Tıp Araştırmaları Dergisi: 2010 : 8(3) : Perforan göz yaralanmalarının epidemiyolojik değerlendirilmesi. Hüseyin Ortak, H.

Transkript

1 Tıp Araştırmaları Dergisi: 2010 : 8(3) : T AD ARAŞTIRMA Perforan göz yaralanmalarının epidemiyolojik değerlendirilmesi Hüseyin Ortak, H. Hasan Erbil Göz Kliniği, SSK Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbu Özet Amaç: Perforan göz yaralanması olgularının retrospektif araştırılması ve bu vakalara en uygun yaklaşımın belirlenmesine yardımcı olmaktır. Gereç ve Yöntem: Hastanemize başvuran 80 glob perforasyonu olgusu incelenmiştir. Tüm olgularda; yaş, cinsiyet, mesleklere göre dağılım, travmanın mekanizması, travma nedeni, preoperatif ve postoperatif biyomikroskopik bulguları, yapılan ameliyat ve vizyon değerleri analiz edildi. Bulgular: Perforasyon için hastanemize başvuran hastalar içinde erkekler çoğunluğu oluşturmuştur. Göz yaralanmaları vakalarında en çok görülen iki sebep endüstri kazaları ve oyunla gelen kazalardır. Postoperatif dönemde en sık olarak lökom, vitre içi hemoraji ile karşılaştık. Vakaların çoğunluğunda primer reperasyon uygulandı Sonuç: Ülkemizde göz yaralanmaları daha çok genç yaş gruplarında ortaya çıkmaktadır. Bunların nedenleri; eğitim eksikliği, iş güvenliğinin sağlanamaması, küçük yaşta deneyimsiz çırakların çokluğudur. Anahtar Kelimeler: Glob perforasyonu, epidemiyolojik özellikler, endoftalmi, eviserasyon Epidemiological evaluation of perforating eye injuries Abstract Objective: To help to investigate retrospectively and determine the most appropriate approach to the perforating eye injury cases. Material and Methods: Globe perforation was studied in 80 patients admitted to our hospital. In all cases, age, gender, occupation, distribution and mechanism of injury, cause of trauma, preoperative and postoperative findings, and vision results were analyzed. Results: Patients admitted to our hospital for perforation constituted a majority in men. The most common two causes of eye injuries were industrial and game accidents. Most common postoperative complications were vitreous hemorrhage and leucoma. The most common treatment was primary reperation. Conclusion: In our country, more eye injuries occur in younger age groups. The reasons are lack of education, job security can not be right, at an early age abundance of inexperienced apprentice. Key Words: Globe perforation, epidemilogical features, endophtalmitis, evisceration Yazışma Adresi: Dr. Hüseyin Ortak, Karşıyaka mah, Geksi cad, Kale apt.no: 19/2, PK:60200, TOKAT huseyin.ortak@hotmail.com Ülkemizde hastanelere ve hekimlere başvuran hastalar arasında perforan göz yaralanmalarının önemli sayıda olduğu bilinmektedir. Özellikle gençlerde yaşam kalitesini düşüren iş gücü kaybını arttıran bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır.

