Serdar Özkan Giriş Standart bir tanımlama bulunmamakla birlikte genellikle 20F çaptan daha küçük ebatlı toraks drenaj sistemleri küçük çaplı toraks kateterleri olarak bilinmektedir. Kullanım endikasyonları tıpkı büyük çaplı toraks drenleri gibi pnömotoraks ve plevral effüzyon gibi durumlardır. Geçtiğimiz dönemlerde daha çok kronik transüdatif effüzyonlarda ve küçük miktardaki pnömotorakslarda tedavi amacıyla ya da maligniteye bağlı kronik effüzyon olgularında palyatif amaçlı olarak kullanılmakta iken günümüzde tüp torakostomiye oranla küçük çaplı toraks kateteri kullanımında artış söz konusudur. Artışın temel sebepleri arasında kateter torakostominin tüp torakostomiye oranla daha kolay gerçekleştirilebilmesi ve hastanın daha az ağrı hissetmesi nedeni ile konforlu bir tedavi seçeneği sağlamasıdır. Kullanım alanları sıklıkla lokal plevral effüzyon poşları yada lokal minimal pnömotoraks olgularının tedavisidir. Kateter torakostomi işlem kolaylığı, özellikle kadınlarda estetik sorunlara yol açmayacak lokalizasyonlardan uygulanabilmesi, hastanın daha az ağrı hissetmesi gibi avantajlara sahip olup kateter dislokasyonu, kateter lümeninin daha hızlı ve kolay tıkanabilmesi, kateter bakımının daha çok hassasiyet gerektirmesi ve yoğun içerikli effüzyonlarda ve kimyasal plöredez açısından efektif kullanılamama gibi dezavantajları mevcuttur. İşlem sırasında organ yaralanma riski, malpozisyon ve ampiyem gelişme riski açısından tüp torakostomiye oranla daha az risk mevcut olmasına rağmen kateter lümeninin tıkanması açısından daha fazla risk taşımaktadır [1]. Küçük çaplı kateterler ile tüp torakostomilerin karşılaştırıldığı bir çalışmada hastanın öksürme egzersizi ve kateterin sonlandırılması sırasında hasta tarafından tüp torakostomiye göre kateter torakostomide daha az ağrı hissedildiği bildirilmiştir [2]. Kullanıma hazır olarak sunulmuş farklı birçok model kateter mevcut olup genel olarak uygulama prensipleri aynıdır. Bununla beraber asıl kullanım amaçları farklı olmasına rağmen kısıtlı imkânlara sahip sağlık merkezlerinde torakostomi amacıyla kullanılabilecek kateterler mevcuttur. Bu bölümde uygulamasından bahsedilecek kate- 1 Derman Tıbbi Yayıncılık 45
Kateter Torakostomi Uygulama Tekniği ter asıl toraks kateterlerine alternatif olarak kullanılabilecek cystofix tip kateterdir. Drenaj kateterleri yapı olarak temelde içinden kateterin geçişini sağlayacak metal bir kanül ve kateter olmak üzere iki ana parçadan oluşmaktadır (Resim 1). Mevcut Resim 1. Torakal girişimlerde kullanılabilecek farklı yapıdaki kateterler kateterler temelde kapalı drenaj sistemi olarak fonksiyon görmelerine rağmen distal uçları konnektör yapısında olan türler su altı drenaj sistemine bağlanabilmektedirler. Tüp torakostomi uygulama tekniği bölümünde bahsedilen anamnez, radyolojik inceleme, hastanın işleme hazırlanması, hastaya uygun pozisyon verilmesi, cilt dezenfeksiyonu ve lokal anestezi aşamaları kateter torakostomi işleminde de geçerliliğini korumaktadır. Bu nedenle tekrar bahsedilmeyecektir. Kateter için uygun lokalizasyon belirlendikten ve yeterli lokal anestezi uygulamasının ardından 11 nolu bistüri yardımıyla yaklaşık 5 mm lik ve sadece cildi içeren kesi yapılması yeterlidir (Resim 2). Tüm interkostal girişimlerde dikkat edildiği gibi altta yer alan kostanın üst sınırına yakın olmaya çalışılmalıdır. Kesinin ardından distal kısmı klempe edilmiş kateter metal kanül içine yerleştirilir (Resim 3). Toraksa giriş sırasında interkostal vasküler yapılardan başlamak üzere olası torakal organ ve yapıların hasarlanma riskini azaltmak amacıyla, metal kanülün uzunluğu ve çapına bağlı olmaksızın kontrol iki el tarafından sağlanmalıdır. Tüp torakostomi işleminde