KULLANIM REHBERİ
İÇİNDEKİLER 3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ KULLANIM REHBERİ... 2 SİGORTALI TANITIM KARTI... 4 ANLAŞMALI KURULUŞLAR... 6 SAĞLIK TAZMİNAT ÖDEMELERİ YATARAK TEDAVİ TEMİNATI... 8 AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI... 10 1
2 3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ KULLANIM REHBERİ
3S Sağlık Sigorta Sistemi ne ait poliçenizi nasıl kullanacağınıza ilişkin temel bilgileri içeren Kullanım Rehberi nizi, sizleri bilgilendireceği düşüncesiyle dikkatle incelemenizi ve kolayca ulaşabileceğiniz bir yerde saklamanızı öneririz. MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş., sizlere sigortanızdan beklediğiniz yüksek kalitede sağlık hizmetini sunmak, ihtiyaç duyduğunuz anda çok sayıdaki anlaşmalı sağlık kuruluşlarından yararlanabilmenizi sağlamak ve sizi sağlık harcamalarının yol açacağı ek sıkıntıdan uzak tutmak amacıyla her zaman yanınızdadır. MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş. siz sigortalılarımıza uzman tıbbî kadrosu ile; Tıbbi danışmanlık hizmeti sağlamak, Check - up organizasyonlarını sağlamak, Acil durumlarda ambulans organizasyonunu sağlamak, Sağlık sigortası teminatlarınız ve kapsamları hakkında bilgilendirmek amacıyla 7 gün 24 saat kesintisiz hizmet vermektedir. Müşteri Hizmetleri Merkezimize 0212 334 62 72 no lu telefondan ulaşabilirsiniz. 3
4 SİGORTALI TANITIM KARTI
Bu poliçeyle birlikte size üzerinde sigorta numaranızın bulunduğu bir tanıtım kartı verilmiştir. Tanıtım kartınızın arka yüzünde 24 saat hizmet veren Müşteri Hizmetleri Merkezi nin telefon numarası bulunmaktadır. Anlaşmalı kuruluşa müracaatınızda tanıtım kartınızı ve / veya kimlik belgenizi mutlaka yanınızda bulundurmanız ve görevlilere göstermeniz gerekmektedir. 5
6 ANLAŞMALI KURULUŞLAR
MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş. kaliteli hizmet almanız ve sigorta sisteminden kolay şekilde yararlanabilmeniz için poliçe ekinde sunulan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları kitapçığını oluşturmuştur. Poliçe süreniz boyunca Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları na yeni ilaveler veya çıkarmalar yapılabilir. Anlaşmalı Kuruluşları n son güncel durumunu 7 gün 24 saat Müşteri Hizmetleri Merkezi nden ve web sitemizden (www.mapfregenelsigorta.com) öğrenebilirsiniz. Anlaşmalı Kuruluşlar da tedavi hizmetlerinden poliçede belirtilen limit ve ödeme oranları doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde yararlanabilirsiniz. Teminat kapsamındaki tedavi giderleriniz MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş. tarafından Anlaşmalı Kuruluş a ödenecektir. Yurt dışında geçerli teminatları olan poliçelerde ise yurt dışındaki Anlaşmalı Sağlık Kuruluş u hizmetleri için 0212 334 62 80 no lu telefondan arayabilirsiniz. MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş. poliçe koşulları dahilindeki yapmış olduğunuz tüm harcamalarınızı, belgelerin ulaştırıldığı tarih itibariyle değerlendirerek en kısa süre içerisinde geri ödeme yapacaktır. Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları na giderken mutlaka Tanıtım Kartı nızı ve / veya kimlik belgenizi yanınızda götürünüz. 7
SAĞLIK TAZMİNAT ÖDEMELERİ YATARAK TEDAVİ TEMİNATI 8
