İZMİR EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF İZMİR HOSPITAL TURKEY

ISSN 1305-5151 İZMİR EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF İZMİR HOSPITAL TURKEY Üç ayda bir yayınlanır Cilt 20 Sayı 1 Ocak-Şubat-Mart 2016 Sayfa 1-46 Sahibi Doç Dr. Serdar BAYRAK Baş Editör Doç Dr. Mehmet YILDIRIM Editörler Doç Dr. Nazif ERKAN Doç Dr. Giray BOZKAYA Editör Yardımcıları Doç Dr. Arif YÜKSEL Doç Dr. Cemil KAYALI Doç Dr. Pınar ORTAN Doç Dr. Altınay GÖKSEL KARATEPE Doç Dr. Zafer KOZACIOĞLU Dergimiz Türkiye Atıf Dizini, Türk MEDLINE ve Google Scholar tarafından indekslenmektedir Yazışma Adresi Doç Dr. Mehmet YILDIRIM Sb İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi Ana bina zemin kat Bozyaka İzmir Tel: 0232 250 50 50 / 53 43 E-posta: bozyakadergi@gmail.com Dergi Sekreteri: Can YILDIRIM Tel: 0 232 250 50 50 / 60 10 Derginin Kısa Adı: İzmir EAH Tıp Der. Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 87 Sok. No. 4 / A Bornova (0.232) 343 64 54 metabasim@gmail.com İzmir, 2016

İZMİR EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF İZMİR HOSPITAL TURKEY Üç ayda bir yayınlanır. Cilt 20 Sayı 1 Ocak-Şubat-Mart 2016 Sayfa 1-46 Bilimsel Kurul Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doç. Dr. Zehra Adıbelli (Radyoloji) Doç. Dr. Taşkın Altay (Ortopedi) Uz. Dr. Reha Bilgin (Nöroloji) Doç. Dr. Oktay Bilgir (Hematoloji) Doç. Dr. Muhteşem Gedizlioğlu (Nöroloji) Doç. Dr. Enver İlhan (Genel Cerrahi) Doç. Dr. Taciser Kaya (Fizik tedavi) Doç. Dr. Tuncay Küspeci (Göz) Op. Dr. Süleyman Minareci (Üroloji) Op. Dr. Levent Olgun (KBB) Doç. Dr. İsmet Parlak (Acil Tıp) Doç. Dr. Hakan Postacı (Patoloji) Doç. Dr. Selma Tosun (Enfeksiyon) Doç. Dr. Adam Uslu (Genel Cerrahi) Uz. Dr. Nuriye Uzuncan (Biyokimya) Doç. Dr. Enver Vardar (Patoloji) Doç. Dr. Alaattin Yurt (Beyin Cerrahisi) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Sibel Alper (Dermatoloji) Prof. Dr. Nilgün Araç (Nöroloji) Prof. Dr. İbrahim Cüreklibatur (Üroloji) Prof. Dr. Nevra Elmas (Radyoloji) Prof. Dr. Mustafa Harman (Radyoloji) Prof. Dr. Yasemin Kabasakal (Romatoloji) Prof. Dr. Tayfun Kirazlı (KBB) Prof. Dr. Mustafa Korkut (Genel cerrahi) Prof. Dr. Taner Onat (Biyokimya) Prof. Dr. Çağatay Üstün (Tıp Tarihi) Prof. Dr. Mustafa Yılmaz (Genel Cerrahi) Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Galip Akhan (Nöroloji) Prof. Dr. Mustafa Demirci (Mikrobiyoloji) Prof. Dr. Osman Nuri Dilek (Genel Cerrahi) Prof. Dr. Ali Gürbüz (KDC) Prof. Dr. Mehmet Hacıyanlı (Genel Cerrahi) Prof. Dr. Yüksel Yılmaz (Üroloji) Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Atilla Akkoçlu (Göğüs) Prof. Dr. Tülin Berk (Göz) Prof. Dr. Mehmet Füzün (Genel cerrahi) Prof. Dr. Zeynep Gülay (Mikrobiyoloji) Prof. Dr. Murat Örmen (Biyokimya) Prof. Dr. Bülent Ündar (Hematoloji) Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doç. Dr. İbrahim Çukurova (KBB) Doç. Dr. Şükran Köse (İmmunoloji) Doç. Dr. Özgür Öztekin (Radyoloji) Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doç. Dr. Murat Özkalkanlı (Anes.Rean) Uz. Dr. M Engin Uluç (Radyoloji) İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Rezzan Günaydın (Fizik Tedavi) Prof. Dr. Murat Cem Minan (KBB) Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Behzat Özkan (Çocuk Hast) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Mustafa Arıcı (Nefroloji) Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Mustafa Cirit (Nefroloji) Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Zeliha Hekimsoy (Endokrinoloji) Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Uğur Sungurtekin (Genel Cerrahi) Dr Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Doç. Dr. Canan Vergin (Çocuk Hast) İzmir: META Basım 0 232-343 64 54 Basım Tarihi: 16. 12. 2008

İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi (Medical Journal of İzmir Hospital) 20 (1): 1-47, 2016 İÇİNDEKİLER (CONTENTS) Cilt 20, Sayı 1, 2016 ARAŞTIRMA MAKALESİ Pediatrik Hasta Grubunda Sitogenetik Analiz Sonuçları: Retrospektif Bir Çalışma Results of Cytogenetic Analysis in Group of Pediatric Patients: A Retrospective Study Işın KAYA, Ayda HAKSEVER, Nazım İNTEPE, Ayliz ÇALIŞKAN, Sonnaz ERGÜN, Bahadır İŞERİ, Coşkun ÇELTİK, Vedide TAVLI... 1 Tekrarlayan Gebelik Kaybı Olan Çiftlerde Kromozomal Anomaliler ve Polimorfizmler: Retrospektif Bir Çalışma Chromosomal Abnormalities and Polymorphisms in Couples That Have Recurrent Pregnancy Losses : A Retrospective Study Işın KAYA, Gülüzar Arzu TURAN, Fatma ESKİCİOĞLU, Esra Bahar GÜR, Mine GENÇ, Sümeyra TATAR, Esin KASAP... 11 Kemoterapi Amaçlı İnserse Edilebilir Venöz Port Kateteri: 3 Yıllık Klinik Deneyimimiz Insertable Portal Venous Catheter for Administering Chemotherapy: A Three-Year Clinical Experience Özge KORKMAZ, Sabahattin GÖKSEL, Ufuk YETKİN, Öcal BERKAN... 19 Basınç Ülserlerinde Klinoptilolit in Etkinliği The Effect of Clinoptilolite in Pressure Ulcers Ferda HOŞGÖRLER, Ahmet Deniz UÇAR, Emin SIR, Özden YILDIRIM AKAN, Feda BAYRAK, Berna YILDIRIM... 27 OLGU SUNUMU Multipl Myelom ve Karaciğer Sirozlu Bir Olgu A Case of Multiple Myelom with Liver Cirrhosis Gülsüm AKGÜN ÇAĞLIYAN, Oktay BİLGİR, Selin CANPOLAT... 33 Hava Yolu Tıkanıklığının Beklenmeyen Nedeni Unexpected Cause of Airway Obstruction Burcu ÖZALP HORSANALI, Halil YILDIRIM, Zeki Tuncel TEKGÜL, Mine PARLAK ERKMEN Halide Hande ERDİ ŞAHİNKAYA, Onur OKUR... 39 Hipokalemik Rabdomiyolize Bağlı Gelişen Akut Renal Hasar; Olgu Sunumu Acute Renal Failure Due to Hypokalemic Rhabdomyolysis; Case Report Canan KARAN, Arif YÜKSEL, Volkan TEKİN... 43

EDİTÖRDEN, Sayın meslektaşlarım, Dergimiz bu sayısıyla yirminci yılına başlamaktadır. İlk kez Op. Dr. Hayati ŞENGÜDER'in editörlüğünde yayın hayatına başlamış olan dergimiz üç yıldır elektronik dergi olarak devam etmekteydi. Hastane yöneticimiz Doç. Dr. Serdar BAYRAK'ın derginin tekrar basılı hale gelmesi çabasıyla kısa sürede tekrar yayın hayatına geçmiştir. Dergimiz Türkiye Atıf Dizini ve TÜRKMEDLİNE' da indekslenmektedir. Amacımız dergimizin kısa sürede ULAKBİM'de indekslenmesini sağlamaktır. Bu sayıda dört araştırma ve üç olgu sunumu bulunmaktadır. Yararlı olacağı umuduyla. Saygılarımla Dr. Mehmet YILDIRIM Editör

İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi (Medical Journal of İzmir Hospital) 20 (1): 1-10, 2016 PEDİATRİK HASTA GRUBUNDA SİTOGENETİK ANALİZ SONUÇLARI: RETROSPEKTİF BİR ÇALIŞMA RESULTS OF CYTOGENETIC ANALYSIS IN GROUP OF PEDIATRIC PATIENTS: A RETROSPECTIVE STUDY Işın KAYA 1 Ayda HAKSEVER 2 Nazım İNTEPE 3 Ayliz ÇALIŞKAN 2 Sonnaz ERGÜN 2 Bahadır İŞERİ 2 Coşkun ÇELTİK 4 Vedide TAVLI 5 1 Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Genetik ABD, İZMİR 2 Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, İZMİR 3 Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Tarihi ve Etik ABD, İZMİR 4 Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenterolojisi Bilim Dalı, İZMİR 5 Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı, İZMİR Anahtar Sözcükler: Konjenital anomali, kromozom analizi, genetik danışma Keywords: Congenital anomaly, chromosomal analysis, genetic counselling Yazının alınma tarihi: 10.12.2015, Kabul tarihi: 21.03.2016 Online basım: 31.03.2016 ÖZ Giriş: Retrospektif olarak gerçekleştirdiğimiz çalışmamızda, örnek grubumuz 2008-2012 yılları arasında Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi Genetik Tanı Merkezi ne Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları bölümünden sitogenetik analiz isteğiyle yönlendirilen pediatrik hastalardan oluşmuştur. Gereç ve yöntem: 105 olgunun periferik kan örneklerinden kısa süreli hücre kültürü yapılmıştır. Tüm olgularda kromozom analizi geçekleştirilmiştir. Bulgular: 29 olguda (% 27.6) anöploidi, 5 olguda yapısal kromozom anomali (% 4.7) saptanmıştır. Çalışmamızda sayısal kromozom anomalleri içine ensık rastlanan anöploidi Down Sendromu olmuştur. Sonuç: Bir fiziksel anomaliden fazlası olan çocuk hastalarda özellikle retardasyon varsa kromozom analizi yapılmalıdır. Pediatrik hasta grubunda konjenital anomalilerde konvansiyonel sitogenetik analiz genetik analiz yöntemleri içerisinde ilk seçenek olarak durmaktadır. Genetik problemi ortadan kaldırmak mümkün değildir ancak hasta bireylerin ailelerine genetik sorun ve gelecek nesiller için olası riskler hakkında bilgi vermek mümkündür. Sonuç olarak doğru genetik tanı doğru genetik danışma için gereklidir. SUMMARY Introduction: Our study was done retrospective, sample group has consisted pediatric patients that have received for cytogenetic analysis sent from Şifa University Faculty of Medicine, Department of pediatrics between 2008 and 2012. Material and methods: The short term cell culture has been done on peripheral blood samples belong to 105 cases. Chromosomal analysis has been performed in all cases. Results: Aneuploidy and structural chromosomal have been determined in 29 (27.6%), 5 (4.7%) cases respectively. Down syndrome has been determined as most common aneuploidy within numerical chromosome anomalies in our study. 1

Conclusion: If children have more than a physical anomalies and particularly have retardation it should be done chromosomal analysis. Conventional cytogenetic analysis in the group of pediatrics patients that have congenital anomalies is the first option within methods of genetic analysis. It is not possible to eliminate the genetic problem but it is possible give information to patient s families about genetic cause and possible risks that belong to next generations. As a result, true genetic diagnosis is required for true genetic counselling. GİRİŞ 1956 yılında Tjio ve Levan insan kromozom sayısının tam olarak 46 olduğunu rapor etmişlerdir. Aynı yıl Ford and Hamerton bağımsız olarak aynı sonucu doğrulamışlardır. 1959 da sayısal kromozom anomalileri tanımlanmıştır ve medikal sitogenetik alanı doğmuştur (1,2). Kromozomal anomaliler sayısal veya yapısal olabilir ve bir ya da daha fazla otozom veya cinsiyet kromozomunu ya da herikisini birden ilgilendirebilir (3). Kromozom anomalileri; gebelik kaybı, infertilite, konjenital anomaliler, anormal cinsiyet gelişimi, mental retardasyon, malignite gelişimi ve ölüm ile sonuçlananabilir. Yenidoğanlarda yaklaşık %0.5 oranında kromozomal anomaliye rastlanılmaktadır (4). Normal somatik hücrelerde kromozom seti diploid (2n) şeklindedir. Kromozom sayısı 46 dan farklı ise bu hücre heterodiploid olarak adlandırılmaktadır. Haploid kromozom sayısının (n) tam katları öploidi, kromozom sayısındaki diğer anomaliler anöploidi olarak adlandırılmaktadır (3). Anöploidi, bir veya daha fazla kromozomun bir kısmının veya tümünün eklenmesi ya da kaybı olarak tanımlanmaktadır. Anöploidi nedeni, en sık mayoz bölünme sırasında kromozom ayrılamaması (mayotik non-disjunction) dır. Mayoz 1 de ayrılma kusuru olursa 24 kromozomlu gamet hem maternal hem de paternal üyelere sahip olurken diğer gamet o kromozomu bulundurmaz, mayoz 2 de ayrılma kusurunda ise ekstra kromozomlu gamet maternal veya paternal kromozomlardan birine ait iki kopya birden taşırken, diğer gamette o kromozom bulunmaz. Anöploidi insan kromozom bozuklukları arasında en sık görülenidir. Bir kromozomun iki yerine üç adet bulunması olarak bilinen trizomi ya da bir kromozomun iki yerine bir adet olarak bulunması olarak bilinen monozomi şeklindedir. Trizomiler arasında en sık görüleni 21. kromozomun üç kopya halinde bulunması ile tanımlanan trizomi 21 (Down sendromu) dir (3). Trizomi 21 ilk tanımlanan kromozomal anomalidir. Fenotip John Langdon Down tarafından 1866 da tanımlanmış ve günümüzde Down sendromu olarak bahsedilmektedir. Genel popülasyonda sıklığı yaklaşık 1/700 dür. Erkeklerde daha sıktır, erkek kadın oranı 1.2:1 olarak belirtilmektedir (5). Sağlıklı gönüllülerin semen örneklerinde kromozom 21 dizomisi bulunan ve Y kromozomu taşıyan spermlerin fazlalığı, trizomi 21 li erkeklerin fazlalığına kanıt sağlanmasına katkıda bulunmaktadır. Kromozom heterokromatini ile akrosentrik kromozomların kısa kolları arasındaki yakın ilişki non-disjunction mekanizmasına sitolojik bir temel olabilir (6). Monozomi hemen daima ölümle sonuçlanmaktadır, tek istisnai durum X kromozomun tek kopya halinde bulunması ile tanımlanan monozomi X (Turner sendromu) dir (3). Sendrom ilk kez 1938 de tanımlanmış, 1959 da tek X kromozomunun bulunması nedeniyle ortaya çıktığı rapor edilmiştir (5). Turner sendromunun yaklaşık yarısında 45,X karyotipi saptanmaktadır. Geri kalanında mozaisizm ve X kromozomunun yapısal anomalileri tespit edilmektedir. Yapısal kromozom anomalilerine sayısal kromozom anomalilerinde daha nadir görülmektedir. Kromozomlarda oraya çıkan kırıklar kromozomlarda yeniden düzenlemelere yol açmaktadır. Kromozomal değişim iyonize radyasyon, bazı viral infeksiyonlar, bazı kimyasallar tarafından indüklenebilir ya da düşük olasılıkla kendiliğinden oluşabilir. Kromozomal yeniden düzenlenme de kromozomal materyalde eksiklik yoksa dengeli yeniden düzenlenme, kromozomal materyalde eksiklik veya fazlalık varsa dengesiz yeniden düzenlenme olarak adlandırılmaktadır (3). Bazen kromozomal düzenlenme dengeli gözükmesine rağmen fenotipte anomali gözlenebilir, bu da kırık bölgesinde delesyon, dublikasyon veya kırık bölgesine yakın gende fonksiyonel değişiklik veya gen düzenleyici bölgelerdeki değişikliler nedeniyle oluşabilir. Kromozom kırıklarının bir geni bölerek mutasyona neden olma olasılığı mevcuttur(7). Kromozomal polimorfizmler başlıca kromozomal heterokromatin bölgesindeki varyasyonlardır. Heterokromatik bölge DNA kodlamayan yüksek 2 İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi (Medical Journal of İzmir Hospital)

