DERLEME Yenidoðanýn Iþýk Tedavisi: FOTOTERAPÝ Nejla Canbulat, Meltem Demirgöz Ýstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemþirelik Yksekokulu Yazýþma Adresi : Ýstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemþirelik Yüksekokulu Abide-i Hürriyet Cad. Þiþli/istanbul 34381 Ýstanbul Türkiye Tel: 0 212 440 00 00 / 27072 Cep: 0 505 478 43 90 e-mail: ncanbolat2770@gmail.com ÖZET : Yenidoðan sarýlýklarý bilirubin metabolizmasýnda ortaya çýkan bazý deðiþiklikler ve bilirubin yapýmýnda artma sonucunda meydana gelmektedir. Preterm yenidoðanlarýn %80 inde, term yeni doðanlarýnda % 40-60 ýnda hiperbilirubinemi geliþmektedir. Hiperbilirubinemi genellikle fototerapi ve þiddetli ya da inatçý vakalarda kan transfüzyonu ile tedavi edilmektedir. Fototerapinin tarihi, 1956 yýlýnýn bir yaz günü Ýngiltere nin Essex þehrindeki Rochford General Hospital da Prematüre Servisi nin sorumlu hemþiresi Miss J.Ward ile baþlamaktadýr. Fototerapi 50 yýldýr yaygýn olarak kullanýlmakta ve genellikle güvenilir olduðu düþünülmekle beraber retinal dejenerasyon, dehidratasyon ve ishal, bronz bebek sendromu, deri döküntüsü, trombositopeni, hipokalsemi ve patent duktus arteriozus (PDA), hipertermi/hipotermi, kardiyorespiratuar etki gibi bazý yan etkileri de bulunmaktadýr. Etkili hemþirelik bakýmý ile fototerapinin etkisi artýrýlmakta ve komplikasyanlar en az düzeye indirilmektedir. Bakým sorumluluklarý, ýþýðýn etkin aydýnlatmasýný, en fazla vücut yüzeyinin ýþýða maruz kalmasýný, gözün korunmasý ve bakýmýný, vücut ýsýsýnýn dikkatli monitorize edilmesini, yeterli hidrasyonu sürdürmeyi, eliminasyonu ve aile-çocuk iletiþimini saðlamayý içermektedir. Saðlýk çalýþanlarý, sarýlýðýn taný ve yönetimini bilerek oluþabilecek görme, iþitme ve beyin zararlarýný önlemeleri gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: yenidoðan sarýlýðý, fototerapi SUMMARY : Newborn's light treatment: PHOTOTHERAPY Neonatal jaundice results from some changes in bilirubin metabolism and increase in bilirubin production. Hyperbilirubinemia occurs in 80% of preterm neonatals and 40-60% of term neonatals. Hyperbilirubinemia is treated by using the phototherapy and in severe cases via blood transfusions. The history of phototherapy dates back to the summer of 1956 by Miss J. Ward who worked as a charge nurse at Rochford General Hospital Premature Service in Essex, England. Although the phototherapy has been a widespread therapy for 50 years and it has perceived as a safe therapeutic modality, several side effects might occur due to phototherapy such as retinal damage, dehydration and diarrhea, bronze baby syndrome, rash, thrombocytopenia, hypocalcemia, and patent duktus arteriosus, hyperthermia/ hypothermia, and cardiopulmonary effects. Th efficient nursing care increases the efficacy of the phototherapy and decreases the complications of the treatment. The nurses are responsible for maintaining efficient lightening, providing exposure of all body parts to the phototherapy lights, maintaining sufficient hydration, providing