Tıp Araştırmaları Dergisi: 2008 : 6 (2) :54-58 T A D ARAŞTIRMA Geç Dönem Travmatik Olmayan Çocukluk Çağı Kataraktlarında Cerrahi Sonuçlarımız Adil Kılıç, Çağatay Çağlar, Adnan Çınal, Tekin Yaşar, Ahmet Demirok Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Van Özet Amaç: Göz Hastalıkları Anabilim Dalı nda ameliyat edilen, küçük yaşlarda kataraktı olup 10 yaş ve üzeri döneme dek ameliyat olmamış travmatik olmayan çocukluk çağı kataraktlı olguların cerrahi sonuçlarını değerlendirmek. Gereç ve Yöntemler: Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı na yatırılarak 13.12.2000-29.03.2006 tarihleri arasında katarakt operasyonu yapılan sekizi kadın, on ikisi erkek, toplam 20 hastanın 32 gözüne ait kayıtlar retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 13.22 ± 3.31 idi. Preoperatif olarak, gözlerin dördünde (%12.50) ön kapsül fibrozisi, altısında (%18.75) ise ön-arka kapsül yapışıklığı saptandı. Olguların 8 inde (% 25) nistagmus tespit edildi. Toplam 32 adet gözden 18 ine lens aspirasyonu, 6 sına fakoemülsifikasyon, 7 sine ekstra kapsüler katarakt ekstraksiyonu (EKKE), 1 ine ise mini-nük EKKE yöntemi ile katarakt cerrahisi uygulandı. Tüm gözlere göz içi lensi implante edildi. Peroperatuar olarak 3 göze arka kapsülotomi + ön vitrektomi, 2 göze ise sadece arka kapsülotomi uygulandı. Hastalar ortalama 11.32 ± 10.57 ay süreyle takip edildi. Postoperatif takipte gözlerin % 34.38 inde arka kapsül açılması, % 6.25 inde sekonder membran oluşumu ve Yazışma Adresi: Dr. Adil KILIÇ Hafıziye M. Eski Cezaevi 90. S. Saraykent Sitesi A Blok Daire 4 65100 VAN GSM: 506 337 53 43 Faks: 432 216 65 63 E-posta: kilicadil@gmail.com % 3.13 ünde göz içi lensi subluksasyonu saptandı. Postoperatif arka kapsül kesafeti 11 (% 34.38) gözde tespit edildi. Gözlerin ortalama preoperatif ve postoperatif en iyi düzeltilmiş uzak görme keskinliği sırasıyla 0.06 ± 0.12 ve 0.21 ± 0.31 olarak ölçüldü (p=0,001). Postoperatif takip süresi, olgu yaşı ve cerrahi sonrası görme artışı parametreleri arasında anlamlı bir doğrusal ilişki saptanmadı. Sonuç: On yaş üzerindeki konjenital kataraktlı olgularda postoperatif görme nistagmus ve ambliyopi nedeniyle düşük kalmaktadır. Anahtar Kelimeler: Görme keskinliği, konjenital katarakt, komplikasyon Outcomes of Late Non-traumatic Childhood Cataract Surgeries Objectives: To evaluate the surgical outcome of the patients with non-traumatic childhood cataract who were elder than 10 years, and who did not undergo operation despite the diagnosis of cataract untill they were 10. Material and Methods: This retrospective study included evaluation of the records of 32 eyes of 20 (8 female and 12 male) patients that underwent cataract extraction at Yüzüncü Yıl University Hospital Eye Clinic between 13.12.2000 and 29.03.2006. Results: Mean age of patients was 13.22 ± 3.31. Preoperatively, anterior lenticular capsulary fibrosis, and anteroposterior lenticular capsule adhesion were detected in 4 (12.50%), and 7 (18.75%) eyes, respectively. Nystagmus was detected in 8 (% 25) cases. Of the 32 eyes, 18 underwent aspiration of lens, 6 phacoemulsification, 7 extra capsullary cataract
