Numune Sağlık Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır ISSN 1309-9213 EYLÜL 2010 Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanı Taner YILDIZ Nükleer Tıpta Kullanılan Radyoizotoplarını Türkiye de Üreteceğiz Çernobil Faciası ve Sonrası Hastanelerde Performans Değerlendirme Araçları Hayatımızdaki Radyasyon Oruç ve Hastalıklar
1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012
1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012
KÜNYE www.numunesaglik.com Numune Sağlık Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır MAYIS 2010 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Adına Yayın Kurulu Başkanı Doç. Dr. Nurullah ZENGİN (Başhekim) Genel Yayın Yönetmeni Doç. Dr. Serdar GÜLER Haber Koordinatörü Uzm. Ecz. Aslıhan BEYAN Yayın Kurulu Doç. Dr. Hürrem BODUR Doç. Dr. Celil GÖÇER Doç. Dr. Erol GÖKA Doç. Dr. Özlem Evren KEMER Dr. Abdulkadir ÖZBEK Dr. Adem ÖZKARA Dr. Ali EDİZER Dr. Ecz. A. Alper ŞAHİN İmtiyaz Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Aysun Yayıncılık Matbaacılık Reklam İnş. Tur. San. ve Tic. Ltd. Şti. adına Aysun PALALI Genel Yayın Koordinatörü Cumali KÖKTAŞ Hukuk Danışmanı Av. Çiğdem ALTINIŞIK Bilimsel Danışma Kurulu 1.ABAYLI Ekrem 2.AK Fikri 3.ALLI Nuran 4.ALTIPARMAK Emin 5.ATAN Ali 6.AVŞAR Fatih 7.AYDOĞDU Sinan 8.BALABAN Neriman 9.BELEN Ahmet Deniz 10.BİÇİMOĞLU Ali 11.BODUR (ÇOLAKOĞLU) Hatice 12.CENGİZ Ömer 13.ÇAKIR Bekir 14.COŞKUN Faruk 15.ÇETİNKAYA Mesut 16.DEDE Doğan 17.DERE Hacı Hüseyin 18.DİKMEN Bayazit 19.DİLBAZ Nesrin 20.DOKUZOĞUZ (KUT) Başak 21.ERDOĞAN Bülent 22.ERYILMAZ Adil 23.ESKİOĞLU Erdal 24.GÖĞÜŞ Nermin 25.GÖKA Erol 26.GÜÇTEKİN Ali 27.GÜL Ülker 28.GÜLER Serdar 29.GÜNEL Uğur 30.GÜVENER Engin 31.HASIRİPİ Hikmet Numune Sağlık Dergisi Yıl:01 Sayı:03 ISSN 1309-9213 Ağustos-Eylül 2010 32.HENGİRMEN Süleyman 33.KAMA Nuri Aydın 34.KARAASLAN Yaşar 35.KARADEMİR Mehmet Alp 36.KOCA Yüksel 37.KOÇ Mahmut 38.KOPARAL Salih Suha 39.KULAÇOĞLU Sezer 40.KURAL Gülcan 41.MEMİŞ Ali 42.ODABAŞ Ali Rıza 43.ÖZBAKIR Şenay 44.ÖZDEM Cafer 45.ÖZET Gülsüm Gülistan 46.ÖZKARA Adem 47.ÖZMEN Mehmet Mahir 48.PEKSOY İrfan 49.SAKINCI Ünal 50.SARAÇOĞLU Ömer Ferit 51.SEÇKİN (ERARSLAN) Selda 52.TABAK Abdullah Yalçın 53.TÜMÖZ Mehmet Ali 54.TÜMÖZ Mübeccel 55.UÇANER Ahmet 56.UĞURLU Mehmet 57.ULUSOY Feridun Vasfi 58.ÜNAL Adnan 59.YILDIRIMKAYA Mustafa Metin 60.YÜKSEL Enis (İsimler soyadlara göre alfabetik olarak sıralanmıştır.) Yönetim Merkezi Mahatma Gandi Caddesi No: 105/3 GOP - Çankaya - ANKARA Tel: 0312 436 44 00 Fax: 0312 447 54 59 iletisim@numunesaglik.com www.numunesaglik.com Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tel: 0312 508 40 00 www.anh.gov.tr Tasarım AVEC reklam organizasyon www.avecreklam.com Numune Sağlık Dergisi Basın Meslek ilkelerine uymaya söz vermiştir. Ücretsizdir. Yayınlanan yazıların sorumluluğu yazarlarına, reklamların sorumluluğu ise reklam verene aittir. Yayınlanan makale ve haberler kaynak belirtilmek suretiyle alıntı yapılabilir. Baskı: MRK Baskı ve Tanıtım Hizmetleri Uzayçağı Cd. 355 Sk. No:2 Ostim /ANKARA Tel: 03123545457 01.09.2010 02
DOÇ. DR. NURULLAH ZENGİN BAŞYAZI Sağlığın Zor Alanları Sağlık hizmetlerinin bir kısmı özel eğitimli insan gücü, ilave teknik donanım ve özel organizasyonlar gerektirir. Bu üç unsurdan birinin eksik olması arzulanan hizmet kalitesine ulaşmayı engellemekte ve konuyu bir zor sağlık alanı olarak gündemimize taşımaktadır. Bu tür sorunların çözümü çoğu kez anlık kararlarla olmamakta, uzun vadeli doğru planlamalar gerektirmektedir. Ülkemizdeki genel uygulamaya baktığımızda başta yoğun bakım ve yenidoğan hizmetleri, organ nakilleri, yanık ve yara bakımı, kanser tedavileri ve rehabilitasyon hizmetleri olmak üzere bazı alanlarda hizmet ihtiyacının daha farklı boyutlarda olduğunu söyleyebiliriz. Hiç şüphesiz sağlıkta önemli planlamaların başında insan gücü planlaması gelmektedir. Konuya hekim sayısının yeterliliği açısından bakacak olursak, son 30 yılın yılda 5000 civarında tıp fakültesi mezunu yeni hekim ilavesi ile her an kapımızı çalacak doktor enflasyonu beklentisi ve işsiz hekimler fobisi ile geçtiğini söyleyebiliriz. Bu gün için bulunduğumuz nokta, hizmet standartlarında kendimizi kıyasladığımız Batı ülkelerine göre bazı alanlarda ikide bir bazı alanlarda ise daha az oranda hekim sayımızın olduğudur. Hemşire ve diğer yardımcı sağlık personeli kıyaslamasında ise durum genelde daha olumsuzdur. Bu gerçekler karşısında sağlık hizmet sunumunda esas zorluğumuzun teknik donanım ve organizasyondan çok nitelikli insan gücü olduğunu söyleyebiliriz. Hekim fazlalığı ezberinin artık bozulmuş olması ve tıp fakülteleri kontenjanında artırımın gündeme alınması önemli gelişmelerdir. Ayrıca başta uzmanlık kontenjanları olmak üzere iş gücü planlamalarının daha objektif kriterlere göre yapıldığını söyleyebiliriz. Bu yaklaşımlar etkisini orta ve uzun vadede hissettirecek olumlu gelişmelerdir. Dikkate alınması gereken bir diğer husus ise ücretlendirme politikalarının zor sağlık alanları diye tanımladığımız alanlara hizmet arzını teşvik edip etmediğidir. Mevcut uygulamada yoğun bakım ve yenidoğan ünitelerinin sınıflandırılarak ücretlendirmede esas alınması, transplantasyon ücretlerinin artırılması, kanser tedavilerinin paket fiyat uygulamasının dışında tutulması bu alanlara hizmet arzının teşvik özelliği taşımaktadır. Ancak açıkça ifade etmek gerekirse bütün olarak ele alındığında mevcut uygulamalar zor hastalık grupları için yeterince teşvik edici olamamaktadır. Özel sektörün bu alanlara ciddi yatırım yapmamasının temelinde de bu gerçeğin yattığını düşünüyoruz. Bir dizi iyileştirici uygulamalara rağmen sağlıkta ücretlendirme yapısı, işletme perspektifinden bakıldığında zor hasta grubundan değil, kolay hasta grubundan kar ettiren özellik taşımaktadır. Ülkemizde poliklinik başvurularının Batı ülkeleri rakamlarına ulaştığı (yılda kişi başına 6.7 başvuru) ifade edilmektedir. Aslında sağlık hizmeti sunumunda da önemli avantaj oluşturan nüfusumuzun genç yapısı ve sağlık personeli sayımızın kısıtlılığı dikkate alındığında, poliklinik başvuru rakamlarında ulaştığımız durumun makul olmanın ötesinde abartılı olduğunu düşündürmektedir. Bu yorum beraberinde hizmet arzının daha kolay hasta grubuna kaydığını da beraberinde getirmektedir. Yeni yıl ile birlikte sağlık hizmeti ücretlendirmelerinde kademeli olarak uygulanmaya başlanacak Tanı İlişkili Gruplama yaklaşımının zor hasta grubuna hizmet verme lehine bir gelişme olacağını düşünüyorum. İnsanımıza daha kaliteli sağlık hizmeti verme konusunda başta insan gücü olmak üzere bir dizi zorluğumuzun olduğu bir gerçek. Ancak kaynaklarımızı esas ihtiyaç çektiğimiz alanlara yönlendirebilme konusunda yapabileceklerimiz de mevcuttur. 03