oranda tekrar dizileri içerdiği için kromozomal polimorfizmler normal karyotipik varyasyonlar olarak düşünülmektedir. Akrosentrik olmayan kromozomlardaki polimorfik varyantlar genellikle 1, 9 ve 16 numaralı kromozomların uzun kollarındaki parasentrik heterokromatinde, D ve G grubu kromozomların kısa kollarında ve Y kromozomunda distal heterokromatinde gözlen mektedir. Bu kromozomların uzun kollarındaki heterok-romatin bölgenin uzunluk artışı 1qh+, 9qh+, 16qh+ ve Yqh+ olarak tanımlanmaktadır. Bu kromozomlarda heterokromatin azalması 1qh, 9qh and 16qh olarak belirtilir. D ve G grubu (13, 14, 15, 21 ve 22) akrosentrik kromozomların satellit uzunluklarının artması 13ps+ gibi, satellit sap uzunluk artışları 13 pstk+ gibi belirtilmektedir (8). GEREÇ VE YÖNTEM Örnek grubunu farklı endikasyonlar nedeniyle kromozom analizleri yapılan 105 çocuk hasta oluşturdu. Tüm olguların ailelerinden bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışmada konvansiyonel sitogenetik analiz kullanıldı. İlkönce hastalara ait periferik kan örneklerindeki lenfositler kullanılarak 37 o C lik etüvde 72 saatlik hücre kültürü yapıldı. Harvest işleminden 2 saat önce 100 mikrolitre kolsemid (colcemid solution) solüsyonu eklendi. Hücreler bu süre sonunda santrifüj edildi, süpernatant atıldıktan sonra 10 ml hipotonik solüsyon (0.075 mol/l KCl) eklendi ve 30 dakika 37 o C de bekletildi. Süre sonunda 1:3 oranında asetik asit:metanol ile hazırlanan fiksatif solüsyonu ile 3-4 kez muamele edildi. Lamların üzerine hücrelerin damlatılarak yayılması ile hazırlanan preparatlarda Giemsa-Tripsin bantlama yöntemi ile boyanması gerçekleştirildikten sonra karyotyping sistemi ile kromozom analizi gerçekleştirildi. Analiz sonuçları International System For Human Cytogenetic Nomenculature (ISCN) 1995 ve 2009 a göre rapor edildi. Her örnek için kromozom analizinde 20 metafaz plağı incelendi. Mozaisizm saptanan olgularda metafaz sayısı 100 e kadar artırıldı. Kromozom Analizi Bulguları Olgu grubumuzda periferik kandan yapılan kromozom analizinde elde edilen sonuçlarımız tablo 1 de belirtilmiştir. Analizi yapılan toplam 105 olgunun 29 unda (% 27.6) anöploidi, 5 inde yapısal kromozom anomalisi (% 4.7) saptanmıştır. Anöploidi saptanan olguların 25 inde Down sendromu, 3 ünde Turner sendromu ve 1 inde Klinefelter sendromu saptanmıştır (Şekil 1-3). Down sendromu saptanan olguların birinde 47,X,X(del) (q22 qter),+21 karyotipi saptanmıştır (Şekil 4). Turner sendromu olguları içinde 1 olgunun karyotipi 45,X iken, 1 olgunun karyotipi 46,X,i(X) (qter q10:q10 qter) ve 1 olgunun da 45,X/46, XX şeklindeydi (Şekil 5). Yapısal kromozomal değişiklikler olarak 46,XX, del(4)(pter?), 46,XX,del(5) (qter p14:), 46,XX, del(11)(q23q23), 46,XX,t(21,22) (q22;q11), 46,X, inv(x)(p22.3;11.2) kromozom kuruluşu saptanmıştır (Şekil 6-10). Polimorfizm olarak kabul edilen kromozomal değişiklikler içinde 1 olguda inv(9)(p11q13), 4 olguda 9 qh+, 2 olguda 1qh+, 1 olguda 21 ps+ ve 1 olguda 22 ps+ durum gözlenmiştir. Normal karyotip saptanan olgularda sitogenetik analiz endikasyonları Tablo 2 de belirtilmiştir. Şekil 1. Down Sendromu na ait 47,XY, +21 kromozom kuruluşu ( 21 numaralı kromozomlar ok ile gösterilmiştir). Cilt 20, Sayı 1, Ocak, Şubat, Mart; 2016 3

Şekil 2. Turner Sendromu na ait 45,X kromozom kuruluşu (Cinsiyet kromozomu ok ile gösterilmiştir). Şekil 3. Klinefelter Sendromu na ait 47,XXY kromozom kuruluşu (Cinsiyet kromozomları ok ile gösterilmiştir). Şekil 4. 47,X,X(del)(q22 qter),+21 (Delesyon olan X kromozomu ok ile gösterilmiştir). 4 İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi (Medical Journal of İzmir Hospital)

Şekil 5. 46,X,i(X)(qter q10:q10 qter)(x kromozomunun uzun koluna ait izokromozom ok ile gösterilmiştir). Şekil 6. 46,XX,del(4)(pter?) (Delesyon olan 4 numaralı kromozom ok ile gösterilmiştir). Şekil 7. 46,XX,del(5)(qter p14:) (Delesyon olan 5 numaralı kromozom ok ile gösterilmiştir). Cilt 20, Sayı 1, Ocak, Şubat, Mart; 2016 5

Şekil 8. 46,XX,del11(q)(q23) (Delesyon olan 11 numaralı kromozom ok ile gösterilmiştir). Şekil 9. 46,XX,t(21,22)(q22;q11) (Translokasyon gözlenen kromozom ok ile gösterilmiştir). Şekil 10. 46,X,inv(X)(p22.3;11.2) ( İnversiyon olan X kromozomu ok ile gösterilmiştir). 6 İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi (Medical Journal of İzmir Hospital)

Tablo 1: Periferik kandan yapılan kromozom analizinde elde edilen sonuçlar Sonuç Sayı Klinik bulgu Normal Karyotip 62 Sayısal Anomaliler Down Sendromu 25 Down sendromu fenotipi Turner Sendromu 3 Turner sendromu fenotipi Klinefelter Sendromu 1 Klinefelter sendromu fenotipi Yapısal Anomaliler del(4) 1 Gelişim geriliği, konjenital anomali del(5) 1 Gelişim geriliği, fasiyal dismofizm del(11) 1 Fasiyal dismorfizm t(21;22) 1 Mikrosefali İnv(X) Polimorfizmler İnv(9) 9qh+ 1qh+ 21ps+ 22ps+ 1 1 4 2 1 1 Gelişim geriliği Konjenital anomali Fasiyal dismorfizm Mental retardasyon Mental retardasyon Turner sendromu fenotipi Toplam 105 Tablo 2. Normal karyotip tespit edilen olgularda sitogenetik analiz endikasyonları Konjenital Anomali (Major ve/veya Minör ) Fasiyal Dismorfizm Motor Mental Retardasyon Konjenital Kalp Hastalığı Mikrosefali Boy Kısalığı İnmemiş testis Hipospadias Hipogonadizm Hidrosefali Testiküler Atrofi Primer Amenore Mikropenis Ambigious Genitalia Olgu Sayısı: 62 TARTIŞMA Kromozomal anomaliler genellikle multipl konjenital malformasyonlar ve mental retardasyonla birliktelik göstermektedir. Bir fiziksel anomaliden fazlası olan çocuk hastalarda özellikle retardasyon varsa inceleme kapsamında kromozom analizi yapılmalıdır(9). Konjenitel malformasyonlar tek, multipl ve kombine malformasyonlar şeklinde karşımıza çıkabilir. Minör malformasyonlar yaşamı tehdit etmez ancak major malformasyonlar canlılığı etkileyebilir, müdahale gerektirir. Tüm major anomalilerin %20 si tek gen defektine bağlı, %5-10 u kromozoma anomaliye bağlı ve %2-10 u viral enfeksiyonlara bağlıdır. %60 olguda neden belli değildir ve multifaktöriyel olduğu tahmin edilmektedir(10). Çalışmamızda 25 olguda trizomi 21 saptanmıştır. Trizomi 21 en sık rastlanılan otozomal trizomidir (3). Fazla olan 21 numaralı kromozom gelişimin normal seyrini kesintiye uğratarak karekteristik klinik bulguların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bazı olgularda trizomik hücreler bireyin bazı hücrelerinde görülerek mozaik Down sendromnu oluştururken bazı bireylerde fazla olan 21 numaralı kromozom başka bir kromozoma transloke olmuş haldedir. Çalışma grubumuzda mozaik ve translokasyon tipi Down sendromuna rastlanılmamıştır. Olguların tümü klasik tip Down sendromu karyotipine sahiptir. Yenidoğanlarda yaklaşık 1/800-1/1000 oranında rastlanılmaktadır. Karekteristik yüz bulguları, hipotoni, simian çizgisi, kardiyak defektler, mental retardasyon ensık rastlanılan bulgulardır (11,12). Bizim çalışmamızdaki tüm Down sendromu olgularında epikantal kıvrımlar, upsalnting palpebral fissürler, basık burun, simian çizgisi, kabızlık mevcuttu. Çalışma grubumuzda literatürle uyumlu olarak ensık tespit edilen trizomi Down sendromu olmuştur. Trizomi 21 saptanan tüm olgularda sitogenetik analiz istenilme endikasyonu Down sendromu şüphesi idi. Örnek grubumuzda 3 olguda Turner sendromu ile ilişkili karyotip saptanmıştır. Turner sendromu X kromozom çiftinden birinin tam yokluğu veya kısmı yokluğu ile ortaya çıkmaktadır. Yaklaşık 1/2500 oranında kız bebeklerde gözlenmektedir. Çoğunlukla gebelik kaybı veya ölü doğumla sonuçlanmaktadır. Turner sendromunun semptomlarından en fazla sorumlu gen olarak SHOX geni identifiye edilmiştir ve bu genin bir kopyasının yokluğunda kısa boy ve iskelet anomalileri meydana gelmektedir. Ayrıca ovarian fonksiyon yokluğu, yele boyun, el ve ayak sırtında ödem, düşük ense saç çizgisi, kalp ve böbrek Cilt 20, Sayı 1, Ocak, Şubat, Mart; 2016 7

