşluklar açılmaktadır. İmplantalara yük uygulaması implanta komşu yüzeylerde marjinal kemik kaybına neden olabilmektedir. Ortodontik tedavi sırasında mesiodistal yönde yeterli mesafe elde etmenin ve komşu dişlerin dikleştirerek paralel hale getirmenin bu etkiyi azalttığı bildirilmektedir.14 Maxiller lateral kesici diş eksikliği olan hastalarda kanin ve santral kesici dişin genellikle orijinal yerinde sürmediği ve komşu diş boşluğuna kaydığı, dolayısıyla 22

protetik tedavi uygulama öncesi genellikle ortodontik tedavi gereksinimi olduğu söylenebilir. Santral kesici ve kanin dişlerinin rotasyonlarının düzeltimi, boşlukların dengelenmesi, implant için yeterli boşluğun hazırlanması ve köklerin paralelliğin sağlanması da ortodontik tedavi sırasında gerçekleştirilir. Ancak bazı hastalarda implantın yerleştirileceği bölgedeki kemik kalınlığının cerrahi olarak arttırılması gerekir. Bu cerrahi yöntemler: Alveol kemiğin ogmantasyonu İmplantasyon + ogmantasyon Bazen ortodontist ilgili bölgeyi implant yapılabilmesi için açtığında, papil yükseklikleri arasında dengesizlik oluşabilir. Bu durumda hastalarda ortodontik tedavi sonrasında gerçekleşen pasif sürme ile bu uyumsuzluk dengelenebilir. Böylece implant yapımı öncesi gingival kontur uyumu fizyolojik olarak gerçekleşmiş olur. İmplant uygulaması sırasında ortaya çıkabilecek sorunlar şöyle özetlenebilir: Uygulama alanı genellikle dardır ve alveolar kenar yetersizliği olabilir. Papiller bazen yetersiz olabilir Komşu dişlerin kökleri çok fazla yakın olabilir. Gingiva seviyede düzensizlikler olabilir. Hasta çok genç olabilir. Bu durumların herhangi birinin var olması çok iyi bir cerrahi ile yerleştirilen bir implantın estetiğini bile değiştirebilir. Ortodontistler maxiller lateral kesici diş implantlarının estetiğini arttırmak için cerrah ve restoratif diş hekimlerine yardımcı olurlar (13). Konjenital diş germi eksikliği bulunan genç bireylerde, implant 23

uygulama endikasyonu koyabilmek için en önemli kriter bireyin aktif kemik büyüme ve gelişim döneminin sona ermiş olmasıdır (14). 5.2.1.3. MAKSİLLER LATERAL KESİCİ DİŞİN KONJENİTAL EKSİKLİĞİNDE PREMOLAR DİŞLERİN OTOTRANSPLANTASYONU Diş eksikliklerinin giderilmesi amacıyla, gömük ya da sürmüş bir dişin aynı bireyde bulunduğu bölgeden çekim boşluğu veya cerrahi olarak hazırlanmış sokete transplantasyonuna ototransplantasyon denir. Doğru endikasyon konulan vakalarda alveoler kret şeklinin korunması, fizyolojik diş mobilitesi ve stomatognatik sistem fonksiyonlarının korunmasını sağlayan bir tedavi yaklaşımıdır. Konvansiyonel ortodonti ve implant tedavilerine göre daha kısa zaman alması ve daha ekonomik olması, protetik tedavi gereksinimini ortadan kaldırması gibi avantajlarının yanı sıra dezavantajları da vardır (15). Diş eksikliği vakalarında implant uygulaması, ototransplantasyon, protetik ve ortodontik tedaviler gibi birkaç tedavi seçeneği vardır. Protetik tedaviler kısa dönemde başarılı olsa bile uzun vadede çeşitli estetik ve fonksiyonel sorunlara neden olmaları, implantların gelişmekte olan hastalarda alveolar proçesin vertikal ve transversal büyümesini engelleyip alveolar kemiğe ankiloze olarak infraolkuzyonda kalmaları, konvansiyonel tedavilerin ise uzun sürmeleri dezavantaj oluşturmaktadır. Ototransplantasyon ise gelişmekte olan hastalarda yeni doku oluşumunu indüklemesi, kök formasyonunu devam ettirmesi ve okluzal kontağın sağlanarak fonksiyonel ihtiyaçların karşılanması gibi avantajlara sahip, geçerli bir tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır (15). 24

