Servikal Kanser Tarama Programları Gelişmekte Olan ve Gelişmiş Ülkeler

Transkript

1 Servikal Kanser Tarama Programları Gelişmekte Olan ve Gelişmiş Ülkeler Doç. Dr. Nejat Özgül Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 Servikal Kanser İnsidans ve Mortalite-2012 Globocan

3 Mevcut durum: Tarama Yok Yetersiz Tarama Fırsatlar: Ülke Politikaları Kaynak Tahsisi Aşamalı olarak gelişmeler İnsan Kaynaklarında Gelişmeler Gelişmekte Olan Ülkelerde Servikal Kanser Taramaları Tanı ve Tedaviye Yapılan Yatırımlar

4 Kanser Kontrol Programı Biyolojik Başlangıç Klinik Başlangıç Kanser Oluşumu Öncesi Klinik Bulgular Öncesi Klinik Bulgular Sonrası Birincil Korunma İkincil Korunma Üçüncül Korunma Önleme Etkin Yöntem: Etkenden Uzaklaşma Aşı Erken Yakalama Etkin Yöntem: Erken Tanı Tarama Doğru Tedavi Yak. Etkin Yöntem: Uygun Tedavi ve Palyatif Yaklaşımlar

5 Servikal Kanser Kontrol Aşılama Erken Tanı ve Tarama Klinik Olarak Erken Tanı Uygun Tedavi

6 FIGO Guidance Resource Based Strategies for Primary and Secondary Prevention Oct 2009 Cancer registry Needed for ALL Settings Limited visits (One to few) Unlimited access and follow-up Highly Limited Resources Primary Prevention Screening / Treatment - Dysplasia - Cancer Moderately Limited Resources Primary Prevention Screening Treatment - Dysplasia - Cancer Resource Rich Primary Prevention Screening Treatment - Dysplasia - Cancer HPV Vaccine Single Visit Approach: VIA or Single lifetime HPV Screen-and-treat - Cryotherapy or LEEP - Referral system to appropriate central treatment HPV Vaccine VIA or HPV Testing. If +, VIA or Colposcopy (Single Visit Approach) Cryotherapy or LEEP Referral system to appropriate central treatment HPV Vaccine Cytology and HPV Testing Colposcopy as needed Cryotherapy or LEEP Referral system to gynecological oncologist HPV Vaccine Single Visit Approach VIA or Single lifetime HPV Screen-and-treat - Cryotherapy or LEEP - Referral system to appropriate central treatment HPV Vaccine Cytology and/or HPV Testing. If +, VIA or Colposcopy +/- biopsies Cryotherapy or LEEP Referral system to appropriate central treatment HPV Vaccine Cytology and HPV Testing Colposcopy as needed Cryotherapy or LEEP Referral system to gynecological oncologist

7 Servikal Kanser Tarama Yöntemleri Konvansiyonel Sitoloji HPV Testi Hızlı HPV Testi VİA (Visual İnspection with % 3-5 acetic acid) VİLİ (Visual İnspection with Lugol Iodine) Truscreen LUVİVA Düşük Geliri Olan Ülkelerde Yüksek Sensitivite Erken Tanıda En Önemli Gerekliliktir.

8

9

10 Truscreen

11 LUVİVA

12 Gelişmekte Olan Ülkelerde Servikal Kanser Yüksek İnsidans Oranları Hindistan da yılda yeni vaka Genellikle hiçbir tarama programları yoktur. Sitoloji ile taramanın uygulanabilirliği yoktur. Sitolojiye alternatif yöntemler gereklidir. VİA ve VİLİ ucuz, kolay uygulanabilir ve kabul edilebilir sensitivitesi nedeniyle alternatif oluşturmaktadır.

13 HPV vs Sitoloji vs VIA Çalışması Sonuçları Kadın Sitoloji (N = 32058) HPV (N = 34126) VIA (N = 34074) Kontrol (N = 31488) 152 Cx Ca 127 Cx Ca 157 Cx Ca 118 Cx Ca 54 Cx Ca ölüm 34 Cx Ca ölüm 56 Cx Ca ölüm 64 Cx Ca ölüm Sankaranarayanan R, N Engl J Med 2009

14 Cx Ca Ölüm Hızları Gruplar / HR (%95 CI) Kontrol HPV ( ) Sitoloji ( ) VIA ( ) Sankaranarayanan R, N Engl J Med 2009

15 Care HPV

16 Testlerin Karşılaştırılması Hybrid Capture 2 CareHPV Süre 7 saat 2.5 saat Tanı HPV-DNA HPV-DNA Kurulum Laboratuvar Statik veya mobil Örnek Sayısı veya 48 Onkojenik HPV tip Sayısı tip 66 Fiyat 20$ dan fazla 5$ dan ucuz

17 VIA, CareHPV ve HC2 Sensitivity Specificity PPV NPV CareHPV cervical samples (0.5 cutoff) CareHPV vaginal samples (0.5 cutoff) CareHPV cervical samples (1.0 cutoff) CareHPV vaginal samples (1.0 cutoff) HC2 cervical samples Liquid-based cytology (ASC-H+) VIA Qiao et al., Lancet Oncol Sep 19.

18 Gelişmekte Olan Ülkelerde Tarama Testlerinin Sensitivite ve Spesifitesi Test Sensitivite Spesifisite Sitoloji 31-78% 91-99% HPV Testi 61-90% 62-94% VİA 50-96% 44-97% VİLİ 44-93% 75-85%

19 Tarama aralığı Her yıl tarama % 93 Her üç yılda bir tarama % 91 Her beş yılda bir tarama % 84 servikal kanseri önler. Negatif bir Pap smear sonucu, en azından 5 yıl için son derece düşük bir servikal kanser riski ile bağlantılıdır.

