ÇEfi TL SERV KAL PATOLOJ YE SAH P KADINLARDA HUMAN PAP LLOMAV RUS (HPV) PREVALANSI VE F LOGENET K ANAL Z

ARAfiTIRMA (Clinical Investigation) ÇEfi TL SERV KAL PATOLOJ YE SAH P KADINLARDA HUMAN PAP LLOMAV RUS (HPV) PREVALANSI VE F LOGENET K ANAL Z Gülçin Alp AVCI 1,2, Gülendam BOZDAYI 1, Ça atay TAfiKIRAN 3, Seçil ÖZKAN 4, M. An l ONAN 3 1 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, T bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Ankara 2 Hitit Üniversitesi Sa l k Yüksekokulu, Mikrobiyoloji, Çorum 3 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, Ankara 4 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Halk Sa l Anabilim Dal, Ankara ÖZET Amaç: Bu çal flmada, çeflitli servikal patolojiye sahip hastalarda gerçek zamanl polimeraz zincir reaksiyonu ve DNA dizi analizi ile HPV tiplerinin s kl n n belirlenmesi ve filogenetik analizinin yap lmas amaçlanm flt r. Gereç ve yöntemler: Çal flmaya Ocak-Ekim 2010 tarihleri aras nda kolposkopi önerilen 77 adet hastaya ait servikal sürüntü örne i dahil edilmifltir. HPV DNA ve HPV tip 16 DNA' s L1 bölgesi hedef al narak gerçek zamanl PCR ile belirlenmifltir. MY09/ 11 ürünlerinin amplifikasyonlar gerçek zamanl PCR ile GP5+/GP6+ primerleri, siyanin-5 iflaretli HPV DNA ve HPV tip 16 DNA spesifik problar kullan larak yap lm flt r. Dizi analizinde GP5+/GP6+ primerleri kullan lm flt r. Filogenetik analiz, Kimura'n n iki parametre yöntemi ile yap lm flt r. statistiksel analizinde ise Pearson'nun ki-kare ve odss ratio testlerinden yararlan lm flt r. Sonuç: Toplam 77 servikal örne in 47 (prevalans %61)'si HPV DNA pozitif tespit edildi. Yetmifl yedi örne in %52'si HPV 16; %4'ü HPV tip 16 ve tip 11; %1'i HPV tip 16 ve tip 6; ve %4'ü tiplendirilemeyen HPV DNA belirlenirken, %39'un da HPV'ye rastlanmad. nsan papillomavirus pozitif bulunan bireylerin yafllar 34-56 aras nda olup, en fazla pozitiflik %80,0 oran ile 31-40 yafllar aras nda belirlenmifltir. nsan papillomavirus pozitifli inin 41-50 yafllar aras nda %52,2'e düfltü ü, ancak 51-60 yafllar aras nda tekrar %83,3'e yükselerek ikinci bir pik yapt görüldü. Ayr ca, 20 ASC-H'nin %60,0' nda; 36 ASC-US' un %63,8'inde; 9 HSIL'nin %100'ünde ve 12 LSIL'nin %25'inde HPV DNA pozitif olarak belirlendi. Yorum: Hastanemizde serviks kanseri ve prekanseröz lezyonlar olan kad nlarda HPV genotip da l m n n araflt r lmas önemlidir. Geliflen teknolojik yöntemler kullan larak nsan papillomavirusunun erken tan s, prekanseröz lezyonlar n invaziv kanser haline dönüflmesini önlemek için anahtar rol oynamaktad r. Anahtar kelimeler: DNA dizi analizi, filogenetik analiz, gerçek zamanl PCR, insan papillomavirus, serviks kanseri Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2013; Cilt: 10, Say : 3, Sayfa: 151-9 PHYLOGENETIC ANALYSIS AND PREVALENCE OF HUMAN PAPILLOMAVIRUS (HPV) IN WOMEN WITH SEVERAL CERVICAL PATHOLOGIES SUMMARY Objective: To determinate the prevalence of HPV types in patients with cervical cancers in our legion by Real time PCR and DNA sequence analysis and to make phylogenetic analysis was aimed in this study. Material and methods: From January to October 2010, cervical swap samples of 77 patients directed to colposcopy were included in the study. HPV DNA and HPV type 16 were detected by Real Time polymerase chain reaction using Yaz flma adresi: Yard. Doç. Dr. Gülçin Alp Avc. Hitit Üniversitesi Sa l k Yüksekokulu 19030 Çorum Tel.: (0506) 856 01 28 e-posta: alp.gulcin@yahoo.com Al nd tarih:12.03.2013, revizyon sonras al nma: 08.05.2013, kabul tarihi: 09.05.2013, online yay n tarihi: 11.05.2013 151 DOI ID:10.5505/tjod.2013.03779