55 Kılıç ve ark. extraction (ECCE), 1 mini-nucleus ECCE surgery. Intraocular lense (IOL) was implanted in each eye. Intraoperatively, 3 eyes underwent posterior capsulotomy + anterior vitrectomy, and 2 posterior capsulotomy solely. The mean follow up was 11.32 ± 10.57 months. Intraoperative perforation of posterior capsule were seen in 34.38% of the eyes. Secondary membrane formation, and IOL subluxation was seen in 6.25%, and 3.13% of the eyes, respectively. Postoperative opacification of posterior lens capsule was detected in 11 (34.38%) eyes. Mean preoperative and postoperative best corrected visual acuity values was 0.06 ± 0.12 and 0.21 ± 0.31, respectively (p=0.001). No statistically significant association was observed among postoperative follow up, age, and postoperative visual gain. Conclusion: Patients who underwent nontraumatic childhood cataract extraction after they were 10 cannot improve their visual acuity postoperatively, as a result of nystagmus and amblyopia. Key Words: Complication, congenital cataract, visual acuity Çocukluk çağı kataraktı, çocukta görsel gelişimin en hassas döneminde görsel uyarı mahrumiyetine neden olarak deprivasyon ambliyopisine yol açar. Katarakt varlığı kadar, cerrahi sonucu ortaya çıkan afaki de hastada ambliyopiye yol açabilmektedir. Katarakt cerrahisinin zamanlaması postoperatif görsel prognozu en çok etkileyen faktördür (1). Katarakt ne kadar geç ekstrakte edilirse, en iyi düzeltilmiş uzak görme keskinliği (EİDUGK) de o kadar düşük seviyede kalmaktadır. Genel kural olarak çocukluk çağı kataraktları, tanı konduktan sonraki dönemde, özellikle tek taraflı olgularda daha ivedi olmakla beraber, çok vakit kaybetmeksizin tedavi edilmelidir. Van yöresinde sosyoekonomik koşullar hastaların operasyonlarının gecikmesine sebep olabilmektedir. Bazı çocukluk çağı kataraktı olguları çok geç dönemde hekime başvurmaktadırlar. Bu çalışmada amacımız erken çocukluk döneminde kataraktı olduğu halde 10 yaş ve üzeri döneme dek ameliyat olmayıp, polikliniğimize başvuran travmatik olmayan çocukluk çağı kataraktlı olguların cerrahi sonuçlarını değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı na yatırılarak 13.12.2000-29.03.2006 tarihleri arasındaki olguları kapsamaktadır. Travmatik olmayan veya erken çocukluk dönemi kataraktı nedeniyle opere edilen ve operasyon anında 10 yaş ve üzeri olan sekizi kadın, on ikisi erkek, toplam 20 hastanın 32 gözüne ait kayıtlar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalardan 12 sinin her iki gözünde, 2 sinin sağ gözünde, 6 sının ise sol gözünde preoperatif dönemde katarakt tespit edildi. Olguların kataraktının travmatik olmayan çocukluk çağı kataraktı olduğuna aile anamnezine dayanılarak karar verildi. Göz içi lensi (GİL) gücü hesaplaması erişkinlerde olduğu gibi yapıldı. Tüm olgularda emetropi hedeflendi. Tüm hastalara katarakt cerrahisini takiben aynı tedavi (deksametazon % 0.1, 4x1 ve gentamisin % 0.3, 4x1 damlatılarak) başlandı ve klinik cevaba göre pozoloji değiştirildi. EİDUGK Snellen eşeliyle alındı. Olgular 10 yaş ve üzerinde olduğundan postoperatif dönemde görme rehabilitasyonu için sadece optik düzeltme yapıldı. Hiçbir olguya ambliyopi tedavisi uygulanmadı. İstatistik Analizi: Preoperatif ve