İÇİNDEKİLER KÜNYE... 02 BAŞYAZI... 03 EDİTÖRDEN... 07 BU SAYININ EDİTÖRÜ... 08 YAZI İŞLERİ NDEN... 09 ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR BAKANI TANER YILDIZ İLE RÖPORTAJ... 10 10 18 22 DR. MEHMET DEMİR İLE RÖPORTAJ... 14 ÇERNOBİL FACİASI VE SONRASI... 18 RADYASYON VE KANSER... 22 RADYASYON GÜVENLİĞİ KOMİTELERİ... 24 GÜNÜMÜZDE RADYOLOJİ ALANINDA RADYASYON KULLANIMI... 27 RADYASYONDAN KORUNMADA TEMEL PRENSİPLER... 28 RADYASYONUN TEDAVİDEKİ 100 YILLIK HİKAYESİ... 32 30 32 NÜKLEER TIPTA KLİNİK UYGULAMALAR... 36 HAYATIMIZDAKİ RADYASYON... 38 GEBELİKTE 36 46 NÜKLEER TIP UYGULAMALARI... 42 04
NEDİR BU NÜKLEER TIP?... 44 GİRİŞİMSEL RADYOLOJİDE YENİ UFUKLAR... 48 ANKARA NUMUNE DE RADYOLOJİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ... 50 RAMAZAN VE GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HASTALIKLARI... 54 48 54 54 56 NÖROLOJİK HASTALIKLAR VE ORUÇ... 54 RAMAZAN VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR... 56 RAMAZAN VE DİYABETES MELLİTUS... 58 RAMAZANDA ORUÇ TUTMANIN BÖBREK FONKSİYONLARINA ETKİLERİ.. 60 MODERN DÜNYANIN HASTALIĞI; OBEZİTE... 62 SICAK VE GÜNEŞİN ZARARLI ETKİLERİ... 68 60 88 BASINÇ YARASI NEDİR, ÖNLENEBİLİR Mİ?... 71 İNSANLARDA DEĞİŞİK LOKALİZASYONLARDA ANKAFERD TOPİKAL ETKİNLİK GÖZLEMLERİ... 72 ANEAH GÜVENLİK TEŞKİLATI... 77 72 77 KORTİKOSTEORİDLERİN YAN ETKİLERİ.. 72 05
1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012
DOÇ. DR. SERDAR GÜLER EDİTÖRDEN Çok Sıcaaaaaaaak... Yazın dünyada pek çok yer gibi ülkemizi de kavurduğu bugünlerde dergimizin üçüncü sayısını çıkartıyoruz. Bu sayımızda iklimle paralel sıcaklıkta bir konu olan radyasyon güvenliğini ön plana taşımaya çalıştık. Ülkemizde en yetkin kişilerden radyasyon güvenliğinin inceliklerini sunuyoruz. Enerji gerek nükleer reaktörler gerek ana konumuzla paralelliği gerekse de düny adengeleri üzerindeki etkisi nedeniyle her zaman gündemde kalmaktadır. Ana konumuzla olan ilişkiler nedeniyle Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanımız Sayın Taner Yıldız ile röportajımız radyoaktif enerji onusunda meraklarımızı giderdi. Böyle sıcak günlerde Ramazan ayının gelmesi dergimiz gündemine bir başka konuyu taşıdı: Sağlık ve Ramazan. Ramazan ayında tutulan orucun vücut başta uyku, hidrasyon ve eletkrolit dengesi olmak üzere vücut metabolizmasında çeşitli değişikliklere yol açtığı bilinmektedir. Bir yandan oruç tutmakla sıkıntıya girmeyecek bazı hastalıklar varken diğer taraftan oruç tutmak mümkün olmayan bazı hastaların dini hassasiyetleri nedeniyle düşebilecekleri sıkıntılı durumlar mevcut. Bu konuları endokrinoloji, nefroloji, kardiyoloji, gastroenteroloji ve nöroloji kliniklerince büyüteç altına aldık. Sağlık Bakanlığımız hastanelerde sağlık hizmet kalitesinin artırılmasına yönelik mevcut uygulamalarına ilave olarak alternatif yöntemleri de geliştirmeye devam ediyor. Bu uygulamalardan birisi olan PATH (Performance Assesment Tools for Quality Improvement in Hospitals) projesini Dr. Mehmet Demir açıklıyor. Ayrı kalamadığımız hemşirelerimiz bu sayımızda basınç yarası, beyin ölümü gerçekleşen hastada yoğun bakım yaklaşımları ve ürolojide laparoskopik cerrahi konularını ele alıyor. Bir hastanenenin olmazsa olmazı olan güvenlik sistemi konusunda Yusuf Küçükbıçakçı nın yazısı da okumaya değer. Bu yeni sayımızda solukta saydıklarım dışında birbirinden değerli yazıları da bulacaksınız. Saygılarımla... 07
BU SAYININ EDİTÖRÜ DR. İRFAN PEKSOY Radyasyon Güvenliği Numune Sağlık Dergisi ilk iki sayısında üst düzey kalitede yayın hayatına girmiş bulunuyor. Dergimizin editörü Endokrinoloji Klinik Şefimiz Doç. Dr. Serdar Güler in ricasıyla bu sayıda Radyasyon Güvenliği ve Radyasyonun Sağlık alanında kullanımı konuları ağırlıklı olarak masaya yatırıldı. Böylece Nükleer Tıp, Radyasyon Onkolojisi ve Radyoloji Anabilim Dallarından kendi alanlarında belirli konularda üst ihtisas niteliğinde derinleşen yazar kadrosu kendi yoğun iş akışları içerisinde konuları ele aldı. Bizleri kırmayıp zaman ayırıp değerli bilgilerini bizimle paylaştıkları için hepsine teşekkür ediyorum. Radyasyon nedir? Radyasyonun doğalı yapayı olur mu? Günlük kullandığımız gereçlerde var mıdır? Hayatımızda nasıl bir yer kaplamaktadır? Sağlık alanında radyasyonun yeri nedir? Özellikle tıbbi uygulamalar kapsamında radyasyon ne kadar tehlikelidir? Gerek hastalar gerekse çalışanlar açısından dikkat edilmesi gereken hususlar nelerdir? Radyasyon Güvenliği Komitelerinin çalışma alanları nelerdir? Özellikle gebelik döneminde radyolojik tetkikler yapılabilir mi? Yapılırsa ne olacak? Çernobil Faciası ne getirdi ne götürdü? Çernobil benzeri bir Nükleer Santral gerekli midir? Radyasyondan nasıl korunuruz? Bu ve benzeri birçok sorunun cevaplarını detaylı ama sıkıcı olmaktan uzak bir format içerisinde arkadaşlarımız bizlere sunmaya çalıştılar. Aslında temel kavram radyasyon olduğundan ana başlıklar farklı olsa da birçok yönüyle birbiri içine giren konular bulunduğundan yazılar arasında tekrar niteliğindeki bilgiler kaçınılmaz olarak karşımıza çıktı. Bu nedenle yazarlarımızın yazdığı bazı bölümler ya kısaltılmak veya metinden çıkartılmak zorunda kalındı. Bundan dolayı onların affına sığınıyoruz. Bununla birlikte gerek farklı şekilde izah edilmeleri ve gerekse konu akıcılığının bozulmaması kaygısı ile bazı yazılardaki tekrar niteliğinde sayılabilecek bölümler yazarlarımızın uygun gördüğü şekli ile aynen kalmıştır. Türkiye Atom Enerjisi Kurumu tarafından son yıllarda hassasiyetle durulan konu çalışan personelin radyasyon güvenliğidir. Temel amaç koruyucu hekimlik mantığı ile olası komplikasyonların önüne en baştan geçilmeye çalışılmasıdır. Hastanelerde Radyasyon Güvenliği Komitelerine bu konuda ciddi görevler düşmektedir. Değerli meslektaşımız Doç. Dr. Fuat Dede nin akıcı üslubu içerisinde Radyasyon Güvenliği Komitelerinin oluşumu, gelişimi ve faaliyetlerini anlatan yazısına konuyu havale ederek kısa kesmek en güzeli olacak. Ama aşağıdaki cümleleri serdetmeden geçmemek gerek: Radyasyon güvenliği için temel olay hayatın her aşamasında olduğu gibi iyi bir eğitimden geçmektedir. Ülkemizde genel olarak radyasyonla çalışan bazı personelde bize nasılsa bir şey olmaz mantığı ile radyasyondan yetersiz korunma durumları olmakta veya aman radyasyon var korkusunu abartarak aşırı takıntılara girilmektedir. Doğrusu bunlar gibi aşırı uç sayılabilecek davranışlar yerine bilinçli, doğru ve akılcı yaklaşımlar sergileyerek gerekli önlemleri gerektiği düzeyde almalı, işlemler ona göre yapılmalıdır. Radyasyon ve Radyasyon Güvenliği konularında Numune Sağlık dergisinin bu sayının bizlere fayda sağlayacağını umuyorum Saygılarımla 08