Gülçin Alp Avc ve ark. the L1 region. Real Time PCR amplifications of MY09/11 products were done by GP5+/GP6+ primers and Cyanine- 5 labeled HPV DNA and HPV type 16 specific probe. HPV types determinate by GP5+/GP6+. Phylogenetic analysis of sequences was calculated by Kimura's two parameters method. Statistically analyses were by using Pearson chisquare and odss ratio tests. Results: Forty seven samples (prevalence; 61%) of total seventy seven cervical samples detected as HPV DNA positive. While HPV type 16; 52%, HPV type 16+11; 4%, HPV type 16+6; 1% and non-typing HPV DNA 4% of seventy seven samples determining, 39% of samples observed as negative HPV. Participated in the study population, HPV DNA positive individuals are among 34-56 years. Most HPV DNA positivity rate of 80.0% was between the ages of 31-40. 52.2% of HPV DNA positivity between the ages of 41-50 to fall, but again, 83.3% between the ages of 51-60 to a second peak was determined that increased. 60.0% of 20 ASC-H cases, 63.8% of 36 ASC-US cases, 100% 9 of HSIL cases and 25.0% of 12 LSIL cases were positive for HPV DNA. Conclusion: The investigation of the distribution of HPV genotypes in women with cervical cancer and precancerous lesions in our region is important. Early diagnosis of HPV by using improved technological assays, play a key role to prevent the turn precancerous lesions into invasive cancers. Key word: cancer of cervix, DNA sequence analysis, human papillomavirus, phylogenetic analysis, real time PCR Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2013; Vol: 10, Issue: 3, Pages: 151-9 G R fi nsan papillomavirüsü (HPV) bütün dünyada serviks kanserinin primer etiyolojik ajan olarak kabul edilmektedir. HPV genital bölge d fl nda da prekanseröz lezyonlara sebep olmaktad r (1). nsan papillomavirus küçük, çift sarmall bir DNA virüsü olup, deriyi ve mukozal epitelyal yüzeyleri enfekte etmektedir (2). Günümüzde yaklafl k olarak 200'den fazla HPV tipi tan mlanm flt r (3). Bu tiplerin s n fland r lmas ; tür orijini ve DNA hibridizasyonu ile tespit edilen viral genomlar aras ndaki homolojinin derecesine ba l d r (4). HPV sadece serviks kanserinde de il ayn zamanda deri ve faringeal kanserler ve di er malignensilerle özellikle vulvar, vaginal, penil ve anal kanserlerden de sorumlu oldu u gösterilmifltir (5).Yaklafl k 40 HPV tipinin, genital mukoza enfeksiyonuna sebep oldu u bilinmektedir ve kanserojen potansiyeline göre s n fland r lmaktad r (6). Serviks kanseri, meme kanserinden sonra dünyada en s k görülen ikinci kanser türüdür. Her y l tan konan 500 binin üzerinde yeni olguya karfl n 275 bin hasta hayat n kaybetmektedir. Olgular n %80'i ise geliflmekte olan ülkelerde izlenmektedir (7).Türkiye Cumhuriyeti Sa l k Bakanl verilerine göre; 1996'da 623 tane serviks kanseri saptanm fl olup, tüm kad n kanserleri aras nda 7. s rada iken, 2002 y l nda bu say 708'e ç km fl, ancak tüm kad n kanserleri aras nda 10. s raya gerilemifltir. 2003 y l verilerinde ise, serviks kanseri say s 763'e ç karken tüm kad n kanserleri aras nda da 9. s raya yükselmifltir (8). Genelde yüksek dereceli lezyonlar, düflük dereceli lezyonlardan geliflse de, bir k s m olguda direkt olarak yüksek dereceli lezyon fleklinde görülmektedir. Genital sistemin HPV enfeksiyonu düflük dereceli lezyon olarak bafllay p kansere kadar devam edebilmektedir (9). Bu çal flmada, çeflitli servikal patolojiye sahip hastalarda gerçek zamanl polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ve DNA dizi analizi ile HPV tiplerinin s kl n n belirlenmesi ve filogenetik analizinin yap lmas amaçlanm flt r. GEREÇ VE YÖNTEMLER Örnekler: Çal flmaya Ocak-Ekim 2010 tarihleri aras nda hastanemizde kolposkopi önerilen 77 hastan n servikal sürüntü örne i dahil edildi. Bu çal flma için yerel etik kurul onay (Gazi Üniversitesi Etik Kurulu; karar no. 23.02.2009/108) al nm flt r. Ayr ca örnekleme s ras nda çal flmaya kat lan hastalardan çal flma ve yap lacak ifllemler aç s ndan onam al nm flt r. Kolposkopi s ras nda servikal sürüntü örne i al nan bireylere ait yafl, çocuk say s, gebelik say s, sigara, oral kontraseptif ve rahim içi araç (RIA) kullan m gibi demografik bilgiler Tablo I'de yer almaktad r. Örneklerin sitolojik incelemesi, modifiye Bethesda sistemine göre yap ld (10). 152