2 151 Ortak ve Erbil Perforan yaralanmalar kornea, sklera, iris, korpus siliare, lens ve retinayı ilgilendiren ciddi hasara neden olabilir. Dokularda travma etkisi ile korneal skar, hifema, iriste rüptür, katarakt, vitre içi hemoraji, retinada yırtık, dekolman ve hatta eviserasyonu gerektirecek kadar doku kaybı oluşabilir. Perforan göz yaralanmalarının meydana getirdiği sonuçlar acil tedavi gerektirir, iş ve görme kaybına neden olur. Bu nedenle tıbbi ve sosyal bir sorun olarakta karşımıza çıkmaktadır (1). Gereç ve Yöntem Çalışma Aralık tarihleri arasında SSK Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi göz kliniğine başvuran ve ameliyat edilen 80 glob perforasyon olgusu retrospektif olarak incelenmiştir. Tüm olgularda hastaların dosyaları taranarak yaş, cinsiyet, mesleklere göre dağılım, önceki oküler hikayesi, travmanın mekanizması, travma nedeni, eğitim durumları, kaza yeri, preoperatif ve postoperatif biyomikroskobik muayene bulguları, yapılan ameliyat, vizyon değerleri ve uygulanan tedavileri analiz edildi. Mesleklere göre dağılım araştırılarak çocuk, işçi ve diğerleri şeklinde üç gruba kategorize edildi. Travmanın cinsi penetran ve künt travmalar olarak ele alındı. Travma nedeni olan cisim tek tek not edildi. Travmadan başvuruya kadar olan süre ve bunun vizyonla olan ilişkisi değerlendirildi. Kaza yerini ev, iş yeri, trafik ve sokakta meydana gelenler şeklinde sınıflandırıldı. Perforasyon yerini korneal, korneaskleral, skleral şeklinde kategorize ederek bunların vizyon üzerine olan etkileri değerlendirildi. Postoperatif gelişen komplikasyonlar (lökom, vitre içi hemoraji, fitizis) ve vizyon üzerine olan ilişkileri araştırıldı. Uygulanan tedavi şekli primer reperasyon (primer tamir), vitrektomi, İOL implantasyonu, eviserasyon olarak kategorize edildi. Hastaların hastanede yattığı dönem içinde preoperatif ve taburcu oluncaya kadar ki postoperatif muayene bulguları ve ameliyat bilgileri dosyaları taranarak elde edilmiştir. Vakaların tümünde oftalmolojik muayeneye ilaveten ultrasonografi ve orbita tomografi sonuçları da değerlendirildi. Primer reperasyonların tamamı kliniğimizde yapılmış olup, sevkimizi gerektiren bazı vakalarda ise ilgili sevk biriminde yapılan işlemlerle ilgili olarak epikriz alınmıştır. Bulgular Travmatik perforasyon nedeni ile kliniğimize başvuran hastalar içersinde erkekler çoğunluğu oluşturmaktadır. Tetkik edilen vakaların 61 i erkek (%76.3), 19 u kadın (%23.8) dır. Tablo I. Yaşa Göre Dağılımı YG VS O ranı % 0-5 yaş 10 12, yaş yaş yaş yaş 14 17,5 Yaş Gurubu: YG, Vaka Sayısı : VS Çalışmamıza dahil olan hastaların büyük çoğunluğu 5-15 yaş grubunda idi. En genç hasta 1 yaşında, en yaşlı hasta ise 70 yaşında idi (Tablo I). Hastaların ortalama yaşı; 23.9 yıldı. Vakaların büyük çoğunluğunda sağ gözün travmaya maruz kaldığı görülmüştür. Sağ göz 50 vakada (% 62.5), sol göz 30 vakada (%37.5) olarak bulunmuştur. Travmaya maruz kalan meslek gruplarına bakıldığında en büyük çoğunluğu çocukluk yaş grubundaki hastalar oluşturmaktadır (%50). İşçiler (%32) ile ikinci sırada diğer meslek grupları ise üçüncü (%18) sıradadır. Travmanın cinsi bakımından değerlendirdiğimiz zaman büyük çoğunluğu penetran oluşturmaktadır (Tablo II). Tablo II: Travmanın Cinsi TC % VS Oranı penetran künt Travma Cinsi: TC Vaka Sayısı : VS Görüldüğü gibi göz yaralanmaları vakalarında en çok görülen üç sebep endüstri kazaları, oyunla gelen kazalar ve ev kazalarıdır. Endüstri kazaları en büyük grubu teşkil etmektedir. Bunlar daha çok karşımıza tel, metal, yay gibi maddelerin göze sıçramasının bir sonucu olarak karşımıza çıkmaktadır. Trafik kazalarında gözü yaralayan maddelerin başında cam, sivri metalik maddeler gelmektedir. Oyunla gelen kazalarda ise değişik etkenler görülmüştür bunlar; bıçak, kalem, taş gibi maddelerle olan yaralanmaları kapsamaktadır (Tablo III). Travma nedeni ile gelen hastaların büyük bir çoğunluğu ilk 6 saat içerisinde kliniğimize başvurmuştur. En erken başvuru travmadan

3 152 Tablo III. Travma Nedeni Açısından Dağılım TN % Oranı VS Bıçak Avize taşı boynuz cam çatal çivi diken düşme iğne kalem 6,3 5 kapı makas odun plastik saçma sopa taş tornavida yumruk yay tel 5 4 metal (çapak) Travma Nedeni:TN Vaka Sayısı: VS hemen sonra, en geç başvuru ise travmadan 72 saat sonra olmuştur (TabloVI). Yaralanmaların büyük çoğunluğu ya korneal ya da korneaskleral perforasyonlardan oluşmaktaydı (Tablo V). Tablo IV. Travmadan Başvuruya Kadar Geçen Süre BS % Oranı VS 0-6 saat saat saat 6,5 5 >48 saat 6,5 5 Başvuru Süresi: BS, Vaka Sayısı: VS En sık karşılaştığımız preoperatif muayene bulguları iris prolapsusu, vitre içi hemoraji ve hifema olmuştur (Tablo VI). En fazla uygulanan tedavi yöntemi primer reperasyon olmuştur.!2 hastaya kesi yerinin büyük olması ve görmesinin olmaması nedeniyle eviserasyon uygulanmıştır. Tablo V. Perforasyon Yeri Perforasyon VS % Korneal Korneaskleral Skleral Vaka Sayısı : VS Oran: % Tartışma Glob travmaları göz kliniğine yatan hastalar için de önemli orandadır. ABD de yaklaşık olarak 100 bin kişide 3.81 oranında penetran göz hasarına maruz kalan kişi olduğu belirtilmektedir (2).

4 153 Ortak ve Erbil Tablo VI. Preoperatif Muayene Bulguları Bulgular VS % Hifema İridodializ Lensluksasyonu İris prolapsusu Endoftalmi Katarakt Sineşi Vitre içi hemoraji Vitre kaybı Vaka Sayısı : VS, Oran : % Tetkik ettiğimiz 80 perforan göz yaralanmasının 24 tanesi (% 30) ile en fazla travmaya maruz kalan hastaların 5-15 yaş grup içinde bulunduğunu tespit ettik. Bunu 20 (%25) hasta ile yaş arasında ki kişilerin izlediğini gördük. Carolina J ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 0-4 yaş grubundaki travmaya maruz kalan hastaların oranı % 16, 5-15 yaş grubundaki travmaya maruz kalanların oranı ise %78 olarak belirtilmiştir (3). G.Robert ve arkadaşlarının yaptığı diğer bir çalışmada da en fazla göz travmasına maruz kalan yaş grubu, 5-9 yaşlar arası olduğu belirtilmiştir (4). Çalışmadan elde ettiğimiz sonuçlar literatürde belirtilen sonuçlarla uygunluk göstermektedir. Glob travmalarında erkeklerin yaralanma oranı kadınlara nazaran daha yüksektir. Sarah Groessl ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada erkek oranı % 86, kadınların ise % 14 olduğu belirtilmiştir (2). Tablo VII. Glob Perforasyonlarında Uygulanan Tedavi Yapılan İşlem VS %Oran Prm. Rep Prm. Rep+İOL İmp Prm. Rep+Lens+Vtr 8 10 Prm. Rep+ Lens İOL İmp Eviserasyon