NUTRİSYONEL VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİNDE TEDAVİ

Transkript

1 NUTRİSYONEL VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİNDE TEDAVİ Prof. Dr. Aziz Polat Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji B.D. Denizli

2 VİTAMİN B12 TEDAVİSİ Tedavi oldukça kolay ve yüz güldürücüdür. Çoğunlukla parenteral yol tercih edilir de siyano formu izole edildi. Siyanokobalamin tedavide halen yaygın olarak kullanılmaktadır. Diğer formları; Hidroksokobalamin Hidroksokobalamin dokuya daha sıkı bağlanır ve seyrek enjeksiyon imkanı sağlar. Metilkobalamindir.

3 İHTİYAÇ Vücudun fizyolojik vitamin B12 ihtiyacı 1-3 mcg/gün WHO nun önerdiği günlük ihtiyaç İnfantlar için 0,4 mcg Daha büyük çocuklarda 0,9-2,4 mcg.dır Gıdalardaki vitamin B12 nin %50 si emilir.

4 ÖNEMLİ Yenidoğan ve süt çocuklarında tedaviye hemen başlanmalıdır. Erken ve hızlı tedavi kalıcı nörolojik ve psikomotor bozuklukları önler Watkins D,Whitehead M, Rosenblatt DS. Megaloblastic anemia. In: Orkin S, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE. Hematology of infancy and childhood. 7th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009, pp

5 MİNİ DOZ Tedavide genellikle siyanokobalamin kullanılır 10 mcg gibi çok az miktarda siyanokobalamin verildiğinde bile klinik ve laboratuvarda değişiklikler gözlenir İlaç verilir verilmez hematopoez hızlanır, serum demirinde ve LDH da %50 azalma görülür. Kemik iliğinde eritroid serideki megaloblastik değişiklikler 48 saatte kaybolur

6 MEGALOBLASTİK HÜCRELER

7 MİNİ DOZA YANIT 1. haftada retikülositoz 2. haftada trombositopeni ve nötropenide düzelme, plazma metil malonik asit (MMA) ve total homosistein düzeyinde azalma 3. haftada aneminin düzelmesi, MCV de 5 fl azalma 4. haftada nötrofil lob sayısında azalma tespit edilir.

8 Tedavide farklı yaklaşımlar vardır Siyanokobalamin - 1 hafta her gün 1000 mcg - sonra haftada bir 100 mcg 1 ay süreyle - sonra ayda bir 100 mcg Diğer tedavi şekli 100 mcg siyanokobalamini 1 hafta günlük sonraki hafta günaşırı sonraki 15 gün haftada 2 kez sonra ayda 1 vermek 3 ayda bir 1000 mcg veya 6-12 ayda bir 1-2 hafta süreyle 1000 mcg enjeksiyon da yapılabilir

9 ORAL YOL Vitamin B12 hem aktif olarak (intrensek faktöre bağlanarak) hem de pasif olarak (intrensek faktöre bağlanmaksızın) terminal ileumdan emilir. Pasif diffüzyon total absorbsiyonun %1,2 sini oluşturur. Yüksek dozlarda (1000 mcg) intrensek faktör eksikliğinde bile yeterli absorbsiyon oluşturur.

10 ORAL YOL Oral yol intramüsküler yola alternatif olarak kullanılabilir. Erişkinlerde yapılan çalışmalarda oral tedavinin de intramüsküler yol kadar etkili olduğu gösterilmiştir Bolaman ve ark 1mg/gün 10 gün sonra haftalık sonra aylık vermişlerdir.

11

12 ORAL YOL 1-2 mg kobalaminle oral tedavinin parenteral tedavi kadar etkili olduğu erişkinlerde gösterilmiştir. Çocuklarda bu dozun daha düşük olabileceği düşünülmektedir. İsveç ve Kanada da oral tedavi standart hale gelmiştir yılında İsveç te oral tedavi reçeteleme oranı %73 tür. Nilsson M, et al. Medical intelligence in Sweden. Vitamin B12: oral compared with parenteral?. Postgraduate Med J 2005; 81:191 3.

13 ORAL YOL Oral tedavi ile nörolojik bulguların tam düzelmediği endişesi vardır. Böyle hastalara parenteral tedavi önerilir. Watkins D,Whitehead M, Rosenblatt DS. Megaloblastic anemia. In: Orkin S, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE. Hematology of infancy and childhood. 7th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009, pp

14 AĞIR ANEMİSİ OLAN HASTALARDA TEDAVİ Anemiye bağlı kalp yetmezliği varsa Oksijen Diüretik Yavaş hızda ve düşük dozda eritrosit süspansiyonu verilir. Bu hastalarda vitamin B12 tedavisi başlangıcında klinik felaketler görülebilir.