Çeflitli servikal patolojiye sahip kad nlarda human papillomavirus (HPV) prevalans ve filogenetik analizi Tablo I: Serviks örne i al nan hastalar n sigara, OKS ve RIA kullan m ile HPV pozitifli i HPV pozitif (n:47) Yüzde (%) HPV negatif (n:30) Yüzde (%) Sigara kullan m Evet (n:25) 15 %60,0 10 %40,0 Hay r (n:52) 32 %61,5 20 %38,5 ki-kare:0,23 p= 0,6306 OR:0,79 (0,27-2,28) OKS kullan m Evet (n:5) 2 %40,0 3 %60,0 Hay r (72) 45 %62,5 27 %37,5 ki-kare:0,31 p= 0,5882 OR:0,60 (0,06-4,78) RIA kullan m Evet (n:13) 8 %61,5 5 %38,5 Hay r (n:64) 39 %61,0 25 %39,0 ki-kare:0,58 p= 0,4477 OR:1,60 (0,41-6,41) Nükleik asit saflaflt r lmas ve gerçek zamanl PCR uygulamas : Servikal sürüntü örneklerinde nükleik asit saflaflt rmas Heliosis (r) viral DNA ekstraksiyon kit (Metis Biyoteknoloji, Türkiye) kullan larak üreticinin önerileri do rultusunda yap lm flt r. Saflaflt r lan nükleik asit daha sonra steril distile su içerisinde -86 C saklanm flt r. Servikal sürüntü örneklerinde HPV enfeksiyonu ve HPV tip 16'n n belirlenmesi için gerçek zamanl PCR yöntemine dayal ticari bir sistem (Heliosis TM Human papillomavirus (HPV) LC PCR kit, Metis Biyoteknoloji, Türkiye) kullan ld. PTC-200 Thermal cycler (MJ Research, ABD) cihaz nda tamamlanan ilk amplifikasyonu takiben ürünler, LightCycler TM 2.0 (Roche Diagnostics, Almanya) gerçek zamanl PCR cihaz nda ikinci amplifikasyonu yap ld. Analiz sonucunda, HPV tip 16 için 69,5 o C ve 78,5 o C aras pikler, di er HPV tipleri için ise; 80±2 o C'deki pikler de erlendirildi (fiekil 1). Çal flmada MY09 (5'CGTCCMARRGGAWACTGATC-3'), MY11 (5'- GCMCAGGGWCATAAYAATGG-3'), GP5 (5'- TTTGTTACTGTGGTAGATAC-3') ve GP6 (5'- GAAAAATAAACTGTAAATCA-3') primerleri ile siyanin-5 iflaretli HPV DNA ve HPV tip 16 DNA spesifik problar kullan ld. 1.456 1.256 1.056 0,856 0.656 0,456 0,256 0,122 0,112 0,102 0,092 0,082 0,072 0,062 0,052 0,042 0,032 0.012 0.002 HPV tip 16 Negatif kontrol HPV pozitif Melting Curves Pozitif kontrol 55 60 65 70 75 80 85 90 Temperature ( 0 C) Melting Peaks HPV tip 16 Negatif kontrol Pozitif kontrol HPV pozitif Dizi analizi ve filogenetik analiz: PCR uygulamas sonunda elde edilen ürünler jel görüntüleme sisteminde (UVITEC Cambridge, England) görüntülenerek dizi analizi için en iyi bant oluflturan örnekler belirlendi. HPV tiplerine ait dizilerin belirlenmesinde, Big Dye Terminator Cycle Squencing (Applied Biosystems, ABD) kit, GP5+/GP6+ primerleri ve ABI Prism (r) 3100XL Genetic Analyzer (Applied Biosystems, ABD) cihaz kullan lm flt r. Diziler aras ndaki genetik farkl l k, Kimura'n n iki parametre yöntemi (K2P) ile hesaplanm flt r (11). Dizilerin birbiri ile yak nl klar hesapland ktan sonra MEGA 4.0.2 program ile dizilere ait filogenetik a aç oluflturulmufltur. statistik: statistiksel de erlendirmede; veriler say ve yüzdelerle sunulmufltur. Gruplar aras HPV pozitifli i ve HPV tip 16 pozitifli i yönünden karfl laflt rmalarda ki-kare testi kullan lm flt r. Ayr ca baz tablolarda OR (%95 güven aral ) hesaplanm flt r. statistiksel anlaml l k p=0,05 düzeyinde yorumlanm flt r. BULGULAR Gerçek zamanl PCR sonucunda, toplam 77 servikal örne in 47 (prevalans %61)'si pozitif tespit edildi. Bu örneklerin 40 (%52)' HPV tip 16 ve 7 (%9)'si miks olarak belirlendi. Böylece toplam 47 (%61) adet HPV DNA pozitifli i elde edilirken, %39'un da HPV'ye rastlanmad (fiekil 2). 55 60 65 70 75 80 85 90 Temperature ( 0 C) fiekil 1: HPV tip 16, HPV 16 d fl ndaki tipler, pozitif ve negatif kontroller. 153

