Bir Olgu Eşliğinde ABO Hemolitik Hastalığına Bağlı Sarılıkta Tedavi ve İzlem

Transkript

1 ABO Hemolitik Hastalığı Bir Olgu Eşliğinde ABO Hemolitik Hastalığına Bağlı Sarılıkta Tedavi ve İzlem Doç.Dr. Hilal ÖZKAN, Prof.Dr. Nilgün KÖKSAL Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Neonatoloji Bilim Dalı, Bursa Özet ABO izoimmünizasyonu yenidoğanlardaki en önemli izoimmün hemolitik hastalık nedenlerinden birisidir. ABO hastalıkta daha önceden sensitizasyona gerek yoktur. Hemolitik hastalık yenidoğanlarda en sık olarak anemi ve sarılık şeklinde ortaya çıkar. ABO uygunsuzluğuna bağlı komplikasyonların önlenmesi için erken tanı ve yakın izlem gereklidir. Bu nedenle ABO uygunsuzluğu olan her yenidoğan ciddi hiperbilirubinemi gelişim riski açısından değerlendirilmelidir. Fototerapi ve şiddetli olgularda kan değişimini içeren tedavi seçenekleri total bilirubin düzeylerine göre uygulanabilir. Kan değişimini azaltmak için intravenöz immünoglobulin tedavisi de kullanılabilir. Anahtar Kelimeler: ABO uygunsuzluğu, Hemolitik hastalık, Neonatal hiperbilirubinemi Treatment and Follow-Up of a Case with Hyperbilirubinemia Due to ABO Hemolytic Disease Abstract ABO isoimmunization represents one of the most important cause of isoimmune hemolytic disease of the newborn. ABO disease usually does not require previous sensitisation hemolytic disease generally presents with anemia and jaundice in newborns. Early diagnosis and close follow-up are necessary to prevent complications in ABO incompatibility. Therefore, every newborn with ABO incompatibility should be assessed for the risk of developing severe hyperbilirubinemia. Treatment options including phototherapy and exchange transfusion in severe cases, can be performed depending on the total serum bilirubin level. Intravenous immunoglobulins may also be used to reduce exchange transfusion. Keywords: ABO incompatibility, Hemolytic disease, Neonatal hyperbilirubinemia GİRİŞ ABO uygunsuzluğu ile ilişkili hemolitik hastalık ciddi sarılık için majör bir risk faktörüdür. 1 Kan grubu 0 olan annelerin A veya B kan grubu olan bebeklerinde IgG ya- Neonatoloji Olgu Sunumları 10

2 Özkan H. ve Köksal N. pısındaki antikorların plasentadan geçişi ile ortaya çıkmaktadır. Sensitizasyon, yiyecekler ve bazı bakteriler ile olabileceği için ilk gebelikten itibaren gelişebilir. 2 Doğum ların %15 inde ABO uygunsuzluğu olmasına rağmen %21,4 ünde anlamlı hiperbilirubinemi, %4,4 ünde ciddi hiperbilirubinemi görülmektedir. 3 Bu olgularda direkt coombs testi her zaman belirleyici değildir. Sarılığın şiddetini önceden tahmin etmek de mümkün olamamaktadır. Sarılık genellikle saat içerisinde ortaya çıkmakta ve kan yaymasında sferositler görülebilmektedir. Tedavide çoğunlukla fototerapi yeterli olmaktadır. Ancak ağır hemolitik hastalığı olan olgularda kan değişimi gerekebilmektedir. Burada ABO uygunsuzluğuna bağlı ciddi sarılığı olan bir olgu sunularak tanı ve tedavi yaklaşımları tartışılmıştır. OLGU SUNUMU Yirmi sekiz yaşındaki annenin 1. gebeliğinden 1. yaşayan olarak miyadında, normal vajinal yol ile 1-5. dakika Apgar skorları 9-10 olarak, 3080 gram ağırlığında dış merkezde doğan erkek bebek üç günlük iken sarılık nedeniyle yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Özgeçmişinde anne kan grubunun 0 Rh (+) olduğu, gebelikte düzenli takipli olduğu ve doğum sonrası 24 saat içinde taburcu edildiği ve ilk günden itibaren sarılığının başladığı öğrenildi. Soy geçmişinde özellik olmayan olgunun