Postmenopozal olgularda metakarpal indeks ile kemik dansitesi aras ndaki iliflki

Turkish Journal of Nuclear Medicine Turk J Nucl Med 2003; 12:119-123 Original Article Postmenopozal olgularda metakarpal indeks ile kemik dansitesi aras ndaki iliflki F. Gül Gümüfler 1, Cihan Göktan 2, Lale Cerraho lu 3, Gülgün Y lmaz 2, M. Tuncay Duruöz 3 1Celal Bayar Üniversitesi T p Fakültesi, Nükleer T p Anabilim Dal, Manisa 2Celal Bayar Üniversitesi T p Fakültesi, Radyodiagnostik Anabilim Dal, Manisa 3Celal Bayar Üniversitesi T p Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Manisa ABSTRACT: Relation between the metacarpal index and bone mineral density in postmenopausal period Aim: To assess the relation between the metacarpal index (MI) and bone mineral density (BMD) in postmenopausal period. Material and Method: Subjects in postmenopausal period and 75 years old were recruited into the study. Demographic data was evaluated. The BMD was assessed by DEXA (Lunar DPX-IQ) at lumbar vertebrae (L 2 -L 4 ), femur neck, trochanter and Ward s triangle levels. The antero-posterior X-ray of nondominant hand was taken to assess the MI. To obtain the MI score, the cortical thickness (sum of lateral and the median cortices width) of second metacarpal bone was divided by its diameter. The BMD of second metacarpal bone was assessed by drawing the regular region of interest on hand DEXA. Pearson s correlation coefficient was used to compare two quantitative variables. Results: Twenty-eight postmenopausal subjects with mean age 60.8 years (SD:7.6) were recruited. The age range was 44-74 years. Three subjects had normal BMD, 16 had osteopenia and 9 of them had osteoporosis. The MI had significant correlation with only BMD of the 2nd metacarpal bone (r=0.560; p=0.002). Its correlation with other parameters were insignificant. The BMD of the 2nd metacarpal bone had significant correlation with BMD of femur neck (r=0.378; p=0.048) and L2-L4 (r=0.455; p=0.015) and with T score of L 2-L4 (r=0.411; p=0.03). Conclusion: The Metacarpal Index of 2nd metacarpal bone is not a useful parameter to assess the BMD in postmenopausal period. Key Words: Metacarpal Index, Bone Mineral Density, Osteoporosis ÖZET Amaç: Postmenopozal dönemde metakarpal indeks (M ) ve metakarpal kemik mineral yo unlu u (KMY) aras ndaki iliflkiyi saptamakt. Materyal Metod: Postmenopozal dönemde ve yafllar 75 in alt nda olan bireyler çal flmaya al nd. Olgular n demografik bilgileri de erlendirildi. Tüm olgular n lomber vertebralar (L 2-4 ) ve non-dominant femur boynu, torakanter ve Ward s üçgeni DEXA (Lunar DPX-IQ) ile çekildi. Ayr ca non-dominant elin antero-posterior direk X-ray grafileri çekilerek M hesapland. Direk el grafisinden ikinci metakarp n diafizinin lateral ve medial korteks kal nl klar toplam n n, toplam diafiz çap na bölünmesi ile M elde edildi. El dansitometresi üzerinde ikinci metakarp üzerine gelecek flekilde düzenli ilgi alan çizilerek KMY de erleri elde edildi. stastiksel de erlendirme Pearson korelasyon testi kullan larak yap ld. Bulgular: 44-74 yafllar aras nda postmenopozal 28 olgunun yafl ortalamas 60.8 (SD:7.6) idi. 28 olgunun 3 ü normal, 16 s osteopenik ve 9 u da osteoporotikdi. kinci M de erleri ile sadece ikinci metakarp KMY de erleri aras nda korelasyon