TIBBİ LABORATUVAR EL KİTABI EDİTÖRLER Prof. Dr. SELDA DEMİRTAŞ Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı Doç. Dr. MURAT CAN Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. BERRAK GÜVEN Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı NOBEL TIP KİTABEVLERİ
2014 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. TIBBİ LABORATUVAR EL KİTABI Editörler ve Yazarlar: Prof. Dr. SELDA DEMİRTAŞ, Doç. Dr. MURAT CAN, Yrd. Doç. Dr. BERRAK GÜVEN ISBN: 978-605-335-039-2 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Cenk Akay Kapak Tasarım : Cenk Akay Baskı Tarihi : Ocak 2014 - İstanbul NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ. MERKEZ - ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08 www.nobeltip.com ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mah. Dumlupınar Bulv. Başkent Sitesi, B Blok No: 4 Meltem Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Sakarya Mah. Bahriye Üçok Cad. Menekşe Sok. N: 21/18 Görükle Nilüfer Tel: (0224) 224 60 21 DİYARBAKIR Kurt İsmail Paşa 2. Sokak No: 12/C Ofis Tel: (0412) 228 93 93 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 İZMİR Kazım Dirik Mahallesi, 186 Sokak No: 21/B Bornova Tel: (0232) 343 10 50 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03 BAKÜ / AZERBAYCAN Nesib bey Yusifbeyli Caddesi No: 43 Bakü / Azerbaycan Tel: +994 (0)12 449 9431
ÖNSÖZ İnsan ömrünün giderek uzadığı günümüzde, hastalıkların taranması ve erken tanısında tıbbi laboratuvarın sağlık alanındaki önemi giderek artmaktadır. Tıbbi laboratuvar; sağlıklı durumda tarama, hastalık durumunda tanı, ayırıcı tanı, prognoz ve tedavinin izlenmesine ilişkin testleri, laboratuvar sonuçlarının tıbbi yorumlarını, klinisyenlere konsültasyonunu içeren, tıp bilimine özgü bir uzmanlık alanıdır. Bu nedenle iyi bir tıbbi laboratuvar çalışanı insan organizmasının anatomik, histolojik ve fizyolojik temel bilgilerine sahip olup, aynı zamanda istatistik, bilgisayar ve test analizleri konusunda da yeterince bilgili olmalıdır. Daha önceki öğrenci derslerimizden edindiğimiz izlenimlerimize göre, bu alanda Türkçe yazılmış klinik bilgileri ve ilgili testleri içeren bir kaynak kitaba büyük bir gereksinim duyulmaktadır. Bu eksikliği giderebilmek için olabildiğince özet bilgiler veren bu kitabı oluşturmaya çalıştık. Amacımız, Tıbbi Laboratuvarda çalışan uzmanlık, doktora, lisans öğrencileri (Tıp, Diş, Eczacılık, Veterinerlik, Biyoloji, Kimya gibi) ile önlisans öğrencileri (Tıbbi Laboratuvar Teknikerliği, Hemşirelik gibi) için gerekli olan tıbbi laboratuvar bilgilerini aktarmaktır. Kitap temel, tıbbi ve klinik laboratuvar olmak üzere üç ana bölümden oluşmaktadır. Bu bölümlerde laboratuvar malzemeleri ile yöntemlerinin dayandığı bilimsel temeller ve hastalıklar ile ilgili gerekli teorik bilgiler verilmiştir. Bu eserin okuyuculara yararlı olmasını diler, oluşturulmasına katkı sağlayan herkese teşekkürü borç biliriz. iii
İÇİNDEKİLER TEMEL LABORATUVAR...1 Laboratuvarda Uyulması Gereken Kurallar...3 Laboratuvarda Kullanılan Malzemeler ve Cihazlar...3 Kimyasal Malzemeler...11 Laboratuvar Kazaları...12 Laboratuvar Atıkları...14 Uluslararası Birim Sistemi...15 Çözeltiler ve Konsantrasyon Kavramları...16 Saf Su...19 Asid, Baz, ph Kavramı ve Tampon Çözeltiler...20 TIBBİ LABORATUVAR...23 Tıbbi Laboratuvar...25 Kan Alma...26 Tıbbi Laboratuvarda Kullanılan Yöntem ve Cihazlar...33 - Absorbsiyon Spektroskopisi...33 - Spektrofotometre...34 - Otoanalizör...35 - Işığın Saçılmasına Dayanan Teknikler...38 - Işığın Yayılmasına Dayanan Teknikler...39 - İmmünkimyasal Yöntemler...40 - Kromotografi...43 - Elektroforez...44 - Kan Gazı Analizi...47 - Osmolalite Analizi...49 - İdrar Analizi...50 v