defektleri sık rastlanılan bulgulardır(11). Çalışma grubumuzda Turner sendromunu destekleyen karyotip sonuçlarımız içerisinde bir olguda mozaik karyotip saptanmışken bir olguda X kromozomunun uzun kolunu ilgilendiren izokromozom saptanmıştır. İzokromozom kromozomun iki kısa kolu veya iki uzun kolunu içerir ve sentromerin enine bölünmesi ile meydana gelen dengesiz kromozomal yapıdır. Kaybolan kromozom kolu için monozomi, dublike olan kromozom kolu için trizomi sözkonusudur(13). Bazı yayınlarda bu olgularda klasik Turner sendromu fenotipine benzer özellikler göstermektedir (14). 46,X,i(X) (qter q10::q10 qter) kromozom kuruluşu saptanan bizim olgumuzda X kromozomunun uzun koluna ait izokromozom mevcuttur. Turner sendromu saptanan olgularımızda boy kısalığı, düşük ense saç çizgisi mevcuttu. Klinefelter sendromu fazladan bir X kromozomun varlığında erkek bireylerde görülen bir cinsiyet kromozom anomalisidir. Yaklaşık 1/500-1/1000 oranında yenidoğan erkek bebeklerde rastlanılmaktadır. Klinefelter sendromlu bireylerde küçük testisler ve penis, jinekomasti, uzun boy, uzun bacaklar, kısa gövde en sık rastlanılan bulgulardır. Hormonal yetmezlik ve spermatogenik testiküler yetmezlik gözlenmektedir(11). Bizim olgumuzda uzun boy ve hipogonadotropik hipogonadizm mevcuttu. Turner sendromu ve Klinefelter sendromu saptanan olgularda da sonuç klinik tanı ile uyumlu idi. Polimorfizm saptanan olgularda polimorfizmler ile klinik endikasyon arasında bir ilişki düşünülmemektedir. Yapısal kromozom anomalisi saptanan 5 olgunun 3 ünde ortak klinik bulgu gelişim geriliği olarak belirlenmiştir. Yapısal kromozom anomalisi olarak 46,XX,del (4)(pter?) kromozom kuruluşu saptanan olguda gelişim geriliği ve konjenital anomali nedeniyle sitogenetik analiz yapıldı. 4p delesyon sendromu olarak bilinen Wolf- Hirschhorn sendromu 4p16.3 bölgesinde değişik büyüklükteki delesyonlar sonucunda meydana gelen büyüme geriliği, psikomotor gerilik, iskelet anomalileri, nöbetler, kraniyofasiyal anomaliler, kalp ve üriner sistem anomalileri ile karekterize bir sendromdur(15). Engbers ve ark. gelişim geriliği, dismorfizmi ve hipotonisi olan 21 aylık bir kız çocukta CGH-array ile 4p16.3 delesyonu saptamışlardır(16). Benitez ve ark. hipoplastik nazal kemik, tek umblikal arter ve trikuspit rejürjitasyonu ve büyümesinde kısıtlılık tespit edilen prenatal bir olguda 4p16.3-4p16.1bölgesinde delesyon ve olguda t(3;4) (p24.3,p16.1) saptamışlardır (17). Olgumuzda analiz endikasyonu literatür ile karşılaştırıldığında gelişim geriliği ve konjenital anomaliler gibi analiz endikasyonları ile benzerdir. 46,XX,del(5)(qter p14:) kromozom kuruluşu saptanan olguda analiz endikasyonu gelişim geriliği idi. Literatürde 5 numaralı kromzomun kısa kolunda meydana gelen delesyonlar Cri du Chat sendromu ile ilişkilendirilmiştir(18-21). Cridu-chat sendromunda klasik olarak mikrosefali, hipertelorizm, mikrognati, belirgin nazal köprü, epikantal kıvrımlar, hipotoni, ciddi psikomotor ve mental retardasyon ve tiz tekdüze ağlama gözlenmektedir. Overtiauser ve ark. Cri du chat sendromlu bireylerdeki çalışmalarında bir ailede 3 jenerasyon ait 3 bireyde 5p delesyonu gözlemlemişler, bu kişilerin hiçbirinde dismorfizm ve kedi ağlamasına benzer ağlama saptamamışlar ancak 3.jenerasyondaki bireyde büyüme geriliği saptamışlardır(19). Mainardi ve ark 5p delesyon sendromu ile ilgili olarak yaptıkları genotip-fenotip korelasyon çalışmalrına göre de olgumuzda delesyon gözlenen bölge tipik sendrom bulgularına neden olabilir(18). Olgumuzda gelişim geriliği mevcuttu. 46,XX,del11(q)(q23) saptanan olguda analiz endikasyonu fasiyal dismorfizm idi. Literatürde Voullaire ve ark. fasiyal dismorfizm, prominent oksiput, parmakların üst üste binmesi ve ulnar deviasyonu olan bir olguda 46,X,del(11)(q23.3) karyotipini saptamışlardır(22). Nacinovich ve ark. 11q delesyonu olan olgularda ensık rastlanılan bulgunun fasiyal dismorfizm, damak anomalileri ve gelişim geriliği olduğunu bildirmişlerdir(23). 46,XX,t(21,22)(q22;q11) saptadığımız olgunun anne ve babasına kromozom analizi yapılmamıştır. Bu nedenle ebeveynlerden birinde dengeli translokasyon var mı bilinmemektedir. Olgunun kromozom analizi için endikasyonu mikrosefali bulgusudur (baş çevresi: 43 cm; 3 persentil altında). Olguda ortaya çıkan yeni bir translokasyon olabilir ve translokasyon öncesindeki kromozomlardaki kırık bölgesinde gen kayıpları ortaya 8 İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi (Medical Journal of İzmir Hospital)