Çeflitli servikal patolojiye sahip kad nlarda human papillomavirus (HPV) prevalans ve filogenetik analizi De erlendirilmeye al nan hastalar n 6 (%7,8)'s 21-30, 25 (%32,5)'i 31-40, 23 (%29,8)'ü, 18 (%23,4)'i 51-60 ve 5 (%6,5)'i 61 yafl ve üzeri olan yafl grubunda yer almaktad r. Çal flmaya kat lan populasyonun yafllar ortalama 45±24 olup, HPV pozitif bulunan bireylerin yafllar 34-56 aras ndad r. HPV DNA pozitifli i tespit edilen hastalar n hepsi 30 yafl n üstündedir. En fazla HPV DNA pozitifli i %80,0 oran ile 31-40 yafllar aras nda belirlendi. HPV pozitifli inin 41-50 yafllar aras nda %52,2'e düfltü ü, ancak 51-60 yafllar aras nda tekrar %83,3'e yükselerek ikinci bir pik yapt tespit edildi (fiekil 7). Yafl gruplar na göre HPV pozitifli i yönünden istatistiksel olarak anlaml fark saptand (p<0,05; kikare:18,14; p= 0,0011). Oluflan fark, 21-30 ile 61 ve üzeri yafl gruplarda HPV pozitif hasta bulunmamas ndan kaynaklanmaktad r. belirlendi. Patoloji verilerine göre HPV pozitifli i yönünden istatistiksel olarak anlaml fark gözlendi (p<0,05). Bu fark HSIL olgular n içeren grubun tamam n n HPV pozitif olmas ndan kaynaklanmaktad r. Ayr ca, hastalar n patoloji verileri ile HPV tipleri birlikte de erlendirildi. Buna göre; 12 HPV pozitif ASC-H olgusunun 10'u HPV tip 16, 1'i HPV tip 16/tip 11 ve 1'i HPV DNA pozitif; 23 HPV pozitif ASC-US olgusunun 23'ü HPV tip 16 pozitif; 9 HPV pozitif HSIL olgusunun 7'si HPV tip 16, 1'i HPV tip 16/tip 11 ve 1'i HPV DNA pozitif; 3 HPV pozitif LSIL olgusunun 1'i HPV tip 16/tip 11, 1'i HPV tip 16/tip 6 ve 1'i HPV DNA pozitif olarak tespit edildi (fiekil 8). Hasta say s 25 23 HPV 16 (n:40) HPV 16+11 (n:3) 20 HPV 16+6 (n:1) HPV + (n:3) Yüzde 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 %80.0 %83.3 1. pik %52.2 2. pik %0 %0 21-30 31-40 41-50 51-60 >61 Yafl gruplar HPV pozitifli i 15 10 5 0 10 1 0 1 fiekil 8: Serviks örne i al nan hastalar n patoloji verilerine göre HPV tiplerinin pozitifli i. 0 0 0 7 1 1 1 1 1 0 ASCH (n:12) ASCUS (n:23) HSL (n:9) LSL (n3) fiekil 7: Serviks örne i al nan hastalar n yafl gruplar na göre HPV pozitifli i. TARTIfiMA Serviks örne i al nan hastalarda çocuk ve gebelik say lar na göre HPV pozitifli i incelendi inde; hem çocuk say s hem de gebelik say s nda art flla birlikte HPV pozitiflik oran nda bir yükselme tespit edildi. Özellikle çocuk say s (canl do um say s ) 2-4 aras nda olanlarda %71,4 oran nda; gebelik say s nda da yine 2-4 aras nda olanlarda %68,0; 4'den fazla gebelik durumu olanlarda %64,5 oran nda bir pozitiflik elde edildi. Çocuk ve gebelik say s na göre HPV pozitifli i yönünden istatistiksel olarak anlaml bir fark saptanmad (p>0,05). Çal flmam zda, kolposkopi uygulanan hastalar n patoloji de erleri incelendi inde, 20 ASC-H olgusunun 12 (%60,0)'sinde; 36 ASC-US olgusunun 23 (%63,8)' ünde; 9 HSIL olgusunun 9 (%100)'unda ve 12 LSIL olgusunun 3 (%25,0)'ünde HPV DNA pozitif olarak nsan papillomavirusü (HPV), cinsel yolla bulaflan, seksüel olarak aktif yetiflkinlerde ve adölesanlarda görülen en yayg n enfeksiyonlardan biridir (11). Özellikle geliflmifl ülkelerde, cinsel yönden aktif kad n ve erkeklerin %50'sinden fazlas n n, yaflamlar n n bir döneminde HPV ile enfekte oldu u tahmin edilmektedir. HPV ile enfekte olan kad nlar n %90' nda, enfeksiyon s kl kla kendini s n rlar. Buna karfl n geriye kalan %10'luk dilimde yer alan enfekte kad nlar n skuamöz epitelinde y llar içinde devam eden de iflimler sonucunda prekanseröz veya kanseröz lezyonlar gelifltirir (12). HPV tespitinde serolojik tan yöntemleri etkili olmad ndan ve halen kültürü yap lamad ndan moleküler esasl tan yöntemlerinden biri olan PCR yöntemi günümüzde alt n standart olarak de erlendiril- 155

Gülçin Alp Avc ve ark. mektedir (13,14). Çal flmam zda, gerçek zamanl PCR yöntemi kullan lm flt r. HPV tiplendirilmesinde oluflturduklar lezyonlar önemlidir. HPV tiplerinin özellikle onkojenik risk tafl mas onlar n düflük ve yüksek riskli olarak tiplendirilmelerini sa lamaktad r (15). Servikal kanserde en çok bulunan yüksek riskli HPV tipi %50-55 oran ile HPV tip 16 olup, ikinci s rada ise HPV tip 18'in %10-15'lik bir oran ile görülmektedir (13,16). Bu nedenle çal flmam zda, tedavi aç s ndan oldukça önemli olan ileri lezyonlardan ve kanserden birincil olarak sorumlu oldu unu düflündü ümüz yüksek riskli