A1A. BELGE TALEP EDEN KURULUŞ / CERTIFICATE REQUESTED BY (1) Kuruluşun adı / Company Name : NETELSAN ELEK. ELEKT. SİS. SAN. TİC. LTD. ŞTİ. (2) Vergi Dairesi No / Vat No : OSTİM / 6310092271 (3) Adresi / Address : BATI SİTESİ MAHALLESİ 2308 SOKAK (ESKİ 657. SOKAK) NO:54 (4) Posta Kodu / ZIP Code : (5) Şehir / City : ANKARA (6) Ülke / Country : TÜRKİYE (7) İrtibattan sorumlu kişi / Contact person AYŞEGÜL KARAGÖZ (8) Tel / Telephone : 903122571163 (9) Faks / TeleFax : 903122570750 (10) E-Posta / E-Mail : aysegulkaragoz@netelsan.com.tr A1B. BAŞVURUDA BULUNAN KURULUŞUN TEMSİLCİSİ / APPLICANT'S REPRESENTATIVE (Eğer varsa / if any) (1) Kuruluşun adı / Company Name : NETELSAN ELEK. ELEKT. SİS. SAN. TİC. LTD. ŞTİ. (2) Vergi Dairesi No / Vat No : (3) Adresi / Address : BATI SİTESİ MAHALLESİ 2308 SOKAK (ESKİ 657. SOKAK) NO:54 (4) Posta Kodu / ZIP Code : - (5) Şehir / City : ANKARA (6) Ülke / Country : TÜRKİYE (7) İrtibattan sorumlu kişi / Contact person (8) Tel / Telephone : 903122571163 (9) Faks / TeleFax : 903122570750 (10) E-Posta / E-Mail : - A1C. FATURANIN KESİLECEĞİ ADRES / INVOICE ADDRESS (Eğer başvuruyu yapandan farklı ise / if other than applicant) (1) Kuruluşun adı / Company Name : NETELSAN ELEK. ELEKT. SİS. SAN. TİC. LTD. ŞTİ. (2) Vergi Dairesi No / Vat No : 6310092271 (3) Adresi / Address : BATI SİTESİ MAHALLESİ 2308 SOKAK (ESKİ 657. SOKAK) NO:54 (4) Posta Kodu / ZIP Code : 06530 A2A. ÜRETİCİ / MANUFACTURER (Eğer başvuruyu yapandan farklı ise / if other than applicant) (1) Kuruluşun adı / Company Name : (2) Vergi Dairesi No / Vat No : (3) Adresi / Address : (4) Posta Kodu / ZIP Code : (5) Şehir / City : (6) Ülke / Country : (7) İrtibattan sorumlu kişi / Contact person (8) Tel / Telephone : (9) Faks / TeleFax : (10) E-Posta / E-Mail :
A2B. ÜRETİM YERİ - FABRİKA / MANUFACTURING PLACE - FACTORY LOCATION (Eğer üreticiden farklı ise / if other than manufacturer) (1) Kuruluşun adı / Company Name : NETELSAN ELEKTRİK ELEKTRONİK SİSTEMLERİ SANAYİ VE TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ (2) Vergi Dairesi No / Vat No : OSTİM V.D./6310092271 (3) Adresi / Address : GERSAN SANAYİ SİTESİ 657 SOKAK NO: 54 ERGAZİ (4) Posta Kodu / ZIP Code : (5) Şehir / City : ANKARA (6) Ülke / Country : TÜRKİYE (7) İrtibattan sorumlu kişi / Contact person (8) Tel / Telephone : 0.312.2571163-64 (9) Faks / TeleFax : 0.312.2570750 (10) E-Posta / E-Mail : A3. BELGE TALEP EDİLEN ÜRÜN / MAMUL / CERTIFICATE REQUESTED PRODUCT Belgelendirmeye Esas Doküman/ (Standard/Kriter vb) Basic Certification Document / (Standard/Criteria etc) 1. TS EN 54-12, Tescilli Marka/ Trade Mark NETELSAN Ticari Model (Eğer varsa) Trade Model (If any) Ürün Adı / Product Name KONVANSİYONEL OPTİK DUMAN DEDEKTÖRÜ Ürün Özellikleri (Sınıf, Tip, Tür, Cins vb.) Product Specifications (Class, Type etc.) Özellik: İŞLEMCİLİ TASARIM, YÜZEY MONTE TEKNOLOJİSİ, 360 DERECE GÖRÜLEBİLİR ÇİFT LED, DUMAN HÜCRELİ DUMAN DEDEKTÖRÜ *Gerekiyorsa ek sayfa kullanınız/use additional sheet if necessary