çıkması olasıdır. Literatürde aynı tranlokasyon bölgesini ilgilendiren delesyonlarda mikrosefali saptanmıştır. Fujita ve ark. 21q22 bölge delesyonu olan bir olguda ciddi mikrosefali, gelişim geriliği, hipospadia ve korneal opazite gözlemlemişlerdir. Özellikle bu bölgede santral sinir sisteminin gelişiminde kritik rolleri olan DYRK1A ce SIM2 genleri bulunmaktadır (24). Oegema ve ark. iki olguda 21q22.1 q22.2 bölgesinde mikrodelesyon saptamışlardır ve bu bölgedeki DYRK1A geninde bozulmanın mikrosefali, mental retardasyon ve dismorfik değişikliklerden sorumlu olduğu düşünülmektedir (25). 22q11.2 delesyon sendromu davranış bozuklukları ile birliktelik göstermektedir. Bizim olgumuzda bu bakımdan izlemdedir. Kritik bölgede yer alan Ranbp1 (Ran GTPase-binding protein) geni nüklear ve sitoplazmik trafikten sorumludur ve 22q11.2 kritik bölgesinde yer almaktadır. Ranbp1 geni ventriküler ve subventriküler zonda yüksek oranda ifade bulmaktadır. Paronett ve ark. 2014 de yaptıkları bir çalışmada Ranbp1 geni biallelik delesyona uğrayan farelerin canlı doğmadığını gözlemişlerdir, bu mutant farelerin %60 ında eksensefali, kalanında mikrosefali saptamışlardır. Ranbp1 geni delesyona uğrayan 22q11 bölgesinde yer alan bir mikrosefali geni olarak ortaya çıkmaktadır ve bu gen kortikal prekürsörlerin proliferasyonu ve nörogenezisin değişmesine katkıda bulunabileceği düşünülmektedir (26). Bizim olgumuzda mikrosefaliye eşlik eden diğer patolojik bulgular, belirgin burun kemeri ve belirin kulak kepçeleri idi. 46,X,inv(X)(p22.3;11.2) kromozom kuruluşu saptanan olgumuzda kromozom analizi yapma endikasyonu boy kısalığı idi (boy 138 cm; 3 persentil altında). X kromozomunda perisentrik inversiyon nadirdir ve bu hastalarda gonadal disfonksiyon gözlenmektedir. Etkilenen olguların bir kısmı normal zekaya sahipken bazılarında mental retardasyon görülebilir. Bir kısım olguda da normal gonadal fonksiyon tespit edilmiştir. Seks kromozomlarındaki inversiyonlar otozomal kromozomlardaki inversiyonlardan daha fazla gen fonksiyon bozukluklarına neden olmaktadır. Kromozom üzerindeki bazı kırılma noktaları fenotipi belirgin olarak etkileyebilir. Kırılma noktası Xq13-q26 arasında yer alıyorsa gonadal disfonksiyon gözlenmektedir (27). Chocholska ve ark 2006 da Xq22.2-22.3 bölgesinde delesyon bulunan iki kardeş olguyu yayınlamışlardır. Olgularda ciddi gelişme geriliği, konuşmanın hiç gelişim göstermemesi ve otistik davranışlar tanımlanmıştır. Bu bölgedeki delesyon ile 27 genin etkilendiği düşünülmüştür. Bu genler içinde VCX-A ve NLGN4 genleri mental retardasyon ve kognitif gelişmedeki bozulma ile ilişkilendirilmiştir (28). Sonuç olarak, pediatrik hasta grubunda kendi çalışma grubumuzda da yapıldığı gibi saptanan konjenital anomalilerde kromozomal değişiklik olasılığı nedeniyle konvansiyonel sitogenetik analiz kolay uygulanabilirliği nedeniyle genetik analiz yöntemleri içerisinde ilk seçenek olarak durmaktadır. Destekleyen klinik bulgular varlığında moleküler sitogenetik analiz ve daha ileri bir teknik olarak CGH-array genetik tanının konulmasında yardımcı olabilir. Genetik problemi ortadan kaldırmak mümkün değildir ancak hasta bireylerin ailelerini hastalığın genetik temeli hakkında bilgilendirebilmek, daha sonraki kuşaklar için olası riskleri belirleyebilmek yani doğru genetik danışma verebilmek doğru genetik tanı konulması ile mümkündür. KAYNAKLAR 1. Gartler SM. The chromosome number in humans: a brief history. Nature Reviews/Genetics 2006; 7: 655-60. 2. Trask BJ. Human cytogenetics: 46 chromosomes, 46 years and counting. Nature reviews/ Genetics 2002; 3(3): 769-78. 3. Nussbaum RI, Mc Innes RR, Willard HF, Boerkoel CF. Tıbbi Genetik 6. Baskı Thompson & Thompson, 2005. 4. Luthardt FW, Keitges E. Encyclopedia of life sciences. Nature Publishing Group 2001; 1-12. 5. Gersen SL, Keagle MB. The Principles of Clinical Cytogenetics. Humana Press Inc. 2005; p:139. 6. Nicolaidis P, Petersen MB. Origin and mechanisms of non-disjunction in human autosomal trisomies. Human Reproduction 1998; 13(2): 313-9. 7. Moore CM, Best RG.Chromosomal Genetic Disease: Structural Aberrations. Encyclopedia of Life Sciences 2001; Nature Publishing Group. doi: 10.1038/npg.els.0001452.p.1-8. 8. Mierla D, Stoian V. Chromosomal polymorphisms involved in reproductive failure in the Romanian population. BJMG 2012; 15(2): 23-8. Cilt 20, Sayı 1, Ocak, Şubat, Mart; 2016 9

9. Kingston HM. ABC of Clinical Genetics. Chromosomal disorders II. BMJ 1989; 298: 813-16. 10. Queißer-Luft A, Spranger J. Congenital Malformations. Dtsch Arztebl 2006; 103(38): A 2464-71. 11. 11.Goldstein ML, Morewitz SJ. Chronic disorders in children and adolescents. Springer 2011; p:33. 12. Yüksel Ş, Savacı S, Yeşilada E, Gülbay G, Otlu G, Kaygusuzoğlu E. 2004-2006 Dönemi Pediatrik Hastaların Periferik Kan Sitogenetik Sonuçlarının Değerlendirilmesi. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2006; 13(4) :253-6. 13. Akbas E, Altintas ZM, Celik SK, Dilek UK, Delibas A, Ozen S, et al. Rare Types of Turner Syndrome: Clinical Presentation and Cytogenetics in Five Cases. Science 2012 ; 43(5): 197-204. 14. Sönmez S, Sönmez Y, Öztaş S, Batat İ. Isochromosome Xq In A Girl Having Delayed Puberty. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi 1997; 4(1): 109-11. 15. Buggenhout GV, Melotte C, Dutta B, Froyen G, Hummelen PV, Marynen P,et al. Mild Wolf-Hirschhorn syndrome: microarray CGH analysis of atypical 4p16.3 deletions enables refinement of the genotype-phenotype map. J Med Genet 2004; 41(9): 691-98. 16. Engbers H, van der Smagt HJ, van t Slot R, Vermeesch JR, Hochstenbach R, Poot M. Wolf Hirschhorn syndrome facial dysmorphic features in a patient with a terminal 4p16.3 deletion telomeric to the WHSCR and WHSCR 2 regions. European Journal of Human Genetics 2009; 17(1): 129-32. 17. Benitez A, Naveiro M, Vargas M, López-Criado MS, Entrala C, Manzanares S. Comparative Genomic Hybridization (CGH) for Prenatal Diagnosis of Wolf-Hirschhorn Syndrome. Obstet Gynecol cases Rev 2014; 1: 2. 18. Mainardi PC, Perfumo C, Calì A, Coucourde G, Pastore G, Cavani S, et al. Clinical and molecular characterisation of 80 patients with 5p deletion: genotype-phenotype correlation. J Med Genet 2001; 38(3): 151-8. 19. Overtiauser J, Huang X, Gersh M, Wilson W, McMahon J, Bengtsson U, et al. Molecular and phenotypic mapping of the short arm of chromosome 5: sublocalization of the critical region for the cri-du-chat syndrome. Human Molecular Genetics 1994; 3(2): 247-52. 20. Tyagi S, Kumar S, Kumar A, Singla M, Singh A. Cri Du Chat Syndrome-A rare genetic disorder: An overview. J. Chem. Pharm. Res. 2010; 2(2): 604-9. 21. Cornish K, Bramble D. Cri du chat syndrome: genotype phenotype correlations andrecommendations for clinical management. Developmental Medicine & Child Neurology 2002; 44(7): 494-7. 22. Voullaire LE, Webb GC, Leversha MA. Chromosome deletion at 11q23 in an abnormal child from a family with inherited fragility at 11q23. Human Genet. 1987, 76(2): 202-4. 23. Nacinovich R, Villa N, Redaelli S, Broggi F, Bomba M, Stoppa P, et al.interstitial 11q deletion: genomic characterization and neuropsychiatric follow up from early infancy to adolescence and literature review. BMC Research Notes 2014; 7: 248. 24. Fujita H, Torii C, Kosaki R, Yamaguchi S, Kudoh J, Hayashi K,et al. Microdeletion of the Down syndrome critical region at 21q22. American Journal of Medical Genetics Part A 2010; 152A: 950-53. 25. Oegema R, de Klein A, Verkerk AJ, Scott R, Dumee B, Douben H, et al.distinctive Phenotypic Abnormalities Associated with Submicroscopic 21q22 Deletion Including DYRK1A. Mol Syndromol 2010; 1(3): 113-20. 26. Paronett EM, Meechan DW, Karpinski BA, LaMantia AS, Maynard TM. Ranbp1, Deleted in DiGeorge/22q11.2 Deletion Syndrome, is a Microcephaly Gene That Selectively Disrupts Layer 2/3 Cortical Projection Neuron Generation. Cereb. Cortex (2015) 25 (10): 3977-93. 27. Muss B, Schwanitz G. Characterization of Inversions as a Type of Structural Chromosome Aberration. Int J Hum Genet 2007; 7(2): 141-61. 28. Chocholska S, Rossier E, Barbi G, Kehrer-Sawatzki H. Molecular Cytogenetic Analysis of a Familial Interstitial Deletion Xp22.2-22.3 With a Highly Variable Phenotype in Female Carriers. American Journal of Medical Genetics 2006; 140(6): 604-10. Sorumlu yazar Dr. Işın KAYA Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik ABD, İZMİR e-mail: isintkaya@yahoo.com Tel: 0 505 272 47 47 10 İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi (Medical Journal of İzmir Hospital)

İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi (Medical Journal of İzmir Hospital) 20 (1): 11-18, 2016 TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBI OLAN ÇİFTLERDE KROMOZOMAL ANOMALİLER VE POLİMORFİZMLER: RETROSPEKTİF BİR ÇALIŞMA CHROMOSOMAL ABNORMALITIES AND POLYMORPHISMS IN COUPLES THAT HAVE RECURRENT PREGNANCY LOSSES: A RETROSPECTIVE STUDY Işın KAYA 1 Gülüzar Arzu TURAN 2 Fatma ESKİCİOĞLU 3 Esra Bahar GÜR 2 Mine GENÇ 2 Sümeyra TATAR 2 Esin KASAP 2 1 Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Genetik Anabilim Dalı, İzmir 2 Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, İzmir 3 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, İzmir Anahtar Sözcükler: Tekrarlayan gebelik kaybı, kromozomal anomali, kromozomal polimorfizm Keywords: Recurrent pregnancy loss, chromosomal abnormality, chromosomal polimorphism Yazının alınma tarihi: 10.12.2015, Kabül tarihi:21.03.2016 Online basım: 31.03.2016 ÖZ Giriş: Bu çalışmada tekrarlayan gebelik kayıplarının kromozomal anomalilerle ilişkisini araştırmak amaçlandı. Gereç ve Yöntem: 2007-2012 yılları arasında Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi Genetik Tanı Merkezinde tekrarlayan gebelik kaybı (TGK) öyküsü nedeniyle kromozom analizleri yapılan 152 çifte ait sitogenetik sonuçları geriye dönük olarak değerlendirildi. Konvansiyonel sitogenetik yöntem kullanıldı. Bulgular: Kadın bireylerde 121 olguda normal kromozom kuruluşu, 16 olguda kromozomal anomali ve 15 olguda kromozomal polimorfizm saptandı. Erkek bireylerde 135 olguda normal kromozom kuruluşu, 2 olguda kromozomal anomali ve 15 olguda kromozomal polimorfizm saptandı. Kromozom analizi, TGK öyküsü olan ailelerde kromozomlara bağlı etyolojinin tanımlanmasında yardımcı olmaktadır. Sonuç: Doğru tanı doğru genetik bilgilendirmeyi sağlamaktadır ve bu nedenle TGK öyküsü bulunan tüm çiftlere sitogenetik analiz yapılması önerilmelidir. SUMMARY Introduction: In this study was aimed to investigate relationship between recurrent pregnacy losses and chromosomal abnormalities. Metarial and Methods: Chromosomal analysis had been done in genetic diagnosis center in Şifa University Medical School between 2007 and 2012 years that belong to couples of 152 have recurrent pregnacy loss that the results were evaluated retrospectively. Conventional cytogenetic method was used. Results: It was determined normal karyotype in 121 cases, chromosomal abnormality in 16 cases and chromosomal polimorphism in 15 cases for female individuals. It was detected normal karyotype in 131 cases, chromosomal abnormality in 2 cases and chromosomal polimorphism in 15 cases for male individuals. Chromosomes analysis is helped to identification of chromosomal etiology that in families have history of recurrent pregnancy loss. Conclusion: Correct diagnosis provides to give correct genetic information and therefore it should recommended cytogenetic analysis to the couples that have recurrent pregnancy losses. 11

GİRİŞ Tekrarlayan gebelik kaybı (TGK), 2 veya daha fazla gebelik kaybı olarak tanımlanmaktadır (1). TGK nı menstrüasyon sonrası 20. gebelik haftasından önce ortaya çıkan üç veya daha fazla ardışık düşük olarak tanımlayan araştırmalar da mevcuttur (2,3). Tüm çiftlerin yaklaşık %5 kadarı tekrarlayan düşükle karşılaşmaktadır (4). Tekrarlayan gebelik kayıplarında genetik faktörler, uterin anomaliler, antifosfolipid antikor sendromu, pıhtılaşma bozuklukları, endokrin anomaliler, immünolojik anomaliler, enfeksiyonlar ve çevresel faktörler rol oynayabilir (5,6). Anöploidilerin, translokasyonların ve diğer yapısal kromozomal değişikliklerin analizi tekrarlayan gebelik kayıplarında etyolojiyi tanımlamada büyük ölçüde yardımcı olmaktadır (7). TGK öyküsü olan ailelerde bazı çalışmalarda fetal anöploidiler daha fazla gözlenirken bazı çalışmalarda ise daha az gözlenmiştir (4). X kromozomal anöploidi mozaisizmi olan kadınlar erken menapoz veya TGK deneyimlemektedirler. X kromozomal mozaisizm genellikle amenore, infertilite, erken menapoz ve tekrarlayan gebelik kaybı ile birliktelik göstermektedir (8). Erken menapozda ovarian folliküllerin sayısının azalmasından dolayı serum gonadotropin seviyesinde artış vardır. Serum FSH düzeyindeki hafif artış, azalan oosit havuzunun erken göstergesi gibidir. Anormal konseptusu olan kadınlarda serum FSH seviyelerinin yükselmeye eğilimli olduğu gözlenmiştir. Bu durum Warburton tarafından sınırlı oosit havuzu hipoteziyle açıklanmıştır. Yaşlı kadınlarda az sayıda oosit mevcuttur ve suboptimal gelişimi olan bir oosit dominant follikül olabilmektedir. Bu tür bir oositte de kromozomların ayrılma bozukluğuna eğilim mevcuttur (9). Kline ve ark. (10) yaptıkları bir çalışmada trizomik gebelikleri olan kadınları normal gebelikleri olan grupla karşılaştırmışlar ve trizomik gebelikleri olan grupta serum FSH seviyelerinin belirgin olarak daha yüksek olduğunu saptamışlardır. Yüksek FSH seviyelerine maruz kalmanın anöploidi riskini artırdığı sonucuna varmışlardır. Roberts ve ark. (11) invitro yüksek FSH na maruz bırakılan fare oositlerinde artmış anöploidi ve kardeş kromatidlerde erken ayrılma saptamışlardır. Azalmış oosit rezervi olan kadınlarda başarılı gebelik olasılığı son derece düşüktür. Gonadal gelişimde 45,X hücre hattının etkisi kanıtlanmıştır. Turner sendromlu kişilerde, gestasyonun 3. ayından sonra intrauterin gonadal gelişim sırasında folliküler atrezi oluşur. Gonadal hücrelerde tripl X kromozomların etkisi açık değildir. 47,XXX kadınların çoğu yeterli üreme performansı sergilemektedirler (9). Puberte yaşı ve seksüel gelişim trizomi X olgularında genellikle normaldir ancak ovarian veya uterin disgenezis tanımlanan olgular vardır. Trizomi X bulunan birçok olguda prematür ovarian yetmezlik tanımlanmıştır (12). Kuo ve ark. (9) çalışmalarında mozaik paternde 47,XXX hücrelerin varlığının oosit kalitesi üzerinde olumsuz etkisi olduğunu savunmaktadırlar. Kaneko ve ark. (13) 45,X/46,XX/47,XXX mozaisizmi olan kadınlarda üremede olumsuz risklerin yüksek olduğunu gözlemlemişlerdir. 45,X ve 47,XXX hücrelerin oosit kalitesi ve gebelik sonlanması üzerine olumsuz etki yapmaları mümkündür (9). TGK öyküsü bulunan kadınların yaklaşık %60 ında X kromozomunun mozaisizmi etyolojik neden olarak tanımlanabilir. Bu kadınların oositleri gelişim süreçlerinde suboptimal durumda kalmaya eğilimlidir ve erken embriyonik ölümle sonuçlanmaktadır (9,14). Gonadal hasar ile birliktelik gösteren X kromozom anöploidisi farklı hipotezlerle açıklanmıştır. İlk hipoteze göre Burgoyne ve Baker, 45,X ve 47,XXX kromozomal patern gösteren hücrelerde mayozda anormal kromozom eşleşmesinin erken germ hücre ölümüne neden olduğunu öne sürmüşlerdir (16). İkinci hipotez, X kromozomundaki spesifik gen ürünlerinin overekspresyonunun veya yetersizliğinin oosit kalitesini etkilediğidir (9,15,16). Üçüncü hipotez X kromozomal mozaisizmin kromozomal ayrılamamanın bozulmuş genetik kontrolünün bir sonucu olduğu varsayımına dayanmaktadır. Mayoz-mitoz sürecinde primer kusur sonuçları anormal mayoz ve oosit atrezisidir (9). Tekrarlayan gebelik kayıplarında tespit edilen yapısal kromozomal anomaliler arasında en sık translokasyonlara rastlanılmaktadır ve yaklaşık %3-5 oranında çiftlerden birinde dengeli kromozomal translokasyon saptanmıştır, normal popülasyonda bu oran %0.2 kadardır (17,18). Dengeli translokasyon taşıyıcıları fenotipik olarak normal- 12 İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi (Medical Journal of İzmir Hospital)