tespit edildi (r=0.560; p=0.002). Di er parametrelerle bir iliflki saptanmad. kinci metakarp KMY de erleri ile non-dominant femur boynu KMY de erleri (r=0.378; p=0.048), L 2-4 KMY de erleri (r=0.455; p=0.015) ve L2-4 T skoru aras nda korelasyon mevcuttu (r=0.411; p=0.03). Sonuç: Postmenopozal dönemde ikinci metakarpal indeks hesaplanmas, kemik dansitesini de erlendirmede yararl de ildir. Anahtar Kelimeler: Metakarpal ndeks, Kemik Mineral Yo unlu u, Osteoporoz. Girifl Osteoporoz (OP) tüm dünyada önemli bir sa l k sorunu olup, en s k rastlanan metabolik kemik hastal - d r (1-3). Ölüm yafl n n yükselmesi nedeniyle önemli bir halk sa l sorunu haline gelmifltir (1,4-8). OP kemik mineral yo unlu unun (KMY) azalmas, kemik dokusunda yap n n bozulmas ve bunlara ba l olarak en küçük bir travma sonras kemiklerde k r lma meydana gelmesi ile karakterize bir hastal kt r (3-5). Düflük ke- Bu çal flma Annual European Congress of Rheumatology (EULAR 2003) Lisbon T p Kongresi nde poster olarak tebli edildi. mik dansitesi k r klara yatk nl gösteren önemli bir faktördür (8). Osteoporotik k r klar sa l k harcamalar üzerine oldukça büyük bir maddi yük getirir. OP ve komplikasyonlar ndan giderek artan say da kifli etkilendi inden erken tan s önem kazan r. K r klar oluflmadan önce kemiklerin zay fl yada gücü hakk nda bilgi sahibi olmak oldukça önemlidir. Tan da çeflitli yöntemler kullan l r, ancak hangi yöntemin en etkili oldu u konusunda fikir birli i yoktur (6). OP da kad n olma, ileri yafl, aile öyküsünün pozitif olmas, beyaz rktan olma, ince vücut yap s, erken ya da cerrahi menopoz, geç menarfl, kalsiyum al m n n az September 2003 119

F. G. Gümüfler, C. Göktan, L. Cerraho lu, G. Y lmaz, M. T. Duruöz olmas, afl r alkol-sigara-kahve tüketimi, sedanter yaflam ve çeflitli endokrin hastal klar risk faktörüdür (1,9). Kad nlarda menopozla birlikte yafla ba l kemik kayb artmaktad r. Menopoz öncesi kad nlarda yaklafl k y lda %0,25-1 kemik kayb olmaktad r. Kad nlarda postmenopozal dönemde ilk 10 y l içinde tüm kemik kütlesinde %15 kay p söz konusudur ve yaklafl k %50 si ilk 5-6 y l içinde ortaya ç kar (5,7,9). OP bafllad ktan sonra kemik kütlesi art r lamayaca- ndan, önlemek esast r. Bu nedenle erken tan oldukça önemlidir (1,6). Konvansiyonel radyografik tetkikler osteoporoz tan s nda kullan lan en eski ve ucuz yöntemlerdir (10). Konvasiyonel radyografiler kemik kütlesi miktar, histolojisi ve morfolojisi ile ilgili kabaca bilgi verebilirler. Örne in Singh indeksi femur boynunun trabeküler kemik yo unlu unun antero-posterior radyografik tetkikiyle de erlendirilmesi esas na dayanan ve klinikte pratik olarak kullan labilen bir indekstir. Bu indeks gibi metakarpal indeksde (M ) osteoporoz tan s nda kullan lmaktad r (11,12). Osteoporozda metakarpal KMY ayn yafltaki kontrol grubuyla karfl laflt r ld nda belirgin olarak düflük bulunmufltur ki bu da kortikal kemik kayb n n bir göstergesidir (13,14). DEXA n n göreceli olarak pahal bir yöntem olmas ve tüm merkezlerde bulunmamas gibi dezavantajlar düflünüldü ünde biz çal flmam zda konvansiyonel radyografiden elde edilen bir radyolojik indeks olan M den yararlanarak osteoporoz tan s nda belirli ölçüde fikir sahibi olabilece imizi düflündük. Bu çal flmada postmenopozal kad nlarda OP un erken tan s için M