AYSUN PALALI YAZI İŞLERİ NDEN Neden Nükleer Enerji Osmanlının çöküşünü sorgularken, en büyük etkenlerden biri olarak sanayi devrimini gerçekleştirememiş bir ekonomiye sahip olmasını ileri süren görüşlere hak vermemek mümkün değil. 20. Yüzyıl içerisinde yaşanan dünya savaşları ve küresel ekonomik krizlerde yine ayakta kalanların, sanayi devrimini yaşayan ekonomiye sahip olan ülkeler olduğunu gördük. Ve Türkiye olarak bu neden bir türlü sanayi devrimini gerçekleştiremediğimizi düşünürken, batılı diye adlandırdığımız ülkeler bilgi devrimini gerçekleştirmeye başlamışlardı bile Ülke ekonomilerine makro olarak baktığınızda sanayinin olmazsa olmazının enerji olduğu görürüz. Ve bu enerji ki, dünya ölçeğinde etkin savaşların ve işgallerin yaşanmasına neden olmuştur ve olmaya da devam edecektir. Günümüzde enerji denilince akla gelen ilk çözümler fosil yakıtları (petrol, doğalgaz, kömür v.b.) olmaktadır. Fakat bu yakıtların dünya üzerinde oluşumları binlerce yıl almakta olduğundan dünyadaki rezervlerin tükenmesi sonrasında yenilerinin oluşumunu beklemeye insanlığın ömrü yetmeyecektir. Bu nedenle ülkeler ekonomilerini ve dolayısıyla hayat standartlarını, güvenliklerini muhafaza etmek ve geliştirmek için yeni ve mümkün ise sürdürülebilir enerji kaynaklarına ihtiyaç duymaktadırlar. Bu alanda yenilikçi çözümler için ayırdıkları AR-GE bütçeleri, gelişmemiş bazı küçük ülkelerin bütçeleri kadar tutmaktadır. Yılların birikimi ile alternatifli çözümler üretilmiştir. Fakat makro bazlı çözüm üretebilen alternatifler ise sınırlıdır. Bu alternatiflerin başında nükleer enerji gelmektedir. Sanayileşmesini tamamlamış tüm gelişmiş devletler hatta bazı orta ölçekli ülkeler dahi nükleer enerji üretiminde yıllardır kendilerine yer edinmişlerdir. Artık Türkiye nin enerji ithal eden ülke konumundan sıyrılması ve enerji üreten ülke statüsüne geçmesi gerekmektedir. Nükleer enerjinin güvenlik ve çevre başta olmak üzere ortaya çıkaracağı sorunları yok mudur, tabii ki vardır. Fakat günümüzde mevcut teknolojiler bu sorunları minimum seviyeye indirgeyecek kadar gelişmiştir. Türkiye olarak altına imza attığımız uluslar arası antlaşmalardan doğan sorumluluklarımız dahilinde barışçıl gayelerle üretilecek nükleer enerji, Türkiye nin gelişiminde ve ülke olarak ortaya koyduğumuz 2023 yılında lider ülke Türkiye hedefine ulaşmada önemli bir aşama olacaktır. Şu anda bile bölgesinde söz sahibi olan, etki alanı bakımından dünya devletleri tarafından dikkatle takip edilen bir Türkiye nin en büyük açmazı olan enerji maliyetlerini azaltacak, enerjide dışa bağımlılığını minimuma indirgeyecek bu tür makro çözümlerin sonuçlarının nasıl bir etki oluşturacağını görmemek mümkün değildir. Ülke olarak yurtta sulh, cihanda sulh diyen bir anlayışı bünyesinde barındıran Türkiye nin her alanda gelişmesi, güçlenmesi insanlık için, yarınlar için en büyük güvencedir 09
RÖPORTAJ Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanı Taner YILDIZ: Nükleer tıpta kullanılan radyoizotoplarını TÜRKİYE DE ÜRETECEĞİZ Son yıllarda ülkemizin öncelikli gündem maddeleri arasında yer alan nükleer santraller kurulması ve gelinen noktaları konunun birinci derecede sorumlularından olan Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanımız Taner Yıldız ile konuştuk. Şu ana kadar neden Türkiye de nükleer santral kurulmadı? Yıldız: 1955 yılında ABD tarafından dünya ülkelerinin atom enerjisinden barışçıl amaçlarla kullanımının kolaylaştırılmasına yönelik Atoms for Peace programı başlatıldı. 1956 yılında Başbakanlığın talimatı ile bir nükleer araştırma merkezi ve bir araştırma reaktörü kurmak için çalışmalar yapmak üzere İstanbul Üniversitesi ve İTÜ tarafından ortak Reaktör Komitesi kuruldu. Aynı yıl Atom Enerjisi Komisyonu kuruldu ve 1957 yılında Birleşmiş Milletler bünyesinde oluşturulan Uluslararası Atom Enerjisi Ajansının kurucu üyesi olduk. Reaktör Komitesi görevlerini 1958 yılında AEK ya devretti ve 1960 yılında ilk araştırma reaktörümüzü kurduk. AEK tarafından davet edilen UAEA uzmanları 1965 yılında yaptıkları çalışmalar sonucunda Türkiye nin bir Nükleer Enerji Santraline sahip olmasının uygun olacağı sonucuna ulaştılar. Bundan sonra, ülkenin ilk nükleer santralinin kurulmasına yönelik olarak değişik tarihlerde her biri kendine has koşullarda girişimler yapıldı. Maalesef bu girişimlerin hiçbirisi sonuca ulaşamadı. Her bir girişimin başarısızlığa uğrama sebebi diğerlerinden farklı ve kendine has koşulların ortaya çıkardığı sonuçtur. Örneğin 1973 yılında kurulmasına karar verilen 80 MWe gücündeki prototip santral projesi daha sonra daha büyük bir 10
santralin kurulmasına karar verilince iptal edildi. 1977 yılında çıkılan ihaleyi İsveç in ASEA-ATOM firması kazandı. Ancak, 1980 darbesi nedeniyle İsveç Hükümeti kredi vermeyince bu proje sona erdirildi. 1982 yılında gerçekleştirilen ihale hükümetin Yap-İşlet-Devret modelindeki ısrarı ve üretilen elektriğin alımı için hazine garantisi verilmemesi nedeniyle başarısızlığa uğradı. 1997 yılında yapılan ihale ise 2000 yılındaki büyük ekonomik kriz nedeniyle iptal edildi. Nükleer santral kurulması neden önemlidir? Yıldız: Bunun için pek çok gerekçe vardır. Öncelikle enerji arz güvenliği açısından kaynakların çeşitlendirilmesi gereklidir. Nükleer enerji bugün için büyük bir kısmı gelişmiş ülkeler olan 29 ülkenin kullandığı pek çok ülkenin ise yakın gelecekte kullanmak için çaba harcadığı önemli bir enerji kaynağıdır. Dünya elektrik enerjisi ihtiyacının %15 den fazlası nükleer enerjiden karşılanmaktadır. Uzun süreli kullanılacak yakıtın depolanabilmesi ve yakıt maliyetinin elektrik maliyetine oranının düşüklüğü nedeniyle sabit fiyatlı güvenilir elektrik üretimine olanak sağlamaktadır. Yılın neredeyse tamamında elektrik üretebilmesi ve baz yükü karşılayabilmesi önemli bir özelliğidir. Kendine has özellikleri nedeniyle yüksek kalite ve ileri teknoloji ihtiyacı göstermektedir. Bu durum Japonya ve Güney Kore örneklerinde görüldüğü üzere teknoloji transferi ile ülke sanayinin sıçrama yapmasına olanak sağlamaktadır. Karbondioksit ve sera gazı salımı yapmaması nedeniyle Kyoto Protokolü gereği getirilen limitlerin kısa sürede tutturulabilmesi açısından en önemli çözüm yoludur. Nükleer enerji, ülkelerin ne yoğunlukta tercih ettiği bir enerji kaynağıdır? Yıldız: Ağustos 2010 itibariyle dünyada 29 ülkede toplam 373.673 MW(e) kurulu güce sahip 440 nükleer reaktör işletme halindedir ve dünya elektrik enerjisi ihtiyacının yaklaşık %15ini karşılamaktadır. Toplam 2776 MW(e) kurulu güce sahip 5 nükleer reaktör yeniden işletmeye girebilecek şekilde uzun süreli kapatma durumundadır. 59.544 MW(e) güce sahip 61 nükleer reaktör ise inşa halindedir. 