postoperatif EİDUGK değerleri eşli Student t-testi ile, bağıntı analizleri ise Pearson korelasyon koefisienti ile değerlendirildi. Ortalama değerler, ortalama ± standart deviasyon olarak verildi. P < 0.05 değeri anlamlı kabul edildi. Bulgular Hastaların cerrahi uygulama esnasındaki ortalama yaşı 13.22 ± 3.31 (aralık, 10-21) idi. Preoperatif olarak, gözlerin dördünde (%12.50) ön kapsül fibrozisi, altısında (%18.75) ise ön-arka kapsül yapışıklığı saptandı. Olguların 8 inde (% 25) nistagmus saptandı. Katarakt saptanan (Tablo 1) toplam 38 adet gözden 21 ine lens aspirasyonu, 9 una fakoemülsifikasyon, 7 sine ekstra kapsüler katarakt ekstraksiyonu (EKKE), 1 ine ise mini-nük EKKE yöntemi ile katarakt cerrahisi uygulandı. Tüm olgularda cerrahide yetişkinlerdekine benzer şekilde devamlı kürvilineer kapsüloreksis (DKK) yöntemiyle ön kapsülotomi başarıyla uygulandı. Kapsüloreksis hattı olgulardan hiçbirinde perifere kaçmadı. Tüm gözlere GİL implante edildi. GİL yirmi sekiz göze kapsül kesesi içine, 3 göze sulkusa kondu. Bir göze ise skleral fiksasyonlu arka kamara GİL implantasyonu yapıldı. Peroperatuar olarak arka kapsül kesafeti (AKK) nedeniyle 3 göze (% 9,38) arka kapsülotomi + ön vitrektomi, 2 (% 6,25) göze ise sadece arka kapsülotomi uygulandı. Hastalar ortalama 11.32 ± 10.57 ay (aralık, 2-54 ay) süreyle takip edildi. Postoperatif takipte arka kapsül açılması gözlerin 11 inde (% 34.38), 2 sinde (% 6.25) sekonder membran oluşumu ve 1 inde (% 3.13) GİL subluksasyonu saptandı. AKK, 11 (% 34.38) gözde saptandı. AKK görmeyi etkilemeyecek lokalizasyonlarda olduğu
Geç Dönem Non Travmatik Çocukluk Çağı Kataraktları 56 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 preoperatif görme postoperatif görme Şekil 1: Gözlerin preoperatif ve postoperatif en iyi düzeltilmiş uzak görme keskinliği değerleri için olgulara Nd:YAG lazer kapsülotomi işlemi uygulanması düşünülmedi. Gözlerin 11 inde (% 34.38) herhangi bir postoperatif komplikasyon saptanmadı. Preoperatif ve postoperatif görme keskinliği değerleri Tablo 2 ve Şekil de gösterilmiştir. Ortalama preoperatif ve postoperatif EİDUGK sırasıyla 0.06 ± 0.12 ve 0.21 ± 0.31 olarak ölçüldü. Bu iki değer arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edildi (p=0,001). Postoperatif takip süresi, olgu yaşı ve cerrahi sonrası görme artışı parametreleri arasında anlamlı bir doğrusal ilişki saptanmadı. Tablo 1. Olgularda tespit edilen katarakt türleri. Katarakt türü n (%) Rezorbe katarakt 6 (% 18.8) Nükleer + kortikal katarakt 6 (% 18.8) Nükleer + arka polar katarakt 5 (% 15.63) Matür katarakt 3 (% 9.38) Nükleer katarakt 2 (% 6.25) Piramidal katarakt 2 (% 6.25) Sunflower katarakt 1 (% 3.13) Tartışma Çocukluk çağı katarakt ekstraksiyonunun erken dönemde yapılmasının görsel prognoz açısından tartışılmaz faydaları bilinmektedir. Katarakt ekstraksiyonu ve sonrasında yeterli optik düzeltmeye dayanan ambliyopi tedavisi bu hastaların iyi bir görsel prognoza sahip olmasını sağlayacaktır. Ancak, yaşamın ilk 4 haftasında yapılan katarakt ekstraksiyonu glokom gibi bazı komplikasyonlara daha yüksek oranda neden olabileceği de ileri sürülmüştür (2). Tablo 2. Olguların preoperatif görme keskinlikleri Preop görme