20 Alternatif Program Yaklaşımları: Taramanın Sıklığının Azaltılması Hayat boyu bir kere* Hayat boyu 2 kere 10 yılda bir kere 5 yılda bir kere * Sankaranarayanan et al., Lancet 2007; 370:

21 Alternatif Program Yaklaşımları Visit sayısının azaltılarak tedavinin iyileştirilmesi: Geleneksel Yaklaşım: Tara, Tanı Koy ve Tedavi Et Yeni Yaklaşım: Tara ve Tedavi Et(1 veya 2 Visit) Tara, Bak(Kolposkopi) ve Tedavi Et(1 veya 2 visit)(sonrasında histolojik olarak konfirme et) *RTCOG/ JHPIEGO Lancet, 2003; 361: * Denny et al., 2005 JAMA 294: *Blumenthal et al., Am J Obstet Gynecol, 2007; 196: 407.e1-8 ** Sankaranarayanan et al., Int J Cancer, 2004; 109: 461-7

22 Randomized controlled trial of screen and treat approach for cervical cancer prevention in south Africa HPV testing + VIA triage & treat (N=2163) VIA & Treat (N=2227) Delayed Evaluation (Control) (N=2165) 6 months post randomization Evaluated women CIN 2+ prevalence (0.80%) (2.23%) (3.55%) CIN 2 prevalence 12 months post randomization 25 (1.42%) 54 (2.91%) 93 (5.41%) Denny et al., JAMA 2005; 294:

23 Gelişmekte Olan Ülkelerde Önerilen Yeni Tarama Programı CareHPV test - ve + ve VİA 5 veya 10 yıl sonra test tekrarı + ve - ve Krioterapi LEEP

24 Başarılı Servikal Tarama Programı: Tarama ve Tedavi Etkili Tedavi Taramanın Kapsama Oranı

25 IARC Servikal Kanser Tarama Çalışmaları > kadın- 11 ülke 5 kıtada 38 enstitü ACCP, UICC, INCTR, WHO/AFRO ile işbirliği

26 Global progress in VIA for Cervical Cancer Screening- Haziran 2013

27 Global Progress in HPV DNA Testing for Cervical Cancer Screening-Ekim 2013

28 AB Ülkelerinde Tarama Politikaları Ülkeler Hedef Grup Tarama Aralığı Başlangıç Bitiş Kadın başına smear sayısı Kapsanan popülasyon Belçika Danimarka Finlandiya Fransa Almanya >50 90 Yunanistan İrlanda İtalya Hollanda Portekiz İspanya İsveç Van Ballegooijen M, Eur J Cancer, 2000

29 HPV Bazlı Tarama Programı Yeni Tarama Algoritmi Yaş Kadınlar HPV (-) %96 HPV (+) % Kadın Normal 5-Yılda Bir Tarama Normal veya Borderline Sitoloji Anormal HPV Testi &Sitoloji 6-12 ayda Kolposkopi Sitoloji (-) HPV (-) HPV (+) Sitoloji < orta Sitoloji orta HPV (-) Sitoloji Borderline Normal 5-Yılda Bir Tarama HPV Testi & Sitoloji 6-12 ayda Kolposkopi Wright TC Jr, EUROGIN, 2003 Paris; Cuzick J, Vaccine, 2008

30 HPV Bazlı Tarama Programı Yeni Tarama Algoritmi Yaş Kadınlar HPV (-) HPV (+) Normal 5-Yılda Bir Tarama HPV (+) Sitoloji HPV (+) Kolposkopi Normal veya Borderline Anormal HPV Testi &Sitoloji 6-12 ayda Kolposkopi Sitoloji (-) HPV (-) HPV (+) Sitoloji < orta Sitoloji orta HPV (-) Sitoloji Borderline Normal 5-Yılda Bir Tarama HPV Testi & Sitoloji 6-12 ayda Kolposkopi

31 Servikal Kanser Taramaları için Sito- Moleküler Model Taramalar mutlaka organize ve toplum bazlı olmalıdır. 30 yaş altında Sitoloji ve/veya p16/ki67 Dual Test ile Tarama 30 yaş üstünde HPV ile Primer Tarama Sitoloji ve/veya p16/ki67 ile Triage

32 HPV Bazlı Tarama Programı Yeni Tarama Algoritmi Yaş Kadınlar HPV (-) HPV (+) Normal 5-Yılda Bir Tarama HPV (+) Sitoloji veya p16/ki67 HPV (+) Kolposkopi Normal veya Borderline Anormal HPV Testi &Sitoloji 6-12 ayda Kolposkopi Sitoloji (-) HPV (-) HPV (+) Sitoloji < orta Sitoloji orta HPV (-) Sitoloji Borderline Normal 5-Yılda Bir Tarama HPV Testi & Sitoloji 6-12 ayda Kolposkopi

33 Servikal Kanser Taramalarında Uygulanan ve Gelecekteki Stratejiler HPV PREKANSER KANSER Tarama programı 15 Y 30 Y 45 Y Pap smear 60 Y 70 Y Gelecek HPV Aşılaması HPV DNA Test 1 HPV DNA Test 2 HPV (+) ise taramaya devam (Ortalama kadın)!