2004 yılından bu yana: 20 yeni ünite işletmeye girmiş, uzun süredir kapalı bulunan 3 ünite yeniden işletmeye alınmış, 46 yeni ünitenin inşasına başlanmış, inşası askıya alınan 5 ünitenin inşasına yeniden başlanmış, 20 ünite kapatılmış, 1 ünitenin inşası ise askıya alınmıştır. Nükleer enerji konusunda yetkin yerli üretici var mı? Yıldız: Şu an için ülkemizde nükleer enerji santralleri bulunmadığı için bu konuda üretim yapan firmamız da bulunmamaktadır. Ancak, uygun teknoloji transfer stratejileri ile üst kalitede üretim yapan sanayi kollarının nükleer santrallerin ihtiyaçlarına cevap verebilecek kalitede ürünler ortaya koyabilecekleri düşünülmektedir. Bunun gerçekleşebilmesi öncelikle ülke içerisinde nükleer santrallerin devreye girmesi ile mümkün olacaktır. Santrallerin yatırım süresi ve maliyeti ne olacak? Yıldız: Dünyada nükleer santrallerin yapım süresi ilk betonun dökülmesini takiben ortalama 6-7 yıl civarındadır. Tüm proje dönemi düşünüldüğünde bu süre 10-12 yıl civarında olabilir. Dünyada işletmeye giren son reaktörler ve yapım sürelerine bakarsak Rusya daki Rostov-2 santralinin yapımı 9 yıl sürmüştür Hindistan daki Rajastan-5 ve 6 santrallerinin her ikisi de 7 şer yıl sürmüştür, Çin deki Lingao-3 santrali 5 yılda, Qinshan2-3 ise 4,5 yılda tamamlanmıştır, Japonya daki Tomari-3 santrali yine 4,5 yılda işletmeye girmiştir. Proje maliyeti pek çok faktöre bağlıdır, reaktörün tipi, gücü, yeri, kredi koşulları, yasal ve kurumsal koşullar gibi pek çok parametre maliyet üzerinde etkili olmaktadır. Bunun da ötesinde nükleer reaktörler ilk yatırım maliyetleri yüksek ama işletme ve yakıt maliyetleri düşük enerji tesisleridir. Kurulması planlanan nükleer güç santrallerinden nükleer tıp alanında kullanılan radyoizotop üretiminin söz konusu olmadığını, bunun için ayrı bir tesis gerektiğini belirten Bakan Yıldız, Nükleer tıp alanında kullanılan radyoizotopları ülkemizde üretmek üzere bir tesisin inşaatına 2010 yılı başında başlamış olup 2011 yılı sonuna doğru işletmeye alınması planlanmaktadır dedi. 11
Bakan Taner Yıldız, Türkiye olarak barışçıl amaçlı kullanacağımız nükleer santral yapımı ile ilgili olarak Rusya Federasyonu ile anlaşma yapıldığını belirtti. Söz konusu santralin Akkuyu da yapılacağını belirten Bakan Yıldız, ülkemiz nükleer enerjinin barışçıl amaçlarla kullanımı ve nükleer silahların yayılmasının önlenmesi kapsamında uluslararası anlaşmalara taraf olup yükümlülüklerinin bilincindedir dedi. Reaktörün doğrudan maliyetinden çok tüm faktörler göz önüne alındığında ürettiği elektrik maliyetinin diğer enerji türleri ile karşılaştırılabilir ve rekabet edebilir olması önem kazanmaktadır. Son zamanlarda Avrupa da bazı reaktörlerin kapandığı ya da çalışmadığını biliyoruz. Sebebi nedir? Yıldız: Ağustos 2010 itibariyle dünyada 29 ülkede toplam 373.673 MW(e) kurulu güce sahip 440 nükleer reaktör işletme halindedir ve dünya elektrik enerjisi ihtiyacının yaklaşık %15 ini karşılamaktadır. 59.544 MW(e) güce sahip 61 nükleer reaktör ise inşa halindedir. Dünyanın ve Avrupa nın nükleer santrallerden vazgeçtiğini söylemek mümkün değildir. Nükleer santral yapmama kararı alan ülkeler kararlarını tekrar gözden geçirmektedir. Örneğin İsveç son zamanlarda aldığı kararla hiç bir şekilde yeni nükleer santral yapmama kararını değiştirmiş ve kapatacağı santrallerin yerine yenisinin yapılmasına karar vermiştir. Halen Bulgaristan da 1906 MWe gücünde 2 adet, Finlandiya ve Fransa da 1600 MWe gücünde 1 er adet nükleer güç santrali inşa halindedir. Ayrıca Fransa ve İngiltere yeni nükleer güç santralleri yapmayı planlamaktadır. Nükleer Santraller genellikle enerji ihtiyacı için açılıyor. Ama tıbbi alanda da dışa bağımlı bir yapımız var. Özellikle Nükleer Tıp alanında kullanılan radyoaktif hammaddeler yurtdışından geliyor. Proje tıbbi alandaki ihtiyacı ne oranda giderecek? Yıldız: Kurulması planlanan nükleer güç santrallerinden nükleer tıp alanında kullanıma yönelik radyoizotop üretimi söz konusu değildir. Bunun için ayrı tesis gerekir. Nükleer tıp alanında kullanılan radyoizotopları ülkemizde üretmek üzere bir tesisin inşaatına 2010 yılı başında başlamış olup 2011 yılı sonuna doğru işletmeye alınması planlanmaktadır. TAEK e bağlı Sarayköy Nükleer Araştırma ve Eğitim Merkezi (SANAEM) de, inşa edilmekte olan TAEK Proton Hızlandırıcısı Tesisi (PHT) ile nükleer tıp alanında kullanılan radyoizotoplar konusunda yurtdışına olan bağımlılık büyük ölçüde azaltılacaktır. Nükleer bir santralin ömrü ne kadardır? Yıldız: Yeni nükleer santral tasarımlarının ömürleri 60 yıl olarak öngörülmektedir. Türkiye, nükleer santrali tek başına kuracak teknolojiye, insan kaynağına sahip mi, değil mi? Değilse neden şimdiye kadar hazır olamadık? Yıldız: Ülkemiz uzun yıllardır nükleer enerjinin ihtiyaç duyduğu personeli yetiştirmek için çaba harcamaktadır. Maalesef her proje öncesinde yetiştirilen insan gücü o projenin başarısızlığa uğramasından sonra kısmen de olsa erozyona uğramıştır. Yine de halihazırda yetişmiş pek çok personel bulunmaktadır. Nükleer güç santrali kurulumu ile mevcut insan kaynaklarımız bu doğrultuda yönlendirilecek ve talebi karşılamak üzere yeni insan gücü oluşturulacaktır. Ülkemizin sahip olduğu teknoloji ve sanayi pek çok alanda nükleer enerjinin ihtiyaç duyduğu özelliklere kısa sürede uyum sağlayabilecek durumdadır. Şu an elimizde bir santrali işletecek kalitede yeterli personel var mı? Yıldız: Ülkemizde pek çok üniversite ve teknik okul nükleer santrallerin tasarımından, kurulmasına, işletilmesinden işletmeden çıkarılıp sökülmesine kadar her aşamasında çalışabilecek kalitede mühendisler ve teknisyenler yetiştirmektedir. Bütün yapılması gereken bunların nükleer santrallerin ihtiyaç duyduğu özelliklere getirilmesi için gerekli kurslara ve eğitimlere tabi tutulmasıdır. Bu eğitimler nükleer santralin kurulması sırasında kurucu firma tarafından gerçekleştirilecektir. Dünyadaki genel uygulamada bu yöndedir. Nükleer santral için neden Sinop u seçtiniz? Yıldız: Nükleer santral kurulması planlanan her bir potansiyel saha, 12
ekonomik, mühendislik, çevre ve sosyolojik gibi değişik kategorilerdeki çok sayıdaki kriterlere göre değerlendirilmektedir. Dolayısıyla herhangi bir sahaya nükleer santral kurulması kararı bu değerlendirmelere dayandırılmaktadır. Ülkemizde kurulacak nükleer santraller için yapılan yer değerlendirmelerinde ülke genelinde olası sahalar incelenmiştir. Şu anda nükleer santral kurulabilmesi için gerekli yer lisansına sahip tek yer Akkuyu sahasıdır. Sinop sahasının nükleer santral kurulması için uygun olup olmadığının belirlenmesi konusunda 1980 li yıllarda yapılan yer etütlerine ilaveten son zamanlarda yapılan ayrıntılı yer ve çevre etütlerinden bazıları yakın zamanda tamamlanmıştır. Bununla birlikte, Sinop sahasının nükleer santral kurulmasına uygun olup olmadığına dair ayrıntılı değerlendirme nükleer santral kurucusunun yer raporu ile Türkiye Atom Enerjisi Kurumu na başvurusundan sonra yapılacaktır. Radyoaktif atıkların zararlarını nasıl bertaraf edeceksiniz? Yıldız: Nükleer tesislerden düşük, orta ve yüksek olmak üzere üç değişik seviyede radyoaktif atık çıkmaktadır. Normal sanayi atığı haline gelen atıklar düşük ve orta seviyeli atıklardır. Bu tür atıklar aylar mertebesinde bekletildikten sonra radyoaktiviteleri sanayi