keskinliği Göz (n) P- P- 1 60 cm.den el hareketini fark etme 10 1 mps 8 2 mps 4 3 mps 1 0,1 6 0,3 1 0,6 1 Bu nedenle, erken cerrahi kararı verilirken yüksek komplikasyon riski de göz önünde bulundurulmalıdır. Ne var ki, bebeğin yaşı 10 haftayı geçtiğinde yapılan katarakt ekstraksiyonu görsel prognozun kötü olması gerçeğini de birlikte getirmektedir (3). Dahası, 3 aydan sonra konjenital kataraktın başarıyla tedavi edilemeyeceği, ve bu hastalarda ortaya çıkan nistagmusun engellenemeyeceği bildirilmiştir (1). Halihazırdaki çalışmamızda sosyoekonomik gelişmişlik düzeyi açısından ülkemizdeki illerin
57 Kılıç ve ark. pek çoğunun gerisinde yer alan Van yöresinde yaşayan travmatik olmayan çocukluk çağı kataraktı hastaları irdelenmiştir. Van yöresi şartlarında bazı çocukluk çağı kataraktı hastaları ancak 1. dekattan sonra göz hastalıkları uzmanına muayene için başvurmaktadır. Bu nedenle çalışmamızda yer alan operasyonlar geç dönemde yaptığımız travmatik olmayan çocukluk çağı kataraktı ekstraksiyonlarıdır. Tassignon ve ark. (4) çalışmalarında 26 konjenital kataraktlı bebek ya da çocuğun kapsül kesesi içine GİL implante etmiş ve GİL nin kapsül kesesi içine konulmasının güvenli, görsel aksın postoperatif dönemde saydamlığını sağlayan bir yöntem olduğunu bildirmiştir. Tassignon ve ark. (4) operasyonların hiç birinde ön vitrektomi gereksinimi duymamışlardır. Bununla birlikte günümüzde konjenital katarakt cerrahisinde lens aspirasyonu + arka kapsülotomi + ön vitrektomi + GİL implantasyonu genel kabul gören bir cerrahi uygulama haline gelmiştir. Bizim çalışmamızda yer alan hastalar 10 yaş ve üzerinde olduklarından rutin olarak ön vitrektomi yapılmamıştır. Ancak, arka kapsül açılan 11 gözden 2 sine ön vitrektomi uygulanmıştır. Koch ve Kohnen (5) 15 konjenital kataraktlı çocuğun 20 gözüne katarakt ekstraksiyonu operasyonu yapmışlardır. Gözlerden 15 ine arka DKK yaparken 5 gözü arka DKK yapmaksızın opere etmişlerdir. Arka DKK yaptıkları gözlerden 9 una ön vitrektomi yapmışlar. Kalan 6 gözü ise ön vitrektomi prosedürünü uygulamamışlardır. Arka DKK yapılmayan gözlerin tamamında AKK gelişmiştir. Sadece arka DKK uygulanan 9 gözden 4 ünde AKK gelişirken, Arka DDK + ön vitrektomi yapılan 6 gözün tamamı saydamlığını korumuştur. Koch ve Kohnen (5), sonuç olarak Arka DKK + ön vitrektomi infant ve çocuklarda AKK gelişimini önleme veya geciktirmede etkili yegâne metot olduğunu bildirmiştir. Bizim çalışmamızda yer alan hasta gözlerine ise rutin olarak peroperatuar arka kapsülotomi yapılması düşünülmedi. Kliniğimizde YAG lazer kapsülotominin çocuk hastalara da topikal anestezi altında başarılı bir şekilde uygulanması (6) ve peroperatuar arka kapsülotominin olası komplikasyonları göz önünde bulundurularak çalışmamızdaki gözlerden ikisi hariç, hiçbirine bu prosedür uygulanmadı. Bizim çalışmamızda yer alan gözlerde postoperatif dönemde %34.38 oranında AKK gelişti. Ancak bunlardan görmesi önemli oranda etkilenen biri hariç, hiçbir göze Nd:YAG lazer kapsülotomi yapılmadı. Keech ve ark. nın 30 aylıktan küçük 78 hastanın 128 gözüne yaptıkları katarakt operasyonlarının sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmalarında, gözlerden sadece birinde sekonder membran