OSTEOPOROZ. Uz. Fzt. Nazmi ŞEKERC

Transkript

1 OSTEOPOROZ Uz. Fzt. Nazmi ŞEKERC İ

2 Kemik mineral (inorganik matriks), organik matriks, su ve hücrelerden oluşur Kemiğin %30 u su geri kalan kısmı ise organik ve inorganik maddelerden oluşur. Su dışında kalan kısmının % ni inorganik maddeler oluşturur. İnorganik kısmın ise %85 lik kısmını Ca ve fosfat oluşturur. Daha düşük oranda ise kalsiyum karbonat, magnezyum fosfat, kalsiyum klorit, kalsiyum florit ile bazı alkali tuzlardan oluşmaktadır. Su dışında kalan kısmının % nı organik maddeler oluşturur. Organik matriksin %90 ı kollajendir. Kollajen osteoblast ve fibroblastlar tarafından prokollajen olarak sentezlenir, sonra kollajene dönüşür. Kemikte en önemli kollajen fraksiyonu tip 1 olmakla birlikte az miktarda diğer kollajenler de bulunur. Kemiğin kollajen dışı protein fraksiyonları; proteoglikanlar ve glikoproteinlerdir. Matriks mineralizasyonu osteoblastların sağladığı zemine hidroksiapatit kristallerinin fizyolojik olarak çökmesi ile mümkün olur. Mineralizasyonun oluşmasında ekstraselüler sıvılardaki kalsiyum ve fosfat yoğunluklarının, Vit D ve PTH nın rolü vardır.

3 Kemik mineral (inorganik matriks), organik matriks, su ve hücrelerden oluşur Kemik dokuyu oluşturan osteositler mezenşimal h. kaynaklı osteoblastlardan gelişirler. Osteoblastlar, kemik matriksinin üretiminden ve mineralizasyonundan sorumludurlar. Osteoklastlar hemapoetik orjinli mononükleer h. den oluşurlar ve kemik rezorbsiyonunu uyarırlar. Kemik doku genellikle çevrede bulunan kemik cevheri ile iç kısımda bulunan kemik iliğinden oluşur. Ekleme katılan kısımlar hariç kemikler periost denilen kemik zarı ile örtülüdürler. Periost, kemiğin beslenmesini ve gereğinde tamirini sağlar.kemikleri biribirine bağlayan tendon, ligaman ve kaslar bu zarlar aracılığıyla kemiğe tutunur.

4 Makroskopik olarak kemiklerin dış kısmına kompakt veya kortikal kemik, iç kısmınada trabeküler yada spongioz kemik Kemiğin yapısını bir kesitle kabaca inceleyecek olursak; dışta denir yoğun ve sağlam doku substansiya kompakta, iç kısımda ise ince yaprak ve sütunlardan oluşan sünger gibi substansiya spongiyosadan oluşur. Bu iki şekillenme özelliği, kemiğin her tarafında mekanik güç iletim çizgilerine uygun şekilde düzenlenmiş olarak içiçe ve yanyana görülür. Yani dışta kortikal kılıf içte ise üç boyutlu trabeküler ağdan oluşur. Kemiğin iç kısmında, uzun kemiklerde boş bir kanal, yassı kemiklerde ise spongioz dokunun hakim olduğu bir alan bulunur. Burası kemik iliğinin yerleştiği kısımdır. Kortkal ve trabeküler kemik aynı tip hücre ve matriks elemanları içerir. Kortikal kemiğin %90 ı kalsifiye olurken, trabeküler kemikte bu oran %15-25 dir. Kortikal kemik koruyucu işlev görürken, trabeküler kemik metabolik işlev görür. Tüm iskelette kortikal kemik kütlesi trabeküler kemiğin 4 katı kadardır.

5 Remodeling (yeniden şekillenme) Wolf kanuna göre ihtiyaç olan yerde kemik doku yapılır ve ihtiyaç olmayan yerde rezorbe edilir. Kemik yapımı heredite, beslenme, hormonlar, hastalıklar, biyokimyasal maddelerden etkilenir. Mutlak istirahat kemik dokuda rezorbsiyona neden olur. Kemiğe binen stres, kasların kasılması, yük verme gibi faktörler kemiğin dayanıklılığını ve enine kesitini arttırır. Bu nedenle hareket sistemini etkileyen hastalıklar sonrasında rehabilitasyona erken başlanması ve mümkün olan en kısa sürede yük bindirilmesi çok önemlidir.

