YEDİTEPE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2 CİLT 3 SAYI 2 2011 ISSN 1307-8593
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Sahibi Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi adına Prof. Dr. Türker Sandallı Editör Prof. Dr. Tülin Arun Yayın Kurulu Prof. Dr. Gündüz Bayırlı (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Senih Çalıkkocaoğlu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi) Prof. Dr. Erdal Işıksal (Ege Üniversitesi) Prof. Dr. Ender Kazazoğlu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Cengizhan Keskin (İstanbul Üniversitesi) Prof. Dr. Özen Doğan Onur (İstanbul Üniversitesi) Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi) Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hesna Sazak Öveçoğlu (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Nüket Sandallı (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Peker Sandallı (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kemal Şençift (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Selçuk Yılmaz (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Nurhan Güler (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Dilhan İlgüy (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Esra Can Say (Yeditepe Üniversitesi) Yardımcı Editörler Doç. Dr. Fulya Işık Doç. Dr. Pınar Kursoğlu Yrd. Doç. Dr. Senem Selvi Kuvvetli Halkla İlişkiler Belgin Aras ISSN 1307-8593 Yapım Vira İstanbul Baskı Ömür Matbaası 3
İçindekiler Editörün mesajı... 5 Kuşcu Ö., Sandallı N., Çağlar E. Çocuklarda Diş Travmaları... 6 Yıldırım S., Kuru B. Dentogingival Problemler ve Dişeti Çekilmeleri... 15 Dergin G., Gözneli R., Düzgün Y., Kılınç C., Garip H., Moroğlu S. Eklem Yüzey Morfolojisinin TME Disfonksiyonları Üzerine Etkilerinin Araştırılması... 27 Nur B., Çakan D., Arun T. Fasiyal Asimetrinin Diagnozunda Kullanılan Yöntemler... 32 Çapa N., Malkondu Ö. Protetik Diş Tedavisinde Yüz-Arkı Uygulamak Gerekli midir?... 40 Mert S., Çapa N., Kazazoğlu E. Self Adeziv Simanlar... 44 Yılmaz S., Köran M., Çakar G., İpçi Ş., Kuru B., Şençift K., Kazazoğlu E., Çöloğlu S. Sinüs Ogmentasyonunda Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ile Otojen Kemik Grefti Kombinasyonunun Radyografik ve Histolojik Olarak Değerlendirilmesi: Bir Olgu Sunumu... 49 Özkan E., İpçi Ş., Çakar G., Kuru B., Şençift K., Kazazoğlu E., Çöloğlu S., Yılmaz S. Sinüs Ogmentasyonunda Trombositten Zengin Plazma ile Sığır Kaynaklı Kemik Grefti Kombinasyonunun Radyografik ve Histolojik Olarak Değerlendirilmesi: Bir Olgu Sunumu... 54 Eroğlu M., Gerek M. Üç Köklü Üst Birinci Küçük Azı Dişinin Kök Kanal Tedavisi: Olgu Sunumu... 60 Yurdagüven H., Çapa N. Ön Bölge Adeziv Köprüler... 63 Fişekçioğlu E., İlgüy D., Dölekoğlu S. Dental Volumetrik Tomografi İle Kondil Kırığının Değerlendirilmesi: İki Olgu Nedeniyle... 70 Can E, Yurdagüven H., Dikici B., Serin B., Soyman M. Er:YAG Lazerin Asit veya Self-etch Adezivler ile Birlikte Uygulanmasının Mine Yüzey Morfolojisi Üzerine Olan Etkisinin İncelenmesi... 75
Merhaba sevgili meslektaşlarım, Yayın hayatına 2005 yılında başlayan dergimizin, 6. yılında aynı heyecan ve titizlikle hazırladığımız yeni sayısıyla karşınızdayız. Bu sayıda da her zaman olduğu gibi güncel pratikte sıklıkla karşınıza çıkacak konularda sizlere ışık tutacak derlemeler, olgu sunumları ve araştırmalar yer almaktadır. Bu dergi bizim ekip olarak hazırladığımız son sayı, izninizle bayrağı bir sonraki ekibe devrediyoruz. Sonbaharın sarı, kırmızı yapraklarıyla dolu, serin, ıslak ve biraz gri bir İstanbul sabahından sesleniyorum bu defa size... Sonbahar yazın bittiğini, çizdiği bu naif tablo ile vurgularken, okulların açılması, şehrin yeniden canlanması, trafik, karmaşa ve hızlı adımlarla yürüyen insanlar bir anda doldurur etrafımızı ve rutinimiz olur bu tablo. Doğal bulur, kapılır temposuna ve yaşarız hayatı sorgulamadan. Oysa hayat, Can Dündar ın dediği gibi Yaşadığıyla övünebilmek, istediğinde başını alıp gidebilmek, istediğinde kaldığı yerden ya da sil baştan başlayabilmektir. Ben de dergimizin elde ettiği haklı başarıyla övünerek ve ilk günden beri işin mutfağında yer alan kişi olarak, yaşadığım bu farklı deneyimi sizlerle paylaşmak isterim. Dergi çıkarmanın zorluklarını bilmeden hevesle başladığım editörlük dönemim boyunca, daha önce aklıma hiç gelmeyen, benim içinde yeni olan pek çok problem ile karşılaştım; grafikerler değişti, ajanslar değişti, matbaa değişti. yani ekibimiz çeşitli aralıklarla değişti. Amaç, zaman zaman yaşanan aksaklıkları size hissettirmeden dergiyi huzurlarınıza sunabilmekti. Her zaman elimizden gelenin en iyisini yapmaya çaba gösterdik. İlk sayılara oranla, değerlendirme için yollanan yayın sayısı günden güne arttı. Oysa ilk günlerde yayın yollamaları için öğretim üyelerine hatırlatma yazıları yollar, arkadaşlarımıza telefonlar ederdik. Gelen yayınlar arttıkça bizim de toplanma sıklığımızı arttırmamız gerekti. Biz de, tüm yoğunluğumuz içinde 7tepe klinik dergisi ile ilgili hiçbir toplantımızı ertelemedik, hiçbir başvuruyu cevapsız bırakmadık ve hakemlerimizin de katkılarıyla, zengin içerikli dergiler hazırlamaya gayret ettik. Bu keyifli süreci ekibimle birlikte yaşadığım ve sonunda sizlerle paylaştığım içinse hep çok mutlu oldum. Bu vesile ile 7tepe klinik dergisini çıkartmak üzere beni görevlendiren dekanımız Prof. Dr. Türker Sandallı ya, bu süreçte birlikte çalışma fırsatı bulduğum,yardımcı editör grubum Doç. Dr. Fulya Işık Özdemir, Doç. Dr. Pınar Kursoğlu ve Yard. Doç. Dr. Senem Selvi Kuvvetli ye, Halkla İlişkiler Koordinatörümüz Belgin Aras a, sekreterimiz Burcu Tanrıvermiş e ve Vira İstanbul ekibine katkıları ve destekleri için sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Bu süreç boyunca birbirinden değerli çalışmalarını bizimle paylaşan araştırmacılara, ilk yayınlarını bu dergi için hazırlayarak, literatüre katkıda bulunmanın heyecanını tadan sevgili öğrencilerime ve siz sevgili okurlara da saygılarımı sunuyorum. Tüm günlerinizin sağlıklı ve keyifli geçmesi dileğiyle.. Hoşçakalın Prof. Dr. Tülin ARUN prof.dr.tulinarun@gmail.com 7