dirler, taşıyıcı bireylerin tamamen normal karyotipe sahip çocukları olabilir veya kendileri gibi aynı taşıyıcılığa sahip çocukları olabilir ya da dengesiz yapısal kromozom anomalili çocukları olur. Dengesiz yapısal kromozom anomali durumunda gebelik abortusla sonuçlanabilir veya major konjenital anomalili ve ciddi zeka özürlü çocuk doğabilir. Çünkü translokasyon taşıyıcı bireylerde gametogenezis esnasında eşit olmayan mayotik segregasyon veya rekombinasyon sonucu dengesiz gametler ortaya çıkar (19,20). Kromozomal polimorfizm varyasyonları başlıca kromozomların heterokromatin bölgesindeki varyasyonlardır. Heterokromatik bölge DNA kodlamayan yüksek oranda tekrar dizileri içerdiği için kromozomal polimorfizmler normal karyotipik varyasyonlar olarak düşünülmektedir. Akrosentrik olmayan kromozomlardaki polimorfik varyantlar genellikle 1, 9 ve 16 numaralı kromozomların uzun kollarındaki parasentrik heterokromatinde, 13,14,15,21 ve 22 numaralı kromozomların kısa kollarında ve Y kromozomunda distal heterokromatinde gözlenir. Ancak son zamanlarda yapılan birçok çalışma kromozomal polimorfizmlerin infertilite veya spontan gebelik kaybı gibi klinik etkilere neden olabileceğine işaret etmektedir (21,22). Üreme için gerekli olan cinsiyet hücrelerinin oluşması özelleşmiş bir bölünme şekli olan mayoz bölünme ile olmaktadır. Mayoz bölünmenin Profaz I safhasında homolog kromozomlar eşleşir, sinaps meydana gelir ve rekombinasyon gerçekleşir. Polimorfik heterokromatik bölgeler sinapsa son olarak katılırlar ve bölünmenin zamanlamasını değiştirerek mayotik defekte neden olmaktadırlar. Bunların sonucunda da infertilite meydana gelmektedir (23,24). Tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olabilecek kromozomal anomalileri saptayabilmek için bu öyküye sahip çiftlerde periferik kan örneğinden kromozom analizi yapılmalıdır. Etyolojinin belirlenmesinde fayda sağlayan bir bulgu sonraki gebeliklerin sağlıklı planlamasında rol alacaktır. GEREÇ VE YÖNTEM 2007-2012 yılları arasında Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi Genetik Tanı Merkezinde tekrarlayan gebelik kaybı (TGK) öyküsü nedeniyle kromozom analizleri yapılan 152 çifte ait sitogenetik sonuçları geriye dönük olarak değerlendirildi. Krmozom analizi yapılmadan önce hastaların tümünden bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışmada konvansiyonel sitogenetik analiz kullanıldı. İlkönce hastalara ait periferik kan örneklerindeki lenfositler kullanılarak 37 o C lik etüvde 72 saatlik hücre kültürü yapıldı. Harvest işleminden 2 saat önce 100 mikrolitre kolsemid (colcemid solution) solüsyonu eklendi. Hücreler bu süre sonunda santrifüj edildi, süpernatant atıldıktan sonra 10 ml hipotonik solüsyon (0.075 mol/l KCl) eklendi ve 30 dakika 37 o C de bekletildi. Süre sonunda 1:3 oranında asetik asit:metanol ile hazırlanan fiksatif solüsyonu ile 3-4 kez muamele edildi. Lamların üzerine hücrelerin damlatılarak yayılması ile hazırlanan preparatlarda Giemsa-Tripsin bantlama yöntemi ile boyanması gerçekleştiridikten sonra karyotyping sistemi ile kromozom analizi gerçekleştirildi. Analiz sonuçları International System For Human Cytogenetic Nomenculature (ISCN) 1995 ve 2009 a göre rapor edildi. Her örnek için kromozom analizinde 20 metafaz plağı incelendi. Mozaisizm saptanan olgularda metafaz sayısı 100 e kadar artırıldı. Sadece bir olguda 75 metafaz analiz edildi. Sitogenetik değerlendirme ile kadın ve erkek bireylere ait normal kromozom kuruluşunu, kromozomal sayısal ve yapısal anomalileri ve polimorfizmleri belirledik. BULGULAR Tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü bulunan çiftlere ait kromozom analizleri sonucunda kadınlarda 121 olguda (%79.6) normal kromozom kuruluşu, 16 olguda (%10.5) kromozomal anomali ve 15 olguda (%9.86) kromozomal polimorfizm saptadık. Erkeklerde 135 olguda (%88.8) normal kromozom kuruluşu, 2 olguda (%1.3) kromozomal anomali ve 15 olguda (%9.86) kromozomal polimorfizm saptadık. Kadınlarda tespit edilen kromozom anomalileri içinde 14 olguda (%9.2) cinsiyet kromozomlarının sayısal anomalileri, 2 olguda (%1.2) resiprokal translokasyon saptadık. X kromozomuna ait sayısal anomaliler içinde 6 olguda (%3.9) 46, XX / 45, X kromozom kuruluşu, 6 olguda (%3.9) 46, XX / 45,X / 47, XXX kromozom kuruluşu ve 2 olguda (%1.3) 46, XX / 45,X / 47,XXX / 48,XXXX kromozom kuruluşu tespit ettik. Translokasyon Cilt 20, Sayı 1, Ocak, Şubat, Mart; 2016 13

saptanan olgulardan birinde 46,XX / 46,XX, t(7;14) / 47,XX,+mar kromozom kuruluşu (%0.6), diğer olguda 46,XX,t(4;13) kromozom kuruluşu (%0.6) gözlendi (Tablo 1)(Şekil 1-4). Şekil 1. 45,X kromozom kuruluşuna ait metafaz ve karyotip görüntüsü Şekil 2. 47,XXX kromozom kuruluşuna ait metafaz ve karyotip görüntüsü Şekil 3: 48,XXXX kromozom kuruluşuna ait metafaz ve karyotip görüntüsü Şekil 4: 46,XX,t(4;13) kromozom kuruluşuna ait metafaz ve karyotip görüntüsü 14 İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi (Medical Journal of İzmir Hospital)