Ototransplate edilen premoların uzun dönem başarısını; Kristerson %93, Andersan ve ar. İmmatur dişlerde %98, matür dişlerde %95, Porgel %70 olarak bildirmiştir. Ototransplantasyonun avantajları; periodontal ligamentin korunması nedeniyle osteogenezis regülasyonu, yeni kemik yapımı stimulasyonu ve alvealer kret şeklinin korunması, konvensiyonel ortodonti ve implant tedavilerine göre daha kısa zaman alması ve daha ekonomik olması, protetik tedavi uygulamasını ortadan kaldırmasıdır (15). Ototransplantasyonun dezavantajları; başarısız vakalarda ankiloz veya kök rezorbsiyonu oluşması, transplante dişin doğal dişler gibi çürük, periodontal hastalık, kök fraktürü gibi risklere açık olması, aynı bireyden donör bir diş gerektirmesidir (15). Bu avantaj ve dezavanatajları göz önünde bulundurarak; avantajların ağır bastığı ve doğru endikasyonun koyulduğu konjenital olarak eksik dişlerin tedavisnde veya ortodontik repozisyonun başarısız olduğu durumlarda ototransplantasyon iyi bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır. 5.2.2. ORTODONTİK BOŞLUK KAPATMA TEDAVİSİ VE SONRASINDA UYGULANAN RESTORATİF TEDAVİLER faktörler: Ortodontik boşluk kapatma tedavisi için göz önünde bulundurulması gereken 1- Malokluzyon tipi ve cuspal interdigitasyon 2- Alan durumu ( sıkışıklık / aralık) 25

3- Kanin diş kronunun şekil ve rengi Boşluk kapatma tedavisinin uygulandığı hastalar: 1- Bir veya iki lateral kesici eksikliği olan astalar ( genellikle bilateral kesici diş eksikliğinde) 2- Sınıf 2 malokluzyona sahip hastalardır (kabul edilebilir fasiyal profil) Diğer taraftan alan eksikliği olmayan hatta alan fazlalığı olan hastalar, sivri yapıda ve sarımsı renkte kanin dişe sahip hastalar, sınıf 3 ve sınıf 1 vakalar protetik tedavi için daha uygundurlar. Endikasyon ve kontrendikasyonların arasında özelliklere sahip vakalarda ise tedavi seçimi bireysel özelliklere dayandırılarak yapılmalıdır (16). Üst kanin diş eksik lateral diş yerine kullanıldığında mevcut interokluzal ilişki çeşitli faktörler ile olanaklı duruma getirilebilir: 1- Maxiller kanin dişler ve lateral kesici dişlerin mesio-distal kron genişlikleri arasında benzerlik 2- Kanin diş yerinde işlev gören üst birinci premolar dişlerin mezyodistal olarak kanin dişlerden daha küçük olması 3- Üst ve alt anterior dişler arasında dental ark uzunluğunun uyumsuzluğu görülen ortodontik vakalarda ek dental ark uzunluğu gerektiğinde, üst anterior dişlerde normal bir okluzyon sağlanmak istendiğinde, dental ark uyumsuzluğuna doğru eğilim varlığı 4- Kanin dişlerin özellikle distal yüzeylerindeki mine kalınlığının mezyo-distal kron azaltılmasına izin vermesi 26