care and protecting the eyes from exposure to the phototherapy lights, monitoring the body temperature and keeping communication between the family and the child. The health care personnel have vital roles in diagnosis process and management of jaundice and in prevention of visual and hearing disorders, and cerebral damages. Key words: Jaundice, Neonatal, Phototherapy Yenidoðan sarýlýklarý bilirubin metabolizmasýnda ortaya çýkan bazý deðiþiklikler ve bilirubin yapýmýnda artma sonucunda meydana gelmektedir. Yenidoðanda eritrosit sayýsýnýn fazlalýðý ve eritrositlerin yaþam süresinin kýsa olmasý bilirubin yapýmýnýn artmasýna yol açmaktadýr. Serum indirekt bilirubin seviyesi, karaciðere gelen bilirubin yükünün artmasý ve -37-

bilirubinin konjuge edilerek barsaða salýnýmýnýn yetersiz olmasý sonucunda artmaktadýr. Karaciðerde bilirubin konjugasyonun yetersiz olmasý da yenidoðan sarýlýklarýnýn önemli sebepleri arasýndadýr (1).Yenidoðan sarýlýðý, yenidoðanlarýn ilk bir hafta içinde hastaneye kabul edilmesine neden olmaktadýr (2). Preterm yenidoðanlarýn %80 inde, term yenidoðanlarýnda % 40-60 ýnda hiperbilirubinemi geliþmektedir. Hiperbilirubinemi genellikle fototerapi ve þiddetli ya da inatçý vakalarda kan transfüzyonu ile tedavi edilmektedir (3,4). Tedaviye serum indirek bilirubin düzeyi fototerapi baþlama sýnýrýnýn 2 deðer altýna düþene kadar devam edilmeli ve bu süre içerisinde sýk besleme sürdürülmelidir (4). Fototerapinin tarihi, 1956 yýlýnýn bir yaz günü Ýngiltere nin Essex þehrindeki Rochford General Hospital da Prematüre Servisi nin sorumlu hemþiresi Miss J.Ward ile baþlar. Miss Ward baktýðý premature yenidoðanlarý mümkün olduðu kadar kýsa sürede küvözden çýkararak hastanenin bahçesinde temiz hava ve bol güneþ almalarýný saðlamýþtýr. Bir vizit sýrasýnda servisin doktoru, Dr Dobbs karný tamamen açýlarak güneþ görmüþ bir yenidoðanýn sýrtýnda, etrafýndaki deriye göre daha sarý renkte sýnýrlarý keskin üçgen þeklindeki bir alaný görerek Miss Ward a bunun iyot ya da flavin gibi bir þeyle mi boyandýðýný sorar. Miss Ward ise bu yenidoðanýn önceden sarýlýðýnýn olduðunu, þimdi derisinin beyazlaþtýðýný, ancak örtü altýnda kalan yerin sarý renkte kalmýþ olabileceðini söyler (5). 1958 yýlýnda Cremer ve ark. kan deðiþiminden önce aldýklarý kan örneðinin, güneþ ýþýðý alan bir pencerenin yanýnda býraktýklarýnda bilirubin düzeyinin önemli derecede azaldýðýný görünce, ýþýðýn bilirubin üzerine etkisi olabileceðini düþünerek, hiperbilirubinemi tedavisinde ilk olarak fototerapi kullanmýþlardýr. O günden bu yana fototerapinin etki mekanizmasý ve uygulama teknikleri hakkýnda çok þey öðrenilmiþ ancak hala standart bir fototerapi yöntemi oluþturulamamýþtýr (5,6).Fototerapi, karaciðerde konjuge olmaksýzýn bilirubini suda çözünen isomerlere dönüþtürerek vücuttan atýlmasýný saðlamakta böylece serum bilirubin düzeyini düþürmektedir (7). Hemen hemen tüm yenidoðanlarda serum bilirubin konsantrasyonunun yükselmesini durdurur veya azaltýr. Bunu hemoliz varlýðýndan, matüriteden veya derinin pigmentasyon derecesinden