in önemi ve M ile metakarpal KMY aras ndaki iliflkiyi araflt rd k. Ayr ca metakarpal KMY ile lomber ve kalça KMY lar aras nda bir korelasyon olup olmad n saptamaya çal flt k. Radyolojik aç dan el x-ray grafisinin morfometrik de erlendirmesinin genifl kitleleri tarama amaçl, bizi ileri tetkik yapmaya yönlendirmede ilk ad m tetkik olup olamayaca sorusuna yan t arad k. Gereç ve yöntem Postmenopozal 28 kad n etik kurul karar ile çal flmaya dahil edildi. Tüm olgular ikincil hastal klar (hiperparatiroidi, hipertiroidi, cushing...), kullan lan ilaçlar (steroid, kalsiyum, nonsteroid anti inflamatuar ilaçlar, heparin, antiepileptikler...), alkol, çay/kahve al flkanl ve ailesel yatk nl k aç s ndan sorguland. Sekonder osteoporoz ve cerrahi osteoporozlar d flland. Tüm olgular n lomber vertebralar, non-dominant kalça eklemi ve non-dominant el dansitometreleri Lunar DPX-IQ ile çekildi. Ayr ca ayn olgular n non-dominant el x-ray grafileri çekildi. Non-dominant el dansitometresinde ikinci metakarp üzerine gelecek flekilde düzenli ilgi alan çizilerek KMY de erleri elde edildi. Çal flmam zda non-dominant olan elin PA radyografisi al nd. Hasta önkolu ve eli ayn seviyede olacak flekilde oturtuldu. Merkezi fl n dik olarak 3. metakarpofalangial ekleme odaklanarak 18x24 film kasedi kullan ld. Film fokus mesafesi 105 cm tutuldu. Grafiler TROPHY N 500 HFS cihaz ndan elde edildi. Dozlar 45 kv, 3.2 mas olarak not edildi. Bu grafiler üzerinde metakarpal indeks (M ) hesapland. kinci metakarp n diafizinin lateral ve medial korteks kal nl klar toplam - n n, toplam diafiz çap na bölünmesi ile M elde edildi (fiekil 1). Dünya Sa l k Örgütü s n flamas kullan larak olgular n KMY de erlerinin genç gruptan sapmalar (T Skorlar ) hem L2-4 lomber vertebralar, hem de non-dominant kalça ekleminde torakanter, Ward s üçgeni ve femur boynu için saptand. Bu skora göre olgular T skofiekil 1. Non-dominant elin PA radyografisinden metakarpal indeksin hesaplanmas. M =A+B/C 120 Turkish Journal of Nuclear Medicine

Postmenopozal olgularda metakarpal indeks ile kemik dansitesi aras ndaki iliflki Tablo 1. Olgular n demografik bilgileri. Yafl (y l) (ortalama±sd) (min/max) 60.8±7.6 (44/74) Menarfl yafl (y l) (ortalama±sd) (min/max) 13.5±1.4 (12/17) Gebelik say s (0-2)(3-5)(>5) (5)-(16)-(7) Do um say s (0-2)(3-5)(>5) (10)-(15)-(3) Laktasyon süresi (ay) (ortalama±sd) (min/max) 39.8±32.5 (0-108) Menapoz yafl (y l) (ortalama±sd) (min/max) 47.5±5.1 (35-55) Menapoz süresi(y l) (ortalama±sd) (min/max) 13.0±8.7 (1-35) E itim (y l) (<5, 5-8-11, >11) (7)-(18)-(3) Body Mass Index (ortalama±sd) (min/max) 29.6±4.5 (21.3-39.5) Sigara(%) 18 ru > 1 SD normal, -2.5<T skoru<-1sd osteopeni, T skoru<-2.5 SD osteoporoz olarak s n fland r ld (2,15). Lunar DPX-IQ de tan mlanan normal populasyon de erlerine göre T skorlar yorumland. Dünya Sa l k Örgütü nün raporunda bir olguda vertebra, femur ve distal radius bölgelerinden bir tanesinde T skoru -2.5 SD nun alt nda ise bu olgu osteoporoz olarak de erlendirilir denilmektedir (15). Biz de olgular m z buna göre de erlendirerek s n fland rd k. stastiksel de erlendirme Pearson korelasyon testi kullan larak yap ld. Bulgular 44-74 yafllar aras nda (yafl ortalamas =60.82±7.61) postmenopozal 28 olgu çal flmaya al nd. Tüm olgular n demografik bilgileri