Bu yüzyılın ilk yarısında ortodontistlerin çoğu Angle sınıf 1 kanin ilişkisini savunmuşlardır. Bunun nedeni ise estetik açıdan başka hiçbir düzenin başarılı olamayacağına inanmalarıydı. Santral dişe komşu olarak konumlandırılacak olan kanin dişin mezyal ilişkisi, üst arkın boyutunda azalma ve ağız içerisinde daha az simetri ve harmoni oluşturacağından etçil yaratıklar a benzeme ile sonuçlanacağını düşünülmekteydi. Daha yeni olarak bazı yazarlar fonksiyon ve disfonksiyon açısından, lateral hareketlerde kanin korumalı okluzyonun önemini vurgulamaktadır. Kanin dişler, boşluğu kapatarak eksik lateral kesici dişin yerine yerleştirildiğinde lateral mandibular hareketler sırasında kanin koruması için fırsat olmayacaktır. 1950 li yıllardan beri ise ortodontik boşluk kapatma tedavisi daha yaygın olarak önerilmektedir. Günümüzde de bu tedavi seçeneği temel klinik tavsiyedir. Bunun nedeni protezlerin estetik açıdan zayıf olmaları ve periodontal sağlık ile ilgili sorunlara sebep olmalarıdır (17). Kanin dişin maxiller lateral kesici dişin getirilmesi yerine getirilmesi estetik ve okluzyon açısından birçok sorun doğurur. Kanin dişin mezyale hareketi kanin korumalığının yerine premolar dişlerin geçmesine neden olur. Premolar dişlerin zayıf yapıları nedeniyle, fleksiyon kuvvetleri sonucunda abfraksiyon lezyonları oluşabilir. Sonuçta uzun süreli estetik, periodontal ve sensivite problemleri ortaya çıkar. Alt lateral kesici dişin labial yüzeyine karşılık gelen kanin dişin lingual konveksitesi postortodontik olarak dişlerin yer değiştirmesine neden olur. Bu durum ortodontik tedavi süresince kanin dişin rekonturizasyonunun dikkatli bir şekilde yapılması ile sağlanabilir (17). 27

Kanin diş lateral kesici diş olarak kullanıldığında kanin diş köşelerinin düzleşmesi ile karakterize olan dental ark şeklinde küçük bir değişim meydana gelir. Birinci premolar dişlerin hafifi bukkale yerleştirilmesi ile ark formu büyük orandan iyi formda tutulmuş olur. Bu durumun bazı anatomik ve fonksiyonel riskleri vardır. Fazla bukkale yerleştirilmiş olan birinci premolar güçlü fırçalanması kolaylıkla gingival çekilmeye yol açar. Ayrıca fonksiyonel hareketlerde çalışan tarafta fazla yüklemeler ortaya çıkabilir, bu da premolar dişin iki ufak kökünün kanin dişin tek ve güçlü kökünün yerini tutamamasından dolayıdır. (10) Harmonik bir okluzal ilişkini kurulması için bir diagnostik düzen gereklidir. Bu durum maxiller anterior dişlerin kronlarının mezyo distal olarak azaltılma miktarını belirler ve kanin dişlerin konturlarının hazırlanmasına yardım eder. Düzen ayrıca estetik görünüm açısından da önemlidir. Yapılan bir çalışmada konjenital lateral kesici diş eksikliğine sahip hastaların bir kısmı ortodontik boşluk kapatma tedavisi ile bir kısmı da protetik olarak tedavi edilmiş ve bu iki grup arasında estetik memnuniyet farklılıkları kıyaslanmıştır. Ortodontik boşluk kapatma tedavisinin stabilitesinin iyi olduğu görülmüş ve hastaların %95 i görünüşlerinden memnuniyet beyan etmişlerdir (lateral dişlerin yerine yerleştirilen kanin dişlerin renk farklılığına rağmen). Protetik tedavi yapılan hastalarda daha düşük düzeyde memnuniyet gözlenmesinin nedeni ise; doğal dişlere kıyasla daha yapay bir görünümün olması, doğal ve yapay dişler arasında renk farklılığının olması veya protetik restorasyon uygulanacak hasta grubuna genellikle asimetrik olguların dahil edilmesi olabilir. Tedavi seçiminde, morfolojik değişkenler arasında, boşluğun durumu çok büyük etkiye sahiptir (17). 28

Ortodontik boşluk kapatma tedavisi uygulanan hastalarda renk farklılığından dolayı bazı hoşnutsuzluklar ortaya çıkmaktadır. Bu durumda renk uygunluğunu sağlamak için ek tedavilerin yapılması gerekmektedir. Bu iki grup arasında TME disfonksiyonu bakımından bulgu ve belirti prevelansında önemli bir fark bulunamamıştır. Ancak protez uygulanan hastalarda plak birikimi ve gingivitis oluşumu nedeniyle periodantal sağlık bozulmuştur. Kanin dişin eksik lateral dişin yerleştirilmesinde estetik başarı derecesi direkt olarak üst kanin dişlerin orijinal şekline ve tadaviyi uygulayan kişinin kanin dişi lateral kesici dişe benzetebilme yeteneğine bağlıdır. Eğer sadece kanin dişin eğimleri kaldırılırsa diş artık kanin dişe benzemeyecek ama lateral dişe de benzemeyecektir. Bunun için belirli bir prosedür uygulanmalıdır. Son okluzal sonuç ortodontist sorumluluğunda olduğundan ortodontist kanin dişin konturlarını kendisi ayarlamalı ve konturlama prosedürü ortodontistin kontrolünde olmalıdır. Konturların belirlenme süreci ortodontik tedavinin başında gerçekleşir. Evangelos Argyropoulos ve Glibert Payne, maksiller ve mandibular dental protruzyon, maksiller lateral kesicilerin konjenital eksikliği, üst ve alt dişlerde aralıklar ve hafifçe retrüziv bir iskelet yapısı ile karakterize sınıf 2 örtülü kapanış gösteren bir vakada; Tedavi planlamasında aşağıdaki faktörlere önem vermiştir. 1- Maksiller kaninleri eksik lateral yerine mümkün olduğunca estetik bir şekilde yerleştirmek, 2- Maksiller kesicileri geriye çekmek ve alt kesicileri dikleştirmek, 3- Maksiller ve mandibular aralıkları kapatmak, 29