vi - İçindekiler - Taş Analizi...59 - Vücut Sıvılarının Analizi...60 - Gaita Analizi...65 - Sperm Analizi...66 - Hematolojide Kullanılan Yöntem ve Cihazlar...69 - Periferik Yayma...69 - Tam Kan Sayımı...70 - Hematokrit...72 - Eritrosit Sedimentasyon Oranı...72 - Koagulasyon Testleri...73 - Kan Grupları ve Tayin Yöntemleri...77 - Coombs Testi...78 - Cross Match...79 - Kan Merkezleri...79 Laboratuvar İstatistiği ve Uygulamaları...81 - Temel Laboratuvar İstatistiği...81 - İnternal Kalite Kontrol...82 - Eksternal Kalite Kontrol...82 Laboratuvar Kitlerinin İncelenmesi...84 Referans Aralık Analizi...85 Sonuçları Raporlarken Bilinmesi Gereken Değişkenler...86 Panik Değerler...89 Laboratuvar Hata Kaynakları...90 Tıbbi Laboratuvarın Sertifikasyonu ve Akreditasyonu...90 KLİNİK LABORATUVAR...93 Akut Faz Proteinleri...94 Kardiyak Belirteçler...95 Lipid Biyokimyası...97 Karaciğer Biyokimyası...98 Böbrek Biyokimyası...100 Endokrin Sistem...103 Dinamik Endokrin Testler...105 Tiroid Biyokimyası...109 Diabetes Mellitus...111
İçindekiler - vii Kanser Belirteçleri...113 Anemi...114 Kemik Yapım ve Yıkım Belirteçleri...115 Konnektif Doku Hastalıkları Belirteçleri...116 Element Biyokimyası...117 Vitaminler...119 Oksidan-Antioksidan Sistem...120 Gebelik Biyokimyası...122 Yenidoğan Tarama Testleri...123 KAYNAKLAR...126
Temel Laboratuvar - 3 LABORATUVARDA UYULMASI GEREKEN KURALLAR 1.Laboratuvarlar n ciddi çal ma yap lan bir ortam oldu u hiçbir zaman ak ldan ç kar lmamal d r. Laboratuvarda düzeni bozacak veya tehlikeye yol açabilecek ekilde hareket edilmemelidir. 2.Laboratuvarda her zaman beyaz önlük giyilerek çal lmal d r. Çal mas esnas nda önlü ün önünün kapal olmas na dikkat edilmelidir. 3.Uzun saçlar, sallant l tak lar ve bol elbiseler laboratuvar ortam nda tehlikeye yol açacaklar ndan dolay ; saçlar arkada toplanmal, sallant l tak lar ç kar lmal, bol elbise giyilmemelidir. 4.Sözlü veya yaz l bütün kurallara dikkatle uyulmal, anla lmayan k s mlar laboratuvar sorumlular na sorulmal d r. 5.Laboratuvar ortam nda yiyecek bulundurmamal ve yemek yenmemelidir. 6.Kirli, çatlak ve k r k cam e yalar kullan lmamal d r. 7.Kimyasal ve biyolojik materyallerle çal malarda mutlaka eldiven kullan lmal d r. Bula olan eldivenlerle ba ka materyale dokunmamaya özen gösterilmeli, ki i kendini korurken di er çal anlar n sa l n riske atmamal d r. 8.Çal malarda özel bir çözücü belirtilmemi se, çözücü olarak distile su kullan lmal d r. 9.Laboratuvar çal malar ndan ç kan at klar tan mlanan kurallar do rultusunda uzakla t r lmal d r. 10.Laboratuvar çal malar n n bitiminde kullan lan tezgahlar ve cam malzemeler mutlaka temiz b rak lmal d r. Her çal madan sonra eller sabunlu su ile y kanmal d r. 11.Laboratuvarda yap lan çal malar her zaman tüm detaylar ile kay t alt na al nmal d r. LABORATUVARDA KULLANILAN MALZEMELER VE C HAZLAR Laboratuvarlarda kullan lan malzemeler cam ve plastik olmak üzere ikiye ayr l rlar. Cam Malzemeler: Laboratuvarda kullan lan cam malzemeler ço unlukla borosilikat camdan imal edilmi tir. Bu nedenle yüksek s cakl a, korozyona ve s okuna oldukça dayan kl d r. Birçok çal mada tekrar tekrar kullan lmalar nedeniyle cam malzemelerin temizli ine önem verilmelidir. Önce cam malzeme içinde gözle