6 Kemik fizyolojisi Kemik mineralizasyonu kalsiyum ve fosfatın düzenli olarak kollajen fibrillerin uzunluğuna depolanması ile sağlanır. Ca ve P, kemiğe hidroksiapatit kristalleri şeklinde depolanır. Vücutta bulunan Ca un %99 u kemik dokudadır. Plazma Ca seviyelerinin sabit kalması bu depolar sayesinde sağlanır. Ca un kemik dokudan salınımı ve depolanması PTH ve kalsitonin hormonları etkisindedir. Kemik yapım ve yıkımı normal kemik dokusunda süreklilik gösteren bir süreçtir.

7 İskelet sistemi kompakt (kortikal)ve trabeküler (spongioz) kemikten oluşmuştur: Bu iki kemik türü yapılarındaki nonmineralize kısımların hacimlerinin farklılık göstermesi nedeni ile değişik biyomekanik özellik gösterirler. Kortikal kemikte nonmineralize kısmın oranı %5-30 iken trabeküler kemikte %30-90 arasındadır. Kompakt kemik daha sert ve daha fazla baskıya karşı koyabilirken, daha az zorlanma gösterir. Trabeküler kemik ise daha elastik ve daha fazla plastik deformasyona uğrayabilir.

8 Kemik remodelingi Kemik dokusunun en büyük özelliklerinden biri yeniden şekillenmedir. Yeniden şekillenme, değişen değişen koşullara göre kemiğin yoğunluğunu, boyutlarını ve şeklini değiştirebilme yeteneğidir. Kemik ihtiyaç halinde yapısını güçlendirir, ihtiyaç olmadığında ise resorbe olur (Wolf kanunu) İmmobilizasyon yada göreceli olarak azalmış aktivite, kemik üzerine binen baskıları azaltarak periostal veya subperiostal rezorbsiyonaneden olur. Egz. ise kemiğin mekanik özelliklerini güçlendirir.

9 Yaşlanma ile meydana gelen kemik dokusundaki değişiklikler Yaşlanma ile trabeküllerde incelme ve azalmaya ek olarak kompakt kemikte zayıflama olur. Buda, kemiğin sertliğinde, dayanıklılığında, enerji depolama yeteneğinde azalmaya, dolayısıyla mekanik yetersizliğe yol açar. Normal erişkinde sürekli yapım ve yıkım bir denge içinde devam ettiğinden mekanik etkilere adaptasyon son derece kolay olur. Bu denge yıkım lehine bozulursa osteoporoz ortaya çıkar. Hormonal, metabolik, tümoral, inflamatuar nedenlerle yıkım ve yapım dengesi bozulabilir.

10 Tanım Osteoporoz(OP) düşük kemik kütlesi ve kemik mikroyapısının bozulması sonucu kemik kırılganlığının ve kırık olasılığının artması ile karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır.

11 Osteoporoz Tanısı: WHO Kriterleri Normal: T skoru genç erişkin ortalamasına göre -1SD kadar olan kemik mineral yoğunluğu değerleri (T skor>-1) Osteopeni: T skoru genç erişkin ortalamasına göre -1 ve -2.5 SD arasında olan KMY degerleri (-1>T skor>-2.5) Osteoporoz: Tskoru genç erişkin ortalamasına göre -2.5 SD altında olan KMY değerleri (T skor<-2.5) Ciddi Osteoporoz (Yerleşmiş Osteoporoz): T skoru<-2.5 SD olan ve bir veya daha fazla osteoporotik fraktür mevcudiyeti

12 Giriş Önemli bir mortalite ve morbidite sebebi Her yaş ve her cinste görülebilir En önemli komplikasyonu osteoporotik kırık Risk faktörü taşıyanları belirlemek önemli

13 Osteoporoz Sınıflaması Postmenopozal ve senil olarak tanımlayabileceğimiz birincil osteoporozun yanı sıra çeşitli uzun süreli ilaç kullanımı ve bazı hastalıklara (özellikle endokrin sistem) bağlı olarak ikincil OP da mevcut Birincil OP tanısı konulmadan önce ikincil OP nedenlerinin dışlanması gerekir