Çocuklarda Diş Travmaları Yrd. Doç. Dr. Özgür Önder Kuşcu Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı Prof. Dr. Nüket Sandallı Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Eşber Çağlar Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı Özet Diş travmaları çocukluk çağının önemli sağlık problemlerinden birini oluşturmaktadır. Süt dişlenmesi dönemini içeren 2-4 yaş aralığı ile daimi dişlenmeye geçişin yaşandığı 7-10 yaş aralığı çocukların travmaya en sık maruz kaldıkları dönemleri kapsamaktadır. Bu noktada travmaların etiyolojisi, oluş şekilleri, tedavi yöntemleri ve korunma yöntemleri ayrıntılı olarak incelenmelidir. Diş hekimlerine düşen en büyük görev çocukları, aileleri, pediatristleri, öğretmen ve spor eğitmenlerini bu konuda bilgilendirmek ve uyarmaktır. Anahtar kelimeler: çocuk, dental travma, diş kırığı SUMMARY Dental trauma constitutes one of the most important childhood health issues. Primary dentition of ages 2-4 and mixed dentition of 7-10 are the eras where children are mostly affected by trauma. At this point ethiology, types, treatment planing and preventive methodologies of trauma must be further investigated. It is important that practitioners must inform and guide the children, parents, pediatricians, teachers and sport coaches about the subject. Key words: child, dental trauma, tooth fracture Yazışma Adresi Yrd. Doç. Dr. Özgür Önder Kuşcu Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı Bağdat Cad. No: 238 Göztepe / İSTANBUL Tel: (216) 363 60 44 Faks: (216) 363 62 11 E-posta: ookuscu@yahoo.com Giriş Diş travmaları çocukluk çağının önemli sağlık problemlerinden birini oluşturmaktadır. 1 Tarihçesine bakıldığında; dental travma insanlığın varoluşu ile birlikte başlamış olsa da, korunmaya yönelik ilk uygulamalar ve dental travma kavramının önemi 1920 lerin sonunda ortaya çıkmış ve sadece amerikan futboluna yönelik sınırlı kalmıştır. 1950 lerde ABD de, 1960 lardan sonra ise İskandinav ülkelerinde sistematik olarak dental travma tanı, tedavi ve önlenmesine yönelik çalışmalar başlatılmıştır. 2 Süt dişlenmesi dönemini içeren 2-4 yaş aralığı ile daimi dişlenmeye geçişin yaşandığı 7-10 yaş aralığı çocukların travmaya en sık maruz kaldıkları dönemleri kapsamaktadır. 3 Çocuk hastanın diş travma tedavisi hekimler için zor bir durumu teşkil etmesinin yanısıra belirgin bir yükümlülüğü de beraberinde getirmektedir. Bu yükümlülük çocuğun yaşının küçük olması ve süt ve gelişmekte olan daimi diş dizisini ilgilendiren travmalarla daha da derinleşmektedir. Bu noktada doğru tanı ve tedavinin uygulanması için dental travmanın etiyolojisi, doğası, tedavi protokolleri ve sınıflamalar önem kazanmaktadır. 8
Çocuklarda Diş Travmaları Etiyoloji Oluş biçimi: Süt ve daimi dişi dizisini ilgilendiren travmaları içeren çalışmalar incelendiğinde düşmeler ve bisiklet sürmek ilk sıraları almaktadır. 1-7 Yaş: 1-3 yaş arası çocuklar (toddler) yürümeyi yeni öğrendikleri; kas kontrolü ve karar yetisi tamamlanmadığı için travma riski artmaktadır. 7-10 yaş arası okul çağı dönemde ise sosyalleşme, çocuğun kendi vücudunuyeteneklerini tanıması ve bireysel sportif aktivitelerin artışı ile travma prevelansı tekrar artış göstermektedir. 2,8-11 Cinsiyet: Genellikle erkek çocukların kızlara oranla travmaya daha yatkın olduğu gözlenmekle birlikte 1,4,12-13, bazı araştırmacılar kızların da en az erkekler kadar aynı riski taşıdığını bildirmişlerdir 14-15. Okluzyon: Sınıf II divizyon I iskeletsel kapanış ilişkileri olan, ağız solunumu yapan ve yoğun üst solunum yolu rahatsızlıkları olan çocuklar travma açısından risk taşımaktadır. 1 Ayrıca 3-6 mm arası overjete sahip çocuklar 0-3 mm arasına göre 2 kat, 6 mm den fazla overjeti olanlar ise 3 kat daha yüksek risk içermektedirler. 16 Mevsim: Güney Avrupa ve ekvatoral bölgelerde yaz ayları çocukların ev dışı hareketliliğinin artması açısından faktörlerden biri olarak kabul edilebilir ancak bu durum hava şartları açısından Kuzey Amerika ve Kuzey Avrupa için geçerli olmayabilir. 6,11 Muayene Travma sonrası ağrı ve kaygı ile getirilen çocuğun ve tedirgin ailesinin öncelikli olarak sakinleştirilmesi tedavi açısından büyük önem taşımaktadır. Standart bir travma anamnez formu doldurularak alınan bilgiler tanı için önemli bir adım oluşturacaktır. Bilinç kaybı, kanama, denge kaybı, başağrısı, kusma, bulantı, konuşma zorlukları genel sağlığın değerlendirilmesinde kilit noktaları oluşturmaktadır. 1 Bu noktada kazanın tam olarak ne zaman, nerede, nasıl gerçekleştiği; tıbbi geçmişi, aşı durumu (tetanoz) büyük önem taşımaktadır. 11 Ağız içi ve dışı muayene çocuğun yaşının küçük olması nedeni ile olabildiğince kısa tutulmalıdır. Özellikle küçük çocuklarda muayene sırasında dizdize pozisyonu çocuk açısından en uygun model olarak gözükmektedir. Ağız dışı muayene: Dudak ve yüzde meydana gelen yaralanmalar ve kesiler dikkatle kontrol edilmelidir. (Resim 1) Günümüzde adli vaka potansiyeli oluşturabilecek şüpheli durumlar artmaktadır ve genellikle hekimler tarafından atlanabilmektedir. Resim 1. Bisikletten düşen 8 yaş kız çocuğunun ağız dışı görüntüsü Resim 2. 11 yaş kız çocuğunda; avulsiyon nedeni ile kaybedilen üst sürekli sağ orta kesici dişin soketi ve aile tarafından replante edilmeye çalışılmış avulse üst sürekli sol orta kesici dişi 9
7tepe klinik 2011-2 Resim 3. Diş travmalarında ne yapılacağını anlatan eğitici broşür Ağız içi muayene: Ağız içi dokularda şişlik, yaralanma ve muko-gingival hemorajileri incelenmelidir. Okluzyon dikkatle incelendikten sonra kayıp, yer değiştirmiş veya sallanan dişler; var ise mine çatlakları ve kuron kırıkları belirlenmelidir. Ayrıca mobilite, ve perküsyona hassasiyet kontrol edilmelidir. Dişlerde meydana gelen renk değişiklikleri (özellikle palatinal yüzey gingival 1/3) travma sonrası hemen olabileceği gibi uzun zamanda da ortaya çıkabilir. 8 Süt dişlerinde renk değişikliği olan dişlerin yarısından fazlasının daimi diş sürene kadar infekte olmadan asemptomatik olarak ağızda kalabildiği bildirilmiştir. 17-18 Küçük çocuklarda korku nedeni ile pulpa canlılık testleri pek uygun olmayabilir. Radyolojik muayene: Radyografik bulgular travma gören diş dizisinin incelenmesinin yanısıra gelişmekte olan daimi diş germlerinin durumu açısından da hayati önem taşımaktadır. Diş ve alveol kırıklarında okluzal, panoramik ya da lateral radyografiler (özellikle gömülmüş dişler için) çekilmelidir. Çene kırıklarında öncelikli olarak panoramik radyografi tercih edilmelidir. 1 Küçük çocuklarda radyografi alınması zor olabileceği için ebeveyn kucağında tutulan çocuk okluzal filmi dik açı ile verilen kısa süreli ışınla çektirebilir. 8 Profilaksi: Herhangi bir sağlık problemi nedeni (endokardit profilaksisi gerektiren sistemik durumlar, vb) ile direkt koruyucu antibiyotik profilaksisi gerektiren küçük çocuk grupları haricinde, belirgin yumuşak doku kaybı, diş ve alveolar zedelenmelerde de çocuğun kilosu hesap edilerek uygun doz antibiyotik verilmelidir. Bu konu makalenin ilerleyen bölümlerinde ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Resim 4. Atlı spor yapan bu çocuklar tok takmadıkları için yüz ve orofasiyel travmalara açıktırlar. (Tulya Kurtulan Fotoğraf Arşivi) Resim 5 a,b. Buzhokeyi yüz koruyucu kask ve mouthguard kullanımını zorunlu kılmaktadır. Travmanın doğası Süt dişlenmesi döneminde travma gören süt dişinin hemen palatinalinde ve apeksine yakın bir bölgede daimi diş germleri yer almaktadır. Diş dizisini içeren travmalarda en sık travma gören dişler üst orta kesici dişlerdir. 6,14,19 (Resim 2) Bu nedenle travmanın doğası büyük önem taşımaktadır. 2 İsviçre de yapılan bir araştırmada travma görmüş süt kesici dişlerinin uzun süreli takibi sonunda arkalarından süren daimi kesici dişlerinin %23 ünde mine hipoplazileri ağırlıkta olmak üzere doku bozuklukları gözlenmiştir. 20 Literatürde bu bozukluklar beyaz-sarı opasite, sarı-kahve opasite ve hipoplazili, sarı-kahve rengi opasite ve çevresel hipoplazili kuron dokusu; kök oluşumu durması, kökte eğrilik, kök açılanması ve 10