HPV tipi olarak bilinen, HPV tip 16'n n ayr m esas al nm flt r. Ülkemizde son y llarda tip tayinin de yap lan benzer çal flmalar incelendi inde, Yavuzer ve arkadafllar (2009) nested PCR ile yapt klar çal flmada 50 olgunun 35 tanesinde HPV DNA varl gösterilmifltir. Ayr ca bu çal flmadaki HPV tiplendirilmesine göre, en s k rastlanan 3 HPV tipi s ras yla, HPV 6/11 (%42,9), HPV 16 (%22,9) ve HPV 18 (%14,3) olarak belirlenmifltir (17). Altun ve arkadafllar (2011) yapt klar çal flmada, toplam 460 servikal sitoloji örne ini 20-68 yafl aras kad nlardan toplanm fllard r. HPV DNA tespiti için MY09/11 ve GP5+/6+ primerleri ile PCR testi sonucunda, 460 örne in 24 (%5,2)'ünü HPV DNA için pozitif bulmufllard r. Ayr ca HPV DNA pozitif örnekler HPVpU-1M/pU-2R ve HPVpU-31B/pU-2R primerleri ile s ras yla yüksek riskli (HR; high risk) ve düflük riskli (LR; low risk) tipler olarak da tan mlam fllar d r. HPV DNA pozitif 24 kad ndan 14'ün de (%3) tek ve ya multiple enfeksiyon fleklinde HR HPV tipi ve 10'un da (%2,2) ise tek bafl na LR HPV pozitifli i tespit etmifllerdir (18). fiahiner ve arkadafllar (2012) iki farkl yöntemle servikal sürüntü örneklerinde HPV DNA varl n araflt rd klar çal flmalar nda 356 servikal sürüntü örne i dahil edilmifltir. Çal flmada her iki yöntemden en az biri ile HPV DNA pozitiflik oran %30,9 olarak bildirilmifltir. Bu çal flmada HPV tip 16 s kl % 33,7 olarak tespit edilmifltir (19). Dünyada yap lan çal flmalar incelendi inde, verilerin daha farkl oldu u görülmektedir. Dunne ve arkadafllar n n (2007), Amerika'da 2003-2004 y l nda yapt klar çal flmada, 14-59 yafllar aras nda olan 1921 kad nda HPV s kl n PGMY09/11 primerlerini kullanarak, gerçek zamanl PCR yöntemi ile araflt rm fl ve HPV pozitifli ini %26,8 olarak saptam fllard r (20). Awadhi ve arkadafllar n n (2011) çal flmas nda 3011 servikal sürüntü örne i incelenmifl ve gerçek zamanl PCR ile HPV DNA pozitiflik oran %2,4 olarak belirlenmifltir. Bu çal flmada 21 farkl HPV genotipi gösterilmifltir (21). Bizim çal flmam zda ise, flüpheli kolposkopi hastalar n n servikal sürüntü örneklerinde HPV DNA pozitifli i gerçek zamanl PCR ile araflt r ld ve %61,0 oran nda pozitiflik tespit edildi. Ayr ca yapt m z çal flmada 47 HPV pozitif bireyin %52'sinde HPV tip 16, %4'ünde HPV tip 16+11; % 1'inde HPV tip 16+6 ve %4'ünde tiplendirilemeyen HPV DNA'lar tespit edilmifltir. Servikal örneklerde HPV tip 16 d fl nda HPV tip 11 ve HPV tip 6'n n varl, malign olmayan HPV tiplerinin de servikal bölgede bulunabilece ini göstermifltir. Servikal kanserde HPV prevalans ve risk faktörlerinin iliflkilendirildi i çal flmalar gözden geçirildi inde, risk faktörleri aras ndan en çok bahse geçen konular yafl, sigara, OKS ve RIA kullan m olarak gözlenmektedir. Bu konularda en çok yafl ile HPV prevalans üzerinde durulmakta olup, servikal neoplaziler en fazla 20'li yafllar n sonlar na do ru ortaya ç kmakta oldu u belirtilmektedir. Karsinoma in situ yaklafl k olarak 35 yafllar nda görülürken, invaziv kanserler ise s kl kla 55-60 yafllar aras nda görülmektedir (22). Yap lan araflt rmalar de erlendirildi inde, servikal kanserli hastalar n ortalama tan alma yafl 51 olarak saptanmaktad r. nsan papillomavirus ile birliktelikte yaflam boyu iki pik bulunmakta olup, ilk piki 30-40, ikinci piki ise 50-60 yafl civar nda tapmaktad r. Çal fl lan birçok populasyonda HPV enfeksiyonlar n n yafl ile iliflkili oldu u belirlenmifltir (23). Yafl n artmas ile azalan enfeksiyonun nedeni HPV'ye maruz kalman n azl, enfeksiyonun s n rl do as veya enfeksiyonun tekrar neticesinde oluflan direnç ile aç klanmaktad r. Batmaz ve arkadafllar n n (2009) normal ve anormal servikal smear saptanan kad nlardaki HPV DNA pozitifli ini belirledikleri çal flmalar nda anormal servikal sitolojide 17-30 yafl grubunda en düflük (%12,7) düzeyde iken 31-45 yafl grubunda en yüksek (%52,4) seviyede ve 45 yafl üzerinde yine bir azalma (%34,9) tespit edilmifltir. Ayn zamanda bu çal flmada normal servikal sitolojiye sahip kad nlarda 17-30 yafl grubunda %19,4; 31-45 yafl grubunda ise %64,5 ve 45 yafl üzerinde yine bir azalma fleklinde HPV pozitifli i (%16,1) gösterilmifltir (22). Bizim çal flmam z literatürler ile uyumlu olup ilk pik 31-40 yafllar aras nda ortaya ç karken, ikinci pik 51-60 yafllar aras nda görülmekte olup, yafl gruplar na göre HPV pozitifli i yönünden istatistiksel olarak anlaml fark saptanm flt r (p<0,05). Ayr ca, çal flmam z- 156