4- Over-jet ve over-bite ı azaltmak, 5- Maksiller ve mandibular apikal kaideleri uyumlandırmak, 6- Maksiller dental orta hattı, yüz orta hattı ile çakıştırmak için sola doğru kaydırmak, 7- Dudakların denge ve konturunu geliştirmek, 8- Varolan fasial yapıya dentisyon uyumunu sağlamak, 9- Mandibulayı hafifçe öne almak ve alt iskelet yüksekliğini arttırmak. MAKSİLLER KANİN DİŞİN ŞEKİLLENDİRME SÜRECİ İlk olarak insizal kenar elde etmek için kanin eğimi düzleştirilir (fig.1a). Diagnostik düzenle belirlendiği gibi mezyal ve distal kesimler distal yüze daha yuvarlak olacak şekilde düzenlenir (fig. 1B). Distal insizal açı lateral dişlerde olduğu gibi hafifçe yuvarlatılır (fig1c). Kanin dişin labial yüzey yüksekliği azaltılır (fig.2a). Son olarak lingual yüzey insizal alanda yeterli bir overbite ve overjet elde etmek için kesilir (fig.2b). (Resim 1) RESİM 1: Maksiller kanin dişin lateral formu verilmesi sürecinde yapılacak möllemeler (13). 30

Bu azaltmalar çok dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Kanin dişler santral dişlere göre daha koyu görünümdedirler. Çok fazla labial kesim daha koyu görünüme yol açar. Kanin dişin şekillendirme süreci lokal anestezi yapılmadan uygulanır, böylece; mine kesim miktarı hassasiyete göre daha iyi ayarlanabilir. Minenin korunması açısından bu süreçten hemen sonra diş yüzeyine flor uygulanır. Sonra yeni bantlar simante edilir ve tedavi tamamlanır. Kanin dişleri şekillendirilmiş olan hastaların hiçbirinde hassasiyet ile ilgili şikâyet görülmemiştir ve bu süreçten kaynaklanan hiçbir patolojik şikâyetleri de olmamıştır. Kanin dişin şekillendirilme sürecinden sonra birinci premolarların palatinal tüberkülü möllenerek kanin diş formu verilir ve alt arkla kapanış oluşturması sağlanır. Böylece herhangi bir prematür kontaktan da arındırılmış olur. Bu süreç kanin dişin şekillendirilmesinden sonra herhangi bir ek restoratif tedaviye ihtiyacı olmayan olgularda uygulanır. Eğer kanin diş ile santral diş arasında çok fazla renk farkı varsa veya kanin diş sivri yapısı nedeniyle yeterince şekillendirilemiyorsa restoratif tedaviler tercih edilir (13). Bu tedaviler; adeziv restorasyonlar (kompozit köşeler), laminate veneer restorasyonlar veya jaket kronlar olabilir. Bu restorasyonlardan uygun olan biri kanin diş lateral kesici dişin pozisyonuna getirildikten sonra uygulanabilir (16). Genç daimi dişlerde bileme hiçbir patolojik komplikasyona neden olmadığından uygun olan her bileme yani kozmetik şekillendirme tedavisi ilk tercih olmalıdır (16). 31