atığı olarak muamele görmeye müsait düzeye iner. Yüksek seviyeli atıkların büyük bölümünü ise kullanılmış yakıtlar içerisinde bulunan radyoaktif hale gelmiş yakıt malzemeleri oluşturur. Kullanılmış yakıt içerisindeki uranyumun sadece yüzde 2-4 ü yanmaktadır. Geri kalan yakıt malzemesi geri kazanılabilecek bir malzemedir. Ülkelerin geri kazanılabilecek söz konusu yakıt malzemesini geri kazanma yoluna gidip gitmemeleri takip ettikleri politikaya göre belirlenmekte olup halen durum ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir. Gelecekte bu malzemenin geri kazanılmaması politikasının benimsenmesi durumunda kullanılmış yakıtların tamamı yüksek seviyeli atık muamelesi görecektir. Kullanılmış yakıtlar hem radyasyon seviyesinin yüksek olmasından hem de soğutmayı gerektirecek ölçüde ısı üretmelerinden dolayı santral sahası içindeki su havuzlarında bir müddet (yaklaşık 10 yıl) tutulduktan sonra 50-100 yıl bekletilebilecekleri kuru depolama alanlarına alınırlar. Daha sonra ise belirlenecek olan bir nihai atık tesisinde depolanabilir (atık olarak kabul edilme durumu) veya yeniden işlemeye tabi tutulabilirler. Ülkemizle ilgili nihai karar önümüzdeki 50-100 yıl içersindeki bilimsel, teknolojik, ekonomik ve politik gelişmeler ışığında yeniden değerlendirilecektir. Çekmece nükleer reaktörü neden kapandı? Yıldız: Türkiye Atom Enerjisi Kurumuna bağlı İstanbul Çekmece Nükleer Araştırma ve Eğitim Merkezi nde bulunan TR-2 reaktörü Nükleer Tesislere Lisans Verilmesine İlişkin Tüzük te tanımlanan yakıt yükleme aşamasında olup kapatılmış durumda değildir. Reaktörün yakıt yüklemesine ve diğer hususlara ilişkin güvenlik değerlendirmeleri sürdürülmektedir. Yakıt yüklemesi izni alındıktan sonra TR-2 reaktörü çalışmaya devam edecektir. Kurulacak santralde silahlanma kapsamı var mıdır? Yıldız: Akkuyu da nükleer santral kurulmasıyla ilgili Rusya Federasyonu ile yapılan anlaşma tümüyle nükleer enerjiden barışçıl amaçlı kullanıma yönelik olup silahlanma ile bir ilgisi bulunmamaktadır. Rusya tarafından Akkuyu da inşa edilecek VVER-1200 AES 2006 tasarımı da dahil nükleer güç santralleri silah üretmek için tasarımlanmazlar. Ayrıca ülkemiz nükleer enerjinin barışçıl amaçlarla kullanımı ve nükleer silahların yayılmasının önlenmesi kapsamında uluslararası anlaşmalara taraf olup yükümlülüklerinin bilincindedir. 13
RÖPORTAJ Hastanelerde kalite geliştirme için performans değerlendirme aracı: PATH Sağlık Bakanlığı hastanelerde sağlık hizmet kalitesinin artırılmasına yönelik mevcut uygulamalarına ilave olarak alternatif yöntemleri de geliştirmeye devam ediyor. Bu uygulamalardan biriside PATH (Performance Assesment Tools for Quality Improvement in Hospitals) projesi. PATH, Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisinin, 2003 yılında hastane performanslarını değerlendirmek için geliştirdiği bir araç. Kısaca hastanelerde kalite geliştirme için performans değerlendirme aracı. Ülkemizde PATH projesi, Sağlık Bakanlığı Genel Müdürü Bakan Danışmanı Dr. Mehmet Demir in koordinatörlüğünde, Bakanlık Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığınca yürütülüyor. Dr. Mehmet Demir ile PATH projesi hakkında konuştuk. PATH nedir? Kısa olarak gelişiminden bahseder misiniz? Demir: Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi, 2003 yılında hastane performansını değerlendirmek ve bu değerlendirmeyi gerçekleştirmek için esnek ve kapsamlı bir araç geliştirmek amacıyla Hastanelerde Kalite Geliştirme için Performans Değerlendirme Araçları (PATH) projesini başlatmıştır. 2004 yılı PATH pilot çalışmasında (Belçika, Danimarka, Fransa, Litvanya, Polonya, Slovakya, Kanada, Güney Afrika) fizibilite ve projenin ne kadar faydalı olduğu tartışmaları yapılmıştır. 2005 yılında ise ülkeleri desteklemek için uygulama rehberleri yazılmış ve ulusal ve uluslararası ağların oluşturulması için çalışmalar yapılmıştır. Projenin alt yapısı Avrupa ülkelerinde yapılan araştırmalar, literatür taraması, uluslararası uzmanlarla yapılan çalıştaylarla oluşturulmuştur. 2009 yılına kadar iki indikatör seti ile proje uygulanmıştır. Bu proje hastanelerin performansını değerlendirmek için araç sağlayarak, uzman desteği ve katılımcı hastaneler ile bir ağ oluşturarak performanslarını değerlendirmek, sonuçlarını sorgulamak, gelişme için bu sonuçları eyleme dönüştürmek konusunda ülkeleri ve hastaneleri desteklemeyi amaçlamaktadır. Bugün için PATH projesi kapsamında 13 ülke ve 150'den fazla hastane yer almaktadır. PATH projesinde amaç nedir? Demir: Projenin amacı hastanelerin klinik ve hizmet yönelik verilerinin toplanarak kendi gruplarındaki hastanelerle karşılaştırılmaları ve bu bağlamda kalite geliştirilmesi çalışmalarını başlatmak için bir destek projesi olarak tasarlanmıştır. Gönüllü temellere dayanmaktadır. Kıyaslama yöntemi ile kalite geliştirilmesi amaçlanmaktadır. Proje nasıl çalışır? Demir: İlk olarak katılımcı hastaneler seçilir. Hastanenin veri sağlayacağı göstergeler belirlenir. Bu göstergelerle ilgili rehberler hastanelere iletilir. Hastane bu göstergeler üzerinden veri toplar. Veri toplama programları proje web sayfasına entegredir. Projenin sağlayacağı veri toplama formları yılda iki kez hastane tarafından doldurularak ülke koordinatörlüğü vasıtasıyla DSÖ Polonya Krakow İşbirliği Merkezi ne gönderilir. Neden PATH projesi? Demir: Sağlıkta Dönüşüm Projesi çerçevesinde 2003 yılından bu yana dikkate değer çalışmalara imza atılmış, 14
özellikle hastanelerde çalışan personel verimliliğine yönelik performansa dayalı ödeme modeli geliştirilmişti. Buna ilave olarak 2006-2007 yıllarında kurumsal performansın hastanelerde ölçümüyle ilgili bir takım çalışmalar başlatıldı. O zaman şu sorunun cevabını aradık. Hastanelerde performans nasıl ölçülür ve izlenir? O yıllarda Dünya Sağlık Örgütü nün (WHO) PATH projesinden haberdar olduk ve projeye dahil olmak istedik. Bizim teşvikler yoluyla hem çalışanı hem de hastanelerde kalitenin iyileştirilmesi için performans modelimiz var. PATH projesi de hastanelerin birbirleriyle kıyaslama yapacakları bir zemin oluşturarak kaliteyi geliştirmeyi amaçlıyor. PATH projesindeki bir takım indikatörleri zaten Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde kullanıyoruz. Bu açılardan uygulamalarımız bu projeyle örtüşünce 2009 yılında ülke olarak PATH e dâhil olduk. Dünya Sağlık Örgütü bünyesinde 2003 yılından bu yana devam eden bu proje Türkiye deki kalite çalışmalarının sürekliliği açısından da önem taşımaktadır. Uluslararası çıtaların varlığı ülkelerin sürekli ileriye gitmesini garantiler. Türkiye de sağlık sistemi projenin getirdiği standartları büyük oranda sağlamakla birlikte gerisinde değildir. _Projeye katılım ile hastaneler, uluslar arası kıyaslama ve deneyim paylaşımı fırsatını yakalayacaktır. PATH projesine yönelik ülkemizde bu zamana kadar neler gerçekleştirildi? Demir: Türkiye Koodinatörlüğü olarak PATH projesi için Bakanlık Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı bünyesinde oluşturulan ekip tarafından 2008 yılı başından bu yana projeye katılım için çalışmalar yürütüldü. Bu kapsamda öncelikle 2008 yılı Temmuz ayında Viyana'da düzenlenen "PATH Halk Sağlığı Konferansı"na ekip olarak katılım sağlanıldı. Projede yer almak isteyen gönüllü hastanelerden pilot çalışma için 14 tanesi belirlendi. 