Çocuklarda Diş Travmaları odontoma benzeri oluşumlar olarak belirtilmiştir. 1-3,8,21,23 Daimi dişlerde tedavi protokolleri Lüksasyon yaralanmaları Çocuklarda dişte yer değiştirmelere genellikle yumuşak dokuda hemoraji ve yaralar, dudaklarda şişlikler eşlik etmektedir. Sarsıntı Bu durumda radyografi alınmalıdır. Çocuk 1 hafta boyunca yumuşak gıdayla beslenmeli, asit ve baharatlı besinlerden uzak durmalıdır. Pulpa dokusunda iyileşme %75 oranında bildirilmektedir. 2 Diş dokunmaya veya hafifçe vurmaya karşı hassastır; yer değiştirmemiş ve artmış mobilite gözlenmemektedir. Canlılık testlerine çoğunlukla pozitif cevap verir ve radyolojik görüntüde bir anormallik gözlenmez. 4. haftada, 6-8 haftada ve 1. yılda klinik ve radyolojik kontrol yapılır. Gömülme & Yer değiştirme Diş dikey doğrultuda alveolün içine doğru yer değiştirmiştir. Hareketsizdir ve perküsyonda genellikle yüksek, metalik bir ses verir. Hassasiyet testlerinden muhtemelen negatif cevap alınacaktır. Olgunlaşmamış, tam sürmemiş dişlerde pulpa revaskülarizasyonu oluşabilir. Radyografi alınmalıdır. Eğer kuron gözüküyorsa, beklenmeli ve dişin kendiliğinden sürmesi takip edilmelidir. İntrüziv lüksasyonların tedavisinde karar gömülmenin şiddetine ve derecesine bağlı olarak verilir. 1 Pulpa dokusunda iyileşme %20 dir. 2 Apeksin açık olduğu durumlarda pulpa dokusunun toparlanması için daha uygun olacağından prognoz daha iyidir. Apeksin kapalı olduğu durumlarda kök kanal tedavisi endike olacaktır. Radyografide periodontal ligament aralığı kökün tüm veya bazı yüzeylerinde kaybolur. Eğer 3 hafta içerisinde dişte bir hareket gözlenmezse, hızlı ortodontik repozisyon tavsiye edilir. Kök ucu oluşumu tamamlanmış dişlerde ise ortodontik veya cerrahi olarak bir an önce repozisyonu yapılmalıdır. Pulpanın muhtemelen nekrozu sebebiyle kanal tedavisi tavsiye edilir. 22 Yana yer değiştirme Diş palatinal/lingual veya labial yönde yer değiştirmiştir. Hareketsizdir ve perküsyonda genellikle yüksek, metalik bir ses verir. Pulpa canlılık testlerinden muhtemelen negatif cevap alınacaktır. Olgunlaşmamış, Resim 6. Korumalı zemin ve derin kanat kaydırak içeren bir oyun alanı tam sürmemiş dişlerde pulpa revaskülarizasyonu genellikle oluşur. Radyografik olarak genişlemiş periodontal aralık gözlenir. Bir davye yardımı ile diş sıkıştığı kemik yuvasından çıkarılır ve orjinal yerine yerleştirilir. Esnek splintleme ile 4 hafta sabitlenir. Pulpal cevap kontrol edilir. Pulpa nekrozu gerçekleşirse kök rezorbsiyonunun önlenmesi için kanal tedavisi yapılmalıdır. Olgunlaşmamış, gelişmekte olan dişlerde revaskularizasyonun sağlanması radyolojik olarak gözlenen devam etmekte olan kök gelişimi ve muhtemelen pozitif pulpal cevap ile yapılabilir. Kök ucu kapanmış dişlerde devam eden pulpal hissizlik pulpa nekrozunu işaret eder. Bu tabloya periapikal dokularda silikleşme ve bazen kuronun renkleşmesi de eklenebilir. Splint çıkarıldıktan sonra, 6-8. haftada, 6. ayda,1. yılda ve 5. yılda klinik ve radyolojik muayene yapılır. 8,22 Yükselme & Yer değiştirme Diş uzamış görünür ve mobilitesi aşırı derecede artmıştır. Canlılık testlerinden genellikle negatif sonuçlar alınır. Olgun dişlerde, pulpanın revaskularizasyonu bazen; olgunlaşmamış dişlerde ise genellikle gözlenir. Radyografide apikalde artmış periodontal ligament aralığı gözlenmektedir. Nazikçe diş soketine yerleştirilmeli ve 2 hafta esnek splintleme uygulanmalıdır. Kök rezorbsiyonunun teşhisi için pulpanın durumu kontrol edilmelidir. 23 Olgunlaşmamış dişlerde, revaskularizasyonun gerçekleştiği devam eden kök oluşumu ve pulpa kanalının dolması ve pulpa canlılık testlerinden alınan normal cevap ile anlaşılır. Kök oluşumunu tamamlamış dişlerde, pulpa testlerine 11
7tepe klinik 2011-2 verilmeye devam eden negatif cevap, periapikal silikleşme ve bazen de kuron renkleşmesi ile birlikte pulpa nekrozu olarak kabul edilmelidir. Avülsiyon Öncelikle çocuk hastanın sakinleştirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla davranış yönlendirme tekniklerinden olabildiğince yararlanılmalıdır. Yerinden çıkmış süt dişi kesinlikle reimplante edilmemelidir. Bu noktada aile, öğretmen yada eğitimcilere; süt ve sürekli dişlerin boyut farkı hatırlatıldıktan sonra, düşen dişi kökünden tutmadan, eğer diş kirli ise kısa bir süre (10 sn) akan soğuk su altında yıkandıktan sonra yerine yerleştirmesi, eğer bu yapılamıyorsa süt yada serum içerisinde en kısa sürede (en geç 2 saat) hekime ulaştırmaları teşvik edilmelidir. Bu olguların başarılı bir şekilde tedavisi için belirtilen bilginin tüm topluma ulaştırılması gerekmektedir (Resim 3). Bu süre sonunda soket kürete edilmeli, diş uygun şekilde yerine yerleştirilerek yarı esnek splintlenmelidir. Bu splint ortodontik tel, kompozit yada güçlendirilmiş fiberden hazırlanabilir. 10-14 gün sure ile ağızda kalacak olan splinte ek olarak, karşı çeneye uygulanacak olan bir okluzal ısırma plağı yardımı ile replante edilen diş ısırma kuvvetlerinden uzak tutulmuş olur. Sistemik antibiyotik uygulamasında Tetrasiklin ilk seçenektir. Ancak dişlerde gerçekleştireceği renkleşmeler hesaba katılarak 12 yaş üstü çocuklarda Doksisiklin 2x1, 7 gün boyunca hastanın yaşı ve kilosuna uygun olarak verilebilir. 25 12 yaş ve altı çocuklarda Fenoksimetil penisilin yaşa ve doza uygun olarak, tetrasikline alternatif olarak verilebilir. Bu dönem antibiyotik profilaksisi altında, iyi bir ağız hijyeni sağlanarak geçirilmelidir. Radyografi ile takipler devam etmelidir. Eğer avülse diş toprakla kontağa geçmişse ve tetanoz aşısının varlığı belirsiz ise, tetanoz aşısı için bir çocuk doktoruna yönlendilmelidir. 10 gün sonunda kök kanal tedavisi gerçekleştirilmelidir. Daimi dişlerin aksine süt dişleri kırılmadan daha çok yer değiştimektedirler. Splintleme süreleri subluksasyon, ekstruzyon, avulsiyon için 2 hafta, lateral luksasyon, kök kırığı (orta 1/3), alveol kırığı için 4 hafta, kök kırığı ( servikal 1/3) için ise 4 aydır. 24 Avülsiyonlarda kapalı apeksi olan dişler incelendiğinde; Replante edilmiş olarak gelen dişlerde: Bölge serum fizyolojik veya klorheksidin ile temizlenmelidir. Dişi yerinden çıkartmadan normal pozisyonda olduğunun klinik ve radyografik olarak doğrulanması gerçekleştirilmelidir. Esnek bir splintin 2 haftaya kadar uygulanması gerekmektedir. Replantasyondan 7-10 gün sonra, splint çıkartılmadan kanal tedavisine başlanmalıdır. Kanal tedavisinda ara seanslarda kalsiyum hidroksit Ca(OH) 2 kullanılmalıdır, kabul edilebilir bir kanal patı ile de 1 ay içinde kanal doldurulmalıdır. Bu sürede 2 hafta yumuşak diyet uygulanmalı, yumuşak diş fırçası ile diş fırçalanmalı, klorheksidin gargara 1 hafta süreyle sabah ve akşam günde 2 kez kullanılmalıdır. 3., 6., 12. aylarda klinik ve radyolojik kontrol yapılmalıdır. 