yapılan fizik muayenesinde ağırlık 3000 g (10-50 persentil), boy: 50 cm (10-50 persentil), baş çevresi: 35 cm (10-50 persentil) idi. Fizik muayenesinde yaygın ikterik görünümde olup, genel durum ve aktivitesi kötü, hipotonik, hipoaktif ve yenidoğan refleksleri azalmış idi. Akut bilirubin ensefalopatisi varlığını değerlendirmek amacıyla yapılan bilirubinin indüklediği nörolojik disfonksiyon (BİND) skoru 4 bulundu. Laboratuvar tetkiklerinde bebek kan grubu A Rh (+), direkt coombs (++), hemoglobin: 9,2 g/dl, beyaz küre: /mm 3, trombosit: /mm 3, retikülosit %8, total bilirubin: 30,2 mg/dl, direkt bilirubin: 0,7 mg/dl saptandı. Periferik yaymasında hemoliz bulguları ve sferositler mevcuttu. Serum albümin düzeyi 3 g/dl olan olgunun, bilirubin/albümin (B/A) oranı 10 idi. Glikoz 6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) enzim düzeyi normal bulundu. Karaciğer, böbrek fonksiyon testleri, tam idrar tetkiki, tiroid fonksiyon testleri normal olan olgunun, idrarda redüktan maddesi negatif bulundu. Sepsis dışlanamayan olguya kan kültürü alınarak antibiyotik tedavisi başlandı. Yoğun fototerapiye alınarak acil kan değişimi planlanan hastaya 0 Rh (+) eritrosit ve plazma ile 160 cc/kg dan hesaplanarak çift hacimli kan değişimi yapıldı. İzlemde bilirubin düzeyi kan değişim sınırının üstünde olan olguya ikinci kez kan değişimi yapıldı. Hemolizi devam ettiği için ikinci kan değişimi sonrası 1 g/kg dan intravenöz immünoglobulin (İVİG) tedavisi uygulandı. Bu tedavilerden sonra yakın bilirubin, hemoglobin düzeyleri ile takibe alınan hastanın tekrar kan değişimine ihtiyacı olmadı ancak fototerapiye toplam 72 saat devam edildi. Genel durum ve aktivitesi düzelen ve kül- 11 Neonatoloji Olgu Sunumları

3 Bir Olgu Eşliğinde ABO Hemolitik Hastalığına Bağlı Sarılıkta Tedavi ve İzlem türlerinde üreme olmayan hastanın antibiyotik tedavisi kesildi. Bilirubin ensefalopatisi açısından yapılan kraniyal manyetik rezonans görüntüleme normal bulundu. ABR (Auditory Brainstem Response) testi normal olan olgu, yatışının 7. gününde taburcu edilerek ayaktan izleme alındı. Takiplerinde 3. haftaya kadar sarılığı devam eden olgunun, hemoglobin değerleri 9-10 g/dl arasında seyretti. Hastamız şu an 3 aylık, nörolojik muayenesi normal olup, takiplerine devam edilmektedir. TARTIŞMA Sarılık yenidoğan bebeklerde en sık görülen klinik bulgulardan biridir. Normal fizyolojik bir durum olabileceği gibi, erken tanı konulmadığı, uygun takip yapılmadığı ve riskli olguların öngörülmediği durumlarda ciddi nörolojik sekellerle sonuçlanan bilirubin ensefalopatisine yol açmaktadır. ABO uygunsuzluğuna bağlı hemolitik hastalık ciddi sarılığın önemli nedenlerinden biridir. Bu olgularda klinik bulgular hafif hemolizden şiddetli anemi, hemoliz ve sarılığa kadar değişen geniş bir dağılım göstermektedir. Ciddi hemoliz ve sarılık, olguların %4,4 ünde görülmektedir. 2,3 ABO uygunsuzluğunun sık görülmesi, klinik bulguların değişkenlik göstermesi, ağır seyredecek olguların öngörülememesi gibi nedenler sıklıkla tanıda gecikmelere yol açmakta ve olgumuza benzer şekilde hastalar ciddi sarılık ve akut bilirubin ensefalopatisi bulguları ile başvurabilmektedir. Tanıda gecikmeleri önlemenin tek yolu tüm yenidoğan bebeklerin ABO uygunsuzluğu açısından taranmasıdır. Türk Neonatoloji Derneği 2014 yılında yayınladığı kılavuzda ülkemizde ve dünyada kernikterus vakalarının arttığına dikkat çekerek ciddi sarılık gelişimini önlemek için tüm gebeliklerin ABO ve Rh uygunsuzluğu açısından taranmasını, anne 0 olan olgularda kord kanından kan grubu ve direkt coombs testine bakılmasını önermektedir. 