14 TİP I ve TİP II OP un Karşılaştırması TİP I ( POSTMENOPOZAL) OP TİP II ( SENİL) OP YAŞ ÜSTÜ KADIN/ERKEK 6/1 2/1 TUTULAN KEMİK TRABEKÜLER KORTİKAL KIRIK YERİ VERTEBRA,EL BİLEĞİ KALÇA, PELVİS, TİBİA, HUMERUS ÜST UÇ MUHTEMEL NEDEN ÖSTROJEN AZLIĞI YAŞLANMA KEMİK KAYIP HIZI HIZLI YAVAŞ PTH FONKSİYONU AZALMIŞ ARTMIŞ D VİT METABOLİZMASI İKİNCİL AZALMIŞ BİRİNCİL AZALMIŞ

15 Osteoporozda Etiolojiye Göre Sınıflama Birincil OP İdiopatik juvenil adult İkincil OP Postmenopozal Senil Endokrin nedenler Gastrointestinal nedenler Bağ dokusu hastalıkları Beslenme bozuklukları İlaçlar Malign Hastalıklar İmmobilizasyon Diğer

16 Osteoporoz: Klinik Bulgular Ağrı Kalça vertebra ve önkol kırıkları Postüral değişiklikler Boy kısalması Pulmoner yetmezlik GIS yakınmaları Psikososyal bozukluk

17

18 Osteoporoz: Tanı Biyokimya CBC, sed, CRP İdrar tetkiki Grafi KMY nun ölçülmesi (DEXA)

19 Kemik Mineral Yoğunluğu Ölçümü- Avantajlar Tanı Kırık riskinin saptanmasında Tedaviye karar Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi en güvenilir

20 KMY Ölçüm Teknikleri Radyografi Dual x-ray absorbsiyometri Single photon absorbsiyometri Kantitatif Komputerizer Tomografi Ultrasonik ölçüm (Speed of Sound (SOS) ve Broad Band Ultrosonic Attenuation (BUA) parameterlerini içermeli) Single x-ray absorbsiyometri (SXA)

21 DSÖ(WHO) Osteoporoz: Tanım Genç beyaz kadınlarda Lumbal vertebra Femur boynu Ön kolda Erkekler? kemik dansitesi < sağlıklıların ortalamasının 2,5 SD Çocuklar? Osteoporoz tanısı: kemik mineral dansitesi ölçümü ile konur ve takip edilir Ölçüm yapılan cihazlar önemlidir

22 Dual Energy X-Ray Absorbsiyometri (DEXA): Günümüzde halen altın standart Duyarlılık oranı yüksektir. Tüm vücut ön arka ve lateral lumbar omurga ve femur ölçümü yapar Tarama iki boyutludur ve alansal yoğunluğu (gr/cm2), Periferik ölçümde yapılabilir Radyasyon dozu 1-5 msv dir. Sonuçlar uygun cins ve ırk referansları ile karşılaştırılmalıdır

23 ÇİFT ENERJİ X-IŞIN ABSORBSİYOMETRİ (DEXA)

24 DEXA-Skorlar T skoru= (KMY-Genç erişkin normal KMY)/ Genç erişkin normal SD Z Skoru= (KMY-Aynı yaş grubunun KMY)/ Aynı yaş grubunun SD

25 DEXA sonuçlarının yorumlanması T skoru Z skoru Normal >-1 Düşük Risk>0 Osteopeni ,5 Orta Risk Osteoporoz <-2,5 Yüksek Risk <-1,0

26 DEXA: Kırık riski açısından yorum Normal T >-1,0 T skoru Düşük kemik kitlesi (osteopeni) T-1,0 ile -2,5 Osteoporoz T<-2,5 Kanıtlanmış ciddi osteoporoz T<-2,5 ve bir veya daha fazla kırık varlığı Kırık Riski Ortalama risk Ortalamanın üstünde risk Yüksek risk Çok yüksek risk

27 Kırık riski KMY Kemik kalitesi Yaş Genetik Yaşam biçimi ve beslenme Düşme ve düşme ile ilgili kişisel ve çevresel risk faktörleri

28 Tedavi Medikal Beslenme Yaşam tarzı modifikasyonları Ca ve D vit desteği Ortez (spinal ekst. sağlamak amaçlı hiperekstansiyon korsesi, PTS) Kalça pedleri (trokanterik yastıklar) Yürüme için yardımcı cihazlar Egz. ROM, germe, fleksibilite egz. Kuvvet artırıcı egz. Yüksek güçlü egz. Dinamik ekst egz(ağırlıkla) Aerobik egz. Postür egz. Vücut ağırlığı ile yapılan egz. Denge egz.