23-24 Ağız dışında geçirdiği kuruma zamanı 60 dk. dan az olan dişlerde (Özel bir taşıma solusyonu içinde gelen dişlerde (Hank s Balanced Salt Solution), süt, serum fizyolojik, veya tükürük): Eğer diş kontamine ise diş serum fizyolojik içine yerleştirilmelidir. Soket içindeki pıhtı serum fizyolojik yardımı ile uzaklaştırılmalıdır. Alveol soketi kontrol edilerek, var ise kırık repozisyonu sağlanmalıdır. Diş yavaş bir şekilde hafif parmak basıncı ile sokete yerleştirilmelidir. Klinik ve radyolojik olarak dişin doğru pozisyonda olduğunu kontrol ederek, 2 hafta boyunca esnek bir splintleme yapılmalıdır. Sistemik antibiyotik uygulamasında daha önce belirtilen tür ve dozajlar geçerlidir. Replantasyondan 7-10 gün sonra, splint çıkartılmadan kanal tedavisine başlanmalıdır. Kanal tedavisinde ara seanslarda Ca(OH) 2 kullanılmalıdır ve kabul edilebilir bir kanal patı ile de 1 ay içinde kanal doldurulmalıdır. 2 hafta yumuşak beslenme, her yemekten sonra yumuşak diş fırçası ile diş fırçalama, ve klorheksidin gargara 1 hafta süreyle sabah ve akşam günde 2 kez kullanılmalıdır. Başlangıç, 3., 6., 12. aylar klinik ve radyolojik kontroller gerçekleştirilmelidir. 23 Ağız dışı kuruma zamanı 60 dk dan. fazla olan dişlerde: Gecikmiş replantasyonun zayıf bir prognozu vardır. Kök rezorbsiyonunun önlenmesi için kanal tedavisi replantasyon öncesi veya diğer replantasyonlarda olduğu gibi 7-10 gün sonra da yapılabilir. 8 Replantasyon için soket içindeki pıhtı serum fizyolojik yardımı ile uzaklaştırılarak alveol soketi kontrol edilir. Diş 20 dakika süre ile %2 lik sodyumfluorid solüsyonunda bekletilmelidir. Diş yavaş bir şekilde hafif parmak basıncı ile sokete yerleştirilerek, klinik ve radyolojik olarak doğru pozisyonda olduğu kontrol edilmelidir. Sistemik antibiyotik uygulaması 12
Çocuklarda Diş Travmaları daha önce belirtilen tür ve dozajlarda olmalıdır. 4 hafta boyunca esnek bir splintleme yapılmalıdır. Kanal tedavisi splint çıkartılmadan yapılmalıdır. Kanal tedavisinde ara seanslarda Ca(OH) 2 kullanılmalıdır ve kabul edilebilir bir kanal patı ile de 1 ay içinde kanal doldurulmalıdır. Gecikmiş replantasyonlarda periodontal ligament nekrotize olur ve iyileşmesi beklenmez. Gecikmiş replantasyonu yapmaktaki amaç alveol kemiği gelişimine katkıda bulunmak ve replante dişi sarmasını sağlamaktır. Burada beklenen iyileşme şekli ise ankiloz ve kök rezorbsiyonudur. 15 yaşın altındaki çocuklarda, eğer ankiloz oluşursa, ve diş kuronu 1mm den fazla miktarda infrapozisyonda kaldıysa, alveol kemiğinin konturlarını korumak amacı ile dekuronasyon (sadece kuronun uzaklaştırılması) yapılması önerilir. Başlangıç, 1., 3, 6. ve 12. aylarda klinik ve radyolojik kontroller yapılır. 23-24 Avülsiyonlarda açık apeksi olan dişler incelendiğinde; Replante edilmiş olarak gelen dişlerde: Bölge serum fizyolojik veya klorheksidin ile temizlenmelidir. Dişi yerinden çıkartmadan normal pozisyonda olduğunun klinik ve radyografik olarak doğrulanması gerekmektedir. Esnek bir splint 2 hafta boyunca uygulanmalıdır. Sistemik antibiyotik uygulaması daha önce belirtildiği üzere gerçekleştirilmelidir. Gelişmekte olan, olgunlaşmamış dişlerin replantasyonunda amaç pulpanın yeniden vaskularize olmasını sağlamaktır. Bu sağlanamazsa, kanal tedavisinin yapılması tavsiye edilebilir. Beslenme ve fırçalama ile ilgili kurallar daha önce belirtildiği üzeredir. Başlangıç, 1., 3., 6., ve 12. aylarda klinik ve radyolojik kontroller yapılmalıdır. 23 Belirtilen dişlerde radyolojik olarak duraksamış veya devam eden kök oluşumu ve çoğunlukla pulpa kanal obliterasyonu gözlenecektir. Ağız dışı kuruma zamanı 60 dk.dan az olan dişler (Özel bir taşıma solusyonu içinde gelen dişlerde (Hank s Balanced Salt Solution), süt, serum fizyolojik, veya tükürük): Eğer diş kontamine ise kök yüzeyini ve apikal forameni serum fizyolojik ile yıkayarak, serum fizyolojik içerisine yerleştirilmelidir. Daha sonra soket içindeki pıhtı serum fizyolojik yardımı ile uzaklaştırılmalıdır. Diş yavaş bir şekilde hafif parmak basıncı ile sokete yerleştirilmelidir. Klinik ve radyolojik olarak dişin doğru pozisyonda olduğu kontrol edilerek, 2 hafta boyunca esnek bir splintleme yapılmalıdır. Sistemik antibiyotik uygulaması daha önce belirtildiği üzeredir. Gelişmekte olan, olgunlaşmamış dişlerin replantasyonunda amaç pulpanın yeniden vaskularize olmasını sağlamaktır. 8 Bu sağlanamazsa, kanal tedavisinin yapılması tavsiye edilebilir. Beslenme ve fırçalama ile ilgili kurallar daha önce belirtildiği üzeredir. Başlangıç, 1., 3., 6., ve 12. aylarda klinik ve radyolojik kontroller yapılmalıdır. 23 Ağız dışında geçirdiği kuruma zamanı 60 dk dan fazla olan dişler: Gecikmiş replantasyonun zayıf bir prognozu vardır. Kanal tedavisi replantasyon öncesi açık olan apeksten yapılabilir. Soket içindeki pıhtı serum fizyolojik yardımı ile uzaklaştırılır. Diş 20 dakika süre ile %2 lik sodyumfluorid solüsyonunda bekletilir. Yavaş bir şekilde hafif parmak basıncı ile sokete yerleştirilen dişin klinik ve radyolojik olarak doğru pozisyonda olduğu kontrol edilerek 4 hafta boyunca esnek bir splintleme yapılır. Sistemik antibiyotik uygulaması, beslenme ve fırçalama kuralları daha önce belirtildiği üzeredir. Bu olgularda periodontal ligament nekrotize olur ve iyileşmesi beklenmez. Çocuklarda olgunlaşmamış dişlerin gecikmiş replantasyonundaki amaç alveol kemiği konturunu korumaktır. Beklenen iyileşme biçimi ise ankiloz ve kök rezorbsiyonudur. Eğer bir çocukta gecikmiş replantasyon gerçekleştiriliyorsa, uzun vadeli tedavi planı, dişin ankilozu ve ankilozun alveol kreti konturu üzerine olan etkisi göz önüne alınarak yapılmalıdır. Eğer ankiloz oluşursa ve diş kuronu 1mm den fazla miktarda infrapozisyonda kaldıysa, alveol kemiğinin konturlarını korumak amacı ile dekuronasyon (sadece kuronun uzaklaştırılması) yapılması önerilir. Komplike olmayan kuron kırıkları Kırık mine veya mine ve dentini kapsar, pulpa ekspoze olmamıştır. 23 Pulpa canlılık testlerine cevabın negatif olması başlangıçta geçici bir pulpal harabiyetin belirtisi olabilir; ancak dişin canlılık durumunun kesin olarak belirlenmesi için pulpal cevap takip edilmelidir. Üç farklı açıdan radyografi (periapikal, okluzal radyografi ve lateralinden (mesial veya distal)) çekilmelidir. Muhtemel diş parçaları veya yabancı cisimler için dudak veya yanaklardan da radyolojik tetkik gerekebilir. Mine ve dentin yüzeyi düzeltilmeli, açık dentin yüzeyi cam iyonomer ile kapatılmalı ve doku kaybına göre adeziv restoratif materyaller ya da strip kuron ile kırık restore edilmelidir. 8 6-8. hafta ve 1. yılda klinik ve radyolojik tetkikler gerçekleştirilmelidir. 22 13