baðýmsýz olarak yapar. Fototerapinin tek baþýna nöromotor geliþimi etkilemediði ve kognitif performansý düþürmediði gösterilmiþtir (8,9). Daha önemlisi fototerapi kan deðiþimi gibi invazif bir tedavi yöntemine olan ihtiyacý da azaltmaktadýr (10). Fototerapinin etkisi þu faktörlerden etkilenir: Fototerapinin dozu, ne zaman fototerapiye baþlandýðý, yenidoðanýn döndürülme sýklýðý, yenidoðanýn yüzey alaný, yenidoðanýn ýþýk kaynaðý ile arasýndaki mesafe, fototerapinin enerji yoðunluðu veya irradyasyon miktarý ve dalga boyu gibi birçok faktöre baðlý olarak hesaplanmaktadýr (7). Yenidoðanýn yüzey alaný: Tedavinin tam olarak etkili olabilmesi için yenidoðanýn tamamen çýplak olmasý gerekir. Derinin rengi fototerapinin etkinliðini deðiþtirmez. Yataða beyaz örtü serilmesi yenidoðanýn ýþýk almayan bölgelerine ýþýðý yansýtmada yardýmcý olabilir (11). Ayrýca fototerapi ünitelerinin etrafýna beyaz perde asmak zýt etkilerin artýþý kanýtlanmaksýzýn fototerapinin etkisini önemli þekilde artýrmaktadýr (12). Son yýllarda geliþtirilen fiberoptik fototerapi, yenidoðana sarýlan battaniye benzeri bir örtü yardýmýyla küvöze gerek kalmaksýzýn, yatakta fototerapi verilmesini saðlamýþtýr (13). Bu fototerapi metodunda ýþýk halojen lambadan geçirilerek içinde hastanýn da bulunduðu fiberoptik bir demet bulunan battaniyeye yayýlýr. Pezzati ve ark. term yenidoðanlarda fiberoptik fototerapinin konvansiyonel fototerapiye karþý vücut ýsýsýnda önemli artýþa neden olmadýðýný kanýtlamýþlardýr (14). Tan ýn çalýþmasýnda fiberoptik fototerapi preterm yenidoðanlarýn hiperbilirubinemilerinin kontrol altýna alýnmasýnda tek baþýna yeterli olmakta iken, term yenidoðanlara yeterli gelmediði tespit edilmiþtir (15). Yenidoðanýn ýþýk kaynaðý ile arasýndaki mesafe: American Academy of Pediatrics (AAP) etkili bir fototerapinin 30 cm uzaktan verilmesini önermiþtir (16). Fototerapiye baþlama zamaný: AAP nin saðlýklý terme bebeklerde hiperbilirubinemi tedavi önerisi þu þekildedir (Tablo 1). Tablo.1. AAP nin Hiperbilirubinemi Tedavi Önerisi Yenidoðanýn döndürülme sýklýðý Fototerapinin enerji yoðunluðu veya irradyasyon miktarý(m/cm2/nm): Mevcut ticari fototerapi sistemleri; floresan ampüller aracýlýðýyla ýþýðý daðýtanlar, halojen kuartz lambalar, ýþýk yayan diyotlar, fiberoptik yataklarý kapsamaktadýr. (7) Efektif fototerapi için enerji yoðunluðu bilirubin -38-

yýkýmý için minimal efektif olarak ölçülenin üstündeki bir seviyede olmalý ve ayný zamanda belli bir seviyeyi de aþmamalýdýr. Etkili bir fototerapinin 30uw/cm/nm þiddetinde enerji vermesi idealdir (16). Böylece potansiyel yan etkilerden ateþ önlenebilir. Sekiz beyaz ýþýk lambasý içeren optimal durumdaki fototerapi ünitesi klinik olarak anlamlý fakat fototerapi için minimal etkili düzeyi saðlamaktadýr. Þu anki bilgilere göre bilirubin yýkýmýndaki satürasyon noktasý standart fototerapi ünitelerinde bulunan 4 beyaz ve 4 mavi lamba ile saðlanýr. Fototerapi lambalarýnýn yenidoðanýn cilt yüzeyine olan uzaklýðý arttýrýldýðýnda irradyasyon miktarýnýn azalýþý uzaklýðýn karesi ile