15 AĞIR ANEMİSİ OLAN HASTALARDA TEDAVİ Hayatı tehdit eden hipokalemi tromboz ve emboliye sekonder serebral ve kardiyovasküler ataklar erişkinlerde %14 oranında ölüm bildirilmiştir. Ölüm riski daha sonraki çalışmalarda gösterilmemiştir

16 HİPOKALEMİ Ağır eksikliği olan hastalarda hipokalemi riskini en aza indirmek için Büyük çocuklara ilk 2 gün 10 mcg Küçük çocuklara 0,2 mcg/kg/gün siyanokobalamin subkutan verilebilir. Hipokalemi yönünden hastalar yakından izlenmeli, gerekirse potasyum replasmanı yapılmalıdır. Başlangıç tedavisinden sonra mcg dozla devam edilir.

17 Zengin E ve ark yaptığı çalışmada annedeki eksikliğe bağlı gelişen vitamin B12 eksikliği değerlendirilmiştir. Tedavide 150 mcg vitamin B 12 İM olarak 1 hafta günaşırı sonraki 2 hafta haftada 2 kez, sonra haftada 1 kez verilmiştir. Annelere de 1000 mcg vitamin B12 verilmiştir. Tedavi başarılı olmuş, hipokalemi görülmemiş ve potasyum replasmanı gerekmemiştir.

18 VİTAMİN B12 Kemik iliğindeki megaloblastik değişiklikleri görmek için transfüzyondan önce kemik iliği aspirasyonu yapılmalıdır. Eritrosit folat düzeyine transfüzyondan önce bakılmalıdır. Serum kobalamin ve folat değerleri transfüzyonla değişmez fakat transfüzyondan önce bakılabilir.

19 KOBALAMİN TEDAVİSİNE YANIT VERMEYEN MEGALOBLASTOZİS SEBEPLERİ Kombine folat ve kobalamin eksikliği varsa Birlikte demir eksikliği varsa (tedavi sırasında hızlanmış eritropoez nedeniyle demir eksikliği oluşabilir, tedavinin 2. haftasında demir ilavesi yapılabilir) Hemoglobinopati Kronik hastalık anemisi Hipotiroidizm varsa tedaviye yanıt alınmaz

20 KOBALAMİN PROFİLAKSİSİ Pernisyöz anemili annelerin bebekleri Özel diyet alan bebekler Vejeteryanlar Total gastrektomi geçirenlere proflaksi önerilir Profilaksi dozu 5-10 mcg/gündür

21 VİTAMİN B12 PREPARATLARI 1 ml de 1000 mcg (1 mg) siyanokobalamin içeren ampul Dodex, Betolvex, Epargriseovit, Hepargrizovim, Neurogrisovit, Vi-plex B12, Vitakobal Bir kutuda 5-6 ampul bulunur İntramüsküler kullanılır Ucuzdur

22 ORAL VİTAMİN B12 PREPARATLARI Benexol B12 30 ve 50 film kaplı tablet Bevit B12 30 ve 60 film kaplı tablet Bienol 60 film kaplı tablet Nerox B12 30 ve 60 film tablet Multi-B efervesan tablet Pregamin 60 efervesan tablet

23 TEDAVİ YAN ETKİLERİ Hipokalemi yönünden dikkatli olunmalıdır Küçük çocuklarda infantil tremor sendromu görülebilir Transkobalamin-kobalamin kompleksine karşı antikor gelişebilir Diabette ve böbrek yetmezliğinde kobalamin direnci görülebilir

24 VİTAMİN B12 DEN ZENGİN GIDALAR Karaciğer Kırmızı et Böbrek Yumurta Süt Peynir Midye Balık (uskumru, sardalya, dil balığı)

25 ÖZET Çocuklarda nutrisyonel vitamin B12 eksikliği tanısı konar konmaz tedavi başlanmalıdır. Tedavide mcg siyanokobalamin İM, SC veya oral kullanılabilir. Tedavi başlangıçta günlük, günaşırı sonra haftalık ve aylık verilebilir. Hastaların diyet düzenlemeleri de mutlaka yapılmalıdır. Tedaviye klinik ve laboratuvar yanıtı çok hızlıdır ve yüz güldürücüdür. TEŞEKKÜRLER