14 hastanemizin içinde bir Üniversite hastanesi bir de özel hastane yer almaktadır. Bu hastanelerde yaklaşık iki yıldır proje hayata geçirilmiştir. Sonuç olarak bu projeyi Türkiye koşullarına göre modelleyeceğiz. Ülkemizde bulunan kamu, özel ve üniversite hastaneleri bu ve buna benzer projeler vasıtasıyla kalite iyileştirme çalışmalarına devam edecekler. PATH projesinde yer alan indikatörlerden ülkemiz sağlık sistemine katkı sağlayacağı düşünülen uluslar arası beş adet indikatör kılavuzunun Türkçe tercümesi yapıldı. Bu indikatörlerin dışında bir tane de finansal ulusal bir indikatör belirlendi. Kılavuzların anlaşılması ve uygulama birliğinin sağlanması adına 22-23 Mart 2010 tarihinde İstanbul da 14 hastanemizin katılımı ile Ulusal Adaptasyon toplantısını gerçekleştirdi. 21-23 Haziran 2010 tarihinde ise İstanbul da 3. PATH Ülke Koordinatörleri toplantısına ev sahipliği yaptık. Toplantıya Danimarka, Umman, Polonya, Slovenya, Çek Cumhuriyeti, İsviçre, Macaristan, Arnavutluk, Estonya, Malta, Hırvatistan, Almanya ve Türkiye olmak üzere 13 ülke katıldı. PATH indikatörleri hakkında ülke deneyimlerini paylaştığımız toplantıda, ayrıca ülkelerin veri toplamada yaşadıkları sıkıntılar da değerlendirdik. Toplantı, katılımcı ülkelerin PATH Projesi kapsamında elde ettikleri verilerin karşılıklı olarak değerlendirilmesi olanağı da sağladı. Proje kapsamında kullanılan indikatörler nelerdir? Bu indikatörler ile neleri ölçüyorsunuz? Demir: Projede, bir tanesi ulusal, 5 tanesi uluslar arası olmak üzere toplam 6 indikatör mevcuttur. Uluslar arası indikatörler; Yüksek sezaryen oranının neden olduğu artan maternal riskleri, ilerideki gebelikler için olumsuz etkileri ve sağlık hizmetleri açısından da ek maliyetleri azaltmak için kullanılan sezaryen oranı indikatörü, Kesici delici alet yaralanmaları iğne ucu veya deriyi kazara yaralayan diğer kesici aletlerle oluşan yaralanmalardır. Kan ve diğer vücut sıvılarına maruziyetle sonuçlanabilir ve özellikle kan aracılığıyla bulaşan virüslerin neden olduğu infeksiyon hastalıklarına sebep olabilir. Bertarafı düzgün yapılmazsa, iğne uçları çarşafta veya çöpte görülmeyebilir ve bunlar hiç beklenmedik bir anda diğer çalışanları yaralayabilir. Bu tür yaralanmaların takibi ve önlenmesi adına kullanılan kesici delici 15
alet yaralanmaları indikatörü, Sigaraya karşı savaş çoğu AB ülkesinde ulusal bir önceliktir ve sağlık tesislerinde sigara kullanımını yasaklayan kurallar uygulanmaktadır. Sağlık profesyonellerinin bu konuda örnek olması ve tavırları hastaların sigarayı bırakmasına yönelik mesajlarının inanılırlığı bakımından büyük önem taşımaktadır. Hastaneler sigaraya bağlı hastalıkların tedavi edildiği yerler olup, sigaranın bırakılması bu tür hastalıkların kısa ve uzun vadeli prognozlarını belirlemektedir; sigaranın bırakılması ile ilgili konsültasyonlar tedaviye önemli tamamlayıcı katkılar sağlamaktadır. Bu amaçlar doğrultusunda kullandığımız dumansız hava sahalı hastane indikatörü, Günübirlik cerrahi oranı indikatörünün birçok olumlu katkısı vardır. Günübirlik cerrahiler daha az yoğun bakıma ihtiyaç ve hastanede daha az yatak kullanılmasını sağlar. Hasta gözüyle bakıldığında günlük cerrahiler daha hızlı iyileşme, işe geri dönüş ve daha az hastane infeksiyon prevalansını gösterir. Kalış süresi indikatörü, verimliliğin direkt bir ölçümüdür ve uygunluğu yansıtır. Etkinliği artırmak gibi bakımın entegrasyonunu ve koordinasyonunu gerçekleştiren iç süreci ve klinik etkinliği geliştirir, alternatif hizmetlere ihtiyaç duyan hastaların en iyisini almalarını sağlar (evde bakım, evde hemşirelik hizmetleri gibi), hastaların hastanenin olumsuz etkilerine maruz kalmalarını azaltır. Ulusal indikatör ise; Kurumların son üç aylık ortalama tahakkuk tutarı ile ilgili dönem sonuna ait toplam net borç tutarını karşılayabilme durumunun ölçülmesi amacıyla kurumlarda borçluluk oranı belirlenir. Bu proje hastanelerimize neler kazandıracak? Demir: Performans ve kaliteyi arttırma çalışmalarımızda ne kadar çok aracınız olursa o kadar başarıyı yakalamanız kolay olur. Hastanelerimizi geliştirmek adına mevcut araştırma araçlarımız dışında diğer ülkelerde de tecrübe edilmiş araçları var. PATH projesi de bunlardan biri olup, hastanelerin birbirini izleyerek kıyaslanması, değerlendirme ve iyileştirme çabasını ortaya koymaktadır. Hastaneler aynı veriler çerçevesinde proje koordinasyonu ile bir araya geldiğinde birbirlerini kıyaslayarak motivasyon kazanarak Uluslar arası tecrübeyi de öğrenme fırsatı bulacaktır. Bugün itibariyle Türkiye projenin neresinde? Demir: Ülke olarak projenin bize sağlayacağı katkılar tam olarak anlaşılmış, verilerin Bakanlığımıza iletilme formları oluşturulmuş ve hastanelerimizden veri toplanılmaya başlanılmıştır. Projede yer alan hastane sayısının arttırılması düşünülmekte midir? Demir: Ülkemizde PATH projesinde yer almak isteyen çok sayıda hastane Ülke koordinatörlüğümüze başvuruda bulunmaktadır. Bununla birlikte projenin en önemli ayağını veri toplama oluşturmaktadır. Bu kapsamda hastanelerimizin bilgi otomasyon sistemleri üst düzeyde olmalı ve hatalı veri gönderişine müsaade etmemelidir. Çok sayıda hastanede doğru sonuçlara ulaşmadan projeyi yürütmektense, projeninin kontrollü genişlemesi adına sistemli davranmak bizler için çok daha önemlidir. Projeye katılan gönüllü hastaneler bu proje kapsamında maddi bir destek almakta mıdır? Demir: Bakanlık olarak maddi bir destek vermeye ihtiyaç olmadığı gibi, projenin de hastaneye ek bir maliyeti olmamaktadır. Türkiye 2003 den 2010 a kadar sağlık alanında bir kabuk değiştirdi bundan sonrası içinde bu değişikliğin alt yapısını oluşturmak lazım. Bu altyapılardan biri özellikle hastaneler açısından bu tarz projelerdir. Kamu, özel ya da üniversite hastanesi olsun hastanelerde performansı çok önemli bir unsur haline getirip, performansın izlenmesi ve ölçülmesi hastanenin kurumsal kimliği ve çalışanı açısından çok önemlidir. Amaç o hastanede kalitenin performansının geliştirilmesidir. Hastaneleri kıyaslamak adına bundan sonra her yıl hastanelerin performansı kriter olacaktır. Ülkelerin sağlık sistemlerinin farklı olduğu düşünülürse, projeye katılan ülkeler adına PATH den ortak bir yarar sağlanabilir mi? Her ülkenin sağlıkta kaliteyi yakalamak adına sarf ettiği emekten ve kazanmış olduğu tecrübelerden faydalanmak diğer ülkeler adına zamandan kazanım ve bilgi ve birikimin daha ileri noktaya taşınmasını olanaklı hale getirmektedir. Bu amaçla başka ülkelerde olumlu sonuca ulaştıran süreçleri örnek almak ve kendi ülkemiz koşullarına göre bu bilgileri uyarlamak ülkemiz sağlık sistemine birçok olumlu katkı sağlayacaktır. 16