görülen pislikler, f rça veya spatül yard m yla ç kar l r. Daha sonra kirli malzemeler sabunlu suyla y kan r ve ard ndan bol su ile durulan r. Son olarak distile sudan geçirilip kurumaya b rak l r. Bu i lemle temizlenemeyen cam malzemeler ise dikromat solüsyonu (6 gr K 2 Cr 2 O 7 100 ml H 2 SO 4 de çözülür), potasyum permanganat çözeltisi (10 gr KMnO 4 ile 10 gr NaOH 100 ml distile suda çözülür) veya kral suyu (3 hacim deri ik HCl ile 1 hacim deri ik HNO 3 kar m ) gibi solüsyonlar kullan larak temizlenmelidir. Plastik Malzemeler: Günümüzde laboratuvarlarda kullan lan cam malzemelerin ço u, yerini tek kullan ml k plastik malzemeye b rakm t r. Plastik malzemelerin k r lmamalar ve içlerindeki solüsyonlara iyon vermemeleri en büyük avantajlar d r. Buna kar l k baz çözeltilerdeki çözücüleri tutma ve yüzeyine yap an maddeleri bir sonraki çözeltilere aktarma ihtimali bulunur. Laboratuvarda s kl kla kullan lan plastik malzemeler polietilen ve polipropilen olmak üzere iki çe ittir. Bu malzemeler asit, alkali, tuz çözeltileri ve di er bir çok çözeltilerden etkilenmezler. Yüksek s cakl klara dayanabilir ve sterilize edilebilirler. Ancak polietilenler, protein, boya, iyot ve pikrik asiti tutmas nedeniyle daha sonraki analizlerde hataya sebep olabilirler.
4 - Tıbbi Laboratuvar El Kitabı Volümetrik Cam Kaplar Volüm ölçümü laboratuvarlarda en s k uygulanan i lemlerden biridir. Bu amaçla kullan lan cam kaplar n özellikleri a a daki tabloda anlat lm t r. Volümetrik cam kaplar genellikle ISO (Uluslararas Standartlar Organizasyonu) veya DIN (Alman Standartlar Enstitüsü) kalite standartlar na göre standardize edilirler. Standardizasyon i leminde kaplar n hassasiyet dereceleri, bo altma ve bekleme süreleri gibi özellikleri incelenir. Bo altma süresi, üst noktadan durma noktas na kadar geçen süre, bekleme süresi ise bo alma i leminden sonra cam n iç cidar nda kalan s v n n akmaya devam etti i süredir. Hacimsel cam ürünlerin tamam, içlerine ald klar s v hacmine (In) veya bo altt klar s v hacmine (Ex) göre kalibre edilirler. Bu nedenle üzerinde Ex yazan kaplar belli bir hacmi ba ka bir kaba aktarmak amac yla kullan l rken, In yazan kaplar ölçülen s v y saklamak için kullan l r. Volümetrik cam kaplar kalitesine göre A ve B olmak üzere 2 gruba ayr l rlar. En yüksek hassasiyet derecesine sahip olan A grubu, A ve AS olmak üzere 2 çe ittir. A ve AS s n flar ayn hata ve tolerans limitlerine sahiptir, aralar ndaki tek fark bo altma ve bekleme süreleridir. Volümetrik kaplarda olmas gereken etiket bilgileri Üretici ismi veya logosu Nominal kapasite Birim (ml veya cm 3 ) Kalibrasyon s cakl (20 0 C) Kalibrasyon tipi (Ex veya In) Hata limitleri S n f (A, AS veya B) Standardizasyon çe idi (ISO vs) Volümetrik kaplarla s v ölçümü i leminde en önemli nokta menisküsün de erlendirilmesidir. Menisküs, s v lar n yüzey geriliminden dolay olu turdu u kavise verilen add r. Menisküsün de erlendirilmesi a a daki tabloda özetlenmi tir. S v molekülleri kendi benzerlerinden daha büyük bir kuvvetle cam yüzeyi taraf ndan çekilirse, iç bükey bir menisküs olu ur. ç bükey menisküste hacim s v seviyesinin en dü ük noktas nda okunmal d r. S v molekülleri aras birle me kuvveti, cam yüzey kuvvetinden daha büyükse d bükey bir menüsküs olu ur. Bu durumda hacim s v seviyesinin en yüksek seviyesinden okunmal d r. Menisküs çizgisinin göz seviyesinde okunmas na dikkat edilmelidir, gözle ayn hizada okunmayan menisküs yanl sonuç elde edilmesine yol açar.