A.3.B. BELGE TALEP EDİLEN ÜRÜNLER İÇİN AYNİYET BEYANINIZ (VARSA)/ PRODUCT IDENTITY DECLARATION FOR CERTIFICATE REQUESTED PRODUCT (IF ANY) (Sadece Ayniyet beyanı kabul edilen ürünler için ayniyete esas Belge numarasını belirtiniz / Please indicate certificate number demonstrating identity for only products identity declaration is accepted) Ayniyet Beyan Durumu Ayniyet İlişkili Belge No/Certificate No Ayniyet Gösterilen Firma Ayniyet Gösterilen Üretim Yeri Ayniyet Beyanı Yok A4. TALEP EDİLEN BELGE / CERTIFICATE REQUESTED T* BELGE ÇEŞİDİ/CERTIFICATE TYPE TESCİLLİ MARKALAR / REGISTRATED MARKS ** (x) 1. TÜRK STANDARDLARINA UYGUNLUK BELGESİ / CERTIFICATE OF CONFORMITY TO TURKISH STANDARDS 2. KRİTERE UYGUNLUK BELGESİ / CERTIFICATE OF CONFORMITY TO CRITERIA 3. TSE YILDIZ BELGESİ (*) / CERTIFICATE OF TSE STAR (*) 4. TSE ÇİFT YILDIZ BELGESİ (**) / CERTIFICATE OF TSE DOUBLE STAR (**) 5. HARMONİZE DOKÜMANLARA UYGUNLUK BELGESİ / TSE-HAR CERTIFICATE 6. ELEKTROMANYETİK UYUMLULUK BELGESİ / ELECTROMAGNETIC COMPATIBILITY CERTIFICATE 7. ENEC BELGESİ / ENEC CERTIFICATE 8. Ex KALİTE UYGUNLUK BELGESİ / CERTIFICATE OF CONFORMITY TO TSE Ex QUALITY 9. E0 FORMALDEHİT EMİSYON BELGESİ/ E0 FORMALDEHYDE EMISSION CERTIFICATE 10. E1-FORMALDEHİT EMİSYON BELGESİ / E1-FORMALDEHYDE EMISSION CERTIFICATE 11. BİRİM DOĞRULAMA BELGESİ / CERTIFICATE OF UNIT VERIFICATION 12. CCA - NTR BELGESİ / CCA - NTR CERTIFICATE 13. CB DENEY BELGESİ / CB TEST CERTIFICATE 14. DENEY BELGESİ / TEST CERTIFICATE 15. TİP BELGESİ/TYPE CERTIFICATE 16. DİĞER / OTHER
(*) Taleblerinizi (X) işareti ile belirtiniz. In this section please indicate the certificate by ticking you are requesting (**) Tescilli Markaların, diğer kullanım şekillerine, ilgili TSE Belgelendirme Usul ve Esaslarına www.tse.org.tr dan ulaşılabilir. (***)Belge talep edilen ürün, TSE belgeli olmalıdır. Belgeli değil ise TSE başvurusu yapılmalıdır. A5. TALEP EDİLEN DEĞERLENDİRME TÜRÜ (Uygun olanı işaretleyiniz) TYPE OF EVALUATION REQUESTED (Mark the appropriate one) (x) İlk başvuru (Yeni belge) / First application (New certification) Standart/Kriter Değişikliği /Standard/Criteria changes Kapsam genişletme / Scope expanding Üretim Yeri değişikliği / Manufacturing Place Changes Statü/Ünvan Değişikliği /Status/Title change Ticari Marka değişikliği/ Trade Mark changes Diğer/Other(Belirtiniz/Please Indicate) A6. BAŞVURUYA KONU ÜRÜN NUMUNELERİ (uygun olanı işaretleyiniz) TEST SPECIMENS (mark the appropriate one) (x) Hazır/ready Tarihinde hazır olacak/ will be ready on:
BELGELENDİRME MERKEZİ/CERTIFICATION CENTER HİZMET SÖZLEŞMESİ/SERVICE AGREEMENT A7. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYAN VE İMZASI / DECLARATION AND SIGNATURE OF THE APPLICANT TSE Belgelendirme Yönergesi, TSE Ürün Belgelendirme Usul ve Esasları ve TSE Ürün Belgelendirme Ücretlendirme Esasları ve Ücret Çizelgeleri ile TSE nin buna ilişkin diğer idari düzenlemelerinin bütün idari, mali, teknik ve hukuki hüküm ve şartları ile bunlarda yapılacak tüm değişiklikleri aynen kabul ettiğimizi ve yükümlülüklerimizi yerine getireceğimizi, başvuru ile ilgili TSE tarafından gerçekleştirilen hizmetler ve görevlendirilen heyetlerin ulaşım, konaklama ve harcırah giderlerine ait tahakkuk ettirilecek faturaları hiçbir ihtar ve