4 Olgumuzda anne kan grubunun 0 Rh (+) olduğu biliniyor olmasına rağmen doğumda bebekte kan grubu veya direkt coombs testi bakılmamıştır. ABO uygunsuzluğu olan bebeklerin doğumdan itibaren 8-12 saat aralarla klinik ve laboratuvar bulguları ile sarılık açısından takibe alınması önerilmektedir. Bu bebeklerde total bilirubin ve hemoglobin düzeyleri doğumla birlikte ölçülerek ilk alınan kan değerlerinin sonuçlarına göre tedavi ve izlem kararı belirlenmelidir. Sarılık genellikle ilk saat içerisinde ortaya çıkmaktadır. 4 Olgumuzda da ailesi tarafından ilk 24 saat içerisinde görünür sarılığın olduğu ifade edilmiş ancak total bilirubin ölçümünün yapılmadığı öğrenilmiştir. ABO uygunsuzluğu olan olgularda ciddi hemoliz nadir olduğu için bu bebeklerde ayırıcı tanı mutlaka yapılmalı, G6PD enzim eksikliği ve eşlik edebilecek patolojik sarılığa yol açan diğer nedenler dışlanmalıdır. 2 Olgumuzda bu amaçla G6PD düzeyi, ti- Neonatoloji Olgu Sunumları 12

4 Özkan H. ve Köksal N. roid fonksiyon testleri, idrarda redüktan madde bakılmış, aynı zamanda olası sepsis açısından değerlendirilmiş ve tüm tetkikleri normal bulunmuştur. ABO uygunsuzluğu olan olgularda çoğunlukla fototerapi tedavide yeterli olmakla birlikte, ciddi sarılık olgularında kan değişimi yapılması gerekebilmektedir. Tedavi şeklini belirlemede total bilirubin düzeyi ile birlikte ensefalopati bulgularının olup olmaması son derece önemlidir. Bilirubin ensefalopati bulguları varlığında kan değişiminin ilk tedavi seçeneği olması önerilmektedir. 1,2,4 Akut bilirubin ensefalopati bulguları BİND skoru hesaplanarak değerlendirilmelidir. 5 Kan değişimi kararını vermede diğer önemli bulgu B/A oranıdır. B/A oranının kan değişimi kararını vermede tek başına kullanılması önerilmemektedir. Ancak term ve preterm bebeklerde belirlenen değerlere göre bilirubin ensefalopatisi açısından riskli olguların öngörülmesinde son derece faydalı olduğu bildirilmektedir. 6 Örneğin ciddi sarılıklı bir term bebekte B/A nın 8 olması kan değişimini gerektirmektedir. Kan değişim sınırında total bilirubin düzeyi ile birlikte, akut bilirubin ensefalopatisi bulguları olan, B/A oranı 10 olan olgumuzda acil kan değişimi planlanmıştır. Kul la - nılacak kan grubu anne kan grubu ve bebeğin Rh durumu dikkate alınarak belirlenmelidir. Olgumuzda da 0 Rh (+) çift volüm hesaplanarak iki kez kan değişimi uygulanmıştır. Hemoliz bulguları devam eden olguya ikinci kan değişimi sonrası 1 g/kg/doz İVİG tedavisi verilmiştir. İzlemde toplam 72 saat fototerapi uygulaması sonrasında total bilirubin düzeyinin tedavi sınırlarının altına düşürülmesi sağlanabilmiştir. ABO uygunsuzluğu olan ve ciddi hemoliz bulguları olan olgularda diğer bir tedavi seçeneği İVİG tedavisidir. Özellikle coombs (+) ABO uygunsuzluğu olan olgularda İVİG kullanılabileceği bilinmektedir. İVİG in retiküloendotelyal sistemde Fc reseptörlerini bloke ederek hemolizi engellediği düşünülmektedir. Bilirubin yükselme hızını yavaşlattığı gibi, yüksek bilirubin düzeylerini düşürerek kan değişimi ihtiyacını azalttığı öne sürülmektedir. İVİG tedavisinin etkinliğini araştıran bazı randomize kontrollü çalışmalarda hemolizi ve kan değişimi gereksinimini azalttığını gösterilmekle birlikte, bazı çalışmalarda da etkin olmadığı saptanmıştır Son olarak 463 Rh, 360 ABO uygunsuzluğunu içeren toplam 12 çalışmanın alındığı bir metaanalizde ABO uygunsuzluğu olan vakalarda İVİG tedavisinin etkinliğinin gösterilemediği belirtilmiştir. 