oluşumu nedeniyle ek cerrahi prosedür gerektiğini bildirmişlerdir (7). Sekonder membran oluşumu bizim çalışmamızda opere edilen gözlerin sadece % 6.25 inde saptandı. Artırılmış topikal steroid tedavisi ile membran oluşumları birkaç günde geriledi. Konjenital kataraktlı çocuklarda nistagmus gelişirse ambliyopi geri dönüşümsüz hale gelmektedir (8). Bu nedenle erken katarakt cerrahisi iyi görme prognozu sağlanması açısından büyük öneme haizdir. Abadi ve ark. nın 23 konjenital katarakt olgusu içeren çalışmasında, 15 gözde nistagmus bildirilmiştir (9). Çalışmamızda nistagmuslu hasta oranı % 25 olarak tespit edilmiştir. Konjenital katarakt cerrahisinde DKK yapılması özellik arz etmektedir. Çocukların ön kapsülü çok elastik olduğundan, yetişkinlerden farklı olarak, istenen kapsüloreksis çapından çok daha küçük çapta bir kapsüloreksis hedeflenerek işleme başlanır. Kapsülün esnek olması nedeniyle de kapsüloreksis sırasında kapsül açıklığı giderek genişler. Çalışmamıza alınan hastaların yaşı büyük olduğundan, ön kapsülün infantlardaki gibi elastik değil, aksine erişkinlerdekine benzer yapıda olduğu tespit edildi. Bu nedenle komplikasyon oranı düşük ön DKK yapılması mümkün oldu. Sonuç olarak, 10 yaş üzerindeki travmatik olmayan çocukluk çağı kataraktlı olgularda postoperatif görme nistagmus ve ambliyopi nedeniyle düşük kalmaktadır. Çocukluk çağı kataraktlı olgulara 10 yaşından sonra uygulanan cerrahi, yetişkin cerrahisine benzer özellikleri taşımaktadır. Ancak cerrahinin fonksiyonel sonuçlarının ambliyopi tedavi çağı geçirildiğinden dolayı küçük yaştaki çocuklarınkinden daha kötü olduğunu düşünmekteyiz. Çocukluk çağı kataraktlı gözlerin mümkün olan en kısa sürede opere edilmesi görsel prognoz açısından önemlidir. Kaynaklar 1. Ye HH, Deng DM, Qian YY, et al.: Long-term visual outcome of dense bilateral congenital cataract. Chin Med J (Eng). 2007;120:1494-7. 2. Lundvall A, Kugelberg U: Outcome after treatment of congenital bilateral cataract. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80:593-7. 3. Lambert SR, Lynn MJ, Reeves R, et al.: Is there a latent period for the surgical treatment of children with dense bilateral congenital cataract? JAAPOS. 2006;10:30-6.
Geç Dönem Non Travmatik Çocukluk Çağı Kataraktları 58 4. Tassignon MJ, De Veuster I, Godts D, et al.: Bag in-the-lens intraocular lens implantation in the pediatric eye. J Cataract Refract Surg. 2007;33:611-7. 5. Koch DD, Kohnen T: A retrospective comparison of technique to prevent secondary cataract formation following posterior chamber intraocular lens implantation in infants and children. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:351-60. 6. Cinal A, Demirok A, Yasar T, et al.: Nd: YAG laser posterior capsulotomy after pediatric and adult cataract surgery. Ann Ophthalmol (Skokie). 2007;39:321-6. 7. Keech RV, Tongue AC, Scott WE: Complications after surgery for congenital and infantile cataract. Am J Ophthalmol. 1989;108:136-41. 8. Zettreström C, Kugelberg M. Pediatric cataract surgery: Acta Ophthalmol Scand. 2007;85:698-710. 9. Abadi RV, Forster JE, Lloyd IC: Ocular motor outcomes after bilateral and unilateral infantile cataracts. Vision Res. 2006;46:940-52.