Prm. Rep: Primer reperasyon İOL İmp: İntraoküler lens implantasyonu Lens: Lensektomi Vtr: Vitrektomi Caroline J ve arkadaşlarının yaptığı diğer bir çalışmada ise % 70 oranında erkek, %30 oranında ise kadın olduğu tespit etmişler (3). Bizim yaptığımız çalışmada ise 80 hastanın 61 tanesi erkek (%76.3), 19 tanesi (%23.8) kadın olarak tespit edilmiştir. Kadınların erkeklere göre daha az kazaya maruz kalması, çalışan kadın sayısının daha az olması ve özellikle yaralanmaların meydana geldiği sanayi sektöründe ki tehlikeli işlerde erkeklerin daha çok çalışıyor olması ile açıklanabilir. Yaptığımız çalışmada 80 hastanın 40 ı (%50) çocuk, 26 sı (%32) işçi ve 14 ü (%14) diğer meslek gruplarından olduğunu tespit ettik. Oyuna bağlı kazalarda görülen etkenler, odun, bıçak, taş, çatal, kalem, patlayıcı madde gibi nedenlere bağlı olduğu bulundu. Çocukların yaralanmalarına sebebiyet verebilecek bu gibi kesici, delici alet ve eşyadan mümkün olduğu kadar uzak tutulması, bunun yanında bu gibi eşyaların kullanılma özelliklerinin küçük yaştan itibaren anlatılıp, öğretilmesi göz yaralanmalarını şüphesiz azaltacaktır. İkinci sıklıkta ise endüstriyel alanda çalışan işçiler daha çok göz travmasına maruz kalmaktadır. Bu daha çok ülkemizin (hastanemizin hitap ettiği hasta popülasyonu) endüstriyel alanda gelişen bir ülke olması, işçi sayısında ki artışla, eğitim seviyesinin düşüklüğü ve iş güvenliğinin olmayışı ile ilgili olduğunu düşündük. Çalışmamızda travma nedeni olarak en yüksek olarak 18 (%21.5) vakada metal yaralanması birinci sırada, 10 (%12.5) vakada cam yaralanması, 8 (%10.1) vaka da odun yaralanması üçüncü sırada yer almaktadır. Bunun en büyük nedeni ise çevremizde ki fabrikalarda çalışan işçi sayısının fazla olmasından kaynaklanmaktadır.

5 154 Travmanın şekli açısından değerlendirdiğimiz zaman 68 (%85) vakada penetran, 12 (%15) vakada künt yaralanmalar sonucunda perforasyon meydana geldiğini tespit ettik. Carolina J ve arkadaşlarının çocuklar üzerine yaptığı bir çalışmada, künt travmanın %65, penetran travmanın %4, intraoküler yabancı cisimler ile birlikte olan yaralanmaların %4, kimyasal ve diğer bilinmeyen nedenler ile olan yaralanmaların ise %7 oranında olduğunu bildirmişlerdir. Buradaki künt travma oranının bizim çalışmamızdaki sonuca göre yüksek çıkmasının nedeni delici olmayan künt travmalarıda çalışmalarına dahil etmiş olmalarına bağlıdır (3-5). Yaralanmaları başvuru süresi yönünden incelediğimizde %75 oranında ilk 6 saat içinde, %10 oranında 6-24 saat içinde, %6.3 ü ise saat içinde başvurmuştur. Çalışmamıza dahil olan hastaların 34 (%42.5) nde korneal, 36 (%45) nda kornea skleral, 10 (%12.5) nda skleral yaralanma ile kliniğimize başvurduğu görülmüştür. Edmund (7) yara yerinin %69 korneada, %15 sklerada, %16 kornea skleral olarak bildirirken, Roper Hall (8) yara yerini %65 kornea da, %14 limbusta, %8 sklereda, %12 kornea skleral olarak tespit etmiştir. Keler M.H. (1) ise yara yerini %54 korneada, % 13 kornea skleral, %10 limbus, % 17 sklerada olduğu neticesine varmıştır. Delici yaralanmalara preoperatif bulgular açısından bakıldığında 80 vakadan 52 (%65) sinde hifema, 25 (%31) nde iridodializ, 25 (%31) nde lens luksasyonu, 56 (% 70) iris