7tepe klinik 2011-2 Pulpayı içine alan (komplike) kuron kırıkları Kırık mine, dentin ve ekspoze olmuş pulpayı kapsar. Canlılık testi, pulpanın vitalitesi zaten gözlenebildiği için gerekli değildir. Genellikle çok parçalı kırıkları içerir ve tedavi şansı düşüktür. Kök gelişimi tamamlanmamış genç daimi dişlerde, pulpanın kuafaj ya da parsiyel pulpotomi yoluyla canlılığının korunmasına ve kök gelişiminin devam ettirilmesine çalışılmalıdır. Ca(OH) 2 ve mineral trioksit agregat (MTA) (beyaz) kullanılabilecek materyallerdir. Kök gelişimini tamamlamış dişlerde, her ne kadar kuafaj ya da parsiyel pulpotomi seçilebilirse de kök kanal tedavisi tedavi seçenekleri arasına girer. Eğer travma ile tedavi arasında çok vakit geçmiş ve pulpa nekrotize olmuş ise kanal tedavisi tek seçenektir. 22 Kuron-Kök kırıkları Kırık mine, dentin ve kök yapısını içerir; pulpa açılmış veya açılmamış olabilir. 23 Lükse kırık sert doku parçası gözlenebilir. Pulpa canlılık testlerine yanıt genellikle pozitiftir. Kırık hattının görülebilmesi için birden fazla radyolojik tetkik gereklidir. Tedavi şekli komplike kuron kırıkları ile aynıdır. Ek olarak lükse diş parçasının, geçici olarak da olsa, yapıştırılması tercih edilebilir. 6-8. hafta ve 1. yılda klinik ve radyolojik tetkikler gereçekleştirilmelidir. Kök kırıkları Bu olgularda kuronal segmentte mobilite veya yer değiştirme görülebilmektedir. Diş perküsyona duyarlıdır. Başlangıçta pulpa canlılık testlerine geçici veya kalıcı bir pulpal hasarı işaret eden negatif yanıt alınabilir; bu durumun izlenmesi gereklidir. Geçici olarak kuronda renkleşme (gri veya kırmızı) gözlenebilir. Radyolojik bulgu olarak yatay ya da dikey kırıklar gözlenir. Çoğunlukla kuronal 1/3 te gözlenen yatay kırıklar, periapikal radyografide görülebilirken, apikal ve orta 1/3 te gözlenen dikey kırıklar okluzal filmlerle daha iyi görüntülenirler. Eğer yer değiştirme söz konusu ise, kuronal segmentin mümkün olduğunca erken repozisyonu ve radyolojik kontrolü önemlidir. Orta 1/3 ve apikal 1/3 kırıklarının esnek yapıda bir splint ile 4 hafta sabitlenmesi gereklidir. Eğer kırık hattı servikale yakınsa, 4 aya kadar uzayan splintleme düşünülebilir. Pulpanın durumu en az bir yıl takip edilmeli, pulpa nekrozu gelişirse kuronal diş parçasının kırık hattına kadar uzanan bölümünde kanal tedavisi gereklidir. Süt dişlerinde tedavi protokolleri Süt dişinin kökü ile alttaki daimi diş germinin yakın ilişkisi büyük önem taşımaktadır. 23 Süt dişi /alveol kemiği travmalarını takiben diş malformasyonları, gömük dişler ve erupsiyon bozuklukları görülebilir. Bu potansiyel sekeller nedeni ile süt dişi travmalarında uygulanacak olan tedavi daimi dişlere her hangi ek bir zarar riski oluşturmamalıdır. Çocuğun yaşı ve acil durum anında tedaviye gösterdiği tutum, travma geçiren dişin kök rezorbsiyon derecesi, eksfoliye olma zamanı ve okluzyon tedavi seçimini etkileyen önemli faktörlerdir. Bu noktada periapikal, okluzal ve panaromik radyografiler büyük önem taşımaktadır. 26 Çocuk hastaların ebeveynleri travma sonrası dönemde; 10-14 gün süreyle yumuşak beslenme, emzik ya da biberon kullanımının önlenmesi, her yemekten sonra yumuşak diş fırçası ile diş fırçalanması, klorheksidin emdirilmiş pamuk çubuklar ile 1 hafta süreyle sabah ve akşam günde 2 kez plak temizliğinin gerçekleştirilmesi konusunda bilgilendirilmelidirler. Aileler şişlik, artan mobilite, renk değişimi, fistül oluşumu gibi muhtemel komplikasyonlar, ileri yıllarda sürecek sürekli dişlerde gelişebilecek potansiyel problemler hakkında bilgilendirilmelidir. Herhangi bir ağrı şikayeti olmadığı halde enfeksiyon gelişebileceğinden, aileye dişetinde şişlik gelişip gelişmediği ve dişlerdeki renk değişiklikleri konusunda dikkatli olmaları gerektiği bildirilmelidir. Sarsıntı Bu durumda radyografi alınmalıdır. Çocuk 1 hafta boyunca yumuşak gıdayla beslenmeli ve asit ve baharatlı besinlerden uzak durmalıdır. Kontroller aksatılmamalıdır. 2 Gömülme & Yer değiştirme Radyografi alınmalıdır. Eğer kuron gözüküyor ise, beklenmeli ve dişin kendiliğinden sürmesi takip edilmelidir. Eğer diş tamamı ile gömülmüş ise, ankiloz riski nedeni ile dişin çekimi düşünülmelidir. 1 Daimi dişlerde gelişim bozukluğu beklenmelidir. 26 Yana yer değiştirme Daimi dişlere uygulanan splintleme tekniği süt dişleri için önerilmemektedir. Yükselme & Yer değiştirme Mobilitenin çok fazla olduğu durumlarda dişin çekimi uygundur. 14
Çocuklarda Diş Travmaları Avülsiyon Yerinden çıkmış diş kesinlikle reimplante edilmemelidir. Süt dişi kırıkları Daimi dişlerin aksine süt dişleri kırılmadan daha çok yer değiştimektedirler. Pulpayı içermeyen (mine/ mine-dentin ) kuron kırıkları Mine ve dentin yüzeyi düzeltilmeli, açık dentin yüzeyi cam iyonomer ile kapatılmalı ve doku kaybına gore asitleme tekniği ile kompomer/kompozit ya da strip kuron ile restorasyon gerçekleştirilmelidir. 8 Pulpayı içeren (komplike) kuron kırıkları Genellikle çok parçalı kırıkları içerir ve pulpa dokusu da dahil olduğu için tedavi şansı düşüktür. Dişin çekimi uygundur. Çekim sırasında kalabilecek kök parçaları bırakılabilir. Daimi dişin sürmesi ile birlikte düşeceği varsayılmaktadır. Kuron-Kök kırıkları Dişin çekimi uygundur. 3 Kök kırıkları Mobilite az ve yer değiştirme gözlenmiyor ise diş klinik ve radyografik olarak kontrol altında tutulabilir. 3 Alveol kemik kırıkları Genellikle alt çene ön bölgede görülmektedir. Dişler kırılan alveol kemiği ile birlikte tekrar uygun pozisyona getirilebilir. Travmadan korunma Çocuk hastanın diş travma tedavisi hekimler için zor bir durum teşkil etmesinin yanı sıra belirgin bir yükümlülüğü de beraberinde getirmektedir. Küçük çocuklar doğaları gereği keşfetmeye yönelik hareket edeceklerdir. Araştırmalar çocuklarla gün boyu zaman geçiren bireylerin genellikle diş yaralanmaları hakkında fikirleri olmadığını göstermektedir. 11 Ailelere ve çocuklarla ilgilenen bireylere düşen birincil görev dental travmaya hazırlıklı olmalarıdır. Bu hazırlık diş travmalarından korunma stratejileri, acil durumlarda ne yapılması gerektiğinin bilinmesi, sürekli dişlerin süt ya da tükürük içerisinde saklanarak en kısa sürede ulaştırılması ve ulaşılacak hekimin belirlenmesini içermektedir. Koruma yöntemleri arasında spor yaparken kask/tok kullandırılması, araç içi kemer ve koltuk kullanılması, evde ise düşmeyeceği ortamlar sağlanması sayılabilir. Hekim çocuk hastalarını tedavi ederken, geleceğe yönelik koruyucu işlemler (fissür örtücü, fluorid uygulamaları ve koruyucu-önleyici ortodontik tedavi) yanı sıra iyi bir anamnez alarak spor aktiviteleri ile ilgilenen çocukları tesbit etmelidir. (Resim 4) Amerikan futbolu, buzhokeyi, binicilik, basketbol, futbol, skateboard, inline paten, box, karete gibi kontakt sporlar travma riskini arttırabilirler. Bunun yanı sıra yüzme, tenis ve voleybol gibi sporlarda da kaza riski bulunmaktadır. Bu noktada unutulmamalıdır ki spor doğası gereği dişlere, çenelere ve ilgili yumuşak dokulara yönelik yaralanma ve travma tehditlerini içermektedir. 2,9-10,27-31 Spor yaparken, dişleri çarpma kuvvetinden ve birbirlerinden uzak tutarak, kuron kırıklarını, avulsiyonları, kök kırıklarını, lüksasyonları önlemeyi; ayrıca çeneleri birbirlerinden; yumuşak dokuları ve dudakları dişlerden uzak tutarak intraoral laserasyonları önlemeyi hedefleyen apareye diş koruyucu (mouthguard) denir. 31 Mouthguard uygulamaları ağız bölgesine gelecek ilk şoku hızlıca absorbe ederek dişlere iletisini zayıflatmaktadır. Günümüzde kullanımı en uygun mouthguard tipi kişiye özel hazırlanan Tip III Pressure formed dişliklerdir. (Resim 5 a,b) Kontakt sporlarla ilgilenen tüm çocukların bu sporla uğraştıkları zaman dilimi boyunca mouthguard kullanmaları, kask/tok takmaları ve her sezon dişhekimlerine kontrole gelmeleri gerekmektedir. Mouthguard kullanımının toplumda yaygınlaşması konusunda diş hekimlerine büyük görev düşmektedir. 