disektörün kullanış biçimine benzer şekilde pasif el kanülün yönlendirilmesinde, aktif el ise ilerletilmesinde görev almalıdır (Resim 4). Metal kanül toraks duvarına dik açı oluşturacak şekilde cilt insizyonundan girilerek yavaş hareketlerle ilerletilir. İlerletme sırasında hissedilen karşı gücün azalması interkostal kas dokusunun geçildiğinin işaretidir. Bundan sonra yapılacak milimetrik ilerleme ile parietal plevra geçişi sağlanır, karşı güç tamamen ortadan kalkar. Eğer uygulama yapılan hasta plevral effüzyon olgusu ise bu aşamada metal kanülün arka kısmından sıvı akışı izlenir. Sıvının gözlenmesi kanülün ilerletilmesinin durdurulmasını gerektirir. Bu aşamada kateter kanül içinden torakal kaviteye gönderilir (Resim 5). 46 Derman Tıbbi Yayıncılık 2
Resim 2. Kateter girişi için yapılan cilt insizyonu Resim 3. Kateterin metal kanül içinde konumlandırılması 3 Derman Tıbbi Yayıncılık 47
Kateter Torakostomi Uygulama Tekniği Resim 4. Metal kanül ile torakal kaviteye giriş Resim 5. Kanül lümeninden kateterin torakal kaviteye yerleştirilmesi Kateterin kaviteye ilerletilmesi sağlanamamış ise ya metal kanülün sivri yapıdaki ucu plevrayı sadece delmiş ama geçememiştir - ki kanülün bir miktar daha ilerletilmesi gerekir - ya da işlem yerinin belirlenmesi konusunda hata yapılmıştır. Drenajı planlanan kavitenin büyüklüğüne göre kateterin uygun uzunlukta yerleştirilmesi sağlandıktan sonra metal kanül kateter üzerinden geri çekilerek çıkarılır (Resim 6). Kateter sisteminin yapısına bağlı olarak değişmekle birlikte cystofix tip kateter setine ait metal kanülün üzerinde yer alan plastik aparat kısmının her iki parçasının aşağı doğru kıvrılmasıyla, kanül Resim 7 de gösterildiği şekilde ayrılır. Kateterin distal ucunda yer alan konektöre kapalı sistem torba ya da su altı drenaj sistemi bağlanarak drenaj gerçekleştirilir (Resim 8). Kateterin efektif çalışması teyit edildikten sonra cilde tek noktadan tespit sütürü atılması yeterli olacaktır. Tespit sütürünün dren üzerinde düğümlenmesi sırasında sıkı tespit yapılmamasına özen gösterilmelidir (Resim 9). Sütürün kateter üzerinde çok sıkı düğümlenmesi hem kateter lümeninin daralmasına yol açacak ve düğüm bölgesinde çok kısa sürede fibrin birikimine bağlı olarak kateterin tamamen tıkanması- 48 Derman Tıbbi Yayıncılık 4
Resim 6. Kateter üzerinden metal kanülün geri çekilerek çıkarılması Resim 7. Metal kanülün kateterden ayrılması na yol açacak hem de ilerleyen zamanlarda kateterin bir miktar geri çekilmesi gerekliliği doğduğunda sütürün kesilmesi ve tespit için yeniden sütür atılması gerekecektir. Kateter torakostomi işlemi tamamlandıktan sonra en az dikkat edilen fakat en az diğer aşamalar kadar önemli olan nokta kateterin pansumanının kapatılmasıdır. Kateterlerin yapısal olarak drenlere nazaran daha yumuşak olması, daha kolay kıvrılabilmesi, lümen yapısının dar olması nedeni ile kısa sürede tıkanmaları önlemek açısından Resim 10 da gösterildiği şekilde kateterin toraksa giriş vaziyeti yani dik açısının korunarak kapatılmasına özen gösterilmelidir. 5 Derman Tıbbi Yayıncılık 49
Kateter Torakostomi Uygulama Tekniği Resim 8. Kateterin kapalı sisteme bağlanarak drenajın sağlanması Resim 9. Kateterin cilde tespiti 50 Derman Tıbbi Yayıncılık 6
Resim 10. Kateter pansumanının kapatılması Kaynaklar 1. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F; BTS Pleural Disease Guideline Group. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii61-76. 2. Terzi A, Feil B, Bonadiman C, Lonardoni A, Spilimbergo I, Pergher S, et al. The use of flexible spiral drains after noncardiac thoracic surgery. A clinical study. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(1):134-7. 7 Derman Tıbbi Yayıncılık 51