5.2.2.1. KANİN DİŞE LATERAL DİŞ FORMUNUN VERİLMESİNDE ADEZİV RESTORASYONLAR Dişin rengini veya şeklini değiştirmek, büyütmek ya da bir kusuru tedavi etmek amacıyla dişe yapılan ilavelere adeziv restorasyonlar denir. Bu amaçla kullanılan malzemeler (mikrofil ajanlar), doğal dişin dış yüzeyine tutturularak şekil ve renk bozuklukları kolayca giderilir. Bu işlem için kompozit dolgu maddeleri kullanılır. Möllemenin yetersiz olduğu durumlarda bilemeye ek olarak restoratif olarak kompozitlerin eklenmesi ile dişlerin yeniden şekillendirilmesi uygun olarak yapılabilir. Sürecin uygulanması kolaydır. Asit etching ve sealant işleminden sonra bonding kompozit direkt olarak uygulanır ve plastik bir alet ile şekillendirilir (16). Eğer daha büyük alanın kapatılması gerekirse strip kronlardan yararlanılarak kompozit dolgu maddesi ile kanin dişe lateral kesici diş formu verilebilir. Bununla beraber yapılan çalışmalar uygulama tekniklerini geliştirme yönündedir (16). Adeziv restorasyonların avantajları: Estetik bir uygulamadır. Hızlı bir tedavi yöntemidir, genellikle tek bir randevuda bitirilir. Porselene oranla daha ucuzdur. Tamiri veya yenilenmesi daha kolaydır (16). 32

Adeziv sistemin dezavantajları: Kompozit dolgu maddesi diş minesi veya porselen kadar kuvvetli olmadığından özellikle üzerine çok yüklenilirse kolayca kırılabilir veya yerinden çıkabilir. Özellikle kişinin ağız bakımına ve beslenme alışkanlıklarına bağlı olarak, zamanla dolgu maddesinin yapısında bozulmalar veya renk değişikliği ortaya çıkabilir. 3 5 yılda bir tamir veya yenileme gerektirebilir. Takip çalışmalarında 1 yıl sonunda restorasyonların %10 unda, 3 yıl sonunda ise %40 ında renk değişimine ve insizal abrozyona rastlanılmıştır (16). Bu yüzden kompozit restorasyonlar genellikle gelişme çağındaki hastalarda geçici bir önlem olarak kullanılır. Daha sonra porselen laminate veneer veya jaket kron uygulaması yapılabilir. 5.2.2.2. KANIN DİŞE LATERAL DİŞ FORMUNUN VERİLMESİNDE LAMİNATE VENEER RESTORASYONLARI: Anterior dişlerdeki estetik olmayan görünümlerin düzenlenmesi için laminate veneer restorasyonların uygulamaları, daha az invaziv ve konservatif bir tedavi yaklaşımı olarak oldukça popüler hale gelmiştir. Laminate veneer restorasyonların uzun dönem klinik başarılan; uygun vaka seçimi, tedavi planlanması, laboratuvar 33

işlemleri ve adeziv simantasyon aşamalarına bağlıdır. Farklı sebeplerle dişlerde oluşan renklenmelerin, dişin mine veya dentin tabakasıyla sınırlı kalması durumuna bağlı olarak, uygulanacak laminate veneer restorasyonların materyal seçenekleri değişmektedir (18). Laminate veneer restorasyonlar yapılabilecek en konservatif (koruyucu) tedavilerden biridir. Laminate veneer restorasyon seçenekleri: 1. Akrilik veneer 2. Direkt kompozit rezin veneer 3. İndirekt kompozit rezin veneer 4. Porselen laminate veneer Günümüzde dental materyal teknolojisi ilerlediği için akrilik rezinden yapılan restorasyonlar geçici amaçla kullanılmaktadır. Dayanıklılıklarının az olması ve zamanla su absorbe etmeleri nedeniyle daimi restorasyon olarak kullanılmaları geçerliliğini yitirmiştir. Klinisyen estetik restorasyon olarak kompozit ve porselen arasında seçim yaparken estetik, teknik hassasiyet ve maliyeti düşünmelidir. Estetiğin yanı sıra hasta memnuniyeti bakımından da en başarılı sonuçlar porselen veneer restorasyonları ile elde edilmektedir; ancak kompozit veneerlere göre daha hassas tekniklerle çalışmayı gerektirirler. Direkt kompozit veneer uygulamaları anında estetik sonuç alınması, hızlı uygulama süresi ve maliyetinin nispeten düşük olması nedeniyle tercih edilmektedir. 34