prolapsusu, 37 (%46.5) nde katarakt, 38 (%47.5) nde sineşi, 54 (%67.5) nde vitre içi hemoroji, 20 (%25) nde vitre kaybı olduğu biyomikroskobik muayenesi sırasında tespit edildi. Literatürde ki rakamlar ise bu açıdan farklılıklar göstermektedir. Keler M.H. (1) %48 hipotoni, %43 hifema, %27 ön kamera darlığı, %35 katarakt, %19 uvea prolapsusu, %17 sineşi, %3 endoftalmi görülmüştür. Enükle edilen veya fitizis bulbiye giden tüm vakalarımızda operasyon öncesinde tüm uveal doku ile birlikte vitrenin büyük çoğunluğu glob dışına taşmış bir durumda idi. Bizim vakalarımızda dikkati çeken iki önemli nokta; lökom sayısının ve infeksiyonların fazla görülmesidir Lökom sayısının fazlalığını, korneadaki yaralanmaların parçalı olmasına bağlıyoruz İnfeksiyonların fazla olması ise, hasta ilk muayenesinin geç başvuru nedeni ile geç yapılmasına ve preoperatif dönemde medikal tedaviye geç başlanmasına bağlanabilir. Yaptığımız çalışmada 5 vakanın (%6.5) endoftalmi ile sonuçlandığını gördük. Bu, normalde dünyada %2-7 olan oran için üst sınıra yakın bir değerdir (9). Vakalarımızda sempatik oftalmiye hiç rastlanmadı. Literatürde (10) sempatik oftalmi görülme sıklığı olarak % 1-2 rakamı verilmektedir. Bizim vakalarda rastlanmamasının sebebi; ameliyat sonrasında rutin kullandığımız ve vakanın durumuna göre bir aya kadar uzattığımız steroid tedavisi olduğu kanısındayız. Çalışmamıza dahil edilen hastaların ikisinde glob içi yabancı cisim tespit edildi. Bunlardan birinde ikinci gün sonunda endoftalmi gelişti. Yabancı cisimlerden biri arka segment yerleşimli olduğu için pars plana yaklaşımla alındı. Bu hastanın kontrol muayenesinde postoperatif vizyonunu, preoperatif vizyona göre çok düşük olduğunu, retina pigment epitel atrofisi geliştiğini gördük. Belki daha erken yabancı cisim çıkarılsaydı, bu sonuçlar daha hafif bir hasarla sonuçlanabilirdi. Postoperatif dönemde en sık olarak; lökom, vitre içi hemoraji gibi komplikasyonlarla karşılaşılmıştır. İzlemiş olduğumuz hastaların 7 tanesinde fitizis, 5 tanesinde de endoftalmi gelişmiştir. En fazla uygulana tedavi yöntemi primer reperasyon olmuştur. 12 hastaya kesi yerinin çok büyük olması ve görmesinin olmaması nedeni ile eviserasyon uygulanmıştır. Kaynaklar 1. Keler M.H: Uzmanlık Tezi H. Ü: Tıp Fak Groessl S, Nanda S.K, Mieler W.F: Assault - related Penetrating Ocular Injury. Am J Ophthalmol 1993; 116: MacEwen J.C, Baines S.P, Desai P. : Eye injuries in children: current Picture. Br. J. Ophtalmol 1999; 83: Laroche R.G, Mcintyre L, Schertzer M.R, : Epidemiology of severe Eye injuries in Chilhood. Opahtalmology 1988; 95: American Academy of Ophtalmology : Retina and Vitreus, Section 12 Posterior segment Trauma ; Aydın P, Akova A.Y: Temel Göz Hastalıkları. Göz Travmaları, Bölüm 14; 2001 Güneş Kitabevi Ankara 7. Edmund J : The Prognosis of Perforating Eye İnjuries, Acta Ophtalmologyical 1968; 46,1165.

6 155 Ortak ve Erbil 8. Roper H: Rewiev of 555 Cases of İntraocular Foreing Bodies With Special Reference to Prognosis, B. J. Ophtalmol. 1954; 38: Praris CM, O day DM: Traumatic endophtalmitis. İnt Ophtalmol Clin 1987; 27; Elder-Duke, S. Mac Faul, P.A. System of Ophtalmology, Henry Kimpton, London ;1972, Vol.14.