Tablo 1 de verildi. L 2-4 lomber vertebralar ve non-dominant kalça ekleminde torakanter, Ward s üçgeni ve femur boynundan elde edilen T skorlar de erlendirilerek herhangi bir bölgede T skoru -2.5 SD dan küçük olan olgular osteoporoz, -2.5 ile -1SD aras de erler osteopeni ve 1 SD dan büyük olan de erler ise normal olarak s n fland - r ld. Dünya Sa l k Örgütü nün s n flamas na göre çal flmaya dahil edilen 28 olgunun 3 ü normal, 16 s osteopeni ve 9 u da osteoporozluydu. Bu olgular n normal, osteopeni ve osteoporoz olarak bölgelere göre da l mlar Tablo 2 de verildi. Olgularda ikinci metakarp KMY (0.455±0.18 g/cm 2 ) de erleri ile lomber KMY (1.022±0.18 g/cm2) de erleri (r=0.455; p=0.015), lomber T skoru (-1.85±4.05) (r=0.411; p=0.03) ve non-dominant femur boynu KMY (0.877±0.12 g/cm 2 ) de erleri aras nda (r=0.378; p=0.048) zay f derecede korelasyon saptand. kinci metakarpal KMY ile non-dominant femur Ward s üçgeni, torakanterik bölge KMY de erleri, hem de bu bölgelere ait T skorlar aras nda korelasyon saptanmad. Metakarpal indeks (0.589±0.11) de erleri ile ikinci metakarp KMY de erleri aras nda orta derecede korelasyon tespit edildi (r=0.560; p=0.002). Ancak M ile di- er parametreler aras nda istatistiksel olarak korelasyon yoktu. Olgular n bölgelere göre ortalama KMY de- erleri Tablo 3 te verildi. Tart flma OP un tan ve takibinde önemli yer tutan görüntüleme yöntemleri OP un derecesini ve k r k riskini belirleme, kemik kay p h z n takip etme ve uygulanan tedavinin etkinli ini izleme gibi amaçlara yönelik kullan lmaktad r (16). KMY ölçmede kullan lan teknolojiler aras nda dijital x-ray radyogrametri, radyografik absorbsiyometri, komputerize dijital absorbsiyometri (CDA), tek foton absorbsiyometri (SPA), çift foton absorbsiyometri (DPA), tek enerji x- fl n absorbsiyometri (SXA), çift enerji x- fl n absorbsiyometri (DEXA) bulunmaktad r. Bu metotlar n hepsinin birbirlerine göre avantaj ve dezavantajlar vard r. Bu gün en h zl, en ucuz, en güvenilir ve en yayg n kullan ml olanlar aranmaktad r (6,16,17). Günümüzde radyografik absorbsiyometri ile nondominant el üzerinde parmak ve metakarp dansitesi bak larak taramalar k sa sürede, ucuz ve az radyasyon dozu ile yap labilmektedir. Parmak dansitesinin lomber vertebra k r k riski ve femur k r k riskini önceden tespit etmede yarar son yap lan çal flmalarda gösterilmifltir. Ancak aksiyel iskeleti de erlendirmede ve tedaviye yan t göstermede kullan lmamaktad r (1,18,19, 20,21). Hagiwara ve arkadafllar ikinci metakarp radyografik dansitesini, ön kol, lomber vertebra ve kalça KMY lar ile karfl laflt rarak metakarp dansitesinin, lomber vertebra ve ön kol DEXA sonuçlar ile uyumlu oldu unu saptad lar. Metakarp dansitesi özellikle radius KMY ile benzer sonuçlar vermiflti. Ancak metakarpal dansite periferik k r k riskini tespit etmede yararl de- ildi (21). Zhang ve arkadafllar radyografik absorbsiyometri ile dijital imaj iflleme yöntemini kullanarak 345 normal Japon kad nda yapt klar tarama sonucu proksimal fa- Tablo 2. 28 olgunun bölgelerdeki T skorlar na göre da l mlar. Normal Osteopeni Osteoporoz L 2-4 11 12 5 Torakanterik bölge 18 9 1 Ward s üçgeni 4 16 8 Femur boynu 15 10 3 Tablo 3. Olgular n bölgelere göre KMY(g/cm 2 ) lar afla dad r. 2. Metakarp 0.455±0.18 L 2-4 1.022±0.18 Torakanterik bölge 0.703±0.12 Ward s üçgeni 0.648±0.13 Femur boynu 0.877± 0.12 September 2003 121