31-36 Ayrıca çocukların oyun alanları günümüzde büyük önem taşımaktadır (Resim 6). Günümüzde diş travmalarının önlenebilmesi için uygun yer zemini (rubber matting); ve sadece korumalı kaydırak ve salıncaktan oluşan çocuk parkları önerilmektedir. 10 Hekimin görevi yerel yönetimleri bu konuda yönlendirmektir. Diş travmaları çocuk ve ailesi için maddi ve manevi büyük bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu noktada diş hekimlerine düşen en önemli görev çocuk hastaları, aileleri, pediatristleri, öğretmen ve spor eğitmenlerini bu konuda bilgilendirmek ve uyarmaktır. KAYNAKLAR 1. Cameron A, Widmer A, Gregory P, Abbott P. Trauma management. In: Cameron A, Widmer A. Handbook of Pediatric Dentistry.ed 2. Mosby, London. s.95-113. 1998 2. Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic dental injuries. A manual. 2. ed. Munksgaard, Copenhagen. s 8-71. 2003. 3. Welbury R, Gregg T. Prevention. In: Managing Dental Trauma in Practice. Ed.. QuintEssentials, London, p14, 2006. 15
4. Cardoso M, de Carvalho Rocha MJ. Traumatized primary teeth in children assisted at the Federal University of Santa Catarina, Brazil. Dent Traumatol 2002; 18: 129-133. 5. Onetto JE, Flores MT, Garbarino ML. Dental trauma in children and adolescents in Valparaiso, Chile. Endod Dent Traumatol 1994; 10: 223-227. 6. Kargül B, Caglar E, Tanboga I. Dental trauma in Turkish children, Istanbul. Dent Traumatol 2003; 19: 72-75. 7. Sandalli N, Cildir SK, Guler N. Clinical investigation of traumatic injuries in Yeditepe University during the last 3 years. Dent Traumatol 2005; 21: 188-194. 8. Jacobsen I, Andreasen JO. Traumatic injuries: examination, diagnosis, and immediate care. In: Koch G, Poulsen S, Pediatric Dentistry- a clinical approach. 2nd ed. p 285, Wiley-Blackwell, West Sussex, UK, 2009. 9. Caglar E, Sandalli N. Dental and orofacial trauma in pony and horseback riding children. Dent Traumatol 2006; 22: 287-291. 10. Caglar E, Kuvvetli SS, Sandalli N. Safety for children of play equipment and surfaces in playgrounds regarding dental trauma. J OHDMBSC 2010; 9: 63-68. 11. Caglar E, Ferreira LP, Kargul B. Dental trauma management knowledge among a group of teachers in two south European cities. Dent Traumatol 2005; 21: 258-262. 12. Segura JJ, Poyato M. Tooth crown fractures in 3-year-old Andalusian children. Dent Child 2003; 70: 55-57. 13. Wood EB, Freer TJ. A survey of dental and oral trauma in south-east Queensland during 1998. Aust Dent J 2002; 47: 142-146. 14. Kramer PF, Zembruski C, Ferreira SH, Feldens CA. Traumatic dental injuries in Brazilian preschool children. Dent Traumatol 2003; 19: 299-303. 15. Glendor U, Halling A, Andersson L, Eilert-Petersson E.Incidence of traumatic tooth injuries in children and adolescents in the county of Vastmanland, Sweden. Swed Dent J. 1996; 20: 15-28. 16. Hall R. Pediatric orofacial medicine and pathology. ed. Chapman and Hall Medical London; 1994. 17. Soxman JA, Nazif MM, Bouquot J. Pulpal pathology in relation to discoloration of primary anterior teeth. J Dent Child 1984; 51: 282-284. 18. Holan G. Development of clinical and radiographic signs associated with dark discolored primary incisors following traumatic injuries: a prospective controlled study. Dent Traumatol 2004; 20: 276-287. 19. Gabris K, Tarjan I, Rozsa N. Dental trauma in children presenting for treatment at the Department of Dentistry for Children and Orthodontics, Budapest, 1985-1999. Dent Traumatol 2001; 17: 103-108. 20. von Arx T. Developmental disturbances of permanent teeth following trauma to the primary dentition. Aust Dent J 1993; 38: 1-10. 21. Wilson CF. Management of trauma to primary and developing teeth. Dent Clin North Am 1995; 39: 133-167. 22. Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F, et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2007; 23: 66 71. 23. McDonald RE, Avery DR. Management of trauma to the teeth and supporting tissues (eds) In: Dentistry for the Child and Adolescent. 7th ed. St.Louis, Mosby; p. 485-542, 2000. 24. Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F, et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2007; 23: 130 136. 25. Meyers B, Salvatore M. Tetracyclines and chloramphenicol. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds) Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. s.357-66, Churchill Livingstone, New York, 2005. 26. Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F, et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. III. Primary teeth. Dent Traumatol 2007; 23: 196 202. 27. Caglar E, Kargul B, Tanboga I. Dental trauma and mouthguard usage among icehockey players in Turkey Premier League. Dent Traumatol 2005; 21:29-31. 28. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook an color atlas of traumatic injuries to the teeth, 3rd ed. Copenhagen. Munksgaard, 1994. 29. Caglar E, Kuscu OO, Kıranatlıoglu G, Sandalli N. Do American football players in Turkey protect themselves from dental or orofacial trauma? Dent Traumatol 2009; 25:115-117. 30. Çaglar E, Kuscu OO, Çaliskan S, Sandalli N. Orofacial and dental injuries of snowboarders in Turkey. Dent Traumatol 2010; 26: 164-167. 31. Caglar E, Kuscu OO, Sandallı N. Mouthguard uygulamaları. Yeditepe U Dis Hek Fak Derg 2007; 3: 33-37. 32. Newsome PR, Tran DC, Cooke MS. The role of the mouthguard in the prevention of sports-related dental injuries: a review. Int J Paediatr Dent 2001; 11: 396-404. 33. Chapman PJ. Mouthguards in sport. Sport Health 1983; 1: 13 15. 34. Chapman PJ. The prevalence of orofacial injuries and use of mouthguards in rugby union. Aust Dent J 1985; 30: 364 367. 35. Biasca N, Wirth S, Tegner Y. The avoidability of head and neck injuries in ice hockey: A historical review. Br J Sports Med 2002; 36: 410-427. 36. Tran D, Cooke MS, Newsome PRH. Laboratory evaluation of mouthguard material. Dent Traumatol 2001; 17; 260-265. 16