doðru orantýlýdýr. Tüm lambalar emniyet açýsýndan mutlaka pleksiglas bir koruyucu içine alýnmalýdýr. Halojen fototerapi lambalarýnýn ýsý yanýklarýna yol açma riski daha fazla olduðu için hastaya olan uzaklýðýna dikkat etmek gerekir (11, 13). Son 10 yýlda optimal fototerapi için önemi en fazla vurgulanan faktörler ýþýðýn dalga boyu ve irradyansýdýr (17). Iþýðýn dalga boyu: AAP ye göre bilirubinin en iyi absorbe ýþýk 430-490 nm dalga boyundaki maviyeþil ýþýktýr (16). Gün ýþýðýnýn dalga boyu 550-600 nm arasýnda olduðundan etkisi daha azdýr. Mavi ýþýk altýndaki yenidoðanlarýn cilt rengini deðerlendirmek zor olabileceði ve bazen mavi ýþýðýn saðlýk personelinde baþ dönmesi ve bulantý gibi yan etkilere yol açabileceði göz önüne alýnarak fototerapi ünitelerine beyaz ýþýk da eklenmiþtir. Böylece bir fototerapi ünitesi 2 mavi, 2 beyaz veya 4 mavi, 4 beyaz lambadan oluþmuþ olur. Yapýlan çalýþmalarda 525 nm dalga boyuna sahip yeþil ýþýðýn da en az mavi ýþýk kadar etkili olduðu, hatta beyaz ýþýktan daha fazla etkili olduðu gösterilmiþtir (13). Ebbesen ve ark. yaptýklarý bir çalýþmada pretermlerde turkuaz renginde florasan lambalarýn bilirubin miktarýný düþürmede mavi renkteki florasan lambalara göre daha etkili olduðunu göstermiþlerdir (18). Fototerapi uygulamasý sýrasýnda dikkat edilmesi gereken bazý noktalar vardýr. Bunlar: Ebeveyn uygulama konusunda bilgilendirilmelidir. Küvöz içindeki yenidoðanlarda küvöz içi ýsýsýnýn 1-2 derece düþük ayarlanmasý fayda saðlayabilir. Vücut ýsýsý 2 þer saatlik aralýklarla ölçülmelidir. Göz maskesi burun deliklerini týkamamalýdýr. Ýri yenidoðanlar açýk yatakta, düþük doðum aðýrlýklý olanlar küvözde izlenmelidir. Küvöz kullanýlýyorsa aþýrý ýsýnmayý önlemek gayesi ile fototerapi lambasý ile küvöz arasýnda 5-8cm lik bir boþluk kalmalýdýr. Dýþký sýklýðý ve dýþkýnýn özelliði belirlenmelidir. Biluribinin parçalanmasý ve barsak peristaltizminin artmasý sonucu dýþký yumuþak olup yeþilimtrak veya koyu kahverengi renk alýr. Yeterli sývý alýmý ve beslenme sürdürülmelidir. Günlük %10-20 lik fazladan sývýya gereksinim vardýr. Aldýðý çýkardýðý sývý takibi üç saatte bir yapýlmalýdýr. Yenidoðanlar fark edilmeyen sývý kayýplarýna karþý günlük olarak tartýlmalýdýr. Fototerapi alanlarda cilde bakarak bilirubin düzeyini tahmin etmek zor olduðundan, bilirubin ölçümü en azýndan 12 saat ara ile yapýlmalýdýr. Bilirubin ölçümü için kan alýnýrken, tüpteki kanýn fototerapiden etkilenip yalancý düþüklük olmamasý için fototerapi lambasý söndürülmelidir (23). Gözlerle beraber gonadlar da ýþýktan korunmalý üstleri örtülmelidir(14). Yenidoðana takýlan ýsý problarýnýn ýþýktan korunmasý gerekir. Yine yenidoðana takýlý olabilecek pulse oksimetre problarýnýn üzerinin aluminium folyo ile kapatýlmasý yanlýþ ölçümleri önler. Deri rengi gözlenir. Deri ýlýk su ile temizlenmeli yanýklarý önlemek için yaðlanmamalýdýr. Bilirubinin etkisiz hale getirilmesi esas olarak deride olduðu için yenidoðanýn pozisyonu 6 saat ara ile deðiþtirilmelidir. Kan ürünlerinin ve total parenteral beslenme ürünlerinin fototerapi