Çeflitli servikal patolojiye sahip kad nlarda human papillomavirus (HPV) prevalans ve filogenetik analizi da en fazla HPV DNA pozitifli inin %80,0 oran ile 31-40 yafllar aras nda oldu u görüldü. HPV pozitifli inin 41-50 yafllar aras nda %52,2'e düfltü ü, ancak 51-60 yafllar aras nda tekrar %83,3'e yükselerek ile ikinci bir pik yapt belirlendi. Yafl gruplar na göre istatistiksel olarak fark saptanmas, 21-30 yafl grubu ile 61 yafl ve üzeri gruplarda HPV pozitif hasta bulunmamas ndan kaynaklanmaktad r. Ülkemizde ve yurt d fl nda yap lan benzer çal flmalar incelendi inde, ülkemizdeki yafl ve HPV aras ndaki iliflkiyi inceleyen çal flmalarda benzer sonuçlar görülürken yurt d fl nda yap lan çal flmalarda farkl l klar görülmektedir. Bunun en temel nedeni, seksüel al flkanl klar n toplumun sosyokültürel, ekonomik ve de er yarg lar na ba l olarak yafl gruplar nda farkl l k göstermesidir. Uluslar aras kanser araflt rmalar ajans n n (IARC) çal flmalar incelendi inde, hayat n herhangi bir döneminde sigara içmifl olman n riski 2 kat artt rd görülmektedir. Sigaran n içilme miktar ise risk oranlar n art rmaktad r. HPV pozitif hastalarda yüksek dereceli lezyon saptanma oranlar n n 1,9-2,3 kat fazla olmas araflt rmac lar sigara içiminin özellikle persistans yönünden önemli bir faktör oldu u sonucuna götürmektedir (24). Ayr ca oral kontraseptiflerle yap lan çal flmalarda da farkl sonuçlar saptanm flt r. Baz çal flmalarda risk bulunurken baz lar nda anlaml bir fark olmad belirtilmifltir. Son dönemde yay nlanan genifl hasta say l önemli baz yay nlarda ise konunun önemi belirtilmektedir. IARCH çal flmalar nda da oral kontraseptif (OKS) kullan m ile serviks kanseri aras nda bir iliflki saptanm flt r (OR, 1.47; %95 CI 1.02-2.12). Bu çal flma grubu taraf ndan, 5 y ldan az kullan m n riski artt rmad ancak 5-9 y l kullan m n riski 2.72 kat (%95 CI 1.36-5.46), 10 y l ve üzeri kullan m n ise riski 4.48 kat (%95 CI 2.24-9.36) artt rd tespit edilmifltir.(24) Yap lan baflka bir çal flmada ise HPV DNA pozitifli i ile OKS veya sigara kullan m n n istatistiksel olarak anlaml bir fark oluflturmad belirtilmifltir (22). Uluslararas servikal kanser epidemiyolojik çal flmalar n yürüten grup (ICESCC) taraf ndan yap lan araflt rmalarda, gebelik say s artt kça serviks kanseri riskinin de do ru orant l olarak artt bildirilmifltir (25). Channa ve arkdafllar n n (2012) gebelerlerde HPV varl n n tespiti amac ile yapt klar çal flmada toplam 102 örnek kullan lm fl olup, bunlardan % 50' si kontrol grubu oluflturmaktad r. Çal flma sonucunda gebelerde %19,6 gebe olmayanlarda ise %17,6 oran nda HPV DNA varl belirlenmifltir.(26) Rachel ve arkadafllar n n (2012) 25-65 yafl aras kad nlarda PCR yöntemi arac l yla yüksek riskli HPV ile iliflkili risk faktörlerini inceledikleri çal flmalar nda toplam 518 kad nda yüksek riskli HPV prevalans %35,9 olarak belirlenmifltir. Bu çal flmada 298 gebenin 105'inde HPV pozitif olup, bunlar nda 42'sinde yüksek riskli HPV tespiti yap lm flt r. Gebe olmayan 2210 kad n n 81'inde HPV pozitifli i görülmüfl olup, bunlar nda 35'inde yüksek riskli HPV varl belirlenmifltir (27). Bizim çal flmam zda ise, hem çocuk say s hem de gebelik say s nda art flla birlikte HPV pozitiflik oran nda bir yükselme tespit edilmifltir. Özellikle çocuk say s 2-4 aras nda olanlarda %71,4 oran nda; gebelik say s nda da yine 2-4 aras nda olanlarda %68,0 ve 4'den fazla gebelik durumu olanlarda %64,5 oran nda bir pozitiflik elde edilmifltir. Çocuk ve gebelik say s na göre HPV pozitifli i yönünden istatistiksel olarak anlaml bir fark saptanmam flt r (p>0,05). Elde edilen bu veriler literatürler ile uyumlu olup, gebelik say s ile HPV enfeksiyonunun görülme s kl aras nda do ru orant l bir iliflkinin varl tespit edilmifltir. Genital sistemin HPV enfeksiyonu; düflük dereceli lezyon olarak bafllay p, kansere kadar devam edebilmektedir.