Dentogingival Problemler ve Dişeti Çekilmeleri Dr. Selin Yıldırım Marmara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Bahar Eren Kuru Marmara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı ÖZET Periodontal hastalıklar kapsamındaki gelişimsel ve kazanılmış deformiteler içerisinde yer alan dişeti çekilmesi, yumuşak doku kenarının apikale hareketiyle kök yüzeyinin ağız ortamına açılması olarak tanımlanan dentogingival bir problemdir. Hasta için önemli estetik şikayetlerden bir tanesi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu defektin kapatılmasındaki başarı değerleri dişeti çekilmesinin boyutuna ve çevresindeki doku kaybının derecesine göre farklılık göstermektedir. Bu patolojik durumun gün geçtikçe önemli bir konum kazanması sebebiyle, bölgenin estetik rehabilitasyonunun sağlanmasında farklı periodontal tedavi seçenekleri geliştirilmiştir. Mevcut derleme kapsamında, dişeti çekilmesinin nedenleri, oluşum mekanizması, sınıflaması, yol açtığı problemler ve olası tedavi yaklaşımları değerlendirilmiştir. Anahtar Kelimeler: Dentogingival yapı, dişeti çekilmesi, keratinize dişeti, dentin hassasiyeti SUMMARY Developmental or acquired deformities as well as periodontal pathologies have gained a different dimension recently in terms of new conceptions of aesthetic treatment. At this stage periodontal procedures present an important role for the solution of dentogingival problems. Gingival recession is a dentogingival problem which is characterized by the displacement of gingival margin apically from the cemento-enamel junction ending up with the exposure of root surface. Gingival recession appears to be one of the important aesthetic complaints for patients. In this review, the classification, etiology, factors and problems associated with gingival recession and treatment methods is presented. Key Words: Dentogingival structure, gingival recession, keratinized tissue, dentine hypersensitivity Yazışma Adresi Dr. Selin Yıldırım Güzelbahçe Büyükçiftlik Sok. No.6 34365 Nişantaşı/ İSTANBUL Tel: 0212 231 91 20-511 Faks: 0212 246 52 47 E-posta: yildirimselin@hotmail.com GİRİŞ Dişlerin ve dişetinin bir bütün olarak kabul edildiği dentogingival birliktelikte estetik; yumuşak dokunun yapısı, şekli, hacmi, rengi, seviyesi, eğimi, konturu ve simetrisiyle beraber dişlerin anatomisi, kontakt noktaları, alveol kemik desteği, gülme hattı, dişeti kenar çizgisi, okluzal çizgi, kesici kenar ve alt dudak kavsinin konumu dikkate alınarak değerlendirilmelidir. 1,2 Dişetinin iltihabi deformiteleri, alveol kret yetersizlikleri, yüksek frenum ataşmanları, dişeti kenar 17
7tepe klinik 2011-2 Resim1. Mikrobiyal dental plak varlığında yumuşak dokunun klinik görüntüsü. Resim 2. Mekanik temizlik sonrasında yumuşak dokunun klinik görüntüsü çekilmeleri, dişeti kenarı asimetrisi, dişeti kenar seviyesi ve görünme miktarı ile ilgili bozukluklar, papil kayıpları ve renk bozuklukları gibi dentogingival problemler doğal dişlerde estetik görüntüyü olumsuz yönde etkilemektedir. 3,4,5 Mikrobiyal dental plak, periodontal dokularda görülen pek çok problemin nedeni veya ana tetikleyicisi olarak rol almaktadır. 6,7 Mikroorganizmalara bağlı gelişen enflamasyon varlığında yumuşak doku büyür, renk, kıvam, şekil, kenar çizgisi, kontur, yüzey özellikleri değişir, ödemli veya fibrotik olarak deformite gösterebilir (Resim 1). 8,9 Uyumlu bir dentogingival ilişki kurmak veya dişler ile yumuşak doku arasındaki mevcut ilişkiyi değerlendirebilmek için önce enflamasyonun ortadan kaldırılması gerekmektedir. 10,11 Hastaya ağız hijyen eğitimi verilerek ve diş/kök yüzeyinde ultrasonik cihazlarla/el aletleriyle/cila fırçalarıyla mekanik temizlik yapılarak enflamasyon ortadan kaldırılır veya kontrol altına alınır. 12,13 Enflamasyon ortadan kalktığında ödeme bağlı yumuşak doku deformiteleri düzelmiş olur (Resim 2). Bu durum; doğru tedaviyi, estetik gereksinimlerin tespitini ve planlanmasını kolaylaştırmış olur. Mekanik tedavi yaklaşımı, tek başına bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkabileceği gibi mekanik tedavi ile gerekli sağlık ve estetik şartların sağlanamadığı olgularda, rezektif veya rejeneratif periodontal cerrahi işlemler için değerlendirme yapılıp uygun cerrahi seçeneğe karar verilmelidir. 14 Resim 3. Dişeti çekilmesinin klinik görüntüsü Dişeti Çekilmesi Dişeti çekilmesi yumuşak doku kenarının apikale hareketiyle kök yüzeyinin ağız ortamına açılmasıdır (Resim 3). 14,15,16 Keratinize dokunun miktarına ve kalitesine, morfolojik ve anatomik faktörlere (ince fasiyal kemik, diş boyutları, diş dizisi bozukluğu, frenum çekmeleri), travmatik veya sert fırçalamaya, periodontal destek kaybına, hekim hatalarına ve aşırı fonksiyonel yüklenmeye bağlı olarak dişeti çekilmeleri ortaya çıkabilmektedir. 17,18,19,20 Dişleri veya implantları çevreleyerek sımsıkı saran keratinize dişeti dokusu; mekanik, bakteriyel ve cerrahi travmaya karşı dayanıklılık, operasyon sonrası yara bütünlüğünün korunması, estetik manüplasyonun sağlanması, papil yapısının korunması, dişeti çekilmesinin önlenmesi, ağız hijyeni sağlanmasında fırçanın yerleşmesinde önemli rol oynamaktadır. 21,22,23 18
Dentogingival Problemler ve Dişeti Çekilmeleri Keratinize dişeti dokusu, diş ve implantlar çevresinde korunup, yokluğunda tekrar oluşturulması gereken bir dokudur. Ayrıca yetersiz keratinize dişetinin bulunduğu dişlerde, ortodontik veya restoratif tedavi işlemlerinden önce bu dokunun rehabilite edilmesi, sonradan oluşabilecek komplikasyonları önlemede önemlidir. 5,24 Keratinize dikey dişeti boyutunun ve vestibül derinliğin az olduğu bireylerde dişeti kenarına yakın konumlanmış frenum bağlantılarına rastlanabilir (Resim 4). 25,26 Yüksek frenum bağlantısı nedeniyle dişeti kenarı hareketli olabileceğinden ataşman sistemi etkilenebilir, mikrobiyal dental plak kontrolü zorlaşır, periodontal cep veya dişeti çekilmesi oluşumu tetiklenmiş olur. 27,28,29 Dişin vestibül pozisyonda olması, diş kökünün vestibül-oral boyutunun kalın olması ve kökün alveol kemiği içinde bulunduğu pozisyondan dolayı mevcut kemik ince olabilir. Bu durumda dişetinin kemik desteği azalır ve yumuşak dokunun gerilmesiyle dişetinde çekilme riski artabilir. 30 Dehiscence ve fenestrasyon, vestibül pozisyondaki kök üzerinde 31 (Resim 5), dişin ark içindeki pozisyonuna bağlı olarak malpoze dişlerde 32,33,34,35,36 (Resim 6) veya ortodontik tedavi görmüş dişlerde 37,38,39,40 (Resim 7) alveol kemiğindeki gelişimsel veya kazanılmış defektler olarak sıklıkla karşılaşılan oluşumlardır. Bu oluşumların mevcut olduğu dişeti bölgesi çevresel etkilere karşı yeterli direnç gösteremeyebilir. Ancak dehiscence olan dişeti bölgesinde keratinize dokunun kalitesi, kalınlığı ve miktarı yeterli ise dişeti çekilmesi ortaya çıkmayabilir. 19 Böyle bir durumda dişeti çekilmesinin oluşabilmesi için dişeti epitelinin ve bağ dokusu ataşmanının mekanik travma veya enflamasyon ile bozulması gerekmektedir. 41 Diş fırçalama, mikrobiyal dental plağın uzaklaştırılmasında ve enflamasyonun önlenmesinde dişeti sağlığı açısından önemlidir. Ancak yanlış diş fırçalama veya sert fırça kullanımı dişeti çekilmesine sebep olan önemli faktörler arasında yer alır (Resim 8). 33,42 Dişeti bölgesinde mekanik travma meydana getiren faktörler dişeti çekilmesinin meydana gelmesine neden olurlar. Dişeti çekilmesi miktarı ile diş fırçasının sertliği, fırçalama sıklığı ve yaş arasında pozitif bir ilişki olduğu belirtilmiştir. 43 Fırçalama basıncı, süresi ve tekniği ile kıl demetlerinin sertliğinin dişeti çekilmesi oluşumunda etkili olduğu tespit edilmiştir. 29,44 Aşırı ağız bakım alışkanlığı olan bireylerde dişeti çekilmelerinin dişlerin vestibül yüzeylerinde daha fazla olduğu bulunmuştur. 45 Hastaların diğer travmatik veya kötü alışkanlıkları Resim 4. Frenumu çekmesi ve kenar ilişkileri Resim 5. Dişin vestibül pozisyonda olması Resim 6. Dişin ark içindeki poziyonuna bağlı malpoze dişlerdeki dişeti çekilmesi 19