1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012
DOÇ. DR. M. FANİ BOZKURT Hacettepe Üniv. Tıp Fakültesi Nükleer Tıp AD ÇERNOBİL FACİASI ve SONRASI Tarihe adını nükleer santral kazalarının belki de en korkuncu olarak yazdıran Çernobil Nükleer Santrali faciası 1986 yılında 26 Nisan ın ilk saatlerinde meydana gelmiştir. Ukrayna nın Çernobil şehrinde 1972 yılında kurulan ve o dönemden beri hizmet veren Çernobil Nükleer Santrali nde tüm dünyayı etkileyen ve halen etkilemeye devam eden facianın her biri 1000 megawatt gücünde olan dört reaktörün hatalı tasarımının yanısıra, deney yapma amacı ile reaktörlerden birinde güvenlik sisteminin devre dışı bırakılması ile oluştuğu düşünülmektedir. Bu büyük felakete neden olmakla suçlanan deneyin amacı, reaktörün çalışması aniden durdurulduğunda, buhar türbinlerinin daha ne kadar süreyle çalışmayı sürdüreceğini ve böylece ne kadar süre acil güvenlik sistemine güç sağlayabileceğini öğrenmekti. Deneyin yapılacağı 25 Nisan 1986 günü, önce reaktörün gücü yarıya düşürülüp, ardından da acil soğutma sistemi ile deney sırasında reaktörün kapanmasını önlemek için tehlike anında çalışmaya başlayan güvenlik sistemi devre dışı bırakılmıştır. 26 Nisan günü saat 01:00 i biraz geçe teknisyenler deneyin son hazırlıklarını tamamlamak üzere ek su pompalarını çalıştırmaları üzerine gücünün yüzde 7 siyle çalışmakta olan reaktörde buhar basıncı düşmüş ve buhar ayırma tamburlarındaki su düzeyi güvenlik sınırının altına inmiştir. Normal çalışma şartlarında bu durumda reaktörün güvenlik sistemine ulaşması gereken sinyaller de teknisyenler tarafından deney yapıldığı için engellenmiştir. Geriye kalan öteki acil güvenlik sinyali bağlantıları da deney amaçlı kesilmiş ve daha sonra türbinlere giden buhar akışı durdurulmuştur. Bunun sonucunda dolaşım pompaları ve reaktörün soğutma sistemi yavaşlamış, yakıt kanallarında ani bir ısı yükselmesi görülmüş ve reaktör tümüyle denetimden çıkmıştır. Tehlikeyi farkeden teknisyenler reaktörün durdurulmasını sağlamak amacıyla bütün denetim çubuklarını derhal sisteme sokmaya karar vermişler ancak aşırı derecede ısınmış bulunan reaktörlerde saat 01:24 te, yani deneye başlanmasından bir dakika sonra iki patlama gerçekleştiği için bunu başaramamışlardır. Bu patlamanın ayrıntıları tam olarak bilinmemekle birlikte, denetim dışı bir çekirdek tepkimesinin gerçekleşmiş olduğu anlaşılmaktadır. Üç saniye içinde reaktörün gücü %7 den %50 ye fırlamış ve yakıt parçacıklarının soğutma suyuyla karşılaşması, suyun bir anda buhara dönüşmesine yol açmıştır. Oluşan aşırı buhar basıncı bir anda reaktörün ve santral binasının tepesini uçurmuştur. Reaktördeki zirkonyum ve grafitin yüksek sıcaklıktaki buharla karşılaşması sonucu oluşan hidrojen yanarak 18
bütün santralı alevler içinde bırakmıştır. Bu nükleer reaktör kazası sonrasında en yüksek radyasyon dozlarına, kazanın ilk günlerinde, sayıları bini bulan acil durum çalışanları ve Çernobil personeli maruz kaldı. Çalışanların bazıları için maruz kaldıkları dozlar öldürücü oldu. Zaman içinde Çernobil de çalışan kurtarma personelinin sayısı 600 bini buldu. Bunların bazıları, çalışmaları boyunca yüksek düzeyli radyasyona maruz kaldılar. Bu insanların büyük çoğunluğu ilk birkaç gün içinde, diğerleri ise birkaç hafta içinde öldü. Çernobil nükleer santrali kazası sonucu atmosfere yoğun şekilde fizyon ürünleri salınmıştır. Bu fizyon ürünleri arasında en fazla Cs-137, Cs-134, I-131 ve kısa ömürlü radyonüklidler bulunmaktadır (Tablo 1). Kaza kamuoyuna Sovyet yetkililerince ancak 30. Nisan 1986 tarihinde duyurulmuştur. Araştırmalarda ilk yıl doz açısından en fazla radyoaktiviteye maruz kalan Avrupa ülkesi Bulgaristan olarak belirlenmiştir. Faciada atmosfere Nagazaki ve Hiroşima ya atılan atom bombalarının toplamının 200 katı kadar radyoaktif madde salınmıştır. Birleşmiş Milletler'e bağlı kuruluşlar olan Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı, Uluslararası Sağlık Örgütü, Dünya Bankası gibi kurumların ve Rusya, Beyaz Rusya ve Ukrayna yetkililerinin oluşturduğu bir organizasyon olan Çernobil Forumu 2005 yılında Chernobyl s Legacy: Health, Environmental and Socio-Economic Impacts (Çernobil in Mirası: Sosyoekonomik, Çevresel ve Sağlık Bakımından Etkileri) başlıklı bir rapor yayınlamıştır. Bu rapordan bazı kısımlar şu şekilde tercüme edilebilir: Kaza sonrası en yüksek radyasyon Radyonüklid Toplam maruziyet dozu (man.sv) Cs-137 155 000 Cs-134 43 000 I-131 13 000 Kısa ömürlüler 5 000 Toplam 216 000 Tablo 1: Çernobil faciası sonrası yakın çevrede ölçülen toplam radyasyon maruziyetine neden olan başlıca radyonüklidler Ülke Toplam doz (man.gy) Nüfus Rusya 30 103 705 103 Ukrayna 245 103 1,277 103 Beyaz Rusya 561 103 466 103 Toplam 836 103 2,448 103 Tablo 2: Çernobil e en yakın 3 ülkede tiroidin maruz kaldığı toplam radyasyon dozları dozlarına reaktör personeli ve kazanın ilk günlerinde o bölgede bulunan acil yardım ekibi maruz kalmış olup, toplam sayı yaklaşık 1000 kişidir ve çoğu reaktör işçisi olan bazı kişiler kaza anında ölmüştür. Zaman içerisinde acil durum personeli ve kurtulan personel dahil toplam 600 000 kişi kaza sonucu yayılan radyasyona yakın derecede maruz kalmıştır. Çalışanların çoğu yüksek radyasyona maruz kalmış olmakla birlikte, kontamine olarak kabul edilen Beyaz Rusya, Rusya ve Ukrayna topraklarında yaşayan 5 milyonun üzerinde insan doğal radyoaktiviteden çok da yüksek olmayan düşük tüm-vücut ışınlanmasına maruz kalmıştır. Yetkili kurumlarca alınan tedbirler gereği, en fazla kontamine olan alanda yaşayan insanlar yaşadıkları yerden alınmış ve böylece maruz kaldıkları radyasyon dozları ve buna bağlı oluşması beklenen sağlık sorunları azaltılmaya çalışılmıştır. Her ne kadar Çernobil Forumu Raporu, bölgede ikamet eden nüfusta radyasyona bağlı sağlık sorunlarını engellemeye yönelik çalışmaların yapıldığını iddia etmiş olsa da, facia sonrası çöken radyoaktif iyottan kaynaklanan çocukluk çağı tiroid kanseri, kazanın en önemli sağlık sorunlarından birisi olduğuna kesin gözüyle bakılmaktadır. Kazadan sonraki ilk aylarda, radyoaktif iyot düzeyi yüksek sütlerden içen çocuklar yüksek radyasyon dozları aldılar. 2002 yılına kadar bu grup içinde 4000 den fazla tiroid kanseri teşhis edildi. Bu tiroid kanserlerinin büyük bölümünün radyoiyot alımından kaynaklanmış olması çok muhtemeldir. Tablo 2 de kaza sonrası en yakın 3 ülkede saptanan toplam tiroid dozları belirtilmiştir. 19