Şekil 5: 46,XY, t(1;17) kromozom kuruluşuna ait metafaz ve karyotip görüntüsü Şekil 6. 1,16,ve 9 numaralı kromozomlara ait polimorfizmler (Sağda yer alan kromozomlar) Tablo 1. TGK öyküsü bulunan çiftlerdeki kromozomal anomaliler ve çalışmadaki rastlanma oranları Gruplar Kadın Birey grubu Rastlanma oranları (%) 45,X / 46,XX 6 (%3.9) 45,X [2] / 46,XX [98] 45,X [2] / 46,XX [98} 45,X [2] / 46,XX [98] 45,X [3] / 46,XX [97] 45,X [3] / 46,XX [97] 45,X [3] / 46,XX [97] 45,X [39] / 46,XX [61] 45,X / 46,XX / 47,XXX 6 (%3.9) 45,X [1] / 46,XX [97] / 47,XXX [2] 45,X [2] / 46,XX [96] / 47,XXX [2] 45,X [2] / 46,XX [96] / 47,XXX [2] 45,X [4] / 46,XX [92] / 47,XXX [4] 45,X [4] / 46,XX [92] / 47,XXX [4] 45,X [1] / 46,XX [72] / 47,XXX [2] 45,X / 46,XX / 47,XXX / 48,XXXX 45,X[4]/46,XX[92]/47,XXX[3]/48,XXXX[1] 45,X[2]/46,XX[96]/47,XXX[1]/48,XXXX[1] 46,XX[97]/46,XX,t(7;14)[2]/47,XX,+mar[1] 46, XX,t(4;13) Toplam Erkek birey grubu 2 (%1.3) 1 (%0.6) 1(%0.6) 16(%10.5) Tablo 2. TGK öyküsü bulunan çiftlerdeki polimorfizmler ve çalışmadaki rastlanma oranları Kadın Birey grubu (polimorfizmler) 46, XX, 9qh+ 4 (%2.63) 46, XX, 1qh+ 3 (%1.97) 46, XX, 15cenh+ 2 (%1.3) 46, XX,16qh+ 1 (%0.65) 46, XX, İnv(9) 1 (%0.65) 46, XX, 13cenh+ 1 (%0.65) 46, XX, 22ps+ 1 (%0.65) 46, XX, 1qh+, 16qh+ 1 (%0.65) 46, XX, 1qh+,15cenh+ 1 (%0.65) Erkek birey grubu (polimorfizmler) 46, XY, 1qh+ 3 (%1.97) 46, XY, 9qh+ 3 (%1.97) 46, XY, İnv(9) 2 (%1.3) 46, XX, 15cenh+ 2 (%1.3) 46, XX,16qh+ 1 (%0.65) 46, XY, 9qh+, 16 qh+ 1 (%0.65) 46, XY, 21pstk+ 1 (%0.65) 46, XY, 9qh+, 16 qh+ 1 (%0.65) 46, XY,Yqh- 1 (%0.65) 46, XY, t(1:17)(q42:q25) 46, XY,add(5)(p11)? Toplam 1(%0.6) 1(%0.6) 2(%1.3) Erkeklerde tespit edilen kromozom anomalileri içinde 2 olguda yapısal kromozom anomalisi saptandı. Bir olguda 46,XY,t(1:17)(q42:q25) Cilt 20, Sayı 1, Ocak, Şubat, Mart; 2016 15

kromozom kuruluşu saptanırken diğer olguda 46,XY,add(5)(p11)? kromozom kuruluşu saptandı (Şekil 5). Kadın bireylerin oluşturduğu grupta saptanan polimorfizmler arasında 4 olguda 9qh+ polimorfizmi (%2.63) ve bunu 3 olgu ile 1qh+ (%1.97) takip etmiştir. Erkek bireyler grubunda ise 3 olguda 9qh+ (%1.97) ve 3 olguda 1qh+ (%1.97) polimorfizmi gözlendi. Diğer polimorfik bulgular ve görülme oranları Tablo 2 de belirtildi (Tablo2) (Şekil 6). TARTIŞMA Çalışmamızda %9.2 oranında X kromozomal anöploidiye rastlanılmıştır. Literatürde X kromozom anöploidisine farklı oranlarda rastlanılmıştır. Sachs ve ark.(25) X kromozom anöploidisine %48 oranında, Kiss ve ark.(26) ise %50 oranında rastlamışlardır. Bu çalışma sonuçları X kromozomal sayı anomalileri bakımından tekrarlayan düşük öyküsü bulunanlarda rastlanılan en yüksek oranlar içerisindedir. X kromozom anöploidisi bulunan kadınlarda tekrarlayan gebelik kaybı ile ilgili Homer ve ark. (27) %10.3 oranını bildirmişlerdir. Singh ve ark. (28) ise mozaik seks kromozom anöplidisi bulunan 31 kadın olguda %50 abortus gözlemlemişler, bu olgular içinde %45 oranında da tekrarlayan abortus olduğunu saptamışlardır. Tharapel ve ark. (29) çalışma gruplarında %2.9 oranında kromozomal anomali saptamışlardır, bu anomaliler içinde %50 dengeli resiprokal translokasyon, %24 Robertsonian translokasyon ve %12 oranında X kromozomal anomali saptamışlardır. Örnek grubumuzda transklokasyon saptanma oranımız kadınlarda ve erkeklerde % 1.2 olarak belirlenmiştir. Kadın bireylerde bir olguda mozaik t(7,14) ve bir olguda t(4;13) saptanmıştır. Erkeklerde ise bir olguda t(1:17) ve bir olguda add(5)(p11)? saptanmıştır. Tekrarlayan gebelik kayıplarında çiftlerde saptanan translokasyonlar karşılaştırıldığında kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir (30). Bizim çalışmamızda her iki grupta bu oran eşit olarak bulunmuştur. TGK öyküsünde çiftlerden birinde dengeli translokasyon ve Robertsonian translokasyon ensık rastlanılan kromozomal anomalilerdir (17,18). Bizim çalışmamızda translokasyonlar X kromozom anöploidilerinden sonra ikinci sıklıkta gözlenmiştir. Çalışma grubumuzda saptadığımız polimorfizmler arasında kadınlarda en sık 9qh+ polimorfizmine, erkeklerde ise ensık 9qh+ ve 1qh+ polimorfizmlerine rastlanılmıştır. Bazı çalışmalarda 9qh+ polimorfizmi TGK öyküsü olan çiftlerde en sık rastlanılan varyanttır (31,32). Bazı çalışmalarda da 1qh+ polimorfizmine daha sık rastlanılmaktadır (33). TGK olan çiftlerle ilgili olarak sitogenetikçiler ve klinisyenler tarafından kromozomal polimorfizmler gözardı edilmemelidir. Çünkü kromozomal polimorfizmler tam keşfedilmemiş, gebelik kayıplarının ortaya çıkmasına katkıda bulunan faktörler olabilir (32). Sonuç olarak çalışmamızda tekrarlayan gebelik kayıp öyküsü bulunan çiftlerde gerçekleştirdiğimiz kromozom analizi sonucunda bazı çiftlerde saptanan kromozomal sayı ve yapı anomalilerinin aileyi doğru bilgilendirmede temel alınacağını ve ailelerin bir sonraki gebelik planlamalarında yol gösterici olacağını düşünüyoruz. KAYNAKLAR 1. Sugiura-Ogasawara M, Ozaki Y, Katano K, Suzumori N, Kitaori T, Mizutani E. Abnormal embryonic karyotype is the most frequent cause of recurrent miscarriage. Human Reproduction 2012;27(8):2297-303. 2. Jauniaux E, Farquharson RG, Christiansen OB, Exalto N. Evidence-based guidelines for the investigation and medica treatment of recurrent miscarriage. Human Reproduction 2006;21(9):2216-22. 3. Rai R, Regan L. Recurrent miscarriage. The Lancet 2006;368( 9535):601-11. 4. Van den Berg MMJ, Van Maarle MC, Van Wely M, Goddijn M. Genetics of early miscarriage. Biochimica et Biophysica Acta 2012;1822:1951-59. 5. Ford HB, Schust DJ. Recurrent Pregnancy Loss:Etiology, Diagnosis, and Therapy. Reviews in Obstetrics and Gynecology 2009;2(2):76-83. 16 İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi (Medical Journal of İzmir Hospital)