7tepe klinik 2011-2 Resim 7. Ortodontik tedavi görmüş dişte dişeti çekilmesi Resim 8. Hatalı ve travmatik diş fırçalama içerisinde yer alan yanlış diş ipi kullanımı 46, dudakta veya dilde piercing bulunması 47, tütün kullanımı veya çiğnenmesi, pipo ısırılması ve tırnak yeme gibi durumlar da dişeti çekilmesi oluşumuna yardımcı olabilmektedir. 48,49 Dişeti çekilmesi; mikrobiyal dental plağa bağlı periodontal hastalıklarda oluşan kemik rezorpsiyonu, periodontal ligamentlerin yıkımı ve epitelin apikale yer değiştirmesi ile meydana gelen doku kaybı sonucunda dişlerin vestibül veya interproksimal bölgelerinde oluşabilir (Resim 9). 50 Periodontal hastalığın yıkım safhasının bir sonucu olarak oluştuğu gibi periodontal tedavi sonrasındaki iyileşme safhasında (Resim 10), dişetinde büzülmenin oluşması ve sondalama derinliğinin azalması veya cep derinliğini azaltmayı amaçlayan rezektif periodontal cerrahi işlemler sonucunda da ortaya çıkabilir. 51,52 Hekim tarafından biyolojik genişlik dikkate alınmadan yapılan geçici kuron uygulamaları 53, kole restorasyonları 54, derin subgingival alanda bitirilen sabit protez uygulamaları 55,56, okluzal uyumsuzluk 46 ve yanlış parsiyel protez planlaması 57 gibi hatalı dişhekimliği uygulamaları da dişeti çekilmesine neden olabilmektedir. Aşırı fonksiyonel yükleme nedeniyle ataşman sisteminde doku değişimi ile sonuçlanan yaralanmalar okluzal travma olarak tanımlanır. 15 Okluzal travma; malokluzyon, çapraşıklık, periodontal hastalık, ince yumuşak doku biyotipi gibi faktörlerle beraber dişeti çekilmeleri meydana gelmesinde rol oynayan diğer bir faktördür (Resim 11). 39,58,59,60,61 Sonuç olarak, dişeti çekilmeleri sonradan kazanılmış veya gelişimsel olabilen, hazırlayıcı, kolaylaştırıcı Resim 9. Periodontal hastalıklar sonucunda oluşan dişeti çekilmesi Resim 10. Periodontal hastalıklar ve başlangıç periodontal tedavisi sonrasında ortaya çıkan kenar doku değişimi 20
Dentogingival Problemler ve Dişeti Çekilmeleri ve tetikleyici birçok etyolojik faktör nedeniyle oluşmaktadır. 17,18,20 Dişeti Çekilmelerinin Epidemiyolojisi Dişeti çekilmesi her yaşta tespit edilebilir. Görülme sıklığı ve boyutları yaşın ilerlemesiyle birlikte artmaktadır. 32,33,45,62,63 Türk toplumundaki bireylerde vestibül yüzeylerde dişeti çekilmesi prevalansı %78.29 iken, Amerikan toplumundaki bireylerde %58.63 oranında bulunmuştur. Genellikle dişeti çekilmesi görülme sıklığının erkeklerde kadınlara göre daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. 33,62 Dişeti çekilmesinin ağız içi dağılımına bakıldığında, en sık üst çenedeki dişlerin vestibül yüzeylerinde tespit edildiği bildirilmiştir. 33,62 Dişlerdeki dağılımına baktığımızda, sırasıyla büyükazılar, birinci premolarlar ve kesici dişlerde tespit edilmiştir. 64,65 Bu durum, büyükazılarda plak ve diştaşı birikimi ile, premolarlarda ise aşırı diş fırçalama sonucu diş yüzeylerinde aşınma meydana gelmesi ile ilişkilendirilmiştir. 62 Dişeti çekilmesi, ağız bakımı hem iyi hem de kötü olan bireylerde tespit edilmiştir. İyi ağız bakımı olan bireylerde aşırı ve hatalı diş fırçalamaya bağlı dişlerin vestibül yüzeylerinde kama defekti şeklinde bir veya daha fazla dişi ilgilendiren dişeti çekilmesi saptanabilir. Sağ elini kullanan bireylerde sol segmentte, sol elini kullananlarda ise sağ segmentte daha yüksek oranda dişeti çekilmesi tespit edilmiştir. 66 Kötü ağız bakımı olan bireylerde ise supra ve subgingival diştaşı varlığı ve oluşan periodontal hastalıkla ilişkili olarak dişlerin tüm yüzeylerinde dişeti çekilmesi saptanmıştır. 45 Resim 11. Okluzal travma ve dişeti çekilmesi Dişeti Çekilmelerinin Oluşum Mekanizması Dişeti çekilmesinin oluşum mekanizması hala netlik kazanmamıştır. Yaşa bağlı olarak bağlantı epitelinin apikale doğru fizyolojik hareketini açılayan bir hipotez 1920 lerde ortaya konmuştur. 67 Bu hipotez; yaşam boyu meydana gelen okluzal aşınmayı dengelemek için oluşan diş sürmesi sırasında, bağlantı epitelinin apikale hareketi ile meydana gelen fizyolojik dişeti çekilmesini tanımlayan pasif sürme teorisi ile örtüşmektedir. 68 Daha sonraki yıllarda yapılan bazı hayvan çalışmaları, ortamda mikrobiyal dental plak ve enflamatuvar hücreler bulunmadığında bile bağlantı epitelinin apikale doğru hareketinin meydana geldiğini göstermiştir. 69,70 Deney hayvanlarının yaşı ile bağlantı epitelinin apikale hareketi arasında bir ilişki bulunurken, gingivitis ve dişeti Resim 12. Miller in dişeti çekilmesi sınıflaması4 21
7tepe klinik 2011-2 Resim 13. Miller I. sınıf dişeti çekilmesi Resim 14. Miller II. sınıf dişeti çekilmesi Resim 15. Miller III. sınıf dişeti çeklimesi Resim 16. Miller IV. sınıf dişeti çekilmesi çekilmesi arasında bir ilişki tespit edilmemiştir. 71 Elde edilen bu bulgular, 1920 lerde ortaya atılan hipotezi desteklemektedir. 67 Daha sonra yapılan hayvan çalışmaları, yeterli yapışık dişeti varlığında periodontal dokular sağlıklı ise okluzal diş hareketinin bağlantı epitelinin apikale doğru hareketini etkilemediğini ortaya koymuştur. 72,73 Bağlantı epitelinin apikale hareketinin subepitelyal bağ dokusunda bulunan apoptotik hücrelerin artması ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. 74 Ancak hayvan ve insan çalışmaları arasında farklılık olmasına rağmen, insanlarda enflamasyon varlığında da dişeti çekilmesi oluşabilmektedir. Enflamasyon varlığında meydana gelen ataşman kaybı, cep yada dişeti çekilmesi oluşumuyla kendini gösterebilir. Periodontitis geçmişi olan ve ataşman kaybı 18 aydan fazla devam eden hastalarda vestibül yüzeylerde ve artan cep derinliğiyle karakterize meziyal bölgelerde dişeti çekilmesine daha sık rastlanmıştır. 41 Plağa bağlı oluşan periodontal hastalıklardaki doku yıkımı bakteri toksinleri, sitokinler ve nötrofiller tarafından salgılanan enzimler gibi birçok mekanizma sonucunda oluşabilmektedir. 75 Epitelin apikale doğru hareketi ve periodontal ligamentlerde meydana gelen yıkım kemik kaybıyla birlikte görülebilmektedir. Dişeti çekilmesi hastalığın bu safhasının sonucunda oluşabilmektedir. Periodontal tedavi sonucunda meydana gelen doku iyileşmesi, enflamasyon sonucu dokularda oluşan şişliğin ve kırmızılığın azalmasıyla meydana gelmektedir. Dokularda oluşan büzülme, dişeti kenarının sıkılaşması ve uzun bağlantı epitelinin oluşması cep derinliğini azaltmaktadır. 75 Yani dişeti çekilmesi, yara iyileşmesinin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Mekanik travma sonucunda, dişeti çekilmesi oluşabilmektedir. Böyle bir durumda ilgili bölgede ya gelişimsel olarak yetersiz alveol kemiği mevcuttur, ya da kronik travma ile sonradan alveol kemiği kaybedilmiştir. Kronik travma, dişeti dokularında yüzeysel hasar veya kronik enflamasyon ile birlikte olduğunda krestal kemik kaybı meydana getirmektedir. Bu yıkım aynı zamanda sığ ceplerde tekrarlanan diş yüzey temizliğinin bir sonucu olarak da görülmektedir. 10 Diş fırçalamasıyla ilişkili dişetinde aşınma ya da çekilme bulunan bölgelerin histolojik kesitlerinin incelenmesi sonucunda; nekrotik doku, aktif proliferasyon, artmış epitel hücreleri ve bağ dokusunda belirgin enflamasyon görülmüştür. 76 Uzun süreli dar 22