ýþýðý altýnda kalmasý önlenmelidir. Bu ürünlere ait setlerin alüminyum folyo ile kapatýlmalarý uygun olur (19-21). Son zamanlarda geliþmiþ ülkelerde, yenidoðanlarýn fototerapi için uzun süre hastanede yatmalarýný önlemek için evde fototerapi uygulamasý denenmektedir. Jackson ve ark. yaptýðý komplike olmayan fizyolojik sarýlýklý 32 yenidoðan üzerindeki çalýþmada yenidoðanlara evde fototerapi uygulanmýþ, tüm yenidoðanlarýn serum bilirubini düþmüþ ve hospitalizasyona gerek kalmamýþtýr. Maliyet açýsýndan oldukça karlý olan bu yöntem anne ve yenidoðanýn ayrýlmasýný gerektirmediði için aile memnuniyeti açýsýndan da oldukça olumlu sonuçlar vermiþtir. (22). Ancak evde fototerapide yetersiz hemþire bakýmý sebebiyle bazý komplikasyonlar olabileceði için bu yöntemin kullanýlabilirliði halen tartýþmalýdýr. Fototerapi komplikasyonlarý: Etkili hemþirelik bakýmý ile fototerapinin etkisi artýrýlmakta ve komplikasyanlar en az düzeye indirilmektedir. Bakým sorumluluklarý, ýþýðýn etkin aydýnlatmasýný, en fazla vücut yüzeyinin ýþýða maruz kalmasýný, gözün korunmasý ve bakýmýný, vücut -39-

ýsýsýnýn dikkatli monitorize edilmesini, yeterli hidrasyonu sürdürmeyi, eliminasyonu ve aileçocuk iletiþimini saðlamayý içermektedir (7). Fototerapi 50 yýldýr yaygýn olarak kullanýlmakta ve genellikle güvenilir olduðu düþünülmekle beraber bazý yan etkileri de bulunur (19,23,24) Bunlar: 1. Retinal dejenerasyon: Yüksek yoðunlukta ýþýðýn yenidoðanlarýn gözündeki etkileri halen tam olarak bilinmemekle beraber hayvan deneyleri devamlý ýþýkla retinal dejenerasyonun oluþabileceðini göstermektedir. Bu yüzden fototerapi uygulanan tüm yenidoðanlarýn gözleri opak materyalle hasara karþý kapatýlmalýdýr (11). 2. Dehidratasyon ve ishal: Gerek buharlaþma yoluyla, gerekse dýþký miktar ve kývamýnýn artmasý nedeniyle yenidoðanlarda sývý kaybýnýn artmasý sýk görülen bir komplikasyondur. Yenidoðan sulu, hafif yeþil dýþký (fototerapi dýþkýsý) yapabilir (5, 13). Uygun hidrasyon yeterli idrar, safra ve gaita çýkýþýný saðladýðý için indirekt olarak konjuge olmayan bilirubin atýlýmýný saðlar. Ýdeal olarak sývý gastrointestinal motiliteyi uyarmak için oral olarak verilmesi tavsiye edilse de (8) Boo ve ark. yaptýklarý çalýþmada saðlýklý term ve ciddi hiperbilirubinemisi olan yenidoðanlarda yoðun fototerapi ile ilk 4 saat sonunda meydana gelen bilirubin seviyesindeki azalmanýn oral sývý tedavisi alan grupla intravenöz sývý tedavisi alan grup arasýnda farklý olmadýðýný göstermiþlerdir (25) 3. Bronz bebek sendromu: Iþýnlarýn emilimi sonucu melanin sentezinin uyarýlmasýna baðlý, vücutta bronzlaþma görülmesidir. Tehlikeli deðildir. Serum, idrar ve deri kahverengi-bronz bir renk alýr. Fototerapi sonrasý doðal rengine döner. (5,11,13,19) 5. Deri döküntüsü: Fototerapi alan yenidoðanlarda deride iðne baþý büyüklüðünde geçici eritamatöz döküntüler (fototerapi döküntüsü) olabilir. 6. Trombositopeni: Fototerapi alan yenidoðanlarda hemoliz artabilir. Ayrýca fototerapi sýrasýnda trombositlerin yýkýmýda biraz hýzlandýðýndan, kemik iliði kompansasyonu yetersiz kalýrsa trombositopeni geliþebilir (5). 