Temel Laboratuvar - 5 Balon joje, mezür, cam pipetler ve biüretler volümetrik kaplardan say l rken, beher, erlenmayer gibi malzemeler ölçüm hassasiyetleri az oldu u için volümetrik kap olarak de erlendirilmezler. VOLÜMETR K CAM KAPLAR Balon Joje Mezür (Dereceli Silindir) EK L Amber KULLANIM ÖZELL KLER Çözeltilerin haz rlanmas nda kullan lan, dar ve uzun boyunlu, alt k sm i kince olan de i ik hacimlerde cam malzemelerdir. I ktan etkilenen solusyonlar n ölçülmesi ve saklanmas nda koyu renkli olan amber denilen tipleri kullan l r. Çözelti haz rlanacak madde balon joje içine konulduktan sonra, yar s na kadar distile suyla doldurulur ve çalkalan r. Kalibrasyon çizgisinin çok az bir miktar alt na kadar tekrar doldurulup, balon jojenin ve içindeki çözeltinin s cakl cam malzemenin referans s cakl na (20 0 C) ayarlan r. Bu s cakl kta menisküs çizgisi kalibrasyon çizgisiyle ayn seviyeye ula ana kadar distile su eklenir ve okuma yap l r. Hacimsel olarak derecelendirilmi silindirik cam kaplard r. Kullan m nda menisküs çizgisine göre doldurma ve okumaya dikkat edilmelidir. Mezürler rutin laboratuvarlarda özellikle 24 saatlik idrar volümlerinin ölçümlerinde s kl kla kullan l rlar. Cam pipetler Biüret Pipetlerin içine s v al nmas havan n emilmesiyle gerçekle ir. Emme i lemi a zla yap lmamal d r, mutlaka puar kullan lmal d r. Pipetin hacim çizgisinin yakla k 5 mm üzerine kadar s v çekilir. Pipetin d yüzeyi silinerek kurulan r. Pipet göz seviyesinde tutularak, menisküs pipetin kalibrasyon çizgisine ula ana kadar fazla s v bo alt l r. Daha sonra pipet ucu pipetleme yap lacak kab n duvar na hafif aç yla yerle tirilerek pipet bo alt l r. Pipet AS kalite ise pipette kalan s v n n akmas için bekleme süresi gerekmektedir. Ancak bekleme süresinden sonra ucunda s v kalsa da, bu miktar kalibrasyonda hesaba kat ld için üflenmemelidir. Büretler, titrasyon için kullan l rlar. Biüretin bo altma ucunda s v n n ak n kontrol edebilmek için bir kapama muslu u vard r. Biüret s f r i aretinin üzerinde olacak ekilde doldurulur. Muslu u açarak s f r noktas n n alt na dü meyecek ekilde ayarlama yap l r. S f r noktas n n maksimum 10 mm üzerine kadar titrasyon s v s ile doldurulur ve menisküse dikkat ederek s v y s f r noktas ndan gerçek seviyesine kadar bo alt p, uçta kalan damlalar silinir. Daha sonra muslu u çok yava ça açarak titrasyona ba lan r.