F. G. Gümüfler, C. Göktan, L. Cerraho lu, G. Y lmaz, M. T. Duruöz lanks kemik dansitesi ile metakarpal kemik dansitesi aras nda iyi bir korelasyon saptayarak, proksimal falangial kemik dansitesinin metakarpal kemik ölçümü kadar yararl oldu unu ortaya koydular. Bir tarama yöntemi olarak parmak ve metakarp dansitesi ölçümünün iyi bir yöntem oldu unu vurgulad lar (1). Hyldstrup ve Nielsen dijital x-ray radyogrametri ile M i hesaplayarak bu de erleri DEXA ile elde edilen lomber, kalça ve distal radius sonuçlar ile karfl laflt rd klar çal flmalar nda M in tüm bölgelerden elde edilen KMY lar ile özellikle distal radiusla belirgin olarak korele oldu unu saptam fllard r (20,22). Biz çal flmam zda toplum taramas nda kullan labilecek, kolay uygulanabilen ve maliyeti düflük direk x- ray grafiden elde edilebilen M i hesaplayarak bu de- erin KMY nu bize ne derece yans tt n araflt rd k. Non-dominant el 2. metakarp KMY nu DEXA ile ölçtük. Zhang ve arkadafllar n n çal flmalar ndan yola ç - karak M ile 2. metakarp KMY aras nda korelasyon olup olmad n araflt rd k. kinci metakarp KMY ile lomber omurga ve kalça KMY aras nda bir korelasyon olup olmad n inceledik. Her ne kadar M ile 2. metakarp kemik yo unlu u aras nda orta derecede korelasyon saptasak da, M in lomber omurga ve kalça kemik yo unluklar ile korelasyonunun olmamas nedeniyle bizim için tarama amaçl da olsa yarar sa lamad kanaatine vard k. Oysa Hyldstrup L. ve Nielsen SP M i dijital x-ray radyogrametri ile yapt klar çal flmalar nda M ile lomber, kalça ve distal radius KMY aras nda korelasyon saptam fllard r (20). Bizim çal flmam z n sonuçlar ile uyuflmamas n n nedeni M i manuel olarak hesaplamam z veya vaka say m z n yetersiz olmas olabilir. M hesaplanmas nda do ruluk de erini art rmaya yönelik yap lan bir çal flmada ölçümde dijital x-ray radyogrametrinin önemi belirtilerek, sadece direk grafi, bilgisayar, scanner ve uygun software in yeterli oldu u vurgulanm flt r. Bu yöntemle hesaplanan de erlerin daha do ru olaca belirtilmifltir (22). kinci metakarp KMY ile lomber omurga KMY ve T skoru aras nda ayr ca metakarpal KMY ile femur boynu KMY aras nda zay f derecede korelasyon vard. Ancak femur Ward s üçgeni, torakanterik bölge ile 2. metakarp KMY aras nda bir korelasyon saptamad k. Belki de vaka say s n n az olmas bu sonuçlar elde etmemize neden oldu. kinci metakarp KMY bize lomber vertebra ve kalça eklemi hakk nda kabaca fikir vermektedir. Ancak M bizim düflündü ümüz gibi tarama amaçl kullan ma uygun de ildir. Daha net sonuçlar al nabilmesi için genifl, prospektif, randomize, klinik çal flmalara ihtiyaç vard r. Kaynaklar 1. Zhang H, Kitazawa A, Kushida K, Nagano A. Age and menopause-related changes in phalangeal bone density of japanese women, measured by a digital image processing method. J Orthop Sci. 2000; 5:431-435. 2. Ishikawa K, Ohta T. Radial and metacarpal bone mineral density and calcaneal quantitative ultrasound bone mass in normal japanese women. Calsif Tissue Int. 1999; 65:112-116. 3. Ayhan Deviren. Osteoporoz Geneti i; Fikret Tüzün (ed). Kemik Dekad nda Osteoporoz ve Kemik Kalitesi. stanbul: 2003; 35-49. 4. Eryavuz Sar do an M. Osteoporozun Tan m S n fland rmas. Kutsal Y.G.