7.Hipokalsemi ve Patent duktus arteriozus (PDA): Fototerapi ile özellikle prematürelerde hipokalsemi görülebilir. Bunun nedeninin pineal bezin doðrudan ýþýk ile uyarýlmasý sonucu melatonin sekresyonunun azalmasý olabileceði öne sürülmüþtür. Fototerapi alan 1000gr ýn altýndaki yenidoðanlarda PDA riski artmýþtýr (13). 8-Hipertermi/Hipotermi: Fototerapi sýrasýnda sýklýkla hipertermi görülmektedir. Ancak yenidoðanýn çýplak olarak fototerapi almasý vücut ýsýsýný koruyamamasýna neden olduðundan hipotermi de görülebilmektedir. Yapýlan araþtýrmada yenidoðan karyolasýnýn üstüne serilen streç filmin hipotermiyi önleyici etkisine bakýlmýþ, anlamlý sonuçlar elde edilememiþtir. Fototerapi sýrasýnda hipotermi seyrek görülmekle birlikte streç filmin önleyici etkisi kesin deðildir (26). 9-Kardiyorespiratuar Etki: Fototerapi, term yenidoðanlarýn aktif uykularý sýrasýnda kalp atým hýzlarýný artýrýrken, solunum hýzlarýný yavaþlatmýþtýr fakat bu etkiler sessiz uyku döneminde görülmemiþtir. Bu etkilerin klinik önem taþýmayacak nitelikte olduðu saptanmýþtýr (27). Saðlýk çalýþanlarý, sarýlýðýn taný ve yönetimini bilerek oluþabilecek görme, iþitme ve beyin zararlarýný önlemeleri gerekmektedir (4). American Academy of Pediatrics (AAP), Temmuz 2004 de yenidoðan sarýlýðý hakkýnda yapýlan en son týbbi çalýþmalarý özetlemiþ ve yürürlükte olan klinik rehberi güncellemiþtir. AAP bu rehberde aþaðýdaki tavsiyelerde bulunmuþtur; 1-Anne sütü ile beslemenin desteklenmesi ve ilave su verilmemesi 2-Taburcu olmadan önce ciddi hiperbilirubinemi riskinin deðerlendirilmesi 3-Taburcu olduktan sonra ev ziyareti ile sarýlýklý yenidoðanýn deðerlendirilmesinin saðlanmasý 4- Sarýlýk geliþtiðinde, þiddetli hiperbilirubinemi ve kernikterus geliþimini önlemek için fototerapi ya da exchange transfüzyonla yenidoðanýn tedavi edilmesidir (28). KAYNAKLAR 1. Alpay F, Yenidoðan Sarýlýðý Yýl: 2004 / Cilt: 2 / Sayý: 7 Turkiye Klinikleri J Pediatr Özel 2;689-697 2. Madan A, Phototherapy: Old questions, new answers, Acta Paediatrica, Volüme 94, Number 10, october 2005, pp 1360-1362 (3) 3. Truman P. Jaundice in the preterm infant. 2006 Jun;18(5):20-2. 4. Cohen SM. Jaundice in the full-term newborn. 2006 May-Jun;32(3):202-8. 5. Yurdakök M. Hiperbilirubinemide ýþýk ve ilaç tedavisi. Katký Pediatri Dergisi. Ankara 1995 (5); 725-733. -40-

6. MacMahon JR, Stevenson DK, Oski FA. Management of Neonatal Hyperbilirubinemia. In Taeusch HW, Ballard RA. Avery s Diseases of the Newborn 7th ed. USA; W.B Saunders Company 1998; 87: 1039-1040. 7. Stokowski LA. Fundamentals of phototherapy for neonatal jaundice. 2006 Dec;6(6):303-12. 8. Scheidt PC, Graubard BI, Nelson KB ve ark. 1991 Intelligance at six years in relation to neonatal bilirubin level: follow up of the National Institute of Child Health and Human Development Clinical Trial of Phototheraphy. Pediatrics 87: 797-805. 9. Seidman DS, Paz I, Stevanson DK, Laor A, Danon YL, Gale R. 1994 Effects of phototheraphy for neonatal jaundice on cognitive performance. Journal of Perinatology 14: 23-28. 