Cerrahi bir müdahalenin söz konusu olduğu yatarak tedavilerde; hastane, yatak-yemek, refakatçi, operatör doktor ücreti, asistan doktor ücreti, anestezist, ameliyathane, müdahale için gereken teşhis yöntemleri, tıbbi malzeme giderleri, kullanılan ilaç giderleri poliçede belirtilen limit ve ödeme oranları doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir. Cerrahi bir müdahale olmaksızın yapılan yatarak tedavilerde; hastane, yatakyemek, refakatçi, gereken tıbbi malzeme, hastalık ve tedavi için gereken tıbbi tahlil ve röntgen giderleri, kullanılan ilaç giderleri poliçede belirtilen limit ve ödeme oranları doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir. Ayrıca Kemoterapi, Radyoterapi, Diyaliz, Koroner Anjiyografi ile ilgili tüm tedavi giderleri yine yatarak tedavi teminatı kapsamından ödenir. Hastalık ve kaza sonucu gerekli olacak uzuv ve rekonstrüktif protezler (suni el, kol, bacak vb.) poliçede yazılı Suni Uzuv Limiti dahilinde yatarak tedavi teminatı bünyesinden ödenir. Anlaşmalı Kuruluşlar da yapılan tedavilerinizde lütfen kuruluş görevlisinin işlem ve fatura onayı almasını sağlayınız. Doktorun, hastalığın tedavisi için cerrahi bir müdahaleyi tıbben gerekli görmesi ve / veya hastaneye yatış nedenini ayrıntılı raporunda belirtmesi şartıyla hastanede yapılan her türlü tedavi giderleri, Yatarak Tedavi Giderleri Yıllık Limiti aşmamak kaydıyla tanımlanan limitler ve poliçede belirtilen ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir. Ameliyatın gerçekleştiği yatışlarda; hastane, yatak-yemek, refakatçi, doktor, ilaç, teşhis yöntemleri, ameliyathane, operatör, asistan, anestezist, hemşire, yoğun bakım ve her türlü sarf malzemesi giderleri yatarak tedavi teminatı kapsamındadır. MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş. nin onayladığı hastane tedavisi Anlaşmalı Kuruluşlar dan birinde gerçekleşecekse, poliçe koşulları dahilindeki masraflarınız doğrudan Anlaşmalı Kuruluş a ödenecektir. Bu işlemin gerçekleşmesi için doktorunuzun hastaneye yattığınız gün Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu nu düzenleyip şirketimizden provizyon alması gerekmektedir. Yurt dışında gerçekleştirilmiş sağlık giderlerine ait yabancı dilde düzenlenmiş ödemelerde gerekli her türlü belgenin noter tasdikli tercümesi gerek görüldüğü taktirde Sigortacı ya iletilmelidir. Yatarak Tedavilerde teminat kapsamındaki ödemelerin yapılabilmesi için aşağıdaki belgelerin Sigortacı ya iletilmesi gereklidir. 1- Dökümlü hastane faturaları, yatış nedenini gösterir rapor 2- Cerrahi girişimlerde ayrıntılı ameliyat raporu (parça alınmışsa patoloji sonuç raporu dahil) 3- Gerekli görüldüğünde müşahede dosyası, trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli tutanak, alkol raporu, sigortalı beyanı 4- Epikriz (akış özeti) raporu 5- Gerekli görüldüğünde laparoskopik / artroskopik / endoskopik ameliyat kayıtları (cd vb.) 9
10 AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI
Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane, sağlık kuruluşu ve kliniklerde veya özel muayenehanelerde Tıp Doktoru nun yapacağı muayene, verdiği reçeteli ilaç, gerekli gördüğü laboratuvar testleri, tahlilröntgen, ultrasonografi, MR, tomografi, EKG gibi tetkik masrafları ve fizik tedavi masrafları poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ve ayakta tedavi teminatından ödenir. Doktor Muayene Teminatı: Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmış Tıp Doktoru nca yapılacak muayenelere ait giderler poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir. İlaç Teminatı: Tıp Doktoru nun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve sağlık sigortası hasta bilgi formunda belirttiği durumlarda; doktor reçetesinde belirtilen ilaç giderleri, poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir. Reçetesiz ve kupürsüz / kare kodsuz alınan ilaç giderleri karşılanmaz. Tahlil-Röntgen Teminatı: Tıp Doktoru nun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve sağlık sigortası hasta bilgi formunda belirttiği durumlarda tahlil, röntgen giderleri ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir. Modern Teşhis Yöntemleri