Çernobil kazası dünya kamuoyuna duyurulur duyurulmaz, özellikle komşu Avrupa ülkelerinde bazal radyoaktivite düzeylerinde anlamlı yükselmeler görülmüş ve toplum sağlığını korumaya yönelik bazı tedbirler alınması gerekmiştir. İngiltere'nin Galler bölgesinde kazadan iki hafta sonra saptanan yüksek radyoaktivite nedeniyle yeşil alanlara koyun ve sığırların girişi engellenmiştir. Türkiye de özellikle Karadeniz Bölgesi nde toprak ve hava numuneleri ölçümlerinde diğer bölgelere göre daha yüksek radyasyon düzeyleri saptanmıştır. Bağımsız kaynaklar yüzlerce yıl boyunca Pripyat ve komşu bölgelerde yerleşimin güvenli olmadığını söylemektedirler. Ayrıca bölgeye giriş çıkışlar hala polis kontrolünde olup bazı bölgelere giriş yapılamamaktadır. Çernobil reaktör kazasının Türkiye üzerindeki etkileri Çernobil nükleer reaktöründeki patlama sonucunda çevre ülkelere yayılan radyoaktif parçacıkların büyüklüğü ve etkileri üzerine kazanın üzerinden geçen yıllarda ciddi bilimsel araştırmaların yapılmamış ve radyasyon seviyesini gösteren sayısal değerlerin açıklanmamış olması, patlamanın hemen sonrasında Bölge Toplam maruziyet dozu (man.sv) Avrupa 318 000 Asya 48 000 Dünyanın diğer kesimleri 18 000 Toplam 384 000 Tablo 3: Kaza bölgesi dışındaki alanlarda toplam radyasyon maruziyet düzeyleri Türkiye üzerindeki etkilerle ilgili yeterli veriye ulaşmayı imkânsızlaştırmıştır. Ancak Çernobil kazasının Avrupa üzerindeki etkilerini gösteren harita ve çizelgeler, radyoaktif serpintinin çok geniş bir alanda yayıldığı ve Avrupa'daki pek çok ülkeyi doğrudan etkilediğini gösterdiği gibi; ülkedeki kanser vakalarının artışının nedeninin Çernobil kazası olduğuna ilişkin kuşkular hâlâ devam etmektedir. Kaza sonrası uzak bölgelerdeki doz ölçümleri tüm dünyanın kazadan etkilendiğini göstermektedir (Tablo 3). Türk Tabipler Birliği'nin ilk baskısı Nisan 2006'da yapılan "Çernobil Nükleer Kazası Sonrası Türkiye'de Kanser" başlıklı raporunda, Çernobil nükleer reaktör kazası ile Karadeniz bölgesindeki Kanser vakaları arasındaki ilişkinin araştırılması sonuçları kamuoyuna sunulmuştur. Raporda Çernobil'deki patlama sonrasında oluşan radyoaktif bulutların 3 Mayıs 1986 Cumartesi günü Marmara'ya, 4-5 Mayıs günleri Batı Karadeniz'e, 6 Mayıs günü Çankırı üzerinden Sivas'a, 7-9 Mayıs tarihlerinde Trabzon- Hopa'ya ulaştığı, 10 gün sonra da tüm Türkiye'ye radyoaktif parçacıkların yayıldığı belirtilmekte; çalışma sonucunda, Hopa da kanser görülme sıklığı ile kanser nedeniyle ölümlerin, Türkiye nin diğer coğrafi alanlarına göre daha fazla görülmesi olasılığının, araştırılmaya değer bir durum olduğunun ortaya çıktığı ifade edilmektedir. Rapor, elde edilebilen veriler ışığında, bölgede Çernobil nükleer kazası ile gerek kanser olgu sayıları, gerekse kanserden ölümlerle ilgili kanıta dayalı nedensel bir bağlantı kurmanın olanaklı görünmekte olduğunu kabul ederek, bu konuda kesin sonuca varmak için daha ayrıntılı araştırmalar yapılması gerekliliğini vurgulamaktadır. 20
1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012
UZM. DR. HALUK SAYAN ANEAH Radyasyon Onkolojisi Kl. FİZ. MÜH. BÜŞRA DEMİRBAŞ RADYASYON VE KANSER Güneş ışınları, ateş ve elektrik nasıl tehlikeliyse radyasyonda tehlikelidir. Radyasyonun tehlikesi vücudun maruz kaldığı radyasyon miktarına bağlı olarak değişmektedir. Nasıl ki güneş, ateş ve elektrikle nasıl yaşanacağını öğrenmişsek nükleer enerjinin insanlara sunduğu nimetlerden faydalanabilmemiz için radyasyonla nasıl yaşayacağımızı öğrenmemiz gerekmektedir Radyasyon içinden geçtiği ortamın atomlarıyla etkileşime girerek iyonizasyon meydana getirir. İyonizasyon maddenin özelliklerini değiştirir(çelikte sertleşme, bakırda gevreklik) Canlı dokuda ise kimyasal değişikliğe sebep olarak hücrenin kendini yenilemesini, büyüme ve fonksiyonlarını yerine getirmesini etkileyebilir. Doğal radyasyon kaynaklarına maruz kaldığımızda vücudumuzdaki hücrelerde daima iyonizasyon meydana gelmektedir. İnsanlar yaşadıkları ortama bağlı olarak doğal radyasyon kaynaklarından yılda ortalama 2mSv (milisievert) doza maruz kalmaktadır. Buna ilave olarak insan yapısı radyoaktif kaynaklardan da radyasyona maruz kalınmaktadır. İnsan yapısı radyasyon kaynakları tıpta kullanılan teşhis tedavi cihazları, nükleer güç santralleri, nükleer silahlar ve endüstride (güvenlik kontrol sistemleri, enerji, sanayi, tarım ve gıda sektöründe, kalite kontrol ve standartizasyonunda ) kullanılmaktadır. Bu şekilde yaşamımız süresince bir çok kaynaktan vücudumuza radyasyon etki etmektedir. Şanslı olarak bütün canlılar sadece radyasyon değil diğer etkenlerin sebep olduğu hasarları onaran çok etkin bir onarım sistemi ile donatılmıştır. Bu onarım sistemi olmasaydı yaşam mümkün olmazdı. Bir hücrenin radyasyona maruz kalması sonucu iki tür hasar oluşabilir. Hücre ölebilir veya kurtulabilir. Işınlamadan hemen sonra hücre ölümü meydana gelirse buna erken etkiler (nonstokastik etki) denir. Vücudun belli bir bölgesi ya da tamamının kısa bir süre içerisinde ve bir defada belli bir eşik değerinden yüksek dozlara maruz kalması sonucunda kısa bir zaman aralığı içerisinde ortaya çıkabilecek etkilerdir. Ayrıca akut ışınlanma etkileri olarak da adlandırılırlar. Örneğin, katarakt, atrofi, fibrozis, kan hücrelerinin azalması. Hücre kurtulduğu takdirde ilerde kişinin kendisinde kansere veya kişinin nesillerinde zarar getirebilecek bir mutasyona dönüşebilir. Bu tür etkilere gecikmiş etkiler(stokastik etkiler) denir. Radyasyon etkisiyle oluşan hasarın meydana geliş şekli tam olarak anlaşılmamıştır. Radyasyona maruz kalan hücrenin fiziksel ve kimyasal yapısı değişir ve bunun sonucunda hücre normal işlemini yapamaz. Bu değişmeler iki şekilde sonuçlanabilir. (1) vücutta kanser oluşumuna sebep olabilir. (2) Gelecek nesilde anormalliklere neden olabilir. Radyasyon nasıl kansere neden olur? Bugün dünyada radyasyon maruziyetinden sonra bir kuluçka evresini takiben kanser oluşumunun gözlenebildiği üç bilgi kaynağı bulunmaktadır. Birincisi ikinci dünya savaşında Japonya ya atılan atom bombasından kurtulanlar arasında kanserden ölüm hızı bomba etkisinde olmayan bölgelerdeki Japon toplumundaki kanserden ölüm hızına nazaran %10 daha büyük bulunmuştur. İkinci bilgi kaynağı mesleki ışınlamalardır. Bu grupta ilk sırayı 1920 li yıllarda Amerika da bir saat fabrikasında fosforlu saatleri radyumlu boya ile boyayan işçiler çalışma sürelerine bağlı olarak kemik kanserine yakalanmışlardır. Mesleki ışınlamalarda ikinci sırayı tıpta radyografiyi ilk uygulayan doktorlar almaktadır. Bu doktorlar fazla radyasyona maruz kalmaları sonucu hayatlarını kaybetmişlerdir. Üçüncü sırayı havalandırma sistemi iyi olmayan uranyum maden ocaklarında çalışan işçiler radon gazına maruziyet sonucu sıklıkla akciğer kanserine yakalanmışlardır. Mesleği gereği bu tür yüksek miktarda radyasyon dozuna maruz kalma durumu artık bulunmamaktadır. Üçüncü bilgi kaynağı, kanser dışı hastalıklar için radyasyon tedavisi uygulanan hastalar üzerinde yapılan çalışmalardır. 22