10. Ives NK. Neonatal jaundice. Gastroenterology. In Rennie JM, Roberton NRC. Textbook of Neonatalogy. 3rd ed. China; Churchill Livingstone 1999; 31: 726-727. 11. Halomek LP, Stevenson DK. Neonatal Jaundice and Liver Disease. In Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal Medicine Vol 2. Disease of the fetus and infant 6th ed. St. Louis, USA; Mosby 1997;45: 1365-1369. 12. S Djokomuljanto, B S Quah, Y Surini, R Noraida, N Z N Ismail, T W R Hansen, H Van Rostenberghe., Efficacy of phototherapy for neonatal jaundice is increased by the use of lowcost white reflecting curtains.,arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F439 F442. 13. Daðoðlu T, Ovalý F. Ýndirekt hiperbilirubinemi. Daðoðlu T. Neonataloji.Ýstanbul. Nobel Týp Kitabevleri Ltd. 2000(50); 453-455. 14. Pezzati M, Fusi F, Dani C, Piva D, Bertini G,Rubaltelli FF. Changes in skin temperature of hyperbilirubinemic newborns under phototherapy: conventional versus fiberoptic device. 2002 Nov;19(8):439-44. 15. Tan KL. Comparison of the efficacy of fiberoptic and conventional phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia. 16. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114:297 316 17. Dicken P, Grant LJ, Jones S. An evaluation of the characteristics and performance of neonatal phototherapy equipment. Physiol Meas. 2000 Nov; 21(4): 493-503. 18. Ebbesen F, Madsen P, Stovring S, Hundborg H, Agati G., Therapeutic effect of turquoise versus blue light with equal irradiance in preterm infants with jaundice, Acta Paediatrica 2007 96, pp. 837 841 19. Savaþer S., Yenidoðanýn Kan Hastalýklarý ed. Daðoðlu, Görak G,Temel Neonatoloji ve Hemþirelik Ýlkeleri,Nobel Týp Kitabevi, 1.Basým, 2002, sy: 590-692 20. Grunhagen DJ, de Boer MG, de Beaufort AJ, Walther FJ. Transepidermal water loss during halogen spotlight phototherapy in preterm infants. Pediatr Res. 2002 Mar;51(3): 402-5. 21. Küçükhödük Þ. Hiperbilirubinemi. Yenidoðan ve Hastalýklarý. Ankara. 1994; 409-10. 22. Jackson CL, Tudehope D, Willis L, Law T, Venz J. Home phototherapy for neonatal jaundicetechnology and teamwork meeting consumer and service need. Aust Health Rev. 2000; 23(2): 162-8. 23. Neyzi O, Ertuðrul T, pediatri 1-2 cilt Nobel Týp Kitabevi. Ýstanbul. 2002; 418-419 24. Behrman RE, Kliegman RM, ed. Tuzcu M, Nelson Essentials of Pediatrics,Tavas Matbaacýlýk, 4. Basým, 2003 sy: 229 25. Boo NY, Lee HT. Randomsed controlled trial of oral versus intravenous fluid supplementation on serum bilirubin level during phototherapy of term infants with severe hyperbilirubinaemia. J Paediatr Child Health 2002 Dec; 38(6): 625 26. Boo N Y, Chew E L.,A randomised control trial of clingfilm for prevention of hypothermia in term infants during phototherapy. Singapore Med J 2006; 47(9) : 757 27. Bader D, Kugelman A, Blum DE, Riskin A, Tirosh E. Effect of phototherapy on cardiorespiratory activity during sleep in neonates with physiologic jaundice. 2006 Jan;8(1):12-6. 28.. Is my baby yellow? 2006 Autumn;(79):20. -41-