Teminatı: Tıp Doktoru nun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve sağlık sigortası hasta bilgi formunda belirttiği, tomografi, sintigrafi, MR, gastroskopi vb. giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir. Kontrol Mamografi & PSA Teminatı: 40 yaş üzeri erkekler için kontrol PSA ve 40 yaş üzeri kadınlar için kontrol mamografisi yılda bir kez, MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş. nin check-up için belirlediği kurumlarda (Anlaşmalı Kurumlar kitapçığında belirtilmiştir) geçerli olacak şekilde teminat limiti ve katılım payı yüzdesi dahilinde ödenir. Fizik Tedavi Teminatı Tıp Doktor unun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve sağlık sigortası hasta bilgi formunda belirttiği fizik tedavi giderleri poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir. Anlaşmalı Kuruluşlar da yapılan tedavilerinizde kuruluş görevlisinin işlem ve fatura onayı almasını sağlayınız. Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları nda yapılan her türlü tedavilerde, tazminat talebinin değerlendirilmesi ve kapsam dahilinde ise kuruma doğrudan ödeme işleminin tamamlanabilmesi için hasta kabul işlemi sırasında poliçe ekinde verilen MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş. Sigortalı Tanıtım Kartı nın ve / veya kimlik belgenizin hastaneye ibraz edilmesi gerekmektedir. Tedavinin bitiminde, teminat dahilindeki ödemeler sigorta şirketi tarafından hastaneye yapılır. Ayakta Tedavi giderlerinin belgelenmesinde de teminat kapsamındaki ödemelerin yapılabilmesi için Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu ekinde aşağıdaki belgelerin Sigortacı ya iletilmesi gereklidir. 11
Doktor Muayenelerinde; 1- Doktor ücretini gösterir (Dr. kaşesi ve branşı mutlaka belirtilmelidir) fatura veya serbest meslek makbuzu, VUK usulüne uygun olarak düzenlenmiş kasa fişi 2- Muayene sırasında ultrason yapılmış ise çıktı aslı veya raporu (gerektiğinde tıbbi kayıt) İlaç Giderlerinde; 1- İlgili doktor reçetesi aslı (gerektiğinde doktor raporu), 2- Kasa fişi veya fatura, 3- İlaç ismi ve fiyatlarının bulunduğu ilaç kupür ve barkodları, 4- Sürekli kullanılan ilaçlar için doktor raporu Modern Teşhis Yöntemlerinde, 1- Doktor istek yazısı / sevk pusulası veya raporu, 2- İlgili harcamaları gösterir faturalar 3- İnceleme sonuçları, raporlar, gerektiğinde tıbbi kayıt Fizik Tedavilerde; 1- Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, ultrason vb.) 2- Doktor istek yazısı, düzenlediği tedaviyi gösterir detaylı rapor (her seans için gerekli tedavi ve toplam seansın belirtilmesi şarttır) Annelik Teminatında; 1- İlgili doğum ve doktor raporu, 2- Dökümlü hastane faturası, 3- Gerektiğinde müşahede dosyası, 4- Zorunlu küretajda jinekolojik USG raporu, patoloji sonucu veya Beta HCG sonucu, Sigorta şirketi, yukarıda istenilen belgelere ek olarak talep edeceği tüm belgelerin kendisine teslimini takiben tazminat talebini işleme alır ve yapılan masrafa konu olan rahatsızlığı sigorta özel ve genel şartları dahilinde değerlendirerek poliçe limitleri dahilinde tazminatı sigortalı / sigorta ettirene öder. Sadece yatarak veya yatarak ve ayakta tedavi alınmış muafiyetli bir poliçede, sağlık harcamalarına ilişkin ödemenin başlayabilmesi için; faturanın hangi teminattan (yatarak, ayakta ve/veya annelik) geldiğine bakılmaksızın öncelikle muafiyet tutarı düşülür ve muafiyet tutarını aşan kısmı poliçede belirtilen limit, katılım, özel ve genel şartlara uygun olarak ödenir. Sağlıklı günler dileriz. MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş. Her türlü probleminiz için 0 212 334 62 72 no lu telefondan Müşteri Hizmetleri Merkezi ni arayabilirsiniz. www.mapfregenelsigorta.com 12