ihbara lüzum bırakmadan ödeyeceğimizi, başvuru ile ilgili belgelendirmenin gerektirdiği bilgi, doküman ve mekanlara TSE tarafından görevlendirilecek uzman vb. kişinin/kişilerin erişimini sağlayacağımızı, başvuru konusu belgelendirme işlemlerinde iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili her türlü tedbiri alacağımızı, başvuruyla ilgili olarak istenen tüm idari ve teknik dokümanların ve bilgilerin tarafımızca eksik ve/veya hatalı teslim edilmesinden doğacak gecikme ve işlemlerin sonuçlarından sorumlu olacağımızı ve TSE adına görevlendirilen personel ile bu formda irtibattan sorumlu olarak beyan edilen kişi/kişiler tarafından başvuru konusu ile ilgili olarak yürütülecek her türlü iş ve işleme ait kayıt altına alınacak rapor ve benzeri tüm sonuçları kabul edeceğimizi, TSE adına görevli personele tüm bu işlemler esnasında her türlü kolaylığı sağlayacağımızı, başvuruda bulunduğumuz ürünle ilgili TSE tarafından belge, logo ve/veya marka kullanma yetkisi verilmeden ürün,numune ve bunların ambalajları ile reklam, katalog vb. fiziki veya dijital ortamlar üzerinde TSE ye ait marka, logo ve benzerlerini kullanmayacağımızı, her türlü anlaşmazlık halinde Türkiye Cumhuriyeti kanunları uygulanacağını, doğacak ihtilaf halinde ifa yeri mahkemeleri ve icra daireleri ile birlikte Ankara mahkemeleri ve icra daireleri de yetkili olacağını kabul ve taahhüt ederiz.. /We, hereby, acknowledge that we exactly agree on each administrative, financial, technical and legal provisions and terms included in TSE Certification Directive, TSE Product Certification Procedures and Principles and TSE Product Certification Pricing Principles and Price Lists and other related administrative TSE arrangements together with amendments and changes to be made on the same and will fulfill our responsibilities; will pay invoices to be accrued for services to be provided by TSE in connection with the application, for travel, accommodation fees and other related allowance without giving rise to any notice or request; will make available information, documents and access to places required by certification process to person(s) to be assigned by TSE; will take each action and/or measure relating to occupational health and safety during the certification process; will be responsible for any delay arising from insufficient or faulty delivery of any administrative or technical document requested for the application and for results of related transactions; will agree on any report or similar document to be prepared for any work or procedure to be conducted in relation to the application by person(s) to be stated as the contact person in this form and other personnel to be assigned by TSE; will assist the personnel assigned by TSE in such work; will not use any TSE mark, logo, etc. on any product, sample and package of the same and any hard or soft promotion material such as catalogs before TSE grants the power to use the said certificate, logo and/or mark for any product, sample and their packages; that in case of any dispute courts and execution offices of where the agreement is made and Ankara