(Ed). Osteoporoz. Ankara Günefl Kitabevi.pp:1-5, 2001. 5. Eryavuz Sar do an M. Osteoporozun Tan m S n fland rmas ve Epidemiyolojik Çal flmalar. Türkiye Klinikleri Fiziksel T p ve Rehabilitasyon, Osteoporoz Özel Say s ; 2002; 2:1-10. 6. Akdilli A, Ulutuncel HC. Osteoporozun Tan Yöntemlerinin Gelifliminde Diagnostik Radyoloji. Trakya Ünv. T p Fak. Dergisi; 8-9-10: 427-434, 1991-93. 7. Akdilli A, Tonguç E, Salt k A, Ulutuncel HC. Kantitatif Bilgisayarl Tomografi Yöntemi ile Osteoporozun De erlendirilmesi. Trakya Ünv. T p Fak. Dergisi; 8-9-10: 71-79, 1991-93. 8. Tüzün F. Osteoporoza genel bak fl; Fikret Tüzün (ed). Kemik Dekad nda Osteoporoz ve Kemik Kalitesi. stanbul:2003; 1-12. 9. Eskiyurt N, Karan A. Osteoporozda korunma ve rehabilitasyon.. Türkiye Klinikleri Fiziksel T p ve Rehabilitasyon, Osteoporoz Özel Say s ; 2002; 2:86-95. 10. Heneghan JP, Kirke PN, Murphy BL et al. Evaluation of quantitative CT vertebral bone mineral density measurement and the Singh index in elderly females with hip fractures a case control study. 11. Singh M, Nagrath AR, Maini PS. Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis. J Bone Joint Surg (Am) 1970; 52:457-67. 12. Koot VCM, Kesselaer SMMJ, Clevers GJ et al. Evaluation of the Singh Index for measuring osteoporosis. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:831-4. 13. Maggio D, Pacifici R, Cherubini A, Simonelli G, Luchetti M. Age-related cortical bone loss at the metacarpal. Calcif Tissue Int 1997; 60:94-97. 14. Matsumoto C, Kushida K, Yamazaki K, Imose K, Inoue T. Metacarpal Bone Mass in Normal and Osteoporotic Japanese Women Using Computed X-ray Densitometry. Calcif Tissue Int 1994; 55:324-329. 15. WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for osteoporosis. WHO Technical Report Series 1994 no. 843, Geneva. 16. Saraço lu F. Hormon replasman tedavisi-serm ler ve osteoporoza etkileri. Türkiye Klinikleri Fiziksel T p ve Rehabilitasyon, Osteoporoz Özel Say s ; 2002; 2:64-72. 17. Osei-Hyiaman D, Ueji M,Toyokawa S, Takahashi H, Kano K. Influence of grip strength on metacarpal bone mineral density in postmenopausal japanese women: a cross sectional study. Calcif Tissue Int 1999; 64:263-266. 18. Sindel D. Tan Yöntemleri. Türkiye Klinikleri Fiziksel T p ve Rehabilitasyon, Osteoporoz Özel Say s ; 2002; 2:17-29. 122 Turkish Journal of Nuclear Medicine

Postmenopozal olgularda metakarpal indeks ile kemik dansitesi aras ndaki iliflki 19. Dey A, McCloskey EV, Taube T et al. Metacarpal morphometry using a semi-automated technique in the assessment of osteoporosis and vertebral fracture risk. Osteoporos Int. 2000; 11(11):953-8. 20. Hyldstrup L, Nielsen SP. Metacarpal index by didigital x-ray radiogrammetry: normative reference values and comparison with dual x-ray absorptiometry. J Clin Densitom. 2001; 4(4):299-306. 21. Hagiwara S, Engelke K, Takada M, et al. Accuracy and diagnostic sensitivity of radyograpfic absorptiometry of the second metacarpal. Calcif Tissue Int 1998; 62:95-98. 22. Nielsen SP. The metacarpal index revisited: a brief overview. J Clin Densitom. 2001; 4(3):199-207. Corresponding Author Yrd. Doç. Dr. F. Gül Gümüfler Celal Bayar Ünv. T p Fakültesi, Nükleer T p Ana Bilim Dal 45030, Manisa Tel. (0 236) 2331920 / 1009 Faks (0 236) 2370213 September 2003 123