(28) Ülkemizde yap lan çal flmalara bakt m zda, Ergünay ve arkadafllar n n (2007) çal flmas nda s v bazl sitoloji ile 14'ünde ASC-US, 3'ünde ASC-H, 7'sinde LSIL, 5' inde HSIL, 4'ünde LSIL+ flüpheli HSIL, 1'inde AGUS, 1'inde de atipik hücrelere tam tan almam fl toplam 35 hasta ile yapt klar çal flmada %80 oran nda (28 hasta) HPV DNA tespit edilmifltir. Bunlar n 22'sinde ise yüksek riskli HPV tipleri (16, 18, 31, 33, 45, 56 ve 59) saptanm flt r (29). Batmaz ve ark. (2009) çal flmas ndaki oranlar ise, ASCUS da %34,8, ASC-H de %66,6, LSIL da ise HPV pozitifli i % 31,2 fleklinde tespit edilmifltir (22). Yurt d fl nda yap lan çal flmalar incelendi inde, Castle ve arkadafllar (2006), HPV tip 16'n n etken oldu u, ASCUS veya LSIL lezyonlar n n 2 y l içinde CIN III veya kansere dönüflme riski oldu unu ve bu riskin, HPV tip 16 d fl ndaki di er tiplerle k yasland nda 5 kat fazla oldu unu bildirmifllerdir (30). ICESCC taraf ndan yap lan araflt rmalarda (2006), tüm anormal sitolojik sonuçlar de erlendirildi inde HPV pozitifli i % 35,4 ike, normal sitolojik sonuçlarda bu oran %44,3 olarak belirlenmifltir. Ayr ca bu çal flmada ASCUS da HPV pozitifli i %63, ASC-H de %86 olarak bildirilmifltir (25). Bizim çal flmam zda, kolposkopi 157

Gülçin Alp Avc ve ark. uygulanan hastalar n sürüntü örnekleri sitolojik olarak incelendi inde, 20 ASC-H olgusunun 12 (%60,0)'sinde; 36 ASC-US olgusunun 23 (%63,8)'ünde; 9 HSIL olgusunun 9 (%100)'unda ve 12 LSIL olgusunun 3 (%25,0)'ünde HPV DNA pozitif olarak belirlenmifltir. Bu verilere göre HPV pozitifli i yönünden istatistiksel olarak anlaml fark gözlenmifltir (p<0,05). Bu fark HSIL olgular n içeren grubun tamam n n HPV pozitif olmas ndan kaynaklanmaktad r. Sonuç olarak, serviks kanseri etiyolojisinde majör etken olarak kabul edilen HPV tan s günümüzde oldukça önem tafl maktad r. Serviks kanseri, di er kanser türlerinden "önlenebilir" bir kanser çeflidi olmas ile ayr lmaktad r. Bu nedenle HPV ile iliflkili enfeksiyonlarda tarama, erken teflhis ve erken tedavi önem kazanmaktad r. Çal flmam zda elde edilen tüm bu veriler dahilinde, gerçek zamanl PCR yöntemi ile pozitif bulunan hastalar n, belli bir algoritma dahilinde takiplerinin yap lmas ve elde edilen sonuçlar do rultusunda hastalar n yönlendirilmesi önemlidir. KAYNAKLAR 1. Shope RE, Hurst EW. Infectious papillomatosis of rabits; with a note on the histopathology. J Exp Med 1933; 58: 607-24. 2. Singer A, Ho L, Terry G, Kwie TS. Association of human papillomavirus with cervical cancer and precancer, In: A Mindel (eds), Genital Warts Human Papillomavirus Infection. Edward Arnold, London.1995; 105-29. 3. Münger K, Baldwin A, Edwards KM et al. Mechanisms of human papillomavirus-induced oncogenesis. J Virol 2004; 78 (21): 11451-60. 4. Howley PM. The molecular biology of papillomavirus transformation. Am J Pathol 1983; 113 (3): 414-21. 5. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-65. 6. Anna-Barbara Moscicki. Impact of HPV infection in adolescent populations. J Adoles Healt 37; 2005; 3-9. 7. Hamont DW, Bekkers RLM, Massuger LFAG, Melchers WJG. Detection of management and follow-up of pre- malignen lesions and the role for human papillomavirus. Rev Med Virol 2008; 18: 117-32. 8. Özgül N. Türkiye'de serviks kanserinin durumu ve servikal kanser tarama çal flmalar. http://ukdk.org/pdf/kitap/30.pdf [Erisim Tarihi: 01.02.2010]. 9. Lowy DR, Schiller JT. Prophylactic human papillomavirus vaccines. J Clin Invest 2006; 116: 1167-73. 