Courts and execution offices will be competent and laws of Turkish Republic will apply. Yukarıda verilen bilgiler ve taahhütümüz çerçevesinde, hukuken sahibi bulunduğumuz ürün ve tescilli ticari marka (lar)/tescilli ürün ad(ları) için yaptığımız ürün belgelendirme başvurusunun TSE Belgelendirme Yönergesi ve TSE Ürün Belgelendirme Usul ve Esasları na uygun olarak değerlendirilmesini talep ederim./within the framework of the information provided above, we request evaluation of our product certification application for the products and registered trademark(s) / brand name(s) we legally own, in accordance with TSE Certification Directive and TSE Product Certification Procedures and Principles. Başvuru sahibi adına resmi yetkili olarak / formally act on behalf of Adı / Name : Tarih / Date : İmza / Signature NECMETDİN UZUN 21.04.2015 Kaşe / Stamp :
BELGELENDİRME MERKEZİ/CERTIFICATION CENTER HİZMET SÖZLEŞMESİ/SERVICE AGREEMENT Lütfen aşağıdaki dokümanları TSE web sayfasından (www.tse.org.tr) inceleyiniz/please review the following documents from the TSE web site (www.tse.org.tr). * İlave Açıklamalar ve Teknik Dokümanlar için /Supplementary Technical Documents: İlave teknik dokümanlar konusunda Ürün Belgelendirme Başvuru Rehberine bakınız/for additional technical documents Please refer to Product Certification Aplication Guide from TSE web page (www.tse.org.tr). ** TSE Belgelendirme Yönergesi, ilgili TSE Ürün Belgelendirme usul ve esasları ve ilgili TSE Ürün Belgelendirme Ücretlendirme Esasları ve Ücret Çizelgeleri ni www.tse.org.tr web sayfasından inceleyiniz./ Please refer to TSE Certification Directive, TSE Product Certification Procedures and Principles and TSE Product Certification Pricing Principles and Price Lists from TSE web page (www.tse.org.tr). AŞAĞIDAKİ DOKÜMANLARI EKLEYİNİZ / ADD TO THIS DOCUMENT a) Başvuru sahibi kuruluşun yasal statüsünü gösteren resmi bir belge/an official document stating legal status of the applicant organization. b) Başvuru sahibi kuruluşu temsil ve ilzama yetkili olan kişinin/kişilerin imza sirküleri (Noter tasdikli)/book of authorized signature of the person(s) with representative and binding authority of the applicant organization c) Marka tescil belgesi onaylı sureti. /Notarised copy of certificate for registration of trademark. d) Başvuru sahibi kuruluş ile üretici kuruluş birbirinden farklı ise, aralarında yapılan sözleşme (Sözleşme, TSE Belgelendirme Yönergesi ve TSE Ürün Belgelendirme Usul ve Esasları nın bütün idari, mali, teknik, hukuki hüküm ve şartlarını aynen kabul edildiğine ve yükümlülüklerin yerine getireceği taahhütünü içermelidir.) /If the applicant organization and the owner of the production site are different from each other, the document showing the agreement between them. e) Avans dekontu/prepayment Receipt (TSE den belgeli kuruluşlardan istenmez.) f) Sektöre özel mevzuat şartlarının yerine getirildiğine dair, noter onaylı izin belgeleri suretleri/copies of documents signed by an authority, stating that legal legislation requirements are fulfilled related with the sector g)ayniyet beyanı/identity declaration