11 Amerikan Pediatri Akademisi 2004 kılavuzu ve Türk Neonatoloji Derneği 2014 önerilerine göre yoğun fototerapiye rağmen yükselen bilirubin düzeyi, kan değişimi sınırına yakın bilirubin düzeyi ve total bilirubin düzeyi kan değişim sınırında olan bebeklere standart doz (0,5-1 g/kg) İVİG in en kısa sürede verilmesi, gerekirse 12 saat sonra dozun tekrarlanması önerilmektedir. Ayrıca kan değişimi yapılan bebeklerde işlem sonrası İVİG in aynı dozdan tekrarlanabileceği belirtilmektedir. 1,4 Olgumuzun ilk 13 Neonatoloji Olgu Sunumları

5 Bir Olgu Eşliğinde ABO Hemolitik Hastalığına Bağlı Sarılıkta Tedavi ve İzlem başvurusunda yüksek bilirubin düzeyi ile birlikte akut bilirubin ensefalopatisi bulguları olması nedeniyle öncelikli olarak 2 kez kan değişimi uygulanmış ve sonrasında bilirubin değerlerinin düşmemesi ve hemolizin devam etmesi nedeniyle İVİG tedavisi 1 g/kg dozunda uygulanmış, fototerapiye devam edilmiştir. Tüm bu tedaviler ile hastada tekrar kan değişimine ihtiyaç duyulmamıştır. Sonuç olarak ABO uygunsuzluğu sık görülen, düşük oranlarda olsa da ciddi hemoliz ve sarılık ile seyredebilen bir durumdur. Erken tanı ve takip yapılmadığında ciddi nörolojik hasarla sonuçlanan bilirubin ensefalopatisine yol açabilmektedir. Bu nedenle tüm gebeliklerin ABO uygunsuzluğu açısından taranması ve 0 grubu annelerden doğan bebeklerin doğumla birlikte 8-12 saat aralar ile sarılık ve hemoliz bulguları açısından takibinin yapılması gerekmektedir. Kaynaklar 1. American Academy of Pediatrics clinical guideline on the management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114: Vatchko J. Neonatal indirect hyperperbilirubinemia and kernicterus. In: Gleason CA, De vas - kar SU (ed). Avery s Dıseases Of The Newborn (9 nd ed). Phidelphia: Elsevier Saunders, Sarıcı SU, Yurdakok M, Serdar MA, et al. An early (sixth-hour) serum bilirubin measurement is useful in predicting the development of significant hyperbilirubinemia and severe ABO hemolytic disease in a selective high risk population of newborns with ABO incompatibility. Pediatrics 2002;109: Çoban A, Türkmen M, Gürsoy T. Yenidoğan Sarılıklarında Yaklaşım, İzlem ve Tedavi Reh - beri Johnson L, Brown A, Bhutani VK. BIND-a clinical score for bilirubin induced neurologic dysfunction in newborns. Pediatrics Suppl 1999;104: National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Neonatal Jaundice. London: NICE Beken S, Hirfanoglu I, Turkyilmaz C et al. Intra venous Immunoglobulin G Treatment in ABO Hemolytic Disease of the Newborn, is it Myth or Real? Indian J Hematol Blood Transfus 2014;30: Alpay F, Sarıcı SU, Okutan V, Erdem G, Ozcan O, Gokcay E. High-dose intravenous immunglobulin therapy in neonatal immune haemolytic jaundice. Acta Paediatr 1999; 88: Migdad AM, Abdelbasit OB, Shaheed MM, Seidahmed MZ, Abomelha AM, Arcala OP. Intravenous immunoglobulin G (IVIG) therapy for significant hyperbilirubinemia in ABO hemolytic disease of the newborn. J Matern Fetal Neonatal Med 2004;16: Demirel G, Akar M, Celik IH, et al. Single versus multiple dose intravenous immunoglobulin in combination with LED phototherapy in the treatment of ABO hemolytic disease in neonates. Int J Hematol 2011;93: Louis D,More K, Oberoi S,Shah PS. Intra ve - no us immunoglobulin in isoimmune haemolytic disease of newborn: an updated systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99: Neonatoloji Olgu Sunumları 14