10. Solomon D, Davey D, Kurman R et al. Forum Group Members; Bethesda 2001 Workshop. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287: 2114-9. 11. Yark n F, Vardar MA. HPV immunolojisi ve natürel enfeksiyonlar. Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2009; 2 (1): 43-7. 12. Yaz c F, Çelik Ç. HPV ve ekstragenital organ karsinomlar. Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2009; 2 (1): 29-33. 13. Maria TS, Paola L, Elvira B et al. Comparison of the digene hc2 assay and the roche amplicor Human papillomavirus (HPV) test for detection of high-risk hpv genotypes in cervical samples. J Clin Micro 2006; 44: 2141-6. 14. Borysiewicz LK, Fiander A, Nimako M, et al. A recombinatinant vaccinia virus encoding human papillomavirus types 16 and 18, E6 and E7 proteins as immunotherapy for cervical cancer. Lancet 1996; 347: 1523-7. 15. Erkmen E, fiimsek M, Sapmaz E ve ark. Bölgemizdeki serviks kanseri vakalar nda HPV 16 ve 18 genomlar n n PCR yöntemi ile araflt r lmas. Jinekol Onkol Derg 2002; 5: 75-9. 16. Lorincz AT. Screening for cervical cancer: new alternatives and research. Salud Publica Mex 2003; 45 (3): 376-87. 17. Yavuzer D, Karaday N, Erda A, Salepçi T, Balo lu H, Dabak R. Serviks kanseri ve prekanseröz lezyonlar nda PCR ile HPV tiplemesi. Kartal E itim Araflt rma Hastanesi T p Dergisi, 2009; 20(1): 1-6. 18. Altun Z, Yark n F, Vardar MA, U uz A. Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesine baflvuran kad nlarda genital human papilomavirus enfeksiyon prevalans. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2011; 31(2): 307-14. 19. fiahiner F, Gümral R, fiener K, Yi it N, Dede M, Yapar M, Kubar A. Servikal sürüntü örneklerinde iki farkl yöntemle HPV DNA varl n n araflt r lmas : MY09/11 Konsensus PCR ve Tipe özgül gerçek zamanl PCR. Mikrobiol Bul 2012; 46(4): 624-36. 20. Dunne EF, Unger ER; Sternberg M, et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA 2007; 297: 813-9. 21. Al-Awadhi R, Chehadeh W and Kapila K. Prevalence of Human Papillomavirus Among Women With Normal Cervical Cytology in Kuwait. Med J Virol 2011; 83: 453-60. 22. Batmaz G, Çetin A, Dane C, Görgen H, Dane B. Normal ve anormal servikal smear saptanan kad nlarda HPV DNA pozitifli i. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2009; 1: 10-14 23. Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol 2005; 32: 16-24. 158

Çeflitli servikal patolojiye sahip kad nlarda human papillomavirus (HPV) prevalans ve filogenetik analizi 24. International Agency for Research on Cancer. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Cervix Cancer Screening. Lyon: IARC Press, 2005. 25. International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer. Cervical carcinoma and reproductive factors: collaborative reanalysis of individual data on 16,563 women with cervical carcinoma and 33,542 women without cervical carcinoma from 25 epidemiological studies. Int J Cancer 2006; 119 (5): 1108-24. 26. Schmeink CE, Melchers WJG, Hendriks JCM, et al. Human Papillomavirus Detection in Pregnant Women: A Prospective Matched Cohort Study. J of Women's Health 2012; 21(12): 1295-01. 27. Winer RL, Hughes JP, Feng Q, et al. Prevalence and Risk Factors for Oncogenic Human Papillomavirus Infections in High-Risk Mid-Adult Women. Sexually Transmitted Diseases 2012; 39 (11): 848-56. 28. Köse F, Turan T. Servikal kanser tümörogenezi ve HPV. Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2009; 2 (1): 13-8. 29. Ergünay K, M s rl oglu M, P nar F, Tuncer ZS, Tuncer S, Ustaçelebi S. Human papillomavirus DNA in cervical samples with cytological abnormalities and typing of the virus. Mikrobiyol Bul 2007; 41 (2): 219-6. 30. Castle PE, Sadorra M, Garcia F, Holladay EB, Kornegay J. Pilot Study of a Commercialized Human Papillomavirus (HPV) Genotyping Assay: Comparison of HPV Risk Group to Cytology and Histology. J Clin Micro 2006; 3915-17. 159