6 - Tıbbi Laboratuvar El Kitabı Volümetrik kaplar d nda laboratuvarda s k kullan lan malzemeler ve bu malzemelerin kullan m nda dikkat edilecek özellikler a a da anlat lm t r. MALZEMELER EK L TANIMI D KKAT ED LMES GEREKEN HUSUSLAR Kimyasal reaksiyonlar n Santrifüjleme esnas nda ince gerçekle tirildi i veya cidarl cam olanlar k r labilir. çözeltilerin konuldu u Daha kal n cam ve vida kapakl silindirik cam veya olanlar tercih edilmelidir. Deney Tüpü plastik tüplerdir. Dibi Tüp içinde s v maddeleri düz veya yuvarlak s t rken tüpün a z k sm deney olabilir. Vida kapakl yapan ki iye veya ba kas na olanlar da bulunur. yönlendirilmemelidir, a r s nmayla s çramay önlemek için tüp sürekli çalkalanmal d r. Kimyasal reaksiyonlar n Rutin laboratuvarlarda özellikle Santrifüj Tüpü gerçekle tirildi i veya çözeltilerin konuldu u uzun, silindirik, dibi konik olan cam veya plastik tüplerdir. idrar n mikroskobik incelenmesinde, tek kullan ml k olan plastik tüpler kullan l r. Ependorf Tüpü Tüp Sporu Tüp Sepeti Parafilm Huni Küçük hacimli kar mlar santrüfüj etmeye yarayan tek kullan ml k plastik malzemelerdir. Rutin laboratuvarlarda daha çok serum saklanmas için kullan l rlar. Tüplerin dik durmas n sa layan plastik veya metalden yap lan malzemelerdir. Tüplerin ta nmas, y kanmas ve kurutulmas nda kullan lan metalden yap lm malzemelerdir. Laboratuvarda tüplerin ve di er kaplar n a zlar n n kapat lmas nda kullan lan yap kan filmdir. Çözeltilerin süzülmesinde ve dar boyunlu kaplara aktar lmas nda kullan l r. Huniye süzgeç ka d yerle tirilerek süzme i lemi de yap labilir. Üzerinde hacim göstergesi bulunur, s zd rmaz kapakl d r. Tüpün a z na kadar numuneyle doldurulmamas na dikkat edilmelidir, çünkü tamam doldurulan tüp donduruldu unda kapa aç l r. Plastik tüp sporlar yüksek s da dayan ks zd rlar. Bu nedenle etüv veya su banyosunda metal tüp sporlar tercih edilmelidir. Y kama i leminde tüpler sepete ters çevrilerek yerle tirilir. Organik çözücü (eter, kloroform gibi) bulunan çözeltilerde kapatma i lemi için kullan lmaz. Tuz, asit ve baz çözeltilerinde ise 48 saate kadar dayan kl d r. Kullan mdan önce ve sonra distile su ile temizlenmelidir.
Temel Laboratuvar - 7 Beher Erlenmayer Pastör pipeti Geni, silindirik, dibi düz de i ik hacimlerde cam kaplard r. Özellikle çözeltilerin kar t r lmas nda ve s t lmas nda kullan l rlar. Çözeltilerin haz rlanmas nda kullan lan, a zlar dar oldu u için çalkalanmalar kolay olan de i ik hacimlerde cam malzemelerdir. Laboratuvarlarda s v lar n transfer edilmesinde ve aktar lmalar nda s kl kla kullan lan plastik malzemelerdir. Küçük miktardaki hacimleri hassas ölçmeye yarayan pipetlerdir. Hacimleri sabit veya ayarlanabilir özelliktedir. Tek kanall ve çok kanall olmak üzere 2 tiptir. Hassas volüm ölçümlerinde kullan lmamal d r. Kullan mdan önce ve sonra distile su ile y kan p temizlenmelidir. Is ya ve kimyasallara dayan kl d r. Hassas volüm ölçümlerinde kullan lmamal d r. Kullan mdan önce ve sonra distile su ile y kan p temizlenmelidir. Is ya ve kimyasallara dayan kl d r. Volüm hassasiyeti az oldu u için ölçeklendirmede de il, titrasyon gibi i lemlerde kullan lmas tercih edilir. Otomatik pipetlerin ölçtü ü aral n d nda bir hacim pipetlememelidir. Otomatik pipetle pipetlemede piston sonuna kadar de il, kademesine kadar bast r lmal d r. Otomatik pipete plastik uçlar tam yerle tirilmeli ve gev ek olmamal d r. Pipetlerin kalibrasyonu düzenli aral klarla yap lmal d r. Otomatik pipetler Pipetlemek istenen hacim otomatik pipetin pistonunun çevrilmesi yoluyla ayarlan r. E er pistonu saat yönünde çevirirsek hacim artar, saat yönünün tersine çevirirsek hacim azal r. Her pipetin üzerinde pipetleyebildi i hacim aral yazar. Pipetler bu aral n d nda bir hacmi do ru pipetleyemez. Otomatik pipetlerde s kl kla kullan lan hacim aral klar ise unlard r: 0.5-10 μl, 2-20 μl, 10-100 μl, 20-200 μl, 100-1000 μl ve 1-5 ml dir. Bu hacim aral klar na göre pipetlerin ayarlanmas na yönelik örnekler a a da sunulmu tur.